Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

El impulso inicial para desarrollar una clasificación de los trastornos mentales en los Estados Unidos fue la necesidad de recopilar información estadística. El primer intento oficial fue el censo de 1840 , que utilizó una sola categoría: " idiocia / locura ". Tres años después, la Asociación Estadounidense de Estadística presentó una protesta oficial ante la Cámara de Representantes de los Estados Unidos , afirmando que "los errores más flagrantes y notables se encuentran en las declaraciones relativas a la nosología , la prevalencia de la locura, la ceguera, la sordera y la mudez entre la población de esta nación", señalando que, en muchas ciudades, todos los afroamericanos fueron catalogados como locos, y calificando las estadísticas de prácticamente inútiles. ^{[ 19 ]}

La Asociación de Superintendentes Médicos de Instituciones Americanas para Enfermos Mentales ("La Asociación de Superintendentes") se formó en 1844. ^{[ 20 ]}

En 1860, durante el congreso internacional de estadística celebrado en Londres, Florence Nightingale hizo una propuesta que daría lugar al desarrollo del primer modelo internacional de recopilación sistemática de datos hospitalarios. ^{[ 21 ]}

En 1872, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) publicó su Nomenclatura de Enfermedades , que incluía varios "Trastornos del Intelecto". ^{[ 22 ]} Sin embargo, su uso fue efímero. ^{[ 23 ]}

Edward Jarvis y más tarde Francis Amasa Walker ayudaron a ampliar el censo, de dos volúmenes en 1870 a veinticinco volúmenes en 1880. ^{[ 24 ]}

En 1888, la Oficina del Censo publicó el volumen de 582 páginas de Frederick H. Wines titulado Informe sobre las clases defectuosas, dependientes y delincuentes de la población de los Estados Unidos, según los datos del décimo censo (1 de junio de 1880) . Wines utilizó siete categorías de enfermedades mentales, que también fueron adoptadas por los superintendentes: demencia , dipsomanía (deseo incontrolable de alcohol), epilepsia , manía , melancolía , monomanía y paresia . ^{[ 25 ]}

En 1892, la Superintendentes' Association amplió su membresía para incluir a otros trabajadores de la salud mental y pasó a llamarse American Medico-Psychological Association (AMPA). ^{[ 26 ]}

En 1893, el médico francés Jacques Bertillon presentó la Clasificación de Bertillon de las Causas de Muerte en un congreso del Instituto Internacional de Estadística (ISI) en Chicago. ^{[ 27 ] [ 28 ]} (El ISI le había encargado su creación en 1891). ^{[ 28 ]} Varios países adoptaron el sistema del ISI. En 1898, la Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA) recomendó que los registradores de Estados Unidos también adoptaran el sistema. ^{[ 28 ]}

En 1900, una conferencia del ISI en París reformó la Clasificación de Bertillon y creó la Lista Internacional de Causas de Muerte (ILCD) . ^{[ 28 ]} Cada diez años se celebraría otra conferencia y se publicaría una nueva edición de la ILCD. Finalmente se publicaron cinco. Las afecciones no mortales no se incluyeron.

En 1903, el Hospital Bellevue de Nueva York publicó la «Nomenclatura de enfermedades y afecciones del Hospital Bellevue», que incluía una sección sobre «Enfermedades de la mente». Se publicaron revisiones en 1909 y 1911. Su elaboración contó con la colaboración de la AMA y la Oficina del Censo. ^{[ 29 ]}

En 1917, junto con la Comisión Nacional de Higiene Mental (actualmente Mental Health America ), la Asociación Médico-Psicológica Estadounidense elaboró ​​una nueva guía para hospitales psiquiátricos denominada Manual Estadístico para el Uso de Instituciones para Enfermos Mentales . Esta guía incluía veintidós diagnósticos. La Asociación la revisaría varias veces y, en su décima edición en 1942, se tituló Manual Estadístico para el Uso de Hospitales de Enfermedades Mentales . ^{[ 30 ] [ 31 ]}

En 1921, la AMPA se convirtió en la actual Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA). ^{[ 32 ]}

La primera edición del DSM señala en su prólogo: "A finales de los años veinte, cada gran centro de enseñanza empleaba un sistema de su propia creación, ninguno de los cuales satisfacía más que las necesidades inmediatas de la institución local". ^{[ 33 ]}

En 1933, se publicó la guía médica general de la AMA, la Nomenclatura Clasificada Estándar de Enfermedades (conocida como el Estándar) . ^{[ 34 ]} Junto con la Academia de Medicina de Nueva York , la APA proporcionó la subsección de nomenclatura psiquiátrica. ^{[ 35 ]} Se adoptó ampliamente en los EE. UU. en dos años. ^{[ 33 ]} En 1934 se realizó una revisión importante del Manual Estadístico para adaptarlo al nuevo Estándar. ^{[ 33 ]} Se produjeron varias revisiones del Estándar, la última en 1961. ^{[ 36 ]}

Durante la Segunda Guerra Mundial, los psiquiatras estadounidenses participaron a gran escala en la selección, el procesamiento, la evaluación y el tratamiento de los soldados. ^{[ 37 ]} Esto desvió la atención de las instituciones psiquiátricas y las perspectivas clínicas tradicionales. Las fuerzas armadas estadounidenses utilizaron inicialmente el Estándar, pero descubrieron que carecía de categorías adecuadas para muchas afecciones comunes que afectaban a las tropas. La Armada de los Estados Unidos realizó algunas revisiones menores, pero «el Ejército estableció una revisión mucho más radical, abandonando el esquema básico del Estándar e intentando expresar los conceptos actuales de trastorno mental». ^{[ 33 ]}

Bajo la dirección de James Forrestal , ^{[ 38 ]} un comité encabezado por el psiquiatra Brigadier General William C. Menninger , con la asistencia del Servicio de Hospitales Psiquiátricos, ^{[ 39 ]} desarrolló un nuevo esquema de clasificación en 1944 y 1945.

Publicado en el Boletín Técnico del Departamento de Guerra, Médico, 203 (TB MED 203); Nomenclatura y Método de Registro de Diagnósticos se publicó poco después de la guerra en octubre de 1945 bajo los auspicios de la Oficina del Cirujano General . ^{[ 40 ]} Se reimprimió en el Journal of Clinical Psychology para uso civil en julio de 1946 con el nuevo título Nomenclatura de Trastornos y Reacciones Psiquiátricas . ^{[ 41 ]} Este sistema llegó a ser conocido como "Médico 203".

Esta nomenclatura fue finalmente adoptada por todas las fuerzas armadas, y «varias modificaciones de la nomenclatura de las Fuerzas Armadas [fueron] introducidas en muchas clínicas y hospitales por psiquiatras que regresaban del servicio militar». ^{[ 33 ]} La Administración de Veteranos también adoptó una versión ligeramente modificada del estándar en 1947. ^{[ 38 ]}

La Nomenclatura y Método Conjunto de las Fuerzas Armadas para el Registro de Afecciones Psiquiátricas, más desarrollado , se publicó en 1949. ^{[ 42 ]}

En 1948, la recién creada Organización Mundial de la Salud asumió el mantenimiento de la CIE-6. La ampliaron considerablemente, incluyeron por primera vez afecciones no mortales y la renombraron Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE). El prólogo del DSM-I afirma que la CIE-6 "categorizaba los trastornos mentales en rúbricas similares a las de la nomenclatura de las Fuerzas Armadas". ^{[ 33 ]}

El Comité de Nomenclatura y Estadística de la APA fue facultado para desarrollar una versión de Medical 203 específicamente para su uso en los Estados Unidos, para estandarizar el uso diverso y confuso de diferentes documentos. En 1950, el comité de la APA emprendió una revisión y consulta. Distribuyó una adaptación de Medical 203, la nomenclatura del Estándar y las modificaciones del Estándar del sistema VA a aproximadamente el 10% de los miembros de la APA. El 46% de los miembros respondió, y el 93% aprobó los cambios. Después de algunas revisiones adicionales, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales fue aprobado en 1951 y publicado en 1952. La estructura y el marco conceptual eran los mismos que en Medical 203, y muchos pasajes de texto eran idénticos. ^{[ 40 ]} El manual tenía 130 páginas y enumeraba 106 trastornos mentales. ^{[ 43 ]} Estos incluían varias categorías de "trastorno de la personalidad", generalmente distinguidas de "neurosis" (nerviosismo, egodistónico ). ^{[ 44 ]}

El prólogo de esta edición se describe a sí mismo como una continuación del Manual estadístico para el uso de hospitales de enfermedades mentales. ^{[ 33 ]} A cada elemento se le asignó un código equivalente a la CIE-6, cuando correspondía.

El DSM-I se centra en tres clases de síntomas: psicóticos, neuróticos y conductuales. ^{[ 45 ]}   Dentro de cada clase de trastorno mental, se proporciona información de clasificación para diferenciar afecciones con síntomas similares. Debajo de cada clase amplia de trastorno (por ejemplo, "Trastornos psiconeuróticos" o "Trastornos de la personalidad"), se enumeran todos los diagnósticos posibles, generalmente de menor a mayor gravedad. ^{[ 45 ]} La versión del DSM de 1952 también incluye secciones que detallan cómo registrar los trastornos de los pacientes junto con sus datos demográficos. ^{[ 45 ]}   El formulario incluye información como el área de residencia del paciente, el estado de ingreso, la fecha/condición de alta y la gravedad del trastorno. ^{[ 45 ]} Véase la Figura 1 para el formulario que se les pidió a los psiquiatras que utilizaran para registrar la información diagnóstica preliminar. ^{[ 45 ]}

Además, la APA incluyó la homosexualidad en el DSM como un trastorno de la personalidad sociopática . El estudio a gran escala de 1962 sobre la homosexualidad, titulado «Homosexualidad: Un estudio psicoanalítico de hombres homosexuales», realizado por Irving Bieber y otros autores, se utilizó para justificar la inclusión del trastorno como un supuesto miedo patológico oculto al sexo opuesto causado por relaciones traumáticas entre padres e hijos. Esta visión influyó en la profesión médica. ^{[ 46 ]} Sin embargo, en 1956, la psicóloga Evelyn Hooker realizó un estudio que comparaba la felicidad y el buen ajuste de hombres que se identificaban como homosexuales con los de hombres heterosexuales y no encontró diferencias. ^{[ 46 ]} Su estudio sorprendió a la comunidad médica y la convirtió en una heroína para muchos hombres y mujeres homosexuales, ^{[ 47 ]} pero la homosexualidad permaneció en el DSM hasta mayo de 1974. ^{[ 48 ]}

En la década de 1960, surgieron numerosos desafíos al concepto mismo de enfermedad mental . Estos desafíos provinieron de psiquiatras como Thomas Szasz , quien argumentó que la enfermedad mental era un mito utilizado para enmascarar conflictos morales; de sociólogos como Erving Goffman , quien afirmó que la enfermedad mental era otro ejemplo de cómo la sociedad etiqueta y controla a los inconformistas; de psicólogos conductistas que cuestionaron la dependencia fundamental de la psiquiatría en fenómenos no observables; y de activistas por los derechos de los homosexuales que criticaron la inclusión de la homosexualidad como un trastorno mental en la lista de la APA.

La APA participó activamente en la siguiente revisión significativa de la sección de trastornos mentales de la CIE (versión 8 en 1968). Decidió seguir adelante con una revisión del DSM, que se publicó en 1968. El DSM-II era similar al DSM-I, enumeraba 182 trastornos y tenía 134 páginas. Se eliminó el término "reacción", pero se mantuvo el término " neurosis ". Tanto el DSM-I como el DSM-II reflejaban la psiquiatría psicodinámica predominante , ^{[ 49 ]} aunque ambos manuales también incluían perspectivas biológicas y conceptos del sistema de clasificación de Kraepelin . Los síntomas no se especificaban en detalle para trastornos específicos. Muchos se consideraban reflejos de conflictos subyacentes amplios o reacciones desadaptativas a problemas de la vida que se basaban en una distinción entre neurosis y psicosis (en términos actuales, trastornos de la personalidad, es decir, pacientes en contacto con la realidad, en contraposición a alucinaciones o delirios desconectados de la realidad). Se incorporaron conocimientos sociológicos y biológicos, bajo un modelo que no hacía hincapié en un límite claro entre normalidad y anormalidad. ^{[ 50 ]} Se descartó la idea de que los trastornos de la personalidad no implicaban angustia emocional. ^{[ 44 ]}

Un estudio publicado en Science en 1973, el experimento de Rosenhan , recibió mucha publicidad y fue visto como un ataque a la eficacia del diagnóstico psiquiátrico. ^{[ 51 ]} Un influyente artículo de 1974 de Robert Spitzer y Joseph L. Fleiss demostró que la segunda edición del DSM (DSM-II) era una herramienta de diagnóstico poco fiable. ^{[ 52 ]} Spitzer y Fleiss descubrieron que diferentes profesionales que utilizaban el DSM-II rara vez coincidían al diagnosticar pacientes con problemas similares. Al revisar estudios previos de dieciocho categorías diagnósticas principales, Spitzer y Fleiss concluyeron que «no hay categorías diagnósticas para las que la fiabilidad sea uniformemente alta. La fiabilidad parece ser solo satisfactoria para tres categorías: deficiencia mental, síndrome cerebral orgánico (pero no sus subtipos) y alcoholismo. El nivel de fiabilidad no es mejor que aceptable para la psicosis y la esquizofrenia , y es deficiente para las categorías restantes». ^{[ 51 ]}

La aparición del DSM-III representó un "salto cuántico" en términos de la escala y el alcance del manual. ^{[ 58 ]} En 1974, se tomó la decisión de revisar el DSM, y el psiquiatra Robert Spitzer fue seleccionado como presidente del grupo de trabajo. El impulso inicial fue hacer que la nomenclatura del DSM fuera coherente con la de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). La revisión adquirió un mandato mucho más amplio bajo la influencia y el control de Spitzer y los miembros de su comité elegidos. ^{[ 59 ]} Un objetivo adicional fue mejorar la uniformidad y la validez del diagnóstico psiquiátrico a raíz de una serie de críticas, incluido el famoso experimento de Rosenhan . También se sintió la necesidad de estandarizar las prácticas de diagnóstico dentro de los Estados Unidos y con otros países, después de que la investigación mostrara que los diagnósticos psiquiátricos diferían entre Europa y los Estados Unidos. ^{[ 60 ]} El establecimiento de criterios consistentes fue un intento de facilitar el proceso de regulación farmacéutica.

Los criterios adoptados para muchos de los trastornos mentales estuvieron influenciados por los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC) y los Criterios de Feighner , que acababan de ser desarrollados por un grupo de psiquiatras orientados a la investigación, principalmente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington y el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York . Sin embargo, la influencia de los psiquiatras clínicos, que a menudo trabajaban con ideas psicoanalíticas, seguía siendo fuerte. ^{[ 61 ]} Otros criterios, y posibles nuevas categorías de trastornos, se establecieron mediante debate, argumentación y consenso durante las reuniones del comité presidido por Spitzer. Un objetivo clave era basar la categorización en el inglés coloquial (que sería más fácil de usar para las oficinas administrativas federales), en lugar de en la suposición de causalidad, aunque su enfoque categórico aún asumía que cada patrón particular de síntomas en una categoría reflejaba una patología subyacente particular (un enfoque descrito como " neokraepeliniano "). La perspectiva psicodinámica fue marginada, aunque seguía siendo influyente, en favor de un modelo regulatorio o legislativo que enfatizaba los síntomas observables. ^{[ 61 ]} Un nuevo sistema "multiaxial" intentó ofrecer una imagen más adecuada para un censo estadístico de población, en lugar de un simple diagnóstico . Spitzer argumentó que "los trastornos mentales son un subconjunto de los trastornos médicos", pero el grupo de trabajo decidió esta declaración para el DSM: "Cada uno de los trastornos mentales se conceptualiza como un síndrome conductual o psicológico clínicamente significativo". ^{[ 49 ]} Los trastornos de la personalidad se ubicaron en el eje II junto con el "retraso mental". ^{[ 44 ]}

El primer borrador del DSM-III estuvo listo en un año. Introdujo muchas categorías nuevas de trastornos, mientras que eliminó o modificó otras. Recientemente han salido a la luz varios documentos inéditos que discuten y justifican los cambios. ^{[ 62 ]} Se realizaron ensayos de campo patrocinados por el Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU . (NIMH) entre 1977 y 1979 para probar la fiabilidad de los nuevos diagnósticos. Surgió una controversia con respecto a la eliminación del concepto de neurosis, una corriente principal de la teoría y la terapia psicoanalítica , pero considerada vaga y poco científica por el grupo de trabajo del DSM. Enfrentado a una enorme oposición política, el DSM-III estuvo en grave peligro de no ser aprobado por la Junta Directiva de la APA a menos que se incluyera "neurosis" de alguna forma; un compromiso político reinsertó el término entre paréntesis después de la palabra "trastorno" en algunos casos. Además, el diagnóstico de homosexualidad egodistónica reemplazó la categoría del DSM-II de "trastorno de la orientación sexual". El diagnóstico de trastorno de identidad de género en niños (GIDC) se introdujo en el DSM-III; Antes de la publicación del DSM-III en 1980, no existían criterios diagnósticos para la disforia de género . ^{[ 63 ] [ 64 ]}

Publicado finalmente en 1980, el DSM-III incluía 265 categorías diagnósticas y constaba de 494 páginas. Rápidamente se generalizó su uso a nivel internacional y se le ha calificado como una revolución o transformación en la psiquiatría. ^{[ 49 ] [ 50 ]}

Cuando se publicó el DSM-III, los desarrolladores hicieron extensas afirmaciones sobre la fiabilidad del sistema de diagnóstico radicalmente nuevo que habían ideado, el cual se basaba en datos de ensayos de campo especiales. Sin embargo, según un artículo de 1994 de Stuart A. Kirk :

Veinte años después de que el problema de la fiabilidad se convirtiera en el foco central del DSM-III, todavía no existe un solo estudio multicéntrico que demuestre que el DSM (cualquier versión) se utilice de forma rutinaria con alta fiabilidad por parte de los profesionales de la salud mental. Tampoco existe evidencia creíble de que alguna versión del manual haya aumentado significativamente su fiabilidad con respecto a la versión anterior. Existen importantes problemas metodológicos que limitan la generalización de la mayoría de los estudios de fiabilidad. Cada estudio de fiabilidad está condicionado por la formación y supervisión de los entrevistadores, su motivación y compromiso con la precisión diagnóstica, su experiencia previa, la homogeneidad del entorno clínico en cuanto a la composición de la población de pacientes y las tasas base, y el rigor metodológico alcanzado por el investigador... ^{[ 51 ]}

En 1987, el DSM-III-R se publicó como una revisión del DSM-III, bajo la dirección de Spitzer. Las categorías fueron renombradas y reorganizadas, con cambios significativos en los criterios. Se eliminaron seis categorías, mientras que se agregaron otras. Diagnósticos controvertidos, como el Trastorno Disfórico Premenstrual y el Trastorno Masoquista de la Personalidad , fueron considerados y descartados. (El Trastorno Disfórico Premenstrual fue posteriormente reincorporado en el DSM-5, publicado en 2013). ^{[ 65 ]} La "homosexualidad egodistónica" también fue eliminada y quedó en gran medida subsumida bajo el "trastorno sexual no especificado", que podía incluir "angustia persistente y marcada sobre la propia orientación sexual". ^{[ 49 ] [ 66 ]} En total, el DSM-III-R contenía 292 diagnósticos y tenía 567 páginas. Se hicieron mayores esfuerzos para que los diagnósticos fueran puramente descriptivos, aunque el texto introductorio indicaba que, al menos para algunos trastornos, "en particular los trastornos de la personalidad, los criterios requieren mucha más inferencia por parte del observador" [página  xxiii]. ^{[ 44 ]}

En 1994, se publicó el DSM-IV, que enumeraba 410 trastornos en 886 páginas. El grupo de trabajo fue presidido por Allen Frances y supervisado por un comité directivo de veintisiete personas, incluidos cuatro psicólogos. El comité directivo creó trece grupos de trabajo de cinco a dieciséis miembros, cada uno con aproximadamente veinte asesores adicionales. Los grupos de trabajo llevaron a cabo un proceso de tres pasos: primero, cada grupo realizó una extensa revisión bibliográfica de sus diagnósticos; luego, solicitaron datos a investigadores, realizando análisis para determinar qué criterios requerían cambios, con instrucciones de ser conservadores; finalmente, realizaron ensayos de campo multicéntricos que relacionaban los diagnósticos con la práctica clínica. ^{[ 67 ] [ 68 ]} Un cambio importante con respecto a las versiones anteriores fue la inclusión de un criterio de significación clínica en casi la mitad de todas las categorías, que requería síntomas que causaran "malestar clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social, laboral u otras áreas importantes". Algunos diagnósticos de trastornos de la personalidad se eliminaron o se trasladaron al apéndice. ^{[ 44 ]}

En el año 2000 se publicó una revisión del texto del DSM-IV, titulada DSM-IV-TR. Las categorías diagnósticas permanecieron sin cambios, al igual que los criterios diagnósticos para todos los diagnósticos excepto nueve. ^{[ 79 ]} La mayor parte del texto se mantuvo sin cambios; sin embargo, el texto de dos trastornos, el trastorno generalizado del desarrollo no especificado y el síndrome de Asperger, sufrió cambios significativos y/o múltiples. Un cambio editorial en la descripción del DSM-IV del TGD-NE tuvo un efecto no deseado en la definición de este trastorno, que se revisó en el DSM-IV-TR. ^{[ 80 ]} El texto del síndrome de Asperger se reescribió prácticamente en su totalidad. La mayoría de los demás cambios se realizaron en las secciones de características asociadas de los diagnósticos, que contenían información adicional como hallazgos de laboratorio, información demográfica, prevalencia y evolución. Además, algunos códigos de diagnóstico se modificaron para mantener la coherencia con la CIE-9-CM. ^{[ 81 ]}

Después del lanzamiento de la quinta edición, la APA comunicó que tenía la intención de agregar revisiones posteriores con más frecuencia, para mantenerse al día con la investigación en el campo. ^{[ 90 ]} Es notable que el DSM-5 usa números arábigos en lugar de romanos . A partir del DSM-5, la APA planeó usar decimales para identificar actualizaciones incrementales (por ejemplo, DSM-5.1, DSM-5.2) ^{[ b ]} y números enteros para nuevas ediciones (por ejemplo, DSM-5, DSM-6), ^{[ 91 ]} similar al esquema utilizado para el versionado de software .

Una revisión del DSM-5, titulada DSM-5-TR (por "Revisión de Texto"), se publicó en marzo de 2022, actualizando los criterios diagnósticos y los códigos de la CIE-10-CM . ^{[ 92 ]} Se modificaron los criterios diagnósticos para el trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos , ^{[ 93 ]} junto con la adición de entradas para el trastorno de duelo prolongado , el trastorno del estado de ánimo no especificado y el trastorno neurocognitivo leve inducido por estimulantes . ^{[ 94 ] [ 95 ]} El trastorno de duelo prolongado, que había estado presente en la CIE-11, tuvo criterios acordados por consenso en un taller presencial de un día patrocinado por la APA. ^{[ 93 ]} Un estudio de 2022 encontró que las tasas más altas de diagnóstico de trastorno de duelo prolongado en la CIE-11 podrían explicarse por los criterios del DSM-5-TR que requieren que los síntomas persistan durante 12 meses, y la CIE-11 que solo requiere 6 meses. ^{[ 96 ]}

Tres grupos de revisión sobre sexo y género, cultura y suicidio, junto con un "grupo de trabajo sobre equidad e inclusión etnorracial", participaron en la creación del DSM-5-TR, lo que dio lugar a secciones adicionales para cada trastorno mental que abordan el sexo y el género, las variaciones raciales y culturales, y la adición de códigos de diagnóstico para especificar los niveles de suicidio y autolesión no suicida para los trastornos mentales. ^{[ 94 ] [ 93 ]}

Otros trastornos modificados incluyeron: ^{[ 97 ]}

• Trastorno del espectro autista
• Trastorno bipolar I , trastorno bipolar II y trastornos bipolares relacionados.
• Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva en el modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad.
• Episodios depresivos con hipomanía de corta duración
• Trastorno del desarrollo intelectual
• Trastorno delirante
• Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
• Trastorno psicótico breve

Las revisiones del DSM a partir de la 3.ª edición se han centrado principalmente en la fiabilidad diagnóstica : el grado de acuerdo entre diferentes profesionales sobre un diagnóstico. Henrik Walter argumentó que la psiquiatría como ciencia solo puede avanzar si el diagnóstico es fiable. Si los clínicos e investigadores discrepan frecuentemente sobre el diagnóstico de un paciente, la investigación sobre las causas y los tratamientos eficaces de esos trastornos no puede avanzar. Por lo tanto, la fiabilidad diagnóstica fue una preocupación fundamental del DSM-III. Cuando se creyó resuelto el problema de la fiabilidad diagnóstica, las ediciones posteriores del DSM se centraron principalmente en «ajustar» los criterios diagnósticos. Ni la cuestión de la fiabilidad ni la de la validez se resolvieron. ^{[ 99 ] [ 100 ]} 

En 2013, poco antes de la publicación del DSM-5, el director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), Thomas R. Insel , declaró que la agencia ya no financiaría proyectos de investigación que se basaran exclusivamente en los criterios diagnósticos del DSM, debido a su falta de validez. ^{[ 101 ]} Insel cuestionó la validez del esquema de clasificación del DSM porque "los diagnósticos se basan en un consenso sobre grupos de síntomas clínicos" en lugar de "recopilar datos genéticos, de imágenes, fisiológicos y cognitivos para ver cómo se agrupan todos los datos, no solo los síntomas, y cómo estos grupos se relacionan con la respuesta al tratamiento". ^{[ 102 ] [ 103 ]}

Los ensayos de campo del DSM-5 volvieron a poner en primer plano el debate sobre la fiabilidad, ya que los diagnósticos de algunos trastornos mostraron una fiabilidad baja. Por ejemplo, el diagnóstico de trastorno depresivo mayor , una enfermedad mental común, tuvo un coeficiente kappa de fiabilidad bajo de 0,28, lo que indica que los clínicos discrepaban con frecuencia al diagnosticar este trastorno en los mismos pacientes. El diagnóstico más fiable fue el trastorno neurocognitivo mayor, con un coeficiente kappa de 0,78. ^{[ 104 ]}

Por diseño, el DSM se centra principalmente en los signos y síntomas de los trastornos mentales, más que en sus causas subyacentes. Afirma recopilar estos trastornos basándose en patrones estadísticos o clínicos. Por ello, se le ha comparado con una guía de campo para aves, con ventajas y desventajas similares. ^{[ 105 ]} Sin embargo, la falta de una base causal o explicativa no es exclusiva del DSM, sino que refleja una falta general de comprensión fisiopatológica de los trastornos psiquiátricos. Quienes lo defienden argumentan que esta ausencia de clasificación explicativa es necesaria, pero supone un problema para los investigadores, ya que da lugar a la agrupación de individuos que pueden tener poco en común, salvo criterios superficiales. ^{[ 7 ] [ 106 ]} Como señalaron en 2005 Robert Spitzer, arquitecto principal del DSM-III , y Michael First, editor del DSM-IV , «se ha avanzado poco en la comprensión de los procesos fisiopatológicos y la causa de los trastornos mentales. De hecho, la investigación ha demostrado que la situación es aún más compleja de lo que se imaginaba inicialmente, y creemos que no se sabe lo suficiente como para estructurar la clasificación de los trastornos psiquiátricos según su etiología». ^{[ 107 ]}

Si bien generalmente no existe consenso sobre la causalidad subyacente de la mayoría de los trastornos psiquiátricos, algunos defensores de paradigmas psicopatológicos específicos han criticado al DSM por no incorporar evidencia de otras disciplinas. Por ejemplo, la psicología evolutiva distingue entre disfunciones cognitivas genuinas y disfunciones debidas a adaptaciones psicológicas (es decir, las conductas aprendidas pueden ser adaptativas en un contexto pero desadaptativas en otro). Sin embargo, esta distinción es cuestionada dentro de la psicología general. ^{[ 108 ] [ 109 ] [ 110 ]}

También se critica el marcado enfoque operacionalista del DSM. El DSM se basa en definiciones operacionales , lo que significa que conceptos intuitivos como la depresión se definen mediante criterios específicos y medibles (comportamiento observable, plazos específicos). Algunos han argumentado que, en lugar de reemplazar términos metafísicos como "deseo" o "propósito", el DSM optó por legitimarlos al darles definiciones operacionales. Sin embargo, esto podría haber servido únicamente para proporcionar una "filosofía de seguridad" a la práctica metodológica convencional, en lugar de representar una alteración sustancial y significativa de la práctica psiquiátrica convencional. ^{[ 111 ]}

Un problema fundamental del uso de síntomas superficiales es que la psiquiatría se ocupa de los fenómenos de la conciencia , lo que añade mucha más complejidad que los síntomas y signos somáticos utilizados por la mayor parte de la medicina. Una revisión de 2013 publicada en European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience pone como ejemplo el problema de la caracterización superficial de los signos y síntomas psiquiátricos. Si un paciente dice que "se siente deprimido, triste o decaído", en realidad podría estar refiriéndose a una amplia variedad de experiencias subyacentes: "no solo estado de ánimo deprimido , sino también, por ejemplo, irritabilidad , ira , pérdida de sentido, diversos tipos de fatiga , ambivalencia , rumiaciones de distinta índole, hiperreflexividad, presión del pensamiento, ansiedad psicológica , diversos tipos de despersonalización e incluso voces con contenido negativo, etc.". Esta crítica es especialmente pertinente para la entrevista estructurada , ya que las preguntas simples de "sí o no" pueden no ser lo suficientemente específicas para confirmar o negar realmente el criterio diagnóstico en cuestión. Es decir, que un paciente responda sí o no dependerá de su propia comprensión del significado de las distintas palabras de la pregunta, así como de su propia interpretación de su experiencia. Por lo tanto, existe el peligro de confiar demasiado en el valor aparente de las respuestas. Los autores de la revisión de 2013 dan un ejemplo: Un paciente al que se le administraba la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV negó la inserción de pensamientos , pero durante una " entrevista conversacional y fenomenológica ", una entrevista semiestructurada adaptada al paciente, el mismo paciente admitió haber experimentado la inserción de pensamientos , junto con una elaboración delirante . Los autores sugirieron dos razones para esta discrepancia: o bien el paciente no "reconoció su propia experiencia en la formulación bastante directa e implícitamente dicotómica de la pregunta de la entrevista estructurada", o bien la experiencia no se "articuló completamente" hasta que el paciente comenzó a hablar de sus experiencias. ^{[ 112 ]}

Allen Frances , un crítico declarado del DSM-5, afirma que "la normalidad es una especie en peligro de extinción" debido a los "diagnósticos de moda" y a una "epidemia" de sobrediagnóstico, y sugiere que el "DSM-5 amenaza con provocar varias más [epidemias]". ^{[ 131 ] [ 132 ]} Algunos investigadores afirman que los cambios en los criterios diagnósticos, tras cada versión publicada del DSM, reducen los umbrales para un diagnóstico, lo que resulta en aumentos en las tasas de prevalencia del TDAH y del trastorno del espectro autista . ^{[ 133 ] [ 134 ] [ 135 ] [ 136 ]} Bruchmüller, et al. (2012) sugieren que un factor que puede conducir al sobrediagnóstico son las situaciones en las que el juicio clínico del diagnosticador con respecto a un diagnóstico (TDAH) se ve afectado por heurísticas . ^{[ 134 ]}

Los psiquiatras han argumentado que los estándares diagnósticos publicados se basan en una interpretación exagerada de los hallazgos neurofisiológicos y, por lo tanto, subestiman la importancia científica de las variables sociopsicológicas. ^{[ 145 ]} Abogando por un enfoque más sensible a la cultura en psicología, críticos como Carl Bell y Marcello Maviglia sostienen que los investigadores y los proveedores de servicios a menudo desestiman la diversidad cultural y étnica de los individuos. ^{[ 146 ]} Además, las directrices diagnósticas actuales han sido criticadas ^{[ 147 ]} por tener una perspectiva fundamentalmente euroamericana. Aunque estas directrices se han implementado ampliamente, los opositores argumentan que incluso cuando un conjunto de criterios diagnósticos es aceptado en diferentes culturas, no necesariamente indica que los constructos subyacentes tengan alguna validez dentro de esas culturas; incluso una aplicación confiable solo puede demostrar consistencia, no legitimidad. ^{[ 145 ]} El psiquiatra transcultural Arthur Kleinman sostiene que el sesgo occidental se ilustra irónicamente en la introducción de factores culturales en el DSM-IV: el hecho de que los trastornos o conceptos de culturas no occidentales o no dominantes se describan como "ligados a la cultura", mientras que los diagnósticos psiquiátricos estándar no reciben ninguna calificación cultural, revela para Kleinman una suposición subyacente de que los fenómenos culturales occidentales son universales. ^{[ 148 ]} Otros críticos transculturales comparten en gran medida la visión negativa de Kleinman hacia el síndrome de ligamiento cultural ; las respuestas comunes incluyeron tanto la decepción por la gran cantidad de trastornos mentales no occidentales documentados que aún quedan fuera, como la frustración porque incluso los incluidos a menudo se malinterpretan o se representan erróneamente. ^{[ 149 ]}

Los psiquiatras convencionales también se han mostrado insatisfechos con estos nuevos diagnósticos ligados a la cultura, aunque no por las mismas razones. Robert Spitzer, uno de los principales artífices del DSM-III, opina que la inclusión de formulaciones culturales fue un intento de apaciguar a los críticos culturales y que carecen de fundamento o respaldo científico. Spitzer también sostiene que los nuevos diagnósticos ligados a la cultura rara vez se utilizan en la práctica, afirmando que los diagnósticos estándar se aplican independientemente de la cultura en cuestión. En general, la opinión psiquiátrica predominante sigue siendo que, si una categoría diagnóstica es válida, los factores transculturales son irrelevantes o solo son significativos para presentaciones sintomáticas específicas. ^{[ 145 ]}

Históricamente, el DSM tendía a evitar temas relacionados con la religión ; el DSM-5 suavizó un poco esta actitud. ^{[ 150 ]}

Hubo un análisis y comentarios extensos sobre el DSM-IV (publicado en 1994) en los años previos a la publicación del DSM-5 en 2013. Se alegó que la forma en que se estructuraron las categorías del DSM-IV, así como la expansión sustancial del número de categorías dentro del mismo, representaban una creciente medicalización de la naturaleza humana, muy posiblemente atribuible a la mercantilización de enfermedades por parte de psiquiatras y compañías farmacéuticas , cuyo poder e influencia han crecido drásticamente en las últimas décadas. ^{[ 151 ]} En 2005, el entonces presidente de la APA, Steven Sharfstein, emitió una declaración en la que admitió que los psiquiatras habían "permitido que el modelo biopsicosocial se convirtiera en el modelo bio-bio-bio". ^{[ 152 ]} Se informó que de los autores que seleccionaron y definieron los trastornos psiquiátricos del DSM-IV, aproximadamente la mitad tenía relaciones financieras con la industria farmacéutica durante el período 1989-2004, lo que plantea la posibilidad de un conflicto de intereses directo . El mismo artículo concluía que las conexiones entre los miembros del panel y las compañías farmacéuticas eran particularmente fuertes en aquellos diagnósticos donde los medicamentos son la primera línea de tratamiento, como la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo, donde el 100% de los miembros del panel tenían vínculos financieros con la industria farmacéutica.

William Glasser se refirió al DSM-IV como poseedor de "categorías diagnósticas falsas", argumentando que "fue desarrollado para ayudar a los psiquiatras, para ayudarlos a ganar dinero". ^{[ 153 ]} Un artículo de 2012 en The New York Times comentó con dureza que el DSM-IV (entonces en su decimoctavo año), a través de derechos de autor controlados celosamente por la APA, le había generado a la Asociación más de 100  millones de dólares. ^{[ 154 ]}

Sin embargo, aunque el número de diagnósticos identificados había aumentado en más del 200 % (de 106 en el DSM-I a 365 en el DSM-IV-TR), psiquiatras como Zimmerman y Spitzer argumentaron que esto representaba casi en su totalidad una mayor especificación de las formas de patología, lo que permitía una mejor agrupación de pacientes similares. ^{[ 7 ]}

Una función central del DSM es la categorización de las experiencias de las personas en diagnósticos basados ​​en los síntomas. Sin embargo, existe desacuerdo sobre el uso de los diagnósticos como etiquetas. Algunas personas se sienten aliviadas al descubrir que tienen una condición reconocida a la que pueden ponerle nombre, lo que ha llevado a que muchas se autodiagnostiquen . ^{[ 155 ]} Otras, en cambio, cuestionan la precisión del diagnóstico o sienten que se les ha dado una etiqueta que conlleva estigma social y discriminación (los términos " mentalismo " y "sanismo" se han utilizado para describir este trato discriminatorio). ^{[ 156 ]}

Los diagnósticos pueden internalizarse y afectar la autoidentidad de un individuo , y algunos psicoterapeutas han descubierto que el proceso de curación puede verse inhibido y los síntomas pueden empeorar como resultado. ^{[ 157 ]} Algunos miembros del movimiento de supervivientes psiquiátricos (más ampliamente el movimiento de consumidores/supervivientes/expacientes) hacen campaña activamente contra sus diagnósticos, o las implicaciones asumidas, o contra el sistema DSM en general. ^{[ 158 ] [ 159 ]} Además, se ha observado que el DSM a menudo utiliza definiciones y terminología que son inconsistentes con un modelo de recuperación , y dicho contenido puede implicar erróneamente un exceso de psicopatología (por ejemplo, múltiples diagnósticos " comórbidos ") o cronicidad . ^{[ 159 ]}

El psiquiatra Allen Frances ha criticado las revisiones propuestas al DSM-5. En un editorial del New York Times de 2012 , Frances advirtió que si esta versión del DSM se publica sin modificaciones por parte de la APA, "medicalizará la normalidad y dará lugar a una sobreabundancia de prescripciones de medicamentos innecesarias y perjudiciales". ^{[ 160 ]}

En una publicación de blog de diciembre de 2012 en Psychology Today , Frances proporciona su "lista de los diez cambios potencialmente más dañinos del DSM 5": ^{[ 161 ]}

• Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, para rabietas.
• Trastorno depresivo mayor, que incluye el duelo normal.
• Trastorno neurocognitivo menor, para el olvido normal en la vejez.
• Trastorno por déficit de atención en adultos, fomentando la prescripción psiquiátrica de estimulantes.
• Trastorno por atracones, por comer en exceso
• El autismo, definiendo el trastorno de manera más específica, posiblemente conduzca a menores tasas de diagnóstico y a la interrupción de los servicios escolares.
• Los consumidores de drogas que lo prueban por primera vez serán agrupados con los adictos.
• Las adicciones conductuales convierten en un "trastorno mental todo aquello que nos gusta hacer mucho".
• Trastorno de ansiedad generalizada, incluye preocupaciones cotidianas
• Trastorno de estrés postraumático, los cambios "abrieron aún más la puerta al problema ya existente del diagnóstico erróneo de TEPT en entornos forenses". ^{[ 161 ]}

Un grupo de 25 psiquiatras e investigadores, entre los que se encontraban Frances y Thomas Szasz , han publicado debates sobre lo que consideran las seis preguntas más esenciales en el diagnóstico psiquiátrico: ^{[ 162 ]}

• ¿Se parecen más a constructos teóricos o más a enfermedades?
• ¿Cómo llegar a una definición consensuada?
• ¿Debería el DSM-5 adoptar un enfoque cauteloso o conservador?
• ¿Qué papel desempeñan las consideraciones prácticas frente a las científicas?
• ¿Cómo deberían utilizarlo los médicos o los investigadores?
• ¿Se requiere un sistema de diagnóstico completamente diferente?

En 2011, el psicólogo Brent Robbins fue coautor de una carta nacional para la Sociedad de Psicología Humanista que involucró a miles de personas en el debate público sobre el DSM. Más de 15 000 personas y profesionales de la salud mental firmaron una petición en apoyo de la carta. ^{[ 163 ]} Trece divisiones más de la APA respaldaron la petición. ^{[ 163 ]} Robbins señaló que, según las nuevas directrices, ciertas respuestas al duelo podrían ser catalogadas como trastornos patológicos, en lugar de ser reconocidas como experiencias humanas normales. ^{[ 164 ]}

En los últimos años, diversos estudiosos de la comunidad de personas con discapacidad han publicado obras que critican específicamente el impacto cultural del DSM-5. Estos textos analizan el DSM-5 desde diferentes perspectivas culturales, integrando las experiencias de personas con discapacidad que se identifican como discapacitadas , feministas , estadounidenses de origen asiático , afroamericanos y otros puntos de vista marginados.