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Migraña

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La migraña [ a ] es un trastorno neurológico que causa dolores de cabeza de moderados a severos. El dolor suele afectar un lado de la cabeza. Generalmente se asocia con náuseas, sensibilidad a la luz y sensibilidad al sonido . [ 3 ] [ 4 ] Otros síntomas pueden incluir mareos, vómitos [ 3 ] y dificultad para pensar . [ 5 ] En algunos casos, un ataque de migraña comienza con un aura , un período de alteración sensorial. [ 4 ]

Los ataques de migraña varían entre individuos. Algunas personas experimentan ataques ocasionales, mientras que otras desarrollan migraña crónica con dolores de cabeza frecuentes. [ 6 ] [ 7 ] La frecuencia de la migraña puede aumentar con el tiempo. En algunos casos, el uso frecuente de analgésicos para el dolor de cabeza puede empeorar las migrañas y provocar cefalea por abuso de medicamentos . [ 8 ] Los ataques son más probables cuando se producen cambios en la rutina diaria de una persona, como falta de sueño, sueño interrumpido, saltarse comidas o fluctuaciones hormonales. [ 9 ]

Se cree que la migraña es el resultado de una combinación de factores genéticos, ambientales y neurológicos que afectan la actividad de las células nerviosas y las señales químicas en el cerebro . Se postula que los ataques de migraña ocurren cuando el cerebro supera el umbral de sensibilidad de un individuo. Los ataques de migraña tienen múltiples fases. La fase inicial de un ataque de migraña puede comenzar 48 horas antes de la fase principal de dolor de cabeza y puede causar síntomas de alerta temprana. La fase de dolor subsiguiente de un ataque de migraña puede estar relacionada con una mayor actividad en la vía del dolor del cerebro, con un mayor flujo sanguíneo y transmisión de señales de dolor. [ 10 ] [ 11 ] [ 9 ]

Un plan de manejo de la migraña a menudo incluye modificaciones del estilo de vida para afrontar posibles desencadenantes de la migraña y reducir el impacto de afecciones concomitantes . [ 12 ] [ 13 ] Los cambios en el estilo de vida que pueden prevenir las migrañas incluyen el manejo del estrés, la mejora de los hábitos de sueño , la alimentación regular y el ejercicio. [ 12 ] El tratamiento para los ataques agudos leves a moderados comienza con analgésicos de venta libre como ibuprofeno y paracetamol . Los triptanes se recomiendan como terapia de primera línea para ataques moderados a severos. [ 14 ] La aprobación de los gepantes se considera un avance importante en el tratamiento de la migraña. [ 15 ] [ 16 ] Los medicamentos antieméticos se utilizan para las náuseas relacionadas con la migraña. [ 14 ] Las ergotaminas pueden ser utilizadas por aquellos que no responden a otros medicamentos. [ 17 ] [ 14 ] Varios medicamentos pueden ayudar a prevenir las migrañas. Estos incluyen gepantes, pero también betabloqueantes , anticonvulsivos y ciertos antidepresivos. [ 18 ] [ 19 ] Los opioides no deberían prescribirse con frecuencia para la migraña. [ 20 ] [ 21 ]

Aproximadamente el 14% (1.16 mil millones) de las personas en todo el mundo se ven afectadas por la migraña, [ 22 ] lo que la convierte en la tercera afección más discapacitante que afecta al sistema nervioso [ 23 ] y una de las causas más comunes de discapacidad. [ 24 ] A partir de la pubertad , las mujeres experimentan migrañas más frecuentes y prolongadas, y una mayor discapacidad relacionada con las migrañas. [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] Las migrañas a menudo comienzan a ocurrir después de la primera menstruación de una niña , con una frecuencia que aumenta con el tiempo, alcanzando su punto máximo durante la perimenopausia y tendiendo a disminuir después de la menopausia . [ 28 ] Desde los 30 hasta los 50 años, hasta cuatro veces más mujeres experimentan ataques de migraña que hombres. [ 29 ]

Signos y síntomas

Las migrañas suelen presentarse como dolores de cabeza recurrentes, generalmente unilaterales y pulsátiles, junto con una mayor sensibilidad a la luz, el sonido y otros estímulos sensoriales. La intensidad del dolor, la duración del dolor de cabeza y la frecuencia de los ataques varían. Los síntomas pueden durar horas o días, afectando gravemente la calidad de vida. [ 30 ] [ 31 ]

Los ataques de migraña se pueden describir en términos de cuatro etapas o fases, que no necesariamente se experimentan todas. [ 30 ] [ 32 ] Además, el período entre ataques de migraña a veces se denomina fase interictal. [ 33 ]

  • La fase premonitoria o pródromo , generalmente definida como las 48 horas previas a la fase de dolor. [ 30 ]
  • Aura , [ 30 ] alteraciones neurológicas reversibles (a menudo visuales) que duran de 5 a 60 minutos, generalmente cerca del inicio de la fase de dolor. [ 34 ] Estas son reportadas por aproximadamente el 30% de los pacientes con migraña. [ 35 ] [ 33 ]
  • La fase de dolor , también conocida como fase de dolor de cabeza. [ 30 ]
  • El postdromo , efectos que siguen al final de la fase de dolor de un ataque. [ 30 ]

Aproximadamente el 30% de las personas que viven con migraña experimentan episodios con aura. [ 35 ] [ 33 ] Las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de experimentar migraña sin aura. [ 27 ] [ 25 ] [ 26 ]

Un ataque de migraña que dura más de 72 horas a pesar del tratamiento se denomina estado migrañoso. Esto puede provocar complicaciones como deshidratación y desequilibrios electrolíticos, y puede requerir atención en urgencias o en un hospital. [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]

La migraña se asocia con trastornos neuropsiquiátricos, como la depresión mayor , el trastorno bipolar , los trastornos de ansiedad , el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos del sueño. Es posible que existan mecanismos neurobiológicos comunes que subyacen a múltiples afecciones. [ 39 ] La coexistencia con trastornos psiquiátricos específicos difiere entre quienes experimentan migraña con y sin aura. [ 40 ]

Fase prodrómica

La fase prodrómica de la migraña se define generalmente como las 48 horas previas a las fases de dolor o aura de un ataque. [ 41 ] Las estimaciones de la frecuencia con la que ocurren los síntomas premonitorios o prodrómicos varían ampliamente. Alrededor del 29 % de las personas con migraña en estudios poblacionales informan al menos un síntoma premonitorio, mientras que alrededor del 66 % de las personas en poblaciones clínicas informan síntomas premonitorios. [ 41 ] Los síntomas pueden variar ampliamente y pueden incluir alteración del estado de ánimo, irritabilidad, depresión o euforia , fatiga , antojo de ciertos alimentos, dificultad para hablar o leer, bostezos, rigidez muscular (especialmente en el cuello), estreñimiento o diarrea y sensibilidad a los olores o al ruido. Los síntomas premonitorios pueden ocurrir tanto con la migraña sin aura como con la migraña con aura. [ 42 ] [ 43 ]

Fase de aura

El aura es un evento neurológico de corta duración que puede ocurrir entre 5 y 60 minutos, generalmente justo antes del inicio del dolor de cabeza. [ 25 ] [ 44 ] Los síntomas pueden ser visuales, sensoriales o motores, pero los efectos visuales son los más frecuentes, hasta en el 99 % de los casos de migraña con aura. En casos raros conocidos como aura persistente , los síntomas del aura pueden persistir después de 60 minutos. [ 45 ]

Las alteraciones visuales suelen consistir en un escotoma centelleante o un parpadeo en el campo visual que puede interferir con la capacidad de leer o conducir. Normalmente, comienza cerca del centro de la visión y se extiende hacia los lados con líneas irregulares o en zigzag. Las líneas suelen ser blancas y negras, pero también pueden aparecer de color. Algunas personas pierden parte de su campo visual , mientras que otras experimentan visión borrosa. [ 46 ] [ 47 ] [ 48 ]

Las auras sensoriales son el segundo tipo de aura más común; ocurren en el 30-40% de las personas con auras. Una sensación de hormigueo puede comenzar en un lado de la mano y el brazo y extenderse a la zona de la nariz y la boca del mismo lado. El entumecimiento suele aparecer después de que el hormigueo haya pasado, junto con la pérdida de la propiocepción . Otros síntomas de la fase del aura pueden incluir trastornos del habla o del lenguaje, sensación de que todo da vueltas y, con menos frecuencia, problemas motores. Los síntomas motores indican una migraña hemipléjica , y la debilidad suele durar más de una hora, a diferencia de otras auras. [ 49 ]

fase de dolor

Clásicamente, una migraña se presenta en un lado y es pulsátil con intensidad moderada a severa. [ 30 ] El pulsátil no está en fase con el pulso de la persona . [ 50 ] En aproximadamente el 40% de los casos, el dolor puede afectar ambos lados de la cabeza. [ 51 ] La fase de dolor suele durar de 4 a 72 horas en adultos. [ 51 ] Las migrañas pediátricas y adolescentes difieren de las migrañas de adultos, ya que con mayor frecuencia implican dolores de cabeza más cortos con dolor en ambos lados. [ 52 ]

El dolor suele ir acompañado de náuseas, vómitos, sensibilidad a la luz , sensibilidad al sonido , sensibilidad a los olores , fatiga e irritabilidad. Muchos prefieren un ambiente oscuro y tranquilo y buscan evitar los estímulos a los que son sensibles. Las náuseas se presentan en casi el 90% de las personas y los vómitos en aproximadamente un tercio. [ 37 ] [ 19 ] [ 53 ] Otros síntomas pueden incluir visión borrosa , [ 48 ] síntomas que afectan a los senos paranasales y las fosas nasales , como congestión nasal, [ 54 ] diarrea , [ 55 ] dolor de cuello, [ 56 ] e hinchazón o sensibilidad del cuero cabelludo . [ 57 ] En casos raros llamados migraña con aura del tronco encefálico, los síntomas neurológicos como la sensación de que el mundo da vueltas , mareos y confusión pueden afectar a ambos lados del cuerpo. [ 58 ]

Durante la fase de dolor, el movimiento y la actividad física pueden aumentar el dolor. Es probable que las personas con migraña disminuyan su actividad física durante este período. [ 59 ] Sin embargo, los efectos de la actividad física sobre la migraña son complejos. El ejercicio regular puede reducir la frecuencia de los ataques de migraña. [ 60 ] [ 61 ]

Migraña silenciosa

El aura puede ocurrir sin dolor de cabeza posterior, [ 62 ] lo que se denomina aura típica sin dolor de cabeza . También puede denominarse "migraña silenciosa" [ 63 ] , aunque algunas agencias desaconsejan este término debido a su falta de especificidad o asociación con síntomas de otra afección. [ 64 ] Síntomas como alteraciones visuales, pérdida de visión, alteraciones en la percepción del color y sensibilidad a la luz, el sonido y los olores pueden interferir con la actividad normal incluso en ausencia de dolor. [ 30 ]

Postdromo

El síndrome postrombótico de la migraña, a veces denominado «resaca migrañosa», es el conjunto de síntomas que aparecen después de que cesa el dolor de cabeza agudo. La Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-3) lo define como las 48 horas posteriores a la desaparición del dolor. Los síntomas comunes incluyen cansancio, dificultad para concentrarse, cambios de humor y sed. [ 65 ] Otros síntomas descritos incluyen mareo y euforia. [ 3 ]

Causas

Se cree que las migrañas son el resultado de una combinación de factores genéticos, ambientales y neurológicos. [ 10 ] La migraña es hereditaria, con estimaciones de heredabilidad del 34 al 64 %, pero esto rara vez refleja un defecto genético único. Más bien, una variedad de factores genéticos relacionados con los sistemas neuronal, vascular y otros pueden contribuir a una mayor susceptibilidad. [ 66 ] La migraña suele presentarse junto con afecciones como la depresión , la ansiedad y el trastorno bipolar , que pueden tener una relación bidireccional (una puede empeorar la otra). Es probable que mecanismos genéticos y neurobiológicos compartidos contribuyan a los factores de riesgo subyacentes a múltiples afecciones. [ 67 ] [ 68 ]

Genética

Estudios realizados en adultos gemelos indican una influencia genética de 0,36 a 0,48 en la probabilidad de desarrollar migraña. Sin embargo, pocos estudios examinan poblaciones no europeas o distinguen entre migraña con aura y migraña sin aura. [ 69 ] Los estudios familiares y poblacionales demuestran claramente que la migraña es un trastorno complejo, donde existen numerosas variantes genéticas de riesgo , y donde cada variante aumenta marginalmente el riesgo de padecerla. [ 70 ] [ 71 ] También se sabe que tener varias de estas variantes de riesgo aumenta el riesgo en una cantidad pequeña a moderada. [ 66 ]

Los trastornos monogénicos que causan migraña son raros. Uno de ellos es la migraña hemipléjica familiar , un tipo de migraña con aura que se hereda de forma autosómica dominante . Tres genes principales están implicados en la migraña hemipléjica familiar a través del transporte de iones : CACNA1A, ATP1A2 y SCN1A. [ 66 ]

Otro trastorno genético que se ha asociado con la migraña es el síndrome CADASIL o arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía. A pesar de algunas similitudes en los síntomas, la ICHD-3 recomienda usar el diagnóstico "cefalea atribuida a CADASIL" (código 6.8.1) en lugar de migraña con aura (MA) o migraña sin aura (MO) (códigos 1.1 y 1.2). [ 72 ] El gen TRPM8 , que codifica un canal catiónico , se ha relacionado con la migraña. [ 73 ] [ 74 ] Un metaanálisis encontró un efecto protector de los polimorfismos de la enzima convertidora de angiotensina sobre la migraña. [ 75 ] [ 76 ]

Las formas comunes de migraña son poligénicas , donde variantes comunes de numerosos genes contribuyen a la predisposición a la migraña. [ 66 ] Estos genes se pueden clasificar en tres categorías: aumento del riesgo de migraña en general, migraña con aura específicamente, o migraña sin aura. [ 77 ] [ 78 ] Tres de estos genes, CALCA , CALCB y HTR1F, ya son objetivo de tratamientos específicos para la migraña. Cinco genes son de riesgo específico para la migraña con aura, PALMD , ABO , LRRK2 , CACNA1A y PRRT2 , y 13 genes son específicos para la migraña sin aura. Utilizando el riesgo genético acumulado de variaciones comunes para calcular una denominada puntuación de riesgo poligénico , es posible evaluar, por ejemplo, la respuesta al tratamiento con triptanes. [ 79 ] [ 80 ]

Desencadenantes

Un desencadenante de la migraña reduce el umbral en el que se produce un ataque de migraña en alguien que está predispuesto a la migraña. [ 81 ] [ 42 ] [ 82 ] La actividad de las células nerviosas y las señales químicas en el cerebro se ve afectada por factores genéticos, ambientales y neurológicos que pueden interactuar y tener efectos acumulativos. Una vez que los estímulos físicos y químicos superan el umbral de sensibilidad de un individuo, otros cambios neurológicos pueden conducir a una mayor actividad en la vía del dolor del cerebro, con un mayor flujo sanguíneo y transmisión de señales de dolor. [ 10 ] [ 11 ] [ 9 ] Los umbrales de sensibilidad pueden estar relacionados con diferencias individuales en la percepción y el procesamiento, así como con los estímulos actuales. En una persona que experimenta migrañas, el cerebro puede responder a los estímulos con un umbral más bajo, puede responder con mayor intensidad a los estímulos o puede ser menos capaz de ajustarse de maneras que reduzcan la incomodidad y eviten la sobreestimulación. [ 83 ] [ 84 ]

Determinar cuándo algo actúa realmente como un desencadenante causal, en contraposición a ser un síntoma de cambios ya ocurriendo en el cerebro, es un área de investigación en curso. [ 42 ] Las categorías de posibles desencadenantes de la migraña incluyen emociones, nutrición, sueño, hormonas, clima, factores ambientales (ruido, olores, luces) y movimiento extenuante. [ 85 ] Los desencadenantes internos de la migraña, como las hormonas, el estrés, los trastornos del sueño y el ayuno, afectan la capacidad del cuerpo para mantener un estado estable. Los desencadenantes externos de la migraña, como la temperatura, los ruidos y los olores, pueden cambiar cómo el cuerpo reacciona a la información sensorial. En algunos casos, los factores reportados como desencadenantes, como las sensibilidades sensoriales, los antojos de comida y los cambios de humor, pueden considerarse más apropiadamente como síntomas tempranos de la fase premonitoria o prodrómica de la migraña, en lugar de desencadenantes causales. [ 42 ] [ 15 ] [ 81 ] [ 82 ] Las relaciones son complejas y pueden ser bidireccionales. Por ejemplo, las personas con migraña tienen más probabilidades de sufrir ansiedad y depresión, pero las personas con ansiedad y depresión también tienen un mayor riesgo de verse afectadas por la migraña. [ 67 ] [ 86 ]

El desencadenante de migraña más frecuentemente reportado en mujeres es la variación hormonal, seguida del estrés tanto en mujeres como en hombres. [ 81 ] [ 87 ] La alteración del sueño, el ayuno, saltarse comidas, la deshidratación y la sobreestimulación sensorial también son desencadenantes comúnmente reportados. [ 88 ] [ 89 ] Existe evidencia sólida de que los cambios hormonales, el estrés, la calidad del sueño y el ayuno están causalmente relacionados con los ataques de migraña. Estos "desencadenantes catalizadores" pueden aumentar la actividad en el hipotálamo o el sistema trigeminal del cerebro hasta que supera el umbral de migraña del cerebro. [ 42 ]

Desde la pubertad en adelante, las mujeres experimentan ataques de migraña con mayor frecuencia y gravedad que los hombres, particularmente en el caso de la migraña sin aura. [ 25 ] La incidencia de ataques de migraña sin aura está fuertemente relacionada con las fluctuaciones hormonales de estrógeno , tanto mensuales como a lo largo de la vida de la mujer. [ 90 ] Las mujeres que experimentan migraña sin aura difieren de las que experimentan migraña con aura en cuanto al inicio, los síntomas y los tratamientos recomendados. [ 28 ]

Mantener el ambiente interno del cuerpo estable y constante parece proteger el umbral de sensibilidad del cerebro a la migraña, mientras que las alteraciones y el estrés pueden disminuir dicho umbral. [ 88 ] Los cambios en el estilo de vida que favorecen la estabilidad , como dormir y comer regularmente y controlar el estrés, pueden ayudar a prevenir las migrañas. [ 88 ] Los contaminantes ambientales e interiores pueden interferir con el sueño [ 91 ] y aumentar la actividad migrañosa, por lo que mejorar la calidad del aire puede ser útil. [ 92 ] Ya sea que un posible desencadenante sea una causa real o un síntoma temprano, puede ser posible reducir las molestias controlando la exposición a estímulos sensoriales como olores, luces, sonidos o tacto. [ 93 ]

Mecanismo

La migraña es un trastorno de dolor complejo que involucra tanto vasos sanguíneos como neuronas dentro de las meninges , las capas protectoras del cerebro. El sistema involucrado a veces se denomina sistema trigeminovascular. El nervio trigémino , ubicado dentro de la duramadre , transporta información sensorial sobre dolor, tacto, calor y frío desde la cara hasta el cerebro. El hipotálamo recibe información del nervio trigémino y puede modular su actividad. [ 94 ] [ 95 ] [ 96 ] Los pacientes con migraña parecen experimentar alteraciones en la habituación cortical , un proceso que normalmente disminuiría la respuesta del cerebro a estímulos sensoriales repetitivos. [ 97 ] [ 98 ]

El inicio de un ataque de migraña puede comenzar con una alteración en el hipotálamo y el sistema límbico. [ 94 ] [ 95 ] [ 96 ] Se ha observado un aumento gradual de la actividad hipotalámica en el período previo a un ataque de migraña, seguido de una alteración o colapso de la conectividad hipotalámica con el sistema límbico durante el ataque. [ 99 ] La alteración de la conexión entre el hipotálamo y el sistema límbico puede aumentar la actividad en la vía del dolor desde el nervio trigémino hasta el cerebro, lo que resulta en un ataque de migraña. [ 94 ] [ 95 ] [ 96 ]

Las meninges, en particular la duramadre, son ricas en terminaciones nerviosas sensibles al dolor. La información sensorial viaja a lo largo de las fibras del nervio trigémino hasta los cuerpos celulares ubicados dentro del ganglio trigémino. Los axones de las neuronas del ganglio trigémino (GT) entran en el tronco encefálico y viajan hasta el núcleo trigémino caudal (NTC). [ 100 ] [ 96 ] [ 101 ]

La actividad del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) en las meninges está vinculada a la migraña. [ 11 ] El CGRP se libera tanto del ganglio trigémino (TG) como del núcleo trigeminal caudal (TNC) en respuesta a la activación del nervio trigémino. El CGRP activa receptores en los vasos sanguíneos meníngeos, causando dilatación y cambios en el flujo sanguíneo. El CGRP también activa terminaciones nerviosas especializadas en la duramadre ( nociceptores ) que transmiten señales de dolor al sistema nervioso central. El aumento de la actividad neuronal en la vía del dolor trigeminal alcanza regiones corticales superiores del dolor a través del tronco encefálico, el mesencéfalo y el tálamo. [ 94 ] [ 96 ]

La estimulación del nervio trigémino puede provocar la liberación de neuropéptidos como el CGRP desde las terminaciones nerviosas, la liberación de mediadores inflamatorios desde los mastocitos , la vasodilatación de los vasos sanguíneos cerebrales y durales, la inflamación neurogénica y la transmisión de señales de dolor a través de los nervios en las meninges. [ 11 ] [ 102 ] El líquido cefalorraquídeo puede desempeñar un papel en la migraña al transmitir señales desde el cerebro a los tejidos meníngeos suprayacentes sensibles al dolor, incluida la duramadre. [ 11 ]

Animación de la depresión cortical propagada

Los mecanismos en pacientes con migraña con y sin aura difieren, y se recomienda que estos subtipos de migraña se traten por separado. [ 35 ] [ 33 ] [ 40 ] La experiencia del aura en la migraña se asocia con la depresión cortical propagada (DCP) al inicio de un ataque de migraña. En la depresión cortical propagada, una onda de despolarización se propaga a través de la corteza cerebral, seguida de la supresión de la actividad neuronal espontánea. Fisiológicamente, la DCP implica una entrada de iones de sodio y calcio en concentraciones que superan la capacidad de transporte de la membrana celular . La desregulación de la concentración de electrolitos y la alteración de la homeostasis se propagan luego a otras regiones corticales. [ 103 ] [ 104 ]

La incidencia de migrañas puede aumentar con el tiempo, evolucionando de migraña episódica a migraña crónica. El uso excesivo de analgésicos para el dolor agudo puede acelerar este proceso y es un factor de riesgo para desarrollar cefalea por abuso de medicamentos . [ 105 ] [ 106 ] [ 8 ]

Diagnóstico

El diagnóstico de migraña se basa en signos y síntomas. [ 31 ] Un calendario de cefaleas es una herramienta diagnóstica útil para registrar la fecha, la duración y los síntomas de las cefaleas. Las migrañas se pueden clasificar según si el paciente experimenta aura (MA) o no (MO) y la frecuencia de las cefaleas (episódicas o crónicas). [ 19 ]

Según la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3), el diagnóstico de migraña es principalmente clínico y se basa en la identificación de patrones característicos de las características de la cefalea y los síntomas asociados, en lugar de hallazgos de laboratorio o de imagen. [ 107 ] Las pruebas de neuroimagen no son necesarias para diagnosticar la migraña, pero pueden utilizarse para encontrar otras causas de cefalea en aquellos cuyo examen y antecedentes no confirman un diagnóstico de migraña. [ 108 ] La guía de la Sociedad Americana de Cefaleas recomienda la neuroimagen solo cuando se presentan síntomas de "alerta" o hallazgos neurológicos anormales, señalando que la imagen de rutina es innecesaria para pacientes que ya cumplen los criterios clínicos para la migraña. [ 108 ]

El diagnóstico de migraña sin aura, según la Sociedad Internacional de Cefaleas , se puede realizar según los "criterios 5, 4, 3, 2, 1", que son los siguientes: [ 32 ]

  • Cinco o más ataques  ; en el caso de la migraña con aura, dos ataques son suficientes para el diagnóstico.
  • De cuatro horas a tres días de duración
  • Dos o más de los siguientes:
    • Unilateral (que afecta a un lado de la cabeza)
    • Pulsante
    • Intensidad del dolor moderada o severa
    • Agravado por o que provoca la evitación de la actividad física rutinaria
  • Una o más de las siguientes opciones:
    • Náuseas y/o vómitos
    • Sensibilidad tanto a la luz ( fotofobia ) como al sonido ( fonofobia ).

Si alguien experimenta dos de los siguientes síntomas: sensibilidad a la luz, náuseas o incapacidad para trabajar o estudiar durante un día, el diagnóstico es más probable. [ 109 ] En aquellos con cuatro de los cinco siguientes síntomas: dolor de cabeza pulsátil, duración de 4 a 72 horas, dolor en un lado de la cabeza, náuseas o síntomas que interfieren con la vida de la persona, la probabilidad de que se trate de un ataque de migraña es del 92 %. [ 110 ] En aquellos con menos de tres de estos síntomas, la probabilidad es del 17 %. [ 110 ]

Clasificación

La migraña se clasificó exhaustivamente por primera vez en 1988, cuando la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) comenzó su clasificación de los trastornos de cefalea. [ 111 ] La IHS actualizó su clasificación de las cefaleas en 2004, [ 32 ] y se publicó una tercera versión en 2018. [ 4 ] Según esta clasificación, la migraña es un trastorno de cefalea primaria junto con las cefaleas tensionales y las cefaleas en racimos . [ 112 ]

La clasificación de la migraña incluye seis categorías amplias: [ 4 ]

  • La migraña sin aura se refiere a los dolores de cabeza migrañosos que no van acompañados de aura.
  • La migraña con aura generalmente implica dolores de cabeza migrañosos acompañados de aura. Con menos frecuencia, el aura puede presentarse sin dolor de cabeza o con un dolor de cabeza que no sea migrañoso.
  • Los síndromes episódicos que pueden estar asociados con la migraña se observan con frecuencia en la infancia. Estos incluyen vómitos cíclicos (episodios ocasionales e intensos de vómitos), migraña abdominal (dolor abdominal, generalmente acompañado de náuseas) y vértigo paroxístico benigno infantil (ataques ocasionales de vértigo).
  • Las complicaciones de la migraña se refieren a dolores de cabeza y/o auras migrañosas que son inusualmente prolongados o frecuentes, o que están asociados con una convulsión o una lesión cerebral.
  • La migraña probable describe afecciones que presentan algunas características de la migraña, pero en las que no existe evidencia suficiente para diagnosticarla con certeza como migraña.
  • La migraña crónica se define como dolores de cabeza que ocurren al menos 15 días al mes durante más de tres meses, con al menos ocho días al mes que cumplen los criterios de migraña. [ 113 ]

Migraña abdominal

La migraña abdominal se diagnostica con mayor frecuencia en niños, pero ocasionalmente también en adultos. Los criterios diagnósticos para la migraña abdominal se describen en los sistemas de clasificación Roma IV e ICHD III . Estos criterios incluyen ataques repetidos, agudos y paroxísticos de dolor abdominal que pueden estar asociados con náuseas y vómitos. Los ataques duran al menos una hora e interfieren con la vida normal. Se ha informado que la duración promedio de un ataque es de 17 horas. La migraña abdominal suele presentarse en personas con antecedentes personales o familiares de migraña típica, y los niños pueden desarrollar migraña típica más adelante en la vida. La migraña abdominal, la migraña y el síndrome de vómitos cíclicos comparten síntomas comunes. [ 114 ]

Diagnóstico diferencial

Distribución del dolor en cefaleas tensionales, migrañas y cefaleas en racimos.

Otras afecciones que pueden causar síntomas similares a una migraña incluyen arteritis temporal , cefaleas en racimos , glaucoma agudo , meningitis y hemorragia subaracnoidea . [ 110 ] La arteritis temporal suele ocurrir en personas mayores de 50 años y se presenta con sensibilidad en la sien. La cefalea en racimos se presenta con congestión nasal unilateral, lagrimeo y dolor intenso alrededor de los ojos. El glaucoma agudo se asocia con problemas de visión. La meningitis se asocia con fiebre. La hemorragia subaracnoidea se asocia con un inicio muy rápido. [ 110 ] Las cefaleas tensionales suelen ocurrir en ambos lados, no son pulsátiles y son menos incapacitantes. [ 110 ]

Las personas con dolores de cabeza estables que cumplen los criterios de migraña no deben someterse a neuroimágenes para buscar otras enfermedades intracraneales. [ 108 ]

Gestión

El manejo de la migraña incluye tanto la prevención de los ataques como el tratamiento agudo . El tratamiento preventivo (profiláctico) se puede administrar en ausencia de dolor de cabeza para reducir la frecuencia y la gravedad de los ataques futuros. El tratamiento agudo (abortivo) busca disminuir o revertir la progresión de un dolor de cabeza que ya ha comenzado. También pueden ser beneficiosas las medidas para reducir y evitar los desencadenantes. [ 115 ] El seguimiento de las cefaleas, mediante un diario de cefaleas o una aplicación para teléfonos inteligentes, es una herramienta estándar de autocontrol que se utiliza para monitorear la frecuencia de aparición de las cefaleas, los síntomas o desencadenantes asociados y los efectos de los tratamientos. [ 116 ]

Prevención

Un plan de manejo de la migraña a menudo incluye modificaciones del estilo de vida para afrontar los desencadenantes de la migraña y reducir el impacto de las comorbilidades . [ 12 ] [ 89 ] [ 117 ] Las modificaciones del estilo de vida recomendadas apoyan un estilo de vida consistente, a través de patrones de sueño regulares, [ 118 ] [ 119 ] [ 120 ] alimentación regular, mantenerse hidratado, [ 19 ] [ 37 ] manejo del estrés, [ 87 ] realizar ejercicio moderado y mantener un peso corporal saludable. [ 121 ] [ 12 ] [ 89 ] También se puede recomendar evitar los desencadenantes dietéticos y el uso excesivo de cafeína. [ 88 ] Mejorar los patrones de sueño puede ser particularmente útil para reducir la frecuencia de la migraña en adultos con migraña crónica. [ 24 ]

Las técnicas conductuales que se han utilizado en el tratamiento de las migrañas incluyen la terapia cognitivo-conductual (TCC), el entrenamiento en relajación, la biorretroalimentación, la terapia de aceptación y compromiso (ACT), así como las terapias basadas en la atención plena. [ 24 ] Una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis de 2024 encontraron evidencia de que tratamientos como la TCC, el entrenamiento en relajación, la ACT y las terapias basadas en la atención plena pueden reducir la frecuencia de las migrañas tanto por sí solos como en combinación con otras opciones de tratamiento. [ 24 ] Para niños y adolescentes, las estrategias de TCC y biorretroalimentación son efectivas para disminuir la frecuencia e intensidad de las migrañas. Estas técnicas a menudo incluyen métodos de relajación y la promoción del manejo a largo plazo sin efectos secundarios de la medicación, lo cual se enfatiza para los individuos más jóvenes. [ 24 ]

Se han propuesto diversas dietas posibles, incluyendo la dieta cetogénica , [ 122 ] la dieta mediterránea , la dieta DASH y altas ingestas de frutas, verduras, legumbres y semillas oleaginosas. [ 123 ] Las intervenciones como la estimulación magnética transcraneal y la estimulación transcutánea del nervio supraorbitario requieren más investigación. [ 124 ] [ 125 ]

Se pueden recomendar medicamentos preventivos para quienes experimentan migrañas frecuentes o severas. [ 91 ] Los medicamentos preventivos incluyen betabloqueantes, topiramato e inhibidores de péptidos relacionados con el gen de la calcitonina (CGRP) como erenumab y galcanezumab. [ 126 ] Según la Sociedad Americana del Dolor de Cabeza , las terapias dirigidas al CGRP son una opción de primera línea para la prevención de la migraña. [ 127 ] [ 128 ] Las inyecciones de Botox también pueden ayudar a prevenir los ataques de migraña, [ 129 ] y a veces se usan para migrañas crónicas cuando otros medicamentos fallan. [ 130 ] Investigaciones recientes también sugieren tomar suplementos nutricionales orales que se corresponden con la función mitocondrial y el metabolismo energético cerebral, como riboflavina, ácidos grasos omega-3, magnesio, ácido alfa-lipoico y coenzima Q10, como una forma de disminuir la frecuencia de los ataques de migraña. [ 131 ]

Tratamiento agudo

Los tratamientos agudos son más efectivos cuando se administran al inicio de un ataque. [ 88 ] El tratamiento inicial recomendado para ataques agudos leves a moderados es con medicamentos de venta libre (OTC) como ibuprofeno (Advil, Motrin) y paracetamol (acetaminofén, Tylenol) para el dolor. [ 14 ] Los triptanes se recomiendan como terapia de primera línea para ataques moderados a graves. [ 14 ] La aprobación de los inhibidores de CGRP (gepantes) se considera un avance importante en el tratamiento de la migraña. [ 15 ] [ 16 ] Los medicamentos antieméticos se utilizan como tratamiento de segunda línea para las náuseas relacionadas con la migraña. [ 14 ] Las ergotaminas pueden ser utilizadas por aquellos que experimentan dolores de cabeza que no responden a los analgésicos de venta libre. [ 17 ] [ 14 ]

No se deben prescribir opioides , ya que las dosis altas de opioides están relacionadas con la cefalea por abuso de medicación (CAM) y un mayor riesgo de progresión de migrañas episódicas a crónicas. [ 20 ] [ 21 ] La CAM también puede ser causada por el uso frecuente de analgésicos simples como el paracetamol (más de 15 días al mes) o por el uso de triptanes durante más de 10 días al mes. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Atención y la Salud del Reino Unido recomienda una pausa abrupta de un mes en el uso de triptanes y analgésicos simples en caso de CAM; esto puede provocar un aumento a corto plazo de los síntomas. [ 132 ]

Los corticosteroides como la dexametasona se han utilizado para tratar a pacientes con un ataque que dura más de tres días, [ 133 ] discapacidad basal grave o cefaleas refractarias o recurrentes. [ 134 ]

Se han utilizado revisiones sistemáticas y metaanálisis en red para comparar la eficacia de los medicamentos para las crisis agudas de migraña en adultos. Los resultados sugieren que los triptanes, ditanes y gepantes se asocian con una reducción del dolor a las 2 horas, siendo los triptanes los más eficaces. Los gepantes fueron los que menos probabilidades tuvieron de causar efectos adversos, mientras que algunos triptanes presentaron un riesgo mayor que los gepantes, y los ditanes presentaron el mayor riesgo entre todos los tratamientos. [ 135 ]

Pronóstico

Para quienes sufren episodios ocasionales de migraña, una "combinación adecuada de medicamentos para la prevención y el tratamiento de los ataques de migraña" puede limitar el impacto de la enfermedad en la vida personal y profesional de los pacientes. [ 136 ] Se cree que un número considerable de personas con esta afección permanecen sin diagnosticar. [ 31 ] Menos de la mitad de las personas con migraña buscan atención médica. [ 137 ] La migraña severa se sitúa en la categoría más alta de discapacidad, según la Organización Mundial de la Salud, [ 138 ] y la mayor parte de la carga de discapacidad se debe a la migraña crónica (a diferencia de la episódica). [ 139 ]

Las experiencias repetidas de dolor, incluido el dolor de la migraña, causan cambios funcionales y estructurales en el cerebro. [ 139 ] Las migrañas pueden progresar de una molestia ocasional a un trastorno crónico que cambia la vida. Esta "cronificación" afecta al 3% de las personas con migraña en un año determinado, de modo que el 8% de las personas con migraña padecen migraña crónica en un año cualquiera. Las imágenes cerebrales revelan que los cambios electrofisiológicos observados durante un ataque se vuelven permanentes en las personas con migraña crónica; "por lo tanto, desde un punto de vista electrofisiológico, la migraña crónica se asemeja a un ataque de migraña interminable". [ 139 ]

Factores como la predisposición genética y las hormonas complican el perfil de riesgo de quienes padecen migraña. Existen diferencias significativas entre las mujeres que experimentan y las que no experimentan aura en cuanto a síntomas, mecanismos y tratamiento. [ 25 ] [ 140 ] La migraña con aura se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico , infarto de miocardio , enfermedad de las arterias coronarias y disección de la arteria coronaria (SCAD). Esto puede reflejar mecanismos subyacentes compartidos entre la migraña con aura y la enfermedad cardiovascular. [ 140 ] Las mujeres que experimentan migraña con aura y usan anticonceptivos orales que contienen estrógenos tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. [ 25 ] [ 140 ] Por el contrario, la migraña, en general, y la migraña sin aura, no parecen estar relacionadas con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o enfermedad cardíaca. [ 141 ] La terapia preventiva, particularmente para quienes padecen migraña con aura, puede prevenir los accidentes cerebrovasculares asociados. [ 142 ]

Las personas con migraña, en particular las mujeres, pueden desarrollar un número superior al promedio de lesiones cerebrales de sustancia blanca de significado incierto. [ 5 ]

Epidemiología

Porcentaje de mujeres y hombres que han experimentado migraña con o sin aura en los últimos 3 meses.

La migraña es común, afectando a alrededor del 33 % de las mujeres y al 18 % de los hombres en algún momento de su vida. [ 29 ] Según el Estudio de la Carga Global de Enfermedad 2021, aproximadamente el 14 % (1160 millones) de las personas en todo el mundo padecen migraña en un año determinado. [ 22 ]

En Estados Unidos, aproximadamente el 6% de los hombres y el 18% de las mujeres experimentan un ataque de migraña en un año determinado, con un riesgo de por vida de aproximadamente el 18% y el 43%, respectivamente. [ 31 ] En Europa, la migraña afecta al 12-28% de las personas en algún momento de sus vidas, con aproximadamente el 6-15% de los hombres adultos y el 14-35% de las mujeres adultas que sufren al menos un ataque al año. [ 143 ] Las tasas de migraña son ligeramente más bajas en Asia y África que en los países occidentales. [ 144 ] La migraña crónica se presenta en aproximadamente el 1,4-2,2% de la población. [ 145 ]

El inicio puede ocurrir a cualquier edad, pero la prevalencia aumenta bruscamente alrededor de la pubertad y se mantiene alta hasta disminuir después de los 50 años. [ 29 ] Antes de la pubertad, los niños y las niñas se ven afectados por igual, con alrededor del 5 % de los niños experimentando ataques de migraña. A partir de la pubertad, las mujeres experimentan ataques de migraña con mayor frecuencia que los hombres. Entre los 30 y los 50 años, hasta 4 veces más mujeres experimentan ataques de migraña que hombres; [ 29 ] esto es más pronunciado en la migraña sin aura. [ 146 ]

Impacto económico

Las migrañas son una fuente importante de costos médicos y pérdida de productividad. Se estima que la migraña es el trastorno de dolor de cabeza más costoso en la Comunidad Europea, con un costo de entre 50 y 111 mil millones de euros anuales en 2012. La mayor parte de los costos se debieron a la pérdida de trabajo. [ 147 ] En 2017, en Estados Unidos, los costos totales se estimaron en 78 mil millones de dólares estadounidenses , siendo el costo por persona varias veces mayor para quienes padecen migrañas crónicas. [ 148 ] En quienes asisten al trabajo durante un ataque de migraña, la efectividad se reduce en aproximadamente un tercio. [ 149 ] Los efectos negativos también son frecuentes para la familia de la persona afectada. [ 149 ]

Investigación

En comparación con la carga de morbilidad de la migraña y la cantidad de años de vida saludable perdidos , este campo está gravemente infrafinanciado. En Estados Unidos, en 2019, la investigación sobre la migraña recibió solo el 7,8 % de la financiación prevista en función de su impacto. En Europa, fue la enfermedad cerebral con menor financiación en relación con su impacto económico. [ 150 ]

Historia

El dolor de cabeza , George Cruikshank (1819)

Una descripción temprana que coincide con la migraña se encuentra en el Papiro de Ebers , escrito alrededor del 1500  a. C. en el antiguo Egipto. [ 151 ]

La palabra migraña proviene del griego ἡμικρᾱνίᾱ ( hēmikrāníā ), 'dolor en la mitad de la cabeza', [ 152 ] de ἡμι- ( hēmi- ), 'mitad' y κρᾱνίον ( krāníon ), 'cráneo'. [ 153 ]

En el año 200 a. C., los escritos de la escuela hipocrática de medicina describieron el aura visual que puede preceder al dolor de cabeza y un alivio parcial que se produce mediante el vómito. [ 154 ]

Una descripción del siglo II realizada por Areteo de Capadocia dividió los dolores de cabeza en tres tipos: cefalalgia, cefalea y heterocrania. [ 155 ] Galeno de Pérgamo utilizó el término hemicránea (media cabeza), del cual se derivó finalmente la palabra migraña. [ 155 ] Galeno también propuso que el dolor se originaba en las meninges y los vasos sanguíneos de la cabeza. [ 154 ] La migraña fue dividida por primera vez en los dos tipos que se utilizan actualmente  —migraña con aura ( migraña oftálmica ) y migraña sin aura ( migraña vulgar )— en 1887 por Louis Hyacinthe Thomas, un bibliotecario francés. [ 154 ] Las visiones místicas de Hildegard von Bingen , que ella describió como «reflejos de la luz viviente», son consistentes con el aura visual experimentada durante los ataques de migraña. [ 156 ]

Un cráneo trepanado , del Neolítico . El perímetro del orificio en el cráneo está redondeado por el crecimiento de nuevo tejido óseo, lo que indica que la persona sobrevivió a la operación.

La asociación entre la trepanación y los dolores de cabeza en la historia antigua puede ser un mito o una especulación infundada que se originó varios siglos después. [ 157 ] La trepanación , la perforación deliberada de agujeros en un cráneo, se practicaba ya en el 7000  a. C. [ 151 ] Si bien algunas personas sobrevivían, muchas habrían muerto a causa del procedimiento debido a una infección. [ 158 ] Se creía que funcionaba "dejando escapar a los espíritus malignos". [ 159 ] William Harvey recomendó la trepanación como tratamiento para la migraña en el siglo XVII. [ 160 ] En 1913, el mundialmente famoso médico estadounidense William Osler malinterpretó las palabras del antropólogo y médico francés Paul Broca sobre un conjunto de cráneos de niños de la época neolítica que encontró durante la década de 1870. Estos cráneos no presentaban signos evidentes de fracturas que pudieran justificar esta compleja cirugía por meras razones médicas. La trepanación probablemente nació de supersticiones, para extraer "demonios confinados" dentro de la cabeza o para crear talismanes curativos o de buena fortuna con los fragmentos óseos extraídos de los cráneos de los pacientes. Sin embargo, Osler quiso hacer más aceptable la teoría de Broca para su público moderno y explicó que los procedimientos de trepanación se utilizaban para afecciones leves como "convulsiones infantiles, dolores de cabeza y diversas enfermedades cerebrales que se creía que eran causadas por demonios confinados". [ 157 ]

Aunque se han intentado muchos tratamientos para la migraña, no fue hasta 1868 que comenzó el uso de una sustancia que finalmente resultó ser eficaz. [ 154 ] Esta sustancia fue el hongo cornezuelo del centeno , del cual se aisló la ergotamina en 1918 [ 161 ] y se utilizó por primera vez para tratar la migraña en 1925. [ 162 ] La metisergida se desarrolló en 1959. El primer triptán, el sumatriptán , se desarrolló en 1988. [ 161 ] Durante el siglo XX, con un mejor diseño de los estudios, se encontraron y confirmaron medidas preventivas eficaces. [ 154 ]

Véase también

Notas

  1. ↑ Pronunciado como EE . UU .: Reino Unido : / ˈ m aɪ ɡ r eɪ n / , Reino Unido también / ˈ m iː -/ [ 1 ] [ 2 ]

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