Hispanopedia Wiki
Articulo de referencia

Embarazo ectópico

El embarazo ectópico es una complicación del embarazo en la que el embrión se implanta fuera del útero . [ 5 ] Esta complicación también se conoce como embarazo extrauterino ( o...

Hispanopedia WikiContenido en espanolLectura gratuita

El embarazo ectópico es una complicación del embarazo en la que el embrión se implanta fuera del útero . [ 5 ] Esta complicación también se conoce como embarazo extrauterino ( o EUP). [ 6 ] Los signos y síntomas clásicos incluyen dolor abdominal y sangrado vaginal , pero menos del 50 por ciento de las mujeres afectadas presentan ambos síntomas. [ 1 ] El dolor puede describirse como agudo, sordo o tipo cólico. [ 1 ] El dolor también puede extenderse al hombro si se ha producido sangrado en el abdomen. [ 1 ] El sangrado intenso puede provocar taquicardia , desmayos o shock . [ 5 ] [ 1 ] Con muy raras excepciones, el feto no puede sobrevivir. [ 7 ]

En general, los embarazos ectópicos afectan anualmente a menos del 2% de los embarazos en todo el mundo. [ 5 ] Los factores de riesgo para el embarazo ectópico incluyen la enfermedad inflamatoria pélvica , a menudo debido a la infección por clamidia ; el tabaquismo ; la endometriosis ; la cirugía tubárica previa; un historial de infertilidad ; y el uso de tecnología de reproducción asistida . [ 2 ] Quienes han tenido previamente un embarazo ectópico tienen un riesgo mucho mayor de tener otro. [ 2 ] La mayoría de los embarazos ectópicos (90%) ocurren en la trompa de Falopio , que se conocen como embarazos tubáricos , [ 2 ] pero la implantación también puede ocurrir en el cuello uterino , los ovarios , la cicatriz de la cesárea o dentro del abdomen . [ 1 ] La detección del embarazo ectópico se realiza típicamente mediante análisis de sangre para gonadotropina coriónica humana (hCG) y ecografía . [ 1 ] Esto puede requerir pruebas en más de una ocasión. [ 1 ] Otras causas de síntomas similares incluyen: aborto espontáneo , torsión ovárica y apendicitis aguda . [ 1 ]

La prevención consiste en disminuir los factores de riesgo, como las infecciones por clamidia , mediante la detección y el tratamiento. [ 8 ] Si bien algunos embarazos ectópicos terminan en aborto espontáneo sin tratamiento, [ 2 ] el tratamiento estándar para el embarazo ectópico es un procedimiento para extraer el embrión de la trompa de Falopio o extirpar la trompa de Falopio por completo. El uso del medicamento metotrexato funciona tan bien como la cirugía en algunos casos. [ 2 ] Específicamente, funciona bien cuando la beta-HCG es baja y el tamaño del embarazo ectópico es pequeño. [ 2 ] La cirugía, como la salpingectomía, todavía se recomienda generalmente si la trompa se ha roto, hay latido cardíaco fetal o los signos vitales de la mujer son inestables. [ 2 ] La cirugía puede ser laparoscópica o a través de una incisión más grande, conocida como laparotomía . [ 5 ] La morbilidad y la mortalidad maternas se reducen con el tratamiento. [ 2 ]

La tasa de embarazo ectópico es de aproximadamente 11 a 20 por cada 1000 nacidos vivos en los países desarrollados, aunque puede llegar a ser tan alta como el 4% entre quienes utilizan tecnología de reproducción asistida . [ 5 ] Es la causa más común de muerte entre las mujeres durante el primer trimestre , con aproximadamente el 6-13% del total. [ 2 ] En el mundo desarrollado, los resultados han mejorado, mientras que en el mundo en desarrollo a menudo siguen siendo deficientes. [ 8 ] El riesgo de muerte entre las personas en el mundo desarrollado está entre el 0,1 y el 0,3 por ciento, mientras que en el mundo en desarrollo está entre el uno y el tres por ciento. [ 4 ] La primera descripción conocida de un embarazo ectópico fue realizada por Al-Zahrawi en el siglo XI. [ 8 ] La palabra ectópico significa 'fuera de lugar'. [ 9 ]

Signos y síntomas

Embarazo ectópico

Hasta el 10 % de las mujeres con embarazo ectópico no presentan síntomas, y un tercio no presenta signos médicos . [ 5 ] En muchos casos, los síntomas tienen baja especificidad y pueden ser similares a los de otros trastornos genitourinarios y gastrointestinales , como apendicitis , salpingitis , rotura de un quiste del cuerpo lúteo , aborto espontáneo, torsión ovárica o infección del tracto urinario . [ 5 ] La presentación clínica del embarazo ectópico ocurre en promedio 7,2 semanas después de la última menstruación normal, con un rango de cuatro a ocho semanas. Las presentaciones tardías son más comunes en comunidades que carecen de capacidades de diagnóstico modernas. [ 10 ]

Los signos y síntomas del embarazo ectópico incluyen aumento de hCG, sangrado vaginal (en cantidades variables), dolor abdominal bajo repentino, [ 5 ] dolor pélvico, cuello uterino sensible, masa anexial o sensibilidad anexial. [ 1 ] En ausencia de ecografía o evaluación de hCG , el sangrado vaginal abundante puede llevar a un diagnóstico erróneo de aborto espontáneo. [ 5 ] Las náuseas , los vómitos y la diarrea son síntomas menos frecuentes del embarazo ectópico. [ 5 ]

La rotura de un embarazo ectópico puede provocar síntomas como distensión abdominal , sensibilidad , peritonismo y shock hipovolémico . [ 5 ] Una persona con un embarazo ectópico roto puede experimentar dolor al acostarse y preferir mantenerse erguida, ya que el flujo sanguíneo intrapélvico puede causar hinchazón de la cavidad abdominal y dolor adicional. [ 11 ]

Complicaciones

Presencia de sangre en la bolsa de Morrison, entre el hígado y el riñón, debido a la rotura de un embarazo ectópico.

La complicación más común es la ruptura con hemorragia interna, que puede provocar un shock hipovolémico. El daño a las trompas de Falopio puede dificultar el embarazo en el futuro. La otra trompa de Falopio puede funcionar correctamente para permitir el embarazo. Tras la extirpación de una trompa de Falopio dañada, el embarazo sigue siendo posible. Si se extirpan ambas, la fertilización in vitro sigue siendo una opción para las mujeres que desean quedar embarazadas. [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]

Causas

Hay varios factores de riesgo para los embarazos ectópicos. Sin embargo, en hasta un tercio [ 15 ] a la mitad [ 16 ] no se pueden identificar factores de riesgo. Los factores de riesgo incluyen: enfermedad inflamatoria pélvica , infertilidad, uso de un dispositivo intrauterino (DIU), exposición previa a dietilestilbestrol (DES), cirugía tubárica, cirugía intrauterina (p. ej. D&C ), tabaquismo , embarazo ectópico previo, endometriosis y ligadura de trompas . [ 17 ] [ 18 ] Un aborto inducido previo no parece aumentar el riesgo. [ 19 ] El DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectópico, pero con un DIU si se produce un embarazo es más probable que sea ectópico que intrauterino. [ 20 ] El riesgo de embarazo ectópico después de una infección por clamidia es bajo. [ 21 ] El mecanismo exacto a través del cual la clamidia aumenta el riesgo de embarazo ectópico es incierto, aunque algunas investigaciones sugieren que la infección puede afectar la estructura de las trompas de Falopio. [ 22 ]

Daños en el tubo

Trompa de Falopio izquierda con embarazo ectópico en una mujer de 25 años después de una salpingectomía.

El embarazo tubárico se produce cuando el óvulo se implanta en las trompas de Falopio. Los cilios , similares a pelos, situados en la superficie interna de las trompas de Falopio, transportan el óvulo fecundado hasta el útero. En ocasiones, se observa una disminución en el número de cilios en las trompas de Falopio tras un embarazo ectópico, lo que ha llevado a la hipótesis de que el daño ciliar en las trompas de Falopio puede provocar un embarazo ectópico. [ 25 ] Las mujeres fumadoras tienen mayor probabilidad de sufrir un embarazo ectópico en las trompas de Falopio. El tabaquismo conlleva factores de riesgo que dañan y destruyen los cilios. [ 25 ] A medida que los cilios se degeneran, aumenta el tiempo que tarda el óvulo fecundado en llegar al útero. Si el óvulo fecundado no llega al útero a tiempo, eclosionará de la zona pelúcida, que no es adhesiva , y se implantará dentro de la trompa de Falopio, provocando así un embarazo ectópico. [ 26 ]

Las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) tienen una alta incidencia de embarazo ectópico. [ 27 ] Esto resulta de la acumulación de tejido cicatricial en las trompas de Falopio, causando daño a los cilios. [ 28 ] Sin embargo, si ambas trompas estuvieran completamente bloqueadas, de modo que el espermatozoide y el óvulo no pudieran encontrarse físicamente, entonces la fertilización del óvulo sería naturalmente imposible, y no podría ocurrir ni un embarazo normal ni un embarazo ectópico. Las adherencias intrauterinas (AIU) presentes en el síndrome de Asherman pueden causar embarazo cervical ectópico o, si las adherencias bloquean parcialmente el acceso a las trompas a través de los ostia , embarazo tubárico ectópico. [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] El síndrome de Asherman generalmente ocurre después de una cirugía intrauterina, más comúnmente después de un D&C . [ 29 ] La tuberculosis endometrial/pélvica/genital , otra causa del síndrome de Asherman, también puede provocar un embarazo ectópico, ya que la infección puede causar adherencias tubáricas además de adherencias intrauterinas. [ 32 ]

La ligadura de trompas puede predisponer al embarazo ectópico. La reversión de la esterilización tubárica ( reversión tubárica ) conlleva un riesgo de embarazo ectópico. Este riesgo es mayor si se han utilizado métodos de ligadura de trompas más destructivos (cauterización tubárica, extirpación parcial de las trompas) que si se han utilizado métodos menos destructivos (clipaje tubárico). Los antecedentes de embarazo tubárico aumentan el riesgo de futuros embarazos en aproximadamente un 10 %. [ 28 ] Este riesgo no se reduce al extirpar la trompa afectada, incluso si la otra trompa parece normal. El mejor método para diagnosticar esto es realizar una ecografía temprana. [ 33 ]

Endometriosis

La endometriosis es una enfermedad en la que células similares a las del endometrio , el tejido que recubre el interior del útero, crecen fuera de este. Un embrión que se implanta en dichas lesiones da lugar a un embarazo ectópico. Los resultados de un estudio de 30 años sobre los resultados reproductivos y del embarazo, en el que participaron más de 14 000 mujeres en edad fértil, se presentaron en el congreso anual de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) de 2015. [ 24 ] El 39 % del grupo de estudio tenía endometriosis confirmada quirúrgicamente. En comparación con sus pares, el subgrupo con endometriosis tenía un riesgo un 76 % mayor de aborto espontáneo y un riesgo un 270 % mayor de embarazo ectópico. El mayor riesgo de endometriosis se atribuyó a una mayor inflamación pélvica y a cambios estructurales y funcionales en el revestimiento uterino. [ 34 ]

Otro

Aunque algunas investigaciones han demostrado que las pacientes pueden tener un mayor riesgo de embarazo ectópico con la edad, se cree que la edad es una variable que podría actuar como sustituto de otros factores de riesgo. Algunos piensan que las duchas vaginales aumentan los embarazos ectópicos. [ 28 ] Las mujeres expuestas al DES en el útero (también conocidas como "hijas del DES") también tienen un riesgo elevado de embarazo ectópico. [ 35 ] Sin embargo, el DES no se ha utilizado en los Estados Unidos desde 1971. [ 35 ] También se ha sugerido que la generación patológica de óxido nítrico a través de una mayor producción de iNOS puede disminuir los movimientos ciliares tubáricos y las contracciones del músculo liso y, por lo tanto, afectar el transporte del embrión, lo que en consecuencia puede resultar en un embarazo ectópico. [ 36 ] El bajo nivel socioeconómico también puede ser un factor de riesgo para el embarazo ectópico. [ 37 ]

Diagnóstico

Se debe considerar un embarazo ectópico como causa de dolor abdominal o sangrado vaginal en toda persona con una prueba de embarazo positiva . [ 1 ] El objetivo principal de los procedimientos diagnósticos en un posible embarazo ectópico es clasificar a las pacientes según el riesgo, en lugar de determinar la ubicación del embarazo. [ 5 ]

Ecografía transvaginal

Una ecografía que muestra un saco gestacional con el corazón fetal en la trompa de Falopio tiene una especificidad muy alta para el embarazo ectópico. Implica un transductor largo y delgado, cubierto con gel conductor y una vaina de plástico/látex, y se inserta en la vagina. [ 38 ] La ecografía transvaginal tiene una sensibilidad de al menos el 90% para el embarazo ectópico. [ 5 ] El hallazgo ecográfico diagnóstico en el embarazo ectópico es una masa anexial que se mueve separada del ovario. En alrededor del 60% de los casos, es una masa anexial heterogénea o no quística, a veces conocida como el "signo de la mancha". Generalmente es esférica, pero puede verse una apariencia más tubular en el caso de hematosalpinx . Se ha estimado que este signo tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 99% en el diagnóstico del embarazo ectópico. [ 5 ] En el estudio que estimó estos valores, el signo de la mancha tuvo un valor predictivo positivo del 96% y un valor predictivo negativo del 95%. [ 5 ] La visualización de un saco gestacional extrauterino vacío se conoce a veces como el "signo del bagel" y está presente en alrededor del 20% de los casos. [ 5 ] En otro 20% de los casos, se visualiza un saco gestacional que contiene un saco vitelino o un embrión. [ 5 ] Los embarazos ectópicos donde se visualiza la actividad cardíaca a veces se denominan "ectópico viable". [ 5 ]

Un embarazo que no está en el útero [ 39 ]

La combinación de una prueba de embarazo positiva y la presencia de lo que parece ser un embarazo intrauterino normal no excluye el embarazo ectópico, ya que puede haber un embarazo heterotópico o un "pseudosaco ", que es una acumulación dentro de la cavidad endometrial que puede observarse hasta en el 20% de las mujeres. [ 5 ]

Una pequeña cantidad de líquido anecoico libre en el fondo de saco rectouterino se encuentra comúnmente tanto en embarazos intrauterinos como ectópicos. [ 5 ] Se estima que la presencia de líquido ecogénico se presenta entre el 28 y el 56 % de las mujeres con un embarazo ectópico, e indica fuertemente la presencia de hemoperitoneo . [ 5 ] Sin embargo, no necesariamente resulta de una ruptura tubárica, sino que comúnmente es resultado de una fuga desde el orificio tubárico distal . [ 5 ] Como regla general, el hallazgo de líquido libre es significativo si llega al fondo o está presente en el fondo de saco vesicouterino . [ 5 ] Otro marcador de hemorragia intraabdominal grave es la presencia de líquido en el receso hepatorenal del espacio subhepático . [ 5 ]

A partir de 2014La ecografía Doppler no se considera que contribuya significativamente al diagnóstico de embarazo ectópico. [ 5 ]

Un diagnóstico erróneo común de un embarazo intrauterino normal ocurre cuando el embarazo se implanta lateralmente en un útero arqueado , pudiendo diagnosticarse erróneamente como un embarazo intersticial . [ 5 ]

Ecografía y β-hCG

Algoritmo para el manejo de un embarazo de localización desconocida, es decir, una prueba de embarazo positiva pero sin evidencia de embarazo en la ecografía transvaginal . [ 5 ] Si la concentración sérica de hCG a las 0  horas es superior a 1000 UI/L y no hay antecedentes que sugieran un aborto espontáneo completo, se debe repetir la ecografía lo antes posible. [ 5 ]

Cuando no se observa embarazo intrauterino (EIU) en la ecografía, la medición de los niveles de gonadotropina coriónica humana β (β-hCG) puede ayudar al diagnóstico. La razón es que un nivel bajo de β-hCG puede indicar que el embarazo es intrauterino pero demasiado pequeño para ser visible en la ecografía. Si bien algunos médicos consideran que el umbral en el que un embarazo intrauterino debería ser visible en la ecografía transvaginal es de alrededor de 1500  mUI/mL de β-hCG, una revisión en la JAMA Rational Clinical Examination Series mostró que no hay un umbral único para la gonadotropina coriónica humana β que confirme un embarazo ectópico. En cambio, la mejor prueba para una mujer embarazada es una ecografía transvaginal de alta resolución. [ 1 ] La presencia de una masa anexial en ausencia de un embarazo intrauterino en la ecografía transvaginal aumenta la probabilidad de un embarazo ectópico 100 veces (LR+ 111). Cuando no hay anomalías anexiales en la ecografía transvaginal, la probabilidad de un embarazo ectópico disminuye (LR- 0,12). Un útero vacío con niveles superiores a 1500 mUI/mL puede ser evidencia de un embarazo ectópico, pero también puede ser compatible con un embarazo intrauterino, que es demasiado pequeño para ser visto en la ecografía. Si el diagnóstico es incierto, puede ser necesario esperar unos días y repetir el análisis de sangre. Esto se puede hacer midiendo el nivel de β-hCG aproximadamente 48 horas después y repitiendo la ecografía. Las razones de hCG sérica y los modelos de regresión logística parecen ser mejores que el nivel absoluto único de hCG sérica. [ 40 ] Si la β-hCG disminuye en el examen repetido, esto sugiere fuertemente un aborto espontáneo o una ruptura. La disminución de la hCG sérica durante 48 horas se puede medir como la razón de hCG, que se calcula como: [ 5 ]hdoGRAMO ratio=hdoGRAMO at 48hhdoGRAMO at 0h{\displaystyle hCG~ratio={\frac {hCG~a~48h}{hCG~a~0h}}}

Una relación de hCG de 0,87 (una disminución de hCG del 13 % en 48 horas) tiene una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 97 % para predecir un embarazo de localización desconocida (PUL) fallido. [ 5 ] La mayoría de los casos de embarazo ectópico tendrán niveles séricos de hCG seriados que aumentan más lentamente de lo que se esperaría con un IUP (conocido como aumento subóptimo), o disminuyen más lentamente de lo que se esperaría con un PUL fallido. Sin embargo, hasta el 20 % de los casos de embarazo ectópico tienen tiempos de duplicación de hCG sérica similares a los de un IUP, y alrededor del 10 % de los casos de EP tienen patrones de hCG similares a los de un PUL fallido. [ 5 ]

Otros métodos

Examen directo

También se puede realizar una laparoscopia o laparotomía para confirmar visualmente un embarazo ectópico. Esto generalmente se reserva para mujeres que presentan signos de abdomen agudo y choque hipovolémico . [ 5 ] A menudo, si se ha producido un aborto tubárico o una rotura tubárica, es difícil encontrar el tejido del embarazo. Una laparoscopia en un embarazo ectópico muy temprano rara vez muestra una trompa de Falopio de aspecto normal. [ 41 ]

Culdocentesis

La culdocentesis , en la que se extrae líquido del espacio que separa la vagina del recto, es una prueba menos frecuente que puede utilizarse para detectar hemorragias internas. En esta prueba, se inserta una aguja en el espacio situado en la parte superior de la vagina, detrás del útero y delante del recto. Cualquier sangre o líquido encontrado podría provenir de un embarazo ectópico roto. [ 42 ]

Niveles de progesterona

Los niveles de progesterona inferiores a 20  nmol/L tienen un alto valor predictivo para embarazos fallidos, mientras que los niveles superiores a 25 nmol/L probablemente predigan embarazos viables, y los niveles superiores a 60  nmol/L lo hacen con mucha probabilidad. Esto puede ayudar a identificar embarazos potencialmente inciertos (PUL) de bajo riesgo que requieren menos seguimiento. [ 5 ] La inhibina A también puede ser útil para predecir la resolución espontánea de PUL, pero no es tan eficaz como la progesterona para este propósito. [ 5 ]

Modelos matemáticos

Existen diversos modelos matemáticos, como los modelos de regresión logística y las redes bayesianas, para la predicción de los resultados de PUL en función de múltiples parámetros. [ 5 ] Los modelos matemáticos también buscan identificar PUL de bajo riesgo , es decir, PUL fallidos e IUP. [ 5 ]

Dilatación y legrado

La dilatación y el legrado (D&C) se utilizan a veces para diagnosticar la ubicación del embarazo y diferenciar entre un embarazo ectópico (EP) y un embarazo intrauterino (IUP) no viable en situaciones en las que se puede descartar un IUP viable. Las indicaciones específicas para este procedimiento incluyen cualquiera de las siguientes: [ 5 ]

  • No se observa embarazo intrauterino en la ecografía transvaginal con un nivel sérico de hCG superior a 2000  mUI/mL.
  • Un aumento anormal en el nivel de hCG. Se propone un aumento del 35 % en 48 horas como el aumento mínimo compatible con un embarazo intrauterino viable.
  • Una disminución anormal del nivel de hCG, definida como una disminución inferior al 20% en dos días.

Clasificación

embarazo tubárico

La gran mayoría de los embarazos ectópicos se implantan en la trompa de Falopio. Los embarazos pueden desarrollarse en el extremo fimbriado (5% de todos los embarazos ectópicos), la sección ampular (80%), el istmo (12%) y la parte cornual e intersticial de la trompa (2%). [ 28 ] La mortalidad de un embarazo tubárico en el istmo o dentro del útero (embarazo intersticial) es mayor debido a la mayor vascularización, que puede resultar en una hemorragia interna grave repentina. Una revisión publicada en 2010 respalda la hipótesis de que el embarazo ectópico tubárico se debe a una combinación de retención del embrión dentro de la trompa de Falopio debido a un transporte tubárico deficiente y alteraciones en el entorno tubárico que permiten la implantación temprana. [ 43 ]

embarazo ectópico no tubárico

El dos por ciento de los embarazos ectópicos ocurren en el ovario, el cuello uterino o son intraabdominales. La ecografía transvaginal suele detectar un embarazo cervical . Un embarazo ovárico se diferencia de un embarazo tubárico según los criterios de Spiegelberg . [ 44 ]

Si bien un feto de embarazo ectópico generalmente no es viable, en casos muy raros se han dado a luz bebés vivos a partir de embarazos abdominales o embarazos ectópicos en la cicatriz de una cesárea. En el primer caso, la placenta se asienta sobre los órganos intraabdominales o el peritoneo y encuentra suficiente irrigación sanguínea. Generalmente se trata del intestino o el mesenterio, pero se han descrito otros sitios, como el riñón, el hígado o la arteria hepática, o incluso la aorta. Ocasionalmente se ha descrito la posibilidad de que el feto alcance una viabilidad casi completa, pero incluso en países del Tercer Mundo , el diagnóstico se realiza con mayor frecuencia entre las 16 y las 20 semanas de gestación. Dicho feto tendría que nacer por laparotomía. La morbilidad y la mortalidad materna por embarazo extrauterino son elevadas, ya que los intentos de extraer la placenta de los órganos a los que está adherida suelen provocar hemorragias incontrolables en el sitio de inserción. Si el órgano al que está adherida la placenta es extraíble, como una sección del intestino, entonces la placenta debe extraerse junto con dicho órgano. Este es un suceso tan raro que no se dispone de datos reales y es necesario recurrir a informes anecdóticos. [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] Sin embargo, la gran mayoría de los embarazos abdominales requieren intervención mucho antes de la viabilidad fetal debido al riesgo de hemorragia.

Con el aumento de las cesáreas realizadas en todo el mundo, [ 48 ] [ 49 ] los embarazos ectópicos por cesárea (CSP) son raros, pero se están volviendo más comunes. La incidencia de CSP no se conoce bien; sin embargo, ha habido estimaciones basadas en diferentes poblaciones de 1:1800–1:2216. [ 50 ] [ 51 ] Los CSP se caracterizan por la implantación anormal en la cicatriz de una cesárea previa, [ 52 ] y se permite que continúen pueden causar complicaciones graves como ruptura uterina y hemorragia. [ 51 ] Las pacientes con CSP generalmente no presentan síntomas; los síntomas pueden incluir sangrado vaginal que puede o no estar asociado con dolor. [ 53 ] [ 54 ] El diagnóstico de CSP se realiza mediante ecografía y se observan cuatro características: (1) Cavidad uterina vacía con franja endometrial hiperecogénica brillante (2) Canal cervical vacío (3) Masa intrauterina en la parte anterior del istmo uterino, y (4) Ausencia de la capa muscular uterina anterior, y/o ausencia o adelgazamiento entre la vejiga y el saco gestacional, que mide menos de 5  mm. [ 52 ] [ 55 ] [ 56 ] Dada la rareza del diagnóstico, las opciones de tratamiento tienden a describirse en informes y series de casos, que van desde el médico con metotrexato o KCl [ 57 ] hasta el quirúrgico con dilatación y legrado, [ 58 ] resección en cuña uterina, [ 59 ] o histerectomía. [ 54 ] También se ha descrito una técnica de catéter de doble balón, [ 60 ] que permite la preservación uterina. Se desconoce el riesgo de recurrencia del CSP, y se recomienda realizar una ecografía temprana en el siguiente embarazo. [ 52 ]

Embarazo heterotópico

En casos raros de embarazo ectópico, puede haber dos óvulos fecundados, uno fuera del útero y otro dentro. Esto se denomina embarazo heterotópico . [ 1 ] A menudo, el embarazo intrauterino se descubre más tarde que el ectópico, principalmente debido a la naturaleza dolorosa y urgente de los embarazos ectópicos. Dado que los embarazos ectópicos normalmente se descubren y se extirpan muy pronto en el embarazo, una ecografía puede no detectar el embarazo adicional dentro del útero. Cuando los niveles de hCG continúan aumentando después de la extirpación del embarazo ectópico, existe la posibilidad de que un embarazo dentro del útero aún sea viable. Esto normalmente se descubre mediante una ecografía. [ 61 ]

Aunque poco frecuentes, los embarazos heterotópicos son cada vez más comunes, probablemente debido al mayor uso de la FIV. La tasa de supervivencia del feto uterino en un embarazo heterotópico ronda el 70%. [ 62 ]

Embarazo de cuerno rudimentario

Un embarazo en un cuerno rudimentario se refiere a una condición rara y potencialmente mortal que ocurre cuando un óvulo fecundado se implanta dentro del pequeño cuerno rudimentario de un útero unicorne , que es un tipo de anomalía uterina congénita causada por el desarrollo incompleto de uno de los conductos de Müller . Este tipo de embarazo ectópico suele resultar en la ruptura del cuerno rudimentario entre las 10 y 15 semanas de gestación, lo que conlleva un alto riesgo de morbilidad y mortalidad. [ 63 ]

Embarazo ectópico persistente

Un embarazo ectópico persistente se refiere a la continuación del crecimiento trofoblástico después de una intervención quirúrgica para extirpar un embarazo ectópico. Después de un procedimiento conservador que intenta preservar la trompa de Falopio afectada, como una salpingotomía , en aproximadamente el 15-20%, la mayor parte del crecimiento ectópico puede haberse extirpado, pero parte del tejido trofoblástico, quizás profundamente incrustado, ha escapado a la extirpación y continúa creciendo, generando un nuevo aumento en los niveles de hCG. [ 64 ] Después de semanas, esto puede provocar nuevos síntomas clínicos, incluido sangrado. Por esta razón, puede ser necesario monitorizar los niveles de hCG después de la extirpación de un embarazo ectópico para asegurar su disminución; además, se puede administrar metotrexato de forma profiláctica durante la cirugía. [ 65 ]

Embarazo de localización desconocida

El embarazo de localización desconocida (ELD) es el término utilizado para un embarazo en el que hay una prueba de embarazo positiva pero no se ha visualizado ningún embarazo mediante ecografía transvaginal. [ 5 ] Los departamentos especializados en embarazo temprano han estimado que entre el 8 % y el 10 % de las mujeres que acuden a una evaluación ecográfica en el inicio del embarazo serán clasificadas con ELD. [ 5 ] La verdadera naturaleza del embarazo puede ser un embarazo intrauterino viable en curso, un embarazo fallido, un embarazo ectópico o, raramente, un ELD persistente . [ 5 ]

Debido a la frecuente ambigüedad en los exámenes de ultrasonido, se propone la siguiente clasificación: [ 5 ]

En mujeres con embarazo de localización desconocida, entre el 6 % y el 20 % presentan un embarazo ectópico. [ 5 ] En casos de embarazo de localización desconocida y antecedentes de sangrado abundante, se ha estimado que aproximadamente el 6 % presenta un embarazo ectópico subyacente. [ 5 ] Entre el 30 % y el 47 % de las mujeres con embarazo de localización desconocida son diagnosticadas finalmente con un embarazo intrauterino en curso, de los cuales la mayoría (50-70 %) resultarán ser embarazos fallidos cuya localización nunca se confirma. [ 5 ]

Vellosidad coriónica en el examen histopatológico de un embarazo tubárico

Un PUL persistente se define como aquel en el que el nivel de hCG no disminuye espontáneamente y no se identifica ningún embarazo intrauterino o ectópico en la ecografía transvaginal de seguimiento. [ 5 ] Un PUL persistente probablemente sea un pequeño embarazo ectópico que no se ha visualizado o un trofoblasto retenido en la cavidad endometrial. [ 5 ] El tratamiento solo debe considerarse cuando se ha excluido definitivamente un embarazo intrauterino potencialmente viable. [ 5 ] Un PUL persistente tratado se define como aquel que se maneja médicamente (generalmente con metotrexato) sin confirmación de la ubicación del embarazo, como por ejemplo mediante ecografía, laparoscopia o evacuación uterina. [ 5 ] Un PUL persistente resuelto se define como un nivel sérico de hCG que alcanza un valor no gestacional (generalmente menor de 5 UI/L) después del manejo expectante o después de la evacuación uterina sin evidencia de vellosidades coriónicas en el examen histopatológico . [ 5 ] Por el contrario, un nivel relativamente bajo y persistente de hCG sérica indica la posibilidad de un tumor secretor de hCG. [ 5 ]

Diagnóstico diferencial

Otras afecciones que causan síntomas similares incluyen: aborto espontáneo, torsión ovárica, apendicitis aguda, quiste ovárico roto, cálculos renales y enfermedad inflamatoria pélvica, entre otras. [ 1 ]

Tratamiento

Gestión expectante

La mayoría de las mujeres con un embarazo de localización desconocida (PUL) reciben seguimiento con mediciones de hCG sérica y ecografías transvaginales repetidas hasta que se confirma un diagnóstico final. [ 5 ] Los casos de PUL de bajo riesgo que parecen ser embarazos fallidos pueden recibir seguimiento con una prueba de embarazo en orina después de dos semanas y recibir asesoramiento telefónico posterior. [ 5 ] Los casos de PUL de bajo riesgo que probablemente sean embarazos intrauterinos pueden tener otra ecografía transvaginal en dos semanas para evaluar la viabilidad. [ 5 ] Los casos de PUL de alto riesgo requieren una evaluación adicional, ya sea con una ecografía transvaginal dentro de las 48 horas o una medición adicional de hCG. [ 5 ]

Médico

El tratamiento precoz del embarazo ectópico con metotrexato es una alternativa viable al tratamiento quirúrgico [ 66 ] , desarrollado en la década de 1980. [ 67 ] Si se administra al inicio del embarazo, el metotrexato detiene el crecimiento del embrión en desarrollo; este puede ser reabsorbido por el cuerpo de la mujer o expulsado con la menstruación . Las contraindicaciones incluyen una masa embrionaria ectópica mayor de  3,5  cm y evidencia de rotura de la trompa de Falopio, así como disfunción renal o hepática. [ 68 ]

Además, puede provocar la interrupción inadvertida de un embarazo intrauterino no detectado o una anomalía grave en cualquier embarazo que sobreviva. [ 5 ] Por lo tanto, se recomienda administrar metotrexato únicamente cuando se haya monitorizado la hCG de forma seriada con un aumento inferior al 35 % en 48 horas, lo que prácticamente excluye un embarazo intrauterino viable. [ 5 ]

En el caso del embarazo ectópico no tubárico, la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados en mujeres con CSP es incierta con respecto al éxito del tratamiento, las complicaciones y los efectos secundarios del metotrexato en comparación con la cirugía ( embolización arterial uterina o quimioembolización arterial uterina). [ 69 ]

En Estados Unidos se utiliza un protocolo de dosis múltiples de metotrexato (MTX), que consiste en cuatro dosis intramusculares de MTX junto con una inyección intramuscular de ácido folínico para proteger las células de los efectos del fármaco y reducir los efectos secundarios. En Francia se sigue el protocolo de dosis única, pero este último presenta una mayor probabilidad de fracaso. [ 70 ]

Cirugía

Tratamiento quirúrgico: Vista laparoscópica de un embarazo ectópico localizado en la trompa de Falopio izquierda; se observa hematosalpinx en la izquierda y la trompa derecha presenta un aspecto normal.
Se ha extirpado la trompa de Falopio izquierda que contenía el embarazo ectópico (salpingectomía).

Si ya se ha producido sangrado, puede ser necesaria la intervención quirúrgica. Sin embargo, decidir si se debe realizar una intervención quirúrgica suele ser una decisión difícil en un paciente estable con evidencia mínima de coágulo sanguíneo en la ecografía. [ 71 ]

Los cirujanos utilizan la laparoscopia o la laparotomía para acceder a la pelvis y pueden incidir la trompa de Falopio afectada y extirpar solo el embarazo ( salpingostomía ) o extirpar la trompa afectada con el embarazo (salpingectomía). La primera cirugía exitosa para un embarazo ectópico fue realizada por Robert Lawson Tait en 1883. [ 71 ] Se estima que una tasa aceptable de PUL que finalmente se someten a cirugía está entre 0,5 y 11%. [ 5 ] Las mujeres que se someten a salpingectomía y salpingostomía tienen una tasa similar de embarazo ectópico recurrente del 5% y 8%, respectivamente. Además, sus tasas de embarazo intrauterino también son similares, 56% y 61%. [ 72 ]

La autotransfusión de la propia sangre de la mujer, drenada durante la cirugía, puede ser útil en aquellas que presentan mucho sangrado abdominal. [ 73 ]

No existe ninguna técnica para reimplantar un embrión ectópico en el útero; todas las intervenciones, ya sean quirúrgicas o farmacológicas, resultan en la interrupción del embarazo ectópico. Los informes publicados sobre la supervivencia de un embrión reimplantado hasta el nacimiento fueron desmentidos. [ 74 ]

Pronóstico

Cuando se tratan los embarazos ectópicos, el pronóstico para la madre es muy bueno en los países occidentales; la muerte materna es rara, aunque el tratamiento casi siempre requiere la extracción del feto no viable. Por ejemplo, en el Reino Unido, entre 2003 y 2005, hubo 32.100 embarazos ectópicos que resultaron en 10 muertes maternas (lo que significa que 1 de cada 3.210 mujeres con un embarazo ectópico murió, o una tasa de letalidad de alrededor del 0,03% ). [ 75 ] En 2006-2008, la Investigación Confidencial del Reino Unido sobre Muertes Maternas encontró que el embarazo ectópico fue la causa de 6 muertes maternas de 2,3 millones de embarazos en ese período (0,26/100.000 embarazos). [ 20 ]

En el mundo en desarrollo, sin embargo, la tasa de mortalidad es sustancialmente mayor, alrededor del 1-3% de letalidad. [ 76 ] La carga del embarazo ectópico es mucho mayor en los países en desarrollo, causando la muerte de 3478 ( intervalo de confianza del 95% : 2849 a 4187) personas en países de bajos ingresos en 2019, o 0,68 (IC del 95%: 0,56 a 0,82) por cada 100 000 habitantes, y fue responsable de la pérdida de 37,69 (IC del 95%: 30,83 a 45,33) años de vida ajustados por discapacidad por cada 100 000, lo que indica que es una causa significativa de muerte y carga de enfermedad entre las mujeres en edad fértil en estos países. [ 77 ]

En mujeres que han tenido un embarazo ectópico, el riesgo de tener otro en el siguiente embarazo es de alrededor del 10%. [ 78 ]

Fertilidad futura

La fertilidad tras un embarazo ectópico depende de varios factores, el más importante de los cuales es un historial previo de infertilidad. [ 79 ] La elección del tratamiento no juega un papel importante; un estudio aleatorizado de 2013 concluyó que las tasas de embarazo intrauterino dos años después del tratamiento del embarazo ectópico son aproximadamente del 64 % con cirugía radical, del 67 % con medicación y del 70 % con cirugía conservadora. [ 80 ] En comparación, la tasa acumulada de embarazos en mujeres menores de 40 años en la población general durante dos años supera el 90 %. [ 81 ]

El metotrexato no afecta a los tratamientos de fertilidad futuros. El número de ovocitos recuperados antes y después del tratamiento con metotrexato no cambia. [ 82 ]

En caso de embarazo ectópico ovárico, el riesgo de embarazo ectópico posterior o infertilidad es bajo. [ 83 ]

No hay evidencia de que el masaje mejore la fertilidad después de un embarazo ectópico. [ 84 ]

Epidemiología

Una trompa de Falopio abierta con un embarazo ectópico a las siete semanas de gestación aproximadamente [ 85 ]

La tasa de embarazo ectópico se sitúa entre el 1 % y el 2 % de los nacimientos vivos en los países desarrollados, aunque puede llegar al 4 % en los embarazos que involucran técnicas de reproducción asistida. [ 5 ] Entre el 93 % y el 97 % de los embarazos ectópicos se localizan en una trompa de Falopio. [ 1 ] De estos, a su vez, el 13 % se localizan en el istmo , el 75 % en la ampolla y el 12 % en las fimbrias . [ 5 ] El embarazo ectópico es responsable del 6 % de las muertes maternas durante el primer trimestre del embarazo, lo que lo convierte en la principal causa de muerte materna durante esta etapa del embarazo. [ 1 ]

Entre el 5 % y el 42 % de las mujeres que se someten a una ecografía con una prueba de embarazo positiva presentan un embarazo de localización desconocida, es decir, una prueba de embarazo positiva pero sin visualización del embarazo en la ecografía transvaginal. [ 5 ] Entre el 6 % y el 20 % de los embarazos de localización desconocida se diagnostican posteriormente como embarazo ectópico. [ 5 ]

Sociedad y cultura

La salpingectomía como tratamiento para el embarazo ectópico es uno de los casos comunes en los que el principio del doble efecto puede utilizarse para justificar la aceleración de la muerte del embrión por parte de médicos y pacientes que se oponen a los abortos directos. [ 86 ]

En la Iglesia Católica existen debates morales sobre ciertos tratamientos. Un número significativo de moralistas católicos considera que el uso de metotrexato y la salpingostomía no son "moralmente permisibles" porque destruyen el embrión; sin embargo, se considera de manera diferente en situaciones donde la salud de la madre está en peligro y se extirpa la trompa de Falopio completa con el embrión en desarrollo en su interior. [ 87 ] [ 88 ]

Existen organizaciones que brindan información y apoyo a quienes experimentan un embarazo ectópico. Los estudios muestran que las personas pueden experimentar estrés postraumático, depresión y ansiedad, para lo cual necesitarían terapias especializadas. [ 89 ] Las parejas también pueden experimentar estrés postraumático. [ 90 ]

Historia

Hasta 1888, el tratamiento quirúrgico de los embarazos ectópicos rotos no se consideraba en absoluto o no salvaba la vida de la mujer debido a la pérdida de sangre . [ 91 ] El cirujano Robert Lawson Tait , quien realizó la primera cirugía exitosa, inicialmente se negó a considerar la cirugía; sin embargo, después de participar en la autopsia de una joven que murió por un embarazo ectópico roto, determinó cómo se podía reparar quirúrgicamente. Su primera paciente murió, pero la mayoría de las posteriores sobrevivieron. [ 91 ]

nacimiento vivo

La gran mayoría de los embarazos ectópicos no pueden dar lugar a un feto viable ni a un nacimiento con vida, ya que el feto no encuentra suficiente irrigación sanguínea y su crecimiento pone en riesgo la vida de la madre. En casos muy raros, el feto puede implantarse en una ubicación donde representa poco riesgo para la madre y encuentra suficiente irrigación sanguínea para desarrollarse hasta el término. En estos casos, el embarazo ectópico puede dar lugar a un bebé vivo mediante parto quirúrgico por laparotomía .

En julio de 1999, Lori Dalton dio a luz por cesárea en Ogden, Utah , Estados Unidos, a una niña sana, Sage, que se había desarrollado fuera del útero. Las ecografías previas no habían detectado el problema, y ​​el médico que realizó la cesárea se sorprendió al encontrar a la bebé "dentro de la membrana amniótica, fuera del útero". [ 92 ] La bebé tenía un buen suministro de sangre fuera del útero debido a la presencia de un mioma uterino en la pared externa del útero, y no sufrió efectos adversos como consecuencia. [ 93 ]

En septiembre de 1999, una mujer inglesa, Jane Ingram (de 32 años), dio a luz a trillizos: Olivia, Mary y Ronan, con un feto extrauterino (Ronan) debajo del útero y gemelos en el útero. Los tres sobrevivieron. Los gemelos que estaban en el útero fueron extraídos primero. [ 94 ]

En mayo de 2003, una mujer sudafricana, Cwayita Ncise (de 20 años), dio a luz, mediante cesárea, a una niña sana, Nhlahla, cuyo embarazo se había producido cuando la placenta se adhirió al hígado. La placenta y el saco amniótico se dejaron dentro de ella, ya que se esperaba que fueran reabsorbidos, y dado que una operación para extraerlos habría puesto en riesgo su vida. [ 95 ] [ 96 ]

El 29 de mayo de 2008, una mujer australiana, Meera Thangarajah (de 34 años), que tenía un embarazo ectópico en el ovario , dio a luz a una niña sana a término , Durga, que pesó 2,8 kg (6 libras y 3 onzas ) , mediante cesárea. No tuvo problemas ni complicaciones durante las 38 semanas de embarazo. [ 97 ] [ 98 ] 

Animales

La gestación ectópica existe en mamíferos distintos de los humanos. En las ovejas , puede llegar a término, con preparación mamaria para el parto y esfuerzos de expulsión . El feto puede extraerse mediante cesárea.

Véase también

Referencias

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Crochet JR , Bastian LA , Chireau MV ( abril de 2013). "¿Tiene esta mujer un embarazo ectópico?: la revisión sistemática del examen clínico racional". JAMA . 309 ( 16): 1722– 1729. doi : 10.1001/jama.2013.3914 . PMID 23613077. S2CID 205049738 .  
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Cecchino GN, Araujo Júnior E, Elito Júnior J (septiembre de 2014). "Metotrexato para el embarazo ectópico: cuándo y cómo". Archives of Gynecology and Obstetrics . 290 (3): 417– 423. doi : 10.1007/s00404-014-3266-9 . PMID 24791968 . S2CID 26727563 .  
  3. ↑ Bauman R, Horvat G (diciembre de 2018). "Manejo de la rotura del cuerpo lúteo con hemoperitoneo en el primer trimestre del embarazo: un caso clínico" . Acta Clinica Croatica . 57 (4): 785–788 . doi : 10.20471/acc.2018.57.04.24 . PMC 6544092. PMID 31168219 .  
  4. 1 2 Mignini L (26 de septiembre de 2007). "Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico" . who.int . Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Archivado del original el 2 de abril de 2015. Recuperado el 12 de marzo de 2015 .
  5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 Kirk E, Bottomley C, Bourne T (2014). "Diagnóstico del embarazo ectópico y conceptos actuales en el manejo del embarazo de localización desconocida" . Actualización sobre reproducción humana . 20 (2): 250– 261. doi : 10.1093/humupd/dmt047 . PMID 24101604 . 
  6. ↑ Logan CM, Rice MK (1987). Abreviaturas médicas y científicas de Logan (Libro de tapa dura). JB Lippincott . pág. 183. ISBN  0-397-54589-4.
  7. ↑ Zhang J, Li F, Sheng Q (2008). "Embarazo abdominal a término: reporte de un caso y revisión de la literatura". Investigación ginecológica y obstétrica . 65 (2): 139– 141. doi : 10.1159/000110015 . PMID 17957101. S2CID 35923100 .  
  8. 1 2 3 Nama V, Manyonda I (abril de 2009). "Embarazo ectópico tubárico: diagnóstico y tratamiento". Archives of Gynecology and Obstetrics . 279 (4): 443– 453. doi : 10.1007/s00404-008-0731-3 . PMID 18665380 . S2CID 22538462 .  
  9. ↑ Cornog MW (1998). Merriam-Webster's vocabulary builder . Springfield, Mass.: Merriam-Webster. p. 313. ISBN  978-0-87779-910-8Archivado del original el 10 de septiembre de 2017 .
  10. ↑ Hayashi T, Sano K, Konishi I (julio de 2023). "Hallazgos histopatológicos de embarazo ectópico en mujeres que usan anticonceptivos" . Journal of Clinical Medicine Research . 15 (7): 384– 389. doi : 10.14740/jocmr4924 . ISSN 1918-3003 . PMC 10416193. PMID 37575351 .   
  11. ↑ Skipworth RJ (diciembre de 2011). "Un nuevo signo clínico en el embarazo ectópico roto" . Lancet . 378 ( 9809). Londres, Inglaterra: e27. doi : 10.1016/s0140-6736(11)61901-6 . PMID 22177516. S2CID 333306 .  
  12. ↑ "Embarazo ectópico" . Archivado del original el 28 de agosto de 2021. Consultado el 4 de diciembre de 2018 .
  13. ↑ Asesor clínico pediátrico: diagnóstico y tratamiento instantáneos (2.ª ed.). Mosby Elsevier. 2007. págs. 180–181 . ISBN   978-0-323-03506-4.
  14. ↑ Tenore JL (febrero de 2000). "Embarazo ectópico". American Family Physician . 61 (4): 1080– 1088. PMID 10706160 . 
  15. ↑ Farquhar CM (2005). "Embarazo ectópico". Lancet . 366 (9485). Londres, Inglaterra: 583– 591. doi : 10.1016/ S0140-6736 (05)67103-6 . PMID 16099295. S2CID 26445888 .  
  16. ↑ Majhi AK, Roy N, Karmakar KS, Banerjee PK (junio de 2007). "Embarazo ectópico: un análisis de 180 casos". Journal of the Indian Medical Association . 105 (6): 308, 310, 312 passim. PMID 18232175 . 
  17. ↑ "Mejores opciones: Factores de riesgo para el embarazo ectópico" . Archivado del original el 19 de diciembre de 2008.
  18. ^ Rana P, Kazmi I, Singh R, Afzal M, Al-Abbasi FA, Aseeri A, et al. (octubre de 2013). "Embarazo ectópico: una revisión". Archivos de Ginecología y Obstetricia . 288 (4): 747– 757. doi : 10.1007/s00404-013-2929-2 . PMID 23793551 . S2CID 42807796 .   
  19. ↑ "16. Cómo responder preguntas sobre los resultados a largo plazo" . Manejo del embarazo no deseado y anormal: atención integral del aborto . John Wiley & Sons. 2011. ISBN 978-1-4443-5847-6Archivado del original el 10 de septiembre de 2017 .
  20. 1 2 Kumar V, Gupta J (noviembre de 2015). " Embarazo ectópico tubárico" . BMJ Clinical Evidence . 2015. PMC 4646159. PMID 26571203 .  
  21. ↑ Bakken IJ (febrero de 2008). "Chlamydia trachomatis y embarazo ectópico: hallazgos epidemiológicos recientes". Current Opinion in Infectious Diseases . 21 (1): 77– 82. doi : 10.1097/QCO.0b013e3282f3d972 . PMID 18192790. S2CID 30584041 .  
  22. ↑ Sivalingam VN, Duncan WC, Kirk E, Shephard LA, Horne AW (octubre de 2011). "Diagnóstico y manejo del embarazo ectópico" . The Journal of Family Planning and Reproductive Health Care . 37 (4): 231– 240. doi : 10.1136/jfprhc-2011-0073 . PMC 3213855. PMID 21727242 .  
  23. ↑ Marion LL, Meeks GR (junio de 2012). "Embarazo ectópico: historia, incidencia, epidemiología y factores de riesgo". Clinical Obstetrics and Gynecology . 55 (2): 376– 386. doi : 10.1097/GRF.0b013e3182516d7b . PMID 22510618 . 
  24. 1 2 Saraswat L (2015). "ESHRE2015: La endometriosis se asocia con un mayor riesgo de complicaciones en el embarazo" . endometriosis.org . Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología . Recuperado el 14 de febrero de 2024 .
  25. 1 2 Lyons RA, Saridogan E, Djahanbakhch O (2006). "La importancia reproductiva de los cilios de las trompas de Falopio humanas" . Human Reproduction Update . 12 (4): 363– 372. doi : 10.1093/humupd/dml012 . PMID 16565155 . 
  26. ↑ Vadakekut ES, Gnugnoli DM (2025), "Ectopic Pregnancy" , StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID 30969682 , consultado el 7 de junio de 2025. 
  27. ↑ Tay JI, Moore J, Walker JJ (agosto de 2000). " Embarazo ectópico" . The Western Journal of Medicine . 173 (2): 131– 134. doi : 10.1136/ewjm.173.2.131 . PMC 1071024. PMID 10924442 .  
  28. 1 2 3 4 Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999). Endocrinología ginecológica clínica e infertilidad, 6.ª ed . Lippincott Williams & Wilkins (1999). págs. 1149 y ss. ISBN  978-0-683-30379-7.
  29. 1 2 Schenker JG, Margalioth EJ (mayo de 1982). "Adherencias intrauterinas: una evaluación actualizada" . Fertility and Sterility . 37 (5): 593– 610. doi : 10.1016/S0015-0282(16)46268-0 . PMID 6281085 . 
  30. ^ Kłyszejko C, Bogucki J, Kłyszejko D, Ilnicki W, Donotek S, Koźma J (enero de 1987). "[Embarazo cervical en el síndrome de Asherman]". Ginekologia Polska . 58 (1): 46– 48. PMID 3583040 . 
  31. ↑ Dicker D, Feldberg D, Samuel N, Goldman JA (enero de 1985). "Etiología del embarazo cervical. Asociación con el aborto, patología pélvica, DIU y síndrome de Asherman". The Journal of Reproductive Medicine . 30 (1): 25– 27. PMID 4038744 . 
  32. ↑ Bukulmez O, Yarali H, Gurgan T (agosto de 1999). "Las sinequias corporales totales debidas a tuberculosis conllevan un pronóstico muy desfavorable tras la sinequiólisis histeroscópica" . Reproducción Humana . 14 (8). Oxford, Inglaterra: 1960–1961 . doi : 10.1093/humrep/14.8.1960 . PMID 10438408 . 
  33. ↑ Embarazo ectópico en eMedicine
  34. ↑ Tsamantioti ES, Mahdy H (2025), "Endometriosis" , StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID 33620854 , consultado el 7 de junio de 2025. 
  35. 1 2 Schrager S, Potter BE (mayo de 2004). "Exposición al dietilestilbestrol" . American Family Physician . 69 (10): 2395– 2400. PMID 15168959. Archivado del original el 2 de abril de 2015 . 
  36. ↑ Al-Azemi M, Refaat B, Amer S, Ola B, Chapman N, Ledger W (agosto de 2010). "La expresión de la óxido nítrico sintasa inducible en la trompa de Falopio humana durante el ciclo menstrual y en el embarazo ectópico". Fertility and Sterility . 94 (3): 833– 840. doi : 10.1016/j.fertnstert.2009.04.020 . PMID 19482272 . 
  37. ↑ Yuk JS, Kim YJ, Hur JY, Shin JH (agosto de 2013). "Asociación entre el estatus socioeconómico y la tasa de embarazo ectópico en la República de Corea". Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia . 122 (2): 104– 107. doi : 10.1016/j.ijgo.2013.03.015 . PMID 23726169. S2CID 25547683 .  
  38. ↑ "Ecografía pélvica" . www.hopkinsmedicine.org . 8 de agosto de 2021. Consultado el 26 de abril de 2022 .
  39. ↑ "UOTW#61 - Ecografía de la semana" . Ecografía de la semana . 14 de octubre de 2015. Archivado del original el 9 de mayo de 2017.
  40. ↑ van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, et al. (2012). "Valor diagnóstico de la hCG sérica en el resultado del embarazo de localización desconocida: una revisión sistemática y metaanálisis" . Human Reproduction Update . 18 (6): 603– 617. doi : 10.1093/humupd/dms035 . PMID 22956411 .  
  41. ↑ Soriano D, Yefet Y, Oelsner G, Goldenberg M, Mashiach S, Seidman DS (mayo de 1997). "Laparoscopia operatoria para el manejo del embarazo ectópico en pacientes con shock hipovolémico". The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists . 4 (3): 363– 367. doi : 10.1016/s1074-3804(05)80229-4 . PMID 9154787 . 
  42. ^ Lafans K, Kok SJ (2025), "Culdocentesis" , StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID 33232030 , consultado el 7 de junio de 2025 
  43. ↑ Shaw JL, Dey SK, Critchley HO, Horne AW (enero de 2010). "Conocimientos actuales sobre la etiología del embarazo ectópico tubárico humano" . Human Reproduction Update . 16 (4): 432– 444. doi : 10.1093/humupd/dmp057 . PMC 2880914. PMID 20071358 .  
  44. ↑ Los criterios de Spiegelberg en Whonamedit?
  45. ↑ "Un bebé "especial" creció fuera del útero . BBC News . 30 de agosto de 2005. Archivado del original el 12 de febrero de 2007. Consultado el 14 de julio de 2006 .
  46. ↑ "Bebé con intestino nace sano" . BBC News . 9 de marzo de 2005. Archivado del original el 11 de febrero de 2007. Consultado el 10 de noviembre de 2006 .
  47. ↑ Zhang J, Li F, Sheng Q (2008). "Embarazo abdominal a término: reporte de un caso y revisión de la literatura". Investigación ginecológica y obstétrica . 65 (2): 139– 141. doi : 10.1159/000110015 . PMID 17957101. S2CID 35923100 .  
  48. ↑ "Tasas de parto por cesárea - Estados Unidos, 1993" . MMWR. Informe semanal de morbilidad y mortalidad . 44 (15): 303–307 . 21 de abril de 1995. PMID 7708041 . 
  49. ↑ Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR (2016-02-05). "La tendencia creciente en las tasas de cesáreas: estimaciones globales, regionales y nacionales: 1990-2014" . PLOS ONE . 11 (2) e0148343. Bibcode : 2016PLoSO..1148343B . doi : 10.1371/journal.pone.0148343 . PMC 4743929. PMID 26849801 .  
  50. ↑ Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ (marzo de 2003). "Diagnóstico y manejo en el primer trimestre de embarazos implantados en la cicatriz de la cesárea del segmento uterino inferior" . Ultrasound in Obstetrics & Gynecology . 21 (3): 220– 227. doi : 10.1002 / uog.56 . PMID 12666214. S2CID 27272542 .  
  51. 1 2 Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL (marzo de 2004). " Embarazo en la cicatriz de la cesárea: problemas en el manejo" . Ultrasound in Obstetrics & Gynecology . 23 (3): 247– 253. doi : 10.1002/uog.974 . PMID 15027012. S2CID 36067188 .  
  52. 1 2 3 Luis Izquierdo MD, Mariam Savabi MD (16 de agosto de 2019). "Cómo diagnosticar y tratar el embarazo en la cicatriz de la cesárea" . Contemporary Ob/Gyn Journal . Vol. 64 No. 08. 64 (8) . Recuperado el 11 de agosto de 2020 .
  53. ↑ Rotas MA, Haberman S, Levgur M (junio de 2006). "Embarazos ectópicos en la cicatriz de la cesárea: etiología, diagnóstico y manejo". Obstetricia y Ginecología . 107 (6): 1373– 1381. doi : 10.1097/01.AOG.0000218690.24494.ce . PMID 16738166. S2CID 39198754 .  
  54. 1 2 Ash A, Smith A, Maxwell D (marzo de 2007). "Embarazo en la cicatriz de la cesárea" . BJOG : Revista internacional de obstetricia y ginecología . 114 (3): 253– 263. doi : 10.1111/j.1471-0528.2006.01237.x . PMID 17313383. S2CID 34003037 .  
  55. ↑ Hoffman BL, Casey BM, Spong CY, Cunningham FG, Dashe JS, Leveno KJ, Bloom SL, eds. (12 de abril de 2018). Williams obstetrics (25.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill Education. ISBN  978-1-259-64432-0OCLC 986236927​​ 
  56. ↑ Weimin W, Wenqing L (junio de 2002). "Efecto del embarazo temprano en una cicatriz de cesárea previa del segmento inferior". Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia . 77 (3): 201– 207. doi : 10.1016/S0020-7292(02)00018-8 . PMID 12065130. S2CID 28083933 .  
  57. ↑ Godin PA, Bassil S, Donnez J (febrero de 1997). "Un embarazo ectópico que se desarrolla en la cicatriz de una cesárea previa" . Fertility and Sterility . 67 (2): 398– 400. doi : 10.1016/S0015-0282(97)81930-9 . PMID 9022622 . 
  58. ↑ Shu SR, Luo X, Wang ZX, Yao YH (2015-08-01). "Embarazo en cicatriz de cesárea tratado mediante legrado y aspiración guiados por laparoscopia" . Therapeutics and Clinical Risk Management . 11 : 1139–1141 . doi : 10.2147/TCRM.S86083 . PMC 4529265. PMID 26345396 .  
  59. ↑ Liao CY, Tse J, Sung SY, Chen SH, Tsui WH (junio de 2017). "Resección en cuña cornual para embarazo intersticial y resultados postoperatorios". The Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology . 57 (3): 342– 345. doi : 10.1111/ajo.12497 . PMID 27456318 . 
  60. ↑ Monteagudo A, Calì G, Rebarber A, Cordoba M, Fox NS, Bornstein E, et al. (marzo de 2019). "Tratamiento mínimamente invasivo de la cicatriz de cesárea y embarazos cervicales mediante un catéter de doble balón para maduración cervical: ampliación de la serie clínica". Journal of Ultrasound in Medicine . 38 (3): 785– 793. doi : 10.1002/jum.14736 . PMID 30099757. S2CID 51966025 .   
  61. ↑ Hassani KI, Bouazzaoui AE, Khatouf M, Mazaz K (julio de 2010). "Embarazo heterotópico: un diagnóstico que deberíamos sospechar con más frecuencia" . Journal of Emergencies, Trauma, and Shock . 3 (3): 304. doi : 10.4103/0974-2700.66563 . ISSN 0974-519X . PMC 2938513. PMID 20930992 .   
  62. ↑ Lau S, Tulandi T (agosto de 1999). "Manejo médico y quirúrgico conservador del embarazo ectópico intersticial" . Fertility and Sterility . 72 (2): 207– 215. doi : 10.1016/s0015-0282(99)00242-3 . PMID 10438980 . 
  63. ↑ Chopra S, Keepanasseril A, Rohilla M, Bagga R, Kalra J, Jain V (2009-03-13). "Morbilidad obstétrica y el dilema diagnóstico en el embarazo en cuerno rudimentario: análisis retrospectivo". Archives of Gynecology and Obstetrics . 280 (6). Springer Science and Business Media LLC: 907– 910. doi : 10.1007/s00404-009-1013-4 . ISSN 0932-0067 . PMID 19283398 . S2CID 5616550 .   
  64. ↑ Kemmann E, Trout S, Garcia A (febrero de 1994). "¿Podemos predecir qué pacientes tienen riesgo de embarazo ectópico persistente después de una salpingotomía laparoscópica?". The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists . 1 (2): 122– 126. doi : 10.1016/S1074-3804(05)80774-1 . PMID 9050473 . 
  65. ↑ Compadre AJ, Ukoha EP, Zhang W (julio de 2021). "Manejo quirúrgico y médico combinado de un embarazo ectópico del ligamento ancho: un caso clínico" . Case Reports in Women's Health . 31 e00316. doi : 10.1016/j.crwh.2021.e00316 . ISSN 2214-9112 . PMC 8134953. PMID 34036051 .   
  66. ↑ Mahboob U, Mazhar SB (2006). "Manejo del embarazo ectópico: un estudio de dos años". Revista del Ayub Medical College, Abbottabad . 18 (4): 34– 37. PMID 17591007 . 
  67. ↑ "Historia, diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico" Archivado el 5 de octubre de 2015 en Wayback Machine
  68. ↑ Kim PY, de La Vallee C (marzo de 1997). "Gestación ectópica ístmica: ¿una contraindicación para la terapia con metotrexato?". American Journal of Obstetrics and Gynecology . 176 (3): 711– 712. doi : 10.1016/s0002-9378(97)70576-3 . PMID 9077635 . 
  69. ↑ Long Y, Zhu H, Hu Y, Shen L, Fu J, Huang W (1 de julio de 2020). " Intervenciones para el embarazo ectópico no tubárico" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2020 (7) CD011174. doi : 10.1002/14651858.CD011174.pub2 . PMC 7389314. PMID 32609376 .  
  70. ↑ Marret H, Fauconnier A, Dubernard G, Misme H, Lagarce L, Lesavre M, et al. (octubre de 2016). "Descripción general y directrices del uso no autorizado de metotrexato en el embarazo ectópico: informe del CNGOF". European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology . 205 : 105–109 . doi : 10.1016/j.ejogrb.2016.07.489 . PMID 27572300 .  
  71. 1 2 Manejo quirúrgico del embarazo ectópico en eMedicine
  72. ↑ Brady PC (octubre de 2017). "Nueva evidencia para guiar el diagnóstico y el manejo del embarazo ectópico". Obstetrical & Gynecological Survey . 72 (10): 618– 625. doi : 10.1097/OGX.0000000000000492 . PMID 29059454 . 
  73. ↑ Selo-Ojeme DO, Onwude JL, Onwudiegwu U (febrero de 2003). "Autotransfusión para embarazo ectópico roto" . Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia . 80 ( 2): 103– 110. doi : 10.1016/s0020-7292(02)00379-x . PMID 12566181. S2CID 24721754 .  
  74. ↑ Smith R (mayo de 2006). " Mala conducta en la investigación: el envenenamiento del pozo" . Journal of the Royal Society of Medicine . 99 (5): 232– 237. doi : 10.1177/014107680609900514 . PMC 1457763. PMID 16672756 .  
  75. ↑ "Embarazo ectópico" . Archivado del original el 14 de octubre de 2015. Consultado el 22 de octubre de 2015 .
  76. ^ Goyaux N, Leke R, Keita N, Thonneau P (abril de 2003). "Embarazo ectópico en países africanos en desarrollo". Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica . 82 (4): 305– 312. doi : 10.1034/j.1600-0412.2003.00175.x . PMID 12716313 . 
  77. ↑ Chen W, Zhou Y, Zhang X, Xu X, Yin Y, He S (junio de 2025). "Carga global del embarazo ectópico de 1990 a 2019: una tendencia, tendencia prevista y análisis de desigualdad basados ​​en el Estudio de la Carga Global de Enfermedad 2019". European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology . 310 113957. doi : 10.1016/j.ejogrb.2025.113957 . PMID 40252331 . 
  78. ↑ Ryley DA (2007). "Manejo moderno del embarazo ectópico" . En Bayer SR, Alper MM (eds.). Manual de infertilidad de Boston IVF . págs. 135–148 . doi : 10.3109/9781439804353-17 . ISBN  978-1-4398-0435-3.
  79. ↑ Tulandi T, Tan SL, Tan SL, Tulandi T (2002). Avances en endocrinología reproductiva e infertilidad: tendencias y desarrollos actuales . Informa Healthcare. pág. 240. ISBN  978-0-8247-0844-3.
  80. ↑ Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, Resch B, Panel P, Bouyer J (mayo de 2013). "Fertilidad después de un embarazo ectópico: el ensayo aleatorizado DEMETER" . Reproducción Humana . 28 (5). Oxford, Inglaterra: 1247–1253 . doi : 10.1093/humrep/det037 . PMID 23482340 . 
  81. ↑ Fertilidad: evaluación y tratamiento para personas con problemas de fertilidad. Archivado el 23/02/2013 en Wayback Machine . Guía clínica NICE CG156 – Publicada: febrero de 2013.
  82. ↑ Ohannessian A, Loundou A, Courbière B, Cravello L, Agostini A (septiembre de 2014). "Respuesta ovárica en mujeres que reciben tratamiento de fertilidad después de metotrexato para embarazo ectópico: una revisión sistemática y metaanálisis" . Human Reproduction . 29 (9). Oxford, Inglaterra: 1949–1956 . doi : 10.1093/humrep/deu174 . PMID 25056087 . 
  83. ↑ Goyal LD, Tondon R, Goel P, Sehgal A (diciembre de 2014). "Embarazo ectópico ovárico: 10 años de experiencia y revisión de la literatura" . Revista Iraní de Medicina Reproductiva . 12 (12): 825– 830. PMC 4330663. PMID 25709640 .  
  84. ↑ Fogarty S (marzo de 2018). "Masaje de fertilidad: ¿una práctica poco ética?" . Revista Internacional de Masaje Terapéutico y Trabajo Corporal . 11 (1): 17– 20. PMC 5868897. PMID 29593844 .  
  85. ↑ Uthman E (2014). "Embarazo tubárico con embrión" . WikiJournal of Medicine . 1 (2). doi : 10.15347/wjm/2014.007 .
  86. ↑ Delgado G. "Foro abierto provida, 10 de abril de 2013 (49 min 40 s)" . Respuestas católicas . Archivado del original el 2 de abril de 2015. Consultado el 2 de septiembre de 2014 .
  87. ↑ Pacholczyk T. "Cuando el embarazo se complica" . Dando sentido a la bioética (blog) . Centro Nacional Católico de Bioética . Archivado del original el 23 de noviembre de 2011.
  88. ↑ Anderson, MA et al. Embarazo ectópico y moral católica. Archivado el 18 de abril de 2016 en Wayback Machine . National Catholic Bioethics Quarterly, primavera de 2011.
  89. ↑ Farren J, Jalmbrant M, Falconieri N, Mitchell-Jones N, Bobdiwala S, Al-Memar M, et al. (abril de 2020). "Estrés postraumático, ansiedad y depresión tras aborto espontáneo y embarazo ectópico: un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico". American Journal of Obstetrics and Gynecology . 222 (4): 367.e1–367.e22. doi : 10.1016/j.ajog.2019.10.102 . PMID 31953115 .  
  90. ↑ "Estrés postraumático experimentado por las parejas tras un aborto espontáneo" . 9 de octubre de 2020.
  91. 1 2 Rosin D (2020). «Capítulo 2». Cirugía abdominal de urgencia de sentido común de Schein . Paul N. Rogers, Mark Cheetham (5.ª ed.). Shrewsbury: TFM Publishing Limited. ISBN  978-1-910079-88-1– vía Perlego .
  92. ↑ "Informes del Registro" (PDF) . Volumen XVI, Número 5. Ogden, Utah: ARDMS The Ultrasound Choice. Octubre de 1999. Archivado del original (PDF) el 23 de diciembre de 2010. Consultado el 22 de junio de 2011 .
  93. ↑ "Bebé milagro" . Ogden, Utah: Utah News de KSL-TV. 5 de agosto de 1999. Archivado del original el 30 de septiembre de 2011. Consultado el 22 de junio de 2011 .
  94. ↑ "Médicos elogian a un bebé 'milagroso'" . BBC News . 10 de septiembre de 2009. Archivado del original el 19 de septiembre de 2008.
  95. ↑ "Bebé milagroso 'creció en el hígado'"" . BBC News . 23-05-2003 . Consultado el 06-05-2026 .
  96. ↑ Johannesburg FM (24 de mayo de 2003). "Nacimiento milagroso del bebé escurridizo encontrado creciendo en el hígado de la madre" . www.thetimes.com . Consultado el 6 de mayo de 2026 .
  97. ↑ "Nace un bebé tras un raro embarazo ovárico" . Associated Press . 30 de mayo de 2008. Archivado del original el 3 de junio de 2008. Consultado el 30 de mayo de 2008 .
  98. ↑ Cavanagh R (30 de mayo de 2008). "El bebé milagro podría ser el primero del mundo" . Archivado del original el 30 de mayo de 2008. Recuperado el 30 de mayo de 2008 .
  • Tomografía computarizada del abdomen que muestra embarazo ectópico abdominal.
  • Guía completa sobre los signos del embarazo ectópico
  • Síntomas de embarazo ectópico