examen ocular

Los motivos de consulta más comunes en un examen ocular incluyen pérdida de visión (transitoria o persistente), visión borrosa , visión doble , visión de destellos de luz y visión de moscas volantes . ^{[ 3 ]}

Recopilar el historial personal de afecciones oculares proporciona información valiosa para el examen ocular. ^{[ 3 ]} El historial de traumatismos oculares, como lesiones oculares penetrantes, y cirugías previas, como cirugías refractivas, cirugías de cataratas y procedimientos de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS), generalmente se recopila durante un examen ocular. ^{[ 3 ]}

A menudo se recopilan los antecedentes familiares de glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad y otras enfermedades oculares hereditarias, ya que estas enfermedades tienen un componente genético. ^{[ 3 ]}

La agudeza visual es la capacidad del ojo para detectar detalles finos y es la medida cuantitativa de la capacidad del ojo para ver una imagen enfocada a una distancia determinada. La definición estándar de agudeza visual normal (visión 20/20 o 6/6) es la capacidad de distinguir un patrón espacial separado por un ángulo visual de un minuto de arco. Los términos 20/20 y 6/6 se derivan de objetos de tamaño estandarizado que una persona con visión normal puede ver a la distancia especificada. Por ejemplo, si una persona puede ver a una distancia de 20  pies un objeto que normalmente puede ver a 20  pies, entonces tiene visión 20/20. Del mismo modo, si una persona puede ver a 20  pies lo que una persona normal ve a 40  pies, entonces tiene visión 20/40. La terminología 6/6 se utiliza en países que usan el sistema métrico y representa la distancia en metros, ya que 6  metros equivalen aproximadamente a 20  pies. Esto se suele medir con una tabla de Snellen o una tabla LogMAR .

Medición de la agudeza visual

La agudeza visual se suele medir con una tabla de Snellen o LogMAR con fondo iluminado para que el lector pueda detectar mejor los optotipos (letras o símbolos no alfabéticos). La agudeza visual de lejos y la de cerca se suelen medir por separado. Normalmente, se mide un ojo a la vez, primero sin corrección (gafas o estenopeico) y luego con corrección. La mejor agudeza visual corregida se refiere a la mejor agudeza visual que se puede lograr con lentes correctivas. Cuando no se dispone de lentes correctivas, se suele usar un estenopeico para simular el efecto de las gafas. Cualquier mejora obtenida con lentes correctivas o estenopeicos se suele documentar para indicar el potencial refractivo del individuo.

La agudeza visual se asigna como una fracción. Se registra como "20/20" (o cualquier otra fracción, como 20/40) cuando se identifican correctamente todos los optotipos (letras o símbolos) de una línea específica de la tabla optométrica. Si una persona identifica correctamente dos letras adicionales en las siguientes líneas 20/30, se le asignará 20/40+2. Por otro lado, si una persona identifica correctamente todos los optotipos de las líneas 20/40 excepto dos, se le asignará 20/40-2.

Cuando una persona no puede leer la tabla, la agudeza visual se evalúa mediante métodos alternativos que no la utilizan. CF se usa cuando una persona puede ver y contar dedos a cierta distancia. Por ejemplo, CF@2  ft' significa "contar dedos a 2 pies". HM (movimiento de la mano) se usa cuando una persona solo puede ver la dirección del movimiento de la mano cerca de la cara. LP (percepción de la luz) se usa cuando una persona solo puede detectar la luz, pero no formas, movimientos ni colores. NLP (sin percepción de la luz) se asigna cuando una persona no puede detectar ninguna luz.

Un examen de la función pupilar incluye inspeccionar las pupilas para comprobar que tengan el mismo tamaño (una  diferencia de 1 mm o menos puede ser normal), forma regular, reactividad a la luz y acomodación directa y consensual. Estos pasos se pueden recordar fácilmente con la mnemotecnia PERRLA (D+C) : Pupilas Iguales y Redondas ; Reactivas a la Luz y Acomodación ( Directa y Consensual ).

También puede ser conveniente realizar una prueba de linterna oscilante si se sospecha daño neurológico . Esta prueba es la más útil a disposición del médico general para la evaluación de anomalías del nervio óptico . Detecta el defecto pupilar aferente , también conocido como pupila de Marcus Gunn. Se realiza en una habitación con poca luz. En una reacción normal a la prueba de linterna oscilante, ambas pupilas se contraen al exponerse una a la luz . A medida que la luz se desplaza de un ojo al otro, ambos ojos comienzan a dilatarse, pero se contraen nuevamente al llegar al otro ojo.

Si existe un defecto eferente en el ojo izquierdo, la pupila izquierda permanecerá dilatada independientemente de la dirección de la luz, mientras que la pupila derecha responderá con normalidad. Si existe un defecto aferente en el ojo izquierdo, ambas pupilas se dilatarán cuando la luz incida sobre el ojo izquierdo, pero se contraerán cuando incida sobre el ojo derecho. Esto se debe a que el ojo izquierdo no responde a estímulos externos (vía aferente), pero aún puede recibir señales neuronales del cerebro (vía eferente) para contraerse.

Si se observa una pupila pequeña unilateral con reactividad normal a la luz, es improbable que haya una neuropatía . Sin embargo, si se acompaña de ptosis del párpado superior , esto podría indicar el síndrome de Horner .

Si hay una pupila pequeña e irregular que se contrae mal a la luz, pero normalmente a la acomodación , se trata de una pupila de Argyll Robertson .

Siempre se debe evaluar la motilidad ocular, especialmente cuando los pacientes refieren visión doble o los médicos sospechan una enfermedad neurológica. En primer lugar, el médico debe examinar visualmente los ojos para detectar desviaciones que podrían deberse a estrabismo , disfunción de los músculos extraoculares o parálisis de los nervios craneales que inervan dichos músculos. Los movimientos sacádicos se evalúan pidiendo al paciente que mueva rápidamente el ojo hacia un punto situado en los extremos derecho, izquierdo, superior e inferior. Esta prueba detecta la disfunción sacádica, ya que la dificultad de los ojos para moverse rápidamente de un lugar a otro puede afectar la capacidad de lectura y otras habilidades que requieren que los ojos fijen y sigan un objeto deseado.

Se le pide al paciente que siga un objetivo con ambos ojos mientras se mueve en cada una de las nueve direcciones cardinales de la mirada. El examinador anota la velocidad, la fluidez, la amplitud y la simetría de los movimientos, y observa si hay inestabilidad en la fijación. Estos nueve campos de la mirada evalúan los músculos extraoculares: recto inferior , superior , lateral y medial , así como los oblicuos superior e inferior .

La presión intraocular (PIO) se puede medir mediante tonometría . El ojo puede considerarse un compartimento cerrado por el que circula constantemente un líquido que mantiene su forma y presión interna. La tonometría es un método para medir esta presión utilizando diversos instrumentos. El rango normal es de 10 a 21 mmHg.

La prueba del campo visual consiste en una campimetría por confrontación, en la que se examina cada ojo por separado para evaluar la extensión del campo periférico.

Para realizar la prueba, el individuo ocluye un ojo mientras fija la mirada en el ojo del examinador con el otro ojo. A continuación, se le pide al paciente que cuente el número de dedos que se muestran brevemente en cada uno de los cuatro cuadrantes. Este método se prefiere a la prueba de los dedos móviles que se utilizaba históricamente, ya que representa una forma rápida y eficaz de responder a la misma pregunta: ¿está afectado el campo visual periférico?

Los problemas comunes del campo visual incluyen escotoma (área de visión reducida), hemianopsia (pérdida de la mitad del campo visual), hemianopsia homónima y hemianopsia bitemporal .

El examen externo de los ojos consiste en la inspección de los párpados , los tejidos circundantes y la hendidura palpebral . También se puede realizar la palpación del reborde orbitario según los signos y síntomas presentes, especialmente cuando se sospecha una fractura o hay antecedentes de traumatismo craneoencefálico. Se observa el contorno y la forma general de los ojos y se comparan entre ambos ojos. ^{[ 12 ]} Se comprueba la posición de los párpados para detectar anomalías como la ptosis , que es una asimetría entre las posiciones de los párpados. Se anotará cualquier asimetría, secreción, pus, cambios en el color y la estructura alrededor del párpado. ^{[ 12 ]}

A continuación, se examina la parte blanca del ojo, la conjuntiva y la esclerótica . ^{[ 12 ]} La conjuntiva y la esclerótica se pueden inspeccionar pidiendo al individuo que mire hacia arriba e iluminando con una luz mientras retrae el párpado superior o inferior. Se observarán los cambios en el color de la conjuntiva o en la forma de los vasos sanguíneos. ^{[ 12 ]} La conjuntiva que recubre la parte interna de los párpados se puede observar tirando suavemente e invirtiendo los párpados. ^{[ 12 ]}

La inspección minuciosa de las estructuras anteriores del ojo y los anexos oculares se realiza a menudo con una lámpara de hendidura , que es un microscopio de mesa con una fuente de iluminación especial ajustable. Un pequeño haz de luz, que se puede ajustar en ancho, altura, ángulo de incidencia, orientación y color, incide sobre el ojo. Con frecuencia, este haz de luz se estrecha formando una hendidura vertical durante el examen con lámpara de hendidura. El examinador observa las estructuras oculares iluminadas a través de un sistema óptico que magnifica la imagen del ojo. El paciente permanece sentado durante el examen y su cabeza se estabiliza mediante un soporte ajustable para la barbilla y una barra alrededor de la frente.

La lámpara de hendidura permite examinar todos los medios oculares, desde la córnea hasta el vítreo, además de ofrecer una visión ampliada de los párpados y otras estructuras oculares externas. La tinción con fluoresceína de la película lagrimal antes del examen con lámpara de hendidura puede revelar afecciones de la superficie ocular, como abrasiones corneales o queratitis causadas por el virus del herpes simple .

El examen binocular con lámpara de hendidura proporciona una visión estereoscópica, dimensional y ampliada de las estructuras oculares con un detalle asombroso, lo que permite realizar diagnósticos anatómicos precisos para diversas afecciones oculares. En concreto, permite evaluar la altura de elevación y la indentación de las estructuras.

Asimismo , mediante la lámpara de hendidura y con lentes especiales, se pueden realizar exámenes de oftalmoscopia y gonioscopia . Estos exámenes permiten visualizar estructuras específicas, como la retina y el nervio óptico, situados en la parte posterior del ojo, y el sistema de drenaje que regula la presión intraocular, ubicado en el ángulo formado entre la córnea y el iris.

Estas lentes incluyen la lente Goldmann de 3 espejos, la lente de gonioscopia de un solo espejo/lente Zeiss de 4 espejos para estructuras del ángulo de la cámara anterior (ocular) y lentes de +90D, +78D y +66D con las que se realiza el examen de las estructuras de la retina.

El examen de la retina (fondo de ojo) es una parte importante del examen oftalmológico general. La dilatación de la pupila con gotas oftálmicas mejora considerablemente la visión y permite un examen exhaustivo de la retina periférica. La visión es limitada con la pupila sin dilatar; en este caso, se obtienen mejores resultados con la habitación a oscuras y el paciente mirando hacia el extremo más alejado del ojo. Durante el examen del fondo de ojo también se registra el aspecto del disco óptico y la vasculatura retiniana.

Los hallazgos que se pueden identificar con el examen de fondo de ojo incluyen diferentes tipos de hemorragias retinianas y vítreas , neovascularización , manchas algodonosas , drusas , cambios en el calibre o la forma de los vasos sanguíneos de la retina, cambios en el color y la forma del nervio óptico, cambios en el epitelio pigmentario de la retina (EPR), nevus uveal y melanoma , agujeros, desgarros o desprendimientos de retina .

En física, la refracción es el mecanismo que desvía la trayectoria de la luz al pasar de un medio a otro, como cuando pasa del aire a través de las partes del ojo. En un examen de la vista, el término refracción se refiere a la determinación de la corrección ideal del error refractivo. El error refractivo es una anomalía óptica en la que la forma del ojo no permite enfocar la luz con nitidez en la retina, lo que produce visión borrosa o distorsionada. Ejemplos de errores refractivos son la miopía , la hipermetropía , la presbicia y el astigmatismo . Los errores se especifican en dioptrías, en un formato similar al de una receta de gafas . Un procedimiento de refracción consta de dos partes: objetiva y subjetiva.

La información sobre el embarazo de la madre, el nacimiento del niño y el período neonatal suele ser crucial. ^{[ 13 ]} Entre los detalles específicos que se pueden recopilar se incluyen la salud materna, la edad gestacional al nacer y los antecedentes neonatales. ^{[ 13 ]} El examen comienza tan pronto como el bebé o niño pequeño entra en la habitación. Se presta especial atención a los comportamientos visuales del bebé, como seguir con la mirada objetos o personas en movimiento, la posición de la cabeza y las características faciales anormales. ^{[ 13 ]}

La agudeza visual se evalúa a menudo de forma cualitativa y se documenta en función de su capacidad para fijar y seguir objetos (F&F). ^{[ 13 ]} El comportamiento de fijación se puede caracterizar además como central, estable y mantenido (CSM). ^{[ 13 ]}

En los bebés nacidos prematuramente, con antecedentes de uso de oxígeno en el período neonatal y con bajo peso al nacer, existe un mayor riesgo de desarrollar retinopatía del prematuro . ^{[ 18 ] [ 19 ]} El cribado de la ROP se suele iniciar rápidamente mientras los bebés aún están en el hospital, y se les suele realizar un seguimiento estrecho durante las primeras semanas o meses de vida para controlar el desarrollo normal de los vasos sanguíneos en la retina prematura. ^{[ 19 ]}

Para niños en edad preescolar, según su nivel de alfabetización, se pueden utilizar diferentes tipos de optotipos (por ejemplo, símbolos LEA , tabla de la letra E giratoria) para evaluar la agudeza visual. ^{[ 13 ]} Para niños que conocen algunas letras, se puede utilizar la tabla HOTV, que solo tiene estas 4 letras H, O, T y V, para reducir la confusión. ^{[ 13 ]} A veces, la prueba de agudeza visual con elementos agrupados también se utiliza para diagnosticar ambliopía sutil.

El examen del reflejo rojo, también llamado prueba de Bruckner, es una prueba útil en niños para detectar la desalineación de los ojos y errores refractivos significativos. Se puede observar un reflejo rojo al mirar la pupila del paciente a través de un oftalmoscopio directo . ^{[ 13 ]} Esta parte del examen se realiza a una distancia de aproximadamente 1 m y suele ser simétrica entre ambos ojos. ^{[ 13 ]} Una opacidad puede indicar una catarata.

Las pruebas de campo visual en niños pequeños suelen realizarse una vez que son capaces de fijar la mirada de forma fiable (normalmente alrededor de los 4 meses). ^{[ 13 ]} Se presenta un objeto desde la periferia y se mueve lentamente hacia el centro de la visión, mientras el niño mantiene la fijación en un punto central. ^{[ 13 ]} El punto en el que el objeto periférico capta la atención del niño y provoca un cambio en la mirada o fijación marca el límite de su campo visual. ^{[ 13 ]}

Los niños pequeños tienen la mayor capacidad de acomodación, pero esta fuerte capacidad de acomodación interfiere con la medición precisa de los errores refractivos. ^{[ 20 ]} La acomodación es la capacidad de los ojos para ajustarse a diferentes distancias de enfoque. ^{[ 20 ]} Esto se logra mediante los músculos ciliares que cambian la forma del cristalino del ojo. ^{[ 20 ]} Por lo tanto, para lograr la medición más precisa de los errores refractivos, a menudo se realiza una refracción ciclopléjica, que paraliza el músculo ciliar e impide la acomodación. ^{[ 20 ]} Esto implica el uso de gotas oftálmicas ciclopléjicas , como ciclopentolato y tropicamide . ^{[ 13 ] [ 20 ]} A menudo, el efecto de los medicamentos puede durar desde varias horas hasta un día. ^{[ 13 ]}

La retinoscopia se usa frecuentemente en niños para medir sus errores de refracción. ^{[ 13 ]} Este método es un tipo de refracción objetiva. Consiste en que el profesional ilumine el ojo con un haz de luz estrecho para observar el reflejo rojo de la retina mientras ajusta lentes de diferente potencia frente al ojo para buscar un punto de neutralización del reflejo. ^{[ 13 ]} La principal ventaja de este método es que no requiere retroalimentación verbal de los niños y facilita su cooperación.

Los niños necesitan las siguientes habilidades visuales básicas para aprender:

• visión cercana
• Visión de lejos: Tabla de la letra E giratoria, tabla de la C de Landolt
• Coordinación ocular ( visión binocular )
• Movimiento ocular
• Alojamiento (desarrollo de habilidades)
• Visión periférica
• coordinación ojo-mano