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Cirugía refractiva

La cirugía refractiva es una intervención quirúrgica ocular opcional que se utiliza para mejorar la refracción del ojo y, por lo tanto, disminuir o eliminar la dependencia de ga...

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La cirugía refractiva es una intervención quirúrgica ocular opcional que se utiliza para mejorar la refracción del ojo y, por lo tanto, disminuir o eliminar la dependencia de gafas o lentes de contacto . Esto puede incluir diversos métodos de remodelación quirúrgica de la córnea ( queratomileusis ), implantación de lentes o reemplazo de lentes. Los métodos más comunes en la actualidad utilizan láseres excimer para remodelar la curvatura de la córnea. Las cirugías refractivas oculares se utilizan para tratar trastornos visuales comunes como la miopía , la hipermetropía , la presbicia y el astigmatismo .

Historia

El láser excimer que utilizó Ioannis Pallikaris en las primeras cirugías LASIK.

La cirugía refractiva es una cirugía ocular opcional . Se utiliza para mejorar el estado refractivo del ojo y tratar trastornos de la visión . La cirugía refractiva tiene como objetivo disminuir o eliminar la dependencia de gafas o lentes de contacto . El primer trabajo teórico sobre el potencial de la cirugía refractiva fue publicado en 1885 por Hjalmar August Schiøtz , un oftalmólogo noruego . [ 1 ] En 1930, el oftalmólogo japonés Tsutomu Sato realizó los primeros intentos de realizar este tipo de cirugía, con la esperanza de corregir la visión de los pilotos militares. Su enfoque consistía en realizar cortes radiales en la córnea , corrigiendo efectos de hasta 6 dioptrías . Sin embargo, el procedimiento, desafortunadamente, produjo una alta tasa de degeneración corneal y pronto fue rechazado por la comunidad médica.

La primera técnica de cirugía refractiva competente fue desarrollada en la clínica oftalmológica Barraquer ( Bogotá , Colombia ), en 1963, por José Barraquer . Su técnica, llamada queratomileusis —que significa remodelación corneal (del griego κέρας (kéras: cuerno) y σμίλευσις (smileusis: tallado)— permitió la corrección, no solo de la miopía , sino también de la hipermetropía . Consiste en extraer una capa corneal, congelarla para poder esculpirla manualmente en la forma requerida y, finalmente, reimplantar la capa remodelada en el ojo. En 1980, Swinger realizó la primera cirugía de queratomileusis en EE. UU. [ 2 ] En 1985, Krumeich y Swinger introdujeron la técnica de queratomileusis sin congelación, [ 2 ] aunque seguía siendo una técnica relativamente imprecisa.

En 1974, Svyatoslav Fyodorov desarrolló en la URSS un procedimiento refractivo llamado queratotomía radial (QR) , que posteriormente se introdujo en Estados Unidos. La QR consiste en realizar varias incisiones en la córnea para modificar su forma y corregir los errores refractivos. Las incisiones se realizan con un bisturí de diamante . Tras la introducción de la QR, los médicos comenzaron a corregir de forma rutinaria la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo mediante diversas técnicas de incisión en la córnea.

Mientras tanto, los experimentos realizados en 1970 con un dímero de xenón y en 1975 con haluros de gases nobles dieron como resultado la invención de un tipo de láser llamado láser de excímero . Si bien los láseres de excímero se utilizaron inicialmente con fines industriales, en 1980, Rangaswamy Srinivasan , un científico de IBM que utilizaba un láser de excímero para fabricar circuitos microscópicos en microchips para equipos informáticos, descubrió que el excímero también podía utilizarse para cortar tejidos orgánicos con gran precisión sin causar daños térmicos significativos. El descubrimiento de un láser eficaz para el corte biológico, junto con el desarrollo de ordenadores para controlarlo, permitió el desarrollo de nuevas técnicas de cirugía refractiva.

En 1983, Stephen Trokel, científico de la Universidad de Columbia , en colaboración con Theo Seiler y Srinivasan, realizó la primera queratectomía fotorrefractiva (PRK), o queratomileusis in situ (sin separación de la capa corneal) en Alemania . [ 3 ] La primera patente para este enfoque, que más tarde se conoció como cirugía LASIK , fue otorgada por la Oficina de Patentes de los Estados Unidos al Dr. Gholam Ali Peyman el 20 de junio de 1989. [ 4 ] Consiste en cortar un colgajo en la córnea y retraerlo para exponer el lecho corneal, luego usar un láser excimer para ablacionar la superficie expuesta hasta obtener la forma deseada y luego volver a colocar el colgajo. El nombre LASIK fue acuñado en 1991 por la Universidad de Creta y el Centro Oftalmológico Vardinoyannion. [ 5 ]

Las patentes relacionadas con las denominadas tecnologías LASIK y PRK de haz ancho fueron concedidas a empresas estadounidenses, entre ellas Visx y Summit, entre 1990 y 1995, basándose en la patente estadounidense fundamental otorgada a IBM (1983), que reivindicaba el uso de láser UV para la ablación de tejidos orgánicos.

En 1991, JT Lin, Ph.D. (un físico chino), obtuvo una patente estadounidense [ 6 ] para una nueva tecnología que utiliza un punto móvil para LASIK personalizado, tecnología que actualmente se utiliza en todo el mundo. La primera patente estadounidense que utiliza un dispositivo de seguimiento ocular para prevenir la descentración en los procedimientos LASIK fue otorgada a otro físico chino, el Dr. S. Lai, en 1993.

Técnicas

La cirugía refractiva puede incluir diversos métodos de remodelación quirúrgica de la córnea ( queratomileusis ), implantación de lentes o reemplazo de lentes. Los métodos más comunes en la actualidad utilizan láseres excimer para modificar la curvatura de la córnea.

Procedimientos con colgajos

La ablación con láser excimer se realiza bajo un colgajo corneal lamelar de espesor parcial.

  • Queratoplastia lamelar automatizada (ALK): El cirujano utiliza un instrumento llamado microqueratomo para cortar un colgajo delgado del tejido corneal. El colgajo se levanta como una puerta con bisagras, se extrae el tejido afectado del estroma corneal , nuevamente con el microqueratomo, y luego se vuelve a colocar el colgajo.
  • Queratomiileusis in situ asistida por láser (LASIK): El cirujano utiliza un microqueratomo o un láser de femtosegundo para cortar un colgajo del tejido corneal (generalmente con un grosor de 100 a 180 micrómetros). El colgajo se levanta como una puerta con bisagra, pero a diferencia de la ALK, el tejido objetivo se elimina del estroma corneal con un láser excimer. Posteriormente, el colgajo se vuelve a colocar. Cuando el colgajo se crea con un láser de femtosegundo de la marca IntraLase, el método se denomina IntraLASIK; otros láseres de femtosegundo, como el Ziemer, crean un colgajo de forma similar. Los láseres de femtosegundo presentan numerosas ventajas sobre el procedimiento mecánico basado en microqueratomo. Las complicaciones del colgajo relacionadas con el microqueratomo, como colgajos incompletos, perforaciones o erosión epitelial, se eliminan en gran medida con el procedimiento láser de femtosegundo. [ 7 ] La ausencia de fragmentos metálicos microscópicos de la cuchilla también reduce el riesgo de queratitis lamelar. [ 7 ]
    • La zona de tratamiento asférica personalizada (CATz) es un tratamiento LASIK guiado por topografía desarrollado por NIDEK Co. Ltd. que realiza la ablación de la córnea según la geometría específica del paciente para abordar ciertas desventajas de la ablación esferocilíndrica convencional por frente de onda. El tratamiento es eficaz para la miopía con astigmatismo u otras irregularidades corneales, y reduce síntomas como el deslumbramiento, los halos y la dificultad para conducir de noche. [ 8 ]
  • Extracción de lentículos queratorrefractivos (KLEx):

El término "Extracción de lentículo queratorrefractivo" abarca todos los términos comerciales para las cirugías de extracción de lentículo corneal para la corrección de errores refractivos. [ 9 ]

  • KLex "FLEx" (Extracción de Lentículo con Láser de Femtosegundo): Un láser de femtosegundo corta un fragmento de tejido corneal en forma de disco, denominado "lentículo", dentro del estroma corneal. Posteriormente, se realiza un corte similar al de LASIK, que se levanta para acceder al lentículo. Este se extrae mediante disección manual con una espátula roma y pinzas.
  • KLEx "SMILE" ( Extracción de Lentículo por Incisión Pequeña ): Una técnica más reciente sin colgajo, un láser de femtosegundo corta un lentículo dentro del estroma corneal. El mismo láser se usa para cortar una pequeña incisión a lo largo de la periferia del lentículo, aproximadamente 1/5 del tamaño de una incisión de colgajo LASIK estándar. Luego, el cirujano usa un instrumento especialmente diseñado para separar y extraer el lentículo a través de la incisión, dejando intactas las láminas anteriores de la córnea. No se usa láser excimer en los "procedimientos ReLEx". [ 10 ] "SMILE" a menudo se refiere al primer procedimiento KLEX disponible comercialmente, sin embargo, aún existen muchos derivados, incluidos SMILE Pro, SILK, CLEAR y SmartSIGHT. Estos términos reflejan las compañías principales y difieren por el láser utilizado para el procedimiento. Aunque cada láser es un láser de femtosegundo, aún existen pequeñas diferencias entre los láseres.

Procedimientos de superficie

El láser excimer se utiliza para ablacionar la porción más anterior del estroma corneal . Estos procedimientos no requieren un corte parcial del estroma. Los métodos de ablación superficial difieren únicamente en la forma en que se trata la capa epitelial.

  • La queratectomía fotorrefractiva (PRK) es un procedimiento ambulatorio que generalmente se realiza con gotas oftálmicas de anestesia local (al igual que LASIK/LASEK). Es un tipo de cirugía refractiva que remodela la córnea mediante la eliminación de cantidades microscópicas de tejido del estroma corneal, utilizando un haz de luz controlado por computadora ( láser excimer ). La diferencia con LASIK radica en que se elimina la capa superior del epitelio (y se utiliza una lente de contacto terapéutica), por lo que no se crea un colgajo. El tiempo de recuperación es más prolongado con PRK que con LASIK, aunque el resultado (después de 3 meses) es prácticamente el mismo (muy bueno). Más recientemente, se ha realizado ablación personalizada con LASIK, LASEK y PRK.
  • La queratectomía fotorrefractiva transepitelial (TransPRK) es una cirugía ocular asistida por láser para corregir los errores de refracción de las córneas. Utiliza un láser excimer para eliminar la capa externa de la córnea, el epitelio, así como su tejido conectivo, el estroma, con el fin de corregir la potencia óptica del ojo.
  • La queratomileusis subepitelio asistida por láser (LASEK) es un procedimiento que modifica la forma de la córnea mediante un láser excimer que elimina el tejido del estroma corneal, debajo del epitelio corneal, el cual se mantiene prácticamente intacto para actuar como un vendaje natural . El cirujano utiliza una solución alcohólica para aflojar y luego levantar una fina capa del epitelio (generalmente de 50 micrómetros de espesor) con una hoja de trépano . [ 11 ] Durante las semanas posteriores a la LASEK, el epitelio cicatriza, sin dejar un colgajo permanente en la córnea. Este proceso de cicatrización puede causar molestias comparables a las de la PRK.
  • EPI-LASIK es una nueva técnica similar a LASEK que utiliza un epiqueratomo (en lugar de una cuchilla de trépano y alcohol) para eliminar la capa superior del epitelio (generalmente de 50 micrómetros de espesor), la cual se reemplaza posteriormente. Para algunas personas, puede ofrecer mejores resultados que la LASEK convencional, ya que evita los posibles efectos adversos del alcohol y la recuperación puede ser menos incómoda.
  • La técnica transepitelial sin contacto personalizada (C-TEN) es una estrategia innovadora para la cirugía corneal que evita cualquier manipulación de la córnea mediante un abordaje transepitelial completamente asistido por láser. Dado que la C-TEN se planifica en función de la morfología de cada ojo, puede tratar una amplia variedad de patologías corneales, desde refractivas hasta terapéuticas. [ 12 ] A la C-TEN también se la conoce como ablación superficial avanzada (ASA).

Procedimientos de incisión corneal

  • La queratotomía radial (QR), desarrollada por el oftalmólogo ruso Svyatoslav Fyodorov en 1974, utiliza incisiones en forma de radios, siempre realizadas con un bisturí de diamante, para alterar la forma de la córnea y reducir la miopía o el astigmatismo ; esta técnica, en dioptrías medias a altas, suele ser reemplazada por otros métodos refractivos.
  • La queratotomía arcuata (QA), también conocida como queratotomía astigmática, utiliza incisiones curvilíneas en la periferia de la córnea para corregir altos niveles de astigmatismo no patológico, de hasta 13 dioptrías. La QA se utiliza frecuentemente para la corrección del astigmatismo elevado posterior a la queratoplastia o a la cirugía de cataratas. [ 13 ]
  • Las incisiones relajantes limbares (IRL) son incisiones cerca del borde externo del iris que se utilizan para corregir astigmatismos leves (generalmente menores de 2 dioptrías). Este procedimiento se realiza a menudo junto con la implantación de lentes intraoculares .

Intercambio de lentes refractivas

La extracción de cristalino transparente o intercambio de lente refractiva es, en esencia, el mismo procedimiento que la cirugía de cataratas, utilizado para reemplazar un cristalino natural con un alto error refractivo cuando otros métodos no son efectivos. [ 14 ] Puede realizarse en pacientes con error refractivo severo y/o presbicia que desean evitar el uso de gafas. [ 15 ] [ 16 ] Además de las complicaciones comunes de la cirugía de cataratas, la extracción de cristalino transparente también puede causar desprendimiento vítreo posterior prematuro y desprendimiento de retina . [ 15 ] En algunas personas con miopía muy alta, el ojo puede quedar afáquico , sin implante de lente intraocular. [ 17 ] Un procedimiento relacionado es el implante de lentes intraoculares fáquicas en serie con el cristalino natural para corregir la visión en casos de altos errores refractivos. [ 18 ]

Otros procedimientos

El uso de láseres de infrarrojo medio y ultravioleta para el tratamiento de la presbicia mediante ablación del tejido escleral fue propuesto y patentado por primera vez por JT Lin, Ph.D., en las patentes estadounidenses n.° 6,258,082 (en 2001) y n.° 6,824,540 (en 2004).

Esperanzas de heredar

Las cirugías refractivas oculares se utilizan para tratar trastornos visuales comunes como la miopía , la hipermetropía , la presbicia y el astigmatismo .

Un estudio realizado por el Centro de Investigación Magill para la Corrección de la Visión de la Universidad Médica de Carolina del Sur mostró que la tasa general de satisfacción del paciente tras la cirugía LASIK primaria fue del 95,4 %. Además, diferenciaron entre LASIK para miopía (95,3 %) y LASIK para hipermetropía (96,3 %). Concluyeron que la gran mayoría (95,4 %) de los pacientes estaban satisfechos con el resultado de la cirugía LASIK. [ 21 ]

Los oftalmólogos utilizan diversos enfoques para analizar los resultados de la cirugía refractiva y modifican sus técnicas para obtener mejores resultados en el futuro. [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] Algunos de estos enfoques están programados en los dispositivos que los oftalmólogos utilizan para medir la refracción del ojo y la forma de la córnea, como la topografía corneal . [ 31 ]

Riesgos

Aunque la cirugía refractiva es cada vez más asequible y segura, puede que no se recomiende para todos. Las personas con ciertas enfermedades oculares que afectan a la córnea o la retina , las mujeres embarazadas y los pacientes con afecciones médicas como glaucoma , diabetes , enfermedad vascular no controlada o enfermedad autoinmune no son buenos candidatos para la cirugía refractiva. El queratocono , un adelgazamiento progresivo de la córnea, es un trastorno corneal común. El queratocono que se produce después de la cirugía refractiva se denomina ectasia corneal . Se cree que un adelgazamiento adicional de la córnea debido a la cirugía refractiva puede contribuir al avance de la enfermedad [ 32 ] , lo que puede llevar a la necesidad de un trasplante de córnea . Por lo tanto, el queratocono es una contraindicación para la cirugía refractiva. La topografía corneal y la paquimetría se utilizan para detectar córneas anormales. Además, la forma del ojo de algunas personas puede no permitir una cirugía refractiva eficaz sin eliminar cantidades excesivas de tejido corneal. Quienes estén considerando la cirugía ocular con láser deben someterse a un examen ocular completo .

Aunque el riesgo de complicaciones está disminuyendo en comparación con los inicios de la cirugía refractiva, [ 33 ] todavía existe una pequeña posibilidad de problemas graves. Estos incluyen problemas de visión como visión doble, halos, destellos, visión doble y síndrome de ojo seco. [ 34 ] Con los procedimientos que crean un colgajo permanente en la córnea (como LASIK), también existe la posibilidad de un desplazamiento traumático accidental del colgajo años después de la cirugía, [ 35 ] con resultados potencialmente desastrosos si no se recibe atención médica inmediata. [ 36 ]

En pacientes con estrabismo , es necesario evaluar cuidadosamente los riesgos de complicaciones como diplopía y/o aumento del ángulo de estrabismo. Si se van a realizar tanto cirugía refractiva como cirugía de estrabismo , se recomienda realizar primero la cirugía refractiva. [ 37 ]

Niños

La cirugía refractiva pediátrica implica otros riesgos que la cirugía refractiva en adultos, sin embargo, puede estar indicada especialmente para niños cuyo desarrollo cognitivo o visual está fallando debido a un error refractivo, [ 38 ] en particular en casos de error refractivo alto bilateral, [ 39 ] anisometropía , [ 40 ] ambliopía anisométrica [ 39 ] [ 41 ] o esotropía acomodativa . [ 40 ] [ 42 ]

Las intervenciones en niños pequeños pueden requerir anestesia general para evitar riesgos debidos a movimientos involuntarios, y los niños tienen mayor riesgo de frotarse o manipularse los ojos después de la cirugía. Es necesario tener en cuenta los cambios en el error refractivo que ocurren durante el desarrollo normal de la edad, y los niños tienen mayor riesgo de desarrollar opacidad corneal posoperatoria. [ 43 ] [ 44 ] Este riesgo es particularmente relevante en relación con los niños miopes . [ 45 ]

Un estudio evaluó el resultado de las intervenciones LASEK en 53 niños de entre 10 meses y 16 años con ambliopía anisometrópica . Se optó por LASEK porque se consideró que presentaría menos complicaciones que LASIK y menos dolor postoperatorio que PRK. En la intervención, realizada bajo anestesia general, se corrigió el error refractivo del ojo más débil para equilibrar el del otro ojo. Si fue necesario, se realizó cirugía de estrabismo posteriormente. Al cabo de un año, más del 60 % había mejorado la agudeza visual corregida (AVCC) del ojo más débil. Cabe destacar que más del 80 % presentaba estereopsis (percepción de profundidad) después de la cirugía, mientras que menos del 40 % la presentaba antes. [ 46 ]

Además de los procedimientos refractivos corneales (LASIK, PRK y LASEK), también se realizan procedimientos refractivos intraoculares ( lentes intraoculares fáquicas , intercambio de lentes refractivas y extracción de cristalino transparente ) en niños. [ 47 ]

Véase también

  • Ortoqueratología : lentes de contacto que se usan solo por la noche para remodelar el ojo.

Referencias

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