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Agua clara cae de un grifo a un vaso.
La fluoración no afecta la apariencia, el sabor ni el olor del agua potable . [ 1 ]

La fluoración del agua es la adición controlada de flúor al suministro público de agua para reducir la caries dental . El agua fluorada mantiene niveles de flúor efectivos para la prevención de caries, logrados de forma natural o mediante suplementación. [ 2 ] En la boca, el flúor ralentiza la desmineralización del esmalte dental y mejora la remineralización en las caries en etapa temprana. [ 3 ] La desfluoración es necesaria cuando el flúor natural supera los límites recomendados. [ 4 ] La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda niveles de flúor de 0,5 a 1,5 mg/L, dependiendo del clima y otros factores. [ 5 ] En EE. UU., el nivel recomendado ha sido de 0,7 mg/L desde 2015, reducido desde 1,2 mg/L. [ 6 ] [ 7 ] El agua embotellada a menudo tiene niveles de flúor desconocidos. [ 8 ]   

La caries dental afecta al 60-90% de los escolares en todo el mundo. [ 9 ] La fluoración reduce las caries en los niños; las revisiones Cochrane estiman reducciones del 35% en los dientes de leche y del 26% en los dientes permanentes cuando no hay otras fuentes de flúor disponibles, aunque la eficacia en adultos es menos clara. [ 10 ]En Europa y otras regiones, la disminución de las tasas de caries se atribuye a los fluoruros tópicos y a alternativas como la fluoración de sales y la nanohidroxiapatita . [ 3 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]

Estados Unidos fue el primer país en implementar la fluoración del agua, y el 72% de su población consume agua fluorada a partir de 2022. [ 14 ] [ 15 ] A nivel mundial, el 5,4% de las personas reciben agua fluorada, aunque su uso sigue siendo poco común en Europa, excepto en Irlanda y algunas zonas de España. [ 16 ] La OMS , la Federación Dental Mundial (FDI) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC ) de Estados Unidos respaldan la fluoración como segura y eficaz en los niveles recomendados. [ 17 ] [ 18 ] Los críticos cuestionan sus riesgos, eficacia e implicaciones éticas. [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]

Meta

Molar visto desde arriba, con una cavidad en la fosa central y una pequeña cantidad de sangre en las fisuras cercanas.
Una caries comienza en el esmalte externo del diente y se extiende a la dentina y la pulpa del interior.

El objetivo de la fluoración del agua es prevenir la caries dental ajustando la concentración de flúor en los suministros públicos de agua. [ 2 ] La caries dental es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en todo el mundo. [ 22 ] Aunque rara vez pone en peligro la vida, la caries dental puede causar dolor y afectar la alimentación , el habla, la apariencia facial y la aceptación en la sociedad, [ 23 ] y afecta en gran medida la calidad de vida de los niños, particularmente aquellos de bajo nivel socioeconómico . [ 22 ] En la mayoría de los países industrializados , la caries dental afecta al 60-90% de los escolares y a la gran mayoría de los adultos; aunque el problema parece ser menor en los países en desarrollo de África, se espera que aumente en varios países de allí debido a los cambios en la dieta y la exposición inadecuada al flúor. [ 9 ] En los EE. UU., las minorías y los pobres tienen tasas más altas de dientes cariados y perdidos, [ 24 ] y sus hijos tienen menos atención dental. [ 25 ] Una vez que se produce una caries, el destino del diente es el de restauraciones repetidas , con estimaciones para la vida media de un empaste dental de amalgama que oscilan entre 9 y 14 años. [ 26 ] La enfermedad bucal es la cuarta enfermedad más costosa de tratar. [ 27 ] La motivación para la fluoración de la sal o el agua es similar a la de la sal yodada para la prevención del hipotiroidismo congénito y el bocio . [ 28 ]

El objetivo de la fluoración del agua es prevenir una enfermedad crónica cuyas consecuencias afectan particularmente a los niños y a las personas pobres. [ 22 ] Otro de los objetivos era reducir las desigualdades en salud dental y atención odontológica . [ 29 ] Algunos estudios sugieren que la fluoración reduce las desigualdades en salud bucal entre ricos y pobres , pero la evidencia es limitada. [ 3 ] Existe evidencia anecdótica, pero no científica, de que el flúor permite más tiempo para el tratamiento dental al ralentizar la progresión de la caries, y que simplifica el tratamiento al hacer que la mayoría de las caries se produzcan en fosas y fisuras de los dientes . [ 30 ] Otras revisiones no han encontrado suficiente evidencia para determinar si la fluoración del agua reduce las disparidades sociales en salud bucal. [ 10 ]

Organizaciones de salud y odontológicas de todo el mundo han avalado su seguridad y eficacia en los niveles recomendados. [ 3 ] Su uso comenzó en 1945, tras estudios realizados en niños de una región donde el agua presenta niveles más altos de flúor de forma natural. [ 31 ] Investigaciones posteriores demostraron que la fluoración moderada previene la caries dental. [ 32 ]

Implementación

Grandes tuberías de agua junto a los equipos de monitoreo.
Monitor de fluoruro (a la izquierda) en la estación de bombeo de un depósito de agua comunitario, Minnesota , 1987.

La fluoración no afecta la apariencia, el sabor ni el olor del agua potable. [ 1 ] Normalmente se realiza añadiendo al agua uno de tres compuestos: fluoruro de sodio, ácido fluorosilícico o fluorosilicato de sodio.

  • El fluoruro de sodio (NaF) fue el primer compuesto utilizado y es el estándar de referencia . [ 33 ] Es un polvo o cristal blanco e inodoro; se prefiere la forma cristalina si se utiliza manipulación manual, ya que minimiza el polvo. [ 34 ] Es más caro que los otros compuestos, pero es fácil de manipular y suele ser utilizado por empresas de servicios públicos más pequeñas. [ 35 ] Es tóxico en cantidades de gramos por ingestión o inhalación. [ 36 ]
  • El ácido fluorosilícico (H₂SiF₆ ) es el aditivo más utilizado para la fluoración del agua en Estados Unidos. [ 37 ] Es un subproducto líquido económico de la fabricación de fertilizantes fosfatados. [ 33 ] Se presenta en concentraciones variables, generalmente entre el 23 % y el 25 %; debido a su alto contenido de agua, el envío puede resultar costoso. [ 34 ] También se conoce como ácido hexafluorosilícico, hexafluosilícico, hidrofluosilícico y silicofluórico. [ 33 ]
  • El fluorosilicato de sodio (Na₂SiF₆ ) es la sal sódica del ácido fluorosilícico. Se presenta en forma de polvo o cristal muy fino , más fácil de transportar que el ácido fluorosilícico. También se conoce como silicofluoruro de sodio. [ 34 ]

Estos compuestos fueron elegidos por su solubilidad , seguridad, disponibilidad y bajo costo. [ 33 ] Un censo de 1992 encontró que, para los sistemas públicos de suministro de agua de EE. UU. que informaron el tipo de compuesto utilizado, el 63 % de la población recibió agua fluorada con ácido fluorosilícico, el 28 % con fluorosilicato de sodio y el 9 % con fluoruro de sodio. [ 38 ]

Ocurrencias

Mapa mundial con varias zonas terrestres resaltadas, especialmente en China, India, África oriental, el suroeste de Estados Unidos y Argentina.
Áreas geográficas asociadas con aguas subterráneas que tienen más de 1,5  mg/L de fluoruro de origen natural, lo cual está por encima de los niveles recomendados [ 11 ].
Mapa del sur de Arizona con una mezcla de regiones coloreadas en tonos grises, blancos y azules de diversas tonalidades.
Detalle del sur de Arizona . Las áreas en tonos azules más oscuros tienen aguas subterráneas con más de 2  mg/L de fluoruro de origen natural.

El fluoruro presente de forma natural en el agua puede estar por encima, en o por debajo de los niveles recomendados. Los ríos y lagos generalmente contienen niveles de fluoruro inferiores a 0,5  mg/L, pero el agua subterránea, particularmente en áreas volcánicas o montañosas, puede contener hasta 50  mg/L. [ 39 ] Se encuentran concentraciones más altas de flúor en rocas volcánicas alcalinas , hidrotermales , sedimentarias y otras rocas derivadas de magmas altamente evolucionados y soluciones hidrotermales , y este flúor se disuelve en el agua cercana como fluoruro. En la mayoría de las aguas potables, más del 95 % del fluoruro total es el ion F − , siendo el complejo magnesio -fluoruro (MgF + ) el siguiente más común. Debido a que los niveles de fluoruro en el agua generalmente están controlados por la solubilidad de la fluorita (CaF 2 ), los altos niveles naturales de fluoruro se asocian con aguas deficientes en calcio , alcalinas y blandas . [ 40 ]

Algunas aguas embotelladas contienen flúor no declarado, que puede estar presente de forma natural en las aguas de origen o si el agua proviene de un suministro público que ha sido fluorado. [ 41 ] La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) afirma que los productos de agua embotellada etiquetados como desionizados, purificados, desmineralizados o destilados han sido tratados de tal manera que no contienen flúor o solo contienen cantidades mínimas, a menos que se indique específicamente el flúor como ingrediente añadido. [ 41 ]

Recomendaciones

Nivel objetivo

Autoridades como la Organización Mundial de la Salud publican recomendaciones sobre la cantidad de flúor en el agua potable. El límite inferior se establece para reducir la incidencia de caries dental y el límite superior para prevenir daños como la fluorosis dental. Los niveles por debajo de este rango pueden aumentarse mediante la fluoración del agua y los niveles por encima de este rango deben reducirse mediante tecnología de tratamiento. El límite superior de la OMS ("valor guía") de 1,5  mg/L se ha reafirmado repetidamente desde 1984. [ 5 ] : 371 La OMS menciona que el límite superior puede necesitar reducirse al establecer algunas normas nacionales para mantener el consumo por debajo de 6  mg/día. Esto puede ocurrir en caso de un mayor consumo de agua potable, como en climas más cálidos, o cuando hay otras fuentes de flúor (por ejemplo, alimentos, aire y preparaciones dentales). [ 5 ] : 371 En 2011, la OMS informa que la protección contra la caries dental comienza en 0,5  mg/L [ 5 ] : 372 y que la mayoría de las normas de fluoración apuntan a un rango de 0,5 a 1,0  mg/L. La propia OMS no establece un objetivo para la fluoración. [ 5 ] : 370

El Panel de Productos Dietéticos, Nutrición y Alergias (NDA) de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria considera que el flúor no es un nutriente esencial; sin embargo, debido a los efectos beneficiosos del flúor dietético en la prevención de la caries dental, ha definido un valor de Ingesta Adecuada (IA) [ a ] para el mismo. La IA de flúor de todas las fuentes (incluidas las no dietéticas) es de 0,05  mg/kg de peso corporal por día tanto para niños como para adultos, incluidas las mujeres embarazadas y lactantes. [ 42 ] Aplicando la  suposición de un adulto de 60 kg, esto equivale a 3  mg/día. (Esta suposición se utiliza repetidamente en el informe de la OMS de 2011 para derivar límites para sustancias no fluoradas, con un total de 74 ocurrencias). [ 5 ] La EFSA tiene un límite legal superior para el contenido de flúor en el agua de 1,5  mg/L. En 2024 preparó un borrador para los niveles máximos de ingesta tolerables (UL) para el consumo diario de flúor en niños. [ 43 ]

En 2011, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) y la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) redujeron el nivel recomendado de fluoruro a 0,7  mg/L. [ 6 ] En 2015, la FDA de los Estados Unidos, basándose en la recomendación del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (PHS) para la fluoración de los sistemas de agua comunitarios, recomendó que los fabricantes de agua embotellada limitaran el fluoruro en el agua embotellada a no más de 0,7 miligramos por litro (mg/L; equivalente a partes por millón ). [ 44 ]

Una revisión sistemática australiana de 2007 recomendó un rango de 0,6 a 1,1  mg/L. [ 11 ]

Recomendaciones históricas de EE. UU.

Las recomendaciones estadounidenses anteriores a 2011 se basaban en evaluaciones de 1962, cuando Estados Unidos especificó que el nivel óptimo de fluoruro en el agua debía oscilar entre 0,7 y 1,2  mg/L, dependiendo de la temperatura máxima diaria promedio del aire; el nivel óptimo es menor en climas más cálidos, donde la gente bebe más agua, y es mayor en climas más fríos. [ 45 ]

Entre 1974 y 1989, el Consejo Nacional de Investigación de EE. UU. incluyó el flúor en su lista de nutrientes esenciales . En 1989, eliminó esta designación debido a la falta de estudios que demostraran su esencialidad para el crecimiento humano, aunque siguió considerándolo un "elemento beneficioso" por su impacto positivo en la salud bucal. Estudios realizados a finales de la década de 1980 y principios de la de 1990 indican que la ingesta de flúor en la infancia es de alrededor de 0,05 mg/kg de peso corporal al día cuando el agua está fluorada y de 0,03 mg/kg/día cuando no lo está. [ 46 ]  

Métodos para alcanzar el nivel objetivo

En Estados Unidos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades desarrollaron recomendaciones para la fluoración del agua que especifican los requisitos de personal, informes, capacitación, inspección, monitoreo, vigilancia y acciones en caso de sobrealimentación, junto con los requisitos técnicos para cada compuesto principal utilizado. [ 47 ]

La OMS recomienda alcanzar el nivel adecuado de ingesta de flúor mediante la fluoración del agua con bajo contenido de flúor (o de la leche o la sal), así como mediante preparaciones tópicas de flúor, como pastas dentales fluoradas, barniz de fluoruro de diamina de plata y cemento de ionómero de vidrio . La OMS también recomienda evitar la ingesta excesiva cambiando a una fuente de agua alternativa, si es posible, o mediante técnicas de desfluoración. [ 48 ]

La desfluoración es necesaria cuando el nivel de fluoruro presente de forma natural supera los límites recomendados. Puede lograrse mediante la percolación del agua a través de lechos granulares de alúmina activada , harina de hueso , carbón de hueso o fosfato tricálcico ; mediante coagulación con alumbre ; o mediante precipitación con cal . [ 4 ] También se puede utilizar arcilla para la desfluoración, pero primero hay que asegurarse de que no contenga sustancias químicas tóxicas ni otros contaminantes. [ 48 ]

Los filtros de agua instalados en jarras o grifos no alteran el contenido de fluoruro; los filtros de ósmosis inversa, más caros, eliminan entre el 65 % y el 95 % del fluoruro, y la destilación elimina todo el fluoruro. [ 8 ]

Evidencia

La evidencia existente sugiere que la fluoración del agua reduce la caries dental. También hay evidencia consistente que indica que puede causar fluorosis dental , la cual suele ser leve y no suele ser motivo de preocupación estética. [ 10 ] [ 11 ] No existe evidencia clara de otros efectos adversos, aunque casi todas las investigaciones al respecto han sido de baja calidad. [ 49 ]

Eficacia

Las revisiones han demostrado que la fluoración del agua reduce las caries en los niños. [ 10 ] [ 50 ] [ 51 ] Una conclusión sobre la eficacia en adultos es menos clara, ya que algunas revisiones encuentran beneficios y otras no. [ 10 ] [ 51 ] Estudios en los EE. UU. en las décadas de 1950 y 1960 mostraron que la fluoración del agua redujo las caries infantiles entre un cincuenta y un sesenta por ciento, mientras que estudios en 1989 y 1990 mostraron reducciones menores (40 % y 18 % respectivamente), probablemente debido al uso creciente de flúor de otras fuentes, especialmente la pasta de dientes, y también al "efecto halo" de los alimentos y bebidas que se elaboran en áreas fluoradas y se consumen en áreas no fluoradas. [ 2 ]

Una revisión sistemática del Reino Unido de 2000 (York) encontró que la fluoración del agua se asoció con una disminución de la proporción de niños con caries del 15% y con una disminución de dientes primarios cariados, perdidos y obturados (la disminución promedio fue de 2,25 dientes). La revisión encontró que la evidencia era de calidad moderada: pocos estudios intentaron reducir el sesgo del observador , controlar los factores de confusión , informar medidas de varianza o utilizar análisis apropiados. Aunque no se observaron diferencias importantes entre la fluoración natural y artificial, la evidencia fue insuficiente para llegar a una conclusión sobre cualquier diferencia. [ 49 ] Una revisión sistemática australiana de 2007 utilizó los mismos criterios de inclusión que la de York, más un estudio adicional. Esto no afectó las conclusiones de York. [ 52 ] Una revisión sistemática de la Comisión Europea de 2011 basó su eficacia en la conclusión de la revisión de York. [ 19 ] Una revisión sistemática de Cochrane de 2015 estimó una reducción de caries cuando se utilizó fluoración del agua en niños que no tenían acceso a otras fuentes de flúor en un 35 % en dientes de leche y un 26 % en dientes permanentes. [ 10 ] La evidencia fue de baja calidad. [ 10 ] Un estudio de 2020 en el Journal of Political Economy encontró que la fluoración del agua mejoró significativamente la salud dental y los resultados del mercado laboral, pero tuvo efectos no significativos en la capacidad cognitiva. [ 53 ] 

El flúor también puede prevenir las caries en adultos de todas las edades. Un metaanálisis de 2007 realizado por investigadores de los CDC encontró que la fluoración del agua previno aproximadamente el 27 % de las caries en adultos, aproximadamente la misma fracción que la prevenida por la exposición a cualquier método de administración de flúor (29 % en promedio). [ 54 ] Una revisión de la Comisión Europea de 2011 encontró que los beneficios de la fluoración del agua para los adultos en términos de reducción de caries son limitados. [ 50 ] Una revisión Cochrane de 2015 no encontró investigaciones concluyentes sobre la efectividad de la fluoración del agua en adultos. [ 10 ] Una revisión de 2016 encontró evidencia de calidad variable de que, en general, la interrupción de los programas comunitarios de fluoración del agua fue seguida típicamente por un aumento de las caries. [ 55 ]

La mayoría de los países de Europa han experimentado reducciones sustanciales en las caries sin el uso de fluoración del agua debido a la introducción de pasta dental fluorada y al uso generalizado de otros productos que contienen flúor, como enjuagues bucales, suplementos dietéticos y geles, espumas o barnices aplicados o recetados por profesionales. [ 3 ] Por ejemplo, en Finlandia y Alemania, las tasas de caries se mantuvieron estables o continuaron disminuyendo después de que se suspendiera la fluoración del agua en comunidades con una exposición generalizada al flúor proveniente de otras fuentes. Sin embargo, la fluoración sigue siendo claramente necesaria en los EE. UU. porque, a diferencia de la mayoría de los países europeos, los EE. UU. no cuentan con atención dental escolar, muchos niños no visitan al dentista con regularidad y, para muchos niños estadounidenses, la fluoración del agua es la principal fuente de exposición al flúor. [ 29 ] La efectividad de la fluoración del agua puede variar según las circunstancias, como si la atención dental preventiva es gratuita para todos los niños. [ 56 ]

fluorosis

Primer plano de una boca sonriente donde se aprecian pequeñas vetas blancas en uno de los dientes.
Un caso leve de fluorosis dental, visible como vetas blancas en el incisivo central superior derecho del paciente.

Los efectos adversos del flúor dependen de la dosis total de flúor de todas las fuentes. Con la dosis comúnmente recomendada, el único efecto adverso claro es la fluorosis dental , que puede alterar la apariencia de los dientes de los niños durante el desarrollo dental ; esta suele ser leve y es poco probable que represente algún efecto real en la apariencia estética o en la salud pública. [ 11 ] En abril de 2015, los niveles recomendados de flúor en los Estados Unidos se cambiaron de 0,7–1,2 ppm a 0,7 ppm para reducir el riesgo de fluorosis dental. [ 57 ] La revisión Cochrane de 2015 estimó que para un nivel de flúor de 0,7 ppm el porcentaje de participantes con fluorosis de interés estético era aproximadamente del 12 %. [ 10 ] Este porcentaje aumenta al 40 % cuando se considera la fluorosis de cualquier nivel que no sea de interés estético. [ 10 ] En los EE. UU. se ha informado de fluorosis dental leve o muy leve en el 20 % de la población, fluorosis moderada en el 2 % y fluorosis grave en menos del 1 %. [ 57 ]

El período crítico de exposición es entre el año y los cuatro años, y el riesgo termina alrededor de los ocho años. La fluorosis se puede prevenir controlando todas las fuentes de flúor, siendo el agua fluorada directa o indirectamente responsable de un estimado del 40% del riesgo y otras fuentes, especialmente la pasta de dientes, responsables del 60% restante. [ 58 ] En comparación con el agua naturalmente fluorada a 0,4  mg/L, se estima que la fluoración a 1  mg/L causa fluorosis adicional en una de cada 6 personas (IC del 95%: 4-21 personas), y causa fluorosis adicional de interés estético en una de cada 22 personas (IC del 95%: 13,6-∞ personas). Aquí, el interés estético es un término utilizado en una escala estandarizada basada en lo que los adolescentes considerarían inaceptable, según lo medido por un estudio de 1996 de jóvenes británicos de 14 años. [ 49 ] En muchos países industrializados, la prevalencia de fluorosis está aumentando incluso en comunidades sin fluoración, principalmente debido al flúor de la pasta dental ingerida. [ 59 ] Una revisión sistemática de 2009 indicó que la fluorosis está asociada con el consumo de fórmula infantil o de agua añadida para reconstituir la fórmula, que la evidencia estaba distorsionada por el sesgo de publicación y que la evidencia de que el flúor de la fórmula causara la fluorosis era débil. [ 60 ] En los EE. UU., la disminución de la caries dental estuvo acompañada por un aumento de la fluorosis tanto en comunidades fluoradas como sin fluoración; en consecuencia, el flúor se ha reducido de diversas maneras en todo el mundo en fórmulas infantiles, pasta dental para niños, agua y programas de suplementación con flúor. [ 30 ]

Seguridad

La fluoración tiene poco efecto sobre el riesgo de fractura ósea (huesos rotos); puede resultar en un riesgo de fractura ligeramente menor que los niveles excesivamente altos de fluoración o la ausencia de fluoración. [ 11 ]

No existe una asociación clara entre la fluoración del agua y el cáncer o las muertes por cáncer, tanto para el cáncer en general como específicamente para el cáncer de hueso y el osteosarcoma. [ 61 ] Una serie de investigaciones concluyó que la concentración de flúor en el agua no se asocia con el osteosarcoma. Las creencias sobre la asociación entre la exposición al flúor y el osteosarcoma provienen de un estudio del NTP en 1990, que mostró evidencia incierta de asociación entre el flúor y el osteosarcoma en ratas macho. Pero aún no hay evidencia sólida de la tendencia cancerígena del flúor en ratones. [ 62 ] La fluoración del agua se ha practicado en todo el mundo para mejorar la salud dental de los ciudadanos. También se considera un gran éxito de salud. [ 63 ] Los niveles de concentración de flúor en los suministros de agua están regulados, como la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos, que regula los niveles de flúor para que no sean mayores de 4 miligramos por litro. [ 64 ] El agua de fuentes naturales contiene algo de flúor, pero muchas comunidades optaron por agregar más hasta el punto de que puede reducir la caries dental. [ 65 ] El flúor también es conocido por su capacidad para causar nueva formación ósea. [ 66 ] Sin embargo, investigaciones posteriores no muestran riesgos de osteosarcoma por agua fluorada en humanos. [ 67 ] La mayor parte de la investigación consistió en contar el número de casos de pacientes con osteosarcoma en áreas particulares que tienen diferentes concentraciones de flúor en el agua potable. [ 68 ] El análisis estadístico de los datos no muestra diferencias significativas en la aparición de casos de osteosarcoma en diferentes regiones fluoradas. [ 69 ] Otra investigación importante consistió en recolectar muestras óseas de pacientes con osteosarcoma para medir la concentración de flúor y compararlas con muestras óseas de tumores óseos malignos recién diagnosticados. El resultado es que las concentraciones medianas de flúor en muestras óseas de pacientes con osteosarcoma y controles tumorales no son significativamente diferentes. [ 70 ] También se ha demostrado que las exposiciones al flúor de los pacientes con osteosarcoma no son significativamente diferentes de las de las personas sanas. [ 71 ] Estudios más recientes han cuestionado cualquier relación con el consumo de agua potable fluorada durante la infancia. [ 72 ]

El flúor puede presentarse de forma natural en el agua en concentraciones muy superiores a los niveles recomendados, lo que puede tener varios efectos adversos a largo plazo , como fluorosis dental grave , fluorosis esquelética y debilitamiento óseo. En los países desarrollados, las empresas de suministro de agua reducen los niveles de flúor a los máximos regulados en las regiones donde los niveles naturales son elevados, y la OMS y otros grupos colaboran con países y regiones en desarrollo con niveles de flúor naturalmente excesivos para alcanzar niveles seguros. [ 73 ] La Organización Mundial de la Salud recomienda un valor máximo de flúor de 1,5  mg/L como nivel en el que la fluorosis debería ser mínima. [ 74 ]

En casos excepcionales, una implementación inadecuada de la fluoración del agua puede resultar en una sobrefluoración que causa brotes de intoxicación aguda por fluoruro , con síntomas que incluyen náuseas , vómitos y diarrea . Se reportaron tres brotes de este tipo en los EE. UU. entre 1991 y 1998, causados ​​por concentraciones de fluoruro de hasta 220  mg/L; en el brote de Alaska de 1992, 262 personas enfermaron y una persona murió. [ 75 ] En 2010, se liberaron aproximadamente 60 galones de fluoruro en el suministro de agua de Asheboro, Carolina del Norte, en 90 minutos, una cantidad que se pretendía liberar en un período de 24 horas. [ 76 ]

Al igual que otros aditivos comunes del agua, como el cloro , el ácido hidrofluorosilícico y el silicofluoruro de sodio disminuyen el pH y provocan un ligero aumento de la corrosividad , pero este problema se soluciona fácilmente aumentando el pH. [ 77 ] Aunque se ha planteado la hipótesis de que el ácido hidrofluorosilícico y el silicofluoruro de sodio podrían aumentar la absorción de plomo en humanos a través del agua, un análisis estadístico de 2006 no respaldó la preocupación de que estos químicos provoquen mayores concentraciones de plomo en sangre en niños. [ 78 ] Pueden existir niveles traza de arsénico y plomo en los compuestos de fluoruro añadidos al agua, pero no existe evidencia creíble de que su presencia sea preocupante: las concentraciones están por debajo de los límites de medición. [ 77 ]

Se ha investigado el efecto de la fluoración del agua en el medio ambiente natural, y aunque algunos afirman que no se han demostrado efectos adversos, otros encuentran evidencia de daño o preocupación. Entre los temas estudiados se incluyen las concentraciones de flúor en aguas subterráneas y ríos aguas abajo; céspedes, jardines y plantas; consumo de plantas cultivadas en agua fluorada; emisiones atmosféricas; y ruido de los equipos. [ 77 ] [ 79 ] [ 80 ]

Mecanismo

El flúor ejerce su principal efecto al interferir con el mecanismo de desmineralización de la caries dental. La caries dental es una enfermedad infecciosa , cuya característica clave es el aumento de bacterias como Streptococcus mutans y Lactobacillus en la placa dental . Estas producen ácidos orgánicos cuando se ingieren carbohidratos, especialmente azúcares. [ 81 ] Cuando se produce suficiente ácido para reducir el pH por debajo de 5,5, [ 82 ] el ácido disuelve la hidroxiapatita carbonatada , el componente principal del esmalte dental, en un proceso conocido como desmineralización . Una vez consumido el azúcar, parte de la pérdida mineral puede recuperarse —o remineralizarse— a partir de iones disueltos en la saliva. Las caries se producen cuando la tasa de desmineralización supera la tasa de remineralización, generalmente en un proceso que requiere muchos meses o años. [ 81 ]

El cristal de esmalte de hidroxiapatita carbonatada se desmineraliza por el ácido de la placa y se convierte en un cristal parcialmente disuelto. Este, a su vez, se remineraliza por el fluoruro de la placa para formar un recubrimiento similar a la fluorapatita sobre el cristal remineralizado.
Desmineralización y remineralización del esmalte dental en presencia de ácido y fluoruro en la saliva y el líquido de la placa [ 81 ].

Todos los métodos de fluoración, incluida la fluoración del agua, crean bajos niveles de iones de fluoruro en la saliva y el líquido de la placa, ejerciendo así un efecto tópico o superficial. Una persona que vive en un área con agua fluorada puede experimentar aumentos de la concentración de fluoruro en la saliva a aproximadamente 0,04  mg/L varias veces durante un día. [ 3 ] Técnicamente, este fluoruro no previene las caries, sino que controla la velocidad a la que se desarrollan. [ 83 ] Cuando los iones de fluoruro están presentes en el líquido de la placa junto con hidroxiapatita disuelta, y el pH es más alto que 4,5, [ 82 ] se forma una capa remineralizada similar a la fluorapatita sobre la superficie restante del esmalte; esta capa es mucho más resistente al ácido que la hidroxiapatita original y se forma más rápidamente que el esmalte remineralizado ordinario. [ 81 ] El efecto preventivo de caries del fluoruro se debe principalmente a estos efectos superficiales, que ocurren durante y después de la erupción dental . [ 84 ] Aunque parte del flúor sistémico (de todo el cuerpo) regresa a la saliva a través del plasma sanguíneo y a los dientes no erupcionados a través del plasma o el líquido de las criptas, hay pocos datos para determinar qué porcentaje del efecto anticaries del flúor proviene de estos mecanismos sistémicos. [ 85 ] Además, aunque el flúor afecta la fisiología de las bacterias dentales , [ 86 ] su efecto sobre el crecimiento bacteriano no parece ser relevante para la prevención de caries. [ 87 ]

Los efectos del flúor dependen de la ingesta diaria total de flúor de todas las fuentes. [ 39 ] Alrededor del 70-90% del flúor ingerido se absorbe en la sangre, donde se distribuye por todo el cuerpo. En los bebés, el 80-90% del flúor absorbido se retiene, y el resto se excreta , principalmente a través de la orina ; en los adultos, alrededor del 60% se retiene. Alrededor del 99% del flúor retenido se almacena en los huesos, los dientes y otras áreas ricas en calcio, donde las cantidades excesivas pueden causar fluorosis. [ 73 ] El agua potable suele ser la mayor fuente de flúor. [ 39 ] En muchos países industrializados, la pasta de dientes ingerida es la principal fuente de exposición al flúor en las comunidades sin fluoración. [ 59 ] Otras fuentes incluyen productos dentales distintos de la pasta de dientes; la contaminación del aire por carbón que contiene flúor o por fertilizantes fosfatados; la trona , utilizada para ablandar la carne en Tanzania ; y las hojas de té, en particular los ladrillos de té preferidos en algunas partes de China. Se han encontrado altos niveles de flúor en otros alimentos, incluyendo cebada, yuca, maíz, arroz, taro, ñame y concentrado de proteína de pescado. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos ha establecido ingestas de referencia dietéticas para el flúor: los valores de ingesta adecuada van desde 0,01  mg/día para lactantes de 6  meses o menos, hasta 4  mg/día para hombres de 19  años o más; y el nivel máximo de ingesta tolerable es de 0,10  mg/kg/día para lactantes y niños hasta los 8  años, y 10  mg/día a partir de entonces. [ 88 ] Una estimación aproximada es que un adulto en un clima templado consume 0,6  mg/día de flúor sin fluoración, y 2  mg/día con fluoración. Sin embargo, estos valores difieren enormemente entre las regiones del mundo: por ejemplo, en Sichuan, China, la ingesta diaria promedio de flúor es de solo 0,1  mg/día en el agua potable, pero de 8,9  mg/día en los alimentos y 0,7  mg/día directamente del aire debido al uso de carbón blando con alto contenido de flúor para cocinar y secar alimentos en interiores. [ 39 ]

Alternativas

Un tubo para aplicar pasta de dientes al cepillo de dientes.
La pasta dental con flúor es eficaz contra las caries. Es de uso generalizado, pero menos entre las personas pobres. [ 89 ]
Sal yodada fluorada que se vende en Alemania

Las opiniones sobre el método más eficaz para la prevención comunitaria de la caries dental son diversas. La revisión del gobierno australiano afirma que la fluoración del agua es el medio más eficaz para lograr una exposición al flúor en toda la comunidad. [ 11 ] La revisión de la Comisión Europea afirma que "no parece haber ninguna ventaja evidente a favor de la fluoración del agua en comparación con la prevención tópica". [ 50 ] Otras terapias con flúor también son eficaces para prevenir la caries dental; [ 22 ] incluyen pasta dental, enjuague bucal , gel y barniz con flúor , [ 90 ] y fluoración de la sal y la leche. [ 89 ] Los selladores dentales también son eficaces, [ 22 ] con estimaciones de caries prevenidas que van del 33% al 86%, dependiendo de la antigüedad del sellador y el tipo de estudio. [ 90 ]

La pasta dental con flúor es el tratamiento con flúor más utilizado y evaluado rigurosamente. [ 89 ] Su introducción se considera la razón principal de la disminución de la caries dental en los países industrializados , [ 3 ] y la pasta dental parece ser el único factor común en los países donde la caries dental ha disminuido. [ 91 ] La pasta dental es la única estrategia realista de flúor en muchos países de bajos ingresos, donde la falta de infraestructura hace inviable la fluoración del agua o la sal. [ 92 ] Depende del comportamiento individual y familiar, y su uso es menos probable entre las clases económicas más bajas; [ 89 ] en los países de bajos ingresos es inasequible para los pobres. [ 92 ] La pasta dental con flúor previene alrededor del 25% de las caries en los dientes permanentes jóvenes, y su eficacia mejora si se utilizan concentraciones más altas de flúor o si el cepillado dental es supervisado. El enjuague bucal y el gel con flúor son casi tan eficaces como la pasta dental con flúor; ​​el barniz de flúor previene alrededor del 45% de las caries. [ 90 ] En comparación, cepillarse con una pasta dental sin flúor tiene poco efecto sobre las caries. [ 59 ]

La eficacia de la fluoración de la sal es similar a la de la fluoración del agua, siempre que la mayor parte de la sal destinada al consumo humano esté fluorada. La sal fluorada llega al consumidor en los hogares, en las comidas escolares y en las cocinas comunitarias, así como en el pan. Por ejemplo, Jamaica cuenta con un único productor de sal, pero con un complejo sistema público de suministro de agua; comenzó a fluorar toda la sal en 1987, logrando una disminución de las caries. La fluoración universal de la sal también se practica en Colombia y en el cantón suizo de Vaud ; en Alemania, la sal fluorada se utiliza ampliamente en los hogares, pero también está disponible la sal sin fluorar, ofreciendo así opciones a los consumidores. Las concentraciones de flúor en la sal oscilan entre 90 y 350  mg/kg, y algunos estudios sugieren una concentración óptima de alrededor de 250  mg/kg. [ 89 ]

La Fundación Borrow practica la fluoración de la leche en algunas zonas de Bulgaria, Chile, Perú, Rusia, Macedonia, Tailandia y el Reino Unido. Según la ubicación, el flúor se añade a la leche, a la leche en polvo o al yogur . Por ejemplo, la fluoración de la leche en polvo se utiliza en zonas rurales chilenas donde la fluoración del agua no es técnicamente factible. [ 93 ] Estos programas están dirigidos a niños y no se han aplicado ni evaluado en adultos. [ 89 ] Una revisión sistemática encontró evidencia de baja calidad que respalda la práctica, pero también concluyó que se necesitaban más estudios. [ 94 ]

Otras estrategias de salud pública para controlar la caries dental, como la educación para cambiar el comportamiento y la dieta, no han dado resultados impresionantes. [ 30 ] Aunque el flúor es el único agente bien documentado que controla la velocidad a la que se desarrollan las caries, se ha sugerido que añadir calcio al agua reduciría aún más las caries. [ 95 ] Otros agentes para prevenir la caries dental incluyen antibacterianos como la clorhexidina y sustitutos del azúcar como el xilitol . [ 90 ] Se ha recomendado el chicle endulzado con xilitol como complemento del flúor y otros tratamientos convencionales si el chicle no es demasiado costoso. [ 96 ] Dos enfoques propuestos, la terapia de reemplazo bacteriano ( probióticos ) y la vacuna contra la caries , compartirían la ventaja de la fluoración del agua de requerir solo un cumplimiento mínimo por parte del paciente, pero no se ha demostrado su seguridad y eficacia. [ 90 ] Otros enfoques experimentales incluyen azúcar fluorada, polifenoles y nanocomplejos de fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo . [ 97 ]

Una revisión australiana de 2007 concluyó que la fluoración del agua es la forma más eficaz y socialmente más equitativa de exponer a comunidades enteras a los efectos preventivos del flúor contra las caries. [ 11 ] Una revisión estadounidense de 2002 estimó que los selladores redujeron las caries en aproximadamente un 60 % en general, en comparación con aproximadamente un 18-50 % para el flúor. [ 98 ] Una revisión italiana de 2007 sugirió que la fluoración del agua podría no ser necesaria, particularmente en los países industrializados donde las caries se han vuelto raras, y concluyó que la pasta de dientes y otros fluoruros tópicos son la mejor manera de prevenir las caries en todo el mundo. [ 3 ] Una revisión de la Organización Mundial de la Salud de 2004 afirmó que la fluoración del agua, cuando es culturalmente aceptable y técnicamente factible, tiene ventajas sustanciales en la prevención de la caries dental, especialmente para subgrupos de alto riesgo. [ 9 ]

Prevalencia mundial

Mapa mundial que muestra los países en gris, blanco y en distintos tonos de rojo. Estados Unidos y Australia destacan en rojo brillante (color que, según la leyenda, representa entre el 60 % y el 80 %). Brasil y Canadá son de color rosa medio (entre el 40 % y el 60 %). China, gran parte de Europa occidental y África central son de color rosa claro (entre el 1 % y el 20 %). Alemania, Japón, Nigeria y Venezuela son de color blanco (menos del 1 %).
Porcentaje de la población que recibe agua fluorada, incluyendo tanto la fluoración artificial como la natural, a partir de 2012: [ 14 ]
  80–100%
  60–80%
  40–60%
  20–40%
  1–20%
  < 1%
  desconocido

En noviembre de 2012, un total de aproximadamente 378  millones de personas en todo el mundo recibían agua fluorada artificialmente. La mayoría de ellas se encontraban en Estados Unidos. Alrededor de 40  millones de personas en todo el mundo recibían agua fluorada naturalmente a los niveles recomendados. [ 14 ]

Gran parte del trabajo inicial para establecer la conexión entre el flúor y la salud dental fue realizado por científicos en los Estados Unidos a principios del siglo XX, y los Estados Unidos fueron el primer país en implementar la fluoración del agua potable a gran escala. [ 99 ] Se ha introducido en diversos grados en muchos países y territorios fuera de los Estados Unidos, incluyendo Argentina, Australia , Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Hong Kong, Irlanda, Israel, Corea, Malasia, Nueva Zelanda, Filipinas, Serbia, Singapur, España, el Reino Unido y Vietnam. En 2004, se estima que 13,7  millones de personas en Europa occidental y 194  millones en los Estados Unidos recibieron agua fluorada artificialmente. [ 14 ] En 2010, alrededor del 66% de la población de los Estados Unidos recibía agua fluorada. [ 100 ]

El agua fluorada de forma natural es utilizada por aproximadamente el 4% de la población mundial, en países como Argentina, Francia, Gabón, Libia, México, Senegal, Sri Lanka, Tanzania, Estados Unidos y Zimbabue. En algunos lugares, especialmente en partes de África, China e India, la fluoración natural supera los niveles recomendados. [ 14 ]

Algunas comunidades han suspendido la fluoración del agua en ciertos países, como Finlandia, Alemania, Japón, los Países Bajos y Suiza. [ 101 ] Estos cambios han sido motivados por la oposición política a la fluoración del agua, pero en ocasiones la necesidad de fluorar el agua se ha cubierto con estrategias alternativas. El uso de flúor en sus diversas formas es la base de la prevención de la caries dental en toda Europa; varios países han introducido sal fluorada, con resultados variables: en Suiza y Alemania, la sal fluorada representa entre el 65 % y el 70 % del mercado interno, mientras que en Francia la cuota de mercado alcanzó el 60 % en 1993, pero se redujo al 14 % en 2009; España, en 1986 el segundo país de Europa Occidental en introducir la fluoración de la sal de mesa, registró una cuota de mercado en 2006 de tan solo el 10 %. En otros tres países de Europa Occidental, Grecia, Austria y los Países Bajos, existe el marco legal para la producción y comercialización de sal comestible fluorada. Al menos seis países de Europa Central (Hungría, República Checa, Eslovaquia, Croacia, Eslovenia y Rumania) han mostrado cierto interés en la fluoración de la sal; sin embargo, solo en la República Checa se logró un uso significativo de aproximadamente el 35%. La República Eslovaca contaba con el equipo necesario para tratar la sal en 2005; en los otros cuatro países, los intentos de introducir sal fluorada no tuvieron éxito. [ 102 ] [ 103 ] Además, las preocupaciones sobre la posible sobreexposición al flúor y la eficacia variable de los métodos de fluoración han llevado a algunos países a reevaluar sus enfoques. Las evaluaciones recientes destacan una preferencia por las aplicaciones tópicas de flúor, que se consideran más eficaces y seguras, especialmente dados los limitados beneficios sistémicos de la fluoración más allá de la primera infancia. [ 16 ] Cuando Israel implementó el Programa de Promoción de la Salud Dental de 2014, que incluye educación, seguimiento médico y el uso de productos y suplementos que contienen flúor, evaluó que la fluoración obligatoria del agua ya no era necesaria, afirmando que "el suministro de agua fluorada obliga a quienes no lo desean a consumir también agua con flúor añadido. Por lo tanto, este enfoque no es aceptado en la mayoría de los países del mundo". [ 104 ]

Historia

Imagen borrosa y de baja calidad de tres hombres al aire libre, sosteniendo a un niño. El hombre de la izquierda tiene barba y bigote blancos y cortos, un sombrero y un traje de tres piezas.
Fotografía de 1909 tomada por Frederick McKay de GV Black (izquierda), Isaac Burton y FY Wilson, estudiando la mancha marrón de Colorado [ 105 ]

La historia de la fluoración del agua se puede dividir en tres períodos. El primero ( c. 1801–1933 ) se centró en la investigación de la causa de una forma de esmalte dental moteado conocida como mancha marrón de Colorado. El segundo ( c. 1933–1945 ) se centró en la relación entre las concentraciones de flúor, la fluorosis y la caries dental, y estableció que los niveles moderados de flúor previenen las caries. El tercer período, a partir de 1945, se centró en la adición de flúor al suministro de agua potable de las comunidades. [ 32 ]

En la primera mitad del siglo XIX, los investigadores establecieron que el flúor se presenta en concentraciones variables en los dientes, los huesos y el agua potable. En la segunda mitad, especularon que el flúor protegería contra la caries dental, propusieron suplementar la dieta con flúor y observaron esmalte moteado (ahora llamado fluorosis dental severa ) sin conocer la causa. [ 106 ] En 1874, el funcionario de salud pública alemán Carl Wilhelm Eugen Erhardt recomendó suplementos de fluoruro de potasio para preservar los dientes. [ 107 ] [ 108 ] En 1892, el médico británico James Crichton-Browne sugirió que el cambio a la harina refinada , que redujo el consumo de cáscaras y tallos de granos, provocó la ausencia de flúor en las dietas y en los dientes, que eran "particularmente propensos a la caries". Propuso "la reintroducción en nuestra dieta... de flúor en alguna forma natural adecuada... para fortalecer los dientes de la próxima generación". [ 109 ]

La base de la fluoración del agua en los EE. UU. fue la investigación del dentista Frederick McKay (1874-1959). McKay dedicó treinta años a investigar la causa de lo que entonces se conocía como la mancha marrón de Colorado, que producía dientes moteados pero sin caries; con la ayuda de GV Black y otros investigadores, estableció que la causa era el flúor. [ 110 ] El primer informe de una asociación estadística entre la mancha y la ausencia de caries fue realizado por el dentista británico Norman Ainsworth en 1925. En 1931, un químico de Alcoa , HV Churchill, preocupado por una posible relación entre el aluminio y la tinción, analizó agua de varias áreas donde la tinción era común y descubrió que el flúor era el factor común. [ 111 ]

Primer plano de la cabeza y los hombros de un hombre de unos 60 años con el pelo cortado al estilo militar, vestido con traje y corbata, mirando directamente a la cámara con la cabeza ligeramente inclinada hacia la derecha y una leve sonrisa.
H. Trendley Dean se propuso en 1931 estudiar los efectos nocivos del fluoruro, pero en 1950 ya había demostrado los efectos preventivos de pequeñas cantidades contra las caries. [ 112 ]

En las décadas de 1930 y principios de 1940, H. Trendley Dean y sus colegas en los recién creados Institutos Nacionales de Salud de EE. UU . publicaron varios estudios epidemiológicos que sugerían que una concentración de fluoruro de aproximadamente 1  mg/L estaba asociada con una cantidad sustancialmente menor de caries en climas templados, y que aumentaba la fluorosis, pero solo hasta un nivel que no era motivo de preocupación médica o estética. [ 113 ] Otros estudios no encontraron otros efectos adversos significativos incluso en áreas con niveles de fluoruro tan altos como 8  mg/L. [ 114 ] Para probar la hipótesis de que agregar fluoruro prevendría las caries, Dean y sus colegas llevaron a cabo un experimento controlado fluorando el agua en Grand Rapids, Michigan , a partir del 25 de enero de 1945. Los resultados, publicados en 1950, mostraron una reducción significativa de las caries. [ 31 ] [ 115 ] También se informaron reducciones significativas en la caries dental en importantes estudios tempranos fuera de los EE. UU., incluidos el estudio Brantford-Sarnia-Stratford en Canadá (1945-1962), el estudio Tiel-Culemborg en los Países Bajos (1953-1969), el estudio Hastings en Nueva Zelanda (1954-1970) y el estudio del Departamento de Salud en el Reino Unido (1955-1960). [ 111 ] Según los estándares actuales, estos y otros estudios pioneros fueron rudimentarios, pero las grandes reducciones en las caries convencieron a los profesionales de la salud pública de los beneficios de la fluoración. [ 29 ]

La fluoración se convirtió en una política oficial del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. en 1951, y para 1960 la fluoración del agua se había generalizado en los EE. UU., llegando a unos 50  millones de personas. [ 114 ] Para 2006, el 69,2 % de la población de los EE. UU. en sistemas públicos de agua recibía agua fluorada, lo que equivalía al 61,5 % de la población total de los EE. UU.; el 3,0 % de la población en sistemas públicos de agua recibía flúor de origen natural. [ 116 ] En algunos otros países el patrón era similar. Nueva Zelanda, que lideraba el mundo en consumo de azúcar per cápita y tenía los peores dientes del mundo, comenzó la fluoración en 1953, y para 1968 la fluoración era utilizada por el 65 % de la población atendida por un suministro de agua por tuberías. [ 117 ] La fluoración se introdujo en Brasil en 1953, se reguló mediante ley federal a partir de 1974 y, para 2004, la utilizaba el 71% de la población. [ 118 ] En la República de Irlanda, la fluoración se legisló en 1960 y, tras una impugnación constitucional, las dos principales ciudades de Dublín y Cork la comenzaron en 1964; [ 111 ] la fluoración se volvió obligatoria para todos los sistemas públicos de agua de tamaño considerable y, para 1996, alcanzaba el 66% de la población. [ 14 ] En otros lugares, la fluoración se utilizó y luego se suspendió: en Kuopio , Finlandia, la fluoración se utilizó durante décadas, pero se suspendió porque el servicio dental escolar proporcionaba importantes programas de fluoración y el riesgo de caries era bajo, y en Basilea , Suiza, se sustituyó por sal fluorada. [ 111 ]

El trabajo de McKay había establecido que la fluorosis ocurría antes de la erupción dental . Dean y sus colegas asumieron que la protección del flúor contra las caries también era preeruptiva, y esta suposición errónea se aceptó durante años. Sin embargo, para el año 2000, los efectos tópicos del flúor (tanto en el agua como en la pasta dental) se comprendían bien, y se sabía que un nivel bajo y constante de flúor en la boca es lo más eficaz para prevenir las caries. [ 119 ]

Ciencias económicas

La fluoración cuesta aproximadamente $ 1.39 por persona-año en promedio (rango: $ 0.33– $ 14.73 ; todos los costos en este párrafo son para los EE. UU. [ 2 ] y están en dólares de 2025 , ajustados por inflación de estimaciones anteriores [ 120 ] ). Los sistemas de agua más grandes tienen un costo per cápita menor, y el costo también se ve afectado por la cantidad de puntos de inyección de fluoruro en el sistema de agua, el tipo de equipo de alimentación y monitoreo, el químico fluoruro y su transporte y almacenamiento, y la experiencia del personal de la planta de agua. [ 2 ] En los países ricos el costo de la fluoración de la sal también es insignificante; los países en desarrollo pueden encontrar prohibitivamente caro importar el aditivo de fluoruro. [ 121 ] En comparación, la pasta de dientes fluorada cuesta aproximadamente $ 12– $ 23 por persona-año, siendo el costo incremental cero para las personas que ya se cepillan los dientes por otras razones; y la limpieza dental y la aplicación de barniz o gel de flúor cuestan aproximadamente $ 128 por persona-año. Suponiendo el peor escenario, con la menor efectividad estimada y los mayores costos operativos estimados para ciudades pequeñas, la fluoración cuesta aproximadamente entre $ 21 y $ 33 por superficie dental salvada de caries, lo cual es menor que los $ 126 estimados para restaurar la superficie [ 2 ] y el costo promedio de por vida descontado estimado de $ 213 de la superficie cariada, que incluye el costo de mantenimiento de la superficie dental restaurada. [ 26 ] Se desconoce cuánto se gasta en los países industrializados para tratar la fluorosis dental, que se debe principalmente al flúor de la pasta dental ingerida. [ 59 ]

Aunque un taller de 1989 sobre la rentabilidad de la prevención de caries concluyó que la fluoración del agua es una de las pocas medidas de salud pública que ahorran más dinero del que cuestan, se ha realizado poca investigación de alta calidad sobre la rentabilidad y los datos sólidos son escasos. [ 2 ] [ 45 ] Los selladores dentales son rentables solo cuando se aplican a niños y dientes de alto riesgo. [ 122 ] Una revisión de EE. UU. de 2002 estimó que, en promedio, el sellado de los primeros molares permanentes ahorra costos cuando se están cariando más rápido que 0,47 superficies por persona-año, mientras que la fluoración del agua ahorra costos cuando la incidencia total de caries supera las 0,06 superficies por persona-año. [ 98 ] En EE. UU., la fluoración del agua es más rentable que otros métodos para reducir la caries dental en niños, y una revisión de 2008 concluyó que la fluoración del agua es la mejor herramienta para combatir las caries en muchos países, particularmente entre los grupos socialmente desfavorecidos. [ 30 ] Una revisión de estudios publicados entre 1995 y 2013 en 2016 encontró que la fluoración del agua en los EE. UU. era rentable, y que lo era aún más en las comunidades más grandes. [ 123 ]

Los datos de EE. UU. de 1974 a 1992 indican que cuando se introduce la fluoración del agua en una comunidad, se producen disminuciones significativas en el número de empleados por clínica dental y en el número de clínicas dentales. Los datos sugieren que algunos dentistas responden a la caída de la demanda trasladándose a zonas sin fluoración y recualificándose como especialistas . [ 124 ]

Controversia

La controversia sobre la fluoración del agua surge de preocupaciones políticas, morales, éticas, económicas y de seguridad con respecto a la fluoración del agua de los suministros públicos . [ 101 ] [ 125 ] Para los grupos empobrecidos tanto en países en desarrollo como desarrollados, las agencias internacionales y nacionales y las asociaciones dentales de todo el mundo apoyan la seguridad y la eficacia de la fluoración del agua. [ 3 ] Las opiniones de las autoridades sobre la terapia de fluoruro más eficaz para la prevención comunitaria de la caries dental son diversas; algunos afirman que la fluoración del agua es la más eficaz, mientras que otros no ven ninguna ventaja especial y prefieren las estrategias de aplicación tópica. [ 11 ] [ 50 ]

Quienes se oponen argumentan que la fluoración del agua no tiene beneficios cariostáticos o tiene pocos , puede causar graves problemas de salud, no es lo suficientemente eficaz como para justificar los costos, es farmacológicamente obsoleta, [ 2 ] [ 126 ] [ 127 ] [ 128 ] y presenta un conflicto moral entre el bien común y los derechos individuales . [ 129 ]

Véase también

Notas

  1. ↑ Este enlace apunta al artículo estadounidense sobre DRI, pero los conceptos de AI y UL son los mismos entre las recomendaciones dietéticas europeas y estadounidenses. El equivalente europeo de DRI es el Valor de Referencia Dietético .

Referencias

  1. 1 2 Lamberg M, Hausen H, Vartiainen T (agosto de 1997). "Síntomas experimentados durante períodos de fluoración del agua real y supuesta". Odontología Comunitaria y Epidemiología Oral . 25 (4): 291– 295. doi : 10.1111/j.1600-0528.1997.tb00942.x . PMID 9332806 . 
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 "Recomendaciones para el uso de flúor para prevenir y controlar la caries dental en los Estados Unidos. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades" . MMWR. Recomendaciones e informes . 50 (RR-14): 1–42 . Agosto de 2001. PMID 11521913 . Véase también el resumen divulgativo de los CDC, 9 de agosto de 2007.
  3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pizzo G, Piscopo MR, Pizzo I, Giuliana G (septiembre de 2007). "Fluoración del agua comunitaria y prevención de caries: una revisión crítica". Clinical Oral Investigations . 11 (3): 189– 193. doi : 10.1007/s00784-007-0111-6 . PMID 17333303. S2CID 13189520 .  
  4. 1 2 Taricska JR, Wang LK, Hung YT, Li KH (2006). "Fluoración y desfluoración". En Wang LK, Hung YT, Shammas NK (eds.). Procesos avanzados de tratamiento fisicoquímico . Manual de ingeniería ambiental 4. Humana Press. pp. 293–315 . doi : 10.1007/978-1-59745-029-4_9 . ISBN  978-1-59745-029-4.
  5. 1 2 3 4 5 6 Directrices para la calidad del agua potable, 4.ª edición, OMS, 2011. ISBN 978-9241548151págs. 168, 175, 372 y pp. 370-373. Véase también J. Fawell et al., Fluoruro en el agua potable . OMS, 2006, pág. 32. Cita: «Las concentraciones en el agua potable de aproximadamente 1 mg l⁻¹ se asocian con una menor incidencia de caries dental, especialmente en niños, mientras que la ingesta excesiva de flúor puede provocar fluorosis dental. En casos graves, esto puede causar erosión del esmalte. El margen entre los efectos beneficiosos del flúor y la aparición de fluorosis dental es pequeño, y los programas de salud pública buscan mantener un equilibrio adecuado entre ambos».
  6. 1 2 Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (2011). "HHS y EPA anuncian nuevas evaluaciones científicas y medidas sobre el fluoruro" . Archivado del original el 8 de diciembre de 2015.
  7. ↑ «Recomendación del Servicio de Salud Pública sobre la concentración de flúor en el agua potable para la prevención de la caries dental» . Registro Federal . 1 de mayo de 2015. Archivado del original el 5 de diciembre de 2024. Consultado el 8 de enero de 2025 .
  8. 1 2 Hobson WL, Knochel ML, Byington CL, Young PC, Hoff CJ, Buchi KF (mayo de 2007). "Uso de agua embotellada, filtrada y del grifo en niños latinos y no latinos" . Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine . 161 (5): 457– 461. doi : 10.1001/archpedi.161.5.457 . PMID 17485621 . 
  9. 1 2 3 Petersen PE, Lennon MA (octubre de 2004). "Uso eficaz de fluoruros para la prevención de la caries dental en el siglo XXI: el enfoque de la OMS" (PDF) . Odontología Comunitaria y Epidemiología Oral . 32 (5): 319– 321. doi : 10.1111/j.1600-0528.2004.00175.x . PMID 15341615 . 
  10. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Iheozor-Ejiofor Z, Worthington HV, Walsh T, et al. (junio de 2015). "Fluoración del agua para la prevención de la caries dental" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 6 (6) CD010856. doi : 10.1002/14651858.CD010856.pub2 . PMC 6953324. PMID 26092033 .   
  11. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica (Australia) (2007). Una revisión sistemática de la eficacia y seguridad de la fluoración (PDF) . ISBN 978-1-86496-415-8Archivado del original (PDF) el 14 de octubre de 2009. Consultado el 13 de octubre de 2009 .Resumen: Yeung CA (2008). "Una revisión sistemática de la eficacia y seguridad de la fluoración" . Odontología basada en la evidencia . 9 (2): 39– 43. doi : 10.1038/sj.ebd.6400578 . PMID 18584000 . Véase también el resumen divulgativo del NHMRC, 2007.
  12. ↑ "Pregunta: Los países europeos han rechazado la fluoración, entonces ¿por qué deberíamos fluorar el agua?" . www.wda.org . Asociación Dental de Wisconsin. 8 de marzo de 2013. Archivado del original el 1 de agosto de 2019. Consultado el 6 de febrero de 2018 .
  13. ↑ Limeback H, Enax J, Meyer F (2023). "Evidencia clínica de hidroxiapatita biomimética en productos para el cuidado bucal para reducir la hipersensibilidad dentinaria: una revisión sistemática y metaanálisis actualizados" . Biomimetics . 8 (1): 23. doi : 10.3390/biomimetics8010023 . PMC 9844412. PMID 36648809 .  
  14. 1 2 3 4 5 6 "El alcance de la fluoración del agua" . Uno en un millón: Datos sobre la fluoración del agua (3.ª ed.). Manchester: British Fluoridation Society. 2012. págs. 55–80 . ISBN   978-0-9547684-0-9Archivado del original (PDF) el 22 de noviembre de 2008. Consultado el 19 de noviembre de 2008 .
  15. ↑ "Estadísticas de fluoración del agua de 2022" . www.cdc.gov . 19 de noviembre de 2024. Consultado el 19 de diciembre de 2024 .
  16. ^ Vinceti SR, Veneri F, Filippini T (2024). "Fluoración del agua entre la salud pública y el derecho público: una evaluación de las regulaciones en todos los países y sus implicaciones en la medicina preventiva" . Annali di Igiene: Medicina Preventiva e di Comunità . 36 (3). Roma, Italia: Società Editrice Universo (SEU): 261– 269. doi : 10.7416/ai.2024.2594 . PMID 38265641 . 
  17. ↑ "Apoyo a la fluoración del agua" (PDF) . Sociedad Británica de Fluoración . 2012. Archivado del original (PDF) el 6 de marzo de 2016. Consultado el 19 de abril de 2016 .
  18. ↑ CDC (abril de 1999). "Diez grandes logros de salud pública: Estados Unidos, 1900-1999" . MMWR. Informe semanal de morbilidad y mortalidad . 48 (12): 241-243 . PMID 10220250 . 
  19. 1 2 "Introducción a la opinión del SCHER sobre fluoración" . Comité Científico de la Comisión Europea sobre Riesgos para la Salud y el Medio Ambiente (SCHER). 2011. Consultado el 18 de abril de 2016 .
  20. ↑ Tiemann M (5 de abril de 2013). "Fluoruro en el agua potable: una revisión de la fluoración y los problemas de regulación" (PDF) . págs. 1–4 . Recuperado el 19 de abril de 2016 . 
  21. ↑ Cheng KK, Chalmers I, Sheldon TA (octubre de 2007). "Adición de fluoruro al suministro de agua" . BMJ . 335 ( 7622): 699–702 . doi : 10.1136/bmj.39318.562951.BE . PMC 2001050. PMID 17916854 .  
  22. 1 2 3 4 5 Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB (enero de 2007). "Caries dental". Lancet . 369 (9555): 51– 59. doi : 10.1016/S0140-6736(07)60031-2 . PMID 17208642. S2CID 204616785 .  
  23. ↑ Gibson-Moore H (2009). "Fluoración del agua para algunos, ¿debería ser para todos?". Nutr Bull . 34 (3): 291– 295. doi : 10.1111/j.1467-3010.2009.01762.x .
  24. ↑ Hudson K, Stockard J, Ramberg Z (2007). "El impacto del estatus socioeconómico y la raza-etnia en la salud dental" . Sociol Perspect . 50 (1): 7– 25. doi : 10.1525/sop.2007.50.1.7 . S2CID 30565431 . 
  25. ↑ Vargas CM, Ronzio CR (junio de 2006). "Disparidades en la caries de la primera infancia" . BMC Oral Health . 6 (Supl. 1) S3. doi : 10.1186/1472-6831-6-S1-S3 . PMC 2147596. PMID 16934120 .  
  26. 1 2 Griffin SO, Jones K, Tomar SL (2001). "Una evaluación económica de la fluoración del agua comunitaria" (PDF) . Journal of Public Health Dentistry . 61 (2): 78– 86. doi : 10.1111/j.1752-7325.2001.tb03370.x . PMID 11474918 . 
  27. ↑ Petersen PE (junio de 2008). "Política mundial de la Organización Mundial de la Salud para la mejora de la salud bucal - Asamblea Mundial de la Salud 2007" . International Dental Journal . 58 (3): 115– 121. doi : 10.1111/j.1875-595x.2008.tb00185.x . PMID 18630105 . 
  28. ↑ Horowitz HS (octubre de 2000). "Toma de decisiones para programas nacionales de uso comunitario de fluoruro". Odontología Comunitaria y Epidemiología Oral . 28 (5): 321– 329. doi : 10.1034/j.1600-0528.2000.028005321.x . PMID 11014508 . 
  29. 1 2 3 Burt BA, Tomar SL (2007). «Cambiando el rostro de Estados Unidos: fluoración del agua y salud bucal». En Ward JW, Warren C (eds.). Victorias silenciosas: Historia y práctica de la salud pública en Estados Unidos del siglo XX . Oxford University Press. pp. 307–322 . ISBN  978-0-19-515069-8.
  30. 1 2 3 4 Kumar JV (julio de 2008). "¿Sigue siendo necesaria la fluoración del agua?" . Advances in Dental Research . 20 (1): 8– 12. doi : 10.1177/154407370802000103 . PMID 18694870 . S2CID 30121985 .  
  31. 1 2 "La historia de la fluoración" . Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial. 20 de diciembre de 2008. Recuperado el 6 de febrero de 2010 .
  32. 1 2 Ripa LW (1993). "Medio siglo de fluoración del agua potable en Estados Unidos: revisión y comentarios" (PDF) . Journal of Public Health Dentistry . 53 (1): 17– 44. doi : 10.1111/j.1752-7325.1993.tb02666.x . PMID 8474047. Archivado del original (PDF) el 4 de marzo de 2009. 
  33. 1 2 3 4 Reeves TG (1986). "Fluoración del agua: un manual para ingenieros y técnicos" (PDF) . Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Archivado del original (PDF) el 7 de octubre de 2008. Recuperado el 10 de diciembre de 2008 .
  34. 1 2 3 Lauer WC (2004). "Historia, teoría y productos químicos". Principios y prácticas de fluoración del agua . Manual de prácticas de suministro de agua. Vol. M4 (5.ª ed.). American Water Works Association. págs. 1–14 . ISBN    1-58321-311-2.
  35. ↑ Nicholson JW, Czarnecka B (2008). "El flúor en la odontología y los materiales restauradores dentales". En Tressaud A, Haufe G (eds.). El flúor y la salud . Elsevier. pp. 333–378 . ISBN  978-0-444-53086-8.
  36. ↑ Hoja de datos de seguridad del NaF . hazard.com
  37. ↑ "Hoja informativa sobre aditivos para la fluoración del agua" . cdc.gov . Archivado del original el 21 de febrero de 2015. Consultado el 27 de enero de 2015 .
  38. ↑ Censo de fluoración de 1992 (PDF) (Informe). División de Salud Bucal, Centro Nacional de Servicios de Prevención, CDC. 1993. Consultado el 29 de diciembre de 2008 .
  39. 1 2 3 4 Fawell J, Bailey K, Chilton J, Dahi E, Fewtrell L, Magara Y (2006). "Ocurrencia ambiental, geoquímica y exposición". Fluoruro en el agua potable (PDF) . Organización Mundial de la Salud. págs. 5–27 . ISBN  92-4-156319-2.
  40. ↑ Ozsvath DL (2009). "Fluoruro y salud ambiental: una revisión". Rev Environ Sci Biotechnol . 8 (1): 59– 79. Bibcode : 2009RESBT...8...59O . doi : 10.1007/s11157-008-9136-9 . S2CID 85052718 . 
  41. 1 2 "CDC – Agua embotellada y flúor – Hojas informativas – General – Fluoración del agua comunitaria – Salud bucal" . www.cdc.gov . Consultado el 28 de abril de 2016 .
  42. ↑ Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (2013). «Dictamen científico sobre los valores de referencia dietéticos del fluoruro» . EFSA Journal . 11 (8): 46. doi : 10.2903/j.efsa.2013.3332 . Consultado el 19 de abril de 2015 .
  43. ↑ "Dé su opinión: borrador de la evaluación de riesgos del fluoruro en alimentos y agua potable | EFSA" . www.efsa.europa.eu . 11 de diciembre de 2024.
  44. ↑ "La FDA emite una carta a los fabricantes con recomendaciones sobre el fluoruro añadido al agua embotellada" . Administración de Alimentos y Medicamentos . 27 de abril de 2015. Archivado del original el 3 de mayo de 2015. Consultado el 6 de mayo de 2015 .
  45. 1 2 Bailey W, Barker L, Duchon K, Maas W (julio de 2008). "Poblaciones que reciben agua potable pública fluorada de forma óptima: Estados Unidos, 1992-2006" . MMWR. Informe semanal de morbilidad y mortalidad . 57 (27): 737–741 . PMID 18614991 . 
  46. ↑ Burt BA (mayo de 1992). "Los patrones cambiantes de la ingesta sistémica de fluoruro" (PDF) . Journal of Dental Research . 71 (5): 1228– 1237. doi : 10.1177/00220345920710051601 . hdl : 2027.42/ 67895 . PMID 1607439. S2CID 8491518 .  
  47. ↑ "Recomendaciones de ingeniería y administrativas para la fluoración del agua, 1995. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades" . MMWR. Recomendaciones e informes . 44 (RR-13): 1–40 . Septiembre de 1995. PMID 7565542 . 
  48. 1 2 "Flúor insuficiente o excesivo: una importante preocupación para la salud pública" . Organización Mundial de la Salud . 1 de mayo de 2019.
  49. 1 2 3 McDonagh M, Whiting P, Bradley M, et al. (2000). "Una revisión sistemática de la fluoración del agua pública" (PDF) . Sitio web del informe: "Fluoración del agua potable: una revisión sistemática de su eficacia y seguridad" . Centro de Revisiones y Difusión del NHS. 2000. Consultado el 26 de mayo de 2009 .Resumen de los autores: McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM, et al. (octubre de 2000). "Revisión sistemática de la fluoración del agua" . BMJ . 321 ( 7265): 855–859 . doi : 10.1136/bmj.321.7265.855 . PMC 27492. PMID 11021861 .   Comentario de los autores: Treasure ET, Chestnutt IG, Whiting P, McDonagh M, Wilson P, Kleijnen J (mayo de 2002). "La revisión de York: una revisión sistemática de la fluoración del agua pública: un comentario" . British Dental Journal . 192 (9): 495–497 . doi : 10.1038/sj.bdj.4801410a . PMID 12047121 . 
  50. 1 2 3 4 "¿Qué papel juega el flúor en la prevención de la caries dental?" . 2011 . Consultado el 18 de abril de 2016 .
  51. 1 2 Parnell C, Whelton H, O'Mullane D (septiembre de 2009). "Fluoración del agua". European Archives of Paediatric Dentistry . 10 (3): 141– 148. doi : 10.1007/bf03262675 . PMID 19772843. S2CID 5442458 .  
  52. ↑ Richards D (1 de enero de 2008). "Fluoración" . Odontología basada en la evidencia . 9 (2): 34. doi : 10.1038/sj.ebd.6400575 . PMID 18583997 . 
  53. ↑ Aggeborn L, Öhman M (1 de octubre de 2020). "Los efectos del fluoruro en el agua potable" . Journal of Political Economy . 129 (2): 465– 491. doi : 10.1086/711915 . hdl : 10419/201430 . ISSN 0022-3808 . S2CID 52267424 .  
  54. ↑ Griffin SO, Regnier E, Griffin PM, Huntley V (mayo de 2007). "Eficacia del flúor en la prevención de caries en adultos" . Journal of Dental Research . 86 (5): 410– 415. doi : 10.1177/154405910708600504 . hdl : 10945/60693 . PMID 17452559. S2CID 58958881. Archivado del original el 19 de abril de 2010. Recuperado el 13 de febrero de 2009 .  Resumen: Yeung CA (2007). "El flúor previene la caries en adultos de todas las edades" . Odontología basada en la evidencia . 8 (3): 72– 73. doi : 10.1038/sj.ebd.6400506 . PMID 17891121 . 
  55. ↑ McLaren L, Singhal S (septiembre de 2016). "¿La interrupción de la fluoración del agua potable comunitaria conlleva un aumento de la caries dental? Una revisión sistemática de estudios publicados" . Journal of Epidemiology and Community Health . 70 (9): 934– 940. doi : 10.1136/jech-2015-206502 . PMC 5013153. PMID 27177581 .  
  56. ↑ Hausen HW (octubre de 2000). "Fluoración, fracturas y dientes" . BMJ . 321 (7265): 844–845 . doi : 10.1136/bmj.321.7265.844 . PMC 1118662. PMID 11021844 .  
  57. 1 2 "Recomendación del Servicio de Salud Pública de EE. UU. sobre la concentración de flúor en el agua potable para la prevención de la caries dental" (PDF) . CDC. Archivado del original (PDF) el 18 de mayo de 2015. Recuperado el 9 de mayo de 2015 .
  58. ^ Abanto Alvarez J, Rezende KM, Marocho SM, Alves FB, Celiberti P, Ciamponi AL (febrero de 2009). "Fluorosis dental: exposición, prevención y manejo" (PDF) . Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal . 14 (2): E103– E107. PMID 19179949 . 
  59. 1 2 3 4 Sheiham A (abril de 2001). "Efectos de la dieta en las enfermedades dentales" . Public Health Nutrition . 4 (2B): 569– 591. doi : 10.1079/PHN2001142 . PMID 11683551 . 
  60. ↑ Hujoel PP, Zina LG, Moimaz SA, Cunha-Cruz J (julio de 2009). "Fórmula infantil y fluorosis del esmalte: una revisión sistemática". Journal of the American Dental Association . 140 (7): 841– ​​854. doi : 10.14219/jada.archive.2009.0278 . hdl : 11449/225581 . PMID 19571048 . 
  61. ↑ Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica (Australia) (2007). Una revisión sistemática de la eficacia y seguridad de la fluoración (PDF) . ISBN 978-1-86496-415-8Archivado del original (PDF) el 14 de octubre de 2009. Consultado el 13 de octubre de 2009 .
  62. ↑ "Fluoración del agua y riesgo de cáncer" Archivado el 29 de noviembre de 2014 en Wayback Machine , Sociedad Americana del Cáncer , 6 de junio de 2013.
  63. ↑ "Mito sobre el cáncer: el flúor y el cáncer" Archivado el 14 de septiembre de 2014 en Wayback Machine , Cancer Council Western Australia .
  64. ↑ "Información básica sobre el fluoruro en el agua potable" , Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos .
  65. ↑ "Fluoración del agua comunitaria" , Centros para el control y la prevención de enfermedades .
  66. ↑ "Fluoruro" , Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica del Gobierno Australiano .
  67. ↑ "Agua fluorada" , Instituto Nacional del Cáncer .
  68. ↑ Blakey K, Feltbower RG, Parslow RC, James PW, Gómez Pozo B, Stiller C, Vincent TJ, Norman P, McKinney PA, Murphy MF, Craft AW, McNally RJ (14 de enero de 2014). "¿Es el fluoruro un factor de riesgo para el cáncer de hueso? Análisis de área pequeña de osteosarcoma y sarcoma de Ewing diagnosticados entre personas de 0 a 49 años en Gran Bretaña, 1980-2005" . International Journal of Epidemiology . 43 (1): 224–234 . doi : 10.1093/ije/dyt259 . PMC 3937980. PMID 24425828 .  
  69. ↑ Mahoney MC, Nasca PC, Burnett WS, Melius JM (abril de 1991). "Tasas de incidencia de cáncer de hueso en el estado de Nueva York: tendencias temporales y agua potable fluorada" . American Journal of Public Health . 81 (4): 475– 479. doi : 10.2105/AJPH.81.4.475 . PMC 1405037. PMID 2003628 .  
  70. ↑ Kim FM, Hayes C, Williams PL, Whitford GM, Joshipura KJ, Hoover RN, Douglass CW, National Osteosarcoma Etiology Group (octubre de 2011). " Una evaluación del fluoruro óseo y el osteosarcoma" . Journal of Dental Research . 90 (10): 1171– 1176. doi : 10.1177/0022034511418828 . PMC 3173011. PMID 21799046 .  
  71. ↑ Gelberg KH, Fitzgerald EF, Hwang SA, Dubrow R (diciembre de 1995). "Exposición al flúor y osteosarcoma infantil: un estudio de casos y controles" . American Journal of Public Health . 85 (12): 1678– 1683. doi : 10.2105/AJPH.85.12.1678 . PMC 1615731. PMID 7503344 .  
  72. ↑ Lindsey BA, Markel JE, Kleinerman ES (8 de diciembre de 2016). "Descripción general del osteosarcoma" . Reumatología y terapia . 4 (1): 25– 43. doi : 10.1007/s40744-016-0050-2 . ISSN 2198-6576 . PMC 5443719. PMID 27933467 .   
  73. 1 2 Fawell J, Bailey K, Chilton J, Dahi E, Fewtrell L, Magara Y (2006). "Efectos en la salud humana". Fluoruro en el agua potable (PDF) . Organización Mundial de la Salud. págs. 29–36 . ISBN  92-4-156319-2.
  74. ↑ Fawell J, Bailey K, Chilton J, Dahi E, Fewtrell L, Magara Y (2006). «Directrices y normas». Fluoruro en el agua potable (PDF) . Organización Mundial de la Salud. págs. 37–39 . ISBN  92-4-156319-2.
  75. ↑ Balbus JM, Lang ME (octubre de 2001). "¿Es seguro el agua para mi bebé?". Pediatric Clinics of North America . 48 (5): 1129– 1152, viii. doi : 10.1016/S0031-3955(05)70365-5 . PMID 11579665 . 
  76. ↑ "Asheboro notifica a los residentes sobre la fluoración excesiva del agua" . Fox 8. 29 de junio de 2010. Archivado del original el 4 de julio de 2010.
  77. 1 2 3 Pollick HF (2004). "Fluoración del agua y el medio ambiente: perspectiva actual en los Estados Unidos" (PDF) . Revista Internacional de Salud Ocupacional y Ambiental . 10 (3): 343– 350. doi : 10.1179/oeh.2004.10.3.343 . PMID 15473093. S2CID 8577186 .  
  78. ↑ Macek MD, Matte TD, Sinks T, Malvitz DM (enero de 2006). "Concentraciones de plomo en sangre en niños y método de fluoración del agua en los Estados Unidos, 1988-1994" . Environmental Health Perspectives . 114 (1): 130–134 . Bibcode : 2006EnvHP.114..130M . doi : 10.1289/ehp.8319 . PMC 1332668. PMID 16393670 .  
  79. ↑ Pscheidt JW (2024). "Toxicidad del flúor en las plantas" . Manual de manejo de plagas del noroeste del Pacífico 4 .
  80. ↑ Camargo JA (2003). "Toxicidad del fluoruro para los organismos acuáticos: una revisión". Chemosphere . 50 (3): 251– 64. Bibcode : 2003Chmsp..50..251C . doi : 10.1016/s0045-6535(02)00498-8 . PMID 12656244 . 
  81. 1 2 3 4 Featherstone JD (septiembre de 2008). "Caries dental: un proceso de enfermedad dinámico". Australian Dental Journal . 53 (3): 286– 291. doi : 10.1111/j.1834-7819.2008.00064.x . PMID 18782377 . 
  82. 1 2 Cury JA, Tenuta LM (julio de 2008). " Cómo mantener una concentración de fluoruro cariostática en el entorno oral" . Advances in Dental Research . 20 (1): 13– 16. doi : 10.1177/154407370802000104 . PMID 18694871. S2CID 34423908. Archivado del original el 3 de junio de 2009. Recuperado el 13 de septiembre de 2009 .  
  83. ↑ Aoba T, Fejerskov O (2002). "Fluorosis dental: química y biología" . Critical Reviews in Oral Biology and Medicine . 13 (2): 155– 170. doi : 10.1177/154411130201300206 . PMID 12097358. Archivado del original el 1 de junio de 2009. Recuperado el 13 de febrero de 2009 . 
  84. ↑ Hellwig E, Lennon AM (2004). "Flúor sistémico versus tópico" ( PDF) . Caries Research . 38 (3): 258– 262. doi : 10.1159/000077764 . PMID 15153698. S2CID 11339240 .  
  85. ↑ Tinanoff N (2009). "Usos del fluoruro". En Berg JH, Slayton RL (eds.). Salud bucal en la primera infancia . Wiley-Blackwell. pp. 92–109 . ISBN  978-0-8138-2416-1.
  86. ↑ Koo H (julio de 2008). " Estrategias para mejorar los efectos biológicos del fluoruro en los biofilms dentales" . Advances in Dental Research . 20 (1): 17– 21. doi : 10.1177/154407370802000105 . PMID 18694872. S2CID 40453568. Archivado del original el 3 de junio de 2009. Recuperado el 13 de septiembre de 2009 .  
  87. ↑ Marquis RE, Clock SA, Mota-Meira M (enero de 2003). "Fluoruro y ácidos orgánicos débiles como moduladores de la fisiología microbiana" . FEMS Microbiology Reviews . 26 (5): 493– 510. Bibcode : 2003FEMMR..26..493M . doi : 10.1111/j.1574-6976.2003.tb00627.x . PMID 12586392 . 
  88. ↑ Instituto de Medicina (1997). "Fluoruro" . Ingestas de referencia dietéticas para calcio, fósforo, magnesio, vitamina D y fluoruro . National Academy Press. págs. 288–313 . ISBN  0-309-06350-7.
  89. 1 2 3 4 5 6 Jones S, Burt BA, Petersen PE, Lennon MA (septiembre de 2005). "El uso eficaz de fluoruros en la salud pública" . Boletín de la Organización Mundial de la Salud . 83 (9): 670– 676. PMC 2626340. PMID 16211158. Archivado del original el 14 de marzo de 2010.  
  90. 1 2 3 4 5 Anusavice KJ (mayo de 2005). "Enfoques presentes y futuros para el control de la caries" . Journal of Dental Education . 69 (5): 538– 554. doi : 10.1002/j.0022-0337.2005.69.5.tb03941.x . PMID 15897335. Archivado del original el 12 de marzo de 2011. Recuperado el 8 de marzo de 2009 . 
  91. ↑ Milgrom P, Reisine S (2000). "Salud bucal en los Estados Unidos: la generación posterior al fluoruro" . Annual Review of Public Health . 21 : 403–436 . doi : 10.1146/annurev.publhealth.21.1.403 . PMID 10884959 . 
  92. 1 2 Goldman AS, Yee R, Holmgren CJ, Benzian H (junio de 2008). "Asequibilidad global de la pasta dental con flúor" . Globalización y salud . 4 : 7. doi : 10.1186/1744-8603-4-7 . PMC 2443131. PMID 18554382 .  
  93. ↑ Bánóczy J, Rugg-Gunn AJ (2006). "La leche: un vehículo para los fluoruros: una revisión" . Rev Clin Pesq Odontol . 2 ( 5–6 ): 415–426 . Archivado del original (PDF) el 13 de febrero de 2009. Consultado el 3 de enero de 2009 .
  94. ↑ Yeung CA, Chong LY, Glenny AM (septiembre de 2015). "Leche fluorada para la prevención de la caries dental" . The Cochrane Database of Systematic Reviews . 2018 (9) CD003876. doi : 10.1002/14651858.CD003876.pub4 . PMC 6494533. PMID 26334643 .  
  95. ↑ Bruvo M, Ekstrand K, Arvin E, Spliid H, Moe D, Kirkeby S, Bardow A (abril de 2008). "Composición óptima del agua potable para el control de caries en poblaciones". Journal of Dental Research . 87 (4): 340– 343. doi : 10.1177/154405910808700407 . PMID 18362315. S2CID 31825557 .  
  96. ↑ Zero DT (mayo de 2008). "¿Los sustitutos del azúcar también son anticariogénicos?" . Journal of the American Dental Association . 139 (Supl. 2): 9S– 10S. doi : 10.14219/jada.archive.2008.0349 . PMID 18460675 . 
  97. ↑ Whelton H (diciembre de 2009). "Más allá de la fluoración del agua; el surgimiento de alimentos funcionales para la salud bucal". Community Dental Health . 26 (4): 194– 195. doi : 10.1922/CDH_2611Whelton02 . PMID 20088215 . 
  98. 1 2 Truman BI, Gooch BF, Sulemana I, et al. (julio de 2002). "Revisiones de la evidencia sobre intervenciones para prevenir la caries dental, los cánceres orales y faríngeos y las lesiones craneofaciales relacionadas con el deporte" (PDF) . American Journal of Preventive Medicine . 23 (1 Suppl): 21– 54. doi : 10.1016/S0749-3797(02)00449-X . PMID 12091093 .  
  99. ↑ Sellers C (2004). " La naturaleza artificial del agua fluorada: entre naciones, conocimiento y flujos materiales". Osiris . 19 : 182–200 . doi : 10.1086/649401 . PMID 15478274. S2CID 31482952 .  
  100. ↑ "Estadísticas de fluoración del agua de 2010" . Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . Consultado el 30 de julio de 2012 .
  101. 1 2 Cheng KK, Chalmers I, Sheldon TA (octubre de 2007). "Adición de fluoruro al suministro de agua" ( PDF) . BMJ . 335 (7622): 699–702 . doi : 10.1136/bmj.39318.562951.BE . PMC 2001050. PMID 17916854. Archivado del original (PDF) el 3 de marzo de 2016. Recuperado el 9 de abril de 2009 .  
  102. ↑ Marthaler TM, Gillespie GM, Goetzfried F. "Fluoración de sales en Europa y América Latina, con potencial a nivel mundial" (PDF) . Kali y Steinsalz Heft 3/2011 . Consultado el 9 de agosto de 2013 .
  103. ↑ «Fluoración de la sal en Europa Central y del Este» . Schweiz Monatsschr Zahnmed, vol. 115: 8/2005 . Consultado el 9 de agosto de 2013 .
  104. ↑ «Fin de la fluoración obligatoria en Israel» . Ministerio de Salud (Israel) (Comunicado de prensa). 17 de agosto de 2014. Archivado del original el 17 de noviembre de 2014. Consultado el 29 de septiembre de 2014 .
  105. ↑ Douglas WA (1959). Historia de la odontología en Colorado, 1859–1959 . Denver: Asociación Dental del Estado de Colorado. pág. 199. OCLC 5015927 .  
  106. ↑ Cox GJ (1952). "Flúor y caries dental". En Toverud G, Finn SB, Cox GJ, Bodecker CF, Shaw JH (eds.). Un estudio de la literatura sobre caries dental . Washington, DC: Academia Nacional de Ciencias – Consejo Nacional de Investigación. págs. 325–414 . OCLC 14681626 .  Publicación 225.
  107. ↑ Eckardt (1874). "Kali fluoratum zur Erhaltung der Zähne". Der Praktische Arzt (en alemán). 15 (3): 69-70 .Un artículo de seguimiento fue traducido al inglés en: Friedrich EG (1954). "Fluoruro de potasio como preventivo de caries: un informe publicado hace 80 años". J Am Dent Assoc . 49 : 385.
  108. ↑ Meiers P (2016). "Dr. Erhardts ("Hunter'sche") Fluoridpastillen" (PDF) . Consultado el 13 de junio de 2016 .
  109. ↑ Crichton-Browne J (1892). "Discurso sobre el cultivo dental" . Lancet. 140 (3592): 6– 10. doi: 10.1016/S0140-6736(01)97399-4. PMC 1448324. PMID 15117687. Los únicos canales por los que aparentemente puede llegar a la economía animal son a través de los tallos silíceos de las gramíneas y las cáscaras exteriores de los granos, en los que existe en relativa abundancia.  
  110. ↑ Mancha marrón de Colorado:
    • Peterson J (julio de 1997). "Resolviendo el misterio de la mancha marrón de Colorado". Journal of the History of Dentistry . 45 (2): 57– 61. PMID 9468893 . 
    • "El descubrimiento del flúor" . Sociedad Dental de Colorado Springs. 2004. Archivado del original el 24 de agosto de 2012. Consultado el 11 de junio de 2012 .
  111. 1 2 3 4 Mullen J (octubre de 2005). "Historia de la fluoración del agua". British Dental Journal . 199 (7 ​​Suppl): 1– 4. doi : 10.1038/sj.bdj.4812863 . PMID 16215546. S2CID 56981 .  
  112. ↑ "Logros en salud pública, 1900–1999: Fluoración del agua potable para prevenir la caries dental" . MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 48 (41): 933–940 . 1999.Contiene H. Trendley Dean, DDS. Reimpreso en: "De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Logros en salud pública, 1900-1999: fluoración del agua potable para prevenir la caries dental" . JAMA . 283 (10): 1283–1286 . Marzo de 2000. doi : 10.1001/jama.283.10.1283 . PMID 10714718 . 
  113. ↑ Frees RA, Lehr JH (2009). Fluoride Wars: How a Modest Public Health Measure Became America's Longest-Running Political Melodrama . Wiley. pp. 92–129 . ISBN  978-0-470-46367-3.
  114. 1 2 Lennon MA (septiembre de 2006). «Uno en un millón: el primer ensayo comunitario de fluoración del agua» . Boletín de la Organización Mundial de la Salud . 84 (9): 759– 760. doi : 10.2471/BLT.05.028209 . PMC 2627472. PMID 17128347. Archivado del original el 14 de febrero de 2009.  
  115. ↑ Dean HT, Arnold FA, Jay P, Knutson JW (octubre de 1950). "Estudios sobre el control masivo de la caries dental mediante la fluoración del suministro público de agua" . Public Health Reports . 65 (43): 1403– 1408. doi : 10.2307/4587515 . JSTOR 4587515. PMC 1997106. PMID 14781280 .   
  116. ↑ "Estadísticas de fluoración del agua para 2006" . División de Salud Bucal, Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y la Promoción de la Salud, CDC. 17 de septiembre de 2008. Consultado el 22 de diciembre de 2008 .
  117. ↑ Akers HF (diciembre de 2008). "Colaboración, visión y realidad: fluoración del agua en Nueva Zelanda (1952-1968)" (PDF) . The New Zealand Dental Journal . 104 (4): 127– 133. PMID 19180863 . 
  118. ^ Buzalaf MA, de Almeida BS, Olympio KP, da Cardoso VE, de Peres SH (2004). "Prevalencia de fluorosis del esmalte después de una interrupción de 7 años en la fluoración del agua en Jaú, São Paulo, Brasil". Revista de Odontología de Salud Pública . 64 (4): 205– 208. doi : 10.1111/j.1752-7325.2004.tb02754.x . PMID 15562942 . 
  119. ↑ Burt BA, Tomar SL (2007). «Cambiando el rostro de Estados Unidos: fluoración del agua y salud bucal». En Ward JW, Warren C (eds.). Victorias silenciosas: historia y práctica de la salud pública en Estados Unidos del siglo XX . Oxford University Press. pp. 307–322 . ISBN  978-0-19-515069-8.
  120. ↑ 1634–1699: McCusker JJ (1997). ¿Cuánto es eso en dinero real? Un índice de precios histórico para usar como deflactor de valores monetarios en la economía de los Estados Unidos: Addenda et Corrigenda (PDF) . American Antiquarian Society .1700–1799: McCusker JJ (1992). ¿Cuánto es eso en dinero real? Un índice de precios histórico para usar como deflactor de los valores monetarios en la economía de los Estados Unidos (PDF) . American Antiquarian Society .1800–presente: Banco de la Reserva Federal de Minneapolis. "Índice de precios al consumidor (estimación) 1800–" . Consultado el 29 de febrero de 2024 .
  121. ↑ Marthaler TM, Petersen PE (diciembre de 2005). "Fluoración de la sal: una alternativa en la prevención automática de la caries dental" (PDF) . International Dental Journal . 55 (6): 351– 358. doi : 10.1111/j.1875-595x.2005.tb00045.x . PMID 16379137 . 
  122. ↑ Reeves A, Chiappelli F, Cajulis OS (julio de 2006). "Recomendaciones basadas en la evidencia para el uso de selladores". Journal of the California Dental Association . 34 (7): 540– 546. doi : 10.1080/19424396.2006.12222224 . PMID 16995612. S2CID 45728195 .  
  123. ↑ Ran T, Chattopadhyay SK (junio de 2016). "Evaluación económica de la fluoración del agua comunitaria: una revisión sistemática de la guía comunitaria" . American Journal of Preventive Medicine . 50 (6): 790– 796. doi : 10.1016/j.amepre.2015.10.014 . PMC 6171335. PMID 26776927 .  
  124. ↑ Ho K, Neidell M (2009). "Efectos de equilibrio de los bienes públicos: el impacto de la fluoración del agua comunitaria en los dentistas" (PDF) . Documento de trabajo del NBER n.° 15056. Oficina Nacional de Investigación Económica. Archivado del original (PDF) el 23 de octubre de 2012. Recuperado el 13 de octubre de 2009 .
  125. ↑ Armfield JM (diciembre de 2007). "Cuando la acción pública socava la salud pública: un examen crítico de la literatura antifluoración" . Política de salud de Australia y Nueva Zelanda . 4 25. doi : 10.1186/1743-8462-4-25 . PMC 2222595. PMID 18067684 .  
  126. ↑ Ko L, Thiessen KM (3 de diciembre de 2014). "Una crítica de las recientes evaluaciones económicas de la fluoración del agua comunitaria" . International Journal of Occupational and Environmental Health . 21 (2): 91– 120. doi : 10.1179/2049396714Y.0000000093 . PMC 4457131. PMID 25471729 .  
  127. ↑ Hileman, Bette (4 de noviembre de 2006) Los riesgos del fluoruro siguen siendo un desafío. Vol. 84, núm. 36, págs. 34-37, Chemical & Engineering News . Consultado el 14 de abril de 2016.
  128. ↑ Sheldon Krimsky , Reseña del libro (16 de agosto de 2004) ¿Es realmente tan seguro el fluoruro?, Volumen 82, Número 33, págs. 35–36 Chemical & Engineering News , Consultado el 19 de abril de 2016
  129. ↑
    • McNally M, Downie J (diciembre de 2000). "La ética de la fluoración del agua" . Revista (Asociación Dental Canadiense) . 66 (11): 592– 593. PMID 11253350 . 
    • Cohen H, Locker D (noviembre de 2001). "La ciencia y la ética de la fluoración del agua" . Revista (Asociación Dental Canadiense) . 67 (10): 578– 580. PMID 11737979 . 
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