reforma del sistema de salud

En "Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity" ^{[ 2 ]} , Marc Roberts, William Hsiao , Peter Berman y Michael Reich, de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard, buscan brindar a los responsables de la toma de decisiones herramientas y marcos para la reforma del sistema de atención médica. Proponen cinco "perillas de control" de la reforma de la salud: financiamiento, pago, organización, regulación y comportamiento. ^{[ 2 ]} Estas perillas de control se refieren a los "mecanismos y procesos que los reformadores pueden ajustar para mejorar el desempeño del sistema". ^{[ 2 ]} Los autores seleccionaron estas perillas de control como representativas de los factores más importantes sobre los cuales un responsable político puede actuar para determinar los resultados del sistema de salud.

Su método enfatiza la importancia de "identificar explícitamente los objetivos, diagnosticar sistemáticamente las causas del bajo rendimiento y diseñar reformas que produzcan cambios reales en el rendimiento". ^{[ 2 ]} Los autores consideran los sistemas de atención médica como un medio para un fin. En consecuencia, abogan por tres objetivos de rendimiento intrínsecos del sistema de salud que pueden ajustarse mediante mecanismos de control. Estos objetivos incluyen:

1. Estado de salud: Este objetivo se refiere a la salud general de la población objetivo, evaluada mediante indicadores como la esperanza de vida, la carga de enfermedad y/o la distribución de estos entre los subgrupos de la población.
2. Satisfacción del cliente: Este objetivo se refiere al grado de satisfacción que el sistema de atención médica genera entre la población objetivo.
3. Protección contra el riesgo financiero: Este objetivo se refiere a la capacidad del sistema de salud para proteger a la población objetivo de la carga financiera que supone la mala salud o la enfermedad.

Los autores también proponen tres medidas de desempeño intermedias, que son útiles para determinar el desempeño de los objetivos del sistema, pero no son objetivos finales. ^{[ 2 ]} Estas incluyen:

1. Eficiencia:
   1. Eficiencia técnica: producción máxima por unidad de coste.
   2. Eficiencia asignativa: un presupuesto determinado maximiza la satisfacción de los usuarios del sistema de salud u otros objetivos definidos.
2. Acceso: disponibilidad efectiva mediante la cual los pacientes reciben atención.
3. Calidad de la atención: consideración tanto de la calidad promedio como de la distribución de la calidad.

Los cinco controles propuestos representan los mecanismos y procesos que los responsables políticos pueden utilizar para diseñar reformas sanitarias eficaces. Estos controles no solo son los elementos más importantes de un sistema sanitario, sino que también representan el aspecto que puede ajustarse deliberadamente mediante reformas para generar cambios. Los cinco controles son: ^{[ 2 ]}

1. El financiamiento abarca todos los mecanismos y actividades destinados a recaudar fondos para el sistema de salud. En cuanto a los mecanismos, el financiamiento incluye impuestos relacionados con la salud, primas de seguros y gastos directos, entre otros. Las actividades se refieren a la organización institucional que recauda y distribuye fondos a los participantes del sector salud. En otras palabras, el financiamiento se refiere a los recursos disponibles para el sistema de salud, quién los controla y quién los recibe. El financiamiento tiene claras implicaciones para el estado de salud de la población y de grupos específicos dentro de ella, así como para el acceso a la atención médica y la protección contra el riesgo financiero de estos grupos y de la población en general. El financiamiento implica numerosos mecanismos y procesos potenciales que deben seleccionarse de acuerdo con los valores sociales y la política de cada país.
2. El pago se refiere a los mecanismos y procesos mediante los cuales el sistema de salud o los pacientes distribuyen los pagos a los proveedores, incluyendo honorarios, capitación y presupuestos gubernamentales, así como los pagos realizados por los pacientes. El pago implica la distribución de los recursos disponibles a los proveedores de servicios de salud. La reforma sanitaria puede implementar diversos esquemas de incentivos tanto para proveedores como para pacientes, con el fin de optimizar los recursos limitados.
3. La organización del sistema de salud se refiere a la estructura de los proveedores, sus funciones, actividades y operaciones. En esencia, la organización describe cómo está configurado el mercado de la atención médica: quiénes son los proveedores, quiénes son los consumidores, quiénes son los competidores y quién los gestiona. Los cambios en la organización de un sistema de salud ocurren en múltiples niveles, tanto a nivel de atención directa como a nivel gerencial.
4. La regulación se refiere a las acciones a nivel estatal que modifican o alteran el comportamiento de diversos actores dentro del sistema de salud. Estos actores pueden incluir proveedores de atención médica, asociaciones médicas, consumidores individuales, agentes de seguros, entre otros. Las regulaciones solo son efectivas cuando se aplican; por lo tanto, las leyes que existen pero no se implementan en la práctica tienen poco efecto en el sistema en su conjunto.
5. El comportamiento de los actores sanitarios incluye acciones tanto de los proveedores (p. ej., el comportamiento de los médicos) como de los pacientes (p. ej., campañas antitabaco) e implica "cambiar el comportamiento individual mediante intervenciones poblacionales". ^{[ 2 ]} La reforma sanitaria en lo que respecta al comportamiento gira en torno a las conductas que pueden utilizarse para mejorar los resultados y el rendimiento del sistema sanitario. Estas conductas incluyen la búsqueda de atención médica , el comportamiento de los profesionales/médicos, el cumplimiento del tratamiento y las conductas de estilo de vida y prevención.

En Estados Unidos, el debate sobre la reforma del sistema de salud abarca cuestiones como el derecho a la atención médica , el acceso, la equidad, la sostenibilidad, la calidad y el gasto público. El sistema mixto público-privado de salud en Estados Unidos es el más caro del mundo, con un costo per cápita superior al de cualquier otro país, y destina a él una mayor proporción del producto interno bruto ( PIB ) que en cualquier otro Estado miembro de las Naciones Unidas, con la excepción de Timor Oriental (Timor-Leste). ^{[ 6 ]}

La atención sanitaria se reformó en 1948 tras la Segunda Guerra Mundial, siguiendo en líneas generales el Informe Beveridge de 1942 , con la creación del Servicio Nacional de Salud (NHS). Originalmente se estableció como parte de una reforma más amplia de los servicios sociales y se financió mediante un sistema de Seguro Nacional , ^{[ 8 ]} aunque la recepción de la atención sanitaria nunca dependió de las contribuciones al Fondo del Seguro Nacional . La atención sanitaria privada no se abolió, pero tuvo que competir con el NHS. Alrededor del 15% del gasto total en salud en el Reino Unido sigue siendo financiado por el sector privado, pero esto incluye las contribuciones de los pacientes para los medicamentos recetados por el NHS, por lo que la atención sanitaria del sector privado en el Reino Unido es bastante pequeña. Como parte de una reforma más amplia de la provisión social, se pensó inicialmente que el enfoque se centraría tanto en la prevención de la enfermedad como en su curación. El NHS ^{[ 9 ],} por ejemplo, distribuía leche de fórmula infantil fortificada con vitaminas y minerales en un esfuerzo por mejorar la salud de los niños nacidos en los años de la posguerra, así como otros suplementos como aceite de hígado de bacalao y malta. Muchas de las enfermedades infantiles comunes, como el sarampión, las paperas y la varicela, fueron erradicadas en gran medida gracias a un programa nacional de vacunación .

El NHS ^{[ 10 ]} ha pasado por muchas reformas desde 1974. Los gobiernos conservadores de Thatcher intentaron introducir la competencia en el NHS mediante el desarrollo de una relación proveedor/comprador entre los hospitales como proveedores y las autoridades sanitarias como compradoras. Esto requirió un cálculo detallado de los costes de las actividades, algo que el NHS nunca había tenido que hacer con tanto detalle, y que algunos consideraron innecesario. El Partido Laborista se opuso generalmente a estos cambios, aunque después de que el partido se convirtiera en el Nuevo Laborismo , el gobierno de Blair mantuvo elementos de competencia e incluso la amplió, permitiendo que los proveedores privados de atención médica licitaran para realizar trabajos del NHS. Algunos centros de tratamiento y diagnóstico ahora son gestionados por empresas privadas y financiados mediante contrato. Sin embargo, el alcance de esta privatización del trabajo del NHS sigue siendo pequeño, aunque continúa siendo controvertido. El gobierno destinó más dinero al NHS, elevándolo a casi el mismo nivel de financiación que el promedio europeo y, como resultado, hubo un gran programa de expansión y modernización y mejoraron los tiempos de espera.

El gobierno de Gordon Brown propuso nuevas reformas ^{[ 11 ]} para la atención médica en Inglaterra. Una de ellas es reorientar el NHS hacia la prevención de la salud abordando los problemas que se sabe que causan enfermedades crónicas. El más importante de ellos es la obesidad y las enfermedades relacionadas, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. La segunda reforma consiste en hacer del NHS un servicio más personalizado, y se está negociando con los médicos para que ofrezcan más servicios en horarios más convenientes para el paciente, como por las tardes y los fines de semana. Esta idea de servicio personalizado introduciría chequeos médicos regulares para que la población se someta a exámenes más frecuentes. Los médicos ofrecerán más consejos sobre la prevención de enfermedades (por ejemplo, animando y ayudando a los pacientes a controlar su peso, dieta, hacer más ejercicio, dejar de fumar, etc.) y así abordar los problemas antes de que se agraven. Los tiempos de espera, que disminuyeron considerablemente durante el gobierno de Blair (el tiempo medio de espera es de unas 6 semanas para cirugías electivas no urgentes), también son objeto de atención. Desde diciembre de 2008, se estableció el objetivo de garantizar que ningún paciente esperara más de 18 semanas desde su derivación al hospital hasta la operación o el tratamiento. Este periodo de 18 semanas incluye el tiempo necesario para concertar la primera cita, así como las pruebas diagnósticas para determinar la causa del problema y su tratamiento. Se publicó una Constitución del NHS que recoge los derechos legales de los pacientes y las promesas (no vinculantes legalmente) que el NHS se esfuerza por cumplir en Inglaterra.

Numerosas reformas sanitarias en Alemania fueron intervenciones legislativas para estabilizar el seguro público de salud desde 1983. Nueve de cada diez ciudadanos están asegurados públicamente, solo el 8% de forma privada. La atención sanitaria en Alemania , incluyendo su industria y todos los servicios, es uno de los sectores más grandes de la economía alemana . El gasto total en economía de la salud en Alemania fue de aproximadamente 287.300 millones de euros en 2010, equivalente al 11,6 por ciento del producto interno bruto (PIB) de ese año y a unos 3.510 euros per cápita. La atención directa a pacientes hospitalizados y ambulatorios equivale a aproximadamente una cuarta parte del gasto total, dependiendo de la perspectiva. ^{[ 12 ]} El gasto en medicamentos farmacéuticos es casi el doble del gasto total del sector hospitalario. El gasto en medicamentos farmacéuticos creció en un promedio anual del 4,1% entre 2004 y 2010.

Estos avances han provocado numerosas reformas sanitarias desde la década de 1980. Un ejemplo real de 2010 y 2011: por primera vez desde 2004, el gasto en medicamentos cayó de 30.200 millones de euros en 2010 a 29.100 millones de euros en 2011, es decir, -1.100 millones de euros o -3,6%. Esto se debió a la reestructuración del Código de la Seguridad Social: descuento del fabricante del 16% en lugar del 6%, moratoria de precios, aumento de los contratos de descuento, aumento de los descuentos por parte del comercio mayorista y las farmacias. ^{[ 13 ]}

Los Países Bajos han introducido un nuevo sistema de seguro de salud basado en la compensación de riesgos mediante un fondo común de compensación de riesgos . De esta forma, todos los ciudadanos tienen acceso a un paquete de seguro obligatorio a un precio asequible, sin necesidad de que la compañía aseguradora evalúe el riesgo del asegurado. Además, las aseguradoras de salud ahora están dispuestas a asegurar a personas de alto riesgo, ya que reciben una compensación por dichos riesgos. ^{[ 14 ]}

Un artículo de 2008 en la revista Health Affairs sugirió que el sistema de salud holandés, que combina la cobertura universal obligatoria con planes de salud privados competitivos, podría servir como modelo para la reforma en los Estados Unidos. ^{[ 15 ] [ 16 ]}

Tras el colapso de la Unión Soviética, Rusia emprendió una serie de reformas destinadas a mejorar la atención médica mediante un seguro médico obligatorio con proveedores privados, además de las instituciones estatales. Según la OCDE ^{[ 17 ],} ninguna de las reformas de 1991-93 funcionó según lo previsto y, en muchos aspectos, empeoraron el sistema. Rusia cuenta con más médicos, hospitales y trabajadores sanitarios que casi cualquier otro país del mundo per cápita, ^{[ 18 ] [ 19 ]} pero desde el colapso de la Unión Soviética, la salud de la población rusa ha disminuido considerablemente como resultado de cambios sociales, económicos y en el estilo de vida. Sin embargo, tras la llegada de Putin a la presidencia en 2000, se produjo un crecimiento significativo del gasto en sanidad pública, que en 2006 superó el nivel anterior a 1991 en términos reales. ^{[ 20 ]} Asimismo, la esperanza de vida aumentó de los niveles de 1991 a 1993, y la tasa de mortalidad infantil disminuyó de 18,1 en 1995 a 8,4 en 2008. ^{[ 21 ]} El primer ministro ruso Vladimir Putin anunció una reforma sanitaria a gran escala en 2011 y se comprometió a destinar más de 300 mil millones de rublos (10 mil millones de dólares) en los próximos años para mejorar la atención médica en el país. ^{[ 22 ]}

Taiwán cambió su sistema de salud en 1995 a un modelo de Seguro Nacional de Salud similar al sistema Medicare de EE. UU. para personas mayores. Como resultado, el 40 % de los taiwaneses que antes no tenían seguro ahora están cubiertos. ^{[ 23 ]} Se dice que ofrece cobertura universal con libre elección de médicos y hospitales y sin listas de espera. Según encuestas de 2005, el 72,5 % de los taiwaneses están satisfechos con el sistema, y ​​cuando están descontentos, es con el costo de las primas (equivalente a menos de 20 dólares estadounidenses al mes). ^{[ 24 ]}

Los empleadores y los trabajadores autónomos están obligados legalmente a pagar las primas del Seguro Nacional de Salud (SNS), similares a las cotizaciones a la seguridad social en otros países. Sin embargo, el SNS funciona mediante un sistema de reparto. El objetivo es que los ingresos por primas cubran los gastos. El sistema también se subvenciona mediante un recargo sobre el impuesto al tabaco y las contribuciones de la lotería nacional. ^{[ 25 ] [ 26 ]}