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infección por anquilostoma

La infección por anquilostomas es una infección causada por un tipo de parásito intestinal conocido como anquilostoma . [ 1 ] [ 5 ] Inicialmente, puede presentarse picazón y sar...

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La infección por anquilostomas es una infección causada por un tipo de parásito intestinal conocido como anquilostoma . [ 1 ] [ 5 ] Inicialmente, puede presentarse picazón y sarpullido en el sitio de la infección. Quienes están afectados por pocos gusanos pueden no presentar síntomas. Quienes están infectados por muchos gusanos pueden experimentar dolor abdominal , diarrea, pérdida de peso y cansancio . El desarrollo físico y mental de los niños puede verse afectado. Puede producirse anemia . [ 1 ]

Dos infecciones comunes por anquilostomas en humanos son la anquilostomiasis y la necatoriasis , causadas por las especies Ancylostoma duodenale y Necator americanus , respectivamente. Los huevos de anquilostoma se depositan en las heces de las personas infectadas. Si estos huevos llegan al ambiente, pueden eclosionar y convertirse en larvas (gusanos inmaduros), que luego pueden penetrar la piel. Un tipo también puede transmitirse a través de alimentos contaminados. Entre los factores de riesgo se incluye caminar descalzo en climas cálidos, donde las condiciones sanitarias son deficientes. El diagnóstico se realiza mediante el examen de una muestra de heces con un microscopio . [ 1 ]

El riesgo de infección puede reducirse a nivel individual evitando caminar descalzo en zonas donde la enfermedad es común. A nivel poblacional, son eficaces la disminución de la defecación al aire libre , no el uso de heces crudas como fertilizante y la desparasitación masiva . [ 1 ] El tratamiento suele consistir en los medicamentos albendazol o mebendazol durante uno a tres días. En personas con anemia, pueden ser necesarios suplementos de hierro . [ 3 ]

En 2015, aproximadamente 428 millones de personas fueron infectadas por anquilostomas. [ 4 ] Las infecciones graves pueden ocurrir tanto en niños como en adultos, pero son menos comunes en adultos. [ 2 ] Raramente son mortales. [ 6 ] La infección por anquilostomas es una helmintiasis transmitida por el suelo y está clasificada como una enfermedad tropical desatendida . [ 7 ]

Signos y síntomas

No existen síntomas o signos específicos de la infección por anquilostomas, pero estos provocan una combinación de inflamación intestinal, anemia progresiva por deficiencia de hierro y deficiencia de proteínas . La tos, el dolor de pecho, las sibilancias y la fiebre a veces son consecuencia de una infección grave. También pueden presentarse dolor epigástrico, indigestión, náuseas, vómitos , estreñimiento y diarrea , tanto en etapas tempranas como tardías, aunque los síntomas gastrointestinales tienden a mejorar con el tiempo. Los signos de una infección grave avanzada incluyen anemia y deficiencia de proteínas, como emaciación , insuficiencia cardíaca y distensión abdominal con ascitis .

La invasión larvaria de la piel (principalmente en América) puede producir una enfermedad cutánea llamada larva migrans cutánea, también conocida como erupción reptante. Los huéspedes de estos gusanos no son humanos y las larvas solo pueden penetrar las cinco capas superiores de la piel, donde provocan picazón intensa y localizada , generalmente en el pie o la parte inferior de la pierna, conocida como prurito del suelo . Esta infección se debe a las larvas del anquilostoma A. braziliense . Las larvas migran a través de túneles tortuosos entre el estrato basal y el estrato córneo de la piel, causando lesiones vesiculares serpiginosas . Con el avance de las larvas, la parte posterior de las lesiones se seca y forma costras. Las lesiones suelen producir picazón intensa. [ 8 ]

Período de incubación

El período de incubación puede variar entre unas pocas semanas y muchos meses, y depende en gran medida del número de parásitos anquilostomas con los que esté infectado un individuo. [ 9 ]

Causa

Piezas bucales de Ancylostoma braziliense

Las infecciones por anquilostomas en humanos incluyen la anquilostomiasis y la necatoriasis . La anquilostomiasis es causada por Ancylostoma duodenale , que es el tipo más común en Oriente Medio , el norte de África , la India y (anteriormente) en el sur de Europa . La necatoriasis es causada por Necator americanus , el tipo más común en América , África subsahariana , el sudeste asiático , China e Indonesia .

Otros animales como aves , perros y gatos también pueden verse afectados. A. tubaeforme infecta a los gatos, A. caninum infecta a los perros, y A. braziliense y Uncinaria stenocephala infectan tanto a gatos como a perros. Algunas de estas infecciones pueden transmitirse a los humanos . [ 10 ]

Morfología

Los gusanos A. duodenale son de color blanco grisáceo o rosado, con la cabeza ligeramente curvada con respecto al resto del cuerpo. Esta curvatura forma una característica forma de gancho en el extremo anterior, de ahí su nombre. Poseen bocas bien desarrolladas con dos pares de dientes. Mientras que los machos miden aproximadamente un centímetro por 0,5 milímetros, las hembras suelen ser más largas y robustas. Además, los machos se distinguen de las hembras por la presencia de una prominente bolsa copuladora posterior. [ 11 ]

N. americanus es muy similar en morfología a A. duodenale . N. americanus es generalmente más pequeño que A. duodenale, con machos que suelen medir de 5 a 9  mm de largo y hembras de aproximadamente 1  cm. Mientras que A. duodenale posee dos pares de dientes, N. americanus posee un par de placas cortantes en la cápsula bucal. Además, la forma de gancho está mucho más definida en Necator que en Ancylostoma . [ 11 ]

Ciclo vital

Ciclo de vida del anquilostoma

El anquilostoma prolifera en suelos cálidos con temperaturas superiores a 18 °C (64 °F) . Habita principalmente en suelos arenosos o francos y no puede vivir en arcilla ni lodo. Para su supervivencia, la precipitación media anual debe superar los 1000 mm (39 pulgadas). Solo en estas condiciones pueden eclosionar los huevos. Las larvas infectivas de N. americanus pueden sobrevivir a temperaturas más elevadas, mientras que las de A. duodenale están mejor adaptadas a climas más fríos. Generalmente, viven solo unas pocas semanas como máximo en condiciones naturales y mueren casi inmediatamente al exponerse a la luz solar directa o a la desecación .    

La infección del huésped se produce por las larvas, no por los huevos. Si bien A. duodenale puede ingerirse, el método habitual de infección es a través de la piel; esto suele ocurrir al caminar descalzo por zonas contaminadas con materia fecal. Las larvas pueden penetrar la piel del pie y, una vez dentro del cuerpo, migran a través del sistema vascular hasta los pulmones , y desde allí suben por la tráquea , donde son deglutidas. Luego descienden por el esófago y entran en el sistema digestivo, finalizando su recorrido en el intestino , donde las larvas maduran hasta convertirse en gusanos adultos. [ 12 ] [ 13 ]

Una vez en el intestino del huésped, Necator tiende a causar una infección prolongada, generalmente de 1 a 5 años (muchos gusanos mueren al cabo de uno o dos años), aunque se han registrado casos de gusanos adultos que viven 15 años o más. Los adultos de Ancylostoma tienen una vida corta, sobreviviendo en promedio solo unos 6 meses. Sin embargo, la infección puede prolongarse porque las larvas latentes pueden ser reclutadas secuencialmente de las reservas tisulares durante muchos años para reemplazar a los gusanos adultos muertos. Esto puede dar lugar a fluctuaciones estacionales en la prevalencia e intensidad de la infección (además de las variaciones estacionales normales en la transmisión).

Entre 1943 y 1947, trabajadores del Servicio Público Civil construyeron e instalaron 2.065 letrinas para la erradicación de la anquilostomiasis en Mississippi y Florida .

Se reproducen dentro del huésped; las hembras ponen entre 10 000 y 30 000 huevos al día y entre 15 y 56 millones durante su vida adulta, los cuales se eliminan con las heces. Dado que los gusanos adultos tardan entre 5 y 7 semanas en madurar, reproducirse y producir huevos, en las primeras etapas de una infección grave pueden presentarse síntomas agudos sin que se detecten huevos en las heces del paciente. Esto puede dificultar mucho el diagnóstico.

Los huevos de N. americanus y A. duodenale se encuentran en suelos cálidos y húmedos, donde eclosionan dando lugar a larvas de primera etapa (L1). La L1, la etapa rabditoforme no infecciosa que se alimenta, se nutre de microbios del suelo y finalmente muda a larvas de segunda etapa (L2), también rabditoformes. Estas se alimentan durante unos 7 días y luego mudan a larvas de tercera etapa (L3). Esta es la etapa filariforme del parásito, es decir, la forma infecciosa no alimenticia de la larva. Las larvas L3 son extremadamente móviles y buscan terrenos elevados para aumentar sus posibilidades de penetrar la piel de un huésped humano. Las larvas L3 pueden sobrevivir hasta dos semanas sin encontrar un huésped. Mientras que las larvas de N. americanus solo infectan a través de la penetración cutánea, las de A. duodenale pueden infectar tanto por penetración como por vía oral. Una vez que las larvas L3 han entrado con éxito en el huésped, viajan a través de las vénulas subcutáneas y los vasos linfáticos del huésped humano. Finalmente, las larvas L3 ingresan a los pulmones a través de los capilares pulmonares y se abren paso hacia los alvéolos. Luego viajan por la tráquea para ser expulsadas por la tos y tragadas por el huésped. Tras ser tragadas, las larvas L3 se encuentran en el intestino delgado, donde mudan a la etapa L4, o gusano adulto. Todo el proceso, desde la penetración de la piel hasta el desarrollo adulto, dura aproximadamente de 5 a 9 semanas. Las hembras adultas liberan huevos ( N. americanus entre 9000 y 10 000 huevos/día y A. duodenale entre 25 000 y 30 000 huevos/día), que se eliminan en las heces del huésped humano. Estos huevos eclosionan en el ambiente en pocos días y el ciclo comienza de nuevo. [ 12 ] [ 14 ] [ 15 ]

Fisiopatología

La infección por anquilostomas generalmente se considera asintomática, pero como describió Norman Stoll en 1962, es una infección extremadamente peligrosa porque su daño es "silencioso e insidioso". [ 16 ] Un individuo puede experimentar síntomas generales poco después de la infección. La prurito del suelo, que es una reacción alérgica en el sitio de penetración y entrada del parásito, es común en pacientes infectados con N. americanus . [ 11 ] Además, puede producirse tos y neumonitis cuando las larvas comienzan a penetrar en los alvéolos y viajan por la tráquea. Luego, una vez que las larvas llegan al intestino delgado del huésped y comienzan a madurar, el individuo infectado experimentará diarrea y otras molestias gastrointestinales. [ 11 ] Sin embargo, los síntomas "silenciosos e insidiosos" a los que se refiere Stoll están relacionados con infecciones crónicas y de alta intensidad por anquilostomas. La morbilidad importante asociada con la infección por anquilostomas es causada por la pérdida de sangre intestinal, anemia por deficiencia de hierro y desnutrición proteica. [ 14 ] Resultan principalmente de los anquilostomas adultos en el intestino delgado que ingieren sangre, rompen los eritrocitos y degradan la hemoglobina en el huésped. [ 12 ] Esta pérdida de sangre a largo plazo puede manifestarse físicamente a través de edema facial y periférico ; algunos pacientes infectados con anquilostomas también experimentan eosinofilia y pica/ geofagia causada por anemia por deficiencia de hierro. [ 11 ] Recientemente, se ha prestado más atención a otros resultados importantes de la infección por anquilostomas que juegan un papel importante en la salud pública. Ahora es ampliamente aceptado que los niños que tienen infección crónica por anquilostomas pueden experimentar retraso del crecimiento, así como deficiencias intelectuales y cognitivas. [ 12 ] [ 17 ] Además, investigaciones recientes se han centrado en el potencial de resultados adversos materno-fetales cuando la madre se infecta con anquilostomas durante el embarazo.

La enfermedad se relacionó con gusanos nematodos ( Ankylostoma duodenalis ) de un tercio a media pulgada de largo en el intestino, principalmente gracias a los trabajos de Theodor Bilharz y Griesinger en Egipto (1854). [ 18 ]

Los síntomas pueden estar relacionados con la inflamación en el intestino estimulada por la alimentación de los anquilostomas, como náuseas, dolor abdominal y diarrea intermitente, y con anemia progresiva en la enfermedad prolongada: apetito caprichoso , pica / geofagia (o ingestión de tierra), estreñimiento obstinado seguido de diarrea , palpitaciones , pulso filiforme, frialdad de la piel, palidez de las membranas mucosas, fatiga y debilidad, dificultad para respirar y en casos de curso fatal, disentería , hemorragias y edema . [ 18 ] Los gusanos chupan sangre y dañan la mucosa . Sin embargo, la pérdida de sangre en las heces no es visiblemente aparente.

Los análisis de sangre en la fase inicial de la infección suelen mostrar un aumento en el número de eosinófilos, un tipo de glóbulo blanco que se activa preferentemente durante las infecciones por gusanos en los tejidos (también se observan grandes cantidades de eosinófilos en la respuesta inflamatoria local). En casos de infección prolongada con anemia, se observará una disminución en los niveles de hemoglobina en sangre.

A diferencia de la mayoría de las helmintiasis intestinales , donde las cargas parasitarias más elevadas suelen presentarse en niños, la prevalencia e intensidad de la anquilostomiasis pueden ser mayores en hombres adultos. Esto se debe a que la infección por anquilostoma tiende a ser ocupacional, de modo que los compañeros de trabajo y otros grupos cercanos mantienen una alta prevalencia de la infección entre ellos al contaminar su entorno laboral. Sin embargo, en la mayoría de las zonas endémicas, las mujeres adultas son las más afectadas por la anemia, principalmente debido a sus mayores necesidades fisiológicas de hierro (menstruación, embarazos repetidos). Una consecuencia interesante de esto en el caso de la infección por Ancylostoma duodenale es la transmisión translactacional de la infección: las larvas de esta especie, que invaden la piel, no pasan inmediatamente por los pulmones y llegan al intestino, sino que se diseminan por el cuerpo a través de la circulación, permaneciendo latentes dentro de las fibras musculares. En una mujer embarazada, después del parto, algunas o todas estas larvas se estimulan para reingresar a la circulación (probablemente por cambios hormonales repentinos) y luego pasar a las glándulas mamarias, de modo que el recién nacido pueda recibir una gran dosis de larvas infecciosas a través de la leche materna. Esto explica casos inexplicables de infecciones por anquilostomas muy graves, incluso mortales, en niños de aproximadamente un mes de edad, en lugares como China, India y el norte de Australia. Un fenómeno idéntico se observa con mucha más frecuencia en las infecciones por Ancylostoma caninum en perros, donde los cachorros recién nacidos pueden incluso morir por hemorragias intestinales causadas por una gran cantidad de anquilostomas que se alimentan de ellos. Esto también refleja el estrecho vínculo evolutivo entre los parásitos humanos y caninos, que probablemente tienen un ancestro común que se remonta a cuando los humanos y los perros comenzaron a convivir estrechamente. Las larvas filariformes son la fase infecciosa del parásito: la infección ocurre cuando las larvas presentes en el suelo penetran la piel o cuando se ingieren a través de alimentos y agua contaminados tras la penetración cutánea.

Diagnóstico

Huevo de anquilostoma

El diagnóstico depende de encontrar huevos característicos del gusano en el examen microscópico de las heces, aunque esto no es posible en la infección temprana. Los primeros signos de infección en la mayoría de los perros incluyen cojera límbica y picazón anal. Los huevos son ovalados o elípticos, miden 60 por 40  μm, son incoloros, no están teñidos de bilis y tienen una membrana hialina delgada y transparente . Cuando el gusano libera el huevo en el intestino, el huevo contiene un óvulo no segmentado . Durante su paso por el intestino, el óvulo se desarrolla y, por lo tanto, los huevos eliminados en las heces tienen un óvulo segmentado, generalmente con 4 a 8 blastómeros . Como los huevos de Ancylostoma y Necator (y la mayoría de las demás especies de anquilostomas) son indistinguibles, para identificar el género, deben cultivarse en el laboratorio para permitir que las larvas eclosionen. Si la muestra fecal se deja durante un día o más en condiciones tropicales, las larvas habrán eclosionado, por lo que los huevos podrían ya no ser evidentes. En tal caso, es esencial distinguir los anquilostomas de las larvas de Strongyloides , ya que la infección por estas últimas tiene implicaciones más graves y requiere un tratamiento diferente. Las larvas de ambas especies de anquilostomas también pueden distinguirse microscópicamente, aunque esto no se realiza de forma rutinaria, sino generalmente con fines de investigación. Los gusanos adultos rara vez se observan (excepto mediante endoscopia, cirugía o autopsia), pero si se encuentran, permitirían la identificación definitiva de la especie. La clasificación puede realizarse en función de la longitud de la cavidad bucal, el espacio entre la abertura oral y el esófago: las larvas rabditoformes de anquilostoma tienen cavidades bucales largas, mientras que las larvas rabditoformes de Strongyloides tienen cavidades bucales cortas. [ 11 ]

Investigaciones recientes se han centrado en el desarrollo de herramientas basadas en ADN para el diagnóstico de infecciones, la identificación específica de anquilostomas y el análisis de la variabilidad genética dentro de las poblaciones de anquilostomas. [ 19 ] Debido a que los huevos de anquilostoma suelen ser indistinguibles de los huevos de otros parásitos, los ensayos de PCR podrían servir como un enfoque molecular para el diagnóstico preciso de anquilostomas en las heces. [ 19 ] [ 20 ]

Prevención

Las larvas infecciosas se desarrollan y sobreviven en ambientes de tierra húmeda, especialmente en suelos arenosos y limosos. No pueden sobrevivir en arcilla ni lodo. Las principales medidas de precaución son las que dictan las buenas prácticas de higiene :

  • No defeques al aire libre , sino en los retretes .
  • No utilice excrementos humanos sin tratar ni aguas residuales sin tratar como fertilizante en la agricultura.
  • No camine descalzo en zonas que se sabe que están infectadas.
  • Desparasite a perros y gatos domésticos. Los anquilostomas caninos y felinos rara vez se desarrollan hasta la edad adulta en humanos. Ancylostoma caninum , el anquilostoma común del perro, ocasionalmente se desarrolla hasta la edad adulta y causa enteritis eosinofílica en personas, pero sus larvas invasivas pueden causar una erupción con picazón llamada larva migrans cutánea .

La moxidectina está disponible en Estados Unidos como solución tópica ( imidacloprid + moxidectina) para perros y gatos. Utiliza moxidectina para el control y la prevención de lombrices intestinales, anquilostomas, gusanos del corazón y tricocéfalos .

Niños etíopes tratados por esquistosomiasis y anquilostomiasis

Niños

La mayoría de estas preocupaciones de salud pública se han centrado en los niños infectados con anquilostomas. Este enfoque en los niños se debe en gran medida a la gran cantidad de evidencia que ha demostrado fuertes asociaciones entre la infección por anquilostomas y el deterioro del aprendizaje, el aumento de las ausencias escolares y la disminución de la productividad económica futura. [ 12 ] En 2001, la 54.ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución que exigía a los Estados miembros alcanzar un objetivo mínimo de desparasitación regular de al menos el 75 % de todos los niños escolares en riesgo para el año 2010. [ 21 ] Una publicación de la Organización Mundial de la Salud de 2008 informó sobre estos esfuerzos para tratar a los niños escolares en riesgo. Algunas de las estadísticas interesantes fueron las siguientes: 1) solo 9 de los 130 países endémicos pudieron alcanzar el objetivo del 75 %; y 2) se llegó a menos de 77 millones de niños en edad escolar (de un total de 878 millones en riesgo), lo que significa que solo el 8,78 % de los niños en riesgo están recibiendo tratamiento para la infección por anquilostomas. [ 22 ]

Desparasitación masiva en las escuelas

Los programas de desparasitación masiva en las escuelas han sido la estrategia más popular para abordar el problema de la infección por anquilostomas en niños. Estos programas son extremadamente rentables, ya que las escuelas cuentan con una infraestructura amplia y sostenida, con personal capacitado y una estrecha relación con la comunidad. [ 21 ] Con poca capacitación del sistema de salud local, los maestros pueden administrar fácilmente los medicamentos, cuyo costo suele ser inferior a US$0.50 por niño al año. [ 23 ]

Recientemente, muchas personas han cuestionado si los programas escolares son necesariamente el enfoque más eficaz. Una preocupación importante con los programas escolares es que a menudo no llegan a los niños que no asisten a la escuela, ignorando así a un gran número de niños en riesgo. Un estudio de 2008 realizado por Massa et al. continuó el debate sobre los programas escolares. Examinaron los efectos de los tratamientos dirigidos por la comunidad frente a los tratamientos escolares en la región de Tanga, Tanzania. Una conclusión importante fue que la intensidad media de infección por anquilostomas fue significativamente menor en las aldeas que empleaban el enfoque de tratamiento dirigido por la comunidad que en el enfoque escolar. El modelo de tratamiento dirigido por la comunidad utilizado en este estudio específico permitió a los aldeanos tomar el control del tratamiento del niño al seleccionar a sus propios distribuidores comunitarios de medicamentos para administrar los antihelmínticos. Además, los aldeanos organizaron e implementaron sus propios métodos para distribuir los medicamentos a todos los niños. [ 24 ] Los resultados positivos asociados con este nuevo modelo resaltan la necesidad de una participación comunitaria a gran escala en las campañas de desparasitación.

educación en salud pública

Muchos programas de desparasitación masiva también combinan sus esfuerzos con la educación para la salud pública. Estos programas de educación para la salud suelen enfatizar técnicas preventivas importantes, como lavarse las manos antes de comer y evitar el agua o las zonas contaminadas con heces humanas. Estos programas también pueden insistir en la necesidad de usar zapatos; sin embargo, estos conllevan sus propios riesgos para la salud y pueden no ser efectivos. [ 25 ] Los patrones de uso de zapatos en pueblos y aldeas de todo el mundo están determinados por las creencias culturales y los niveles de educación de la sociedad. El uso de zapatos previene la entrada de infecciones por anquilostomas desde el suelo circundante a zonas sensibles de la piel, como entre los dedos de los pies. [ 26 ]

Saneamiento

Ejemplos históricos, como las campañas contra la anquilostomiasis en Misisipi y Florida entre 1943 y 1947, han demostrado que la principal causa de la infección por anquilostomas es la falta de saneamiento, un problema que puede solucionarse construyendo y manteniendo letrinas . Si bien estas tareas pueden parecer sencillas, plantean importantes desafíos para la salud pública. La mayoría de las poblaciones infectadas provienen de zonas empobrecidas con saneamiento deficiente. Por lo tanto, es muy probable que los niños en riesgo no tengan acceso a agua potable para lavarse las manos y vivan en entornos sin la infraestructura sanitaria adecuada. En consecuencia, la educación sanitaria debe abordar las medidas preventivas de manera que sean viables y sostenibles en contextos con recursos limitados.

Enfoques integrados

La evaluación de numerosas intervenciones de salud pública ha demostrado, en general, que la mejora de cada componente individual atribuido habitualmente a la pobreza (por ejemplo, saneamiento, educación sanitaria y estado nutricional subyacente) suele tener un impacto mínimo en la transmisión. Por ejemplo, un estudio halló que la introducción de letrinas en una comunidad con recursos limitados solo redujo la prevalencia de la infección por anquilostomas en un cuatro por ciento. [ 27 ] Sin embargo, otro estudio en Salvador, Brasil, halló que la mejora del drenaje y el alcantarillado tuvo un impacto significativo en la prevalencia de la infección por anquilostomas, pero ningún impacto en absoluto en la intensidad de la infección. [ 28 ] Esto parece sugerir que el control ambiental por sí solo tiene un efecto limitado pero incompleto en la transmisión de anquilostomas. Por lo tanto, es imperativo que se realicen más investigaciones para comprender la eficacia y la sostenibilidad de los programas integrados que combinan numerosos métodos preventivos, incluyendo educación, saneamiento y tratamiento.

Tratamiento

Medicamentos antihelmínticos

Los tratamientos más comunes para la anquilostomiasis son los benzimidazoles , específicamente albendazol y mebendazol . Los BZA matan a los gusanos adultos al unirse a la β- tubulina del nematodo e inhibir posteriormente la polimerización de los microtúbulos dentro del parásito. [ 14 ] En ciertas circunstancias, se pueden usar levamisol y pamoato de pirantel . [ 12 ] Una revisión de 2008 encontró que la eficacia de los tratamientos de dosis única para las infecciones por anquilostomas fue la siguiente: 72% para albendazol, 15% para mebendazol y 31% para pamoato de pirantel. [ 29 ] Esto corrobora afirmaciones previas de que el albendazol es mucho más efectivo que el mebendazol para las infecciones por anquilostomas. También es importante señalar que la Organización Mundial de la Salud recomienda el tratamiento antihelmíntico en mujeres embarazadas después del primer trimestre. [ 14 ] También se recomienda que si el paciente también tiene anemia, se administre sulfato ferroso (200  mg) tres veces al día al mismo tiempo que el tratamiento antihelmíntico; esto debe continuarse hasta que los valores de hemoglobina vuelvan a la normalidad, lo que podría tardar hasta 3 meses. [ 11 ]

La infección por anquilostomas se puede tratar con crioterapia local cuando el anquilostoma aún está en la piel. [ 30 ]

El albendazol es eficaz tanto en la fase intestinal como durante la fase en que el parásito aún está migrando bajo la piel. [ 30 ]

En casos de anemia, la suplementación con hierro puede aliviar los síntomas de la anemia por deficiencia de hierro . Sin embargo, a medida que se restablecen los niveles de glóbulos rojos, puede desarrollarse una deficiencia de otros nutrientes esenciales como el ácido fólico o la vitamina B12 , por lo que también podría ser necesario suplementarlos.

Durante la década de 1910, los tratamientos comunes para la anquilostomiasis incluían timol , 2-naftol , cloroformo , gasolina y aceite de eucalipto . [ 31 ] Para la década de 1940, el tratamiento de elección era el tetracloroetileno , [ 32 ] administrado en ayunas de 3 a 4 cc, seguido de 30 a 45 g de sulfato de sodio . Se informó que el tetracloroetileno tenía una tasa de curación del 80 por ciento para las infecciones por Necator, pero del 25 por ciento para las infecciones por Ancylostoma, y ​​a menudo producía una intoxicación leve en el paciente.

Reinfección y resistencia a los medicamentos

Otros problemas importantes relacionados con el tratamiento de la anquilostomiasis son la reinfección y la resistencia a los fármacos. Se ha demostrado que la reinfección después del tratamiento puede ser extremadamente alta. Algunos estudios incluso muestran que el 80 % de las tasas de infección por anquilostoma previas al tratamiento pueden observarse en comunidades tratadas en un plazo de 30 a 36 meses. [ 14 ] Si bien puede ocurrir la reinfección, se recomienda realizar tratamientos regulares, ya que esto minimizará la aparición de resultados crónicos. También existe una creciente preocupación por el problema de la resistencia a los fármacos. La resistencia a los fármacos ha aparecido en los antihelmínticos de primera línea utilizados para los nematodos del ganado. En general, los nematodos humanos tienen menos probabilidades de desarrollar resistencia debido a tiempos de reproducción más prolongados, tratamientos menos frecuentes y tratamientos más específicos. No obstante, la comunidad global debe tener cuidado de mantener la eficacia de los antihelmínticos actuales, ya que no hay nuevos fármacos antihelmínticos en las últimas etapas de desarrollo. [ 14 ]

Epidemiología

Años de vida ajustados por discapacidad debido a la anquilostomiasis por cada 100.000 habitantes en 2002
  no hay datos
   <10
  10–15
  15–20
  20–25
  25–30
  30–35
  35–40
  40–45
  45–50
  50–55
  55–60
  más de 60

Se estima que entre 576 y 740 millones de personas están infectadas con anquilostomas. [ 33 ] [ 14 ] De estas personas infectadas, alrededor de 80 millones están gravemente afectadas. [ 19 ] La principal causa de la infección por anquilostomas es N. americanus , que se encuentra en América, África subsahariana y Asia. [ 12 ] A. duodenale se encuentra en entornos focales más dispersos, a saber, Europa y el Mediterráneo. La mayoría de las personas infectadas se concentran en África subsahariana y Asia oriental/Islas del Pacífico, con estimaciones de 198 millones y 149 millones de personas infectadas en cada región, respectivamente. Otras regiones afectadas incluyen: Asia meridional (50 millones), América Latina y el Caribe (50 millones), Asia meridional (59 millones) y Oriente Medio/África del Norte (10 millones). [ 14 ] La mayoría de estas personas infectadas viven en zonas empobrecidas con saneamiento deficiente. La infección por anquilostomas se concentra principalmente entre las personas más pobres del mundo, que viven con menos de 2 dólares al día. [ 12 ]

Si bien la infección por anquilostomas puede no causar directamente la muerte, sus efectos sobre la morbilidad exigen atención inmediata. Al considerar los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), las enfermedades tropicales desatendidas, incluida la infección por anquilostomas, se sitúan junto a las enfermedades diarreicas, la cardiopatía isquémica , la malaria y la tuberculosis como uno de los problemas de salud más importantes del mundo en desarrollo.

Se estima que se han perdido hasta 22,1 millones de AVAD (años de vida ajustados por discapacidad) debido a la infección por anquilostomas. Recientemente, ha aumentado el interés por abordar los problemas de salud pública asociados con esta infección. Por ejemplo, la Fundación Bill y Melinda Gates donó recientemente 34 millones de dólares estadounidenses para combatir las enfermedades tropicales desatendidas, incluida la infección por anquilostomas. [ 34 ] El expresidente estadounidense Clinton también anunció un compromiso ambicioso en la Reunión Anual de la Iniciativa Global Clinton (CGI) de 2008 para desparasitar a 10 millones de niños. [ 35 ]

Muchas de las cifras relativas a la prevalencia de la infección por anquilostomas son estimaciones, ya que actualmente no existe un mecanismo de vigilancia internacional para determinar la prevalencia y la distribución global. [ 12 ] Algunas tasas de prevalencia se han medido mediante datos de encuestas en regiones endémicas de todo el mundo. A continuación, se presentan algunos de los hallazgos más recientes sobre las tasas de prevalencia en regiones endémicas de anquilostomas.

Darjeeling , distrito de Hooghly , Bengala Occidental , India (Pal et al. 2007) [ 36 ]

  • Tasa de infección del 43%, predominantemente por N. americanus , aunque con algunas infecciones por A. duodenale.
  • Tanto la carga de infección por anquilostomas como el grado de anemia se encuentran en el rango leve.

Pueblo de Xiulongkan , provincia de Hainan , China (Gandhi et al. 2001) [ 37 ]

  • Tasa de infección del 60%, predominantemente por N. americanus.
  • Se observaron tendencias importantes, como que la prevalencia aumentaba con la edad (meseta alrededor de los 41 años) y que las mujeres presentaban tasas de prevalencia más altas que los hombres.

Hòa Bình , noroeste de Vietnam (Verle et al. 2003) [ 38 ]

  • El 52% de un total de 526 hogares analizados estaban infectados.
  • No se pudo identificar la especie, pero estudios previos en el norte de Vietnam informaron la presencia de N. americanus en más del 95% de las larvas de anquilostoma.

Minas Gerais , Brasil (Fleming et al. 2006) [ 39 ]

  • Tasa de infección del 63%, predominantemente por N. americanus.

KwaZulu-Natal , Sudáfrica (Mabaso et al. 2004) [ 40 ]

  • Las zonas del interior presentaban una tasa de prevalencia del 9% de N. americanus.
  • Las zonas de llanura costera presentaban una tasa de prevalencia del 63% de N. americanus.

Condado de Lowndes, Alabama , Estados Unidos [ 41 ] [ 42 ]

  • Tasa de infección del 35%, predominantemente por N. americanus.

También se han producido avances tecnológicos que pueden facilitar una cartografía más precisa de la prevalencia de la anquilostomiasis. Algunos investigadores han comenzado a utilizar sistemas de información geográfica (SIG) y teledetección (TD) para examinar la ecología y la epidemiología de los helmintos. Brooker et al. utilizaron esta tecnología para crear mapas de distribución de helmintos en el África subsahariana. Al relacionar datos ambientales derivados de satélites con datos de prevalencia de encuestas escolares, pudieron crear mapas de prevalencia detallados. El estudio se centró en una amplia gama de helmintos, pero se obtuvieron conclusiones interesantes sobre la anquilostomiasis en particular. En comparación con otros helmintos, la anquilostomiasis puede sobrevivir en condiciones mucho más cálidas y fue altamente prevalente en el extremo superior del rango térmico. [ 43 ]

Las herramientas de diagnóstico molecular mejoradas representan otro avance tecnológico que podría contribuir a mejorar las estadísticas de prevalencia existentes. Investigaciones recientes se han centrado en el desarrollo de una herramienta basada en ADN que puede utilizarse para el diagnóstico de la infección, la identificación específica de la anquilostomiasis y el análisis de la variabilidad genética en las poblaciones de anquilostomas. Esto también puede ser una herramienta fundamental para diversas medidas de salud pública contra la anquilostomiasis. La mayor parte de la investigación sobre herramientas de diagnóstico se centra actualmente en la creación de una prueba rápida y rentable para el diagnóstico específico de la anquilostomiasis. Muchos confían en que su desarrollo se logre en los próximos cinco años. [ 19 ]

Historia

Descubrimiento

Los síntomas que ahora se atribuyen a la anquilostomiasis aparecen en papiros del antiguo Egipto ( c. 1500 a. C. ), descritos como un trastorno caracterizado por anemia. Avicena , médico persa del siglo XI, descubrió el parásito en varios de sus pacientes y lo relacionó con su enfermedad. Posteriormente, esta afección fue notablemente frecuente en la industria minera de Inglaterra , Francia , Alemania , Bélgica , el norte de Queensland y otros lugares. [ 18 ]

El médico italiano Angelo Dubini fue el descubridor moderno del gusano en 1838 después de la autopsia de una campesina. Dubini publicó detalles en 1843 e identificó la especie como A. duodenale . [ 44 ] Trabajando en el sistema médico egipcio en 1852, el médico alemán Theodor Bilharz , basándose en el trabajo de su colega Wilhelm Griesinger , encontró estos gusanos durante autopsias y fue un paso más allá al vincularlos con casos endémicos locales de clorosis , que probablemente hoy se denominaría anemia por deficiencia de hierro .

Un avance se produjo 25 años después, tras una epidemia de diarrea y anemia que tuvo lugar entre los trabajadores italianos empleados en el túnel ferroviario de San Gotardo . [ 18 ] En un artículo de 1880, los médicos Camillo Bozzolo , Edoardo Perroncito y Luigi Pagliani plantearon correctamente la hipótesis de que la anquilostomiasis estaba relacionada con el hecho de que los trabajadores tenían que defecar dentro del  túnel de 15 km y que muchos usaban zapatos desgastados. [ 45 ] El entorno laboral a menudo contenía agua estancada, a veces hasta las rodillas, y las larvas eran capaces de sobrevivir varias semanas en el agua, lo que les permitía infectar a muchos de los trabajadores. En 1897, se estableció que la piel era la principal vía de infección y se aclaró el ciclo de vida biológico de la anquilostomiasis.

Programas de erradicación

En 1899, el zoólogo estadounidense Charles Wardell Stiles identificó la anemia perniciosa progresiva observada en el sur de Estados Unidos como causada por el anquilostoma A. duodenale . Las pruebas realizadas en la década de 1900 revelaron infestaciones muy graves en niños en edad escolar. En Puerto Rico , el Dr. Bailey K. Ashford, médico del ejército estadounidense, organizó y dirigió una campaña de tratamiento antiparasitario que curó a aproximadamente 300 000 personas (un tercio de la población puertorriqueña) y redujo la tasa de mortalidad por esta anemia en un 90 % durante los años 1903-1904.

Un médico examina a un niño en busca de signos de anquilostomiasis en el condado de Coffee, Alabama , en 1939.

El 26 de octubre de 1909, se organizó la Comisión Sanitaria Rockefeller para la Erradicación de la Anquilostomiasis gracias a una donación de un millón de dólares estadounidenses de John D. Rockefeller , Sr. El programa de cinco años fue un éxito rotundo y una gran contribución a la salud pública de los Estados Unidos, al promover la educación pública, la medicación, el trabajo de campo y la creación de modernos departamentos de salud gubernamentales en once estados del sur. [ 46 ] La exhibición sobre la anquilostomiasis fue una parte destacada de la Feria Estatal de Mississippi de 1910.

La comisión descubrió que un promedio del 40 % de los niños en edad escolar estaban infectados con anquilostomas. Las áreas con mayores niveles de infección por anquilostomas antes del programa de erradicación experimentaron mayores aumentos en la matrícula escolar, la asistencia y la alfabetización después de la intervención. Los estudios econométricos han demostrado que este efecto no puede explicarse por una variedad de factores alternativos, incluidas las tendencias diferenciales entre áreas, los cambios en los precios de los cultivos, los cambios en ciertas políticas educativas y de salud, y el efecto de la erradicación de la malaria. [ 47 ] No se encontraron resultados contemporáneos significativos para los adultos que deberían haberse beneficiado menos de la intervención debido a sus tasas de infección (previas) sustancialmente más bajas. El programa casi erradicó los anquilostomas y prosperaría posteriormente con nueva financiación como la División de Salud Internacional de la Fundación Rockefeller . [ 48 ]

La campaña de la Fundación Rockefeller contra la anquilostomiasis en México demostró cómo la ciencia y la política influyen en el desarrollo de políticas de salud. Reunió a funcionarios gubernamentales, de salud pública, trabajadores de salud pública, representantes de la Fundación Rockefeller y la comunidad. Esta campaña se lanzó para erradicar la anquilostomiasis en México. Si bien no se centró en tratamientos a largo plazo, sí estableció los términos de la relación entre México y la Fundación Rockefeller. El conocimiento científico que la sustentaba contribuyó a definir las políticas de salud pública, mejoró la salud pública y fortaleció la relación entre Estados Unidos y México. [ 49 ]

En la década de 1920, la erradicación de la anquilostomiasis llegó al Caribe y América Latina, donde se reportó una gran mortalidad entre la población de las Indias Occidentales hacia finales del siglo XVIII, así como a través de descripciones enviadas desde Brasil y otras regiones tropicales y subtropicales. [ 18 ]

Tratos

El tratamiento a principios del siglo XX se basaba en el uso de sales de Epsom para reducir la mucosidad protectora, seguido de timol para matar los gusanos. [ 50 ] [ 31 ] En la década de 1940, el tetracloroetileno era el método principal. [ 32 ] No fue hasta mediados del siglo XX cuando se desarrollaron nuevos compuestos orgánicos para el tratamiento de parásitos. [ 51 ]

Investigación

Anemia en el embarazo

Se estima que un tercio de todas las mujeres embarazadas en países en desarrollo están infectadas con anquilostomas, el 56% de todas las mujeres embarazadas en países en desarrollo experimentan anemia y el 20% de todas las muertes maternas están directa o indirectamente relacionadas con la anemia. Cifras como estas han generado un mayor interés en el tema de la anemia relacionada con anquilostomas durante el embarazo. [ 52 ] Al comprender que la infección crónica por anquilostomas a menudo puede provocar anemia, muchas personas se preguntan ahora si el tratamiento de la anquilostomiasis podría influir en las tasas de anemia grave y, por lo tanto, también en la salud materna e infantil. La mayoría de la evidencia sugiere que la contribución de la anquilostomiasis a la anemia materna justifica que todas las mujeres en edad fértil que viven en áreas endémicas estén sujetas a un tratamiento antihelmíntico periódico. La Organización Mundial de la Salud incluso recomienda que las mujeres embarazadas infectadas reciban tratamiento después del primer trimestre. [ 14 ] A pesar de estas sugerencias, solo Madagascar, Nepal y Sri Lanka han incorporado la desparasitación a sus programas de atención prenatal. [ 53 ]

Esta falta de desparasitación de mujeres embarazadas se explica por el hecho de que la mayoría de las personas todavía temen que el tratamiento antihelmíntico resulte en resultados adversos al nacer. Sin embargo, un estudio de 2006 de Gyorkos et al. encontró que al comparar un grupo de mujeres embarazadas tratadas con mebendazol con un grupo de control placebo, ambos mostraron tasas bastante similares de resultados adversos al nacer. El grupo tratado mostró un 5,6 % de resultados adversos al nacer, mientras que el grupo de control tuvo un 6,25 % de resultados adversos al nacer. [ 52 ] Además, Larocque et al. demostraron que el tratamiento para la infección por anquilostomas en realidad condujo a resultados positivos de salud en el bebé. Este estudio concluyó que el tratamiento con mebendazol más suplementos de hierro durante la atención prenatal redujo significativamente la proporción de bebés con muy bajo peso al nacer en comparación con un grupo de control placebo. [ 54 ] Los estudios hasta ahora han validado las recomendaciones para tratar a las mujeres embarazadas infectadas por anquilostomas durante el embarazo.

Una revisión encontró que una dosis única de antihelmínticos (medicamentos antiparasitarios) administrada en el segundo trimestre del embarazo "puede reducir la anemia materna y la prevalencia de parásitos intestinales cuando se usa en entornos con alta prevalencia de helmintiasis materna". [ 55 ]

Aún no se ha estudiado la intensidad de la infección por anquilostomas ni las especies de anquilostomas en relación con la anemia asociada a esta enfermedad durante el embarazo. Además, es necesario realizar más investigaciones en diferentes regiones del mundo para determinar si las tendencias observadas en los estudios ya realizados se mantienen.

Coinfección por malaria

La coinfección por anquilostoma y Plasmodium falciparum es común en África. [ 56 ] Aunque se desconocen las cifras exactas, los análisis preliminares estiman que hasta una cuarta parte de los escolares africanos (17,8–32,1 millones de niños de 5 a 14 años) podrían estar en riesgo de contraer P. falciparum y anquilostoma simultáneamente. [ 57 ] Si bien las hipótesis originales afirmaban que la coinfección con múltiples parásitos afectaría la respuesta inmunitaria del huésped a un solo parásito y aumentaría la susceptibilidad a la enfermedad clínica, los estudios han arrojado resultados contradictorios. Por ejemplo, un estudio en Senegal mostró que el riesgo de infección clínica por malaria era mayor en niños infectados con helmintos en comparación con niños libres de helmintos, mientras que otros estudios no han logrado reproducir tales resultados, [ 58 ] e incluso entre los experimentos con ratones de laboratorio, el efecto de los helmintos sobre la malaria es variable. [ 59 ]

Algunas hipótesis y estudios sugieren que las infecciones por helmintos podrían proteger contra la malaria cerebral debido a la posible modulación de las respuestas de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias. [ 60 ] Además, se desconocen los mecanismos subyacentes a esta supuesta mayor susceptibilidad a la enfermedad. Por ejemplo, las infecciones por helmintos provocan una respuesta inmunitaria potente y altamente polarizada, caracterizada por un aumento en la producción de citocinas de células T colaboradoras tipo 2 (Th2 ) e inmunoglobulina E (IgE). [ 61 ] Sin embargo, se desconoce el efecto de dichas respuestas en la respuesta inmunitaria humana. Adicionalmente, tanto la malaria como la infección por helmintos pueden causar anemia, pero el efecto de la coinfección y el posible aumento de la anemia no se comprenden bien. [ 51 ]

Hipótesis de la higiene y la anquilostomiasis como terapia

La hipótesis de la higiene postula que los lactantes y niños que carecen de exposición a agentes infecciosos son más susceptibles a las enfermedades alérgicas debido a la modulación del desarrollo del sistema inmunitario. Esta teoría fue propuesta inicialmente por David P. Strachan, quien observó que la fiebre del heno y el eccema eran menos frecuentes en niños de familias numerosas. [ 62 ] Desde entonces, diversos estudios han constatado el efecto de los parásitos intestinales en el desarrollo de alergias en países en desarrollo. Por ejemplo, un estudio realizado en Gambia reveló que la erradicación de parásitos en algunas aldeas provocó un aumento de las reacciones alérgicas cutáneas en los niños. [ 63 ]

Vacunas

Si bien la administración masiva anual o semestral de antihelmínticos es un aspecto fundamental de cualquier intervención de salud pública, muchos han comenzado a comprender su insostenibilidad debido a factores como la pobreza, las altas tasas de reinfección y la disminución de la eficacia de los medicamentos con el uso repetido. Por lo tanto, la investigación actual se ha centrado en el desarrollo de una vacuna que pueda integrarse en los programas de control existentes. El objetivo del desarrollo de vacunas no es necesariamente crear una vacuna con inmunidad esterilizante o protección completa contra la inmunidad. Una vacuna que reduzca la probabilidad de que las personas vacunadas desarrollen infecciones graves y, por consiguiente, disminuyan sus niveles de sangre y nutrientes, podría tener un impacto significativo en la alta carga de morbilidad en todo el mundo.

La investigación actual se centra en atacar dos etapas del desarrollo del gusano: la etapa larvaria y la etapa adulta. La investigación sobre antígenos larvarios se ha centrado en proteínas que son miembros de la superfamilia de proteínas relacionadas con la patogénesis , Proteínas Secretadas de Ancylostoma . [ 64 ] Aunque se describieron por primera vez en Anyclostoma , estas proteínas también se han aislado con éxito del producto secretado de N. americanus . N. americanus ASP-2 (Na-ASP-2) es actualmente el principal candidato a vacuna contra la etapa larvaria del anquilostoma. Ya se ha realizado un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo; 36 adultos sanos sin antecedentes de infección por anquilostoma recibieron tres inyecciones intramusculares de tres concentraciones diferentes de Na-ASP-2 y fueron observados durante seis meses después de la vacunación final. [ 65 ] La vacuna indujo respuestas inmunitarias celulares y de IgG anti-Na-ASP-2 significativas. Además, fue segura y no produjo efectos secundarios debilitantes. La vacuna se encuentra ahora en un ensayo de fase uno; Voluntarios adultos sanos con evidencia documentada de infección previa en Brasil están recibiendo la misma concentración de dosis y el mismo esquema que en el estudio inicial. [ 64 ] Si este estudio tiene éxito, el siguiente paso sería realizar un ensayo de fase dos para evaluar la tasa e intensidad de la infección por anquilostomas entre las personas vacunadas. Dado que la vacuna Na-ASP-2 solo actúa sobre la etapa larvaria, es fundamental que todos los sujetos inscritos en el estudio reciban tratamiento con fármacos antihelmínticos para eliminar los gusanos adultos antes de la vacunación.

También se han identificado antígenos de anquilostomas adultos como posibles candidatos para vacunas. Cuando los gusanos adultos se adhieren a la mucosa intestinal del huésped humano, los eritrocitos se rompen en el tracto digestivo del gusano, lo que provoca la liberación de hemoglobina libre que posteriormente se degrada mediante una cascada proteolítica. Varias de estas proteínas responsables de esta cascada proteolítica también son esenciales para la nutrición y la supervivencia del gusano. [ 66 ] Por lo tanto, una vacuna que pudiera inducir anticuerpos contra estos antígenos podría interferir con la vía digestiva del anquilostoma y afectar su supervivencia. Se han identificado tres proteínas: la aspartato proteasa-hemoglobinasa APR-1, la cisteína proteasa-hemoglobinasa CP-2 y una glutatión S-transferasa. [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ] La vacunación con APR-1 y CP-2 condujo a una reducción de la pérdida de sangre del huésped y del recuento de huevos en las heces de los perros. [ 67 ] [ 68 ] Con APR-1, la vacunación incluso condujo a una menor carga parasitaria. [ 67 ] Actualmente, la investigación se encuentra estancada en el desarrollo de al menos uno de estos antígenos como proteína recombinante para su prueba en ensayos clínicos.

Terminología

El término "anquilostoma" se usa a veces para referirse a la infección por anquilostomas. [ 12 ] Un anquilostoma es un tipo de gusano parásito ( helminto ).

Véase también

Referencias

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  • Anquilostoma canino ( Ancylostoma caninum ) en MetaPathogen: datos, ciclo de vida, referencias
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