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Fobia

Una fobia es un trastorno de ansiedad , definido por un miedo irracional, irreal, persistente y excesivo a un objeto o situación. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 1 ] Las fobias suelen produ...

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Una fobia es un trastorno de ansiedad , definido por un miedo irracional, irreal, persistente y excesivo a un objeto o situación. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 1 ] Las fobias suelen producir un inicio rápido del miedo y generalmente están presentes durante más de seis meses. [ 1 ] Las personas afectadas hacen grandes esfuerzos para evitar la situación o el objeto, en un grado mayor que el peligro real que representan. [ 1 ] Si el objeto o la situación no se pueden evitar, experimentan una angustia significativa . [ 1 ] Otros síntomas pueden incluir desmayos , que pueden ocurrir en la fobia a la sangre o a las lesiones , [ 1 ] y ataques de pánico , que se encuentran a menudo en la agorafobia y la emetofobia . [ 6 ] Alrededor del 75% de las personas con fobias tienen fobias múltiples. [ 1 ]

Las fobias se pueden dividir en fobias específicas , trastorno de ansiedad social y agorafobia . [ 1 ] [ 2 ] Las fobias específicas se dividen a su vez para incluir ciertos animales, entornos naturales, sangre o lesiones y situaciones particulares. [ 1 ] Las más comunes son el miedo a las arañas , el miedo a las serpientes y el miedo a las alturas . [ 10 ] Las fobias específicas pueden ser causadas por una experiencia negativa con el objeto o la situación en la primera infancia o en la adultez temprana. [ 1 ] La fobia social es cuando una persona teme una situación debido a la preocupación de que otros la juzguen. [ 1 ] La agorafobia es el miedo a una situación debido a la dificultad percibida o la incapacidad de escapar. [ 1 ]

Se recomienda tratar las fobias específicas con terapia de exposición , en la que se expone a la persona a la situación u objeto en cuestión hasta que el miedo desaparece. [ 2 ] Los medicamentos no son útiles para las fobias específicas. [ 2 ] La fobia social y la agorafobia pueden tratarse con terapia psicológica, medicamentos o una combinación de ambos. [ 4 ] [ 5 ] Los medicamentos utilizados incluyen antidepresivos , benzodiazepinas o betabloqueantes . [ 4 ]

Las fobias específicas afectan a aproximadamente el 6-8% de las personas en el mundo occidental y al 2-4% en Asia, África y América Latina en un año determinado. [ 1 ] La fobia social afecta a aproximadamente el 7% de las personas en los Estados Unidos y al 0,5-2,5% de las personas en el resto del mundo. [ 6 ] La agorafobia afecta a aproximadamente el 1,7% de las personas. [ 6 ] Las mujeres se ven afectadas por fobias aproximadamente el doble de veces que los hombres. [ 1 ] [ 6 ] El inicio típico de una fobia es alrededor de los 10-17 años, y las tasas son más bajas con el aumento de la edad. [ 1 ] [ 6 ] Las personas con fobias son más propensas a intentar suicidarse . [ 1 ]

Clasificación

El miedo es una respuesta emocional ante un peligro percibido en el presente. Esto difiere de la ansiedad, que es una respuesta de preparación ante una amenaza futura. El miedo y la ansiedad a menudo se superponen, pero esta distinción puede ayudar a identificar diferencias sutiles entre trastornos, así como a diferenciar entre una respuesta que se esperaría dada la etapa de desarrollo y la cultura de una persona. [ 1 ]

CIE-11

La Clasificación Internacional de Enfermedades (11.ª versión: CIE-11 ) es una herramienta de diagnóstico de uso mundial para epidemiología , gestión sanitaria y fines clínicos, mantenida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La CIE clasifica los trastornos fóbicos dentro de la categoría de trastornos mentales, del comportamiento o del neurodesarrollo. La CIE-10 diferencia entre trastornos de ansiedad fóbica, como la agorafobia, y otros trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada. La CIE-11 fusiona ambos grupos como trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo. [ 11 ]

DSM-5

La mayoría de las fobias se clasifican en 3 categorías. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5), estas fobias se consideran subtipos de trastorno de ansiedad. Las categorías son:

  1. Fobias específicas : Miedo a objetos o situaciones particulares que provoca ansiedad y evitación. Puede desencadenar ataques de pánico ante la exposición al estímulo temido o ante la anticipación de un encuentro. Una fobia específica puede subdividirse en cinco categorías: animales , entorno natural, situacional, sangre-inyección-lesión y otras. [ 1 ] [ 12 ]
  2. Agorafobia : miedo generalizado a salir de casa o de un área pequeña, familiar y "segura", y a los posibles ataques de pánico que pudieran ocurrir. Diversas fobias específicas también pueden causarla, como el miedo a los espacios abiertos, la vergüenza social (agorafobia social), el miedo a la contaminación ( miedo a los gérmenes , posiblemente complicado por un trastorno obsesivo-compulsivo ) o el trastorno de estrés postraumático (TEPT) relacionado con un trauma ocurrido al aire libre. [ 1 ]
  3. El trastorno de ansiedad social (TAS), también conocido como fobia social, se produce cuando se teme una situación por la preocupación de que otros los juzguen. El desempeño es un subtipo de trastorno de ansiedad social [ 1 ].

Las fobias varían en gravedad entre las personas. Algunas pueden evitar el tema y experimentar una ansiedad relativamente leve ante ese miedo. Otras experimentan ataques de pánico en toda regla con todos los síntomas incapacitantes asociados. La mayoría comprende que su miedo es irracional, pero no puede controlar su respuesta de pánico. Estas personas suelen reportar mareos, pérdida del control de la vejiga o los intestinos, taquipnea , sensación de dolor y dificultad para respirar. [ 13 ]

Causas

Las fobias pueden desarrollarse por diversas razones. Las experiencias de la infancia, los traumas pasados, la química cerebral, la genética o el comportamiento aprendido pueden ser factores que contribuyan a su desarrollo. Incluso existen fobias hereditarias que se transmiten de generación en generación. [ 14 ]

Existen diversas teorías sobre cómo se desarrollan las fobias, probablemente debido a una combinación de factores ambientales y genéticos. El grado de influencia de los factores ambientales o genéticos varía según la afección; el trastorno de ansiedad social y la agorafobia presentan una tasa de heredabilidad cercana al 50 %. [ 15 ]

Ambiental

Rachman propuso tres vías para el desarrollo de las fobias: condicionamiento directo o clásico (exposición al estímulo fóbico), adquisición vicaria (observar a otros experimentar el estímulo fóbico) y adquisición informativa/instructiva (aprender sobre el estímulo fóbico a partir de otros). [ 16 ] [ 17 ]

Condicionamiento clásico

Gran parte del progreso en la comprensión de la adquisición de respuestas de miedo en las fobias puede atribuirse al condicionamiento clásico (modelo pavloviano). [ 18 ] Cuando un estímulo aversivo y uno neutro se asocian, por ejemplo, cuando se administra una descarga eléctrica en una habitación específica, el sujeto puede comenzar a temer no solo la descarga sino también la habitación. En términos conductuales, la habitación es un estímulo condicionado (EC). Cuando se asocia con un estímulo incondicionado (EI) aversivo (la descarga) , crea una respuesta condicionada (RC) (miedo a la habitación) (EC+EI=RC). [ 18 ] Por ejemplo, en el caso del miedo a las alturas ( acrofobia ), el EC son las alturas. Como un balcón en los pisos superiores de un edificio alto. El EI puede originarse a partir de un evento aversivo o traumático en la vida de la persona, como casi caer desde una gran altura. El miedo original a casi caer se asocia con estar alto, lo que lleva al miedo a las alturas. En otras palabras, el EC (alturas) asociado con el EI aversivo (casi caer) conduce a la RC (miedo) . Sin embargo, es posible extinguir la RC, revirtiendo los efectos del EC y el EI. La presentación repetida del EC solo, sin el EI, puede extinguir la RC. [ 19 ]

Aunque históricamente influyente en la teoría de la adquisición del miedo, este modelo de condicionamiento directo no es la única forma propuesta de adquirir una fobia. De hecho, esta teoría tiene limitaciones, ya que no todas las personas que han experimentado un evento traumático desarrollan una fobia y viceversa. [ 17 ]

Acondicionamiento vicario

La adquisición vicaria del miedo es aprender a temer algo, no por la propia experiencia de miedo del sujeto, sino por observar a otros, a menudo a un padre ( aprendizaje observacional ). Por ejemplo, cuando un niño ve a un padre reaccionar con miedo ante un animal, el niño también puede llegar a tener miedo del animal. [ 20 ] A través del aprendizaje observacional, los humanos pueden aprender a temer objetos potencialmente peligrosos, una reacción observada en otros primates. [ 21 ] Un estudio sobre primates no humanos mostró que los primates aprendieron a temer a las serpientes rápidamente después de observar las reacciones de miedo de sus padres. [ 21 ] Se observó un aumento en los comportamientos de miedo cuando los primates no humanos observaron las reacciones de miedo de sus padres. [ 21 ] Aunque el aprendizaje observacional ha demostrado ser eficaz para crear reacciones de miedo y fobias, también se ha demostrado que experimentar físicamente un evento aumenta la probabilidad de comportamientos de miedo y fobias. [ 21 ] En algunos casos, experimentar físicamente un evento puede aumentar el miedo y la fobia más que observar una reacción de miedo de otro ser humano o primate no humano.

Adquisición de información/instrucción

La adquisición del miedo informativo/instructivo consiste en aprender a temer algo al recibir información. Por ejemplo, temer a un cable eléctrico después de oír que tocarlo provoca una descarga eléctrica. [ 22 ]

Una respuesta de miedo condicionada a un objeto o situación no siempre constituye una fobia. Debe haber también síntomas de deterioro y evitación. El deterioro se define como la incapacidad para completar tareas rutinarias, ya sean laborales, académicas o sociales. Por ejemplo, un deterioro laboral puede ser consecuencia de la acrofobia, de no aceptar un trabajo únicamente por estar ubicado en el último piso de un edificio, o de no participar socialmente en un evento en un parque temático. El aspecto de evitación se define como un comportamiento que resulta en la omisión de un evento aversivo que de otro modo ocurriría, con la intención de prevenir la ansiedad. [ 23 ]

Genético

Con la finalización del Proyecto Genoma Humano en 2003, se ha completado mucha investigación sobre genes específicos que pueden causar o contribuir a afecciones médicas. [ 24 ] Los genes candidatos fueron el foco de la mayoría de estos estudios hasta la última década, cuando el costo y la capacidad para realizar análisis de todo el genoma se volvieron más accesibles. El gen GLRB fue identificado como un posible objetivo para la agorafobia. [ 25 ] Un área aún en desarrollo es la revisión de los componentes epigenéticos o la interacción del ambiente en los genes a través de la metilación. Varios genes están siendo examinados a través de esta lente epigenética que pueden estar vinculados con el trastorno de ansiedad social, incluidos MAOA, CRHR1 y OXTR. [ 15 ] Cada trastorno relacionado con la fobia tiene cierto grado de susceptibilidad genética. Las personas con fobias específicas tienen más probabilidades de tener familiares de primer grado con la misma fobia específica. De manera similar, el trastorno de ansiedad social se encuentra de dos a seis veces más frecuentemente en aquellos con familiares de primer grado que lo padecen en comparación con aquellos que no lo tienen. Se cree que la agorafobia tiene la asociación genética más fuerte. [ 6 ] [ 15 ]

Mecanismo

Regiones del cerebro asociadas con las fobias [ 26 ]
Componentes anatómicos del sistema límbico

Sistema límbico

Debajo de la fisura lateral en la corteza cerebral , la ínsula, o corteza insular , del cerebro ha sido identificada como parte del sistema límbico , junto con el giro cingulado , el hipocampo , el cuerpo calloso y otras cortezas cercanas. Se ha descubierto que este sistema desempeña un papel en el procesamiento de las emociones, [ 27 ] y la ínsula, en particular, puede contribuir al mantenimiento de las funciones autonómicas . [ 28 ] Estudios de Critchley et al. indican que la ínsula está involucrada en la experiencia de la emoción al detectar e interpretar estímulos amenazantes. [ 29 ] Estudios similares que monitorean la actividad de la ínsula han mostrado una correlación entre el aumento de la activación insular y la ansiedad. [ 27 ]

En los lóbulos frontales, otras cortezas implicadas en la fobia y el miedo son la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal medial . En el procesamiento de estímulos emocionales, estudios sobre reacciones fóbicas a expresiones faciales han indicado que estas áreas participan en el procesamiento y la respuesta a estímulos negativos. [ 30 ] Se ha sugerido que la corteza prefrontal ventromedial influye en la amígdala al monitorizar su reacción a estímulos emocionales o incluso a recuerdos temerosos. [ 27 ] Más específicamente, la corteza prefrontal medial se activa durante la extinción del miedo y es responsable de la extinción a largo plazo. La estimulación de esta área disminuye las respuestas de miedo condicionadas, por lo que su función podría ser la de inhibir la amígdala y su reacción a estímulos temerosos. [ 31 ]

El hipocampo es una estructura en forma de herradura que desempeña un papel fundamental en el sistema límbico del cerebro . Esto se debe a que forma recuerdos y los conecta con las emociones y los sentidos. Ante el miedo, el hipocampo recibe impulsos de la amígdala que le permiten asociar el miedo con un sentido específico, como un olor o un sonido.

Amígdala

La amígdala es una masa de núcleos con forma de almendra ubicada en la profundidad del lóbulo temporal medial del cerebro. Procesa los eventos asociados con el miedo y está vinculada a la fobia social y otros trastornos de ansiedad. La capacidad de la amígdala para responder a estímulos temerosos se produce a través del condicionamiento del miedo . Al igual que en el condicionamiento clásico , la amígdala aprende a asociar un estímulo condicionado con un estímulo negativo o de evitación, creando una respuesta de miedo condicionada que se observa con frecuencia en personas fóbicas. La amígdala es responsable de reconocer ciertos estímulos o señales como peligrosos y desempeña un papel en el almacenamiento de estímulos amenazantes en la memoria. Los núcleos basolaterales (o amígdala basolateral ) y el hipocampo interactúan con el almacenamiento de la memoria en la amígdala. Esta conexión sugiere por qué los recuerdos suelen recordarse con mayor viveza si tienen un significado emocional. [ 32 ]

Además de la memoria, la amígdala también desencadena la secreción de hormonas que afectan el miedo y la agresión . Cuando se inicia la respuesta de miedo o agresión, la amígdala libera hormonas en el cuerpo para poner al cuerpo humano en un estado de "alerta", que prepara al individuo para moverse, correr, luchar, etc. [ 33 ] Este estado y respuesta defensiva de "alerta" se conocen como la respuesta de lucha o huida . [ 34 ]

Sin embargo, dentro del cerebro, esta respuesta al estrés se puede observar en el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HPA). Este circuito integra el proceso de recepción de estímulos, su interpretación y la liberación de ciertas hormonas al torrente sanguíneo. Las neuronas neurosecretoras parvocelulares del hipotálamo liberan la hormona liberadora de corticotropina (CRH), que se envía a la hipófisis anterior. Allí, la hipófisis libera la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), que finalmente estimula la liberación de cortisol . En relación con la ansiedad, la amígdala activa este circuito, mientras que el hipocampo se encarga de suprimirlo. Los receptores de glucocorticoides en el hipocampo monitorizan la cantidad de cortisol en el sistema y, mediante retroalimentación negativa, pueden indicarle al hipotálamo que deje de liberar CRH. [ 28 ]

Estudios realizados en ratones modificados genéticamente para tener altas concentraciones de CRH mostraron mayores niveles de ansiedad, mientras que aquellos modificados genéticamente para tener cantidades nulas o bajas de receptores de CRH presentaban menos ansiedad. Por lo tanto, en personas con fobias, pueden presentarse altas cantidades de cortisol, o bien bajos niveles de receptores de glucocorticoides o incluso de serotonina (5-HT). [ 28 ]

Interrupción por daños

En las áreas del cerebro implicadas en las emociones —más concretamente, en el miedo—, el procesamiento y la respuesta a los estímulos emocionales pueden verse alterados cuando se produce un daño en cualquiera de estas regiones. El daño a las áreas corticales implicadas en el sistema límbico, como la corteza cingulada o los lóbulos frontales, ha dado lugar a cambios emocionales extremos. [ 28 ] Otros tipos de daño incluyen el síndrome de Klüver-Bucy y la enfermedad de Urbach-Wiethe . En el síndrome de Klüver-Bucy, una lobectomía temporal, o extirpación de los lóbulos temporales, produce cambios relacionados con el miedo y la agresividad. En concreto, la extirpación de estos lóbulos produce una disminución del miedo, lo que confirma su papel en el reconocimiento y la respuesta al miedo. El daño bilateral de los lóbulos temporales mediales se conoce como enfermedad de Urbach-Wiethe. Se presenta con síntomas similares de disminución del miedo y la agresividad, pero con la adición de la incapacidad para reconocer expresiones emocionales, especialmente rostros de enfado o miedo. [ 28 ]

El papel de la amígdala en el miedo aprendido incluye interacciones con otras regiones cerebrales en el circuito neuronal del miedo. Si bien el daño en la amígdala puede inhibir su capacidad para reconocer estímulos temerosos, otras áreas como la corteza prefrontal ventromedial y los núcleos basolaterales de la amígdala pueden afectar la capacidad de la región no solo para condicionarse a estímulos temerosos, sino también para extinguirlos eventualmente. Al recibir información de estímulos, los núcleos basolaterales experimentan cambios sinápticos que permiten a la amígdala desarrollar una respuesta condicionada a estímulos temerosos. Por lo tanto, se ha demostrado que el daño en esta área interrumpe la adquisición de respuestas aprendidas al miedo. [ 28 ] De igual manera, se ha demostrado que el daño en la corteza prefrontal ventromedial (el área responsable de monitorear la amígdala) ralentiza la velocidad de extinción de una respuesta de miedo aprendida y la efectividad de la extinción. Esto sugiere que existe una vía o circuito entre la amígdala y las áreas corticales cercanas que procesan los estímulos emocionales e influyen en la expresión emocional, todo lo cual puede verse interrumpido cuando se produce un daño. [ 27 ]

Diagnóstico

Se recomienda que los términos malestar y deterioro tengan en cuenta el contexto del entorno de la persona durante el diagnóstico. El DSM-IV-TR establece que si un estímulo temido, ya sea un objeto o una situación, está completamente ausente en un entorno, no se puede realizar un diagnóstico. Un ejemplo de esta situación sería una persona que tiene fobia a los ratones pero vive en una zona donde no hay ratones. Aunque el concepto de ratones le cause un marcado malestar y deterioro, como no suele encontrarse con ellos, nunca experimenta malestar ni deterioro real. Se recomienda que también se considere la proximidad al estímulo y la capacidad de escapar de él. A medida que la persona fóbica se acerca a un estímulo temido, los niveles de ansiedad aumentan, y el grado en que la persona percibe que puede escapar del estímulo afecta la intensidad del miedo en situaciones como subir a un ascensor (por ejemplo, la ansiedad aumenta a mitad de camino entre pisos y disminuye al llegar al piso y abrirse las puertas). El DSM-V se ha actualizado para reflejar que una persona puede haber modificado sus actividades diarias en torno al estímulo temido de tal manera que pueda evitarlo por completo. La persona aún puede cumplir los criterios para el diagnóstico si continúa evitando o negándose a participar en actividades que implicarían una posible exposición al estímulo fóbico. [ 1 ]

Fobias específicas

Una fobia específica es un miedo marcado y persistente a un objeto o situación. Las fobias específicas también pueden incluir el miedo a perder el control, el pánico y el desmayo ante un encuentro con el objeto o situación que provoca la fobia. [ 1 ] Las fobias específicas se definen en relación con objetos o situaciones, mientras que las fobias sociales hacen hincapié en el miedo social y las evaluaciones que este puede conllevar.

El DSM divide las fobias específicas en cinco subtipos: animales, ambiente natural, sangre-inyección-lesión, situacional y otras. [ 1 ] En los niños, la fobia a la sangre-inyección-lesión , las fobias a los animales y las fobias al ambiente natural suelen desarrollarse entre los 7 y los 9 años, lo que refleja un desarrollo normal. Además, las fobias específicas son más frecuentes en niños de entre 10 y 13 años. [ 35 ] Las fobias situacionales se encuentran típicamente en niños mayores y adultos. [ 1 ]

Tratos

Existen diversos métodos para tratar las fobias. Estos incluyen la desensibilización sistemática , la relajación progresiva, la realidad virtual , el modelado, la medicación y la hipnoterapia. Durante las últimas décadas, psicólogos y otros investigadores han desarrollado intervenciones conductuales, farmacológicas y tecnológicas eficaces para el tratamiento de las fobias. [ 36 ]

Los tratamientos de realidad virtual producen efectos similares a la exposición in vivo, otra terapia eficaz para tratar las fobias. Si bien la realidad virtual es muy útil para tratar las fobias, no funciona para todas. El tratamiento tiene efectos positivos, pero dependiendo de la fobia, la exposición in vivo sería una alternativa más ideal que la realidad virtual. La exposición in vivo es una excelente manera de reducir el miedo con el tiempo y, de hecho, es la opción preferida para tratar la ansiedad y los problemas relacionados con el miedo.

Terapia

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento basado en la evidencia que puede ayudar con las fobias. Es una terapia conversacional que puede utilizarse sola o junto con otras terapias. La TCC está diseñada para ayudar a manejar situaciones estresantes y a responder mejor. Esta terapia requiere que la persona sea honesta consigo misma y afronte sus sentimientos y fobias. [ 37 ]

La terapia cognitivo-conductual puede ser beneficiosa al permitir que la persona cuestione pensamientos o creencias disfuncionales al ser consciente de sus sentimientos para reconocer que su miedo es irracional. La TCC puede realizarse en un entorno grupal. El tratamiento de desensibilización gradual y la TCC suelen ser eficaces, siempre que la persona esté dispuesta a soportar cierta incomodidad. [ 38 ] En un ensayo clínico, el 90 % de las personas ya no presentaban una reacción fóbica después de un tratamiento de TCC exitoso. [ 38 ] [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] Investigaciones en el Reino Unido han sugerido que para las fobias infantiles una sola sesión de TCC puede ser eficaz. [ 42 ] [ 43 ]

La evidencia respalda que la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es eficaz en el tratamiento de algunas fobias. [ 44 ] Su eficacia en el tratamiento de fobias complejas o relacionadas con traumas no se ha establecido empíricamente. [ 45 ] Utilizada principalmente para tratar el trastorno de estrés postraumático , se ha demostrado que la EMDR alivia los síntomas de las fobias tras un trauma específico, como el miedo a los perros después de una mordedura. [ 46 ] [ 47 ]

Desensibilización sistemática

Un soldado golpeando el suelo con el pie para apagar el fuego que le sube por la pierna durante un entrenamiento militar para combatir la fobia al fuego.

La desensibilización sistemática es un proceso en el que las personas que buscan ayuda se acostumbran gradualmente a su fobia y, finalmente, la superan. La desensibilización sistemática tradicional implica la exposición gradual al objeto que provoca miedo, de modo que el temor y la incomodidad no se vuelvan abrumadores. Esta exposición controlada al estímulo que provoca ansiedad es clave para la eficacia de la terapia de exposición en el tratamiento de las fobias específicas. Se ha demostrado que el humor es una excelente alternativa cuando la desensibilización sistemática tradicional resulta ineficaz. [ 48 ] La desensibilización sistemática con humor implica una serie de actividades terapéuticas que generan humor con el objeto temido. [ 48 ] Se pueden utilizar procedimientos de relajación muscular progresiva previamente aprendidos a medida que las actividades se vuelven más difíciles. La relajación muscular progresiva ayuda a las personas a relajarse antes y durante la exposición al estímulo temido.

La terapia de realidad virtual es otra técnica que ayuda a las personas con fobias a enfrentarse a un objeto temido. Utiliza la realidad virtual para generar escenas que podrían no ser posibles o éticas en el mundo físico. Es igual de eficaz que la terapia de exposición tradicional [ 49 ] y ofrece ventajas adicionales. Estas incluyen el control de las escenas y la posibilidad de que la persona con fobia experimente una mayor exposición de la que podría soportar en la realidad. [ 50 ]

Medicamentos

Los medicamentos son una opción de tratamiento que se suele utilizar en combinación con la terapia cognitivo-conductual (TCC) o cuando esta no se tolera o no resulta eficaz. Los medicamentos pueden ayudar a regular la aprensión y el miedo a un objeto o situación específicos que provocan temor. Existen diversas opciones farmacológicas disponibles tanto para el trastorno de ansiedad social como para la agorafobia. El uso de medicamentos para fobias específicas, salvo el papel limitado de las benzodiazepinas, actualmente no cuenta con guías establecidas debido a la escasa evidencia que las respalda.

Antidepresivos

En algunos casos, pueden ser útiles medicamentos antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS ), los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina ( IRSN ) o los inhibidores de la monoaminooxidasa ( IMAO ). Los ISRS/IRSN actúan sobre la serotonina, un neurotransmisor cerebral. Debido a los efectos positivos de la serotonina en el estado de ánimo, se puede ofrecer y prescribir un antidepresivo como opción de tratamiento. Para la ansiedad social, los ISRS sertralina, paroxetina, fluvoxamina y el IRSN venlafaxina cuentan con la aprobación de la FDA. Se pueden ofrecer medicamentos similares para la agorafobia. [ 51 ]

Benzodiazepinas

Los sedantes como las benzodiazepinas (clonazepam, alprazolam) son otra opción terapéutica, que puede ayudar a las personas a relajarse al reducir la cantidad de ansiedad que sienten. [ 52 ] Las benzodiazepinas pueden ser útiles en el tratamiento agudo de síntomas graves, pero la relación riesgo-beneficio generalmente va en contra de su uso a largo plazo en trastornos fóbicos. [ 53 ] Recientemente se ha demostrado que esta clase de medicamentos es eficaz cuando se usa con conductas negativas como el consumo excesivo de alcohol. [ 52 ] A pesar de este hallazgo positivo, las benzodiazepinas se usan con precaución debido a los efectos secundarios y el riesgo de desarrollar dependencia o síntomas de abstinencia. En fobia específica, por ejemplo, si el estímulo fóbico es uno que no se encuentra regularmente como volar, se puede proporcionar un curso corto.

Betabloqueantes

Los betabloqueantes (propranolol) son otra opción terapéutica, especialmente para quienes padecen el subtipo de trastorno de ansiedad social centrado únicamente en el desempeño. Pueden bloquear los efectos estimulantes de la adrenalina, como la sudoración, el aumento de la frecuencia cardíaca, la elevación de la presión arterial, los temblores y la sensación de palpitaciones. [ 52 ] Al tomar betabloqueantes antes de un evento fóbico, estos síntomas disminuyen, lo que hace que el evento sea menos aterrador. Los betabloqueantes no son eficaces para el trastorno de ansiedad social generalizada. [ 54 ]

Hipnoterapia

La hipnoterapia es otra terapia eficaz que utiliza la hipnosis para ayudar a controlar la ansiedad y el estrés. Esta terapia puede ayudar a las personas a controlar sus fobias. [ 55 ]

La hipnoterapia puede utilizarse sola o en combinación con la desensibilización sistemática para tratar las fobias. [ 56 ] Mediante la hipnoterapia, se puede descubrir la causa subyacente de la fobia. Esta puede deberse a un suceso del pasado que la persona no recuerda, un fenómeno conocido como represión. La mente reprime los recuerdos traumáticos de la conciencia hasta que la persona está preparada para afrontarlos.

La hipnoterapia también puede eliminar las respuestas condicionadas que se producen en diferentes situaciones. Primero, se induce a las personas a un trance hipnótico, un estado de profunda relajación [ 57 ] en el que se puede acceder al inconsciente. Este estado las hace más receptivas a la sugestión, lo que contribuye a lograr el cambio deseado. [ 57 ] Abordar conscientemente los recuerdos antiguos ayuda a las personas a comprender el suceso y a percibirlo como menos amenazante. [ 58 ]

Pronóstico

Los resultados varían ampliamente entre los trastornos de ansiedad fóbica. Existe la posibilidad de remisión sin intervención, pero las recaídas son comunes. La respuesta al tratamiento, así como las tasas de remisión y recaída, se ven afectadas por la gravedad del trastorno de cada individuo y por el tiempo que lleva experimentando los síntomas. Por ejemplo, en el trastorno de ansiedad social (fobia social), la mayoría de las personas experimentan remisión durante los primeros dos años desde el inicio de los síntomas sin tratamiento específico. Por otro lado, en la agorafobia, tan solo el 10 % de las personas alcanzan la remisión completa sin tratamiento. [ 6 ] Un estudio que analizó las tasas de remisión a los dos años para los trastornos de ansiedad encontró que aquellos con múltiples ansiedades tenían menos probabilidades de experimentar remisión. [ 59 ]

fobia específica

La mayoría de las personas que desarrollan una fobia específica experimentan los primeros síntomas en la infancia. A menudo, los individuos experimentan síntomas periódicamente con períodos de remisión antes de que se produzca la remisión completa. Sin embargo, las fobias específicas que persisten en la edad adulta tienden a tener un curso más crónico. Las fobias específicas en adultos mayores se han relacionado con una disminución de la calidad de vida. Quienes padecen fobias específicas tienen un mayor riesgo de suicidio. Se observa un mayor deterioro en quienes tienen múltiples fobias. [ 1 ] La respuesta al tratamiento es relativamente alta, pero muchos no buscan tratamiento debido a la falta de acceso, la incapacidad para evitar la fobia o la renuencia a enfrentarse al objeto temido en repetidas sesiones de TCC. [ 60 ]

Comorbilidades

Muchas personas con fobias suelen tener más de una. Además, existen diversos trastornos psicológicos y fisiológicos que tienden a presentarse o coexistir con mayor frecuencia en esta población. Al igual que con todos los trastornos de ansiedad, el trastorno psiquiátrico más común asociado a las fobias es el trastorno depresivo mayor. [ 15 ] Asimismo, se ha observado que el trastorno bipolar, el trastorno por dependencia de sustancias, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrés postraumático también se presentan con mayor frecuencia en personas con fobias.

Epidemiología

Las fobias son una forma común de trastorno de ansiedad , y su distribución es heterogénea según la edad y el género. Un estudio estadounidense del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) encontró que entre el 8,7 % y el 18,1 % de los estadounidenses tienen fobias, [ 61 ] lo que la convierte en la enfermedad mental más común entre las mujeres de todas las edades y la segunda más común entre los hombres mayores de 25 años. Entre el 4 % y el 10 % de todos los niños experimentan fobias específicas a lo largo de su vida, [ 35 ] y las fobias sociales se presentan en el 1 % al 3 % de los niños. [ 62 ] [ 63 ] [ 64 ]

Un estudio sueco encontró que las mujeres tienen un mayor número de casos por año que los hombres (26,5 por ciento para las mujeres y 12,4 por ciento para los hombres). [ 65 ] Entre los adultos, el 21,2 por ciento de las mujeres y el 10,9 por ciento de los hombres tienen una sola fobia específica, mientras que las fobias múltiples ocurren en el 5,4 por ciento de las mujeres y el 1,5 por ciento de los hombres. [ 65 ] Las mujeres tienen casi cuatro veces más probabilidades que los hombres de tener miedo a los animales (12,1 por ciento en las mujeres y 3,3 por ciento en los hombres), un dimorfismo mayor que con todas las fobias específicas o generalizadas o las fobias sociales. [ 65 ] Las fobias sociales son más comunes en las niñas que en los niños, [ 66 ] mientras que la fobia situacional ocurre en el 17,4 por ciento de las mujeres y el 8,5 por ciento de los hombres. [ 65 ]

Historia

En el siglo IX, el polímata islámico Abu Zayd al-Balkhi (850-934) fue probablemente el primero en identificar las fobias con precisión. En su tratado " El sustento del cuerpo y del alma" , Al-Balkhi describió la fobia como un trastorno psicológico que puede manifestarse con síntomas físicos como palidez y temblor en las manos. Cabe destacar que Al-Balkhi no solo reconoció la naturaleza psicológica de las fobias, sino que también propuso un enfoque terapéutico que incluía técnicas cognitivas y terapia de exposición. Recomendó que las personas se expusieran gradualmente a los estímulos temidos y se entrenaran para tolerar la experiencia hasta alcanzar la habituación, un enfoque que refleja las técnicas terapéuticas modernas para el tratamiento de las fobias. Este es un logro excepcional, considerando que los síntomas físicos de las fobias se agruparon erróneamente bajo categorías físicas en los libros de texto de medicina occidental y no se creyó que estuvieran asociados con las fobias hasta el siglo XIX.

La concepción occidental de las fobias como una afección física estuvo influenciada por una combinación de dogmas médicos y un conocimiento limitado de la psicología y la salud mental. Esta visión persistió desde la Antigüedad, pasando por el Renacimiento y hasta el siglo XIX, cuando se desarrollaron marcos psicológicos más matizados.

En los inicios de la medicina occidental, los trastornos mentales y emocionales, incluidas las fobias, solían considerarse desde una perspectiva fisiológica, atribuyéndoles causas relacionadas con desequilibrios físicos. Hipócrates (460-370 a. C.), considerado el padre de la medicina, propuso que los problemas de salud mental se debían a desequilibrios en los cuatro humores (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra), y que afecciones emocionales como el miedo se interpretaban erróneamente como síntomas físicos de dichos desequilibrios. Galeno , médico romano, amplió esta idea, atribuyendo los trastornos mentales a los humores corporales y a la función cerebral.

En la Edad Media, las explicaciones médicas se centraron en causas espirituales, y los trastornos mentales se consideraban vinculados a la posesión demoníaca o al castigo divino. Los síntomas físicos, como temblores o palidez, a menudo se atribuían erróneamente a fiebre u otras dolencias corporales en lugar de a un sufrimiento psicológico.

Durante la Edad Moderna (siglos XVI-XVII), creció el interés por la neurología, pero las enfermedades mentales, incluidas las fobias, seguían considerándose principalmente afecciones físicas. Eran comunes tratamientos como la sangría o la purga, lo que reflejaba la creencia de que los síntomas emocionales provenían de desequilibrios corporales y no de procesos psicológicos.

El siglo XIX marcó un punto de inflexión con el resurgimiento de los modelos psicológicos. Jean-Martin Charcot y Sigmund Freud exploraron las raíces mentales de las fobias, aunque Freud aún las vinculaba a conflictos inconscientes. El surgimiento de la psicología conductual, en particular el trabajo de John B. Watson sobre las respuestas de miedo condicionadas, comenzó a destacar la base psicológica de las fobias. Sin embargo, las teorías de Charcot, Freud y Watson aún no eran tan sólidas como la teoría de las fobias de Al-Balkhi, propuesta casi un milenio antes.

En el siglo XX, la comprensión de las fobias en Occidente evolucionó integrando componentes emocionales, cognitivos y biológicos, coincidiendo en gran medida con la visión holística de Al-Balkhi sobre las fobias como un trastorno psicológico.

Sociedad y cultura

Terminología

La palabra fobia proviene del griego : φόβος ( phóbos ), que significa "miedo" o "miedo mórbido". El sistema habitual para nombrar las fobias específicas utiliza prefijos basados ​​en una palabra griega para el objeto del miedo, más el sufijo -fobia . El texto satírico de Benjamin Rush de 1786, 'Sobre las diferentes especies de fobias', estableció el sentido de diccionario del término como miedos mórbidos específicos. [ 67 ] Sin embargo, muchas fobias se nombran irregularmente con prefijos latinos, como apifobia en lugar de melisafobia (miedo a las abejas) o avifobia en lugar de ornitofobia (miedo a las aves). Crear estos términos es una especie de juego de palabras . Estos miedos son de origen psicológico más que fisiológico, y pocos de estos términos se encuentran en la literatura médica. [ 68 ] En la mitología griega antigua, Fobos era el hermano gemelo de Deimos (terror).

El término fobia también puede referirse a afecciones distintas de las fobias propiamente dichas. Por ejemplo, el término hidrofobia es un nombre antiguo para la rabia , ya que la aversión al agua es uno de los síntomas de esta enfermedad. La fobia específica al agua se denomina acuafobia . Un hidrófobo es un compuesto químico que repele el agua. De manera similar, la fotofobia suele referirse a una afección física (aversión a la luz debido a la inflamación de los ojos o a la dilatación excesiva de las pupilas), en lugar de un miedo irracional a la luz.

Uso no médico, disuasorio y político

Varios términos con el sufijo -fobia se utilizan de forma no clínica para implicar miedo u odio irracional. Algunos ejemplos son:

Por lo general, este tipo de "fobias" se describen como miedo, aversión, desaprobación, prejuicio , odio , discriminación u hostilidad hacia el objeto de la "fobia". Se trata de una hipérbole .

Varias películas y series de televisión han retratado a personas con diversos trastornos fóbicos.

Cine

programas de televisión

Direcciones de investigación

Antes del desarrollo de la farmacoterapia, el tratamiento de las fobias y los trastornos de salud mental se basaba exclusivamente en terapias como la TCC. Aunque la terapia puede ser increíblemente efectiva para muchos, no siempre logra el efecto deseado. La psiquiatría intervencionista es una rama adicional de la medicina que ha ampliado las opciones de tratamiento, y la investigación continúa explorando su efectividad y aplicaciones. La terapia electroconvulsiva (TEC) y la estimulación magnética transcraneal (EMT) son dos ejemplos de intervenciones basadas en dispositivos ampliamente utilizadas. [ 73 ] [ 74 ] En cuanto a su uso en el tratamiento de las fobias y los trastornos de ansiedad en general, la EMT se está explorando como una opción de aumento para aquellos que no tienen la respuesta deseada a otras opciones terapéuticas o efectos secundarios de los medicamentos. La mayoría de la investigación se ha llevado a cabo explorando el uso de la EMT en el TEPT y el trastorno de ansiedad generalizada. Un metaanálisis realizado en 2019 encontró solo dos ensayos clínicos sobre el uso de la EMT en fobias específicas, uno de los cuales exploró las tasas de ansiedad y evitación en individuos con acrofobia. Aunque el estudio encontró tasas reducidas tanto de ansiedad como de evitación después de dos sesiones de EMT debido al número limitado de estudios y al pequeño tamaño de la muestra, se pueden hacer pocas conclusiones. [ 75 ] La D-cicloserina (DCS), un agonista parcial del N-metil-D-aspartato, es un enfoque de investigación adicional para aumentar las fobias específicas que un metaanálisis sugirió que tenía mejores resultados y menor gravedad de los síntomas cuando se utilizaba antes de iniciar la TCC. [ 76 ]

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Lecturas adicionales

  • Wechsler TF, Kümpers F, Mühlberger A (2019). "¿Inferioridad o incluso superioridad de la terapia de exposición a la realidad virtual en las fobias? - Una revisión sistemática y un metaanálisis cuantitativo de ensayos controlados aleatorios que comparan específicamente la eficacia de la exposición a la realidad virtual con la exposición in vivo estándar de oro en agorafobia, fobia específica y fobia social" . Frontiers in Psychology . 10 1758. doi : 10.3389/fpsyg.2019.01758 . PMC 6746888. PMID 31551840 .  
  • Igawa M, Kato M (2017-09-20). "Una nueva especie de cangrejo ermitaño, Diogenes heteropsammicola (Crustacea, Decapoda, Anomura, Diogenidae), reemplaza a un sipuncúlido mutualista en una simbiosis de coral caminante" . PLOS ONE . 12 (9) e0184311. Bibcode : 2017PLoSO..1284311I . doi : 10.1371/ journal.pone.0184311 . PMC 5606932. PMID 28931020 .