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Articulo de referencia

Síndrome inflamatorio multisistémico en niños

El síndrome inflamatorio multisistémico en niños ( MIS-C ), o síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico ( PIMS / PIMS-TS ), o síndrome inflamatorio sistémico en COVID-19 (...

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El síndrome inflamatorio multisistémico en niños ( MIS-C ), o síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico ( PIMS / PIMS-TS ), o síndrome inflamatorio sistémico en COVID-19 ( SISCoV ), es una enfermedad sistémica rara que implica fiebre persistente e inflamación extrema después de la exposición al SARS-CoV-2 , el virus responsable de la COVID-19 . [ 7 ] Los estudios sugieren que el MIS-C ocurrió en 31,6 de cada 100 000 personas menores de 21 años que fueron infectadas con COVID-19. [ 8 ] [ 9 ] El MIS-C también ha sido monitoreado como un evento adverso pediátrico potencial y raro [ 10 ] después de la vacunación contra la COVID-19 . [ 11 ] La investigación sugiere que la vacunación contra la COVID-19 reduce el riesgo de MIS-C, y en los casos en que los síntomas se desarrollan después de la vacuna, es probable que sea extremadamente raro o esté relacionado con factores como la exposición reciente a la COVID-19. [ 12 ] Puede conducir rápidamente a emergencias médicas como flujo sanguíneo insuficiente en todo el cuerpo (una condición conocida como shock ). [ 7 ] Puede ocurrir falla de uno o más órganos. [ 13 ] Un signo de alerta es fiebre persistente inexplicable con síntomas graves después de la exposición a COVID-19. [ 14 ] La derivación inmediata a especialistas pediátricos es esencial, y las familias deben buscar asistencia médica urgente. [ 7 ] La mayoría de los niños afectados necesitarán cuidados intensivos . [ 7 ]

Todos los niños afectados tienen fiebre persistente. [ 7 ] Otras características clínicas varían. [ 14 ] Los primeros síntomas suelen incluir dolor abdominal agudo con diarrea o vómitos . [ 7 ] El dolor muscular y la fatiga general son frecuentes, [ 7 ] y la presión arterial baja también es común. [ 15 ] Los síntomas también pueden incluir conjuntivitis , erupciones , ganglios linfáticos agrandados , hinchazón de manos y pies y " lengua de fresa ". [ 6 ] Son posibles diversas alteraciones mentales . [ 6 ] Puede producirse una tormenta de citoquinas , [ 16 ] en la que el sistema inmunitario innato del niño desencadena una respuesta inflamatoria excesiva e incontrolada. [ 17 ] La insuficiencia cardíaca es común. [ 15 ] Las complicaciones clínicas pueden incluir daño al músculo cardíaco , dificultad respiratoria , lesión renal aguda y aumento de la coagulación sanguínea . [ 18 ] Pueden desarrollarse anomalías en las arterias coronarias (que van desde dilatación hasta aneurismas ). [ 6 ]

Esta enfermedad potencialmente mortal ha resultado fatal en menos del 2% de los casos notificados. [ 7 ] El reconocimiento precoz y la atención especializada inmediata son esenciales. [ 19 ] Se han utilizado tratamientos antiinflamatorios , registrándose buenas respuestas a la inmunoglobulina intravenosa (IVIG), con o sin corticosteroides . [ 20 ] A menudo se necesita oxígeno . [ 7 ] La atención de apoyo es clave para tratar las complicaciones clínicas. [ 18 ] La mayoría de los niños que reciben atención hospitalaria especializada sobreviven. [ 7 ]

El conocimiento de este síndrome recientemente descrito está evolucionando rápidamente. [ 21 ] Sus características clínicas pueden ser algo similares a la enfermedad de Kawasaki , una enfermedad rara de origen desconocido que suele afectar a niños pequeños, en la que los vasos sanguíneos se inflaman en todo el cuerpo. [ 15 ] También puede presentar características de otras afecciones inflamatorias graves de la infancia, como el síndrome de shock tóxico y el síndrome de activación macrofágica . [ 15 ] Sin embargo, parece ser un síndrome distinto. [ 22 ] Los niños mayores tienden a verse afectados. [ 23 ]

Esta condición emergente ha sido definida de manera ligeramente diferente (usando diferentes nombres) por la Organización Mundial de la Salud (OMS), [ 24 ] el Real Colegio de Pediatría y Salud Infantil (RCPCH), [ 13 ] y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). [ 1 ] Aunque se cree que la condición sigue a la infección viral por SARS-CoV-2, las pruebas de antígeno o anticuerpos no siempre son positivas. [ 3 ] La exclusión de causas alternativas, incluidas las infecciones bacterianas y otras, es esencial para el diagnóstico diferencial . [ 3 ] Algunas pautas clínicas generales han sido proporcionadas por el RCPCH, [ 13 ] los Institutos Nacionales de Salud , [ 23 ] el Colegio Americano de Reumatología , [ 25 ] y la Academia Americana de Pediatría . [ 26 ]

Se han notificado grupos de casos nuevos entre dos y seis semanas después de los picos locales de transmisión viral. [ 6 ] Se cree que la enfermedad es impulsada por un mecanismo biológico retardado en ciertos niños predispuestos . [ 20 ] El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) ha calificado el riesgo para los niños en Europa como "bajo" en general, basándose en una probabilidad "muy baja" de que un niño desarrolle esta enfermedad de "alto impacto". [ 3 ] En cuanto a la etnia , la afección parece afectar más a niños de ascendencia africana , afrocaribeña e hispana , mientras que la enfermedad de Kawasaki afecta más a personas de ascendencia del este de Asia . [ 19 ] Los informes iniciales se referían a niños en varias partes de Europa y Estados Unidos, y no estaba claro hasta qué punto la afección había pasado desapercibida en otros lugares. [ 24 ] Desde entonces, han surgido informes de casos en varios otros países del mundo. [ 27 ] [ 28 ] En adultos, la afección se denomina síndrome inflamatorio multisistémico en adultos ( MIS-A ). [ 29 ]

Nombre

Este trastorno ha recibido varios nombres, entre ellos:

  • Síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) [ 1 ]
  • Síndrome inflamatorio multisistémico (SIM) en niños y adolescentes temporalmente relacionado con la COVID-19 [ 2 ]
  • Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (PIMS) [ 13 ]
  • Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico, asociado temporalmente con la infección por SARS-CoV-2 (PIMS-TS) [ 3 ] [ 7 ]
  • Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (SIMMP) [ 15 ]
  • Kawa-COVID-19 [ 4 ]
  • Síndrome inflamatorio sistémico en COVID-19 (SISCoV) [ 5 ]

Fondo

Radiografía que muestra dilatación aneurismática de las arterias coronarias, que es una complicación del síndrome de Kawasaki.

Los casos sintomáticos de COVID-19 en niños han sido relativamente poco comunes, [ 30 ] posiblemente porque generalmente experimentan una enfermedad más leve. [ 31 ] La infección temprana tiende a asociarse con síntomas leves o ausencia de síntomas, mientras que la fase pulmonar posterior, que puede ser potencialmente mortal en adultos, suele ser leve o estar ausente. [ 32 ] [ 33 ] Si bien los casos de niños con síntomas graves son excepcionales, ocasionalmente pueden requerir cuidados intensivos. [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] Las muertes han sido raras. [ 33 ] [ 37 ]

En abril de 2020, se encontró que un pequeño grupo de niños con evidencia de infección por SARS-CoV-2 o exposición a COVID-19 presentaban características clínicas correspondientes a los criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki , a veces acompañadas de shock. [ 34 ] [ 38 ] La enfermedad de Kawasaki es un síndrome raro que afecta principalmente a niños pequeños (ocasionalmente se ha informado de inicio en adultos [ 39 ] ). [ 3 ] [ 40 ] [ 41 ] Es una forma de vasculitis , donde los vasos sanguíneos se inflaman en todo el cuerpo, y resulta en una fiebre persistente . [ 3 ] La recuperación suele ocurrir espontáneamente , aunque algunos niños desarrollan posteriormente aneurismas de arteria coronaria medianos o gigantes en el corazón, una complicación potencialmente fatal. [ 3 ] [ 42 ] Ocasionalmente ocurren síntomas de shock tóxico (un síndrome causado por toxinas bacterianas), una asociación a veces denominada "síndrome de shock de Kawasaki", [ 43 ] que se caracteriza por hipotensión sistólica o signos de perfusión deficiente . [ 3 ] [ 44 ] Si bien se desconoce la causa exacta de la enfermedad de Kawasaki, una explicación plausible es que puede originarse a partir de una infección que desencadena una respuesta autoinmune y/o autoinflamatoria en niños genéticamente predispuestos . [ 45 ] [ 46 ] No existe una prueba diagnóstica específica para la enfermedad de Kawasaki, y su reconocimiento se basa en varias combinaciones de hallazgos clínicos y de laboratorio (incluyendo fiebre persistente, erupciones generalizadas , ganglios linfáticos agrandados , conjuntivitis , cambios en las membranas mucosas e hinchazón de manos y pies ). [ 3 ] [ 40 ] [ 47 ]

Características

El MIS-C/PIMS-TS es un trastorno sistémico que implica fiebre persistente, inflamación extrema [ 7 ] (hiperinflamación) y disfunción orgánica , que está temporalmente asociado con la exposición a la COVID-19. [ 1 ] [ 13 ] El inicio puede ser tardío o simultáneo con la infección continua por SARS-CoV-2, [ 48 ] que puede pasar sin síntomas . [ 7 ] El tiempo que tarda el síndrome en aparecer después de la infección viral inicial es objeto de debate, aunque puede desarrollarse entre la primera y la segunda semana. [ 49 ] Los datos epidemiológicos sugieren que el reconocimiento de la enfermedad puede retrasarse típicamente entre 2 y 6 semanas, [ 6 ] y usualmente entre 3 y 4 semanas. [ 50 ] [ 7 ] Para el momento de la presentación , los niños a menudo han desarrollado anticuerpos contra el SARS-CoV-2, pero dan negativo para el virus en la RT-PCR . [ 7 ]

La afección puede coincidir con algunos o todos los criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki (es decir, los subtipos "completo" o "incompleto"/"atípico" [ 7 ] [ 47 ] ), [ 13 ] o con el síndrome de choque de la enfermedad de Kawasaki. [ 43 ] Tiende a afectar a todos los grupos de edad pediátrica, desde la infancia hasta la adolescencia. [ 6 ] [ 20 ] También puede compartir características clínicas con otras afecciones inflamatorias pediátricas, incluido el síndrome de choque tóxico y la linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria o el síndrome de activación macrofágica . [ 13 ] [ 32 ] Se han registrado coinfecciones con otros patógenos . [ 3 ]

Los niños afectados siempre presentan fiebre persistente. [ 7 ] Otras características clínicas en la presentación varían. [ 50 ] [ 14 ] A diferencia de la COVID-19 aguda, la mayoría de los niños tienen síntomas gastrointestinales , como diarrea , vómitos y dolor abdominal intenso (a veces lo suficientemente grave como para sugerir apendicitis ). [ 7 ] El dolor muscular y la sensación de cansancio y debilidad física general también son muy comunes. [ 7 ] [ 15 ] Algunos síntomas similares a los de Kawasaki que pueden estar presentes (especialmente en niños menores de 5 años) [ 49 ] incluyen cambios en la mucosa alrededor de la boca (" lengua de fresa ", labios agrietados , etc.), ojos rojos ( conjuntivitis sin pus ), erupción generalizada (compatible con vasculitis leucocitoclástica [ 51 ] ), manos y pies rojos o hinchados y ganglios linfáticos agrandados. [ 6 ] [ 14 ] [ 15 ] También puede haber dolor en el pecho o el cuello. [ 52 ] Se han reportado cefalea intensa y alteración del estado mental , junto con diversas alteraciones neurológicas . [ 6 ] [ 22 ] [ 53 ] Se han reportado características de meningitis [ 14 ] [ 20 ] así como encefalopatía séptica, [ 54 ] accidente cerebrovascular, [ 54 ] y síndrome de Guillain-Barré . [ 55 ] Algunos pacientes presentan presión arterial muy baja y shock , y pueden requerir ingreso urgente a una unidad de cuidados intensivos pediátricos . [ 15 ]

La afectación cardiovascular es muy frecuente. [ 7 ] [ 22 ] [ 49 ] La insuficiencia cardíaca aguda es común en forma de disfunción ventricular izquierda , [ 15 ] [ 56 ] y una fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 60% es frecuente. [ 18 ] El shock suele ser de origen miocárdico , principalmente ventricular izquierdo. [ 20 ] Los síntomas respiratorios son menos comunes, [ 22 ] y no suelen ser una característica prominente. [ 20 ] [ 14 ] [ 56 ] Cuando están presentes, las dificultades respiratorias suelen estar relacionadas con el shock, [ 3 ] y son sugestivas de insuficiencia cardíaca. [ 14 ] Algunos niños presentan características de una tormenta de citoquinas , [ 14 ] incluyendo niveles séricos extremadamente altos de interleucina-6 (IL-6), [ 22 ] y necesitan soporte inotrópico para mantener el gasto cardíaco . [ 16 ] Las anomalías de las arterias coronarias , como la dilatación , son frecuentes. [ 15 ] Algunos niños han desarrollado aneurismas de las arterias coronarias. [ 14 ] Las anomalías electrocardiográficas (ECG) son comunes. [ 15 ] Otras características cardiológicas a veces incluyen inflamación de las válvulas cardíacas ( valvulitis ) y del saco fibroso que rodea el corazón ( pericarditis ). [ 6 ] [ 56 ] Se han registrado características ecocardiográficas de miocarditis (inflamación del músculo cardíaco). [ 6 ] [ 7 ]

Los niños afectados muestran consistentemente evidencia de laboratorio de hiperinflamación. [ 15 ] Los marcadores biológicos pronunciados de inflamación generalmente incluyen una velocidad de sedimentación globular (VSG) fuertemente elevada, proteína C reactiva (PCR), [ 57 ] procalcitonina , ferritina e IL6. [ 15 ] Los recuentos bajos de plaquetas y la alteración de la coagulación sanguínea ( coagulopatía ) también son comunes, [ 20 ] con niveles elevados de dímero D y fibrinógeno . [ 15 ] Otras características hematológicas incluyen un número elevado de glóbulos blancos ( leucocitosis ), caracterizado por un alto número de neutrófilos , [ 57 ] con muchas formas inmaduras , y un bajo número de linfocitos ( linfopenia ). [ 15 ] El número de glóbulos rojos y plaquetas puede ser normal o disminuido. [ 15 ] La lesión renal aguda y los niveles bajos de albúmina en la sangre ( hipoalbuminemia ) son comunes. [ 32 ] Se han reportado niveles bajos de sodio en sangre y enzimas hepáticas elevadas. [ 20 ] También se han reportado acumulaciones de líquido en los pulmones ( derrame pleural ), alrededor del corazón ( derrame pericárdico ) y en el abdomen ( ascitis ), compatibles con inflamación generalizada. [ 32 ]

Las diferencias con respecto a la enfermedad de Kawasaki incluyen la presentación frecuente con síntomas gastrointestinales como vómitos, diarrea y dolor abdominal. [ 6 ] [ 7 ] La afectación neurológica también parece ser relativamente frecuente. [ 14 ] A menudo afecta a niños mayores, mientras que la enfermedad de Kawasaki suele ocurrir antes de los cinco años. [ 7 ] [ 20 ] La enfermedad multiorgánica parece ser más frecuente. [ 22 ] La miocarditis y el choque cardiogénico parecen ser relativamente comunes. [ 22 ] La miocarditis puede ser más evidente en niños mayores y adolescentes. [ 49 ] Los niños en edad preescolar tienden a mostrar características más parecidas a las de Kawasaki. [ 49 ] Las características del síndrome de activación macrofágica parecen ser más frecuentes que en la enfermedad de Kawasaki. [ 23 ] [ 55 ] Los hallazgos de laboratorio característicos que no se encuentran habitualmente en la enfermedad de Kawasaki incluyen niveles muy altos de péptido natriurético ventricular (un marcador de insuficiencia cardíaca), [ 16 ] así como recuentos de plaquetas algo más bajos, recuentos absolutos de linfocitos más bajos y niveles de PCR más altos. [ 19 ] Los niveles muy altos de troponina (sugestivos de daño miocárdico) también son comunes. [ 20 ] [ 32 ] [ 22 ]

Evolución clínica

El curso clínico tiende a ser más grave que con la enfermedad de Kawasaki. [ 48 ] La condición de un niño puede deteriorarse rápidamente, incluso en presencia de hallazgos de laboratorio tranquilizadores. [ 21 ] Muchos niños desarrollan shock e insuficiencia cardíaca. [ 7 ] La mayoría requiere cuidados intensivos pediátricos. [ 7 ] A menudo se necesita oxígeno suplementario y a veces se utiliza ventilación mecánica . [ 7 ] La mayoría de los niños que reciben atención multidisciplinaria experta sobreviven. [ 7 ] Además de la dificultad respiratoria , las complicaciones mayores que pueden requerir cuidados de soporte agresivos pueden incluir daño miocárdico, lesión renal aguda y coagulopatía ( trombofilia ). [ 18 ] En algunos casos, las arritmias cardíacas sostenidas han llevado al colapso hemodinámico y a la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). [ 15 ] Se han registrado muertes en una pequeña minoría (menos del 2%) de los casos notificados. [ 7 ] [ 58 ] Ocasionalmente, las muertes han seguido a complicaciones de la ECMO. [ 16 ] Algunos niños expuestos a la COVID-19 también parecen tener una enfermedad similar a la de Kawasaki menos grave. [ 38 ] La función ventricular a menudo se recupera antes del alta hospitalaria (a menudo después de 6 a 10 días). [ 7 ] Los aneurismas de las arterias coronarias pueden desarrollarse incluso en ausencia de características similares a las de Kawasaki. [ 6 ] Su frecuencia y gravedad son inciertas. [ 19 ] Hasta ahora, se han registrado en el 7% de los casos notificados. [ 7 ] El pronóstico a largo plazo no está claro. [ 15 ]

Diagnóstico

Definición preliminar de caso de la OMS [ 24 ]

Niños y adolescentes

  • Niños de 0 a 19 años con fiebre >3 días
Y
  • Dos de los siguientes:
  1. Erupción cutánea o conjuntivitis bilateral no purulenta o signos de inflamación mucocutánea (oral, en manos o pies).
  2. Hipotensión o shock
  3. Características de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluidos hallazgos ecocardiográficos o niveles elevados de troponina/ NT-proBNP ).
  4. Evidencia de coagulopatía (mediante TP , TTP y dímeros D elevados).
  5. Problemas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal)
Y
  • Marcadores elevados de inflamación como la VSG, la proteína C reactiva o la procalcitonina.
Y
  • No se encontró ninguna otra causa microbiana evidente de inflamación, incluyendo sepsis bacteriana, síndromes de choque estafilocócico o estreptocócico.
Y
  • Evidencia de COVID-19 ( RT-PCR , prueba de antígenos o serología positiva), o contacto probable con pacientes con COVID-19.

( Nota: Considere este síndrome en niños con características de la enfermedad de Kawasaki típica o atípica o del síndrome de shock tóxico).

El diagnóstico se realiza mediante evaluación clínica especializada . [ 59 ] La sospecha diagnóstica puede surgir por fiebre persistente inexplicable y síntomas clínicamente preocupantes tras la exposición a la COVID-19. [ 14 ] Las familias deben buscar atención médica inmediata, ya que la condición del niño puede deteriorarse rápidamente. [ 7 ] La primera intervención de los pediatras suele ser en el servicio de urgencias . [ 49 ] El reconocimiento temprano y la derivación multidisciplinaria a especialistas pediátricos (en cuidados intensivos , enfermedades infecciosas, cardiología, hematología , reumatología , etc.) es esencial. [ 13 ] [ 23 ] [ 14 ] [ 19 ] Los exámenes pueden incluir análisis de sangre , radiografía de tórax , ecografía cardíaca ( ecocardiografía ) y ecografía abdominal . [ 60 ] Se ha instado a los médicos de todo el mundo a considerar esta afección en niños que presentan algunas o todas las características de la enfermedad de Kawasaki o el síndrome de shock tóxico. [ 24 ]

Definiciones de casos y orientación

Todavía no se ha acordado una definición de caso universalmente aceptada para este síndrome recientemente descrito. [ 27 ] [ 61 ] Mientras tanto, se están utilizando diferentes nombres y definiciones de caso provisionales en todo el mundo. [ 27 ] [ 61 ] Las definiciones de caso iniciales publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Real Colegio de Pediatría y Salud Infantil (RCPCH) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) incluyen la afectación de más de un sistema orgánico, junto con fiebre y marcadores inflamatorios elevados. [ 43 ] Los criterios que varían entre estas tres definiciones incluyen las formas en que se define la afectación de diferentes órganos, la duración de la fiebre y cómo se evalúa la exposición a la COVID-19. [ 15 ]

  • La definición preliminar de caso de la OMS es para "síndrome inflamatorio multisistémico (SIM) en niños y adolescentes temporalmente relacionado con la COVID-19" [ 2 ] (recuadro). [ 24 ] La OMS ha establecido una plataforma para datos clínicos estandarizados y anonimizados, junto con un formulario de informe de caso específico , y subraya la "necesidad urgente de recopilar datos estandarizados que describan las presentaciones clínicas, la gravedad, los resultados y la epidemiología". [ 24 ]
  • La guía diagnóstica del RCPCH propone una definición de caso más amplia (para PIMS-TS), [ 27 ] que también fue respaldada por un panel de expertos convocado por el Colegio Americano de Cardiología . [ 62 ] Los criterios clínicos clave establecidos en la definición de caso del RCPCH son: fiebre persistente, inflamación (indicada por neutrofilia , niveles altos de PCR y recuento bajo de linfocitos ) y evidencia de disfunción orgánica (shock; trastorno cardíaco, respiratorio, renal , gastrointestinal o neurológico ), junto con características clínicas adicionales, incluidos hallazgos de laboratorio, imágenes y ECG . [ 3 ] [ 13 ] Las anomalías de las arterias coronarias, como la dilatación , pueden ser evidentes en la ecocardiografía y el ECG (o TC de contraste del tórax). [ 13 ] Los biomarcadores que apoyan el diagnóstico incluyen niveles anormales de fibrinógeno , dímeros D altos (posible coagulopatía ), troponina alta , albúmina baja y ferritina alta . [ 13 ] Según la definición del RCPCH, el niño puede dar positivo o negativo para SARS-CoV-2 , pero se deben excluir otras posibles causas microbianas. [ 3 ] [ 13 ]
  • La definición de caso de los CDC para MIS-C comprende individuos "menores de 21 años que presentan fiebre, evidencia de laboratorio de inflamación y evidencia de enfermedad clínicamente grave que requiere hospitalización, con afectación de órganos de más de dos sistemas (cardíaco, renal, respiratorio, hematológico, gastrointestinal, dermatológico o neurológico)". [ 1 ] También requiere que haya una prueba positiva de antígeno/anticuerpo SARS-CoV-2 o exposición a COVID-19 en las 4 semanas anteriores al inicio de los síntomas, junto con la exclusión de otros diagnósticos plausibles. [ 1 ] Esta definición de caso es bastante amplia (se superpone no solo con la enfermedad de Kawasaki, sino también con la artritis reumatoide juvenil y varias afecciones infecciosas/inflamatorias de la infancia, incluidas otras enfermedades virales), [ 16 ] pero no tan amplia como la definición del RCPCH. [ 27 ] Los CDC aconsejan a los proveedores de salud en los Estados Unidos que informen a sus autoridades de salud pública sobre los casos sospechosos, incluso si también cumplen con los criterios totales o parciales para la enfermedad de Kawasaki, y que consideren el MIS-C después de cualquier muerte infantil en la que haya evidencia de infección por SARS-CoV-2. [ 1 ]

La Unidad Británica de Vigilancia Pediátrica (BPSU) y el Programa Canadiense de Vigilancia Pediátrica (CPSP) han formulado definiciones de casos adicionales. [ 61 ] Tanto el Colegio Americano de Reumatología [ 19 ] como la Academia Americana de Pediatría [ 14 ] han proporcionado algunas directrices diagnósticas provisionales . En el Reino Unido, se ha alcanzado un consenso para la investigación diagnóstica de niños con sospecha de PIMS-TS. [ 63 ] El Hospital Infantil de Filadelfia también ha propuesto una vía clínica para la evaluación diagnóstica de la sospecha de MIS-C . [ 59 ] Un conjunto de directrices propuesto por Western New York recomienda evaluar también a los niños con características clínicas que se superponen con la definición de caso de MIS-C, pero que han sido examinados con enfermedad leve y anomalías de laboratorio, y que no tienen un diagnóstico alternativo. [ 21 ]

Diagnóstico diferencial

Es esencial excluir causas infecciosas y no infecciosas alternativas [ 14 ] de la afección inflamatoria, incluyendo sepsis bacteriana , choque estafilocócico y estreptocócico , e infecciones asociadas con miocarditis , como enterovirus . [ 13 ] [ 3 ] ( A veces puede ocurrir coinfección con patógenos adicionales, incluyendo metapneumovirus humano y varios otros microbios). [ 3 ] Otras fuentes potencialmente no relacionadas de dolor abdominal incluyen apendicitis y adenitis mesentérica . [ 64 ]

El diagnóstico diferencial con la enfermedad de Kawasaki puede ser difícil, dada la falta de una prueba diagnóstica para ambas afecciones. [ 16 ] Actualmente se desconoce si la afección recientemente descrita es superponible con el síndrome de choque de la enfermedad de Kawasaki. [ 43 ] Dado que el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la enfermedad de Kawasaki son importantes para prevenir complicaciones, se ha hecho un llamado a "Mantener una alta sospecha de enfermedad de Kawasaki en todos los niños con fiebre prolongada, pero especialmente en aquellos menores de 1 año de edad". [ 65 ]

Tratamiento

Debido a la información limitada disponible sobre este nuevo diagnóstico poco común, el manejo clínico se ha basado en gran medida en la opinión de expertos , incluido el conocimiento adquirido del tratamiento de la enfermedad de Kawasaki y otros trastornos inflamatorios sistémicos de la infancia, además de la experiencia con COVID-19 en adultos. [ 15 ] El tratamiento se adapta a cada niño individual, con la participación de los diversos especialistas consultores. [ 21 ] Los enfoques varían. [ 66 ] El RCPCH inicialmente describió un enfoque provisional para el manejo clínico, que incluye orientación sobre el manejo médico temprano, el monitoreo y algunos principios generales del tratamiento; [ 13 ] para el Reino Unido, desde entonces se ha llegado a un consenso con respecto a una vía recomendada para el manejo clínico (incluido el acceso a ensayos clínicos registrados ). [ 63 ] Los Institutos Nacionales de Salud proporcionan algunas consideraciones generales. [ 23 ] El Colegio Americano de Reumatología proporciona orientación para el manejo clínico del MIS-C. [ 19 ] [ 6 ] La Academia Estadounidense de Pediatría también ha proporcionado algunas directrices provisionales. [ 14 ] También se han hecho otras propuestas. [ 15 ] [ 21 ] [ 52 ] [ 66 ] [ 67 ] La guía del RCPCH recomienda que todos los niños afectados sean tratados como si tuvieran sospecha de COVID-19. [ 13 ]

Se dispone de poca información específica sobre la eficacia terapéutica. [ 23 ] La mayoría de los niños que han sido tratados como para la enfermedad de Kawasaki se han recuperado. [ 7 ] Los cuidados de apoyo son un pilar fundamental de la terapia, [ 23 ] y para la enfermedad leve o moderada puede ser suficiente. [ 13 ] [ 20 ] Las complicaciones mayores pueden responder bien a cuidados de apoyo más agresivos. [ 18 ] El soporte cardíaco y respiratorio puede beneficiar a los niños que se presentan predominantemente con shock. [ 21 ]

Las estrategias para el manejo clínico tienden a basarse ampliamente en medicamentos antiinflamatorios , tratamiento del shock y prevención de la trombosis . [ 66 ] La mayoría de los niños han recibido tratamiento inmunomodulador con inmunoglobulina intravenosa (IVIG). [ 68 ] [ 50 ] [ 15 ] Se ha informado que la IVIG se dirige a los neutrófilos IL-1β+ y su activación en los niños afectados. [ 69 ] Se han utilizado otros tratamientos antiinflamatorios, incluidos los corticosteroides en varias dosis. [ 15 ] Se han registrado buenas respuestas para la IVIG, con o sin corticosteroides. [ 7 ] [ 20 ] [ 32 ] Los casos que requieren esteroides debido a la resistencia a la IVIG pueden ser más comunes que en la enfermedad de Kawasaki. [ 48 ] En una minoría de casos, [ 7 ] se han utilizado bloqueadores de citocinas como terapia suplementaria para inhibir la producción de IL-6 ( tocilizumab ) o IL-1 ( anakinra ); También se han utilizado inhibidores del TNF-α ( infliximab ). [ 15 ] Los agentes inotrópicos o vasoactivos se utilizan a menudo en niños con disfunción cardíaca e hipotensión. [ 27 ] Se han utilizado anticoagulantes . [ 27 ] La aspirina en dosis bajas se ha utilizado como fármaco antiplaquetario . [ 15 ] [ 14 ] [ 20 ]

Se están considerando estrategias de tratamiento para prevenir complicaciones graves a largo plazo, como los aneurismas de las arterias coronarias (la principal complicación de la enfermedad de Kawasaki). [ 38 ] Se ha recomendado un seguimiento ambulatorio estrecho por parte de un equipo de cardiología pediátrica. [ 15 ] [ 14 ]

Causas

Aunque se ha planteado la hipótesis de que la afección está relacionada con la COVID-19 , [ 24 ] también se ha enfatizado que el vínculo potencial "no está establecido ni bien comprendido". [ 3 ] Es plausible una asociación temporal entre la infección por SARS-CoV-2 y la presentación clínica del síndrome. [ 3 ] Una evaluación de causalidad encontró que la "temporalidad" estaba entre los cinco (de nueve) criterios de Bradford Hill que respaldaban una relación causal entre la infección por SARS-CoV-2 y el desarrollo del síndrome. [ 3 ] Es esencial una mayor caracterización del síndrome para identificar factores de riesgo y ayudar a comprender la causalidad. [ 24 ] No está claro hasta qué punto este síndrome emergente tiene una etiología similar a la enfermedad de Kawasaki (una afección anterior a la aparición del SARS-CoV-2, que actualmente se cree que es desencadenada por un agente viral distinto). [ 16 ] Aunque algunos casos se asemejan al síndrome de shock tóxico, no hay evidencia de que estén involucradas toxinas estafilocócicas o estreptocócicas. [ 27 ] El papel de las comorbilidades no está claro. [ 15 ] Una mejor comprensión tendrá implicaciones potenciales para el manejo clínico. [ 70 ] Se espera que los estudios de asociación de todo el genoma proporcionen información sobre la susceptibilidad y los posibles mecanismos biológicos. [ 48 ]

Mecanismo

La patogenia no se conoce completamente y podría implicar varios factores. [ 50 ] [ 1 ] [ 3 ] El SARS-CoV-2 podría tener varios roles; podría actuar como un desencadenante ambiental de la afección, ya sea directa o indirectamente (al allanar de alguna manera el camino para un desencadenante diferente). [ 45 ]

Al igual que con la enfermedad de Kawasaki, se ha propuesto como mecanismo potencial la mejora dependiente de anticuerpos , mediante la cual el desarrollo de anticuerpos podría facilitar la entrada viral en las células huésped . [ 3 ] [ 71 ] Las consideraciones epidemiológicas hacen que un mecanismo postinfeccioso parezca probable, [ 50 ] [ 20 ] [ 22 ] [ 16 ] [ 72 ] posiblemente coincidiendo con el desarrollo de respuestas inmunes adquiridas al virus. [ 27 ] Se ha sugerido que la condición puede ser causada por las tormentas de citoquinas inducidas por la COVID-19. [ 17 ] [ 72 ] La capacidad característica de los coronavirus para bloquear las respuestas de interferón tipo I y tipo III podría ayudar a explicar una tormenta de citoquinas tardía en niños cuyos sistemas inmunes luchan por controlar la replicación viral del SARS-CoV-2, o se ven abrumados por una carga viral inicial alta . [ 16 ] Una cadena de eventos plausible que conduce a una respuesta hiperinmune podría implicar el desencadenamiento viral temprano de la activación de macrófagos , seguido de la estimulación de células T cooperadoras , lo que a su vez conduce a la liberación de citocinas , estimulación de macrófagos, neutrófilos y monocitos , junto con la activación de células B y células plasmáticas , y la producción de autoanticuerpos. [ 50 ] [ 32 ]

Se desconoce hasta qué punto la fisiopatología se asemeja a la de otros síndromes inflamatorios pediátricos que comparten características clínicas similares. [ 71 ] Las superposiciones clínicas con síndromes que tienen causas diferentes (enfermedad de Kawasaki, choque tóxico, síndrome de activación macrofágica y linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria) pueden explicarse por la activación inmunológica y la desregulación de vías inflamatorias similares. [ 50 ] [ 73 ] En cada uno de estos síndromes, una tormenta de citoquinas conduce a la insuficiencia de múltiples órganos. [ 49 ] También comparten con el MIS-C y los casos graves de COVID-19 altos niveles tanto de ferritina (liberada por los neutrófilos) como de hemofagocitosis . [ 49 ]

La presentación gastrointestinal frecuente y la inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos concuerdan con la predilección conocida del SARS-CoV-2 por replicarse en los enterocitos . [ 16 ] La asociación de la enfermedad similar a la de Kawasaki con la COVID-19 podría respaldar la idea de que el SARS-CoV-2 puede causar vasculitis sistémica al atacar el tejido endotelial a través de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), la proteína que el virus utiliza para acceder a las células. [ 74 ] Si bien se sabe que la infección inicial es capaz de causar daño miocárdico agudo, la aparición de miocarditis también podría estar relacionada con la hiperinflamación sistémica desencadenada por una respuesta inmune postinfecciosa desordenada. [ 15 ] Se ha sugerido que el SARS-CoV-2 podría conducir a daño inmunomediado al corazón y las arterias coronarias a través de complejos inmunes o respuestas de células T aumentadas. [ 27 ]

Comprender la fisiopatología es una prioridad clave de la investigación. [ 75 ] Las preguntas sobre los mecanismos moleculares subyacentes que conducen al trastorno tras la exposición al SARS-CoV-2 incluyen la identificación de: cualquier factor de predisposición genética; cualquier asociación con variantes virales particulares; cualquier patrón molecular capaz de desencadenar las respuestas autoinmunes/autoinflamatorias. [ 48 ] Otra pregunta clave es si los mecanismos moleculares que desencadenan las respuestas autoinmunes/autoinflamatorias en niños con PMIS y adultos con COVID-19 grave (incluida la inducción de altas concentraciones de IL-6 ) son similares o distintos. [ 48 ]

Se está debatiendo una posible relación con la enfermedad de Kawasaki. [ 76 ] Se ha señalado que una hipótesis principal sobre la patogenia de la enfermedad de Kawasaki también implica una respuesta hiperinflamatoria a la infección viral (como la causada por un nuevo virus de ARN [ 47 ] [ 77 ] ) en algunos niños genéticamente predispuestos, y que el SARS-CoV-2 ahora se ha "añadido a la lista" de desencadenantes virales implicados. [ 48 ] Se ha expresado la esperanza de que el estudio de esta nueva afección pueda ayudar a comprender los mecanismos ocultos de la enfermedad de Kawasaki. [ 38 ] Pero la evidencia actual sugiere que el MIS-C y la enfermedad de Kawasaki representan dos entidades patológicas distintas. [ 50 ]

Función propuesta de la vía STING

Se ha propuesto un posible papel del estimulador de genes de interferón conocido como STING . [ 5 ] El SARS-CoV-2 es capaz de regular positivamente la proteína STING (codificada por la proteína transmembrana TMEM173 y expresada en alvéolos , células endoteliales y bazo), lo que resulta en una liberación masiva de interferón beta y citocinas derivadas de la activación de NF-κB e IRF-3 . [ 5 ] En el MIS-C, tal escenario podría conducir a un cuadro clínico similar a la vasculopatía asociada a STING de inicio en la infancia (también conocida como SAVI), una afección caracterizada por fiebre, lesión pulmonar, inflamación vascular, miositis , lesiones cutáneas (ocasionalmente necrosis acral ) y aneurismas arteriales. [ 5 ] Las variaciones en la presentación y gravedad del MIS-C podrían explicarse, al menos parcialmente, por diferencias características en los polimorfismos de TMEM173 encontrados en diversas poblaciones. [ 5 ]

Posible papel del TGFβ y del virus de Epstein-Barr

Un estudio sugiere que la supresión de la vigilancia de virus latentes por parte de las células T, especialmente el virus de Epstein-Barr (VEB), a través de la citocina TGFβ, es un posible factor contribuyente a la patogénesis del MIS-C. El estudio demostró que las células T que expresan TCRVβ21.3, expandidas en el MIS-C, son reactivas contra el VEB, pero poseen una citotoxicidad reducida y son incapaces de eliminar eficazmente las células B infectadas por el VEB. Esta supresión dependía de la citocina TGFβ y condujo a la reactivación del VEB en pacientes con MIS-C. El estudio también reveló que aproximadamente el 80 % de los niños con MIS-C tenían anticuerpos contra el VEB, en comparación con cerca del 50 % de los niños de la misma edad que habían experimentado una infección por SARS-CoV-2 pero no desarrollaron MIS-C 4-6 semanas después. Esto sugiere que una infección previa por VEB puede aumentar el riesgo de desarrollar MIS-C. [ 78 ]

Epidemiología

La información epidemiológica es limitada y las estadísticas clínicas actualmente se derivan de la revisión de series de casos . [ 6 ] [ 22 ] [ a ] ​​Esta condición emergente se considera rara . [ 3 ] Se desconoce su incidencia . [ 6 ] [ 56 ] [ b ] Según los informes disponibles, la tasa de mortalidad entre los casos diagnosticados parece haber sido de aproximadamente el 1,7 % (notablemente superior a la tasa del 0,07 % registrada entre los niños con enfermedad de Kawasaki en Japón). [ 7 ] Una evaluación rápida de riesgos realizada por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) concluyó que el riesgo general para los niños en la Unión Europea (UE), el Espacio Económico Europeo (EEE) y el Reino Unido "se considera 'bajo', basándose en una probabilidad 'muy baja' de [la enfermedad] en niños y un impacto 'alto' de dicha enfermedad". [ 3 ]

Se han registrado grupos de casos de la afección recientemente descrita entre 3 y 4 semanas después de los picos de transmisión viral del SARS-CoV-2 en diversas comunidades locales. [ 20 ] [ c ] Se ha visto que estas observaciones respaldan el concepto de que la infección por SARS-CoV-2 puede desencadenar una forma grave de una enfermedad similar a la de Kawasaki. [ 77 ] La presentación frecuente sin síntomas respiratorios prominentes en niños que no parecen tener una infección activa por SARS-CoV-2 pero que ya han desarrollado anticuerpos sugiere que la enfermedad puede estar impulsada por un mecanismo tardío, postinfeccioso. [ 20 ]

La edad media de inicio parece ser de al menos 7 años (en comparación con 2 años para la enfermedad de Kawasaki, que afecta principalmente a niños menores de 5 años). [ 22 ] Los niños varones parecen verse afectados con mayor frecuencia (en línea con la enfermedad de Kawasaki, donde la proporción hombre-mujer es de aproximadamente 1,5 a 1). [ 22 ] Muchos niños afectados no parecen tener afecciones de salud subyacentes , como asma o trastornos autoinmunes , y ha habido relativamente pocos informes de cardiopatía congénita conocida o enfermedad cardiovascular preexistente . [ 7 ] [ 15 ] Más de la mitad (52%) de los niños con información disponible no tenían ninguna afección de salud subyacente registrada, incluido el sobrepeso o la obesidad (entre los que sí tenían alguna comorbilidad, el 51% tenía sobrepeso u obesidad). [ 7 ]

En cuanto a la etnia , informes de Francia y el Reino Unido plantearon la posibilidad de que los niños de ascendencia afrocaribeña puedan tener un mayor riesgo, plausiblemente debido a una predisposición genética. [ 48 ] En los EE. UU. (a mediados de julio), la mayoría de los casos se clasificaron como hispanos/latinos (38 %) o negros no hispanos (33 %). [ 84 ] Según informes limitados a Europa y los EE. UU., la condición parece afectar más a niños de ascendencia africana , afrocaribeña e hispana , mientras que la enfermedad de Kawasaki afecta más a personas de ascendencia de Asia oriental e isleñas del Pacífico . [ 19 ] [ 76 ] El papel de los factores socioeconómicos y otros factores ambientales en tales discrepancias no está claro. [ 45 ] Un estudio sugirió que las tasas de niños con COVID-19 que no desarrollan MIS-C pueden estar subrepresentadas en algunas comunidades y carecer de diversidad, lo que dificulta determinar las tasas de MIS-C entre los niños que se infectaron con COVID-19 en estas comunidades. [ 85 ]

En cuanto a la distribución geográfica, ha habido incertidumbre sobre si los informes iniciales de casos en Europa y América del Norte reflejaban un patrón real, o si la condición había pasado desapercibida en otros lugares. [ 3 ] [ 24 ] En Japón y otros países del sudeste y este de Asia, donde la enfermedad de Kawasaki suele ser mucho más prevalente que en Europa, no se había informado ningún caso de enfermedad similar a la de Kawasaki vinculada a la COVID-19 durante la primera ola de transmisión. [ 3 ] [ 16 ] [ 77 ] [ 86 ] [ d ] Desde entonces, han surgido informes de casos confirmados o sospechosos en muchos países diferentes alrededor del mundo. [ 27 ] [ e ]

Ninguna de las tres definiciones de caso provisionales principales de la entidad emergente es específica desde el punto de vista diagnóstico . [ 76 ] Se han planteado preocupaciones con respecto al potencial de diagnóstico omitido o tardío de la enfermedad de Kawasaki debido a una mayor sospecha diagnóstica de la nueva entidad. [ 65 ] La clasificación errónea de casos de enfermedad de Kawasaki y de otras enfermedades inflamatorias e infecciosas de la infancia cuyas definiciones de caso se superponen con MIS-C podría distorsionar la comprensión de la nueva entidad, como la frecuencia de aneurismas de la arteria coronaria. [ 106 ] [ 107 ] Otra preocupación es que los casos clínicamente menos graves de la nueva entidad pueden pasar desapercibidos, y que el espectro real de gravedad de la enfermedad podría ser más amplio, [ 27 ] [ 108 ] especialmente dada la dependencia de las observaciones tempranas de la enfermedad grave para la definición de caso provisional. [ 109 ] Se ha utilizado algún modelo estadístico para explorar la posible subdivisión de los casos que satisfacen la definición de caso de los CDC en tres subgrupos distintos basados ​​en similitudes clínicas subyacentes: Clase 1 , caracterizada por una afectación multiorgánica pronunciada, con poca superposición con la enfermedad de Kawasaki o la COVID-19 aguda; Clase 2 , caracterizada más predominantemente por síntomas respiratorios típicos de la COVID-19 aguda; Clase 3 , una agrupación clínicamente menos grave, donde prevalecen las erupciones y los síntomas mucosos, con menor afectación multiorgánica y, en general, mayor superposición con la enfermedad de Kawasaki. [ 110 ] [ 58 ] Se debate una sugerencia [ 109 ] de que la investigación sobre la biología de la enfermedad podría beneficiarse de considerar los casos de la enfermedad de Kawasaki y de la entidad definida provisionalmente en conjunto . [ 110 ]

En adultos

Anteriormente, existía incertidumbre sobre si la afección se limitaba a los niños, [ 21 ] y se debatía si los adultos también la padecían. [ 111 ] A partir de 2025, los CDC reconocen el MIS-A como una afección que afecta a los adultos. El MIS-C es más común que el MIS-A. [ 112 ]

Historia

Se han registrado casos de enfermedad de Kawasaki con infección concurrente por SARS-CoV-2 en niños de Europa y Estados Unidos desde el 7 de abril de 2020, cuando la Academia Estadounidense de Pediatría publicó un informe sobre un caso de enfermedad de Kawasaki "clásica" en una niña de seis meses que dio positivo por COVID-19 en California . [ 3 ] [ 113 ] En este caso, la COVID-19 no pareció tener implicaciones clínicas significativas. [ 70 ] [ 113 ]

El 25 de abril, se plantearon inicialmente preocupaciones en el Reino Unido con respecto a un grupo de niños de diversas edades que presentaban un estado inflamatorio multisistémico que requería cuidados intensivos, y que todos mostraban "características superpuestas del síndrome de shock tóxico y enfermedad de Kawasaki atípica con parámetros sanguíneos consistentes con COVID-19 grave en niños". [ 38 ] [ 114 ] Los detalles de los ocho casos que ayudaron a desencadenar esta alerta (no todos con exposición confirmada a COVID-19) se informaron posteriormente en The Lancet , donde los autores resumieron el cuadro clínico como "un síndrome hiperinflamatorio con afectación multiorgánica similar al síndrome de shock de la enfermedad de Kawasaki". [ 70 ] [ 115 ] Los relatos de casos análogos, incluidos algunos que parecían menos graves clínicamente, también se compartieron informalmente entre los médicos de toda Europa. [ 38 ] El Sistema de Alerta Temprana y Respuesta de la UE señaló casos sospechosos en Austria , Alemania y Portugal que habían dado positivo para SARS-CoV-2. [ 3 ] En Bérgamo, en el epicentro de la epidemia de COVID-19 en Lombardía , un grupo de 20 casos de enfermedad de Kawasaki parecía ser aproximadamente equivalente al número comúnmente registrado allí durante el transcurso de tres años. [ 70 ] En Francia, el gobierno informó el 29 de abril que alrededor de 15 niños estaban hospitalizados en París con síntomas de enfermedad de Kawasaki, [ 70 ] [ 116 ] una observación que impulsó la organización de un programa nacional de vigilancia de casos recientes de enfermedad similar a la de Kawasaki. [ 80 ]

El 1 de mayo, el RCPCH publicó una definición de caso preliminar basada en la revisión de las características de los casos identificados en el Reino Unido, acompañada de algunas directrices clínicas. [ 13 ] [ 38 ] Dos semanas después, el 15 de mayo, la OMS [ 24 ] y los CDC [ 1 ] publicaron por separado dos definiciones de caso preliminares adicionales, mientras que el ECDC publicó una "evaluación rápida del riesgo" de la afección en nombre de la Unión Europea. [ 3 ] En las semanas siguientes, otras organizaciones médicas publicaron más directrices clínicas, incluidos los NIH, [ 23 ] el Colegio Americano de Reumatología, [ 25 ] y la Academia Americana de Pediatría. [ 26 ] El 4 de mayo, el Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York emitió una alerta para identificar a los niños con la afección en los hospitales de la Ciudad de Nueva York, [ 3 ] donde ya se estaban tratando 15 casos de este tipo. [ 117 ] El 9 de mayo, el gobernador de Nueva York, Andrew Cuomo, anunció una colaboración con los CDC para ayudar a desarrollar criterios nacionales para identificar y responder a la enfermedad infantil recientemente identificada. [ 118 ]

Para el 12 de mayo, se habían notificado unos 230 casos sospechosos en la UE y el EEE , y en el Reino Unido [ 3 ] (en los días siguientes, las fuentes informaron de hasta 100 en el Reino Unido, [ 119 ] más de 135 en Francia, [ 120 ] 20 en los Países Bajos , [ 121 ] 10 en Suiza [ 122 ] y 10 en Alemania [ 123 ] ). En Estados Unidos, se sospechaban más de 200 casos a mediados de mayo, [ 124 ] incluyendo unos 145 en Nueva York; [ 125 ] [ 126 ] Finalmente se diagnosticaron 186 casos confirmados entre el 15 de marzo y el 20 de mayo en 26 estados de EE . UU . [ 127 ] [ 128 ] A fecha de 11 de mayo de 2020, se notificaron cinco fallecimientos (1 en Francia, 1 en el Reino Unido, 3 en EE. UU.). [ 3 ] En revistas médicas revisadas por pares , se informaron rápidamente series de casos y estudios relacionados de la nueva condición de países como el Reino Unido; [ 129 ] [ 130 ] Italia; [ 81 ] España; [ 131 ] [ 132 ] [ 133 ] Francia y Suiza; [ 134 ] Francia; [ 4 ] [ 135 ] [ 136 ] y en todo Estados Unidos, [ 127 ] [ 137 ] incluyendo Nueva York. [ 79 ] [ 138 ] [ 139 ] Las observaciones emergentes sugirieron una variedad algo mayor en la gravedad de los síntomas de lo que se pensaba originalmente. [ 23 ] La propuesta de una nueva entidad clínica durante una pandemia también impulsó la discusión científica sobre su posible distinción de la enfermedad de Kawasaki y el papel potencial de la COVID-19. [ 38 ] [ 61 ] [ 70 ] [ 76 ] [ 77 ] [ 86 ] [ 107 ] [109 ]

Para el 15 de julio se habían registrado 342 casos confirmados de MIS-C (incluidas 6 muertes) en los EE. UU. en 36 estados más Washington D. C. [ 84 ] [ 140 ] La mayoría (71 %) de los niños eran hispanos/latinos o negros no hispanos, y los CDC subrayaron la necesidad de conocer las razones de tal preponderancia. [ 84 ] [ 141 ] Para el 29 de julio, se habían notificado un total de 570 casos y 10 muertes en 40 estados, Washington D. C. y la ciudad de Nueva York. [ 58 ]

Hasta finales de mayo, no se había documentado ningún caso confirmado fuera de la UE/EEE/Reino Unido y EE. UU. [ 3 ] No se había observado ningún caso sospechoso en Asia Oriental o el Sudeste Asiático (ni en Australia o Nueva Zelanda ). [ 86 ] [ 142 ] [ 143 ] La ausencia de casos documentados en China y otros países asiáticos que ya habían experimentado una epidemia de COVID-19 llevó a conjeturas sobre la posibilidad de una evolución significativa del virus o variaciones en la susceptibilidad en diferentes poblaciones. [ 32 ] El 2 de junio, surgieron noticias de un primer caso de MIS-C diagnosticado en Perú . [ 144 ] [ 145 ] En Brasil , se han notificado casos de MIS-C en São Paulo , [ 146 ] y en el contexto de un estudio prospectivo en Pará ; [ 147 ] más niños con manifestaciones tardías graves de COVID-19 estaban siendo ingresados ​​en unidades de cuidados intensivos pediátricos en la región. [ 147 ] En Chile , se habían registrado 42 casos confirmados de MIS-C a nivel nacional hasta el 28 de junio, incluidos 27 en la capital, Santiago. [ 148 ] En Rusia , 13 niños habían sido tratados (5 con cuidados intensivos) hasta mediados de junio por un síndrome inflamatorio multisistémico en el Hospital Infantil Morozov en Moscú , incluida una niña de 2 años con infección por COVID-19 que murió el 23 de mayo después de un diagnóstico inicial de presunta enfermedad de Kawasaki. [ 91 ] En Irán , un informe de caso (presentado por primera vez en mayo) describió MIS-C grave en una niña de 5 años que había presentado shock y fue diagnosticada inicialmente con enfermedad de Kawasaki, [ 98 ] y se han registrado más casos del nuevo síndrome. [ 99 ] En India , se informó un caso de presunta MIS-C a finales de mayo con respecto a un niño que había presentado en un foco de COVID-19 en Kerala . [ 93 ] Un comentario editorial instó a los médicos a tener un alto nivel de sospecha diagnóstica y a seguir las definiciones de la OMS y los CDC para facilitar la identificación y el tratamiento oportunos de los casos. [ 149 ]

Durante julio, se señalaron y notificaron casos sospechosos en Mumbai , [ 150 ] en Delhi , [ 151 ] Chennai , [ 92 ] y otros lugares. [ 152 ] En Pakistán , [ 153 ] se dijo que al menos 24 niños tenían síntomas similares a los de Kawasaki en Lahore , [ 154 ] donde se identificaron prospectivamente 8 casos que cumplían los criterios de la OMS para el 30 de junio. [ 94 ] En Kazajstán , se confirmaron 14 casos para el 20 de agosto (entre 2357 niños que se sabía que habían sido infectados). [ 95 ] Se han registrado casos en Israel , [ 101 ] incluido uno de un niño que presentó afectación grave del sistema nervioso central y deficiencia del complemento . [ 102 ] En Turquía , se informó que cuatro niños con una enfermedad similar a la de Kawasaki probablemente asociada con COVID-19 fueron ingresados ​​en el hospital infantil de la Universidad de Hacettepe en Ankara entre el 13 de abril y el 11 de julio. [ 97 ] En Argelia , se registró un primer caso en junio. [ 103 ] En Egipto , el 10 de julio las autoridades negaron los rumores de la existencia de casos de enfermedad similar a la de Kawasaki en el país. [ 155 ] En Sudáfrica , los primeros 23 niños afectados fueron tratados en Ciudad del Cabo , el epicentro inicial de la epidemia nacional de COVID-19, entre el 4 de junio y el 24 de julio. [ 104 ] En Ecuador , el Ministerio de Salud anunció el 19 de julio la presencia de 46 casos probables. [ 156 ] En Costa Rica , una organización nacional de salud pública anunció a finales de agosto que tres niños habían sido diagnosticados con MIS-C. [ 157 ] También se habían registrado casos de MIS-C en muchos otros países latinoamericanos, incluidos Argentina , Bolivia , Colombia , Cuba , República Dominicana , El Salvador , Guatemala , Honduras , México ,Nicaragua , Panamá , Uruguay y Venezuela , así como en Puerto Rico . [ 28 ] El 4 de septiembre se conoció la noticia del primer caso confirmado de PIMS-TS en Australia (en Victoria ), junto con la noticia de otros casos sospechosos que estaban siendo revisados. [ 158 ] En Corea del Sur , el 5 de octubre se dio a conocer la noticia de dos casos confirmados [ 96 ] (y en noviembre se informó de la existencia de un caso que databa de finales de abril [ 88 ] ).

Una condición similar comenzó a ser reconocida en algunos adultos. [ 111 ] [ 159 ] [ 160 ] En junio, se describió un caso de síndrome inflamatorio multisistémico similar a la enfermedad de Kawasaki tras la infección por SARS-CoV-2 en una mujer israelí de 54 años sin antecedentes de enfermedad autoinmune, que presentó uveítis en ambos ojos. [ 161 ] (Otro caso sospechoso en un adulto fue cubierto por la prensa nacional israelí). [ 162 ] Se informó de un caso de una mujer hispanoamericana de 36 años con características clínicas compatibles con MIS-C en Nueva York. [ 163 ] También se informó de un diagnóstico compatible con PMIS en un hombre de 21 años nacido en el Reino Unido, de origen somalí . [ 164 ] Un informe de caso publicado en The Lancet sobre un hombre hispano de 45 años que se presentó en Nueva York con características muy parecidas a MIS-C hizo un llamado a la concienciación sobre "una posible condición similar a MIS-C en adultos". [ 165 ] Surgieron más informes de síndrome inflamatorio multisistémico vinculado a la exposición a la COVID-19 en adultos. [ 160 ] [ 166 ] [ 167 ] [ 168 ] [ 169 ] En octubre, los CDC informaron sobre la afección y la denominaron "síndrome inflamatorio multisistémico en adultos" (MIS-A). [ 159 ] Se han planteado preguntas sobre posibles relaciones entre el MIS-C y ciertas manifestaciones graves de la COVID-19 en adultos. [ 111 ]

Según un informe de la Academia Estadounidense de Neurología publicado el 13 de abril de 2021, los síntomas neurológicos en niños, estudiados en Londres a mediados de 2020, a menudo involucraban "tanto el sistema nervioso central como el periférico". [ 170 ] [ 171 ]

Notas explicativas

  1. ↑ Dado que las series de casos hospitalarios pueden seleccionarse en función de factores clínicos como la presencia de insuficiencia cardíaca o el ingreso en unidades de cuidados intensivos, la información estadística disponible sobre las frecuencias de diferentes características clínicas puede estar sesgada por el sesgo de selección . [ 56 ]
  2. ↑ En el estado de Nueva York , se estima que alrededor de 2 de cada 100.000 personas menores de 21 años se vieron afectadas en relación con la epidemia de COVID-19 (el número de casos nuevos alcanzó su punto máximo 31 días después del pico local de infección viral). [ 6 ] [ 79 ]
  3. ↑ Un programa de vigilancia nacional en Francia , establecido para investigar la relación temporal entre la infección por SARS-CoV-2 y el PMIS, reveló que 95 de los 156 casos de enfermedad similar a Kawasaki notificados entre el 1 de marzo y el 17 de mayo de 2020 fueron "casos confirmados o probables posteriores a la COVID-19", con un pico de incidencia 4-5 semanas después del pico de la epidemia de COVID-19 en el país. [ 80 ] Los médicos en Bérgamo , Italia, informaron un aparente (no ajustado estacionalmente [ 15 ] ) aumento de 30 veces en la incidencia de la enfermedad similar a Kawasaki durante las primeras seis semanas después de la llegada allí de la infección por el virus SARS-CoV-2, en un momento en que Bérgamo estaba experimentando las tasas más altas de infecciones y muertes en Italia . [ 38 ] [ 81 ] En el Reino Unido , el número de admisiones en cuidados intensivos para niños que cumplían la definición de caso de PMIS del RCPCH durante 40 días entre abril y principios de mayo, tras el primer aumento nacional de casos de COVID-19, fue al menos 11 veces mayor que las tendencias históricas para afecciones inflamatorias pediátricas. [ 82 ] El análisis de series temporales de casos de enfermedad de Kawasaki ingresados ​​en un centro pediátrico en París, Francia, reveló un pico que comenzó 2 semanas después del primer pico de la epidemia de COVID-19 allí, correspondiente a un aumento de aproximadamente 5 veces en la incidencia. [ 83 ] Estos casos de París tenían un perfil clínico grave similar al de los notificados en Bérgamo (y diferían del perfil más típico de la enfermedad de Kawasaki observado en un pico recientemente descubierto tras el pico de lade gripe porcina H1N1 de 2009 en París ). [ 83 ]
  4. ↑ No se observó un aumento aparente de nuevos casos de enfermedad de Kawasaki en estos países, [ 48 ] incluyendo Corea del Sur [ 87 ] (donde un diagnóstico fue posteriormente reclasificado como MIS-C [ 88 ] ), y en Singapur . [ 89 ] No se había informado de enfermedad de Kawasaki ni de síntomas similares a la enfermedad de Kawasaki en China continental . [ 90 ]
  5. ↑ Una extensa red latinoamericana de vigilancia de la enfermedad de Kawasaki (REKAM-LATINA) ha registrado casos de MIS-C en todos sus países participantes. [ 28 ] Algunos otros países donde se han notificado casos incluyen Rusia, [ 91 ] India, [ 92 ] [ 93 ] Pakistán, [ 94 ] Kazajistán, [ 95 ] Corea del Sur, [ 88 ] [ 96 ] Turquía, [ 97 ] Irán, [ 98 ] [ 99 ] Arabia Saudita, [ 100 ] Israel, [ 101 ] [ 102 ] Argelia, [ 103 ] Sudáfrica, [ 104 ] y Australia. [ 105 ]

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