Antecedentes de tuberculosis

Los análisis filogenéticos exhaustivos del complejo Mycobacterium tuberculosis (MTBC) demuestran un origen africano para el patógeno. ^{[ 1 ]} La secuenciación del genoma completo de cepas modernas de TB revela que la bacteria surgió en África y siguió la migración humana fuera de África. La investigación que analiza 259 cepas clínicas de TB de todo el mundo sugiere que la tuberculosis surgió hace aproximadamente 70 000 años, expandiéndose en dos grandes oleadas: la primera hace unos 67 000 años durante la migración humana al sur de Asia, y la segunda hace unos 46 000 años durante las migraciones al Cercano Oriente, Europa y Asia. ^{[ 1 ]}

Dentro de la TB, los investigadores han identificado múltiples linajes (actualmente nueve linajes adaptados al ser humano) asociados con diferentes regiones geográficas. ^{[ 1 ]} Estos incluyen el Linaje 1 (África Oriental, Filipinas), Linajes 2-4 (Eurasia), Linajes 5-6 (África Occidental), Linaje 7 (Etiopía), Linaje 8 (África Oriental) y Linaje 9 (África Oriental). ^{[ 1 ]} Los linajes adaptados a animales, incluido M. bovis que infecta al ganado, evolucionaron a partir de cepas humanas en lugar de al revés, lo que contradice teorías anteriores sobre los orígenes de la TB. ^{[ 1 ] [ 3 ]}

El descubrimiento de cepas de M. tuberculosis del linaje 8 en África Oriental, que conservan características genéticas observadas en micobacterias más ancestrales pero ausentes en otros linajes de TB, proporciona evidencia del antiguo origen africano de la tuberculosis. ^{[ 1 ]}

La evidencia paleopatológica más antigua confirmada de tuberculosis humana data del Neolítico Precerámico (hace 10 000-11 000 años) en el Cercano Oriente. ^{[ 2 ]} Entre los casos tempranos clave se incluyen restos de Dja'de el Mughara y Tell Aswad en Siria (8800-7600 a. C.), Ain Ghazal en Jordania (7250 a. C.) y Atlit Yam en Israel (6200-5500 a. C.), donde los análisis moleculares confirmaron la presencia de ADN de TB. En Europa, los casos más antiguos confirmados provienen de los yacimientos de la cultura de la cerámica lineal del Neolítico Temprano en Alemania (5400-4800 a. C.). ^{[ 2 ]}

Un hallazgo controvertido reportado en 2014 basado en ADN de esqueletos de 1000 años de antigüedad en Perú sugirió que la tuberculosis podría haberse transmitido a los humanos desde las focas, posiblemente con un origen de tan solo 6000 años. ^{[ 5 ]} Sin embargo, investigaciones posteriores han cuestionado esta interpretación. Las muestras peruanas mostraron evidencia de una cepa de TB relacionada con M. pinnipedii (TB de foca), pero esto representa una transferencia zoonótica localizada específica de la Sudamérica precolonial en lugar del origen de la tuberculosis humana. ^{[ 1 ]} Estas cepas derivadas de focas infectaron a las poblaciones costeras y se propagaron hacia el interior, pero finalmente fueron reemplazadas por cepas europeas de M. tuberculosis introducidas por los colonizadores. ^{[ 1 ]} Este hallazgo representa un ejemplo de transmisión de animales a humanos, pero no contradice la evidencia de tuberculosis humana mucho más antigua en África y Eurasia.

La escasa evidencia paleopatológica del Paleolítico Superior (hace 40 000-10 000 años), a pesar de su importancia en la evolución de la tuberculosis, representa una paradoja. ^{[ 3 ]} Esto podría explicarse por la baja densidad de población de los cazadores-recolectores paleolíticos , lo que habría limitado la transmisión de la tuberculosis y los signos esqueléticos, o por las limitaciones en la identificación de la tuberculosis antigua. ^{[ 3 ]}

Las investigaciones genómicas indican que la aparición y propagación de la tuberculosis no estuvieron vinculadas a la domesticación de animales durante el Neolítico, sino más bien a la dinámica de la población humana. ^{[ 1 ] [ 2 ]} La transición demográfica neolítica (con mayor densidad de población y sedentarismo) facilitó la transmisión de la tuberculosis y permitió que se extendiera más, pero mucho antes de esto, el patógeno ya se había adaptado a los humanos. ^{[ 1 ]}

La coevolución entre la tuberculosis y los humanos se evidencia en la adaptación de diferentes linajes de tuberculosis a distintas poblaciones humanas, lo que refleja patrones geográficos de migración y asentamiento humanos. ^{[ 1 ]} Los estudios genéticos también muestran evidencia de la presión selectiva ejercida por la tuberculosis sobre las poblaciones humanas, como la frecuencia cambiante de variantes de susceptibilidad a la tuberculosis, como TYK2 P1104A, en los europeos durante los últimos 2000 años. ^{[ 1 ]}

Aunque se sabe relativamente poco sobre su frecuencia antes del siglo XIX, se cree que su incidencia alcanzó su punto máximo entre finales del siglo XVIII y finales del siglo XIX. Con el tiempo, las diversas culturas del mundo dieron a la enfermedad diferentes nombres: phthisis (griego), ^{[ 6 ]} consumptio (latín), yaksma (India) y chaky oncay (inca), cada uno de los cuales hace referencia al efecto "secante" o "consumidor" de la enfermedad, caquexia .

En el siglo XIX, la elevada tasa de mortalidad de la tuberculosis entre adultos jóvenes y de mediana edad, junto con el auge del Romanticismo , que hacía hincapié en el sentimiento por encima de la razón, provocaron que muchos se refirieran a la enfermedad como la "enfermedad romántica".

Las primeras referencias a la tuberculosis en civilizaciones no europeas se encuentran en los Vedas . El más antiguo de ellos ( Rigveda , 1500 a. C.) denomina a la enfermedad yaksma . ^{[ 13 ]} El Atharvaveda la denominó balasa . Es en el Atharvaveda donde se dio la primera descripción de la escrófula . ^{[ 14 ]} El Sushruta Samhita , compilado durante el período ca. 200 a. C. - 500 d. C., ^{[ 15 ]} recomendaba que la enfermedad se tratara con leche materna, diversas carnes, alcohol y reposo. ^{[ 16 ]} El Yajurveda aconsejaba a las personas afectadas que se trasladaran a altitudes más elevadas. ^{[ 16 ]}

La palabra china clásica lào癆("consumo; tuberculosis") era el nombre común en la medicina tradicional china y fèijiéhé肺結核(lit. "núcleo del nudo pulmonar") ("tuberculosis pulmonar") es el término médico moderno. Lao se compone en nombres como xulao虛癆 con "vacío; vacío", láobìng癆病con "enfermedad", láozhài癆瘵con "[enfermedad arcaica]" y feilao肺癆con "pulmones". Zhang y Unschuld explican que el término médico xulao虛癆 ("agotamiento por agotamiento") incluye patologías infecciosas y consuntivas, como laozhai癆瘵 ("agotamiento con consumo") o laozhaichong癆瘵蟲 ("infestación por agotamiento con consumo"). ^{[ 17 ]} Identifican retrospectivamente feilao肺癆 "agotamiento pulmonar" y feilao chuanshi肺癆傳尸 infeccioso "agotamiento pulmonar por transmisión de cadáveres [malvados]" como "consumo/tuberculosis". ^{[ 18 ]} Al describir préstamos extranjeros en la terminología médica temprana, Zhang y Unschuld señalan la similitud fonética entre el chino feixiao肺消 (del chino antiguo **pʰot-ssew ) "consumo pulmonar" y el griego antiguo phthisis "tuberculosis pulmonar". ^{[ 19 ]}

El texto médico clásico chino Huangdi Neijing ( c. 400 a. C. – 260 d. C.), tradicionalmente atribuido al mítico Emperador Amarillo , describe una enfermedad que se cree que es tuberculosis, llamada xulao bing (虛癆病 "enfermedad consuntiva débil"), caracterizada por tos persistente, aspecto anormal, fiebre, pulso débil y rápido, obstrucciones en el pecho y dificultad para respirar. ^{[ 20 ]}

El Huangdi Neijing describe una enfermedad incurable llamada huaifu壞府 "palacio malo", que los comentaristas interpretan como tuberculosis. "En cuanto a una cuerda que se corta, su sonido es ronco. En cuanto a la madera que se ha vuelto vieja, sus hojas se caen. En cuanto a una enfermedad que está en la profundidad [del cuerpo], el sonido que [genera] es hipo. Cuando un hombre tiene estos tres [estados], esto se llama 'palacio destruido'. Los medicamentos tóxicos no traen cura; las agujas cortas no pueden atrapar [la enfermedad]. ^{[ 21 ]} El comentario de Wang Bing explica que fu府 "palacio" significa xiong胸 "pecho", y huai "destruir" implica "dañar el palacio y atrapar la enfermedad". El compilador del Huangdi Neijing, Yang Shangshan, señala: "La [enfermedad] propuesta aquí se parece mucho a la tuberculosis... Por lo tanto [el texto] afirma: los medicamentos venenosos no traen cura; no se puede agarrar con agujas cortas." ^{[ 22 ]}

La farmacopea Shennong Bencaojing ( c. 200-250 d. C.), atribuida al legendario inventor de la agricultura Shennong "Divino Agricultor", también hace referencia a la tuberculosis ^{[ 23 ].}

El Zhouhou beiji fang肘后备急方 "Manual de prescripciones para emergencias", atribuido al erudito taoísta Ge Hong (263-420), utiliza el nombre de shizhu尸疰 "enfermedad del cadáver; tuberculosis" y describe los síntomas y el contagio:

Esta enfermedad presenta numerosos síntomas cambiantes, que varían entre treinta y seis y noventa y nueve tipos diferentes. Generalmente, provoca fiebre alta, sudoración, astenia y dolores inlocalizados, dificultando cualquier postura. Gradualmente, tras meses y años de sufrimiento, esta enfermedad persistente causa la muerte del afectado. Posteriormente, se transmite a otros hasta que toda la familia desaparece. ^{[ 24 ]}

Los sacerdotes-médicos taoístas de la dinastía Song (920–1279) registraron por primera vez que la tuberculosis, llamada shīzhài尸瘵 (lit. "enfermedad del cadáver") "enfermedad que convierte a un ser vivo en un cadáver", ^{[ 25 ]} era causada por un parásito o patógeno específico, siglos antes que sus contemporáneos en otros países. El Duanchu shizhai pin斷除尸瘵品 "Sobre la exterminación de la enfermedad del cadáver" es el capítulo 23 de la colección taoísta Wushang xuanyuan santian Yutang dafa無上玄元三天玉堂大法 "Grandes ritos del Salón de Jade de los Tres Cielos de los Orígenes Supremos Misteriosos" ( Daozang número 103). El texto tiene un prefacio fechado en 1126, escrito por el maestro Zhengyi Dao de la dinastía Song , Lu Shizhong 路時中, quien fundó la tradición Yutang dafa 玉堂大法, pero la evidencia interna revela que el texto no pudo haber sido escrito antes de 1158. ^{[ 26 ]}

El desastre de la enfermedad contagiosa, que convierte a un ser vivo en un cadáver, es causado por la naturaleza infecciosa de los nueve tipos de parásitos ( ch'ung蟲). También es causada por el exceso de trabajo mental y el agotamiento de la energía, dañando el ch'i y debilitando el esperma, todo lo cual sucede a la gente común. Cuando la vitalidad original se agota gradualmente, el aura maligna comienza a transmitirse a través del ch'i vital afectado [del cuerpo enfermo]. ... Los aspectos de la enfermedad varían y las causas de contaminación son diferentes. Las habitaciones y los alimentos son susceptibles de contaminación gradual, y la ropa que usa el enfermo se entrelaza fácilmente con el ch'i infeccioso y estos dos se vuelven inseparables. ... Los síntomas de la enfermedad: Cuando comienza, el enfermo tose y jadea; escupe sangre [hemorragia pulmonar]; está demacrado y delgado; sufre resfriados y fiebre intermitentes, y sus sueños son mórbidos. Esta es la evidencia de que esta persona padece la enfermedad también conocida como wu-ch'uan屋傳 [enfermedad contagiosa contraída en una habitación de enfermo]. ... La enfermedad puede ser contraída por una persona sana que casualmente durmió en la misma cama con el enfermo o usó su ropa. Tras la muerte del enfermo, se sabe que la ropa, las cortinas, la cama o el sofá, los recipientes y los utensilios que usó se contaminan y saturan con el ch'i contaminado en el que los nocivos ku蠱 [parásitos o gérmenes] se alojan. Las personas tacañas desean conservarlos para su uso posterior, y las familias más pobres no pueden permitirse deshacerse de ellos y comprar todo nuevo. ¡Qué lamentable es esto, ya que crea la causa de la gran desgracia que está por venir! ^{[ 27 ]}

Este pasaje se refiere a la causa de la tuberculosis en la terminología médica antigua de jiuchong九蟲 "Nueve Gusanos" y gu蠱 "agentes sobrenaturales que causan enfermedades", y qi . Los Nueve Gusanos significaban genéricamente "parásitos corporales; gusanos intestinales" y estaban asociados con los sanshi三尸 " Tres Cadáveres " o sanchong三蟲 "Tres Gusanos", que se creía que eran parásitos bioespirituales que viven en el cuerpo humano y buscan acelerar la muerte de su huésped. Los textos médicos taoístas ofrecen diferentes listas y descripciones de los Nueve Gusanos. El Boji fang博濟方 "Prescripciones para la Dispensación Universal", recopilado por Wang Gun王袞 (activo en 1041), llama al supuesto patógeno de la tuberculosis laochong癆蟲 "gusanos de la tuberculosis". ^{[ 28 ]}

Este capítulo de Duanchu shizhai pin (23/7b-8b) explica que los Nueve Gusanos presentes no se refieren a los gusanos intestinales weichong胃蟲 "gusanos estomacales", huichong蛔蟲 "gusano en espiral; gusano redondo " o cun baichong寸白蟲 "gusano blanco de una pulgada de largo; nematodo ", y dice que los supuestos seis gusanos de la tuberculosis son "seis tipos" de parásitos, pero el siguiente capítulo (24/20a-21b) dice que son "seis etapas/generaciones" de reproducción. ^{[ 29 ]} Supuestamente, los sacerdotes taoístas curaban la tuberculosis mediante medicamentos, acupuntura y la quema de fulu "talismanes/amuletos sobrenaturales". La quema de talismanes mágicos hacía que el paciente con tuberculosis tosiera, lo que se consideraba un tratamiento eficaz.

Para curar la enfermedad, es necesario producir una bocanada de humo quemando treinta y seis amuletos, e indicarle al paciente que inhale y trague sus vapores, le guste o no. Cuando se hayan consumido todos los amuletos, el humo también debería haberse dispersado. Al principio, al paciente le puede resultar difícil soportar el olor del humo, pero una vez que se acostumbre, no le importará. Siempre que el paciente sienta flema en la garganta, se le aconseja toser y escupirla. Si el paciente está muy afectado por los síntomas, será bueno que su saliva sea espesa y que pueda escupirla. Cuando el paciente está menos afectado por el chi maligno , no tiene mucha flema que expulsar, pero si está muy afectado, tiende a vomitar y expectorar abundantemente hasta que todo se aclare, y entonces su enfermedad se cura. Cuando el elemento maligno es erradicado, ya no necesita ser fumigado [con amuletos]. ^{[ 30 ]}

Además, los sanadores taoístas quemaban talismanes para fumigar la ropa y las pertenencias del difunto, y advertían a la familia del paciente con tuberculosis que arrojara todo a un changliu shui長流水, un "arroyo que fluye inagotable". Según Liu Ts'un-yan, ^{[ 31 ]} "Esto demuestra que los sacerdotes de la época realmente querían destruir todas las pertenencias del difunto, utilizando amuletos como camuflaje".

Hipócrates , en su obra De las epidemias, describe las características de la enfermedad: fiebre, orina incolora, tos con expectoración espesa y pérdida de sed y apetito. Observa que la mayoría de los afectados deliraban antes de morir ^{[ 32 ].} Hipócrates y muchos otros en aquella época creían que la tuberculosis era hereditaria ^{[ 33 ]} . Aristóteles no estaba de acuerdo, pues creía que la enfermedad era contagiosa.

Plinio el Joven escribió una carta a Prisco en la que detalla los síntomas de la tuberculosis tal como los vio en Fannia :

Los ataques de fiebre la aquejan constantemente, la tos se agrava y se encuentra sumamente demacrada y debilitada.

Galeno propuso una serie de tratamientos terapéuticos para la enfermedad, entre ellos: el opio como somnífero y analgésico; la sangría ; y una dieta a base de agua de cebada, pescado y fruta. También describió el fima (tumor) de los pulmones, que se cree que corresponde a los tubérculos que se forman en el pulmón como consecuencia de la enfermedad. ^{[ 34 ]}

Vitruvio observó que el «resfriado en la tráquea, la tos, la plurisma, la tisis y la expectoración de sangre» eran enfermedades comunes en las regiones donde el viento soplaba del norte al noroeste, y aconsejó que se construyeran muros para proteger a las personas de los vientos. ^{[ 35 ]}

Areteo fue la primera persona en describir rigurosamente los síntomas de la enfermedad en su texto De causis et signis diuturnorum morborum : ^{[ 36 ]}

Voz ronca; cuello ligeramente encorvado, sensible, poco flexible, algo extendido; dedos delgados, pero articulaciones gruesas; solo quedan los huesos, pues la carne está consumida; uñas torcidas, y la yema arrugada y plana... Nariz afilada y delgada; mejillas prominentes y rojas; ojos hundidos, brillantes y centelleantes; rostro hinchado, pálido o lívido; las partes delgadas de las mandíbulas descansan sobre los dientes como si sonrieran; por lo demás, de aspecto cadavérico...

En Sudamérica, informes de un estudio de agosto de 2014 revelaron que la tuberculosis probablemente se propagó a través de focas que la contrajeron en las playas de África, de humanos a través de animales domesticados, y la transportaron a través del Atlántico. Un equipo de la Universidad de Tubinga analizó el ADN de la tuberculosis en esqueletos de 1000 años de antigüedad de la cultura Chiribaya en el sur de Perú; se recuperó tanto material genético que pudieron reconstruir el genoma. Descubrieron que esta cepa de tuberculosis estaba más estrechamente relacionada con una forma que se encuentra solo en focas. ^{[ 5 ]} En Sudamérica, probablemente se contrajo primero por cazadores que manipularon carne contaminada. Esta tuberculosis es una cepa diferente de la que prevalece hoy en día en América, que está más estrechamente relacionada con una cepa euroasiática posterior. ^{[ 37 ] [ 38 ]}

Antes de este estudio, la primera evidencia de la enfermedad en Sudamérica se encontró en restos de la cultura arawak alrededor del año 1050 a. C. ^{[ 39 ]} El hallazgo más significativo corresponde a la momia de un niño nazca de entre 8 y 10 años de edad, procedente de Hacienda Agua Sala, datada en el año 700 d. C. Los científicos lograron aislar evidencia del bacilo. ^{[ 39 ]}

Los monarcas eran vistos como figuras religiosas con poderes mágicos o curativos. Se creía que el toque real , el toque del soberano de Inglaterra o Francia, podía curar enfermedades debido al derecho divino de los soberanos . ^{[ 41 ]} El rey Enrique IV de Francia solía realizar el rito una vez por semana, después de comulgar. ^{[ 42 ]} Esta práctica de curación real era tan común en Francia que la escrófula llegó a conocerse como el " mal del rey".

Inicialmente, la ceremonia del toque real era un proceso informal. Las personas enfermas podían solicitar a la corte un toque real y este se realizaba a la mayor brevedad posible del rey. En ocasiones, el rey de Francia tocaba a los súbditos afectados durante sus paseos reales. Sin embargo, la rápida propagación de la tuberculosis en Francia e Inglaterra hizo necesario un proceso de toque real más formal y eficiente. Para la época de Luis XIV de Francia, se colocaban regularmente carteles que indicaban los días y las horas en que el rey estaría disponible para los toques reales; se repartían sumas de dinero como ayuda caritativa. ^{[ 42 ] [ 43 ]} En Inglaterra, el proceso era extremadamente formal y eficiente. Incluso en 1633, el Libro de Oración Común de la Iglesia Anglicana contenía una ceremonia del Toque Real. ^{[ 44 ]} El monarca (rey o reina), sentado en un trono con dosel, tocaba al individuo afectado y le entregaba una moneda —generalmente un Ángel , una moneda de oro cuyo valor variaba entre 6 y 10 chelines— presionándola contra el cuello del afectado. ^{[ 42 ]}

Aunque la ceremonia no tenía valor médico, los miembros de la corte real a menudo propagaban la idea de que quienes recibían el toque real se curaban milagrosamente. André du Laurens , médico principal de Enrique IV, publicó hallazgos que indicaban que al menos la mitad de quienes recibían el toque real se curaban en pocos días. ^{[ 45 ]} El toque real siguió siendo popular hasta el siglo XVIII. Los registros parroquiales de Oxfordshire , Inglaterra, incluyen no solo registros de bautismos, matrimonios y defunciones, sino también registros de quienes eran elegibles para recibir el toque real. ^{[ 41 ]}

Girolamo Fracastoro fue el primero en proponer, en su obra De contagione (1546), que la tuberculosis se transmitía por un virus invisible . Entre sus afirmaciones figuraba que el virus podía sobrevivir entre dos y tres años en la ropa de los enfermos y que generalmente se transmitía por contacto directo o a través de los fluidos corporales de los infectados, lo que él denominó fomes . Observó que la tuberculosis podía contraerse sin contacto directo ni fomes, pero desconocía el proceso por el cual la enfermedad se propagaba a distancia. ^{[ 46 ]}

Paracelso defendió la creencia de que la tuberculosis era causada por la incapacidad de un órgano interno para cumplir sus funciones alquímicas. Cuando esto ocurría en los pulmones, se desarrollaban precipitados pétreos que causaban tuberculosis en lo que él denominó el proceso tartárico . ^{[ 47 ]}

Aunque alejada del movimiento cultural, la comprensión científica avanzó considerablemente. A finales del siglo XIX, varios descubrimientos importantes dieron esperanza de que se pudiera encontrar una causa y una cura.

Uno de los médicos más importantes dedicados al estudio de la tisiología fue René Laennec , quien murió de la enfermedad a los 45 años, tras contraer tuberculosis mientras estudiaba pacientes contagiosos y cuerpos infectados. ^{[ 76 ]} Laennec inventó el estetoscopio ^{[ 54 ]} que utilizó para corroborar sus hallazgos auscultatorios y demostrar la correspondencia entre las lesiones pulmonares encontradas en los pulmones de pacientes tuberculosos autopsiados y los síntomas respiratorios observados en pacientes vivos. Su obra más importante fue Traité de l'Auscultation Médiate , que detallaba sus descubrimientos sobre la utilidad de la auscultación pulmonar en el diagnóstico de la tuberculosis. Este libro fue traducido rápidamente al inglés por John Forbes en 1821; representa el comienzo de la comprensión científica moderna de la tuberculosis. ^{[ 73 ]} Laennec fue nombrado jefe profesional del Hôpital Necker en septiembre de 1816 y hoy es considerado el clínico francés más importante. ^{[ 77 ] [ 78 ]}

El trabajo de Laennec lo puso en contacto con la vanguardia del estamento médico francés, incluyendo a Pierre Charles Alexandre Louis . Louis utilizaría métodos estadísticos para evaluar los diferentes aspectos de la progresión de la enfermedad, la eficacia de diversas terapias y la susceptibilidad individual, publicando un artículo en los Annales d'hygiène publique titulado "Nota sobre la frecuencia relativa de la tisis en ambos sexos". ^{[ 79 ]} Otro buen amigo y colaborador de Laennec, Gaspard Laurent Bayle , publicó en 1810 un artículo titulado Recherches sur la Pthisie Pulmonaire , en el que dividió la tisis en seis tipos: tisis tuberculosa, tisis glandular, tisis ulcerosa, tisis con melanosis, tisis litiásica y tisis cancerosa. Basó sus hallazgos en más de 900 autopsias. ^{[ 70 ] [ 80 ]}

En 1865, Jean Antoine Villemin demostró que la enfermedad era efectivamente contagiosa, realizando un experimento en el que se inyectó materia tuberculosa de cadáveres humanos en conejos de laboratorio, que luego se infectaron. ^{[ 81 ]}

El 24 de marzo de 1882, Robert Koch reveló que la enfermedad era causada por un agente infeccioso. ^{[ 73 ]} En 1895, Wilhelm Röntgen descubrió los rayos X, que permitieron a los médicos diagnosticar y seguir la progresión de la enfermedad, ^{[ 82 ]} y aunque un tratamiento médico eficaz no llegaría hasta cincuenta años después, la incidencia y la mortalidad de la tuberculosis comenzaron a disminuir. ^{[ 83 ]}

Los experimentos de Villemin confirmaron la naturaleza contagiosa de la enfermedad y obligaron a la comunidad médica a aceptar que la tuberculosis era, en efecto, una enfermedad infecciosa, transmitida por algún agente etiológico de origen desconocido. En 1882, el médico prusiano Robert Koch utilizó un nuevo método de tinción y lo aplicó al esputo de pacientes con tuberculosis, revelando por primera vez el agente causal de la enfermedad: Mycobacterium tuberculosis , o bacilo de Koch. ^{[ 85 ]}

Cuando comenzó su investigación, Koch conocía el trabajo de Villemin y otros que habían continuado sus experimentos, como Julius Conheim y Carl Salmosen. También tuvo acceso a la "sala de tisis" del Hospital Charité de Berlín. ^{[ 86 ]} Antes de enfrentarse al problema de la tuberculosis, trabajó con la enfermedad causada por el ántrax y descubrió que el agente causal era Bacillus anthracis . Durante esta investigación, entabló amistad con Ferdinand Cohn, director del Instituto de Fisiología Vegetal. Juntos trabajaron para desarrollar métodos de cultivo de muestras de tejido. El 18 de agosto de 1881, mientras teñía material tuberculoso con azul de metileno , observó estructuras oblongas, aunque no pudo determinar si se trataba simplemente de un efecto de la coloración. Para mejorar el contraste, decidió añadir marrón de Bismarck , tras lo cual las estructuras oblongas se volvieron brillantes y transparentes. Mejoró la técnica variando la concentración de álcali en la solución de tinción hasta alcanzar las condiciones de visualización ideales para los bacilos.

Tras numerosos intentos, logró incubar la bacteria en suero sanguíneo coagulado a 37 grados Celsius. Luego inoculó conejos de laboratorio con la bacteria y observó que morían presentando síntomas de tuberculosis, lo que demostró que el bacilo, al que denominó bacilo de la tuberculosis , era de hecho la causa de la enfermedad. ^{[ 87 ]}

Hizo público su hallazgo en la Sociedad Fisiológica de Berlín el 24 de marzo de 1882, en una famosa conferencia titulada Über Tuberculose , que se publicó tres semanas después. Desde 1982, el 24 de marzo se conoce como el Día Mundial de la Tuberculosis . ^{[ 88 ]}

El 20 de abril de 1882, Koch presentó un artículo titulado Die Ätiologie der Tuberculose en el que demostró que Mycobacterium era la única causa de la tuberculosis en todas sus formas. ^{[ 87 ]}

En 1890, Koch desarrolló la tuberculina , un derivado proteico purificado de la bacteria. ^{[ 89 ]} Los datos de la investigación experimental publicados en el Deutsche Landwirthschafts-Zeitung proporcionaron beneficios prácticos inmediatos para la industria en forma de la prueba de tuberculina como ayuda para el diagnóstico tanto en ganado enfermo como sano. ^{[ 90 ]} La tuberculina demostró ser un medio ineficaz de inmunización, pero en 1908, Charles Mantoux descubrió que era una prueba intradérmica eficaz para diagnosticar la tuberculosis. ^{[ 91 ] [ 92 ]}

Si la importancia de una enfermedad para la humanidad se mide por el número de muertes que provoca, entonces la tuberculosis debe considerarse mucho más importante que las enfermedades infecciosas más temidas, como la peste, el cólera y otras similares. Las estadísticas muestran que una séptima parte de la población mundial muere de tuberculosis.

El avance del conocimiento científico sobre la tuberculosis y su naturaleza contagiosa creó la necesidad de instituciones que albergaran a las personas afectadas.

La primera propuesta para un centro de tuberculosis fue presentada por George Bodington en un artículo titulado «Ensayo sobre el tratamiento y la cura de la tuberculosis pulmonar, basado en principios naturales, racionales y eficaces» en 1840. En este artículo, propuso un programa de dieta, descanso y atención médica para un hospital que planeaba fundar en Maney . ^{[ 93 ]} Los ataques de numerosos expertos médicos, especialmente los artículos publicados en The Lancet , desanimaron a Bodington, quien se dedicó a planificar un centro para enfermos mentales. ^{[ 94 ]}

Hermann Brehmer , médico alemán, estaba convencido de que la tuberculosis se originaba por la dificultad del corazón para irrigar correctamente los pulmones. Por lo tanto, propuso que las regiones situadas a gran altitud, donde la presión atmosférica era menor, ayudarían al corazón a funcionar con mayor eficacia. Con el apoyo del explorador Alexander von Humboldt y su maestro J. L. Schönlein , se fundó en 1854 el primer sanatorio antituberculoso, a 650 metros sobre el nivel del mar, en Görbersdorf . ^{[ 95 ]} Tres años después publicó sus hallazgos en el libro Die chronische Lungenschwindsucht und Tuberkulose der Lunge: Ihre Ursache und ihre Heilung . ^{[ 96 ]}

Brehmer y uno de sus pacientes, Peter Dettweiler , se convirtieron en defensores del movimiento de los sanatorios, y para 1877, estos comenzaron a extenderse más allá de Alemania y por toda Europa. El Dr. Edward Livingston Trudeau fundó posteriormente el Sanatorio Adirondack Cottage en Saranac Lake, Nueva York, en 1884. Uno de los primeros pacientes de Trudeau fue el escritor Robert Louis Stevenson ; su fama contribuyó a que Saranac Lake se consolidara como un centro para el tratamiento de la tuberculosis. En 1894, tras un incendio que destruyó el pequeño laboratorio doméstico de Trudeau, este organizó el Laboratorio Saranac para el Estudio de la Tuberculosis; rebautizado como Instituto Trudeau , el laboratorio continúa estudiando enfermedades infecciosas. ^{[ 97 ]}

Peter Dettweiler fundó su propio sanatorio en Falkenstein en 1877 y en 1886 publicó hallazgos que afirmaban que 132 de sus 1022 pacientes se habían curado completamente después de permanecer en su institución. ^{[ 98 ]} Con el tiempo, comenzaron a aparecer sanatorios cerca de las grandes ciudades y a baja altitud, como el Sanatorio Sharon en 1890 cerca de Boston. ^{[ 99 ]}

Los sanatorios no eran los únicos centros de tratamiento. En las principales áreas metropolitanas comenzaron a desarrollarse clínicas especializadas en tuberculosis. Sir Robert Philip fundó el Dispensario Real Victoria para la Tuberculosis en Edimburgo en 1887. Los dispensarios funcionaban como sanatorios especiales para los casos iniciales de tuberculosis y estaban abiertos a personas de bajos ingresos. El uso de dispensarios para tratar a personas de clase media y baja en las principales áreas metropolitanas y la coordinación entre los distintos niveles de programas de servicios de salud, como hospitales, sanatorios y colonias de tuberculosis, se conoció como el "Plan Antituberculoso de Edimburgo". ^{[ 100 ]}

En 1913, el Hospital Queen Mary para Niños Tuberculosos en Toronto , Canadá, se convirtió en el primer sanatorio del mundo dedicado a la tuberculosis infantil. ^{[ 101 ] [ 102 ]}

A principios del siglo XX, la tuberculosis era uno de los problemas de salud más urgentes del Reino Unido. En 1901 se creó una comisión real, la Comisión Real Designada para Investigar las Relaciones entre la Tuberculosis Humana y Animal. Su cometido era determinar si la tuberculosis en animales y humanos era la misma enfermedad y si animales y humanos podían contagiarse entre sí. En 1919, la Comisión se había transformado en el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido .

En 1902, se celebró en Berlín la Conferencia Internacional sobre la Tuberculosis. Entre otras propuestas, la conferencia declaró la Cruz de Lorena como símbolo internacional de la lucha contra la tuberculosis. Se lanzaron campañas nacionales por toda Europa y Estados Unidos para frenar la persistencia de la enfermedad.

Tras confirmarse en la década de 1880 que la enfermedad era contagiosa, la tuberculosis se convirtió en una enfermedad de declaración obligatoria en Gran Bretaña; se llevaron a cabo campañas para prohibir escupir en lugares públicos, y se presionó a los pobres infectados para que ingresaran en sanatorios que se asemejaban a prisiones; los sanatorios para las clases media y alta ofrecían una atención excelente y constante asistencia médica. ^{[ 103 ]} Independientemente de los supuestos beneficios del aire fresco y el trabajo en los sanatorios, incluso en las mejores condiciones, el 50 % de quienes ingresaban morían en un plazo de cinco años (1916). ^{[ 103 ]}

La promoción de los sellos navideños comenzó en Dinamarca en 1904 como una forma de recaudar fondos para programas de lucha contra la tuberculosis. Se extendió a Estados Unidos y Canadá entre 1907 y 1908 para ayudar a la Asociación Nacional de Tuberculosis (más tarde llamada Asociación Americana del Pulmón ).

En Estados Unidos, la preocupación por la propagación de la tuberculosis influyó en la iniciativa para prohibir escupir en público, excepto en escupideras . Se implementaron medidas de salud pública para rastrear y controlar la prevalencia de la tuberculosis en el ganado, que podría transmitirse a los humanos.

El primer éxito genuino en la inmunización contra la tuberculosis fue desarrollado a partir de una cepa atenuada de tuberculosis bovina por Albert Calmette y Camille Guérin en 1906. Se denominó "BCG" ( Bacilo de Calmette-Guérin ). La vacuna BCG se utilizó por primera vez en humanos en 1921 en Francia, ^{[ 104 ]} pero no fue hasta después de la Segunda Guerra Mundial que la BCG obtuvo una amplia aceptación en Gran Bretaña y Alemania. ^{[ 105 ]} En los inicios del Servicio Nacional de Salud británico , las radiografías para detectar la tuberculosis aumentaron drásticamente, pero las tasas de vacunación fueron inicialmente muy bajas. En 1953 se acordó que los alumnos de secundaria debían vacunarse, pero a finales de 1954 solo se habían vacunado 250 000 personas. Para 1956, esta cifra había aumentado a 600 000, de los cuales aproximadamente la mitad eran escolares. ^{[ 106 ]}

En Italia, la vacuna de difusión de Salvioli ( Vaccino Diffondente Salvioli ; VDS) se utilizó desde 1948 hasta 1976. Fue desarrollada por el profesor Gaetano Salvioli de la Universidad de Bolonia .

A medida que avanzaba el siglo, algunas intervenciones quirúrgicas, incluida la técnica del neumotórax o plombaje —colapsar un pulmón infectado para "descansar" y permitir que las lesiones sanaran— se utilizaron para tratar la tuberculosis. ^{[ 107 ]} El neumotórax no era una técnica nueva en absoluto. En 1696, Giorgio Baglivi informó de una mejoría general en pacientes con tuberculosis después de que recibieran heridas de espada en el pecho. FH Ramadge indujo el primer neumotórax terapéutico exitoso en 1834, e informó posteriormente que el paciente se había curado. Sin embargo, fue en el siglo XX cuando los científicos buscaron investigar rigurosamente la eficacia de tales procedimientos. Carlo Forlanini experimentó con su técnica de neumotórax artificial entre 1882 y 1888, y esta comenzó a ser seguida solo años después. ^{[ 108 ]} En 1939, el British Journal of Tuberculosis publicó un estudio de Oli Hjaltested y Kjeld Törning sobre 191 pacientes sometidos al procedimiento entre 1925 y 1931; en 1951, Roger Mitchell publicó varios artículos sobre los resultados terapéuticos de 557 pacientes tratados entre 1930 y 1939 en el Sanatorio Trudeau en Saranac Lake . ^{[ 109 ]} Sin embargo, la búsqueda de una cura medicinal continuó en serio.

Durante la ocupación nazi de Polonia , el SS-Obergruppenführer Wilhelm Koppe organizó la ejecución de más de 30.000 pacientes polacos con tuberculosis, sin saber ni importarle que la cura estuviera prácticamente al alcance de la mano.

En 1944 , Albert Schatz , Elizabeth Bugie y Selman Waksman aislaron la estreptomicina producida por una cepa bacteriana Streptomyces griseus . La estreptomicina fue el primer antibiótico eficaz contra M. tuberculosis . ^{[ 110 ]} Este descubrimiento se considera generalmente el comienzo de la era moderna de la tuberculosis. ^{[ 110 ]} El ácido para-aminosalicílico , descubierto en 1946, se utilizó en combinación con la estreptomicina para reducir la aparición de variantes resistentes a los fármacos, lo que mejoró enormemente los resultados de los pacientes. ^{[ 111 ]} La verdadera revolución comenzó algunos años después, en 1952, con el desarrollo de la isoniazida , el primer fármaco micobactericida oral. ^{[ 110 ]} La llegada de la rifampicina en la década de 1970 aceleró los tiempos de recuperación y redujo significativamente el número de casos de tuberculosis hasta la década de 1980.

El epidemiólogo británico Thomas McKeown había demostrado que "el tratamiento con estreptomicina redujo el número de muertes desde su introducción (1948-71) en un 51 por ciento...". ^{[ 112 ]} Sin embargo, también demostró que la mortalidad por tuberculosis en Inglaterra y Gales ya había disminuido entre un 90 y un 95 por ciento antes de que la estreptomicina y la vacunación con BCG estuvieran ampliamente disponibles, y que la contribución de los antibióticos a la disminución de la mortalidad por tuberculosis fue en realidad muy pequeña: "para el período total desde que se registró por primera vez la causa de muerte (1848-71) la reducción fue del 3,2 por ciento". ^{[ 112 ] : 82} Estas cifras se han confirmado desde entonces para todos los países occidentales (véase, por ejemplo, la disminución de la mortalidad por tuberculosis en los EE. UU.) y para todas las enfermedades infecciosas conocidas entonces. McKeown explicó la disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas por una mejora del nivel de vida, en particular por una mejor nutrición y una mejor higiene, y en menor medida por la intervención médica. McKeown, considerado el padre de la medicina social, ^{[ 113 ]} ha defendido durante muchos años que, con medicamentos y vacunas, podemos ganar la batalla, pero perderemos la guerra contra las enfermedades de la pobreza. ^{[ 114 ]} Por lo tanto, los esfuerzos y recursos deben dirigirse principalmente a mejorar el nivel de vida de las personas en países con escasos recursos y a mejorar su entorno mediante el suministro de agua potable, saneamiento, mejores viviendas, educación, seguridad y justicia, y acceso a la atención médica. En particular, el trabajo de los premios Nobel Robert W. Fogel (1993) ^{[ 115 ] [ 116 ] [ 117 ] [ 118 ]} y Angus Deaton (2015) ^{[ 113 ]} ha contribuido enormemente a la reciente revalorización de la tesis de McKeown. Una confirmación negativa de la tesis de McKeown fue que el aumento de la presión sobre los salarios por parte de los préstamos del FMI a la Europa del Este poscomunista se asoció fuertemente con un aumento en la incidencia, prevalencia y mortalidad de la tuberculosis. ^{[ 119 ]}

En Estados Unidos, se produjo una drástica reducción de los casos de tuberculosis en la década de 1970. Ya en la década de 1900, se lanzaron campañas de salud pública para educar a la población sobre el contagio. En décadas posteriores, carteles, folletos y periódicos continuaron informando a la gente sobre el riesgo de contagio y los métodos para evitarlo, incluyendo el aumento de la concienciación pública sobre la importancia de una buena higiene. Si bien una mayor concienciación sobre las buenas prácticas de higiene redujo el número de casos, la situación era peor en los barrios pobres. Se establecieron clínicas públicas para mejorar la concienciación y ofrecer pruebas de detección. En Escocia, la Dra. Nora Wattie lideró las innovaciones en salud pública tanto a nivel local ^{[ 120 ]} como nacional. ^{[ 121 ]} Esto dio lugar a fuertes descensos durante las décadas de 1920 y 1930. ^{[ 122 ]}

Las esperanzas de que la enfermedad pudiera ser eliminada por completo se desvanecieron en la década de 1980 con el aumento de cepas resistentes a los medicamentos . Los casos de tuberculosis en Gran Bretaña, que ascendían a unos 117.000 en 1913, habían disminuido a unos 5.000 en 1987, pero los casos volvieron a aumentar, alcanzando los 6.300 en 2000 y los 7.600 casos en 2005. ^{[ 124 ]} Debido a la eliminación de las instalaciones de salud pública en Nueva York y la aparición del VIH, hubo un resurgimiento de la tuberculosis a finales de la década de 1980. ^{[ 125 ]} El número de pacientes que no completaban su tratamiento farmacológico era alto. Nueva York tuvo que hacer frente a más de 20.000 pacientes con tuberculosis con cepas multirresistentes (resistentes, al menos, a la rifampicina y la isoniazida).

En respuesta al resurgimiento de la tuberculosis, la Organización Mundial de la Salud emitió una declaración de emergencia sanitaria mundial en 1993. ^{[ 126 ]} Se estima que cada año se producen cerca de medio millón de nuevos casos de tuberculosis multirresistente (TB-MDR) en todo el mundo. ^{[ 127 ]}

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