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Obstetricia

La obstetricia es el campo de estudio centrado en el embarazo , el parto y el período posparto . [ 1 ] Como especialidad médica , la obstetricia se combina —en algunas jurisdicc...

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La obstetricia es el campo de estudio centrado en el embarazo , el parto y el período posparto . [ 1 ] Como especialidad médica , la obstetricia se combina —en algunas jurisdicciones— con la ginecología bajo la disciplina conocida como obstetricia y ginecología (ob-gyn), que es un campo quirúrgico. [ 2 ]

Áreas principales

Atención prenatal

La atención prenatal es importante para detectar diversas complicaciones del embarazo . [ 3 ] Esto incluye visitas rutinarias al consultorio con exámenes físicos y pruebas de laboratorio rutinarias junto con atención de telesalud para mujeres con embarazos de bajo riesgo: [ 4 ]

Primer trimestre

Las pruebas de rutina en el primer trimestre del embarazo generalmente incluyen:

El cribado genético para el síndrome de Down (trisomía 21) y el síndrome de Edwards (trisomía 18), el estándar nacional en los Estados Unidos, está evolucionando rápidamente alejándose del cribado cuádruple de AFP , que se realiza típicamente en el segundo trimestre a las 16-18 semanas. [ 11 ] El cribado integrado más reciente (anteriormente llamado FASTER, por First And Second Trimester Early Results) se puede realizar a partir de las 10 semanas hasta las 13 semanas con una ecografía del cuello fetal (una piel nucal más gruesa se correlaciona con un mayor riesgo de que esté presente el síndrome de Down) y dos sustancias químicas (analitos), la proteína plasmática A asociada al embarazo y la gonadotropina coriónica humana (el nivel de la hormona del embarazo en sí [ 12 ] ). Proporciona un perfil de riesgo preciso muy pronto. Un segundo análisis de sangre a las 15-20 semanas refina el riesgo con mayor precisión. [ 13 ] El costo es mayor que el de una prueba de detección "AFP-quad" debido a la ecografía y al segundo análisis de sangre, pero se indica que tiene una tasa de detección del 93% en comparación con el 88% de la prueba estándar AFP/QS. Este es un estándar de atención en evolución en los Estados Unidos. [ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]

cariotipo del síndrome de Down

Segundo trimestre

  • MSAFP/cribado cuádruple (cuatro análisis de sangre simultáneos) ( AFP , inhibina A , estriol y βHCG en suero materno ): las elevaciones, los valores bajos o los patrones extraños se correlacionan con el riesgo de defectos del tubo neural y con un mayor riesgo de trisomía 18 o trisomía 21 [ 17 ].
  • Ecografía, ya sea abdominal o transvaginal, para evaluar el cuello uterino, la placenta, el líquido amniótico y el bebé [ 18 ].
  • La amniocentesis es el estándar nacional para mujeres mayores de 35 años o que alcanzan los 35 años a mitad del embarazo o que tienen un mayor riesgo debido a antecedentes familiares o antecedentes de partos previos. [ 16 ]

tercer trimestre

La mayoría de los médicos realizan una prueba de sobrecarga de azúcar en forma de bebida con 50 gramos de glucosa en refresco de cola, lima o naranja, y extraen sangre una hora después (con un margen de error de 5 minutos). Los criterios estándar modificados se han reducido a 135 desde finales de la década de 1980. [ 21 ]

El resultado de una ecografía: una imagen en blanco y negro que muestra una visión clara del interior del abdomen.

Evaluaciones fetales

Ecografía de datación a las 12 semanas

La ecografía obstétrica se utiliza de forma rutinaria para determinar la edad gestacional de un embarazo a partir del tamaño del feto , el número de fetos y placentas , y para evaluar la presencia de un embarazo ectópico y sangrado en el primer trimestre. La datación más precisa se realiza en el primer trimestre, antes de que el crecimiento del feto se vea significativamente influenciado por otros factores. [ 22 ] La ecografía también se utiliza para detectar anomalías congénitas (u otras anomalías fetales) y para determinar los perfiles biofísicos (PBF), que generalmente son más fáciles de detectar en el segundo trimestre, cuando las estructuras fetales son más grandes y están más desarrolladas. [ 23 ]

No se utilizan rayos X ni tomografía computarizada (TC), especialmente en el primer trimestre, debido a la radiación ionizante , que tiene efectos teratogénicos en el feto. [ 24 ] No se han demostrado efectos de la resonancia magnética (RM) en el feto, [ 25 ] pero esta técnica es demasiado costosa para la observación rutinaria. En cambio, la ecografía obstétrica es el método de imagen de elección en el primer trimestre y durante todo el embarazo, porque no emite radiación , es portátil y permite la obtención de imágenes en tiempo real. [ 26 ]

No se ha confirmado la seguridad de las ecografías frecuentes. A pesar de ello, cada vez más mujeres optan por realizarse ecografías adicionales sin fines médicos, como ecografías para determinar el sexo del feto, ecografías 3D y 4D. [ 27 ] Una gestación normal revelaría un saco gestacional , un saco vitelino y un polo fetal . [ 28 ]

La edad gestacional se puede determinar evaluando el diámetro medio del saco gestacional (DMG) antes de la semana 6 y la longitud cráneo-caudal después de la semana 6. La gestación múltiple se evalúa según el número de placentas y sacos amnióticos presentes. [ 29 ]

Otras herramientas utilizadas para la evaluación incluyen:

Enfermedades durante el embarazo

Una mujer embarazada puede tener una enfermedad preexistente que puede empeorar o convertirse en un riesgo para el embarazo o para el desarrollo posnatal de la descendencia [ 35 ].

  • Diabetes mellitus y embarazo trata sobre las interacciones entre la diabetes mellitus (no limitada a la diabetes gestacional ) y el embarazo. [ 36 ] Los riesgos para el niño incluyen aborto espontáneo, restricción del crecimiento, aceleración del crecimiento, obesidad fetal (macrosomía), polihidramnios y defectos congénitos.
  • El lupus y el embarazo conllevan una mayor tasa de muerte fetal intrauterina y aborto espontáneo (aborto espontáneo), así como de lupus neonatal . [ 37 ]
  • La enfermedad tiroidea durante el embarazo , si no se corrige, puede causar efectos adversos en el bienestar fetal y materno. [ 38 ] Los efectos nocivos de la disfunción tiroidea también pueden extenderse más allá del embarazo y el parto, afectando el desarrollo neurointelectual en la primera infancia. [ 39 ] La demanda de hormonas tiroideas aumenta durante el embarazo y puede provocar el empeoramiento de un trastorno tiroideo previamente inadvertido.
  • La hipercoagulabilidad en el embarazo es la propensión de las mujeres embarazadas a desarrollar trombosis ( coágulos sanguíneos [ 40 ] ). El embarazo en sí mismo es un factor de hipercoagulabilidad (hipercoagulabilidad inducida por el embarazo), como un mecanismo fisiológicamente adaptativo para prevenir el sangrado posparto . [ 41 ] Sin embargo, cuando se combina con otros estados de hipercoagulabilidad subyacentes, el riesgo de trombosis o embolia puede volverse sustancial. [ 41 ]
  • La hiperemesis gravídica en el embarazo se produce debido a náuseas y vómitos extremos y persistentes durante el embarazo. [ 42 ] Si no se trata, puede provocar deshidratación , pérdida de peso y desequilibrios electrolíticos. La mayoría de las mujeres desarrollan náuseas y vómitos durante el primer trimestre. [ 43 ] Se desconoce la causa de la hiperemesis gravídica. Sin embargo, se cree que es causada por un rápido aumento del nivel en sangre de una hormona, la gonadotropina coriónica humana (hCG), que es liberada por la placenta.
  • La preeclampsia es una afección que causa presión arterial alta durante el embarazo. Si no se trata, puede ser mortal. [ 44 ] En mujeres embarazadas, la preeclampsia puede aparecer después de las 20 semanas de gestación, a menudo en mujeres sin antecedentes de hipertensión. Los síntomas de la preeclampsia pueden incluir dolor de cabeza intenso, cambios en la visión y dolor debajo de las costillas. [ 45 ] Sin embargo, en algunas mujeres, los síntomas pueden no aparecer hasta que acuden a una consulta prenatal de rutina. [ 46 ]

Inducción y trabajo de parto

La inducción es un método para estimular artificial o prematuramente el trabajo de parto en una mujer. [ 47 ] Las razones para inducir el parto pueden incluir preeclampsia , sufrimiento fetal, disfunción placentaria, retraso del crecimiento intrauterino y falta de progresión del trabajo de parto, lo que aumenta el riesgo de infección y sufrimiento fetal. [ 48 ]

La inducción puede lograrse mediante varios métodos:

Durante el trabajo de parto, el obstetra realiza las siguientes tareas:

Complicaciones y emergencias

Las principales emergencias incluyen:

  • El embarazo ectópico se produce cuando un embrión se implanta en la trompa de Falopio o (raramente) en el ovario o dentro de la cavidad peritoneal. Esto puede causar hemorragia interna masiva. [ 58 ]
  • La preeclampsia es una enfermedad definida por una combinación de signos y síntomas relacionados con la hipertensión materna. [ 59 ] Se desconoce su causa y se buscan marcadores para predecir su desarrollo desde las primeras etapas del embarazo. [ 60 ] Algunos factores desconocidos causan daño vascular en el endotelio , provocando hipertensión . [ 61 ] Si es grave, progresa a eclampsia , donde se producen convulsiones , que pueden ser fatales. [ 62 ] Las pacientes con preeclampsia y síndrome HELLP presentan insuficiencia hepática y coagulación intravascular diseminada (CID). [ 63 ] El único tratamiento es el parto. Las mujeres aún pueden desarrollar preeclampsia después del parto. [ 64 ]
  • El desprendimiento de placenta ocurre cuando la placenta se separa del útero, y la mujer y el feto pueden morir desangrados si no se tratan adecuadamente. [ 65 ]
  • Sufrimiento fetal en el que el feto se ve comprometido en el entorno uterino. [ 66 ]
  • Distocia de hombros, donde uno de los hombros del feto se atasca durante el parto vaginal. Existen muchos factores de riesgo, incluido el feto macrosmico (grande), pero muchos otros permanecen sin explicación. [ 67 ]
  • La rotura uterina puede ocurrir durante un parto obstruido y poner en peligro la vida del feto y de la madre. [ 68 ]
  • El prolapso del cordón umbilical solo puede ocurrir después de la ruptura de las membranas. [ 69 ] El cordón umbilical se desprende antes que la parte del feto que se presenta. Si el feto no se desprende en minutos o no se libera la presión del cordón, el feto muere. [ 70 ]
  • La hemorragia obstétrica puede deberse a varios factores, como placenta previa , rotura o desgarros uterinos, atonía uterina , retención de placenta o fragmentos placentarios, o trastornos hemorrágicos. [ 71 ]
  • La sepsis puerperal es una infección ascendente del tracto genital. [ 72 ] Puede ocurrir durante o después del parto. Los signos a tener en cuenta incluyen signos de infección (fiebre o hipotermia, aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, disminución de la presión arterial), dolor abdominal, loquios malolientes (sangre), aumento de los loquios, coágulos, diarrea y vómitos.

Período posparto

La Organización Mundial de la Salud distingue entre el uso de cuidados posparto cuando se refiere al cuidado de la madre después del parto, y cuidados posnatales cuando se refiere al cuidado del recién nacido. [ 73 ] Los cuidados posparto se brindan a la madre después del parto.

En el mundo occidental, una mujer que da a luz en un hospital puede abandonarlo tan pronto como su estado médico sea estable y así lo decida, lo que puede ocurrir tan pronto como unas horas después, aunque generalmente la estancia media es de uno o dos días; la estancia media posnatal tras un parto por cesárea es de tres a cuatro días. [ 74 ]

Durante este tiempo, se monitorea a la madre para detectar sangrado , la función intestinal y vesical , y el cuidado del bebé. También se monitorea la salud del lactante . [ 75 ]

Obstetricia veterinaria

Historia

Dos comadronas asistiendo a una mujer de parto en una silla de parto en el siglo XVI, de una obra de Eucharius Rößlin.

Antes del siglo XVIII, el cuidado de las mujeres embarazadas en Europa se limitaba exclusivamente a las mujeres y excluía rigurosamente a los hombres. [ 76 ] La futura madre invitaba a amigas y familiares cercanas a su casa para que la acompañaran durante el parto . [ 77 ] : 96–98 Las parteras capacitadas manejaban todos los aspectos del trabajo de parto y el alumbramiento. [ 78 ] La presencia de médicos y cirujanos era muy rara y solo ocurría si se presentaba una complicación grave y la partera había agotado todas las medidas a su alcance. [ 79 ] Llamar a un cirujano era un último recurso y que los hombres atendieran partos en esta época se consideraba una ofensa a la modestia femenina. [ 80 ] : 1050–1051 [ 81 ]

Antes del siglo XVIII

Antes de los siglos XVIII y XIX, la partería estaba bien establecida, pero la obstetricia no se reconocía como una especialidad médica específica. Sin embargo, el interés por el sistema reproductivo femenino y la práctica sexual se remonta al Antiguo Egipto [ 82 ] : 122 y a la Antigua Grecia. [ 83 ] : 11 A Sorano de Éfeso se le considera a veces la figura más importante de la ginecología antigua . [ 79 ] Vivió a finales del siglo I d. C. y principios del siglo II d. C., estudió anatomía y tenía opiniones y técnicas sobre el aborto, la anticoncepción  —sobre todo el coito interrumpido—  y las complicaciones del parto. Tras su muerte, las técnicas y los trabajos de ginecología decayeron; muy poco de su obra se registró y sobrevivió hasta finales del siglo XVIII, cuando la ginecología y la obstetricia resurgieron como especialidad médica. [ 82 ] : 123

siglo XVIII

El siglo XVIII marcó el inicio de numerosos avances en la obstetricia europea , basados ​​en un mejor conocimiento de la fisiología del embarazo y el parto. [ 84 ] A finales de siglo, los profesionales médicos comenzaron a comprender la anatomía del útero y los cambios fisiológicos que se producen durante el parto. [ 85 ] La introducción de los fórceps en el parto también tuvo lugar en esta época. Todos estos avances médicos en obstetricia impulsaron la incorporación de los hombres a un ámbito previamente gestionado y dirigido por mujeres: la obstetricia. [ 80 ] : 1051–1052

La incorporación del partero (o partero masculino) representa un cambio histórico significativo en la profesión de la obstetricia. [ 86 ] En el siglo XVIII, los médicos comenzaron a formarse en el área del parto y creían que, gracias a sus conocimientos avanzados de anatomía, el parto podía mejorarse. [ 87 ] En Francia, a estos parteros se les denominaba accoucheurs , título que posteriormente se utilizó en toda Europa. La fundación de hospitales de maternidad también contribuyó a la medicalización y al predominio masculino de la obstetricia. [ 88 ] Estos primeros hospitales de maternidad eran establecimientos donde las mujeres acudían para dar a luz, a diferencia de la práctica, desde tiempos inmemoriales, de que la partera atendiera a la mujer en su domicilio durante el parto. [ 89 ] Esta institución proporcionaba a los parteros un sinfín de pacientes con quienes practicar sus técnicas y era una forma de que estos hombres demostraran sus conocimientos. [ 90 ]

Muchas parteras de la época se opusieron vehementemente a la participación de los hombres en el parto. Algunos médicos varones también se opusieron a la participación de hombres como ellos en la partería e incluso llegaron a afirmar que los parteros varones solo ejercían la profesión para obtener una satisfacción erótica perversa. Los obstetras argumentaban que su participación en la partería tenía como objetivo mejorar el proceso del parto. Estos hombres también creían que la obstetricia seguiría avanzando y fortaleciéndose. [ 80 ] : 1050–1051

siglo XIX

Los médicos del siglo XVIII esperaban que la obstetricia continuara creciendo, pero sucedió lo contrario. La obstetricia entró en una etapa de estancamiento en el siglo XIX, que duró hasta aproximadamente la década de 1880. [ 77 ] : 96–98 La explicación central de la falta de avance durante este tiempo fue el rechazo de la obstetricia por parte de la comunidad médica. [ 91 ] El siglo XIX marcó una era de reforma médica en Europa y una mayor regulación de la profesión. Las principales instituciones europeas, como el Colegio de Médicos y Cirujanos, consideraban que atender partos era un trabajo impropio de caballeros y se negaban a tener nada que ver con el parto en general. Incluso cuando se introdujo la Ley Médica de 1858 , que establecía que los estudiantes de medicina podían obtener el título de médico, la partería fue completamente ignorada. [ 92 ] Esto hizo que fuera casi imposible cursar estudios de partería y al mismo tiempo obtener el reconocimiento de ser médico o cirujano. La obstetricia fue relegada a un segundo plano. [ 80 ] : 1053–1055

A finales del siglo XIX, comenzaron a desarrollarse las bases de la obstetricia y la partería modernas. El parto atendido por médicos se popularizó y fue ampliamente aceptado, pero las parteras continuaron desempeñando un papel importante en el alumbramiento. [ 87 ] La partería también experimentó cambios durante esta época debido a la mayor regulación y la eventual necesidad de que las parteras obtuvieran una certificación. [ 93 ] A finales del siglo XIX, muchos países europeos supervisaban la formación de las parteras y otorgaban certificaciones basadas en la competencia. Las parteras ya no carecían de formación formal. [ 94 ]

A medida que la partería se desarrollaba, también lo hacía la obstetricia hacia finales de siglo. [ 95 ] El parto ya no era injustificadamente despreciado por la comunidad médica como lo había sido a principios de siglo. Sin embargo, la obstetricia estaba poco desarrollada en comparación con otras especialidades médicas. Muchos médicos varones atendían partos, pero muy pocos se autodenominaban obstetras. El final del siglo XIX marcó un logro significativo en la profesión con los avances en asepsia y anestesia , que allanaron el camino para la introducción generalizada y el posterior éxito de la cesárea . [ 94 ] [ 96 ]

Antes de la década de 1880, las tasas de mortalidad en los hospitales de maternidad alcanzaban niveles inaceptablemente altos y se convirtieron en un motivo de preocupación pública. Muchas de estas muertes maternas se debían a la fiebre puerperal , entonces conocida como fiebre puerperal. En el siglo XIX, Ignaz Semmelweis observó que las mujeres que daban a luz en casa presentaban una incidencia mucho menor de fiebre puerperal que las que daban a luz asistidas por médicos en hospitales de maternidad. Su investigación descubrió que lavarse las manos con una solución antiséptica antes del parto reducía la mortalidad por fiebre puerperal en un 90 %. [ 97 ] Por lo tanto, se concluyó que eran los médicos quienes habían estado propagando la enfermedad de una madre en trabajo de parto a otra. A pesar de la publicación de esta información, los médicos seguían sin lavarse las manos. No fue hasta el siglo XX que los avances en la técnica aséptica y la comprensión de las enfermedades desempeñaron un papel significativo en la disminución de las tasas de mortalidad materna en muchas poblaciones.

Historia de la obstetricia en Estados Unidos

El desarrollo de la obstetricia como práctica para médicos acreditados tuvo lugar a principios del siglo XVIII y, por lo tanto, se desarrolló de manera muy diferente en Europa y en América debido a la independencia de muchos países americanos respecto de las potencias europeas. «A diferencia de Europa y las Islas Británicas, donde las leyes sobre partería eran nacionales, en América, estas leyes eran locales y variaban ampliamente». [ 98 ]

La ginecología y la obstetricia cobraron relevancia en el ámbito médico estadounidense a finales del siglo XIX gracias al desarrollo de procedimientos como la ovariectomía. [ 99 ] Estos procedimientos se compartieron con cirujanos europeos que los replicaron. En aquella época, las medidas antisépticas, asépticas y anestésicas apenas se estaban introduciendo en los procedimientos quirúrgicos y de observación, y sin ellas, las cirugías eran peligrosas y a menudo fatales. [ 100 ] A continuación, se mencionan dos cirujanos destacados por sus contribuciones a estos campos: Ephraim McDowell y J. Marion Sims . [ 101 ]

Ephraim McDowell desarrolló una práctica quirúrgica en 1795 y realizó la primera ovariectomía en 1809 a una viuda de 47 años que vivió 31 años más. [ 102 ] Había intentado compartir esto con John Bell, con quien había ejercido, pero se había retirado a Italia. Se dice que Bell murió sin ver el documento, pero fue publicado por un asociado en Extracciones de ovarios enfermos en 1825. [ 103 ] A mediados de siglo, la cirugía se realizaba con éxito y sin éxito. Los cirujanos de Pensilvania, los hermanos Attlee, hicieron de este procedimiento una práctica muy habitual, realizando un total de 465 cirugías —John Attlee realizó con éxito 64 de 78, mientras que su hermano William informó de 387— entre los años 1843 y 1883. [ 104 ] A mediados del siglo XIX, este procedimiento fue realizado con éxito en Europa por los cirujanos ingleses Sir Spencer Wells y Charles Clay , así como por los cirujanos franceses Eugène Koeberlé , Auguste Nélaton y Jules Péan . [ 82 ] : 125

J. Marion Sims fue el cirujano responsable de ser el primero en tratar una fístula vesicovaginal [ 82 ] : 125 , una afección vinculada a muchas causadas principalmente por la presión prolongada del feto contra la pelvis u otras causas como violación, histerectomía u otras operaciones. También fue médico de muchos miembros de la realeza europea y del vigésimo presidente de los Estados Unidos, James A. Garfield, después de que este fuera baleado. Sims tiene un pasado médico controvertido. Debido a las creencias de la época sobre el dolor y los prejuicios hacia las personas africanas, practicó sus habilidades quirúrgicas y desarrolló sus destrezas en esclavas. [ 105 ] Estas mujeres fueron las primeras pacientes de la ginecología moderna. Una de las mujeres a las que operó se llamaba Anarcha Westcott , la primera mujer a la que trató por una fístula. [ 105 ]

Papel histórico del género

Las mujeres y los hombres desempeñaron roles muy diferentes en la atención al parto hasta el siglo XVIII. [ 106 ] El rol de médico era exclusivamente ocupado por hombres que asistían a la universidad, una institución predominantemente masculina, quienes teorizaban sobre la anatomía y el proceso de reproducción basándose en enseñanzas teológicas y filosóficas. Muchas creencias sobre el cuerpo femenino y la menstruación en los siglos XVII y XVIII eran inexactas, resultado evidente de la falta de literatura sobre la práctica. [ 82 ] : 123–125 Muchas de las teorías sobre las causas de la menstruación provenían de la filosofía hipocrática. [ 83 ] : 16 Las comadronas , cuyo nombre significa "con la mujer", eran aquellas que asistían en el parto y el cuidado de los niños nacidos y no nacidos, un puesto históricamente ocupado principalmente por mujeres. [ 107 ]

Durante el nacimiento de un niño, los hombres rara vez estaban presentes. Las mujeres del vecindario o de la familia participaban en el proceso del parto y ayudaban de diversas maneras. [ 108 ] La única posición en la que los hombres ayudaban en el parto era sentados, generalmente al borde de la cama para sostener a la madre. [ 77 ] : 130

Los hombres ingresaron al campo de la obstetricia en el siglo XIX, lo que resultó en un cambio de enfoque dentro de la profesión. [ 109 ] La ginecología se desarrolló como un campo de estudio nuevo e independiente de la obstetricia, centrándose en la curación de enfermedades e indisposiciones de los órganos sexuales femeninos, [ 110 ] abarcando afecciones como la menopausia, problemas uterinos y cervicales, y daño tisular como resultado del parto. [ 111 ]

Véase también

Referencias

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