Trastorno bipolar

El trastorno bipolar ( TB ), anteriormente conocido como depresión maníaca , es un trastorno mental caracterizado por períodos de depresión y estado de ánimo anormalmente elevado , que duran de días a semanas, y en algunos casos meses. ^{[ 4 ]}^{[ 5 ]} Si el estado de ánimo elevado es grave o está asociado con psicosis , se llama manía ; si no afecta significativamente el funcionamiento, se llama hipomanía . ^{[ 4 ]} Durante la manía, un individuo se comporta o se siente anormalmente enérgico, feliz o irritable, ^{[ 4 ]} y a menudo toma decisiones impulsivas e imprudentes. ^{[ 5 ]} Generalmente hay trastornos del sueño durante las fases maníacas. ^{[ 14 ]}^{[ 5 ]}^{[ 15 ]}^{[ 16 ]}^{[ 17 ]} Durante los períodos de depresión, el individuo puede experimentar llanto, tener una perspectiva negativa y mostrar poco contacto visual . ^{[ 4 ]} Las personas con TB tienen 11,7 veces más riesgo de morir por suicidio que la población general. ^{[ 18 ]} Aproximadamente el 34% intenta suicidarse durante su vida. ^{[ 19 ]} Entre los adolescentes con trastorno bipolar, el 78% se autolesionaba . ^{[ 20 ]}

Los mecanismos de este trastorno del estado de ánimo no se comprenden claramente, aunque algunos estudios sugieren áreas para futuras investigaciones clínicas. Los estudios de resonancia magnética estructural y funcional han mostrado diferencias en las regiones cerebrales en el trastorno bipolar, como las regiones involucradas en la percepción de riesgo-recompensa y la regulación de las emociones. ^{[ 21 ]}^{[ 22 ]}^{[ 23 ]}^{[ 24 ]}^{[ 25 ]} Una revisión sistemática y metaanálisis de Murri y otros encontró que los niveles de cortisol están "asociados con la fase maníaca" del trastorno bipolar. ^{[ 26 ]} Asimismo, varios otros estudios respaldan un papel importante para el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (eje HPA). ^{[ 27 ]}^{[ 28 ]}

Se cree que el riesgo de BD está influenciado por la genética , ^el ambiente [ ⁴^] y el TDAH. En un aspecto (heredabilidad), los factores genéticos pueden explicar hasta el 70-90% del riesgo de desarrollar BD. En otro aspecto (tasa de concordancia), los gemelos idénticos tienen ambos trastorno bipolar (o ninguno) en una tasa de ~40%, en contraste con el ~5% de los gemelos dicigóticos. ^[²⁹^]^[³⁰^] Los riesgos ambientales incluyen antecedentes de abuso infantil y estrés a largo plazo . ^[⁴^] Un metaanálisis y una revisión crítica de la literatura separada han encontrado peor pronóstico y aparición más temprana de BD en personas con maltrato infantil y "trauma emocional temprano" respectivamente. ^[³¹^]^[³²^] Asimismo, el vínculo traumático aumenta el riesgo de BD. El TDAH aumenta el riesgo de desarrollar trastorno bipolar. ^[³³^]^[³⁴^] Se necesita más investigación para comprender la naturaleza de esta asociación.

La afección se clasifica como trastorno bipolar I si ha habido al menos un episodio maníaco, con o sin episodios depresivos, y como trastorno bipolar II si ha habido al menos un episodio hipomaníaco (pero ningún episodio maníaco completo) y un episodio depresivo mayor. ^{[ 5 ]} Se clasifica como ciclotimia si hay episodios hipomaníacos con períodos de depresión que no cumplen los criterios para episodios depresivos mayores. ^{[ 35 ]} Si estos síntomas se deben a drogas o problemas médicos, no se diagnostican como BD. ^{[ 5 ]}

Los estabilizadores del estado de ánimo , en particular el litio , y los anticonvulsivos , como la lamotrigina y el valproato , así como los antipsicóticos atípicos se utilizan para el tratamiento. ^{[ 36 ]} Los antipsicóticos atípicos se utilizan para episodios maníacos agudos o cuando los estabilizadores del estado de ánimo son ineficaces o no se toleran, con inyectables de acción prolongada disponibles para pacientes que tienen dificultades para mantener un régimen de medicación. ^{[ 36 ]} Hay evidencia de que la psicoterapia mejora el curso del BD. ^{[ 37 ]} El uso de antidepresivos en episodios depresivos es controvertido: pueden ser eficaces, pero ciertas clases de antidepresivos aumentan el riesgo de manía. ^{[ 38 ]}^{[ 39 ]} Por lo tanto, el tratamiento de los episodios depresivos suele ser difícil. ^{[ 36 ]} Estudios anteriores han encontrado que la terapia electroconvulsiva (TEC) es eficaz en episodios maníacos y depresivos agudos, en particular con psicosis o catatonia ; ^{[ a ]}^{[ 36 ]} Asimismo, las directrices anteriores han recomendado el ingreso en un hospital psiquiátrico si alguien representa un riesgo para sí mismo o para los demás, y/o el tratamiento involuntario si alguien se niega a recibirlo. ^{[ 4 ]} Sin embargo, el Comité de los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) de las Naciones Unidas ha recomendado la abolición de la institucionalización y los tratamientos forzados «tales como sedantes, estabilizadores del estado de ánimo, tratamiento electroconvulsivo y terapia de conversión». ^{[ 41 ]}

La prevalencia de trastorno bipolar de 6 a 12 meses es del 1%, ^{[ 42 ]} mientras que la prevalencia a lo largo de la vida está entre el 1 y el 3%. ^{[ 43 ]}^{[ 44 ]} La prevalencia de trastorno bipolar pediátrico es del 3,9%, aunque las estimaciones de los estudios son más altas con "criterios bipolares amplios" y "mayor edad mínima". ^{[ 45 ]} Las edades de inicio más frecuentes son 24 o 46; la distribución de la edad de inicio es bimodal . ^{[ 46 ]} Un inicio más temprano se asocia con una depresión más grave y un codiagnóstico más frecuente de ansiedad y consumo de sustancias. ^{[ 47 ]} Alrededor del 40-60% de las personas con BD están empleadas y más del 80% "pueden tomarse un tiempo libre del trabajo por razones psiquiátricas en un período de cinco años". ^{[ 48 ]} Las terapias ocupacionales parecen ser rentables para que las personas con BD regresen al trabajo. ^{[ 49 ]} La cognición social está moderadamente deteriorada en las personas con BD, independientemente del estado de ánimo. ^{[ 50 ]} El 16% de las personas con BD tienen un alto nivel de funcionamiento. ^{[ 51 ]} A partir de 2021, las personas con BD representaron 183 años vividos con discapacidad (AVD) por cada 100 000 personas en las Américas (ocupando el puesto 20 de todas las condiciones). ^{[ 52 ]} El riesgo de muerte por causas no naturales y naturales es 7,3 y 1,9 veces mayor respectivamente. ^{[ 18 ]} En promedio, la esperanza de vida es 12,9 años menor. ^{[ 53 ]}

Signos y síntomas

Los síntomas del trastorno bipolar suelen comenzar en la adolescencia o al inicio de la edad adulta. ^{[ 54 ]}^{[ 55 ]} La afección se caracteriza por episodios intermitentes de manía , que comúnmente (aunque no en todos) se alternan con episodios de depresión, con ausencia de síntomas entre ellos. ^{[ 56 ]}^{[ 57 ]} Durante estos episodios, las personas con trastorno bipolar presentan alteraciones en el estado de ánimo normal , la actividad psicomotora (el nivel de actividad física que se ve influenciado por el estado de ánimo) —como inquietud constante durante la manía o movimientos lentos durante la depresión—, el ritmo circadiano y la cognición. La manía puede presentarse con distintos grados de alteración del estado de ánimo, que van desde la euforia , que se asocia con la "manía clásica", hasta la disforia y la irritabilidad . ^{[ 58 ]}

Los síntomas psicóticos, como delirios o alucinaciones, pueden presentarse tanto en episodios maníacos como depresivos; su contenido y naturaleza son consistentes con el estado de ánimo de la persona. ^{[ 4 ]} Entre las personas con trastorno bipolar I, el 58-68% ha experimentado psicosis. ^{[ 59 ]} En contexto, el diagnóstico concomitante de esquizofrenia es "bajo" en el trastorno bipolar (8%). Además, los síntomas psicóticos son más comunes en el trastorno bipolar tipo I que en el tipo II. ^{[ 60 ]}

En algunas personas con trastorno bipolar, predominan los síntomas depresivos y los episodios de manía son siempre del tipo hipomaníaco más atenuado . ^{[ 57 ]} Según los criterios del DSM-5 , la manía se distingue de la hipomanía por la duración: la hipomanía está presente si los síntomas de estado de ánimo elevado persisten durante al menos cuatro días consecutivos, mientras que la manía está presente si dichos síntomas persisten durante más de una semana. A diferencia de la manía, la hipomanía no siempre se asocia con un deterioro del funcionamiento. ^{[ 36 ]}

episodios maníacos

También conocido como manía, un episodio maníaco es un período de al menos una semana de estado de ánimo elevado o irritable, que puede variar desde euforia hasta delirio . El síntoma principal de la manía implica un aumento en la energía de la actividad psicomotora . La manía también puede presentarse con aumento de la autoestima o grandiosidad , pensamientos acelerados , habla acelerada que es difícil de interrumpir, disminución de la necesidad de dormir, comportamiento social desinhibido, ^{[ 58 ]} aumento de actividades orientadas a objetivos y deterioro del juicio, lo que puede llevar a comportamientos impulsivos o de alto riesgo, como gastos excesivos . ^{[ 61 ]}^{[ 62 ]}^{[ 63 ]} Para ajustarse a la definición de un episodio maníaco, estos comportamientos deben afectar la capacidad del individuo para socializar o trabajar. ^{[ 61 ]}^{[ 63 ]} Si no se trata, un episodio maníaco generalmente dura de tres a seis meses. ^{[ 64 ]}

En episodios maníacos graves, una persona puede experimentar síntomas psicóticos , donde el contenido del pensamiento se ve afectado junto con el estado de ánimo. ^{[ 63 ]} Pueden sentirse imparables, perseguidos o como si tuvieran una relación especial con Dios, una gran misión que cumplir u otras ideas grandiosas o delirantes. ^{[ 65 ]}^{[ 66 ]} Esto ocasionalmente resulta en hospitalización en un hospital psiquiátrico para pacientes internados , ^{[ 62 ]}^{[ 63 ]} pero una revisión sistemática y un metaanálisis mostraron que el trastorno bipolar, por sí solo, no aumenta el comportamiento violento criminal. ^{[ 67 ]} La gravedad de los síntomas maníacos se puede medir mediante escalas de calificación como la Escala de Calificación de Manía de Young , aunque aún existen dudas sobre la fiabilidad de estas escalas. ^{[ 68 ]}

Los autores de un capítulo de un "libro de texto clínico" postulan que la manía es una emergencia médica . ^{[ 69 ]} Otros dos autores (Kane y Director) en el Journal of Medical Ethics han debatido la capacidad de toma de decisiones médicas de las personas con manía. ^{[ 70 ]}^{[ 71 ]} En un estudio de cincuenta pacientes hospitalizados con manía, se encontró que el 38% tenía capacidad para tomar sus propias decisiones de tratamiento. ^{[ 72 ]}

El inicio de un episodio maníaco o depresivo suele estar precedido por trastornos del sueño . ^{[ 73 ]} Las personas con manía suelen tener antecedentes de trastorno por consumo de sustancias desarrollado a lo largo de los años como una forma de "automedicación". ^{[ 74 ]}

episodios hipomaníacos

La hipomanía es la forma más leve de manía, definida como al menos cuatro días con los mismos criterios que la manía, ^{[ 63 ]} pero no causa una disminución significativa en la capacidad del individuo para socializar o trabajar, carece de características psicóticas y no requiere hospitalización psiquiátrica. ^{[ 61 ]} El funcionamiento general puede aumentar durante los episodios de hipomanía y se cree que sirve como mecanismo de defensa contra la depresión para algunos. ^{[ 75 ]} Los episodios hipomaníacos rara vez progresan a episodios maníacos completos. ^{[ 75 ]} Algunas personas que experimentan hipomanía muestran mayor creatividad, ^{[ 63 ]}^{[ 76 ]} mientras que otras son irritables o demuestran un juicio deficiente. ^{[ 30 ]}

La hipomanía puede resultar placentera para algunas personas que la experimentan, aunque la mayoría afirma que el estrés de la experiencia es muy doloroso. ^{[ 63 ]} Las personas con trastorno bipolar que experimentan hipomanía tienden a olvidar los efectos de sus acciones en quienes las rodean. Incluso cuando familiares y amigos reconocen los cambios de humor , la persona a menudo niega que algo ande mal. ^{[ 77 ]} Si no se acompañan de episodios depresivos, los episodios hipomaníacos no suelen considerarse problemáticos a menos que los cambios de humor sean incontrolables o volátiles. ^{[ 75 ]} En personas con trastorno bipolar II, los síntomas depresivos suelen superponerse con los síntomas de la hipomanía. Estas personas pueden no ser capaces de identificar estos síntomas específicos como hipomanía, sino que los consideran depresión típica con leves alteraciones del estado de ánimo. ^{[ 78 ]} Lo más común es que los síntomas continúen durante períodos de tiempo que van desde unas pocas semanas hasta unos pocos meses. ^{[ 79 ]}

episodios depresivos

Los síntomas de la fase depresiva del trastorno bipolar incluyen sentimientos persistentes de tristeza, irritabilidad o ira, pérdida de interés en actividades que antes se disfrutaban , culpa excesiva o inapropiada , desesperanza , dormir demasiado o muy poco , cambios en el apetito o el peso, fatiga , problemas de concentración, autodesprecio o sentimientos de inutilidad y pensamientos de muerte o suicidio. ^{[ 80 ]} Aunque los criterios del DSM-5 para diagnosticar episodios unipolares y bipolares son los mismos, algunas características clínicas son más comunes en estos últimos, incluyendo aumento del sueño, inicio y resolución repentinos de los síntomas, aumento o pérdida de peso significativos y episodios graves después del parto. ^{[ 36 ]}

Cuanto más temprana sea la edad de inicio, más probable es que los primeros episodios sean depresivos. ^{[ 81 ]} Para la mayoría de las personas con trastorno bipolar tipo 1 y 2, los episodios depresivos son mucho más largos que los episodios maníacos o hipomaníacos. ^{[ 82 ]} Dado que un diagnóstico de trastorno bipolar requiere un episodio maníaco o hipomaníaco, muchas personas afectadas son diagnosticadas erróneamente al principio con depresión mayor y tratadas con antidepresivos recetados. ^{[ 83 ]}

episodios afectivos mixtos

En el trastorno bipolar, un estado mixto es un episodio durante el cual se presentan simultáneamente síntomas de manía y depresión. Las personas que experimentan un estado mixto pueden tener síntomas maníacos, como pensamientos grandiosos, y al mismo tiempo experimentar síntomas depresivos, como culpa excesiva o pensamientos suicidas. Se considera que tienen un mayor riesgo de conducta suicida, ya que las emociones depresivas, como la desesperanza, suelen ir acompañadas de cambios de humor o dificultades con el control de los impulsos . Los trastornos de ansiedad se presentan con mayor frecuencia como comorbilidad en los episodios bipolares mixtos que en la depresión o manía bipolar no mixta. El consumo de sustancias (incluido el alcohol ) también sigue esta tendencia, lo que parece indicar que los síntomas bipolares no son más que una consecuencia del consumo de sustancias. ^{[ 84 ]}

Ciclismo

Es posible, aunque poco común, que los cambios de humor se produzcan en momentos predecibles en el trastorno bipolar. Una revisión sistemática realizada por Geoffroy y otros (2014) encontró un patrón estacional de manía en el 15% de los pacientes. ^{[ 85 ]}

Causas

Las causas del trastorno bipolar probablemente varían entre individuos y el mecanismo exacto subyacente al trastorno sigue sin estar claro. ^{[ 86 ]} Se cree que las influencias genéticas representan entre el 73 y el 93 % del riesgo de desarrollar el trastorno, lo que indica un fuerte componente hereditario. ^{[ 30 ]} La heredabilidad general del espectro bipolar se ha estimado en 0,71. ^{[ 87 ]} Los estudios de gemelos se han visto limitados por tamaños de muestra relativamente pequeños, pero han indicado una contribución genética sustancial, así como una influencia ambiental. Para el trastorno bipolar I, la tasa en la que los gemelos idénticos (mismos genes) tendrán ambos trastorno bipolar I (concordancia) es de alrededor del 40 %, en comparación con aproximadamente el 5 % en gemelos fraternos . ^{[ 61 ]}^{[ 88 ]} Una combinación de bipolar I, II y ciclotimia produjo tasas similares del 42 % y el 11 % (gemelos idénticos y fraternos, respectivamente). ^{[ 87 ]} Las tasas de combinaciones de trastorno bipolar II sin trastorno bipolar I son más bajas : trastorno bipolar II en 23 y 17%, y trastorno bipolar II combinado con ciclotimia en 33 y 14% , lo que puede reflejar una heterogeneidad genética relativamente mayor . ^{[ 87 ]}

La causa de los trastornos bipolares se superpone con la del trastorno depresivo mayor. Al definir la concordancia como la presencia de trastorno bipolar o depresión mayor en los gemelos, la tasa de concordancia aumenta al 67 % en gemelos idénticos y al 19 % en gemelos fraternos. ^{[ 89 ]} La concordancia relativamente baja entre gemelos fraternos criados juntos sugiere que los efectos ambientales familiares compartidos son limitados, aunque la capacidad para detectarlos se ha visto limitada por el pequeño tamaño de las muestras. ^{[ 87 ]}

Genético

Los estudios de genética del comportamiento han sugerido que muchas regiones cromosómicas y genes candidatos están relacionados con la susceptibilidad al trastorno bipolar, y cada gen ejerce un efecto de leve a moderado . ^{[ 90 ]} El riesgo de trastorno bipolar es casi diez veces mayor en los familiares de primer grado de personas con trastorno bipolar que en la población general; de manera similar, el riesgo de trastorno depresivo mayor es tres veces mayor en los familiares de personas con trastorno bipolar que en la población general. ^{[ 61 ]}

Aunque el primer hallazgo de ligamiento genético para la manía fue en 1969, ^{[ 91 ]} los estudios de ligamiento han sido inconsistentes. ^{[ 61 ]} Los hallazgos apuntan fuertemente a la heterogeneidad, con diferentes genes implicados en diferentes familias. ^{[ 92 ]} Asociaciones significativas de todo el genoma robustas y replicables mostraron que varios polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) comunes están asociados con el trastorno bipolar, incluidas variantes dentro de los genes CACNA1C , ODZ4 y NCAN . ^{[ 90 ]}^{[ 93 ]} El estudio de asociación de todo el genoma más grande y reciente no logró encontrar ningún locus que ejerza un gran efecto, lo que refuerza la idea de que ningún gen único es responsable del trastorno bipolar en la mayoría de los casos. ^{[ 93 ]} Los polimorfismos en BDNF , DRD4 , DAO y TPH1 se han asociado frecuentemente con el trastorno bipolar y se asociaron inicialmente en un metaanálisis , pero esta asociación desapareció después de la corrección para pruebas múltiples . ^{[ 94 ]} Por otro lado, se identificaron dos polimorfismos en TPH2 asociados con el trastorno bipolar. ^{[ 95 ]}

Debido a los resultados inconsistentes en un estudio de asociación de todo el genoma , múltiples estudios han adoptado el enfoque de analizar SNP en vías biológicas. Las vías de señalización tradicionalmente asociadas con el trastorno bipolar que han sido respaldadas por estos estudios incluyen la señalización de la hormona liberadora de corticotropina , la señalización β-adrenérgica cardíaca , la señalización de la fosfolipasa C , la señalización del receptor de glutamato , ^{[ 96 ]} la señalización de la hipertrofia cardíaca, la señalización Wnt , la señalización Notch , ^{[ 97 ]} y la señalización de la endotelina 1. De los 16 genes identificados en estas vías, se encontró que tres estaban desregulados en la porción de la corteza prefrontal dorsolateral del cerebro en estudios post mortem: CACNA1C , GNG2 e ITPR2 . ^{[ 98 ]}

El trastorno bipolar se asocia con una expresión reducida de enzimas específicas de reparación del ADN y niveles aumentados de daño oxidativo del ADN . ^{[ 99 ]} El gen AKAP11 fue descubierto en 2022 como el primer gen vinculado al trastorno bipolar. Se analizaron los exomas de aproximadamente 14 000 individuos con trastorno bipolar y se compararon con los de personas sin la afección. Los hallazgos se combinaron con datos de otro estudio en el Metaanálisis de Secuenciación del Exoma de la Esquizofrenia (SCHEMA), que examinó las secuencias genómicas de 24 000 personas junto con los 14 000 casos originales de trastorno bipolar. Este estudio identificó variantes genéticas, incluido el gen AKAP11, asociadas con un mayor riesgo de trastorno bipolar. La interacción del gen AKAP11 con la proteína GSK3B, una diana molecular del litio, apunta a un posible mecanismo detrás de los efectos terapéuticos del medicamento. ^{[ 100 ]}

Ambiental

Los factores psicosociales juegan un papel significativo en el desarrollo y curso del trastorno bipolar, y las variables psicosociales individuales pueden interactuar con predisposiciones genéticas. ^{[ 101 ]}^{[ 102 ]} Los eventos de vida recientes y las relaciones interpersonales probablemente contribuyen al inicio y recurrencia de episodios del estado de ánimo bipolar, al igual que lo hacen para la depresión unipolar. ^{[ 103 ]} En encuestas, 30-50% de los adultos diagnosticados con trastorno bipolar informan experiencias traumáticas/abusivas en la infancia, lo que se asocia con un inicio más temprano, una tasa más alta de intentos de suicidio y más trastornos comórbidos como el trastorno de estrés postraumático . ^{[ 104 ]} Los subtipos de abuso, como el abuso sexual y emocional, también contribuyen a los comportamientos violentos que se observan en pacientes con trastorno bipolar. ^{[ 105 ]} El número de eventos estresantes informados en la infancia es mayor en aquellos con un diagnóstico adulto de trastorno del espectro bipolar que en aquellos sin él, particularmente eventos que se derivan de un entorno hostil en lugar del propio comportamiento del niño. ^{[ 106 ]} En casos agudos, la privación del sueño puede inducir manía en aproximadamente el 30% de las personas con trastorno bipolar. ^{[ 107 ]}

Interacción gen-ambiente

Según la hipótesis de la "sensibilización", cuando las personas genéticamente predispuestas al trastorno bipolar experimentan eventos estresantes, el umbral de estrés en el que se producen los cambios de humor disminuye progresivamente, hasta que los episodios finalmente comienzan (y se repiten) espontáneamente. Existe evidencia que respalda una asociación entre el estrés en la infancia (como el trauma infantil) y la disfunción del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, lo que conduce a su sobreactivación, que puede desempeñar un papel en la patogénesis del trastorno bipolar. ^{[ 27 ]}^{[ 28 ]}^{[ 26 ]}

Neurológico

Con menor frecuencia, el trastorno bipolar o un trastorno similar al bipolar puede ocurrir como resultado de, o en asociación con, una afección o lesión neurológica, incluyendo accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática , infección por VIH , esclerosis múltiple , porfiria y, raramente , epilepsia del lóbulo temporal . ^{[ 108 ]}

Mecanismos psicosociales y biológicos propuestos

Hipótesis psicosociales

El trauma, especialmente en la infancia.

Según Quide y otros (2020), el trauma infantil se asocia con "un inicio más temprano y una mayor gravedad del trastorno bipolar (TB) en la edad adulta". ^{[ 109 ]} Una revisión sistemática y un metaanálisis de Murri y otros (2016) encontraron que los niveles de cortisol están "asociados con la fase maníaca del TB" y que "la desregulación del eje HPA no es un endofenotipo del TB, sino que parece estar relacionada con factores de riesgo ambientales, como el trauma infantil". ^{[ 26 ]}

Estigmatización

Según Latifian y otros (2023),

El estigma tiene consecuencias considerables para las personas que viven con trastornos bipolares y sus familias, y les causa un grave sufrimiento psicológico, además del dolor y la agonía que les provoca la enfermedad.

Según la Tabla 5 de la misma revisión sistemática, algunos ejemplos de "malestar psicológico grave" incluyen menor autoestima, "privación social" y menor calidad de vida. ^{[ 110 ]}

Hipótesis biológicas

Los mecanismos biológicos responsables del cambio de un episodio maníaco o hipomaníaco a un episodio depresivo, o viceversa, aún no se comprenden del todo.

Regulación de la vigilancia

Hegerl y Hensch (2014) propusieron una "fisiopatología común" entre el TDAH y el trastorno bipolar compuesta por un ciclo de tres partes: ^{[ 111 ]}

"Regulación inestable de la vigilancia", medida mediante electroencefalografía (EEG).
Esfuerzos por "estabilizar la vigilancia", como por ejemplo "hiperactividad, búsqueda de sensaciones".
"Déficits de sueño", que ya se ha demostrado que están asociados con la manía.

Un ensayo controlado aleatorizado realizado por Hegerl y otros (enero de 2018) no logró respaldar la hipótesis de la regulación de la vigilancia, pero demostró que el metilfenidato fue bien tolerado y seguro en una muestra de pacientes hospitalizados con manía. ^{[ 112 ]} Strauß y otros, incluyendo a Hegerl (marzo de 2018), continuaron desarrollando esta hipótesis. ^{[ 113 ]}

dopamina

Una revisión realizada por Ashok y otros (2017) propuso que la manía es causada por "aumentos en la disponibilidad de receptores D2/3 y una red de procesamiento de recompensa hiperactiva", aunque admitieron que su modelo "[se basa] en evidencia farmacológica". ^{[ 114 ]}

Wu y otros (2024) propusieron que la «pérdida de sueño» subyace a los cambios en la actividad dopaminérgica y al consiguiente cambio de humor. ^{[ 115 ]} Alloy y otros (2015) propusieron un modelo similar. ^{[ 116 ]}

Neuroinmunología

Barbosa y otros (2014) señalan la elevada tasa de enfermedades autoinmunes y otras aberraciones inmunológicas en el trastorno bipolar. Proponen que las citoquinas proinflamatorias alteran los "procesos neuronales" como la neurogénesis y la memoria, causando neurodegeneración. ^{[ 117 ]}

Rosenblat y McIntyre (2017) proponen una "relación bidireccional entre el trastorno bipolar y la disfunción inmunitaria", con diversos mecanismos posibles que conectan los niveles de citoquinas con los cambios de humor. Conjeturan que la disfunción inmunitaria es relevante para algunos, pero no para todos, los pacientes con trastorno bipolar. ^{[ 118 ]}

Diagnóstico

El trastorno bipolar se diagnostica comúnmente durante la adolescencia o la adultez temprana, pero su inicio puede ocurrir en cualquier momento de la vida. ^{[ 5 ]}^{[ 119 ]} Su diagnóstico se basa en las experiencias autoinformadas del individuo, el comportamiento anormal reportado por miembros de la familia, amigos o compañeros de trabajo, signos observables de la enfermedad según la evaluación de un clínico, e idealmente un examen médico para descartar otras causas. Las escalas de calificación calificadas por el cuidador, específicamente por la madre, han demostrado ser más precisas que los informes calificados por el maestro y el joven para identificar a jóvenes con trastorno bipolar. ^{[ 120 ]} La evaluación generalmente se realiza de forma ambulatoria; se considera el ingreso a un centro de internamiento si existe un riesgo para uno mismo o para otros.

Los criterios más utilizados para diagnosticar el trastorno bipolar provienen del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , Quinta Edición (DSM-5) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) y de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados , Décima Edición (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) . Los criterios de la CIE-10 se utilizan con mayor frecuencia en entornos clínicos fuera de los EE. UU., mientras que los criterios del DSM se utilizan dentro de los EE. UU. y son los criterios predominantes a nivel internacional en estudios de investigación. El DSM-5, publicado en 2013, incluye especificadores más completos y precisos en comparación con su predecesor, el DSM-IV-TR . ^[¹²¹^] Este trabajo influyó en la undécima revisión de la CIE ( CIE-11 ), que incluye los diversos diagnósticos dentro del espectro bipolar del DSM-5. ^[¹²²^]

Existen varias escalas de calificación para la detección y evaluación del trastorno bipolar, ^{[ 123 ]} incluyendo la Escala de Diagnóstico del Espectro Bipolar , el Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo , el Inventario de Comportamiento General y la Lista de Verificación de Hipomanía . ^{[ 124 ]} El uso de escalas de evaluación no puede sustituir una entrevista clínica completa, pero sirven para sistematizar el recuerdo de los síntomas. ^{[ 124 ]} Por otro lado, los instrumentos para la detección del trastorno bipolar tienden a tener menor sensibilidad . ^{[ 123 ]}

Diagnóstico diferencial

Los trastornos mentales que pueden imitar el trastorno bipolar incluyen la esquizofrenia , el trastorno depresivo mayor, ^{[ 125 ]} el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y ciertos trastornos de la personalidad, como el trastorno límite de la personalidad . ^{[ 126 ]}^{[ 127 ]}^{[ 128 ]} Una diferencia clave entre el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad es la naturaleza de los cambios de humor; a diferencia de los cambios sostenidos en el estado de ánimo durante días o semanas o más que se observan en el trastorno bipolar, los que se experimentan en el trastorno límite de la personalidad (llamados más precisamente desregulación emocional ) son repentinos y a menudo de corta duración, y secundarios a factores estresantes sociales . ^{[ 129 ]}

Aunque no existen pruebas biológicas que diagnostiquen el trastorno bipolar, ^{[ 93 ]} se realizan análisis de sangre y/o imágenes para investigar si existen enfermedades médicas con presentaciones clínicas similares a las del trastorno bipolar antes de hacer un diagnóstico definitivo. Enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple , las crisis parciales complejas , los accidentes cerebrovasculares, los tumores cerebrales, la enfermedad de Wilson , el traumatismo craneoencefálico , la enfermedad de Huntington y las migrañas complejas pueden imitar características del trastorno bipolar. ^{[ 119 ]} Se puede utilizar un EEG para descartar trastornos neurológicos como la epilepsia , y una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la cabeza pueden utilizarse para descartar lesiones cerebrales. ^{[ 119 ]} Además, los trastornos del sistema endocrino como el hipotiroidismo , el hipertiroidismo y la enfermedad de Cushing están en el diagnóstico diferencial, así como la enfermedad del tejido conectivo lupus eritematoso sistémico . Las causas infecciosas de manía que pueden parecer similares a la manía bipolar incluyen la encefalitis herpética , el VIH, la influenza o la neurosífilis . ^{[ 119 ]} Ciertas deficiencias vitamínicas como la pelagra ( deficiencia de niacina ), la deficiencia de vitamina B ₁₂ , la deficiencia de folato y el síndrome de Wernicke-Korsakoff ( deficiencia de tiamina ) también pueden provocar manía. ^{[ 119 ]} Algunos medicamentos comunes que pueden causar síntomas maníacos incluyen antidepresivos, prednisona , medicamentos para la enfermedad de Parkinson , hormona tiroidea , estimulantes (como la cocaína y la metanfetamina) y ciertos antibióticos . ^{[ 130 ]}

espectro bipolar

Los trastornos del espectro bipolar incluyen el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, el trastorno ciclotímico y los casos en los que se encuentran síntomas subclínicos que causan deterioro o malestar clínicamente significativos. ^{[ 5 ]}^{[ 119 ]}^{[ 122 ]} Estos trastornos implican episodios depresivos mayores que se alternan con episodios maníacos o hipomaníacos, o con episodios mixtos que presentan síntomas de ambos estados de ánimo. ^{[ 5 ]} El concepto del espectro bipolar es similar al concepto original de enfermedad maníaco-depresiva de Emil Kraepelin . ^{[ 131 ]} El trastorno bipolar II se estableció como diagnóstico en 1994 dentro del DSM IV; aunque continúa el debate sobre si es una entidad distinta, parte de un espectro o es la misma condición que el trastorno bipolar I. ^{[ 132 ]}^{[ 133 ]}

Criterios y subtipos

El DSM y la CIE caracterizan el trastorno bipolar como un espectro de trastornos que ocurren en un continuo. El DSM-5 y la CIE-11 enumeran tres subtipos específicos: ^{[ 5 ]}^{[ 122 ]}

Trastorno bipolar I : Es necesario al menos un episodio maníaco para establecer el diagnóstico; ^{[ 136 ]} los episodios depresivos son comunes en la gran mayoría de los casos de trastorno bipolar I, pero no son necesarios para el diagnóstico. ^{[ 61 ]} Se deben agregar especificadores como "leve, moderado, moderado-grave, grave" y "con características psicóticas" según corresponda para indicar la presentación y el curso del trastorno. ^{[ 5 ]}
Trastorno bipolar II : Sin episodios maníacos y uno o más episodios hipomaníacos y uno o más episodios depresivos mayores. ^{[ 136 ]} Los episodios hipomaníacos no llegan a los extremos de la manía ( es decir , no suelen causar un deterioro social u ocupacional grave y no presentan psicosis), y esto puede hacer que el trastorno bipolar II sea más difícil de diagnosticar, ya que los episodios hipomaníacos pueden simplemente aparecer como períodos de alta productividad exitosa y se informan con menos frecuencia que una depresión angustiante e incapacitante.
Ciclotimia : Antecedentes de episodios hipomaníacos con períodos depresivos que no cumplen los criterios para episodios depresivos mayores. ^{[ 35 ]} En la ciclotimia, los episodios hipomaníacos y depresivos se alternan durante al menos dos años en adultos y al menos un año en niños y adolescentes. ^{[ 137 ]}

Cuando sea pertinente, los especificadores de inicio periparto y con ciclo rápido deben usarse con cualquier subtipo. ^{[ 138 ]} Las personas que tienen síntomas subumbrales que causan malestar o deterioro clínicamente significativo, pero que no cumplen con los criterios completos para uno de los tres subtipos pueden ser diagnosticadas con trastorno bipolar especificado o no especificado . El trastorno bipolar especificado se usa cuando un clínico elige explicar por qué no se cumplieron los criterios completos (por ejemplo, hipomanía sin un episodio depresivo mayor previo). ^{[ 5 ]} Si se cree que la afección tiene una causa médica no psiquiátrica, se hace el diagnóstico de trastorno bipolar y relacionado debido a otra afección médica , mientras que el trastorno bipolar y relacionado inducido por sustancias/medicamentos se usa si se cree que un medicamento desencadenó la afección. ^{[ 139 ]}

Aunque el temperamento hipertímico no se considera un trastorno patológico, está genéticamente asociado con el trastorno bipolar I y puede predisponer a los individuos afectados a un episodio maníaco-depresivo. ^{[ 140 ]}^{[ 141 ]} El temperamento hipertímico se ha descrito como una manifestación subsindrómica dentro del espectro bipolar más amplio. ^{[ 140 ]}

Ciclo rápido

La mayoría de las personas que cumplen los criterios para el trastorno bipolar experimentan varios episodios, en promedio de 0,4 a 0,7 por año, que duran de tres a seis meses. ^{[ 142 ]} Sin embargo, el ciclo rápido es un especificador de curso que puede aplicarse a cualquier subtipo bipolar. Se define como tener cuatro o más episodios de alteración del estado de ánimo dentro de un período de un año. El ciclo rápido suele ser temporal, pero es común entre las personas con trastorno bipolar y afecta al 25,8-45,3% de ellas en algún momento de su vida. ^{[ 80 ]}^{[ 143 ]} Estos episodios están separados entre sí por una remisión (parcial o completa) de al menos dos meses o un cambio en la polaridad del estado de ánimo (es decir, de un episodio depresivo a un episodio maníaco o viceversa). ^{[ 61 ]} La definición de ciclo rápido más frecuentemente citada en la literatura (incluidos el DSM-5 y la CIE-11) es la de Dunner y Fieve: al menos cuatro episodios depresivos mayores, maníacos, hipomaníacos o mixtos durante un período de 12 meses. ^{[ 144 ]}

La literatura que examina el tratamiento farmacológico del ciclo rápido es escasa y no existe un consenso claro respecto a su manejo farmacológico óptimo. ^{[ 145 ]} Los términos "ultrarrápido" y "ultradiano" se han aplicado a los tipos de trastorno bipolar de ciclo más rápido. ^{[ 146 ]} Las personas con el ciclo rápido o los subtipos de ciclo más rápido del trastorno bipolar tienden a ser más difíciles de tratar y menos respondedoras a los medicamentos que otras personas con trastorno bipolar. ^{[ 147 ]} Existe evidencia de que el ciclo rápido puede ser iatrogénico y causado por el uso de antidepresivos. ^{[ 148 ]}^{[ 149 ]} Por el contrario, los antipsicóticos atípicos y los estabilizadores del estado de ánimo no empeoran el ciclo rápido. ^{[ 150 ]}^{[ 151 ]}

Trastornos psiquiátricos coexistentes

El diagnóstico del trastorno bipolar puede complicarse por afecciones psiquiátricas coexistentes ( comórbidas ) que incluyen trastorno obsesivo-compulsivo , trastorno por consumo de sustancias , trastornos de la alimentación , trastorno por déficit de atención con hiperactividad , fobia social , síndrome premenstrual (incluido el trastorno disfórico premenstrual ) o trastorno de pánico . ^{[ 74 ]}^{[ 80 ]}^{[ 90 ]}^{[ 152 ]} Un análisis longitudinal exhaustivo de los síntomas y episodios, ayudado de ser posible por conversaciones con amigos y familiares, es crucial para establecer un plan de tratamiento cuando existen estas comorbilidades. ^{[ 153 ]} Los hijos de padres con trastorno bipolar tienen con mayor frecuencia otros problemas de salud mental.^{[ 154 ]}^{[ 155 ]}

Prevención

Los intentos de prevención del trastorno bipolar se han centrado en el estrés (como la adversidad infantil o las familias altamente conflictivas) que, si bien no es un agente causal específico del diagnóstico bipolar, sí pone en riesgo a las personas genéticamente y biológicamente vulnerables de un curso más grave de la enfermedad. ^{[ 156 ]} Los estudios longitudinales han indicado que las etapas maníacas completas a menudo están precedidas por una variedad de características clínicas prodrómicas , lo que respalda la aparición de un estado de riesgo del trastorno cuando una intervención temprana podría prevenir su desarrollo posterior y/o mejorar su resultado. ^{[ 157 ]}^{[ 158 ]} Las alteraciones del ritmo circadiano, como viajar a través de muchas zonas horarias ( jet lag ), pueden desestabilizar el trastorno bipolar y provocar episodios maníacos o psicóticos. ^{[ 159 ]}

Gestión

El objetivo del tratamiento es abordar los episodios agudos de forma segura con medicamentos y trabajar con el paciente en el mantenimiento a largo plazo para prevenir nuevos episodios y optimizar la función mediante una combinación de técnicas farmacológicas y psicoterapéuticas . ^{[ 36 ]} La hospitalización y la institucionalización involuntarias fueron prácticas aceptables en el pasado, ^{[ 160 ]} pero las nuevas recomendaciones para promover los derechos humanos exigen la abolición de la institucionalización y el tratamiento forzado. ^{[ 41 ]} En lugar de una hospitalización, los servicios de apoyo disponibles pueden incluir centros de atención sin cita previa , visitas de miembros de un equipo comunitario de salud mental o un equipo de Tratamiento Comunitario Asertivo , empleo con apoyo , grupos de apoyo dirigidos por pacientes y programas ambulatorios intensivos . Estos a veces se denominan programas de hospitalización parcial. ^{[ 161 ]} En comparación con la población general, las personas con trastorno bipolar tienen menos probabilidades de realizar ejercicio físico con frecuencia. El ejercicio puede tener beneficios físicos y mentales para las personas con trastorno bipolar, pero hay una falta de investigación. ^{[ 162 ]}^{[ 163 ]}^{[ 164 ]}

Psicosocial

La psicoterapia tiene como objetivo ayudar a una persona con trastorno bipolar a aceptar y comprender su diagnóstico, afrontar diversos tipos de estrés, mejorar sus relaciones interpersonales y reconocer los síntomas prodrómicos antes de una recaída completa. ^{[ 30 ]} La terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia centrada en la familia y la psicoeducación tienen la mayor evidencia de eficacia en cuanto a la prevención de recaídas, mientras que la terapia interpersonal y de ritmo social y la terapia cognitivo-conductual parecen ser las más efectivas en cuanto a los síntomas depresivos residuales. Sin embargo, la mayoría de los estudios se han basado solo en el trastorno bipolar I, y el tratamiento durante la fase aguda puede ser un desafío particular. ^{[ 165 ]} Algunos clínicos enfatizan la necesidad de hablar con las personas que experimentan manía para desarrollar una alianza terapéutica que apoye la recuperación . ^{[ 166 ]}

Medicamento

El litio se usa con frecuencia para tratar el trastorno bipolar y cuenta con la mejor evidencia para reducir el suicidio. ^{[ 167 ]}

A menudo se recetan medicamentos para ayudar a mejorar los síntomas del trastorno bipolar. Los medicamentos aprobados para el tratamiento del trastorno bipolar incluyen estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos. En ocasiones, también se puede sugerir una combinación de medicamentos. ^{[ 36 ]} La elección de los medicamentos puede variar según el tipo de episodio del trastorno bipolar o si la persona experimenta depresión unipolar o bipolar. ^{[ 36 ]}^{[ 168 ]} Otros factores a considerar al decidir un enfoque de tratamiento apropiado incluyen si la persona tiene alguna comorbilidad, su respuesta a terapias previas, efectos adversos y el deseo de la persona de recibir tratamiento. ^{[ 36 ]}

Estabilizadores del estado de ánimo

El litio y los anticonvulsivos carbamazepina , lamotrigina y ácido valproico se clasifican como estabilizadores del estado de ánimo debido a su efecto sobre los estados de ánimo en el trastorno bipolar. ^{[ 147 ]}

El litio cuenta con la mejor evidencia general y se considera un tratamiento eficaz para los episodios maníacos agudos, la prevención de recaídas y la depresión bipolar. ^{[ 169 ]}^{[ 170 ]} El litio reduce el riesgo de suicidio, autolesiones y muerte en personas con trastorno bipolar. ^{[ 167 ]} El litio es el preferido para la estabilización del estado de ánimo a largo plazo. ^{[ 103 ]} El tratamiento con litio también se asocia con efectos adversos y se ha demostrado que deteriora la función renal y tiroidea durante períodos prolongados. ^{[ 36 ]}
El valproato se ha convertido en un tratamiento comúnmente recetado y trata eficazmente los episodios maníacos. ^{[ 171 ]}
La carbamazepina es menos eficaz para prevenir recaídas que el litio o el valproato. ^{[ 172 ]}^{[ 173 ]} La carbamazepina trata eficazmente los episodios maníacos, con cierta evidencia de que tiene mayor beneficio en el trastorno bipolar de ciclo rápido, o en aquellos con más síntomas psicóticos o más síntomas similares a los del trastorno esquizoafectivo .
La lamotrigina tiene cierta eficacia en el tratamiento de la depresión, y este beneficio es mayor en los casos de depresión más grave. ^{[ 174 ]} La lamotrigina podría tener una eficacia similar a la del litio en el tratamiento del trastorno bipolar; sin embargo, hay evidencia que sugiere que la lamotrigina es menos eficaz para prevenir episodios maníacos recurrentes. ^{[ 175 ]} Se ha demostrado que el tratamiento con lamotrigina es más seguro que el tratamiento con litio, con menos efectos adversos.

El valproato y la carbamazepina son teratogénicos y deben evitarse como tratamiento en mujeres en edad fértil, pero la interrupción de estos medicamentos durante el embarazo se asocia con un alto riesgo de recaída. ^{[ 82 ]} El litio también es teratogénico en el primer trimestre, aunque puede ser aceptable durante este período después de sopesar cuidadosamente los beneficios y los riesgos. ^{[ 176 ]}^{[ 177 ]}

Se desconoce la eficacia del topiramato . ^{[ 178 ]} Los estabilizadores del estado de ánimo se utilizan para el mantenimiento a largo plazo, pero no han demostrado la capacidad de tratar rápidamente la depresión bipolar aguda. Sin embargo, varios antipsicóticos atípicos están aprobados por la FDA para tratar la depresión bipolar. ^{[ 147 ]}

Antipsicóticos

Los medicamentos antipsicóticos son eficaces para el tratamiento a corto plazo de los episodios maníacos bipolares y parecen ser superiores al litio y los anticonvulsivos para este propósito. ^{[ 103 ]} Varios antipsicóticos atípicos están aprobados por la FDA para tratar la depresión bipolar: lurasidona , quetiapina , la combinación de olanzapina-fluoxetina , cariprazina y lumateperona están aprobados por la FDA para la depresión en el trastorno bipolar. Los antipsicóticos atípicos como la lurasidona y la clozapina también están indicados para la depresión bipolar refractaria al tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo. ^{[ 147 ]} La olanzapina es eficaz para prevenir las recaídas, aunque la evidencia que la respalda es más débil que la evidencia para el litio. ^{[ 179 ]} Una revisión de 2006 encontró que el haloperidol era un tratamiento eficaz para la manía aguda, los datos limitados respaldaban que no había diferencia en la eficacia general entre el haloperidol, la olanzapina o la risperidona , y que podría ser menos eficaz que el aripiprazol . ^{[ 180 ]}

Antidepresivos

La monoterapia con antidepresivos no se recomienda en el tratamiento del trastorno bipolar y no ofrece ningún beneficio sobre los estabilizadores del estado de ánimo. ^{[ 36 ]}^{[ 181 ]} Se prefieren los antipsicóticos atípicos a los antidepresivos para potenciar los efectos de los estabilizadores del estado de ánimo debido a la falta de eficacia de los antidepresivos en el trastorno bipolar. La FDA ha aprobado 5 antipsicóticos atípicos para tratar específicamente la depresión bipolar. El tratamiento del trastorno bipolar con antidepresivos puede conllevar el riesgo de cambios afectivos, en los que una persona pasa de la depresión a fases maníacas o hipomaníacas, o a estados mixtos. ^{[ 82 ]}

También puede existir un riesgo de acelerar el ciclo entre fases cuando se utilizan antidepresivos en el trastorno bipolar, conocido como ciclo rápido. ^{[ 182 ]} El riesgo de cambios afectivos es mayor en la depresión bipolar I; los antidepresivos generalmente se evitan en el trastorno bipolar I o solo se utilizan con estabilizadores del estado de ánimo cuando se consideran necesarios. ^{[ 183 ]}^{[ 82 ]}^{: 63} Si los antidepresivos modernos causan manía o ciclo rápido en el trastorno bipolar es muy controvertido, al igual que si los antidepresivos proporcionan algún beneficio sobre los estabilizadores del estado de ánimo solos. ^{[ 82 ]}^{: 63}^{[ 184 ]}^{[ 185 ]} Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y el bupropión todavía tienen un riesgo de ciclo rápido y cambio maníaco, pero es menor que otros tipos de antidepresivos. ^{[ 182 ]}^{[ 186 ]} Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina , como la venlafaxina y la duloxetina , los antidepresivos tetracíclicos como la mirtazapina y los antidepresivos tricíclicos tienen tasas más altas de cambio maníaco y ciclo rápido. ^{[ 182 ]}

Enfoques de tratamiento combinados

Los antipsicóticos atípicos y los estabilizadores del estado de ánimo utilizados conjuntamente son más rápidos y eficaces para tratar la manía que cualquiera de estos fármacos por separado. Según las guías de la Sociedad Internacional para los Trastornos Bipolares (ISBD) y la Red Canadiense para el Tratamiento de los Trastornos del Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT), un tratamiento combinado de primera línea para la depresión bipolar consiste en el antipsicótico atípico lurasidona más los estabilizadores del estado de ánimo litio o valproato. ^{[ 187 ]}

Otros medicamentos

Se utilizan ciclos cortos de benzodiazepinas además de otros medicamentos para lograr un efecto calmante hasta que los estabilizadores del estado de ánimo sean efectivos. ^{[ 188 ]} La terapia electroconvulsiva (TEC) es una forma efectiva de tratamiento para las alteraciones agudas del estado de ánimo en personas con trastorno bipolar, especialmente cuando se presentan características psicóticas o catatónicas . La TEC también se recomienda para mujeres embarazadas con trastorno bipolar. ^{[ 36 ]} Una dosis única intravenosa de ketamina puede producir un efecto antidepresivo rápido pero transitorio en la depresión bipolar, aunque la evidencia es de baja a muy baja certeza, y la evidencia para otros moduladores de los receptores de glutamato o para la remisión sostenida y la seguridad sigue siendo inconclusa. ^{[ 168 ]} No se ha demostrado que la gabapentina y la pregabalina sean efectivas para el tratamiento del trastorno bipolar. ^{[ 189 ]}^{[ 190 ]}^{[ 191 ]}

Niños

El tratamiento del trastorno bipolar en niños incluye medicación y psicoterapia. ^{[ 192 ]} La literatura y la investigación sobre los efectos de la terapia psicosocial en los trastornos del espectro bipolar son escasas, lo que dificulta determinar la eficacia de las diversas terapias. ^{[ 193 ]} Los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos atípicos se prescriben comúnmente. ^{[ 192 ]} Entre los primeros, el litio es el único compuesto aprobado por la FDA para niños. ^{[ 194 ]} El tratamiento psicológico normalmente combina educación sobre la enfermedad , terapia de grupo y terapia cognitivo-conductual . ^{[ 192 ]} A menudo se necesita medicación a largo plazo. ^{[ 192 ]}

Resistencia al tratamiento

La escasa respuesta de algunos pacientes bipolares al tratamiento ha aportado evidencia al concepto de trastorno bipolar resistente al tratamiento. ^{[ 195 ]}^{[ 196 ]} En 2020 se revisaron las directrices para la definición del trastorno bipolar resistente al tratamiento y las opciones basadas en la evidencia para su manejo. ^{[ 197 ]}

Manejo de la obesidad

Una gran proporción (aproximadamente el 68%) de las personas que buscan tratamiento para el trastorno bipolar son obesas o tienen sobrepeso , y el control de la obesidad es importante para reducir el riesgo de otras afecciones de salud asociadas a ella. ^{[ 198 ]} Los enfoques de tratamiento incluyen medidas no farmacológicas, farmacológicas y quirúrgicas. Ejemplos de medidas no farmacológicas incluyen intervenciones dietéticas, ejercicio, terapias conductuales o enfoques combinados. Los enfoques farmacológicos incluyen medicamentos para bajar de peso o cambios en los medicamentos que ya se están recetando. ^{[ 199 ]} Algunas personas con trastorno bipolar que tienen obesidad también pueden ser candidatas a cirugía bariátrica. ^{[ 198 ]} La eficacia de estos diversos enfoques para mejorar o controlar la obesidad en personas con trastorno bipolar no está clara. ^{[ 198 ]}

Pronóstico

El trastorno bipolar, una condición de por vida con períodos de recuperación parcial o total entre episodios recurrentes de recaída, ^{[ 80 ]}^{[ 200 ] se considera un problema de salud importante a nivel mundial debido a las mayores tasas de discapacidad y mortalidad prematura.}^{[ 200 ]} También se asocia con problemas psiquiátricos y médicos concomitantes, mayores tasas de muerte por causas naturales (p. ej., enfermedad cardiovascular ) y altas tasas de infradiagnóstico o diagnóstico erróneo inicial, lo que provoca un retraso en el tratamiento adecuado y contribuye a peores pronósticos. ^{[ 4 ]}^{[ 81 ]} En comparación con la población general, las personas con trastorno bipolar también tienen mayores tasas de otras comorbilidades médicas graves, como diabetes mellitus , enfermedades respiratorias, VIH e infección por el virus de la hepatitis C. ^{[ 7 ]} Después de que se realiza un diagnóstico, sigue siendo difícil lograr la remisión completa de todos los síntomas con los medicamentos psiquiátricos disponibles actualmente y los síntomas a menudo se vuelven progresivamente más graves con el tiempo. ^{[ 123 ]}^{[ 201 ]}

El cumplimiento de la medicación es uno de los factores más importantes que pueden disminuir la frecuencia y la gravedad de las recaídas y tener un impacto positivo en el pronóstico general. ^{[ 202 ]} Sin embargo, los tipos de medicamentos utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar suelen causar efectos secundarios ^{[ 203 ]} y más del 75 % de las personas con trastorno bipolar no toman sus medicamentos de forma consistente por diversas razones. ^{[ 202 ]} De los diversos tipos del trastorno, el ciclo rápido (cuatro o más episodios en un año) se asocia con el peor pronóstico debido a las mayores tasas de autolesión y suicidio. ^{[ 80 ]} Las personas diagnosticadas con trastorno bipolar que tienen antecedentes familiares de trastorno bipolar tienen un mayor riesgo de episodios maníacos/hipomaníacos más frecuentes. ^{[ 204 ]} El inicio temprano y las características psicóticas también se asocian con peores resultados, ^{[ 205 ]}^{[ 206 ]} así como los subtipos que no responden al litio. ^{[ 201 ]}

El reconocimiento e intervención tempranos también mejoran el pronóstico, ya que los síntomas en etapas tempranas son menos graves y responden mejor al tratamiento. ^{[ 201 ]} El inicio después de la adolescencia se relaciona con mejores pronósticos para ambos sexos, y ser hombre es un factor protector contra niveles más altos de depresión. Para las mujeres, un mejor funcionamiento social antes de desarrollar trastorno bipolar y ser madre son factores protectores contra los intentos de suicidio. ^{[ 204 ]}

Marcha

Se observan cambios en los procesos y habilidades cognitivas en los trastornos del estado de ánimo, siendo los del trastorno bipolar mayores que los del trastorno depresivo mayor. ^{[ 207 ]} Estos incluyen capacidades ejecutivas y de atención reducidas y deterioro de la memoria . ^[⁸^] Las personas con trastorno bipolar a menudo experimentan un declive en el funcionamiento cognitivo durante (o posiblemente antes de) su primer episodio, después del cual cierto grado de disfunción cognitiva generalmente se vuelve permanente, con un deterioro más grave durante las fases agudas y un deterioro moderado durante los períodos de remisión. Como resultado, dos tercios de las personas con BD continúan experimentando un deterioro del funcionamiento psicosocial entre episodios incluso cuando sus síntomas del estado de ánimo están en remisión completa. Se observa un patrón similar tanto en BD-I como en BD-II, pero las personas con BD-II experimentan un menor grado de deterioro. ^[²⁰³^] Las personas con trastorno bipolar tienen mayores probabilidades relativas de demencia (por un factor de 2,96) y el litio reduce las probabilidades relativas de demencia en un 49%. ^[²⁰⁸^] El tratamiento de mantenimiento con litio reduce las tasas de demencia a las de la población general. ^[²⁰⁹^]

Cuando el trastorno bipolar se presenta en niños, afecta gravemente su desarrollo psicosocial. ^{[ 6 ]} Los niños y adolescentes con trastorno bipolar tienen mayores tasas de dificultades significativas con trastornos por consumo de sustancias, psicosis, dificultades académicas, problemas de conducta, dificultades sociales y problemas legales. ^{[ 6 ]} Los déficits cognitivos suelen aumentar a lo largo de la enfermedad. Los grados más altos de deterioro se correlacionan con el número de episodios maníacos y hospitalizaciones previas, y con la presencia de síntomas psicóticos. ^{[ 210 ]} La intervención temprana puede ralentizar la progresión del deterioro cognitivo, mientras que el tratamiento en etapas posteriores puede ayudar a reducir la angustia y las consecuencias negativas relacionadas con la disfunción cognitiva. ^{[ 201 ]}

A pesar de los objetivos excesivamente ambiciosos que frecuentemente forman parte de los episodios maníacos, los síntomas de la manía socavan la capacidad de alcanzar estos objetivos y a menudo interfieren con el funcionamiento social y laboral de una persona. Un tercio de las personas con trastorno bipolar permanecen desempleadas durante un año después de una hospitalización por manía. ^{[ 211 ]} Los síntomas depresivos durante y entre episodios, que ocurren con mucha más frecuencia para la mayoría de las personas que los síntomas hipomaníacos o maníacos a lo largo del curso de la enfermedad, se asocian con una menor recuperación funcional entre episodios, incluyendo desempleo o subempleo tanto para el trastorno bipolar I como para el trastorno bipolar II. ^{[ 5 ]}^{[ 212 ]} Sin embargo, el curso de la enfermedad (duración, edad de inicio, número de hospitalizaciones y la presencia o ausencia de ciclos rápidos) y el rendimiento cognitivo son los mejores predictores de los resultados laborales en personas con trastorno bipolar, seguidos de los síntomas de depresión y los años de educación. ^{[ 212 ]}

La estigmatización por parte de otros se asocia con un mayor deterioro funcional, ansiedad y peores resultados laborales; a la inversa, la autoestigmatización se asocia con niveles más bajos de funcionamiento en diversos ámbitos y mayores síntomas depresivos y de ansiedad. ^{[ 213 ]}

Recuperación y recurrencia

Un estudio naturalista realizado en 2003 por Tohen y colaboradores, a partir del primer ingreso por manía o episodio mixto (que representa los casos hospitalizados y, por lo tanto, más graves), encontró que el 50 % logró la recuperación sindrómica (ya no cumplía los criterios para el diagnóstico) en seis semanas y el 98 % en dos años. En dos años, el 72 % logró la recuperación sintomática (ausencia total de síntomas) y el 43 % logró la recuperación funcional (recuperación del estatus ocupacional y residencial previo). Sin embargo, el 40 % experimentó un nuevo episodio de manía o depresión dentro de los dos años posteriores a la recuperación sindrómica, y el 19 % cambió de fase sin recuperación. ^{[ 214 ]}

Las personas con trastorno bipolar pueden identificar con fiabilidad los síntomas que preceden a una recaída ( prodrómicos ), especialmente los relacionados con la manía. ^{[ 215 ]} Se han realizado esfuerzos para enseñar a los pacientes estrategias de afrontamiento al notar dichos síntomas, con resultados alentadores. ^{[ 216 ]}

Suicidio

El trastorno bipolar puede causar ideación suicida que lleva a intentos de suicidio. Las personas cuyo trastorno bipolar comienza con un episodio depresivo o afectivo mixto parecen tener un peor pronóstico y un mayor riesgo de suicidio. ^{[ 125 ]} Una de cada dos personas con trastorno bipolar intenta suicidarse al menos una vez en su vida y muchos intentos se completan con éxito. ^{[ 90 ]} La tasa promedio anual de suicidio es de 0,4 a 1,4 %, que es de 30 a 60 veces mayor que la de la población general. ^{[ 217 ]} El número de muertes por suicidio en el trastorno bipolar es entre 18 y 25 veces mayor que el que se esperaría en personas de edad similar sin trastorno bipolar. ^{[ 218 ]} El riesgo de suicidio a lo largo de la vida es mucho mayor en las personas con trastorno bipolar, con un estimado de 34 % de personas que intentan suicidarse y 15 a 20 % que mueren por suicidio. ^{[ 217 ]}

Los factores de riesgo de intentos de suicidio y muerte por suicidio en personas con trastorno bipolar incluyen edad avanzada, intentos de suicidio previos, un episodio índice depresivo o mixto (primer episodio), un episodio índice maníaco con síntomas psicóticos, desesperanza o agitación psicomotora presentes durante los episodios, trastorno de ansiedad coexistente, un familiar de primer grado con un trastorno del estado de ánimo o suicidio, conflictos interpersonales, problemas laborales, duelo o aislamiento social. ^{[ 82 ]}

Se ha demostrado que el litio reduce el riesgo de suicidio en personas con trastorno bipolar o depresión mayor a un nivel cercano al de la población general. ^{[ 219 ]}^{[ 220 ]} Ensayos controlados aleatorios y otros estudios realizados durante más de 40 años han demostrado que el litio es altamente eficaz para reducir el suicidio entre las personas con trastorno bipolar. ^{[ 219 ]}^{[ 221 ]} Además de reducir el suicidio, el litio también disminuye la mortalidad por todas las causas en personas con trastorno bipolar. ^{[ 219 ]}^{[ 222 ]}

Epidemiología

El trastorno bipolar es la sexta causa principal de discapacidad en todo el mundo y tiene una prevalencia de por vida de aproximadamente 1 a 3% en la población general. ^{[ 223 ]}^{[ 224 ]}^{[ 44 ]} Sin embargo, un reanálisis de datos de la encuesta del Área Nacional de Captación Epidemiológica en los Estados Unidos sugirió que el 0,8% de la población experimenta un episodio maníaco al menos una vez (el umbral diagnóstico para el trastorno bipolar I ) y un 0,5% adicional tiene un episodio hipomaníaco (el umbral diagnóstico para el trastorno bipolar II o ciclotimia). Incluyendo criterios diagnósticos subumbrales, como uno o dos síntomas durante un corto período de tiempo, un 5,1% adicional de la población, sumando un total del 6,4%, fueron clasificados como con un trastorno del espectro bipolar. ^{[ 225 ]} Un análisis más reciente de datos de una segunda Encuesta Nacional de Comorbilidad de EE. UU . encontró que el 1% cumplía los criterios de prevalencia de por vida para el trastorno bipolar I, el 1,1% para el trastorno bipolar II y el 2,4% para síntomas subumbrales. ^{[ 226 ]} Las estimaciones varían sobre cuántos niños y adultos jóvenes tienen trastorno bipolar. ^{[ 6 ]} Estas estimaciones van del 0,6 al 15% dependiendo de diferentes entornos, métodos y entornos de derivación, lo que genera sospechas de sobrediagnóstico. ^{[ 6 ]} Un metaanálisis sobre el trastorno bipolar en jóvenes a nivel mundial estimó que alrededor del 1,8% de las personas entre las edades de siete y 21 años tienen trastorno bipolar. ^{[ 6 ]} Al igual que en los adultos, se cree que el trastorno bipolar en niños y adolescentes ocurre con una frecuencia similar en niños y niñas. ^{[ 6 ]}

Existen limitaciones conceptuales y metodológicas, así como variaciones en los hallazgos. Los estudios de prevalencia del trastorno bipolar suelen ser realizados por entrevistadores no profesionales que siguen esquemas de entrevista totalmente estructurados/fijos; las respuestas a ítems individuales de dichas entrevistas pueden tener una validez limitada. Además, los diagnósticos (y, por lo tanto, las estimaciones de prevalencia) varían según se utilice un enfoque categórico o de espectro . Esta consideración ha generado preocupación sobre el potencial tanto de infradiagnóstico como de sobrediagnóstico. ^{[ 227 ]}

La incidencia del trastorno bipolar es similar en hombres y mujeres ^{[ 228 ]} así como en diferentes culturas y grupos étnicos. ^{[ 229 ]} Un estudio de 2000 de la Organización Mundial de la Salud encontró que la prevalencia y la incidencia del trastorno bipolar son muy similares en todo el mundo. La prevalencia estandarizada por edad por 100 000 osciló de 421,0 en el sur de Asia a 481,7 en África y Europa para los hombres y de 450,3 en África y Europa a 491,6 en Oceanía para las mujeres. Sin embargo, la gravedad puede variar ampliamente en todo el mundo. Las tasas de años de vida ajustados por discapacidad, por ejemplo, parecen ser más altas en los países en desarrollo, donde la cobertura médica puede ser más deficiente y la medicación menos disponible. ^{[ 230 ]} Dentro de los Estados Unidos, los estadounidenses de origen asiático tienen tasas significativamente más bajas que sus contrapartes afroamericanas y europeas . ^{[ 231 ]} En 2017, el Estudio de la Carga Global de Enfermedad estimó que hubo 4,5 millones de casos nuevos y un total de 45,5 millones de casos a nivel mundial. ^{[ 232 ]}

afecciones comórbidas

Las personas con trastorno bipolar a menudo presentan otras afecciones psiquiátricas coexistentes, como ansiedad (presente en aproximadamente el 71% de las personas con trastorno bipolar), abuso de sustancias (56%), trastornos de la personalidad (36%) y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (10-20%), lo que puede aumentar la carga de la enfermedad y empeorar el pronóstico. ^{[ 82 ]} Ciertas afecciones médicas también son más comunes en personas con trastorno bipolar en comparación con la población general. Esto incluye el síndrome metabólico (presente en el 37% de las personas con trastorno bipolar), migrañas (35%), obesidad (21%) y diabetes tipo 2 (14%). ^{[ 82 ]} Esto contribuye a un riesgo de muerte dos veces mayor en las personas con trastorno bipolar en comparación con la población general. ^{[ 82 ]} El hipotiroidismo también es común independientemente del medicamento elegido. ^{[ 233 ]}

El trastorno por consumo de sustancias es una comorbilidad común en el trastorno bipolar; el tema ha sido ampliamente revisado. ^{[ 234 ]}^{[ 235 ]}^{[ 236 ]}

desafíos socioeconómicos

Victimización por delincuentes

Según Teplin y otros (2005), las personas con enfermedades mentales graves experimentan cuatro veces más incidentes de delitos violentos en comparación con la "población general". ^{[ 237 ]} Según una revisión sistemática y metaanálisis de Kaul y otros (2024), las personas que acceden a servicios psiquiátricos tienen un mayor riesgo de "victimización por violencia sexual" que "la población general". ^{[ 238 ]} A modo de contexto, la violencia interpersonal representó 1180 años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) por cada 100 000 personas en las Américas en 2021 (ocupando el quinto lugar en comparación con todas las afecciones). ^{[ 52 ]}

Por el contrario, un metaanálisis corregido de Verdolini y otros (2020) encontró que las tasas de comportamiento delictivo violento no eran estadísticamente significativas entre las personas con trastorno bipolar y las personas con trastornos por consumo de sustancias. ^{[ 239 ]} Asimismo, un artículo de educación continua de la Asociación Americana de Psicología ^{[ 240 ]} enfatiza,

[...] el importante papel que desempeñan factores contextuales como la pobreza, el vecindario y el consumo de sustancias en la perpetración de actos violentos por parte de personas con enfermedades mentales graves, así como de personas sin enfermedades mentales.

Personas sin hogar e inestabilidad habitacional

Prevalencia del trastorno bipolar

Los estudios han demostrado que el trastorno bipolar se presenta con tasas significativamente más altas entre las personas sin hogar en comparación con la población general. Un metaanálisis y revisión sistemática de 2024 estima que existe una prevalencia global de aproximadamente el 8 % de trastorno bipolar entre las personas sin hogar, lo que es varias veces superior a los promedios de la población. ^{[ 241 ]} Revisiones anteriores también encontraron tasas elevadas de hasta el 6-9 %, pero las estimaciones varían según los criterios de diagnóstico y el diseño. ^{[ 242 ]} Los investigadores han observado una heterogeneidad sustancial en las estimaciones de prevalencia reportadas, lo que puede reflejar diferencias metodológicas entre los estudios, incluidas variaciones en la definición de falta de vivienda, los métodos de diagnóstico y las características de la muestra. ^{[ 243 ]}

Factores de riesgo

El trastorno bipolar se asocia con varios factores de riesgo de falta de vivienda, como el encarcelamiento , el consumo de sustancias y la inestabilidad socioeconómica. En Estados Unidos, se informó que, entre los veteranos con trastorno bipolar, el 55 % había estado sin hogar en algún momento de su vida, y el 12 % lo había estado en las últimas cuatro semanas. ^{[ 244 ]} La falta de vivienda también se asoció fuertemente con el encarcelamiento previo y el consumo concomitante de sustancias, lo que pone de relieve la relación cíclica entre la inestabilidad social y la enfermedad mental . ^{[ 244 ]}

Además, las personas con trastorno bipolar que se encuentran en situación de calle suelen presentar un inicio temprano de la enfermedad, episodios maníacos o depresivos más frecuentes y una baja adherencia a la medicación. Esto puede aumentar la probabilidad de recaída y la pérdida de la vivienda. ^{[ 241 ]}^{[ 244 ]} Los veteranos y las personas que han estado en centros penitenciarios o psiquiátricos corren un riesgo especial. Esto pone de manifiesto que la falta de apoyo tras el alta contribuye a los ciclos crónicos de inestabilidad.

Los determinantes sociales como la pobreza, el desempleo y el estigma también aumentan la vulnerabilidad tanto al trastorno bipolar como a la falta de vivienda. ^{[ 242 ]} Una vez que se está sin hogar, factores como el estrés, la privación del sueño y la exposición a entornos inseguros son muy frecuentes y pueden empeorar los síntomas del estado de ánimo, lo que dificulta aún más la recuperación y la reintegración a largo plazo. ^{[ 241 ]}

Acceso a la atención médica

Las personas sin hogar enfrentan barreras significativas para recibir un tratamiento de salud mental constante y de calidad. Un estudio de más de 10 000 pacientes con enfermedades mentales graves en el sistema de salud pública encontró que los pacientes sin hogar tenían menos probabilidades de tener seguro médico , la capacidad de mantener una atención continua y más probabilidades de depender de los servicios de emergencia en comparación con las personas con vivienda. ^{[ 245 ]} Las interrupciones en la atención contribuyen a una baja participación en los planes de tratamiento, mayores tasas de hospitalización psiquiátrica y peores resultados a largo plazo. ^{[ 244 ]} Las personas con trastorno bipolar requieren una gestión constante de la medicación y un seguimiento terapéutico, pero las condiciones de vida inestables hacen que satisfacer estas necesidades sea bastante difícil. No pueden renovar sus recetas, asistir a citas o participar en terapia. ^{[ 244 ]}

Limitaciones

La investigación sobre la prevalencia del trastorno bipolar en la población sin hogar se ve limitada por las distintas definiciones de falta de vivienda y las dificultades para dar seguimiento a las personas en constante movimiento, así como por las variaciones en los métodos de diagnóstico entre los estudios. ^{[ 242 ]} Como resultado, las estimaciones actuales de la prevalencia del trastorno bipolar en la población sin hogar podrían estar subestimadas. Se ha sugerido la ampliación de modelos integrados de atención que combinen el tratamiento psiquiátrico con vivienda y servicios sociales como un enfoque potencial para mejorar la estabilidad a largo plazo y reducir el uso de los servicios de emergencia. ^{[ 242 ]}

Historia

A principios del siglo XIX, la liquemanía del psiquiatra francés Jean-Étienne Dominique Esquirol , una de sus monomanías afectivas , fue la primera elaboración de lo que se convertiría en la depresión moderna. ^{[ 246 ]} La base de la conceptualización actual de la enfermedad bipolar se remonta a la década de 1850. En 1850, Jean-Pierre Falret describió la "locura circular" ( la folie circulaire , pronunciación francesa: [ la fɔli siʁ.ky.lɛʁ ] ); la conferencia fue resumida en 1851 en la Gazette des hôpitaux ("Gaceta de los hospitales"). ^[²^] Tres años más tarde, en 1854, Jules-Gabriel-François Baillarger (1809-1890) describió a la Academia Nacional de Medicina Imperial francesa una enfermedad mental bifásica que causaba oscilaciones recurrentes entre manía y melancolía, a la que denominó la folie à double forme ( pronunciación francesa: [ la fɔli a dubl fɔʀm ] , "locura en doble forma"). ^[²^]^[²⁴⁷^] El artículo original de Baillarger, " De la folie à double forme ", apareció en la revista médica Annales médico-psychologiques ( Anales médico-psicológicos ) en 1854. ^[²^]

Estos conceptos fueron desarrollados por el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926), quien, utilizando el concepto de ciclotimia de Kahlbaum , ^{[ 248 ]} categorizó y estudió la evolución natural de los pacientes bipolares no tratados. Acuñó el término psicosis maníaco-depresiva , tras observar que los períodos de enfermedad aguda, maníaca o depresiva, generalmente se veían interrumpidos por intervalos relativamente libres de síntomas en los que el paciente podía funcionar con normalidad. ^{[ 249 ]}

El término " reacción maníaco-depresiva " apareció en la primera versión del DSM en 1952, influenciado por el legado de Adolf Meyer . ^{[ 250 ]} La subtipificación en trastornos depresivos "unipolares" y trastornos bipolares tiene su origen en el concepto de Karl Kleist —desde 1911— de trastornos afectivos unipolares y bipolares, que fue utilizado por Karl Leonhard en 1957 para diferenciar entre el trastorno unipolar y el bipolar en la depresión. ^{[ 251 ]} Estos subtipos se han considerado afecciones separadas desde la publicación del DSM-III. Los subtipos bipolar II y de ciclo rápido se han incluido desde el DSM-IV, basándose en el trabajo de la década de 1970 de David Dunner , Elliot Gershon , Frederick Goodwin , Ronald Fieve y Joseph Fleiss . ^{[ 252 ]}^{[ 253 ]}^{[ 254 ]}

Sociedad y cultura

Costo

Estados Unidos gastó aproximadamente 202.100 millones de dólares en personas diagnosticadas con trastorno bipolar I (excluyendo otros subtipos de trastorno bipolar y personas no diagnosticadas) en 2015. ^{[ 7 ]} Un análisis estimó que el Reino Unido gastó aproximadamente 5.200 millones de libras esterlinas en este trastorno en 2007. ^{[ 256 ]}^{[ 257 ]} Además de los costos económicos, el trastorno bipolar es una de las principales causas de discapacidad y pérdida de productividad en todo el mundo. ^{[ 258 ]} Las personas con trastorno bipolar generalmente tienen mayor discapacidad, menor nivel de funcionamiento, mayor duración de la enfermedad y mayores tasas de absentismo laboral y menor productividad en comparación con las personas que experimentan otros trastornos de salud mental. ^{[ 259 ]} La disminución de la productividad observada en quienes cuidan a personas con trastorno bipolar también contribuye significativamente a estos costos. ^{[ 260 ]}

Defensa

Hay problemas generalizados con el estigma social , los estereotipos y los prejuicios contra las personas con un diagnóstico de trastorno bipolar. ^{[ 261 ]} En 2000, la actriz Carrie Fisher hizo público su diagnóstico de trastorno bipolar. ^{[ 262 ]}^{[ 263 ]} Se convirtió en una de las defensoras más reconocidas de las personas con trastorno bipolar en el ojo público y abogó ferozmente por eliminar el estigma que rodea a las enfermedades mentales, incluido el trastorno bipolar. Stephen Fried , quien ha escrito extensamente sobre el tema, señaló que Fisher ayudó a llamar la atención sobre la cronicidad del trastorno, la naturaleza recurrente y que las recaídas del trastorno bipolar no indican una falta de disciplina o deficiencias morales. ^{[ 264 ]} Desde que fue diagnosticado a los 37 años, el actor Stephen Fry ha impulsado la concienciación sobre la condición, con su documental de 2006 Stephen Fry: La vida secreta del maníaco depresivo . ^{[ 265 ]}^{[ 266 ]} En un esfuerzo por aliviar el estigma social asociado con el trastorno bipolar, el director de orquesta Ronald Braunstein cofundó la Orquesta ME/2 con su esposa Caroline Whiddon en 2011. Braunstein fue diagnosticado con trastorno bipolar en 1985 y sus conciertos con la Orquesta ME/2 fueron concebidos para crear un ambiente de actuación acogedor para sus colegas músicos, al tiempo que se crea conciencia pública sobre las enfermedades mentales. ^{[ 267 ]}^{[ 268 ]}

Organizaciones de defensa

Existen diversas organizaciones que defienden los derechos de las personas que viven con trastorno bipolar, de quienes las cuidan y de quienes investigan esta enfermedad.

La Sociedad Internacional para los Trastornos Bipolares (ISBD, por sus siglas en inglés) es una organización de investigación y educación centrada en el trastorno bipolar. La ISBD ofrece recursos para profesionales de la salud mental, pacientes y sus familias. Publica la revista Bipolar Disorders . ^{[ 269 ]}
La Fundación Internacional para el Trastorno Bipolar (IBPF) proporciona educación y recursos para las personas que viven con trastorno bipolar. ^{[ 270 ]}
CREST.BD es una red canadiense centrada en el trastorno bipolar. La red CREST.BD incluye investigadores, profesionales de la salud mental y personas con trastorno bipolar. ^{[ 271 ]}
La Red Canadiense para el Tratamiento de los Trastornos del Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT) publica guías de tratamiento para el trastorno bipolar junto con la Sociedad Internacional para los Trastornos Bipolares (ISBD). ^{[ 272 ]}^{[ 273 ]}

Día Mundial del Trastorno Bipolar

El Día Mundial del Trastorno Bipolar se celebra el 30 de marzo, fecha del cumpleaños de Vincent Van Gogh . El objetivo de este día es eliminar el estigma asociado al trastorno bipolar. ^{[ 274 ]} Está patrocinado por la Sociedad Internacional para los Trastornos Bipolares, la Fundación Internacional para el Trastorno Bipolar y la Red Asiática para el Trastorno Bipolar (ANBD). ^{[ 275 ]}

Grupos de apoyo

La Alianza de Apoyo para la Depresión y el Trastorno Bipolar (DBSA, por sus siglas en inglés), anteriormente conocida como la Asociación Nacional de Depresión y Trastorno Maníaco-Depresivo, es una organización de apoyo y defensa dirigida por pacientes con aproximadamente 200 capítulos y 700 grupos de apoyo, principalmente en los Estados Unidos. ^{[ 276 ]}^{[ 277 ]} La asistencia a un grupo de apoyo de la DBSA se ha asociado con un mayor funcionamiento y bienestar entre los participantes. ^{[ 278 ]}

Bipolar UK , anteriormente conocida como Manic Depression Fellowship, es una organización de apoyo y defensa de la salud mental dirigida por pacientes en el Reino Unido. Gestiona 85 grupos de apoyo para personas que viven con trastorno bipolar en el Reino Unido. ^{[ 279 ]}

Casos notables

Numerosos autores han escrito sobre el trastorno bipolar y muchas personas exitosas han hablado abiertamente sobre su experiencia con él. Kay Redfield Jamison , psicóloga clínica y profesora de psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins , describió su propio trastorno bipolar en sus memorias Una mente inquieta (1995). ^{[ 280 ]} Es probable que Grigory Potemkin , estadista ruso y supuesto esposo de Catalina la Grande , sufriera algún tipo de trastorno bipolar. ^{[ 281 ]} Varias celebridades también han compartido públicamente que tienen trastorno bipolar; además de Carrie Fisher y Stephen Fry, estas incluyen a Catherine Zeta-Jones , Mariah Carey , Kanye West , ^{[ 282 ]} Jane Pauley , Demi Lovato , ^{[ 264 ]} Selena Gomez , ^{[ 283 ]} y Russell Brand . ^{[ 284 ]}

John Adams , presidente de los Estados Unidos entre 1787 y 1801, probablemente padecía trastorno bipolar II, aunque en aquel entonces no se conocía dicho trastorno. Adams presentaba periodos de intensa actividad, temperamento y «manía» que se alternaban con momentos de profunda depresión y retraimiento, como un periodo documentado de cinco días de retraimiento severo y con poca energía durante su estancia en los Países Bajos. Benjamin Franklin señaló que Adams «siempre es un hombre honesto, a menudo sabio, pero a veces, y en algunos aspectos, completamente fuera de sí». ^{[ 285 ]}^{[ 286 ]}^{[ 287 ]}

Representaciones en los medios

Varias obras dramáticas han retratado personajes con rasgos que sugieren el diagnóstico, lo cual ha sido objeto de debate tanto entre psiquiatras como entre expertos en cine.

En Mr. Jones (1993), el personaje principal ( Richard Gere ) oscila entre un episodio maníaco y una fase depresiva, pasando tiempo en un hospital psiquiátrico y mostrando muchas de las características del síndrome. ^{[ 288 ]} En The Mosquito Coast (1986), Allie Fox ( Harrison Ford ) muestra algunas características que incluyen imprudencia, grandiosidad, mayor actividad dirigida a objetivos y labilidad del estado de ánimo, así como cierta paranoia . ^{[ 289 ]} Los psiquiatras han sugerido que Willy Loman , el personaje principal de la obra clásica de Arthur Miller Muerte de un viajante , tiene trastorno bipolar. ^{[ 290 ]}

El drama de 2009 90210 presentó a un personaje, Silver, que fue diagnosticado con trastorno bipolar. ^{[ 291 ]} Los personajes Jean Slater y Stacey Slater de la telenovela de la BBC EastEnders han sido diagnosticados con el trastorno. La historia de Stacey se desarrolló como parte de la campaña Headroom de la BBC. ^{[ 292 ]} La telenovela de Channel 4 Brookside había presentado anteriormente una historia sobre el trastorno bipolar cuando el personaje Jimmy Corkhill fue diagnosticado con la condición. ^{[ 293 ]} La protagonista del drama de suspenso político Homeland de Showtime de 2011 , Carrie Mathison, tiene trastorno bipolar, que ha mantenido en secreto desde sus días escolares. ^[²⁹⁴^] El drama médico de ABC de 2014 , Black Box , presentó a un neurocientífico de renombre mundial con trastorno bipolar. ^[²⁹⁵^] En la serie de televisión Dave , el personaje principal epónimo, interpretado por Lil Dicky como una versión ficticia de sí mismo, es un aspirante a rapero. El animador de Lil Dicky en la vida real, GaTa, también se interpreta a sí mismo. En un episodio, tras dejar de tomar su medicación y sufrir una crisis, GaTa confiesa entre lágrimas que padece trastorno bipolar. GaTa tiene trastorno bipolar en la vida real, pero, al igual que su personaje en la serie, logra controlarlo con medicación. ^[²⁹⁶^]

Desde 2024, Nicola Coughlan ha coprotagonizado junto a Lydia West la serie británica de comedia dramática Big Mood , emitida por Channel 4. Coughlan interpreta el papel principal de Maggie, a quien se le diagnostica trastorno bipolar. La serie trata sobre dos mejores amigas que intentan mantener su amistad en medio de una crisis de salud mental. ^[²⁹⁷^]

Creatividad

Se ha sugerido una relación entre la enfermedad mental y el éxito profesional o la creatividad, incluso en relatos de Sócrates , Séneca el Joven y César Lombroso . A pesar de su prominencia en la cultura popular, la relación entre la creatividad y el trastorno bipolar no se ha estudiado rigurosamente. Es probable que esta área de estudio también esté afectada por el sesgo de confirmación . Algunas evidencias sugieren que algún componente hereditario del trastorno bipolar se superpone con componentes hereditarios de la creatividad. Los probandos de personas con trastorno bipolar tienen más probabilidades de tener éxito profesional, así como de demostrar rasgos temperamentales similares al trastorno bipolar. ^{[ 298 ]}^{[ 299 ]} Además, si bien los estudios sobre la frecuencia del trastorno bipolar en muestras de población creativa han sido contradictorios, el trastorno bipolar en toda regla en muestras creativas es raro. ^{[ 300 ]}

poblaciones especiales

Niños

En la década de 1920, Kraepelin señaló que los episodios maníacos son raros antes de la pubertad. ^{[ 194 ]} En general, el trastorno bipolar en niños no se reconoció en la primera mitad del siglo XX. Este problema disminuyó con un mayor seguimiento de los criterios del DSM en la última parte del siglo XX. ^{[ 194 ]}^{[ 301 ]} El diagnóstico de trastorno bipolar infantil, aunque anteriormente controvertido, ^{[ 192 ]} ha ganado mayor aceptación entre los psiquiatras infantiles y adolescentes. ^{[ 6 ]} Los niños y adolescentes estadounidenses diagnosticados con trastorno bipolar en hospitales comunitarios aumentaron 4 veces alcanzando tasas de hasta el 40% en 10 años alrededor del comienzo del siglo XXI, mientras que en las clínicas ambulatorias se duplicó alcanzando el 6%. ^{[ 192 ]} Los estudios que utilizan los criterios del DSM muestran que hasta el 1% de los jóvenes pueden tener trastorno bipolar. ^{[ 194 ]} El DSM-5 ha establecido un diagnóstico —trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo— que abarca a niños con irritabilidad persistente a largo plazo que en ocasiones habían sido diagnosticados erróneamente como trastorno bipolar, ^{[ 302 ]} distinto de la irritabilidad en el trastorno bipolar que se limita a episodios discretos del estado de ánimo. ^{[ 6 ]}

adultos

El trastorno bipolar, en promedio, comienza durante la edad adulta. El trastorno bipolar tipo 1, en promedio, comienza a los 18 años, y el trastorno bipolar tipo 2, a los 22 años. Sin embargo, la mayoría retrasa la búsqueda de tratamiento durante un promedio de 8 años después del inicio de los síntomas. El trastorno bipolar a menudo se diagnostica erróneamente como otros trastornos psiquiátricos. No existe una asociación definitiva entre la raza, la etnia o el nivel socioeconómico (NSE). ^{[ 303 ]} Los adultos con trastorno bipolar informan tener una menor calidad de vida, incluso fuera de un episodio maníaco o depresivo. El trastorno bipolar puede afectar el matrimonio y otras relaciones, el empleo y el funcionamiento diario. El trastorno bipolar se asocia con mayores tasas de desempleo. La mayoría tiene dificultades para mantener un empleo, lo que puede generar problemas para acceder a la atención médica, lo que resulta en un mayor deterioro de su salud mental debido a la falta de tratamiento, como medicamentos y terapia. ^{[ 304 ]}

Anciano

El trastorno bipolar es poco común en pacientes mayores, con una prevalencia medida a lo largo de la vida del 1% en mayores de 60 años y una prevalencia a 12 meses del 0,1-0,5 % en personas mayores de 65 años. A pesar de esto, está sobrerrepresentado en los ingresos psiquiátricos, constituyendo el 4-8 % de los ingresos hospitalarios en unidades de psiquiatría geriátrica, y la incidencia de trastornos del estado de ánimo está aumentando en general con el envejecimiento de la población. Los episodios depresivos se presentan más comúnmente con trastornos del sueño, fatiga, desesperanza sobre el futuro, pensamiento lento y poca concentración y memoria; los últimos tres síntomas se observan en lo que se conoce como pseudodemencia . Las características clínicas también difieren entre aquellos con trastorno bipolar de inicio tardío y aquellos que lo desarrollaron temprano en la vida; el primer grupo presenta episodios maníacos más leves, cambios cognitivos más prominentes y tienen antecedentes de peor funcionamiento psicosocial, mientras que el segundo presenta más comúnmente con episodios afectivos mixtos, ^{[ 305 ]} y tienen un historial familiar más fuerte de enfermedad. ^{[ 306 ]} Las personas mayores con trastorno bipolar experimentan cambios cognitivos, particularmente en las funciones ejecutivas como el pensamiento abstracto y el cambio de conjuntos cognitivos, así como la concentración durante períodos prolongados y la toma de decisiones. ^{[ 305 ]}

Lecturas adicionales

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Véase también

Notas

↑ La catatonia es un síndrome caracterizado por una profunda falta de respuesta o estupor con movimientos anormales en una persona que, por lo demás, está despierta.^{[ 40 ]}

Referencias

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Signos y síntomas

episodios maníacos

episodios hipomaníacos

episodios depresivos

episodios afectivos mixtos

Ciclismo

Causas

Genético

Ambiental

Interacción gen-ambiente

Neurológico

Mecanismos psicosociales y biológicos propuestos

Hipótesis psicosociales

El trauma, especialmente en la infancia.

Estigmatización

Hipótesis biológicas

Regulación de la vigilancia

dopamina

Neuroinmunología

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

espectro bipolar

Criterios y subtipos

Ciclo rápido

Trastornos psiquiátricos coexistentes

Prevención

Gestión

Psicosocial

Medicamento

Estabilizadores del estado de ánimo

Antipsicóticos

Antidepresivos

Enfoques de tratamiento combinados

Otros medicamentos

Niños

Resistencia al tratamiento

Manejo de la obesidad

Pronóstico

Marcha

Recuperación y recurrencia

Suicidio

Epidemiología

afecciones comórbidas

desafíos socioeconómicos

Victimización por delincuentes

Personas sin hogar e inestabilidad habitacional

Prevalencia del trastorno bipolar

Factores de riesgo

Acceso a la atención médica

Limitaciones

Historia

Sociedad y cultura

Costo

Defensa

Organizaciones de defensa

Día Mundial del Trastorno Bipolar

Grupos de apoyo

Casos notables

Representaciones en los medios

Creatividad

poblaciones especiales

Niños

adultos

Anciano

Lecturas adicionales

Véase también

Notas

Referencias

Textos citados

Lecturas adicionales

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