Artritis reumatoide

La artritis de las articulaciones implica la inflamación de la membrana sinovial . Las articulaciones se hinchan, se vuelven sensibles y calientes, y la rigidez limita su movimiento. Con el tiempo, se ven afectadas varias articulaciones ( poliartritis ). Las más comúnmente afectadas son las pequeñas articulaciones de las manos , los pies y la columna cervical , pero también pueden verse afectadas articulaciones más grandes como el hombro y la rodilla. ^{[ 17 ] : 1098} La sinovitis puede provocar la fijación del tejido con pérdida de movimiento y erosión de la superficie articular, causando deformidad y pérdida de función. ^{[ 2 ]}

La AR se manifiesta típicamente con signos de inflamación, con las articulaciones afectadas hinchadas, calientes, dolorosas y rígidas, especialmente al despertar por la mañana o tras un periodo prolongado de inactividad. El aumento de la rigidez matutina suele ser una característica prominente de la enfermedad y generalmente dura más de una hora. Los movimientos suaves pueden aliviar los síntomas en las primeras etapas de la enfermedad. Estos signos ayudan a distinguir la artritis reumatoide de los problemas articulares no inflamatorios, como la osteoartritis . En la artritis de causas no inflamatorias, los signos de inflamación y la rigidez matutina son menos prominentes. ^{[ 18 ]} El dolor asociado a la AR se induce en el sitio de la inflamación y se clasifica como nociceptivo , a diferencia del neuropático . ^{[ 19 ]} Las articulaciones suelen verse afectadas de forma bastante simétrica, aunque esto no es específico, y la presentación inicial puede ser asimétrica. ^{[ 17 ] : 1098}

A medida que la patología progresa, la actividad inflamatoria conduce a la fijación del tendón y la erosión y destrucción de la superficie articular, lo que afecta el rango de movimiento y conduce a la deformidad . Los dedos pueden desarrollar casi cualquier deformidad dependiendo de qué articulaciones estén más afectadas. Las deformidades específicas, que también ocurren en la osteoartritis , incluyen la desviación cubital , la deformidad en ojal (también "deformidad en ojal", flexión de la articulación interfalángica proximal y extensión de la articulación interfalángica distal de la mano), la deformidad en cuello de cisne (hiperextensión en la articulación interfalángica proximal y flexión en la articulación interfalángica distal) y el "pulgar en Z". El "pulgar en Z" o "deformidad en Z" consiste en la hiperextensión de la articulación interfalángica, flexión fija y subluxación de la articulación metacarpofalángica y da una apariencia de "Z" al pulgar. ^{[ 17 ] : 1098} La deformidad del dedo en martillo puede observarse. En el peor de los casos, las articulaciones se conocen como artritis mutilante debido a la naturaleza mutilante de las deformidades. ^{[ 20 ]}

El nódulo reumatoide , que a veces se encuentra en la piel, es la característica no articular más común y ocurre en el 30% de las personas que tienen AR. ^{[ 21 ]} Es un tipo de reacción inflamatoria conocida como " granuloma necrotizante ". El proceso patológico inicial en la formación del nódulo es desconocido, pero puede ser esencialmente el mismo que en la sinovitis, ya que en ambos se presentan características estructurales similares. El nódulo tiene un área central de necrosis fibrinoide que puede estar fisurada y que corresponde al material necrótico rico en fibrina que se encuentra dentro y alrededor de un espacio sinovial afectado. Rodeando la necrosis hay una capa de macrófagos y fibroblastos en empalizada , que corresponde a la capa íntima en la sinovial y un manguito de tejido conectivo que contiene grupos de linfocitos y células plasmáticas , que corresponde a la zona subintimal en la sinovitis. El nódulo reumatoide típico puede medir desde unos pocos milímetros hasta unos pocos centímetros de diámetro y suele encontrarse sobre prominencias óseas, como el codo , el talón , los nudillos u otras áreas sometidas a estrés mecánico repetido. Los nódulos se asocian con un título positivo de FR ( factor reumatoide ) , ACPA y artritis erosiva grave. En raras ocasiones, pueden aparecer en órganos internos o en diversas partes del cuerpo. ^{[ 22 ]}

En la artritis reumatoide (AR) se presentan varias formas de vasculitis , pero suelen observarse en casos de enfermedad de larga duración y sin tratamiento. La presentación más común se debe a la afectación de vasos pequeños y medianos. Por lo tanto, la vasculitis reumatoide puede presentarse frecuentemente con ulceración cutánea e infarto nervioso vasculítico, conocido como mononeuritis múltiple . ^{[ 23 ]}

Otros síntomas cutáneos, bastante raros, incluyen pioderma gangrenoso , síndrome de Sweet , reacciones a medicamentos, eritema nodoso , paniculitis lobular , atrofia de la piel de los dedos, eritema palmar y fragilidad cutánea (que a menudo empeora con el uso de corticosteroides). ^{[ 24 ]}

La alopecia areata difusa (AA difusa) se presenta con mayor frecuencia en personas con artritis reumatoide. ^{[ 25 ]} La AR también se observa con mayor frecuencia en aquellos con familiares que padecen AA. ^{[ 25 ]}

La fibrosis pulmonar es una complicación reconocida de la artritis reumatoide. También es una consecuencia poco frecuente, pero bien conocida, de los medicamentos utilizados para tratar la AR, como el metotrexato y la leflunomida . El síndrome de Caplan describe la presencia de nódulos pulmonares en personas con AR y exposición adicional al polvo de carbón . Los derrames pleurales exudativos también se asocian con la AR. ^{[ 26 ] [ 27 ]}

Las personas con AR son más propensas a la aterosclerosis , y el riesgo de infarto de miocardio (ataque cardíaco) y accidente cerebrovascular aumenta notablemente. ^{[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]} Otras posibles complicaciones que pueden surgir incluyen: pericarditis , endocarditis , insuficiencia ventricular izquierda, valvulitis y fibrosis . ^{[ 31 ]} Muchas personas con AR no experimentan el mismo dolor de pecho que sienten otras personas cuando tienen angina o infarto de miocardio. Para reducir el riesgo cardiovascular, es crucial mantener un control óptimo de la inflamación causada por la AR (que puede estar implicada en el riesgo cardiovascular), y utilizar el ejercicio y los medicamentos de forma adecuada para reducir otros factores de riesgo cardiovascular como los lípidos en sangre y la presión arterial. Los médicos que tratan a personas con AR deben tener en cuenta el riesgo cardiovascular al prescribir medicamentos antiinflamatorios, y pueden considerar la prescripción rutinaria de dosis bajas de aspirina si los efectos gastrointestinales son tolerables. ^{[ 31 ]}

Diversos mecanismos pueden causar anemia en la artritis reumatoide, que es, con mucho, la anomalía más común de las células sanguíneas. La inflamación crónica causada por la AR provoca un aumento de los niveles de hepcidina , lo que conduce a la anemia de enfermedad crónica, donde el hierro se absorbe mal y también se acumula en los macrófagos . Los glóbulos rojos son de tamaño y color normales (normocíticos y normocrómicos). ^{[ 32 ]}

Un recuento bajo de glóbulos blancos generalmente solo ocurre en personas con síndrome de Felty con hígado y bazo agrandados. El mecanismo de la neutropenia es complejo. Un aumento en el recuento de plaquetas ocurre cuando la inflamación no está controlada. ^{[ 33 ]}

El papel del reloj circadiano en la artritis reumatoide sugiere una correlación entre un aumento matutino temprano en los niveles circulantes de citocinas proinflamatorias, como la interleucina-6 , y la rigidez articular matutina dolorosa. ^{[ 34 ]}

A nivel mundial, la AR afecta aproximadamente al 1% de la población adulta y se presenta en uno de cada 1000 niños. Los estudios muestran que la AR afecta principalmente a personas de entre 40 y 60 años y es más frecuente en mujeres. ^{[ 57 ] [ 58 ]} Los antecedentes familiares de AR aumentan el riesgo entre tres y cinco veces; en 2016, se estimó que la genética podría explicar entre el 40% y el 65% de los casos de AR seropositiva, pero solo alrededor del 20% de los casos de AR seronegativa. ^{[ 3 ]} La AR está fuertemente asociada con genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de tipo tisular hereditario. El HLA-DR4 es el principal factor genético implicado; su importancia relativa varía entre los grupos étnicos. ^{[ 59 ]}

Los estudios de asociación de todo el genoma que examinan los polimorfismos de un solo nucleótido han encontrado alrededor de cien alelos asociados con el riesgo de AR. ^{[ 60 ]} Los alelos de riesgo dentro de los genes HLA (particularmente HLA-DRB1 ) conllevan más riesgo que otros loci. ^{[ 61 ]} El HLA codifica proteínas que controlan el reconocimiento de moléculas propias frente a extrañas. Otros loci de riesgo incluyen genes que afectan las vías inmunitarias coestimuladoras —por ejemplo, CD28 y CD40 , la señalización de citoquinas, el umbral de activación del receptor de linfocitos (p. ej., PTPN22 ) y la activación inmunitaria innata— parecen tener menos influencia que las mutaciones HLA. ^{[ 3 ] [ 62 ]}

A pesar de los fuertes componentes genéticos de la enfermedad, los estudios con gemelos idénticos han mostrado una concordancia de solo el 12-15% para gemelos criados en hogares separados. Esto sugiere que la artritis reumatoide probablemente se deba a una combinación de factores genéticos y ambientales en la mayoría de los casos. ^{[ 63 ]}

Existen factores de riesgo epigenéticos y ambientales establecidos para la AR. ^{[ 64 ] [ 3 ]} El tabaquismo es un factor de riesgo establecido para la AR en poblaciones caucásicas, aumentando el riesgo tres veces en comparación con los no fumadores, particularmente en hombres, fumadores empedernidos y aquellos que son positivos para el factor reumatoide. ^{[ 65 ]} El consumo moderado de alcohol puede ser protector. ^{[ 66 ]}

La exposición a la sílice se ha relacionado con la artritis reumatoide. ^{[ 67 ]}

Las investigaciones preliminares están analizando si la incidencia de artritis inflamatoria , incluida la AR, puede aumentar después de la COVID-19 . ^{[ 68 ]}

No se ha vinculado de forma consistente ningún agente infeccioso con la AR y no hay evidencia de agrupamiento de enfermedades que indique su causa infecciosa, ^{[ 59 ]} pero la enfermedad periodontal se ha asociado de forma consistente con la AR. ^{[ 3 ]}

Los numerosos hallazgos negativos sugieren que el desencadenante varía o que podría tratarse de un evento fortuito inherente a la respuesta inmunitaria. ^{[ 69 ]}

Los factores que permiten una respuesta inmunitaria anormal, una vez iniciada, se vuelven permanentes y crónicos. Estos factores son trastornos genéticos que alteran la regulación de la respuesta inmunitaria adaptativa . ^{[ 3 ]} Los factores genéticos interactúan con los factores de riesgo ambientales para la AR, siendo el tabaquismo el factor de riesgo más claramente definido. ^{[ 65 ] [ 72 ]}

Otros factores ambientales y hormonales pueden explicar los mayores riesgos para las mujeres, incluyendo el inicio después del parto y los medicamentos hormonales. Una posibilidad de mayor susceptibilidad es que los mecanismos de retroalimentación negativa, que normalmente mantienen la tolerancia, sean superados por mecanismos de retroalimentación positiva para ciertos antígenos, como la IgG Fc unida al factor reumatoide y el fibrinógeno citrulinado unido a anticuerpos contra péptidos citrulinados (ACPA - Anticuerpos contra proteínas citrulinadas). El debate sobre las funciones relativas de los inmunocomplejos producidos por células B y los productos de células T en la inflamación en la AR ha continuado durante 30 años, pero ninguna de las dos células es necesaria en el sitio de la inflamación, solo los autoanticuerpos contra IgGFc, conocidos como factores reumatoides y ACPA, con una especificidad del 80% para el diagnóstico de AR. ^{[ 73 ]} Al igual que con otras enfermedades autoinmunes, las personas con AR tienen anticuerpos anormalmente glicosilados, que se cree que promueven la inflamación articular. ^{[ 74 ] : 10}

Una vez establecida la respuesta inmune anormal generalizada, lo que puede tardar varios años antes de que aparezcan los síntomas, las células plasmáticas derivadas de los linfocitos B producen factores reumatoides y ACPA de las clases IgG e IgM en grandes cantidades. Estos activan los macrófagos a través de la unión al receptor Fc y al complemento, lo que forma parte de la intensa inflamación en la AR. ^{[ 75 ]} La unión de un anticuerpo autorreactivo a los receptores Fc está mediada por los N-glicanos del anticuerpo, que se alteran para promover la inflamación en personas con AR. ^{[ 74 ] : 8}

Esto contribuye a la inflamación local en una articulación, específicamente en la sinovial, con edema , vasodilatación y entrada de células T activadas, principalmente CD4 en agregados microscópicamente nodulares y CD8 en infiltrados microscópicamente difusos. ^{[ 76 ]}

Los macrófagos sinoviales y las células dendríticas funcionan como células presentadoras de antígenos al expresar moléculas MHC de clase II, lo que establece la reacción inmune en el tejido. ^{[ 76 ]}

Radiografía de la muñeca de una mujer con artritis reumatoide, que muestra los huesos del carpo intactos en la imagen de la izquierda y la fusión anquilosante de los huesos del carpo ocho años después en la imagen de la derecha.

La enfermedad progresa mediante la formación de tejido de granulación en los bordes de la membrana sinovial, pannus con angiogénesis extensa y enzimas que causan daño tisular. ^{[ 77 ]} Los sinoviocitos similares a fibroblastos tienen un papel destacado en estos procesos patogénicos. ^{[ 71 ]} La sinovial se engrosa, el cartílago y el hueso subyacente se desintegran y la articulación se deteriora, con niveles elevados de calprotectina que sirven como biomarcador de estos eventos. ^{[ 78 ]}

Las citocinas y quimiocinas atraen y acumulan células inmunitarias, es decir, células T y B activadas, monocitos y macrófagos de sinoviocitos similares a fibroblastos activados, en el espacio articular. Al señalizar a través de RANKL y RANK , finalmente desencadenan la producción de osteoclastos , que degradan el tejido óseo. ^{[ 3 ] [ 79 ]} Los sinoviocitos similares a fibroblastos que están presentes en la sinovial durante la artritis reumatoide muestran un fenotipo alterado en comparación con las células presentes en los tejidos normales. El fenotipo agresivo de los sinoviocitos similares a fibroblastos en la artritis reumatoide y el efecto que estas células tienen en el microambiente de la articulación se pueden resumir en características distintivas que los distinguen de los sinoviocitos similares a fibroblastos sanos. Estas características distintivas de los sinoviocitos similares a fibroblastos en la artritis reumatoide se dividen en siete características intrínsecas de la célula y cuatro características extrínsecas de la célula. ^{[ 71 ]} Las características intrínsecas de la célula son: reducción de la apoptosis, alteración de la inhibición por contacto, aumento del potencial migratorio invasivo, cambio del panorama epigenético, heterogeneidad temporal y espacial, inestabilidad genómica y mutaciones, y metabolismo celular reprogramado. Las características extrínsecas de la célula de los FLS en la AR son: promueve la osteoclastogénesis y la erosión ósea, contribuye a la degradación del cartílago, induce la angiogénesis sinovial y recluta y estimula las células inmunitarias. ^{[ 71 ]}

Generalmente se realizan radiografías de manos y pies cuando hay afectación de muchas articulaciones. ^{[ 81 ]} En la AR, puede que no haya cambios en las primeras etapas de la enfermedad, o la radiografía puede mostrar osteopenia cerca de la articulación, inflamación de los tejidos blandos y un espacio articular menor de lo normal. A medida que la enfermedad avanza, pueden aparecer erosiones óseas y subluxación. También se utilizan otras técnicas de diagnóstico por imagen, como la resonancia magnética (RM) y la ecografía, en la AR. ^{[ 20 ] [ 82 ]}

Los avances técnicos en ecografía, como los transductores de alta frecuencia (10  MHz o superior), han mejorado la resolución espacial de las imágenes ecográficas, mostrando un 20 % más de erosiones que la radiografía convencional. La ecografía Doppler color y Doppler de potencia es útil para evaluar el grado de inflamación sinovial, ya que puede mostrar señales vasculares de sinovitis activa. Esto es importante dado que, en las primeras etapas de la artritis reumatoide, la sinovial es la principal afectada, y la sinovitis parece ser el mejor marcador predictivo de daño articular futuro. ^{[ 83 ]}

Cuando se sospecha clínicamente de AR, un médico puede realizar pruebas para el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos antiproteínas citrulinadas (ACPA, medidos como anticuerpos anti-CCP). ^{[ 84 ] : 382} La prueba es positiva aproximadamente dos tercios de las veces, pero un FR o un anticuerpo anti-CCP negativos no descarta la AR; en cambio, la artritis se denomina seronegativa , lo que ocurre en aproximadamente un tercio de las personas con AR. ^{[ 85 ]} Durante el primer año de la enfermedad, es más probable que el factor reumatoide sea negativo, y algunos individuos se vuelven seropositivos con el tiempo. El FR es un anticuerpo no específico y se encuentra en aproximadamente el 10 % de las personas sanas, en muchas otras infecciones crónicas como la hepatitis C y en enfermedades autoinmunes crónicas como el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico . Por lo tanto, la prueba no es específica para la AR. ^{[ 20 ]}

Por lo tanto, las nuevas pruebas serológicas detectan anticuerpos antiproteínas citrulinadas (ACPA). Estas pruebas vuelven a ser positivas en el 61-75% de todos los casos de AR, pero con una especificidad de alrededor del 95%. ^{[ 86 ]} Al igual que con el FR, los ACPA suelen estar presentes antes de que aparezcan los síntomas. ^{[ 20 ]}

La prueba clínica más común para los ACPA es, con mucho, el ELISA de anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP). En 2008, una prueba serológica de diagnóstico rápido para la detección temprana de la AR combinó la detección de FR y anti-MCV con una sensibilidad del 72 % y una especificidad del 99,7 %. ^{[ 87 ] [ 88 ]}

Para mejorar la tasa de detección diagnóstica en la detección temprana de pacientes con AR y estratificar el riesgo en estos individuos, el campo de la reumatología continúa buscando marcadores complementarios tanto al FR como a los anti-CCP. El 14-3-3η ( YWHAH ) es uno de estos marcadores que complementa al FR y a los anti-CCP, junto con otras medidas serológicas como la proteína C reactiva . En una revisión sistemática, el 14-3-3η se ha descrito como una valiosa adición al campo de la reumatología. Los autores indican que el marcador 14-3-η sérico se suma al conjunto de herramientas existentes disponibles para los clínicos y que existe evidencia clínica suficiente que respalda sus beneficios clínicos. ^{[ 89 ]}

Generalmente se realizan otros análisis de sangre para diferenciar la artritis de otras causas, como la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva, el hemograma completo , la función renal , las enzimas hepáticas y otras pruebas inmunológicas (por ejemplo, anticuerpos antinucleares /ANA). Los niveles elevados de ferritina pueden revelar hemocromatosis , una afección que simula la artritis reumatoide, o ser un signo de la enfermedad de Still , una variante seronegativa, generalmente juvenil, de la artritis reumatoide. ^{[ 90 ]}

En 2010, se introdujeron los criterios de clasificación de artritis reumatoide ACR/EULAR de 2010. ^{[ 91 ]}

Los nuevos criterios no son criterios diagnósticos, sino criterios de clasificación para identificar enfermedades con alta probabilidad de desarrollar una forma crónica. ^{[ 20 ]} Sin embargo, una puntuación de 6 o superior clasifica inequívocamente a una persona con diagnóstico de artritis reumatoide. ^{[ 92 ]}

Estos nuevos criterios de clasificación anularon los criterios "antiguos" del ACR de 1987 y están adaptados para el diagnóstico temprano de la AR. Los "nuevos" criterios de clasificación, publicados conjuntamente por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), establecen un valor de puntuación entre 0 y 10. Se cubren cuatro áreas en el diagnóstico: ^{[ 91 ]}

• afectación articular, designando las articulaciones metacarpofalángicas , las articulaciones interfalángicas proximales , la articulación interfalángica del pulgar, la segunda a la quinta articulación metatarsofalángica y la muñeca como articulaciones pequeñas , y los hombros , codos , articulaciones de la cadera , rodillas y tobillos como articulaciones grandes :
  • La afectación de una articulación grande otorga 0 puntos.
  • La afectación de 2 a 10 articulaciones grandes otorga 1 punto.
  • La afectación de 1 a 3 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) otorga 2 puntos.
  • La afectación de 4 a 10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) otorga 3 puntos.
  • La afectación de más de 10 articulaciones (con afectación de al menos 1 articulación pequeña) otorga 5 puntos.
• parámetros serológicos, incluyendo el factor reumatoide y los ACPA . "ACPA" significa "anticuerpo antiproteína citrulinada":
  • Un FR negativo y un ACPA negativo dan 0 puntos.
  • Un nivel bajo de FR o un nivel bajo de ACPA otorga 2 puntos.
  • Un factor reumatoide (FR) o anticuerpos antipéptido citrulinado (ACPA) altamente positivos otorgan 3 puntos.
• Reactantes de fase aguda: 1 punto por velocidad de sedimentación globular ( VSG) elevada o valor elevado de PCR (proteína C reactiva).
• Duración de la artritis : 1 punto por síntomas que duran seis semanas o más.

Los nuevos criterios incorporan la creciente comprensión y los avances en el diagnóstico y tratamiento de la AR. En los "nuevos" criterios, la serología y el diagnóstico autoinmune tienen gran importancia, ya que la detección de ACPA es apropiada para diagnosticar la enfermedad en una etapa temprana, antes de que se produzcan destrucciones articulares. La destrucción de las articulaciones observada en las imágenes radiológicas era un punto significativo en los criterios del ACR de 1987. ^{[ 93 ]} Este criterio ya no se considera relevante, ya que este es precisamente el tipo de daño que el tratamiento pretende evitar.

Varias otras afecciones médicas pueden parecerse a la AR y deben distinguirse de ella en el momento del diagnóstico: ^{[ 96 ]}

• Artritis inducida por cristales ( gota y pseudogota ): suele afectar a articulaciones específicas (rodilla, metatarsofalángica del primer dedo, talones) y, en caso de duda, puede diagnosticarse mediante aspiración de líquido articular. La gota se caracteriza por enrojecimiento, distribución asimétrica de las articulaciones afectadas, dolor nocturno y una duración inferior a una hora.
• La osteoartritis se distingue mediante radiografías de las articulaciones afectadas y análisis de sangre, edad avanzada, inicio del dolor en menos de una hora, distribución asimétrica de las articulaciones afectadas y empeoramiento del dolor al usar la articulación durante períodos prolongados.
• Lupus eritematoso sistémico (LES): se distingue por síntomas clínicos específicos y análisis de sangre (anticuerpos contra el ADN de doble cadena).
• Uno de los varios tipos de artritis psoriásica se asemeja a la artritis reumatoide; los cambios en las uñas y los síntomas de la piel permiten distinguirlas.
• La enfermedad de Lyme causa artritis erosiva y puede parecerse mucho a la artritis reumatoide; en zonas endémicas, se puede distinguir mediante un análisis de sangre.
• Artritis reactiva : afecta de forma asimétrica el talón, las articulaciones sacroilíacas y las grandes articulaciones de la pierna. Generalmente se asocia con uretritis , conjuntivitis , iritis , úlceras bucales indoloras y queratodermia blenorrágica .
• Espondiloartritis axial (incluida la espondilitis anquilosante ): esta afecta a la columna vertebral, aunque en el contexto de esta afección puede presentarse una poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones similar a la artritis reumatoide.
• La hepatitis C puede provocar poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones similar a la artritis reumatoide. Además, la hepatitis C puede inducir la producción de autoanticuerpos contra el factor reumatoide.

Causas menos frecuentes que suelen comportarse de manera diferente pero que pueden causar dolores articulares: ^{[ 96 ]}

• La sarcoidosis , la amiloidosis y la enfermedad de Whipple también pueden parecerse a la artritis reumatoide.
• La hemocromatosis puede causar artritis en las articulaciones de las manos.
• La fiebre reumática aguda se puede diferenciar por un patrón migratorio de afectación articular y evidencia de infección estreptocócica previa.
• La artritis bacteriana (como la causada por Streptococcus ) suele ser asimétrica, mientras que la artritis reumatoide generalmente afecta a ambos lados del cuerpo de forma simétrica.
• La artritis gonocócica (una artritis bacteriana) también es inicialmente migratoria y puede afectar a los tendones de las muñecas y los tobillos.

En ocasiones, la artritis se encuentra en una fase indiferenciada (es decir, ninguno de los criterios anteriores es positivo), incluso si se observa sinovitis y se evalúa mediante imágenes de ultrasonido.

La artritis reumatoide (AR D2T) es una clasificación específica de AR según la Liga Europea contra el Reumatismo ( EULAR ). ^{[ 97 ]}

Signos de enfermedad:

1. Persistencia de signos y síntomas
2. Resistencia a los medicamentos
3. No responde a dos o más tratamientos biológicos.
4. No responde a los fármacos antirreumáticos con un mecanismo de acción diferente.

Factores que contribuyen a que las enfermedades sean difíciles de tratar:

1. Factores de riesgo genético
2. Factores ambientales (dieta, tabaquismo, actividad física)
3. Sobrepeso y obesidad

Factores genéticos como HLA-DR1B1, ^{[ 98 ]} TRAF1 , PSORS1C1 y microARN 146a ^{[ 99 ]} están asociados con artritis reumatoide difícil de tratar, otros polimorfismos genéticos parecen estar correlacionados con la respuesta a fármacos antirreumáticos modificadores biológicos (FARME biológicos). El siguiente es la región del gen FOXO3A que se ha reportado como asociada con el trastorno más grave. El alelo menor en FOXO3A provoca una respuesta diferencial de monocitos en pacientes con AR. FOXO3A puede proporcionar un aumento en citocinas proinflamatorias, incluido TNFα. Posibles polimorfismos genéticos: los genes STAT4, PTPN2, PSORS1C1 y TRAF3IP2 se han correlacionado con la respuesta a los inhibidores de TNF. ^{[ 100 ]}

El gen HLA - DRB1 forma parte de una familia de genes denominada complejo de antígenos leucocitarios humanos (HLA). El complejo HLA es la versión humana del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Actualmente, se han identificado al menos 2479 versiones diferentes del gen HLA - DRB1 . ^{[ 101 ]} La presencia de alelos HLA-DRB1 parece predecir daño radiográfico, que puede estar parcialmente mediado por el desarrollo de ACPA, así como niveles séricos inflamatorios elevados y un alto número de articulaciones inflamadas. El HLA-DR1 está codificado por el alelo de mayor riesgo, HLA-DRB1 , que comparte una secuencia conservada de 5 aminoácidos que se correlaciona con el desarrollo de anticuerpos antiproteínas citrulinadas. ^{[ 102 ]} El gen HLA-DRB1 tiene una correlación más fuerte con el desarrollo de la enfermedad. La susceptibilidad y el pronóstico de la artritis reumatoide (AR) pueden estar asociados con alelos HLA-DR particulares, pero estos alelos varían entre grupos étnicos y áreas geográficas. ^{[ 103 ]}

Los microARN son un factor en el desarrollo de este tipo de enfermedad. Los microARN suelen actuar como reguladores negativos de la expresión de proteínas diana, y su concentración aumenta tras el tratamiento biológico (bDMARD) o tras la administración de fármacos antirreumáticos. Los niveles de microARN antes y después de la terapia combinada anti-TNFα/DMRD son posibles biomarcadores novedosos para predecir y monitorizar el resultado. Por ejemplo, se ha observado que algunos de ellos se regulan significativamente al alza con la terapia combinada anti-TNFα/DMRD. Por ejemplo, miRNA-16-5p, miRNA-23-3p, miRNA-125b-5p, miRNA-126-3p, miRNA-146a-5p, miRNA-223-3p. Un hecho curioso es que solo los pacientes respondedores mostraron un aumento en estos microARN tras la terapia, en paralelo con la reducción de TNFα, interleucina (IL)-6, IL-17, factor reumatoide (FR) y proteína C reactiva (PCR). ^{[ 104 ]}

Existen numerosas herramientas que pueden utilizarse para monitorizar la remisión en la artritis reumatoide.

• DAS28: Puntuación de actividad de la enfermedad de 28 articulaciones (El DAS28 se utiliza ampliamente como indicador de la actividad de la enfermedad de la AR y la respuesta al tratamiento. Las articulaciones incluidas son ( bilateralmente ): articulaciones interfalángicas proximales (10 articulaciones), articulaciones metacarpofalángicas (10), muñecas ( 2 ), codos (2), hombros (2) y rodillas (2). Al observar estas articulaciones, se cuenta tanto el número de articulaciones con sensibilidad al tacto (TEN28) como la hinchazón (SW28). Se mide la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la persona afectada realiza una evaluación subjetiva (ES) de la actividad de la enfermedad durante los 7 días anteriores en una escala entre 0 y 100, donde 0 es "ninguna actividad" y 100 es "la mayor actividad posible". Con estos parámetros, el DAS28 se calcula como: ^{[ 105 ]}

${\displaystyle DAS28=0.56\times {\sqrt {TEN28}}+0.28\times {\sqrt {SW28}}+0.70\times \ln(ESR)+0.014\times SA}$

A partir de esto, la actividad de la enfermedad de la persona afectada se puede clasificar de la siguiente manera: ^{[ 105 ]}

No siempre es un indicador fiable del efecto del tratamiento. ^{[ 106 ]} Una limitación importante es que la sinovitis de bajo grado puede pasar desapercibida. ^{[ 107 ]}

• Otros: Otras herramientas para monitorizar la remisión en la artritis reumatoide son: la Definición Provisional de Remisión de la Artritis Reumatoide de la ACR-EULAR, el Índice Simplificado de Actividad de la Enfermedad y el Índice Clínico de Actividad de la Enfermedad. ^{[ 108 ]} Algunas puntuaciones no requieren la intervención de un profesional sanitario y permiten la automonitorización por parte del paciente, como el HAQ-DI. ^{[ 109 ]}

Se recomienda el ejercicio regular como seguro y eficaz para mantener la fuerza muscular y la función física general. ^{[ 115 ] [ 116 ]} La actividad física es beneficiosa para las personas con artritis reumatoide que experimentan fatiga, ^{[ 117 ]} aunque había poca o ninguna evidencia que sugiriera que el ejercicio pudiera tener un impacto en la función física a largo plazo, un estudio encontró que el ejercicio cuidadosamente dosificado ha mostrado mejoras significativas en pacientes con AR. ^{[ 6 ] [ 118 ]} La actividad física aumenta la producción de líquido sinovial , que lubrica las articulaciones y reduce la fricción. ^{[ 119 ]} Se han encontrado efectos moderados de los ejercicios aeróbicos y el entrenamiento de resistencia sobre la aptitud cardiovascular y la fuerza muscular en la AR. Además, la actividad física no tuvo efectos secundarios perjudiciales como un aumento de la actividad de la enfermedad en ninguna dimensión del ejercicio. ^{[ 120 ]} No está claro si comer o evitar alimentos específicos u otras medidas dietéticas específicas ayudan a mejorar los síntomas, ^{[ 121 ]} pero varios estudios han demostrado que las dietas ricas en vegetales mejoran los síntomas de la AR, mientras que las dietas ricas en carne empeoran los síntomas. ^{[ 122 ]} La terapia ocupacional tiene un papel positivo que desempeñar en la mejora de la capacidad funcional en personas con artritis reumatoide. ^{[ 123 ]} Existe evidencia débil que respalda el uso de baños de cera ( termoterapia ) para tratar la artritis en las manos. ^{[ 124 ]}

Los enfoques educativos que informan a las personas sobre las herramientas y estrategias disponibles para ayudarlas a sobrellevar la artritis reumatoide pueden mejorar el estado psicológico y el nivel de depresión de una persona a corto plazo. ^{[ 125 ]} La educación de los pacientes con artritis reumatoide ha demostrado un efecto positivo en cómo se involucran en su plan de atención; el paciente será consciente de la fatiga, las limitaciones de actividad y el dolor, y conocerá los posibles efectos secundarios y cómo manejar este dolor. La falta de conocimiento a menudo puede generar miedo y limitar la adherencia. La intervención de los fisioterapeutas juega un papel clave al ofrecer herramientas adecuadas para el autocuidado, la motivación en las actividades de la vida diaria y el uso de cualquier dispositivo de asistencia si es necesario. Se ayudará a los pacientes a manejar las deficiencias neurológicas y la rigidez musculoesquelética para maximizar la fuerza y ​​la función. Alentar a los pacientes a equilibrar la actividad física con su vida diaria puede prevenir un mayor daño articular y brindar una sensación de control. ^{[ 126 ]}

El uso de zapatos de mayor profundidad y plantillas moldeadas puede reducir el dolor durante actividades que implican soportar peso, como caminar. ^{[ 127 ]} Las plantillas también pueden prevenir la progresión de los juanetes . ^{[ 127 ]}

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) son el tratamiento principal para la artritis reumatoide (AR). ^{[ 8 ]} Son un conjunto diverso de fármacos, agrupados según su uso y convención. Se ha demostrado que mejoran los síntomas, disminuyen el daño articular y mejoran la capacidad funcional general. ^{[ 8 ]} Los FARME deben iniciarse precozmente, ya que producen remisión de la enfermedad en aproximadamente la mitad de los pacientes y mejoran los resultados generales. ^{[ 8 ]}

Los siguientes fármacos se consideran FAME: metotrexato , sulfasalazina , leflunomida , hidroxicloroquina , inhibidores del TNF ( certolizumab , adalimumab , infliximab y etanercept ), abatacept , anakinra y auranofina . Además, rituximab y tocilizumab son anticuerpos monoclonales y también son FAME. ^{[ 8 ]} El uso de tocilizumab se asocia con un riesgo de aumento de los niveles de colesterol. ^{[ 128 ]}

El agente más utilizado es el metotrexato, aunque también se utilizan con frecuencia la sulfasalazina y la leflunomida. ^{[ 8 ]} La leflunomida es eficaz cuando se usa durante 6 a 12 meses, con una eficacia similar a la del metotrexato cuando se usa durante 2 años. ^{[ 129 ]} La sulfasalazina también parece ser la más eficaz en el tratamiento a corto plazo de la artritis reumatoide. ^{[ 130 ]}

La hidroxicloroquina , además de su bajo perfil de toxicidad, se considera eficaz para el tratamiento de los síntomas moderados de la AR. ^{[ 131 ]} Las características farmacocinéticas de la hidroxicloroquina son complejas debido a su gran volumen de distribución, su importante unión a los tejidos y su larga semivida de eliminación terminal. Históricamente, las semividas de eliminación terminal se consideraban muy largas, de 40 a 50 días para la hidroxicloroquina, en comparación con hasta 60 días para la cloroquina. Estudios más recientes sugieren una semivida más corta, de aproximadamente 5 días. La larga semivida de la hidroxicloroquina se atribuye a una extensa captación tisular, más que a una incapacidad intrínseca para eliminar el fármaco. El retraso esperado en el logro de concentraciones en estado estacionario (3-4 meses) puede ser en parte responsable de la lenta respuesta terapéutica observada con la hidroxicloroquina. ^{[ 132 ]}

Los agentes pueden usarse en combinación, sin embargo, las personas pueden experimentar mayores efectos secundarios. ^{[ 8 ] [ 133 ]} El metotrexato es el DMARD más importante y útil y suele ser el primer tratamiento. ^{[ 8 ] [ 5 ] [ 134 ]} Un enfoque combinado con metotrexato y biológicos mejora las puntuaciones ACR50, HAQ y las tasas de remisión de AR. ^{[ 135 ] [ 58 ]} Este beneficio de la combinación de metotrexato con biológicos ocurre tanto cuando esta combinación es el tratamiento inicial como cuando los medicamentos se prescriben de manera secuencial o escalonada. ^{[ 58 ]} La terapia triple que consiste en metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina también puede controlar eficazmente la actividad de la enfermedad. ^{[ 136 ]} Los efectos adversos deben monitorearse regularmente con toxicidad que incluye gastrointestinal, hematológica, pulmonar y hepática. ^{[ 134 ]} Los efectos secundarios como náuseas, vómitos o dolor abdominal pueden reducirse tomando ácido fólico. ^{[ 137 ]}

La combinación de rituximab con metotrexato parece ser más eficaz para mejorar los síntomas que el metotrexato solo. ^{[ 138 ]} El rituximab actúa disminuyendo los niveles de células B (un tipo de célula inmunitaria implicada en la inflamación). Las personas que recibieron rituximab experimentaron una mejoría en el dolor y la función, una reducción de la actividad de la enfermedad y una disminución del daño articular, según las imágenes de rayos X. Tras 6 meses, un 21 % más de personas experimentaron una mejoría en sus síntomas con el uso de rituximab y metotrexato. ^{[ 138 ]}

Los agentes biológicos generalmente solo deben usarse si el metotrexato y otros agentes convencionales no son efectivos después de un ensayo de tres meses. ^{[ 8 ]} Se asocian con una tasa más alta de infecciones graves en comparación con otros DMARD. ^{[ 139 ]} Los agentes DMARD biológicos utilizados para tratar la artritis reumatoide incluyen: inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (inhibidores del TNF) como infliximab ; bloqueadores de interleucina 1 como anakinra , anticuerpos monoclonales contra células B como rituximab , bloqueadores de interleucina 6 como tocilizumab y bloqueadores de la coestimulación de células T como abatacept. A menudo se usan en combinación con metotrexato o leflunomida. ^{[ 8 ] [ 3 ]} La monoterapia biológica o tofacitinib con metotrexato puede mejorar ACR50, las tasas de remisión de AR y la función. ^{[ 140 ] [ 141 ]} Abatacept no debe usarse al mismo tiempo que otros biológicos. ^{[ 142 ]} En aquellos que están bien controlados (baja actividad de la enfermedad) con inhibidores del TNF, disminuir la dosis no parece afectar la función general. ^{[ 143 ]} La interrupción de los inhibidores del TNF (en lugar de disminuir gradualmente la dosis) por personas con baja actividad de la enfermedad puede conducir a un aumento de la actividad de la enfermedad y puede afectar la remisión, el daño que es visible en una radiografía y la función de una persona. ^{[ 143 ]} Las personas deben ser examinadas para tuberculosis latente antes de comenzar cualquier terapia con inhibidores del TNF para evitar la reactivación de la tuberculosis. ^{[ 20 ]}

Los inhibidores del TNF y el metotrexato parecen tener una eficacia similar cuando se usan solos, y se obtienen mejores resultados cuando se usan juntos. ^{[ 144 ]} Golimumab es eficaz cuando se usa con metotrexato. ^{[ 145 ]} Los inhibidores del TNF pueden tener una eficacia equivalente, siendo etanercept el más seguro. ^{[ 146 ]} Inyectar etanercept, además de metotrexato dos veces por semana, puede mejorar el ACR50 y disminuir la progresión radiográfica hasta por 3 años. ^{[ 147 ]} Abatacept parece eficaz para la AR con un 20% más de personas que mejoran con el tratamiento que sin él, pero aún no se dispone de estudios de seguridad a largo plazo. ^{[ 148 ]} Adalimumab ralentiza el tiempo de progresión radiográfica cuando se usa durante 52 semanas. ^{[ 149 ]} Sin embargo, hay una falta de evidencia para distinguir entre los biológicos disponibles para la AR. ^{[ 150 ]} Los problemas con los biológicos incluyen su alto costo y asociación con infecciones, incluida la tuberculosis . ^{[ 3 ]} El uso de agentes biológicos puede reducir la fatiga. ^{[ 151 ]} El mecanismo por el cual los productos biológicos reducen la fatiga no está claro. ^{[ 151 ]}

Los glucocorticoides pueden usarse a corto plazo y a la dosis más baja posible para los brotes y mientras se espera que los fármacos de inicio lento hagan efecto. ^{[ 8 ] [ 3 ] [ 154 ]} La combinación de glucocorticoides y terapia convencional ha demostrado una disminución en la tasa de erosión ósea. ^{[ 155 ]} Los esteroides pueden inyectarse en las articulaciones afectadas durante el período inicial de la AR, antes del uso de DMARD o esteroides orales. ^{[ 156 ]}

Los analgésicos no AINE , como el paracetamol , pueden utilizarse para aliviar los síntomas del dolor; no modifican la enfermedad subyacente. ^{[ 5 ]} El uso de paracetamol puede estar asociado con el riesgo de desarrollar úlceras. ^{[ 157 ]}

Los AINE reducen tanto el dolor como la rigidez en aquellos con AR pero no afectan la enfermedad subyacente y parecen no tener efecto en el curso de la enfermedad a largo plazo de las personas y por lo tanto ya no son agentes de primera línea. ^{[ 3 ] [ 158 ]} Los AINE deben usarse con precaución en aquellos con problemas gastrointestinales , cardiovasculares o renales. ^{[ 159 ] [ 160 ] [ 161 ] [ 157 ]} El rofecoxib fue retirado del mercado mundial ya que su uso a largo plazo se asoció con un mayor riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. ^{[ 162 ]} El uso de metotrexato junto con AINE es seguro, si se realiza un monitoreo adecuado. ^{[ 163 ]} Los inhibidores de la COX-2 , como el celecoxib , y los AINE son igualmente efectivos. ^{[ 164 ] [ 165 ]} Una revisión Cochrane de 2004 encontró que las personas preferían los AINE sobre el paracetamol. ^{[ 166 ]} Sin embargo, aún no se ha determinado clínicamente si los AINE son más efectivos que el paracetamol. ^{[ 166 ]}

Los agentes neuromoduladores, como la capsaicina tópica , podrían ser útiles para intentar reducir el dolor. ^{[ 167 ]} El nefopam oral y el cannabis no se recomiendan desde 2012, ya que los riesgos de su uso parecen ser mayores que los beneficios. ^{[ 167 ]}

La evidencia limitada sugiere el uso de opioides orales débiles, pero los efectos adversos pueden superar los beneficios. ^{[ 168 ]}

Como alternativa, se ha probado la fisioterapia y se ha demostrado su eficacia para reducir el dolor en pacientes con artritis reumatoide (AR). Dado que la mayoría de los casos de AR se detectan precozmente y se tratan de forma intensiva, la fisioterapia desempeña un papel más bien preventivo y compensatorio, ayudando a controlar el dolor junto con la terapia reumática habitual. ^{[ 7 ]}

Especialmente en el caso de dedos, manos y muñecas afectadas, puede ser necesaria una sinovectomía para prevenir el dolor o la rotura del tendón cuando el tratamiento farmacológico ha fracasado. Las articulaciones gravemente afectadas pueden requerir cirugía de reemplazo articular , como el reemplazo de rodilla. Después de la cirugía, la fisioterapia siempre es necesaria. ^{[ 17 ] : 1080, 1103} No hay suficiente evidencia para respaldar el tratamiento quirúrgico en hombros artríticos. ^{[ 169 ]}

Para las personas con AR, la fisioterapia puede utilizarse junto con el tratamiento médico. ^{[ 170 ]} Esto puede incluir la aplicación de frío y calor , la estimulación eléctrica y la hidroterapia . ^{[ 170 ]} Aunque los medicamentos mejoran los síntomas de la AR, la función muscular no se recupera cuando se controla la actividad de la enfermedad. ^{[ 171 ]}

La fisioterapia promueve la actividad física. En la AR, la actividad física como el ejercicio en la dosis adecuada (frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, volumen, progresión) y la promoción de la actividad física es eficaz para mejorar la aptitud cardiovascular, la fuerza muscular y mantener un estilo de vida activo a largo plazo. Además, el ejercicio puede ser útil para el manejo del dolor en esta población, específicamente, los programas de ejercicios de acondicionamiento que incluyen ejercicios aeróbicos, isométricos e isotónicos. ^{[ 172 ]} Debido a los efectos debilitantes de la enfermedad, las personas con AR pueden recuperar habilidades a través del ejercicio porque aumenta la capacidad energética de los músculos. ^{[ 172 ]} A corto plazo, los ejercicios de resistencia, con o sin ejercicios de amplitud de movimiento, mejoran las funciones de la mano autoinformadas. ^{[ 171 ]} La promoción de la actividad física de acuerdo con las recomendaciones de salud pública debe ser parte integral de la atención estándar para las personas con AR y otras enfermedades artríticas. ^{[ 6 ]} Además, la combinación de actividades físicas y crioterapia muestra su eficacia en la actividad de la enfermedad y el alivio del dolor. ^{[ 173 ]} La combinación de actividad aeróbica y crioterapia puede ser una estrategia terapéutica innovadora para mejorar la capacidad aeróbica en pacientes con artritis y, en consecuencia, reducir su riesgo cardiovascular, minimizando al mismo tiempo el dolor y la actividad de la enfermedad. ^{[ 173 ]} Las estrategias de rehabilitación emergentes también han resaltado los beneficios del entrenamiento de resistencia de baja intensidad combinado con restricción del flujo sanguíneo para personas con artritis reumatoide. Este enfoque de rehabilitación permite a los pacientes mejorar la fuerza muscular, la hipertrofia muscular y el rendimiento funcional, al tiempo que ejerce menos estrés mecánico sobre las articulaciones afectadas, lo que lo hace ideal para personas que experimentan dolor, inestabilidad articular o tolerancia reducida al ejercicio de resistencia. Incorporar el entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo en los programas de fisioterapia puede ser beneficioso para apoyar el mantenimiento de la función muscular y la independencia en las actividades de la vida diaria y está basado en la evidencia. ^{[ 174 ]}

Los guantes de compresión son prendas para las manos diseñadas para ayudar a prevenir la aparición de diversos trastornos médicos relacionados con la circulación sanguínea en las muñecas y las manos. Pueden utilizarse para tratar los síntomas de la artritis , ^{[ 175 ]} aunque los beneficios médicos pueden ser limitados. ^{[ 176 ]}

En general, no hay suficiente evidencia para respaldar ningún enfoque de salud complementario para la AR, y algunos de ellos presentan problemas de seguridad. Algunas prácticas mente-cuerpo y suplementos dietéticos pueden ayudar a las personas con síntomas y, por lo tanto, pueden ser complementos beneficiosos a los tratamientos convencionales, pero no hay suficiente evidencia para sacar conclusiones. ^{[ 177 ]} Una revisión sistemática de las modalidades de CAM (excluyendo el aceite de pescado) encontró que "La evidencia disponible no respalda su uso actual en el manejo de la AR". ^{[ 178 ]} Los estudios que muestran efectos beneficiosos en la AR sobre una amplia variedad de modalidades de CAM a menudo se ven afectados por el sesgo de publicación y generalmente no son evidencia de alta calidad como los ensayos controlados aleatorizados (ECA). ^{[ 179 ]}

Una revisión Cochrane de 2005 afirma que la terapia con láser de baja intensidad puede probarse para mejorar el dolor y la rigidez matutina debida a la artritis reumatoide, ya que tiene pocos efectos secundarios. ^{[ 180 ]}

Existe evidencia limitada de que el tai chi pueda mejorar el rango de movimiento de una articulación en personas con artritis reumatoide. ^{[ 181 ] [ 182 ]} La evidencia sobre la acupuntura no es concluyente ^{[ 183 ]} y parece ser equivalente a la acupuntura simulada. ^{[ 184 ]}

Una revisión Cochrane de 2002 mostró algunos beneficios de la estimulación eléctrica como intervención de rehabilitación para mejorar la fuerza de agarre de la mano y ayudar a resistir la fatiga. ^{[ 185 ]} La D-penicilamina puede proporcionar beneficios similares a los de los DMARD, pero también es altamente tóxica. ^{[ 186 ]} La evidencia de baja calidad sugiere el uso de ultrasonido terapéutico en manos artríticas. ^{[ 187 ]} Los beneficios potenciales incluyen mayor fuerza de agarre, menor rigidez matutina y menor número de articulaciones inflamadas. ^{[ 187 ]} Existe evidencia tentativa del beneficio de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) en la AR. ^{[ 188 ]} La TENS tipo acupuntura (AL-TENS) puede disminuir la intensidad del dolor y mejorar las puntuaciones de fuerza muscular. ^{[ 188 ]}

La evidencia de baja calidad sugiere que las personas con AR activa podrían beneficiarse de la tecnología de asistencia. ^{[ 189 ]} Esto podría incluir menos molestias y dificultades, como al usar un dispositivo de gotas para los ojos. ^{[ 189 ]} Los beneficios del entrenamiento del equilibrio no están claros. ^{[ 190 ]}

Más del 75 % de las mujeres con artritis reumatoide presentan síntomas que mejoran durante el embarazo, pero estos empeoran después del parto. ^{[ 20 ]} El metotrexato y la leflunomida son teratogénicos (perjudiciales para el feto) y no deben utilizarse durante el embarazo. Se recomienda que las mujeres en edad fértil utilicen anticonceptivos para evitar el embarazo y que suspendan su uso si planean un embarazo. ^{[ 112 ] [ 134 ]} Se consideran seguras las dosis bajas de prednisolona , ​​hidroxicloroquina y sulfasalazina en mujeres embarazadas con artritis reumatoide. La prednisolona debe utilizarse con precaución, ya que sus efectos secundarios incluyen infecciones y fracturas. ^{[ 199 ]}

Las personas con AR tienen un mayor riesgo de infecciones y mortalidad, y las vacunas recomendadas pueden reducir estos riesgos. ^{[ 200 ]} La vacuna inactivada contra la influenza debe recibirse anualmente. ^{[ 201 ]} La vacuna neumocócica debe administrarse dos veces a las personas menores de 65 años y una vez a las mayores de 65. ^{[ 202 ]} Por último, la vacuna contra el herpes zóster atenuada debe administrarse una vez después de los 60 años, pero no se recomienda en personas que toman un bloqueador del factor de necrosis tumoral alfa . ^{[ 203 ]}

Los factores de mal pronóstico incluyen:

• Sinovitis persistente
• Enfermedad erosiva temprana
• Hallazgos extraarticulares (incluidos nódulos reumatoides subcutáneos)
• Resultados positivos del factor reumatoide sérico
• Autoanticuerpos anti-CCP positivos en suero
• Niveles séricos positivos de 14-3-3η ( YWHAH ) superiores a 0,5  ng/ml ^{[ 208 ] [ 209 ]}
• Portadores de alelos del "epítopo compartido" HLA-DR4
• Antecedentes familiares de artritis reumatoide
• Estado funcional deficiente
• Factores socioeconómicos ^{[ 58 ]}
• Elevada respuesta de fase aguda (velocidad de sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva [PCR])
• Mayor gravedad clínica.
• Distancia a la atención primaria y a la atención especializada en comunidades rurales ^{[ 58 ]}

La AR reduce la esperanza de vida en promedio de tres a doce años. ^{[ 112 ]} Se ha demostrado que la edad temprana de inicio, la larga duración de la enfermedad, la presencia de otros problemas de salud y las características de la AR grave, como la escasa capacidad funcional o el mal estado de salud general, el gran daño articular en las radiografías, la necesidad de hospitalización o la afectación de órganos distintos de las articulaciones , se asocian con una mayor mortalidad. ^{[ 210 ]} Las respuestas positivas al tratamiento pueden indicar un mejor pronóstico. Un estudio de 2005 de la Clínica Mayo señaló que las personas con AR tienen el doble de riesgo de padecer enfermedades cardíacas, ^{[ 211 ]} independientemente de otros factores de riesgo como la diabetes , el consumo excesivo de alcohol y el colesterol , la presión arterial y el índice de masa corporal elevados . El mecanismo por el cual la AR causa este mayor riesgo sigue siendo desconocido; se ha propuesto la presencia de inflamación crónica como un factor contribuyente. ^{[ 212 ]} Es posible que el uso de nuevas terapias con fármacos biológicos prolongue la esperanza de vida de las personas con AR y reduzca el riesgo y la progresión de la aterosclerosis. ^{[ 213 ]} Esto se basa en estudios de cohortes y registros, y sigue siendo hipotético. No está claro si los fármacos biológicos mejoran la función vascular en la AR. Hubo un aumento en los niveles de colesterol total y HDLc, y ninguna mejora en el índice aterogénico. ^{[ 214 ]}  

La artritis reumatoide deriva de la palabra griega ῥεύμα-rheuma (nominativo), ῥεύματος-rheumatos (genitivo) ("flujo, corriente"). El sufijo -oid ( "que se asemeja") da como resultado la traducción como inflamación articular que se asemeja a la fiebre reumática . Rhuma, que significa secreción acuosa, podría referirse al hecho de que las articulaciones están hinchadas o que la enfermedad puede empeorar con el clima húmedo. ^{[ 12 ]}