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Articulo de referencia

Terapia de juego

La terapia de juego engloba diversos métodos que aprovechan el impulso natural de los niños por explorar y lo canalizan para satisfacer sus necesidades de desarrollo y salud men...

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La terapia de juego engloba diversos métodos que aprovechan el impulso natural de los niños por explorar y lo canalizan para satisfacer sus necesidades de desarrollo y salud mental . También se utiliza con fines forenses o de evaluación psicológica cuando la persona es demasiado joven o ha sufrido un trauma que le impide relatar verbalmente circunstancias adversas, abusivas o potencialmente delictivas de su vida.

La terapia de juego es ampliamente reconocida por los especialistas como una intervención eficaz para complementar el desarrollo personal e interpersonal de los niños. El juego y la terapia de juego se emplean generalmente con niños desde los seis meses de edad hasta la adolescencia tardía y la adultez temprana. Proporcionan formas controladas de expresar experiencias y sentimientos a través de un proceso imaginativo de autoexpresión en el contexto de una relación de confianza con un cuidador o terapeuta. [ 1 ] Dado que las experiencias y el conocimiento de los niños y jóvenes se comunican típicamente a través del juego, este es un vehículo esencial para el desarrollo de la personalidad y social.

En los últimos años, los terapeutas de juego en el hemisferio occidental , como grupo de profesionales de la salud, suelen ser miembros o afiliados de instituciones de formación profesional y tienden a estar sujetos a códigos de práctica ética. [ 2 ]

El juego como terapia

Jean Piaget enfatizó el juego como una expresión esencial de los sentimientos de los niños, especialmente porque no saben cómo comunicar sus sentimientos con palabras. [ 3 ] El juego ayuda al niño a desarrollar un sentido de sí mismo y un dominio sobre sus habilidades innatas, lo que resulta en un sentido de valía y aptitud. [ 4 ] El juego contribuye al avance del pensamiento creativo y proporciona una forma para que los niños liberen emociones intensas. Durante el juego, los niños se ven impulsados ​​a satisfacer la necesidad esencial de explorar e interactuar con su entorno, y pueden representar experiencias de vida desafiantes reinterpretándolas, descargando así estados emocionales, con el potencial de integrar cada experiencia de nuevo en la estabilidad y obtener un mayor sentido de dominio. [ 5 ]

Descripción general

La terapia de juego es una forma de psicoterapia que utiliza el juego como principal medio de comunicación, especialmente con niños y personas con dificultades del habla, para identificar y superar desafíos psicosociales. Su objetivo es ayudar a los pacientes a lograr un mejor crecimiento y desarrollo , integración social , disminución de la agresividad, [ 6 ] modulación emocional, desarrollo de habilidades sociales, [ 7 ] empatía, [ 8 ] y resolución de traumas. La terapia de juego también contribuye al desarrollo sensoriomotor y a las habilidades de afrontamiento. [ 9 ] [ 10 ]

La terapia de juego es una técnica eficaz para la terapia, independientemente de la edad, el género o la naturaleza del problema. [ 11 ] Cuando los niños no saben cómo comunicar sus problemas, los manifiestan con conductas problemáticas, que pueden parecer mal comportamiento en la escuela, con los amigos o en casa. La terapia de juego busca proporcionar a los niños una forma de afrontar las emociones difíciles y les ayuda a encontrar soluciones y mecanismos de afrontamiento más saludables. [ 12 ]

Herramienta de diagnóstico

La terapia de juego también puede utilizarse como herramienta de diagnóstico. Un terapeuta de juego observa al paciente mientras juega con juguetes ( casitas de juego , peluches, muñecas, etc.) para determinar la causa de la conducta problemática. [ 13 ] Los objetos y patrones de juego, así como la disposición a interactuar con el terapeuta, pueden utilizarse para comprender la razón subyacente de la conducta tanto dentro como fuera de las sesiones de terapia. Sin embargo, se debe tener precaución al utilizar la terapia de juego con fines de evaluación y/o diagnóstico. [ 14 ] [ 15 ]

Según la perspectiva psicodinámica , las personas (especialmente los niños) utilizan el juego para procesar sus ansiedades internas . Desde este punto de vista, la terapia de juego puede emplearse como mecanismo de autorregulación, siempre que se les permita a los niños tiempo para el juego libre o no estructurado. Sin embargo, algunas formas de terapia se apartan de la no directividad en el juego de fantasía e introducen distintos grados de dirección durante la sesión terapéutica.

Un ejemplo de un enfoque más directivo en la terapia de juego podría ser el uso de un tipo de terapia de desensibilización o reaprendizaje para modificar conductas problemáticas, ya sea de forma sistemática o mediante un enfoque menos estructurado. Se espera que, a través del lenguaje del juego simbólico, dicha desensibilización se produzca de forma natural como parte de la experiencia terapéutica y conduzca a resultados positivos en el tratamiento.

Orígenes

Caballito con ruedas, juguete infantil de la Antigua Grecia . Procedente de una tumba datada entre el 950 y el 900 a. C., Museo Arqueológico de Kerameikos , Atenas.

El juego infantil ha sido documentado en artefactos al menos desde la antigüedad. En la Europa del siglo XVIII, Rousseau escribió en su libro Emilio sobre la importancia de observar el juego como una forma de aprender sobre los niños y comprenderlos. [ 16 ]

De la educación a la terapéutica

Durante el siglo XIX, los pedagogos europeos comenzaron a abordar el juego como parte integral de la educación infantil. Entre ellos se encuentran Friedrich Fröbel , [ 17 ] Rudolf Steiner , [ 18 ] Maria Montessori , [ 19 ] LS Vygotsky , [ 20 ] Margaret Lowenfeld , [ 21 ] y Hans Zulliger . [ 22 ]

Hermine Hug-Hellmuth formalizó el juego como terapia al proporcionar a los niños juguetes para expresarse y observar su juego para analizarlo. [ 23 ] En 1919, Melanie Klein comenzó a utilizar el juego como medio para analizar a niños menores de seis años. [ 24 ] Creía que el juego infantil era esencialmente lo mismo que la técnica de asociación libre utilizada con adultos y que, como tal, proporcionaba acceso al inconsciente del niño . [ 25 ] Anna Freud (1946, 1965) utilizó el juego como medio para facilitar el vínculo con el terapeuta y supuestamente acceder a la psique del niño. [ 26 ]

Podría decirse que el primer caso documentado que describe un uso prototerapéutico del juego fue el trabajo de Sigmund Freud en 1909 con "El pequeño Hans", un niño de cinco años que sufría de fobia a los caballos. Freud lo vio brevemente una vez y recomendó a su padre que observara el juego de Hans para obtener información que pudiera ayudar al niño. El caso de "El pequeño Hans" fue el primero en el que la dificultad de un niño se atribuyó a factores emocionales. [ 27 ] [ 28 ]

Modelos

Una persona que participa en una terapia de juego con arena.
Equipo utilizado para la terapia de juego con arena.
El libro " Floor Games " (1911) de H.G. Wells inspiró la terapia de juego de Margaret Lowenfeld.

La terapia de juego se puede dividir en dos tipos básicos: no directiva y directiva. La terapia de juego no directiva es un método no intrusivo en el que se anima a los niños a jugar con la expectativa de que esto aliviará sus problemas (tal como los perciben sus cuidadores y otros adultos). A menudo se clasifica como una terapia psicodinámica . En contraste, la terapia de juego directiva incluye más estructura y guía por parte del terapeuta mientras los niños trabajan en sus dificultades emocionales y conductuales a través del juego. A menudo contiene un componente conductual y el proceso incluye más indicaciones por parte del terapeuta. [ 29 ] Ambos tipos de terapia de juego han recibido al menos cierto apoyo empírico. [ 30 ] En promedio, los grupos de tratamiento de terapia de juego, en comparación con los grupos de control, mejoran en 0,8 desviaciones estándar. [ 30 ] [ 31 ]

Jessie Taft (1933), ( traductora estadounidense de Otto Rank ), [ 32 ] y Frederick H. Allen (1934) desarrollaron un enfoque que denominaron terapia relacional. [ 33 ] En su método, el énfasis principal se pone en la relación emocional entre el terapeuta y el niño, así como en la libertad y la fortaleza del niño para elegir.

Virginia Axline , terapeuta infantil activa en la década de 1950, aplicó el trabajo de Carl Rogers a los niños. Rogers había explorado la relación terapeuta-paciente y desarrollado la terapia no directiva, posteriormente denominada terapia centrada en el cliente . [ 34 ] Axline resumió su concepto de terapia de juego en su artículo «Entrando en el mundo del niño a través de experiencias lúdicas», donde describió el juego como una experiencia terapéutica que permite al niño expresarse a su manera y a su propio ritmo. Este tipo de libertad permite a adultos y niños desarrollar una relación segura. (Progressive Education, 27, p.  68). Axline también escribió «Dibs in Search of Self» , que describe una serie de sesiones de terapia de juego a lo largo de un año. [ 35 ]

No directivo

La terapia de juego no directiva puede abarcar la psicoterapia infantil y la terapia de juego no estructurada. Se guía por la idea de que, si se les da la oportunidad de hablar y jugar libremente en condiciones terapéuticas apropiadas, los niños y jóvenes con problemas recibirán ayuda para resolver sus dificultades. La terapia de juego no directiva se considera generalmente como principalmente no intrusiva. [ 36 ] El sello distintivo de la terapia de juego no directiva es que tiene mínimas restricciones aparte del marco y, por lo tanto, puede utilizarse a cualquier edad. [ 37 ] Estos enfoques de terapia pueden tener su origen en especialistas infantiles como Margaret Lowenfeld , Anna Freud , Donald Winnicott , Michael Fordham , Dora Kalff, o incluso en la psicoterapia no directiva del terapeuta de adultos Carl Rogers y su caracterización de "las condiciones terapéuticas óptimas". Virginia Axline adaptó las teorías de Carl Rogers a la terapia infantil en 1946 y es ampliamente considerada la fundadora de esta terapia. [ 38 ] Desde entonces se han establecido diferentes técnicas que se engloban dentro de la terapia de juego no directiva, incluyendo la terapia de juego con arena tradicional, la terapia de juego con juguetes proporcionados y los juegos de garabatos y espátulas de Winnicott . Cada una de estas formas se describe brevemente a continuación.

El uso de juguetes en la terapia de juego no directiva con niños es un método empleado por psicoterapeutas infantiles y terapeutas de juego. Estos enfoques se derivan de la forma en que se utilizaban los juguetes en la orientación teórica de Anna Freud . [ 39 ] La idea detrás de este método es que los niños podrán expresar mejor sus sentimientos hacia sí mismos y su entorno a través del juego con juguetes que mediante la verbalización de sus sentimientos. A través de esta experiencia, los niños pueden lograr la catarsis , obtener mayor estabilidad y disfrute en sus emociones, y poner a prueba su propia realidad. [ 40 ] Los juguetes más populares utilizados durante la terapia son animales, muñecas, títeres de mano, peluches, crayones y coches. Los terapeutas consideran que estos objetos tienen más probabilidades de abrir el juego imaginativo o las asociaciones creativas, ambos importantes para la expresión. [ 39 ]

Juego de arena

Un ejemplo para adultos

El método analítico junguiano de psicoterapia que utiliza una bandeja de arena y figuras simbólicas en miniatura se atribuye a la Dra. Margaret Lowenfeld , una pediatra interesada en la psicología infantil que fue pionera en su Técnica Mundial en 1929, basada en el escritor HG Wells y sus Juegos de Piso publicados en 1911. [ 41 ] Dora Kalff, quien estudió con ella, combinó la Técnica Mundial de Lowenfeld con la idea del inconsciente colectivo de Carl Jung y recibió el permiso de Lowenfeld para llamar a su versión del trabajo "juego de arena". [ 42 ] Al igual que en la terapia de juego no directiva tradicional, la investigación ha demostrado que permitir que un individuo juegue libremente con la arena y los objetos que la acompañan en el espacio contenido de la bandeja de arena ( 22,5 x 28,5 pulgadas (57 x 72 cm) ) puede facilitar un proceso de curación, ya que el inconsciente se expresa en la arena e influye en el jugador. Cuando un cliente crea "escenas" en la caja de arena, se le dan pocas instrucciones y el terapeuta interviene poco o nada durante el proceso. Este protocolo enfatiza la importancia de mantener lo que Kalff denominó el "espacio libre y protegido" para permitir que el inconsciente se exprese mediante un juego simbólico y no verbal. Al completar una bandeja, el cliente puede o no hablar sobre su creación, y el terapeuta, sin dar instrucciones y sin tocar la caja de arena, puede ofrecer una respuesta de apoyo que no incluya interpretación. La razón es que el terapeuta confía y respeta el proceso al permitir que las imágenes en la bandeja ejerzan su influencia sin interferencias. [ 43 ] La terapia de juego con arena puede utilizarse en sesiones individuales. Las limitaciones que presenta la caja de arena pueden servir como limitaciones físicas y simbólicas para el material simbólico inconsciente, que puede reflejarse posteriormente en el diálogo analítico. La Sociedad Internacional de Terapia de Juego con Arena define las directrices para la formación en esta terapia, así como las directrices para convertirse en terapeuta docente. [ 44 ]  

Los juegos de garabatos y espátulas de Winnicott

Donald Winnicott probablemente llegó por primera vez a la noción central del juego a partir de su colaboración en la Segunda Guerra Mundial con la trabajadora social psiquiátrica Clare Britton (más tarde psicoanalista y su segunda esposa), quien en 1945 publicó un artículo sobre la importancia del juego para los niños. [ 45 ] Por "jugar", se refería no solo a las formas en que juegan los niños de todas las edades, sino también a la forma en que los adultos "juegan" a través de la creación artística o participando en deportes, pasatiempos, humor, conversaciones significativas, etc. Winnicott creía que solo jugando las personas son completamente ellas mismas, por lo que, para que el psicoanálisis fuera efectivo, debía servir como un modo de juego.

Dos de las técnicas lúdicas que Winnicott empleó en su trabajo con niños fueron los juegos del garabato y la espátula . El primero consistía en que Winnicott dibujaba una forma para que el niño jugara con ella y la extendiera (o viceversa) , una práctica que sus seguidores ampliaron hasta utilizar interpretaciones parciales como un «garabato» para que el paciente lo utilizara. [ 46 ] 

El segundo método consistió en que Winnicott colocara una espátula (depresor lingual médico) al alcance del niño para que jugara con ella. [ 47 ] Winnicott consideraba que los bebés se sentirían automáticamente atraídos por un objeto, lo alcanzarían y, después de un tiempo, descubrirían qué pretenden hacer con él. [ 48 ] : 75–76 A partir de la vacilación inicial del niño al usar la espátula, Winnicott derivó su idea del necesario «período de vacilación» en la infancia (o análisis), que posibilita una verdadera conexión con el juguete, la interpretación o el objeto presentado para la transferencia . [ 46 ] : 12

Eficacia

Winnie-The-Pooh, el "Winnie" original, posiblemente el objeto de transición de Christopher Robin

Winnicott llegó a considerar que "El juego tiene lugar en el espacio potencial entre el bebé y la figura materna [...] [L]a iniciación del juego está asociada con la experiencia de vida del bebé que ha llegado a confiar en la figura materna". [ 48 ] "Espacio potencial" era el término que Winnicott utilizaba para referirse a un campo interpersonal acogedor y seguro en el que uno puede ser espontáneamente juguetón y, al mismo tiempo, estar conectado con los demás. [ 46 ] : 162 El juego también puede verse en el uso de un objeto transicional , un término que Winnicott acuñó para un objeto, como un oso de peluche, que puede tener para un niño pequeño la cualidad de ser a la vez real e inventado. Winnicott señaló que nadie exige que un niño pequeño explique si su Binky es un "oso real" o una creación de su propia imaginación, y continuó argumentando que era muy importante que se le permitiera al niño experimentar el Binky como en un estado indefinido, "transicional" entre la imaginación del niño y el mundo real fuera del niño. [ 48 ] : 169 Para Winnicott, una de las etapas más importantes y precarias del desarrollo era en los primeros tres años de vida, cuando un bebé crece hasta convertirse en un niño con un sentido de sí mismo cada vez más separado en relación con un mundo más amplio de otras personas. En la salud, el niño aprende a traer su yo real y espontáneo al juego con los demás; mientras que en un trastorno del falso yo , el niño puede encontrar inseguro o imposible hacerlo, y en cambio puede sentirse obligado a ocultar el verdadero yo a otras personas y fingir ser lo que ellos quieran. [ 49 ] Jugar con un objeto de transición puede ser un importante puente temprano "entre el yo y el otro", que ayuda al niño a desarrollar la capacidad de ser creativo y auténtico en sus relaciones. [ 48 ] : 170–172

Investigación

La terapia de juego se ha considerado un modo de terapia establecido y popular para niños durante más de sesenta años. [ 50 ] Los críticos de la terapia de juego han cuestionado la efectividad de la técnica para su uso con niños y han sugerido el uso de otras intervenciones con mayor respaldo empírico, como la terapia cognitivo-conductual . [ 29 ] También argumentan que los terapeutas se centran más en la institución del juego que en la literatura empírica al realizar la terapia. [ 51 ] Clásicamente, Lebo argumentó en contra de la eficacia de la terapia de juego en 1953, y Phillips reiteró su argumento nuevamente en 1985. Ambos afirmaron que la terapia de juego carece de varias áreas de investigación rigurosa. Muchos estudios incluyeron tamaños de muestra pequeños, lo que limita la generalización, y muchos estudios también solo compararon los efectos de la terapia de juego con un grupo de control. Sin una comparación con otras terapias, es difícil determinar si la terapia de juego es realmente el tratamiento más efectivo. [ 52 ] [ 53 ] Investigadores recientes de la terapia de juego han trabajado para realizar más estudios experimentales con tamaños de muestra más grandes, definiciones y medidas de tratamiento específicas y comparaciones más directas. [ 51 ]

Fuera del campo de la psicoterapia psicoanalítica infantil, que está bien documentado, [ 54 ] [ 55 ] la investigación es comparativamente escasa en otras aplicaciones, o aleatorias, sobre la efectividad general del uso de juguetes en la terapia de juego no directiva. Dell Lebo descubrió que, de una muestra de más de 4000 niños, aquellos que jugaron con juguetes recomendados en comparación con los no recomendados o sin juguetes durante la terapia de juego no directiva no tenían más probabilidades de expresarse verbalmente con el terapeuta. Ejemplos de juguetes recomendados serían muñecas o crayones, mientras que ejemplos de juguetes no recomendados serían canicas o un juego de damas. [ 39 ] También existe una controversia continua en la elección de juguetes para usar en la terapia de juego no directiva, y las elecciones se hacen en gran medida por intuición en lugar de por investigación. [ 40 ] Sin embargo, otras investigaciones muestran que seguir criterios específicos al elegir juguetes en la terapia de juego no directiva puede hacer que el tratamiento sea más eficaz. Los criterios para un juguete terapéutico deseable incluyen un juguete que facilite el contacto con el niño, fomente la catarsis y conduzca a un juego que pueda ser interpretado fácilmente por un terapeuta. [ 40 ]

Varios metaanálisis han mostrado resultados prometedores sobre la eficacia de la terapia de juego no directiva. El metaanálisis de los autores LeBlanc y Ritchie, 2001, encontró un tamaño del efecto de 0,66 para la terapia de juego no directiva. [ 36 ] Este hallazgo es comparable al tamaño del efecto de 0,71 encontrado para la psicoterapia utilizada con niños, [ 56 ] lo que indica que tanto el juego no directivo como las terapias no lúdicas son casi igualmente efectivas en el tratamiento de niños con dificultades emocionales. El metaanálisis de los autores Ray, Bratton, Rhine y Jones, 2001, encontró un tamaño del efecto aún mayor para la terapia de juego no directiva, con niños que se desempeñaron 0,93 desviaciones estándar mejor que los grupos sin tratamiento. [ 29 ] Estos resultados son más fuertes que los resultados metaanalíticos anteriores, que informaron tamaños del efecto de 0,71, [ 56 ] 0,71, [ 57 ] y 0,66. [ 36 ] El metaanálisis realizado por los autores Bratton, Ray, Rhine y Jones, 2005, también encontró un gran tamaño del efecto de 0,92 para los niños que reciben terapia de juego no directiva. [ 30 ] Los resultados de todos los metaanálisis indican que la terapia de juego no directiva ha demostrado ser tan efectiva como la psicoterapia utilizada con niños e incluso genera tamaños del efecto mayores en algunos estudios. [ 29 ] [ 30 ]

Predictores de eficacia

Hay varios predictores que también pueden influir en la efectividad de la terapia de juego con niños. El número de sesiones es un predictor significativo en los resultados posteriores a la prueba, y más sesiones indican mayores tamaños del efecto. [ 29 ] Se pueden observar efectos positivos con 16 sesiones, [ 38 ] sin embargo, hay un efecto máximo cuando un niño puede completar 35-40 sesiones. [ 36 ] Una excepción son los niños que reciben terapia de juego en entornos de incidentes críticos, como hospitales y refugios para víctimas de violencia doméstica. Los resultados de estudios que examinaron a estos niños indicaron un gran tamaño del efecto positivo después de solo 7 sesiones, lo que muestra que los niños en crisis pueden responder más fácilmente al tratamiento. [ 30 ] La participación de los padres también es un predictor significativo de resultados positivos de la terapia de juego. Esta participación generalmente implica la participación en cada sesión con el terapeuta y el niño. [ 58 ] También se ha demostrado que la participación de los padres en las sesiones de terapia de juego disminuye el estrés en la relación padre-hijo cuando los niños exhiben problemas de comportamiento tanto internos como externos. [ 59 ] A pesar de estos predictores que han demostrado aumentar el tamaño del efecto, la terapia de juego ha demostrado ser igualmente efectiva en todas las edades, géneros y entornos individuales o grupales. [ 29 ] [ 30 ]

Formación en Estados Unidos

Con frecuencia, los consejeros en el campo de la terapia de juego se enfrentan a diversos obstáculos al ayudar a los niños. La gran mayoría de los consejeros que comienzan carecen de los conocimientos básicos necesarios para ser terapeutas de juego eficaces. La formación de estos consejeros se realiza mediante diversas técnicas, como programas universitarios de formación de consejeros y talleres, con el fin de satisfacer las diversas necesidades de los niños. También se realizan diferentes estudios para evaluar el progreso de las habilidades del consejero según el tipo de formación recibida. Los estudios han demostrado que quienes estudiaron terapia de juego a nivel universitario presentan mayores niveles de habilidades, actitudes y conocimientos. Los niños que necesitan terapia de juego presentan diversos trastornos y comportamientos, por lo que es fundamental que el terapeuta posea estas habilidades básicas para que la terapia de juego sea eficaz. Comprender las etapas del desarrollo infantil y cómo el juego puede ayudarles en este proceso es un paso importante en su aprendizaje. [ 60 ]

Los requisitos para ser terapeuta de juego pueden variar de un estado a otro, pero generalmente, se requiere una maestría o un título superior en una materia relacionada con la salud mental. También deben demostrar habilidades en el campo del desarrollo infantil. [ 61 ] Después de obtener el título, se necesitan clases y trabajo adicionales para obtener la certificación como Terapeuta de Juego Registrado (RPT). El trabajo adicional incluye: 150 horas documentadas de instrucción, específicas para la terapia de juego, un mínimo de 350 horas de contacto directo con el cliente (bajo la supervisión de un Supervisor de Terapia de Juego Registrado RPT-S) y 35 horas de supervisión directa con 5 observaciones de sesión. [ 62 ]

Directiva

Kit de construcción de madera de Friedrich Fröbel , 1782–1852 SINA Facsímil
Ladrillos de Lego de plástico

En la década de 1930, David Levy desarrolló una técnica que denominó terapia de liberación. [ 63 ] Su técnica hacía hincapié en un enfoque estructurado. A un niño que había experimentado una situación estresante específica se le permitía jugar libremente. Posteriormente, el terapeuta introducía materiales de juego relacionados con la situación que provocó el estrés, lo que permitía al niño recrear el evento traumático y liberar las emociones asociadas.

En 1955, Gove Hambidge amplió el trabajo de Levy, haciendo hincapié en un modelo de "terapia de juego estructurada", que presentaba las situaciones de forma más directa. El formato de este enfoque consistía en establecer una buena relación terapéutica, recrear la situación que provocaba el estrés, representarla y, posteriormente, practicar el juego libre para la recuperación.

La terapia de juego directiva se basa en la idea de que usar directivas para guiar al niño a través del juego produce un cambio más rápido que la terapia de juego no directiva. El terapeuta desempeña un papel mucho más importante en la terapia de juego directiva. Los terapeutas pueden usar varias técnicas para involucrar al niño, como jugar con él o sugerir nuevos temas en lugar de dejar que el niño dirija la conversación. [ 64 ] Es más probable que los cuentos leídos por los terapeutas directivos tengan un propósito subyacente, y es más probable que los terapeutas creen interpretaciones de los cuentos que cuentan los niños. En la terapia directiva, generalmente se eligen juegos para el niño, y se les dan temas y perfiles de personajes cuando participan en actividades con muñecos o títeres. [ 65 ] Esta terapia aún deja espacio para la libre expresión del niño, pero es más estructurada que la terapia de juego no directiva. También existen diferentes técnicas establecidas que se utilizan en la terapia de juego directiva, incluyendo la terapia dirigida con caja de arena y la terapia de juego cognitivo-conductual. [ 64 ]

La terapia dirigida con caja de arena se utiliza con mayor frecuencia en víctimas de trauma e implica la terapia verbal en mayor medida. Dado que el trauma suele ser debilitante, esta terapia busca generar cambios en el presente, sin el largo proceso de curación que a menudo requiere la terapia tradicional con caja de arena. [ 66 ] Por ello, el papel del terapeuta es fundamental en este enfoque. Los terapeutas pueden hacer preguntas a los pacientes sobre su caja de arena, sugerirles cambios, pedirles que expliquen por qué eligieron ciertos objetos y, en raras ocasiones, cambiarla ellos mismos. El uso de directrices por parte del terapeuta es muy común. Si bien se considera que la terapia tradicional con caja de arena es más eficaz para ayudar a los pacientes a acceder a recuerdos perturbadores, la terapia dirigida con caja de arena se utiliza para ayudar a las personas a gestionar sus recuerdos y el impacto que estos han tenido en sus vidas. [ 66 ]

La terapia filial , desarrollada por Bernard y Louise Guerney, fue una innovación en la terapia de juego durante la década de 1960. [ 67 ] El enfoque filial enfatiza un programa de capacitación estructurado para padres en el que aprenden cómo emplear sesiones de juego centradas en el niño en el hogar. En la década de 1960, con la llegada de los consejeros escolares, la terapia de juego en las escuelas comenzó un cambio importante con respecto al sector privado. Consejeros-educadores como Alexander (1964); Landreth; [ 68 ] [ 69 ] Muro (1968); Myrick y Holdin (1971); Nelson (1966); y Waterland (1970) comenzaron a contribuir significativamente, especialmente en términos de usar la terapia de juego como una herramienta tanto educativa como preventiva para abordar los problemas de los niños.

Roger Phillips, a principios de la década de 1980, fue uno de los primeros en sugerir que combinar aspectos de la terapia cognitivo-conductual con intervenciones lúdicas sería una buena teoría para investigar. [ 52 ] La terapia cognitivo-conductual de juego se desarrolló entonces para ser utilizada con niños muy pequeños de entre dos y seis años de edad. Incorpora aspectos de la terapia cognitiva de Aaron Beck con la terapia de juego porque los niños pueden no tener las habilidades cognitivas desarrolladas necesarias para participar en la terapia cognitiva pura. [ 70 ] En esta terapia, se pueden usar juguetes específicos como muñecos y animales de peluche para modelar estrategias cognitivas particulares, como mecanismos de afrontamiento eficaces y habilidades para resolver problemas. Se pone poco énfasis en las verbalizaciones de los niños en estas interacciones, sino más bien en sus acciones y su juego. [ 65 ] Crear historias con los muñecos y animales de peluche es un método común utilizado por los terapeutas cognitivo-conductuales de juego para cambiar el pensamiento desadaptativo de los niños.

Eficacia

La eficacia de la terapia de juego directiva ha sido menos establecida que la de la terapia de juego no directiva, sin embargo, las cifras aún indican que este modo de terapia de juego también es efectivo. [ 71 ] En un metaanálisis de 2001 realizado por los autores Ray, Bratton, Rhine y Jones, se encontró que la terapia de juego directiva tenía un tamaño del efecto de .73 en comparación con el tamaño del efecto de .93 que se encontró que tenía la terapia de juego no directiva. [ 29 ] De manera similar, en un metaanálisis de 2005 realizado por los autores Bratton, Ray, Rhine y Jones, la terapia directiva tuvo un tamaño del efecto de 0.71, mientras que la terapia de juego no directiva tuvo un tamaño del efecto de 0.92. [ 30 ] Aunque los tamaños del efecto de la terapia directiva son estadísticamente significativamente menores que los de la terapia de juego no directiva, aún son comparables a los tamaños del efecto para la psicoterapia utilizada con niños, demostrados por Casey, [ 56 ] Weisz, [ 57 ] y LeBlanc. [ 36 ] Una posible razón de la diferencia en el tamaño del efecto puede deberse al número de estudios realizados sobre la terapia de juego no directiva frente a la directiva. Aproximadamente 73 estudios en cada metaanálisis examinaron la terapia de juego no directiva, mientras que solo 12 estudios analizaron la terapia de juego directiva. Una vez que se realicen más investigaciones sobre la terapia de juego directiva, es posible que los tamaños del efecto entre la terapia de juego no directiva y la directiva sean más comparables. [ 29 ] [ 30 ]

Aplicación de los juegos electrónicos

Un videojuego antiguo jugado por dos niños

La prevalencia y popularidad de los videojuegos en los últimos años ha generado una gran cantidad de estudios psicológicos centrados en ellos. Si bien la mayoría de estos estudios se han centrado en la violencia y la adicción a los videojuegos , algunos profesionales de la salud mental en Occidente están mostrando interés en incluirlos como herramientas terapéuticas. Estas son, por definición, herramientas "directivas", ya que están gobernadas internamente por algoritmos . Desde la introducción de los medios electrónicos en la cultura popular occidental, la naturaleza de los juegos se ha vuelto más diversa, compleja, realista y social. [ 72 ] Las similitudes entre los juegos electrónicos y los tradicionales (como proporcionar un espacio seguro para procesar emociones intensas) implican beneficios similares. Los videojuegos se han dividido en dos categorías: juegos "serios", o juegos desarrollados específicamente por razones de salud o aprendizaje, y juegos "comerciales", o juegos sin un enfoque clínico que pueden ser adaptados para un entorno clínico. [ 73 ] El uso de juegos electrónicos por parte de los clínicos es una práctica nueva, y pueden surgir riesgos desconocidos, así como beneficios, a medida que la práctica se generalice. [ 74 ]

Investigación

La mayor parte de la investigación actual sobre juegos electrónicos en entornos terapéuticos se centra en aliviar los síntomas de la depresión, principalmente en adolescentes. Sin embargo, algunos juegos se han desarrollado específicamente para niños con ansiedad y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), [ 75 ] [ 76 ] La misma empresa detrás de estos últimos pretende crear tratamientos electrónicos para niños con trastorno del espectro autista y aquellos que viven con trastorno depresivo mayor , entre otros trastornos. [ 77 ] El enfoque preferido para el tratamiento de la salud mental es la terapia cognitivo-conductual (TCC). [ 78 ] Si bien este método es eficaz, no está exento de limitaciones: por ejemplo, el aburrimiento con el material, que los pacientes olviden o no practiquen las técnicas fuera de una sesión, o la accesibilidad a la atención. [ 79 ] Son estas áreas las que los terapeutas esperan abordar mediante el uso de juegos electrónicos. Se ha realizado una investigación preliminar con grupos pequeños, y las conclusiones extraídas justifican un estudio más profundo del tema. [ 80 ]

Los juegos de rol (RPG) son el tipo más común de juego electrónico utilizado como parte de las intervenciones terapéuticas. En estos juegos, los jugadores asumen roles y los resultados dependen de las acciones que realicen en un mundo virtual. [ 81 ] Los psicólogos pueden obtener información sobre la capacidad del paciente para crear o experimentar con una identidad alternativa. También hay quienes destacan la facilidad del proceso terapéutico, ya que jugar un RPG como situación terapéutica suele percibirse como una invitación a jugar, lo que hace que el proceso sea seguro y sin riesgo de exposición o vergüenza. [ 82 ] El juego de rol más conocido y documentado utilizado en terapia es SPARX . Ambientado en un mundo de fantasía, los usuarios de SPARX juegan a través de siete niveles, cada uno de aproximadamente media hora de duración, y cada nivel enseña una técnica para superar pensamientos y comportamientos depresivos. Las revisiones del estudio han encontrado que el tratamiento con juegos es comparable a la terapia cognitivo-conductual (TCC) sola. [ 79 ] [ 83 ] Sin embargo, una revisión señaló que SPARX por sí solo no es más efectivo que el tratamiento estándar de TCC. [ 84 ] También hay estudios que encontraron que los juegos de rol, cuando se combinan con las técnicas de la Terapia de Juego Adleriana (AdPT) , conducen a un mayor desarrollo psicosocial. [ 85 ] ReachOutCentral está dirigido a jóvenes y adolescentes, proporcionando información gamificada sobre la intersección de pensamientos, sentimientos y comportamiento. Una edición desarrollada específicamente para ayudar a los clínicos, ReachOutPro, ofrece más herramientas para aumentar la participación de los pacientes. [ 86 ]

Otras aplicaciones

Juego típico de Tetris

Los medios de biorretroalimentación (a veces conocidos como retroalimentación psicofisiológica aplicada) son más adecuados para tratar una variedad de trastornos de ansiedad. Las herramientas de biorretroalimentación pueden medir la frecuencia cardíaca, la humedad de la piel, el flujo sanguíneo y la actividad cerebral para determinar los niveles de estrés, [ 87 ] con el objetivo de enseñar técnicas de manejo del estrés y relajación. El desarrollo de juegos electrónicos que utilizan este equipo aún está en sus inicios, por lo que hay pocos juegos en el mercado. Los desarrolladores de Journey to Wild Divine han afirmado que sus productos son una herramienta, no un juego, aunque las tres entregas contienen muchos elementos de juego. Por el contrario, el diseño de Freeze Framer recuerda a un sistema Atari . Se incluyen tres juegos simples en el modelo 2.0 de Freeze Framer, que utiliza la retroalimentación psicofisiológica como controlador. [ 88 ] La efectividad de ambos programas mostró cambios significativos en los niveles de depresión de los participantes. [ 83 ] Un juego de biorretroalimentación diseñado inicialmente para ayudar con los síntomas de ansiedad, Relax to Win, también se encontró que tenía aplicaciones de tratamiento más amplias. [ 89 ] El Entrenamiento de Amplitud de Atención Extendida (EAST), desarrollado por la NASA para evaluar la atención de los pilotos, se adaptó como una ayuda para el TDAH. Se monitorizaron las ondas cerebrales de los participantes mientras jugaban a videojuegos comerciales disponibles en PlayStation , y la dificultad de los juegos aumentaba a medida que disminuía la atención de los participantes. La eficacia de este tratamiento es comparable a la de las intervenciones tradicionales para el TDAH. [ 90 ]

Varios juegos exclusivamente en línea o para móviles ( Re-Mission , Personal Investigator, [ 91 ] Treasure Hunt, [ 92 ] y Play Attention) [ 93 ] se han señalado específicamente por su uso para aliviar trastornos distintos a los de ansiedad y estado de ánimo. [ 94 ] Re-Mission 2 está especialmente dirigido a niños, ya que el juego fue diseñado teniendo en cuenta que la juventud occidental actual está inmersa en medios digitales. [ 95 ] Las aplicaciones móviles para la ansiedad, la depresión, la relajación y otras áreas de la salud mental están fácilmente disponibles en la Play Store de Android y la App Store de Apple . [ 96 ] La proliferación de ordenadores portátiles, teléfonos móviles y tabletas significa que se puede acceder a estas aplicaciones en cualquier momento y lugar. Muchas de ellas son de bajo coste o incluso gratuitas, y los juegos no necesitan ser complejos para ser beneficiosos. Jugar una partida de Tetris de tres minutos tiene el potencial de frenar varios antojos, [ 97 ] un tiempo de juego más prolongado podría reducir los síntomas de flashback del trastorno de estrés postraumático , [ 98 ] y un estudio inicial encontró que un juego visoespacial como Tetris o Candy Crush , cuando se juega poco después de un evento traumático, podría usarse como una "vacuna terapéutica" para prevenir futuros flashbacks. [ 99 ]

Eficacia

Si bien la incorporación de medios electrónicos en la consulta del terapeuta es relativamente nueva, el equipamiento no lo es tanto. La mayoría de los niños occidentales están familiarizados con ordenadores, consolas y dispositivos portátiles modernos, aunque el terapeuta no lo esté. Una incorporación aún más reciente a la interacción con un entorno de juego es el equipamiento de realidad virtual (RV), cuyo uso adecuado tanto el adolescente como el clínico podrían necesitar aprender. El término general para los estudios preliminares realizados con RV es terapia de exposición a la realidad virtual (TEVR). Esta investigación se basa en la terapia de exposición tradicional y ha demostrado ser más eficaz para los participantes que para aquellos colocados en un grupo de control en lista de espera [ 94 ] , aunque no tan eficaz como los tratamientos presenciales. Un estudio realizó un seguimiento de dos grupos: uno que recibió un tratamiento típico y más prolongado, mientras que el otro fue tratado mediante sesiones de TEVR más cortas, y descubrió que la eficacia para los pacientes de TEVR era significativamente menor a los seis meses [ 89 ] .

En el futuro, los clínicos podrían considerar el uso de medios electrónicos para evaluar a los pacientes, [ 90 ] como herramienta motivacional, [ 100 ] y facilitar las interacciones sociales presenciales y virtuales. [ 101 ] Los datos actuales, aunque limitados, apuntan a combinar los métodos terapéuticos tradicionales con medios electrónicos para lograr un tratamiento más eficaz. [ 74 ] [ 80 ] [ 102 ] [ 103 ]

En la literatura

En 1953, Clark Moustakas escribió su primer libro, * Los niños en la terapia de juego* . En 1956, recopiló * La publicación del yo* , resultado de los diálogos entre Moustakas, Abraham Maslow , Carl Rogers y otros, dando origen al movimiento de la psicología humanista . En 1973, Moustakas continuó su exploración de la terapia de juego y publicó su novela * El niño se descubre a sí mismo* . El trabajo de Moustakas se centra en el tipo de relación necesaria para que la terapia sea una experiencia de crecimiento. Sus etapas comienzan con sentimientos generalmente negativos en el niño y, a medida que se expresan, se vuelven menos intensos; los resultados finales tienden a ser el surgimiento de sentimientos más positivos y relaciones más equilibradas. [ 104 ]

Actualmente, existen varios libros publicados que describen la terapia de juego y técnicas específicas dentro de ella. La Asociación para la Terapia de Juego cuenta con una lista completa de libros sobre terapia de juego en su sitio web. Entre estos libros se incluyen 101 Técnicas de Terapia de Juego de Jason Aronson, Manual de Terapia de Juego con Niños Agresivos de David E. Crenshaw, ADAPT: Terapia de Juego basada en el Apego del Desarrollo, de Jennifer Lefebre, y muchos otros que describen la terapia de juego y su uso en circunstancias específicas. [ 105 ]

Padre/hijo

La alegría, de Paul Manship , 1912-1914

Se ha demostrado que la capacitación en juego no directivo para padres reduce significativamente los problemas de salud mental en niños preescolares en riesgo. [ 106 ] Uno de los primeros enfoques de terapia de juego para padres e hijos desarrollados fue la Terapia Filial (en la década de 1960, véase la sección de Historia anterior), en la que se capacita a los padres para facilitar sesiones de terapia de juego no directivo con sus propios hijos. Se ha demostrado que la terapia filial ayuda a los niños a superar traumas y también a resolver problemas de comportamiento. [ 107 ]

Permitir que los niños que luchan con el trauma utilicen la terapia de juego les permite trabajar su trauma y comenzar a confiar más allá de él. Los adultos que responden de manera diferente a los comportamientos cerrados y defensivos del niño ayudarán a los niños a comenzar a desarrollar confianza más allá de su trauma. (Parker, Hergenrather, Smelser y Kelly, 2021). [ 108 ] Cuando los padres responden a los niños a la defensiva, el niño no confía en ellos debido a su trauma pasado. Trabajar con un terapeuta de juego centrado en el niño permite que el terapeuta interactúe con el niño, transmita mensajes y sea abierto con lo que el niño pueda expresar sobre su trauma pasado o presente. El terapeuta responde de manera empática y comprensiva para permitir que el niño sea de mente abierta y responda de una manera agradable en lugar de una manera autoprotectora y defensiva.

Otro enfoque de la terapia de juego que involucra a los padres es Theraplay , desarrollado en la década de 1970. Inicialmente, terapeutas capacitados trabajaban con niños, pero Theraplay evolucionó posteriormente hacia un enfoque en el que se capacita a los padres para jugar con sus hijos de maneras específicas en casa. Theraplay se basa en la idea de que los padres pueden mejorar el comportamiento de sus hijos y ayudarlos a superar problemas emocionales al involucrarlos en formas de juego que replican las interacciones lúdicas, sintonizadas y empáticas de un padre con un bebé. Los estudios han demostrado que Theraplay es eficaz para modificar el comportamiento infantil, especialmente en niños que sufren trastornos del apego. [ 109 ]

En la década de 1980, Stanley Greenspan desarrolló Floortime , un enfoque integral basado en el juego para que padres y terapeutas lo utilicen con niños autistas. [ 110 ] Hay evidencia del éxito de este programa con niños diagnosticados con trastornos del espectro autista. [ 111 ] [ 112 ] En un ensayo controlado aleatorio, Parsons y colegas (2019) encontraron que una intervención basada en el juego y mediada por pares mejoró significativamente las habilidades del lenguaje pragmático en niños con autismo. El estudio demostró que el juego estructurado puede mejorar las habilidades sociales y de comunicación en niños dentro del espectro. [ 113 ] Parsons, L., Cordier, R., Munro, N., & Joosten, A. (2019). Un ensayo controlado aleatorio de una intervención del lenguaje pragmático basada en el juego y mediada por pares para niños con autismo. Frontiers in Psychology, 10 , 1960. [ 113 ]

Lawrence J. Cohen ha creado un enfoque llamado Crianza Lúdica, en el que anima a los padres a jugar con sus hijos para ayudar a resolver problemas emocionales y de comportamiento. Se anima a los padres a conectar de forma lúdica con sus hijos a través de tonterías, risas y juegos bruscos. [ 114 ]

En 2006, Garry Landreth y Sue Bratton desarrollaron un método estructurado y rigurosamente investigado para enseñar a los padres a participar en juegos terapéuticos con sus hijos. Se basa en una formación inicial supervisada en terapia de juego centrada en el niño. Lo denominaron Terapia de Relación Padre-Hijo. [ 115 ] Estas 10 sesiones se centran en cuestiones de crianza en un entorno grupal y utilizan grabaciones de vídeo y audio para ayudar a los padres a recibir retroalimentación sobre sus "tiempos de juego especiales" de 30 minutos con sus hijos.

Más recientemente, Aletha Solter ha desarrollado un enfoque integral para padres llamado Juego de Apego , que describe formas de terapia de juego basadas en la evidencia, incluyendo el juego no directivo, el juego simbólico más directivo, el juego de contingencia y varias actividades que provocan risa. Se anima a los padres a utilizar estas actividades lúdicas para fortalecer su conexión con sus hijos, resolver problemas de disciplina y también ayudar a los niños a superar experiencias traumáticas como la hospitalización o el divorcio de los padres. [ 116 ] [ 117 ] [ 118 ]

El vínculo emocional que se forma entre un cuidador y su hijo se denomina apego. [ 119 ] Un niño con problemas de apego es significativo porque puede tener un apego bueno o malo hacia su cuidador principal. Esto puede provocar problemas de desarrollo y de comportamiento a medida que crece, dependiendo del tipo de apego. Al utilizar la terapia de juego para los problemas de apego, es esencial introducirla gradualmente, ya que el niño podría aislarse emocionalmente. La terapia beneficia tanto al padre como al hijo al conectar a un nivel más profundo. Permite que el padre y el hijo fortalezcan su relación y que el niño se sienta más seguro con el padre.

Más allá del apoyo emocional, la terapia de juego también puede mejorar los resultados académicos y cognitivos. Un estudio de 2025 encontró que la terapia de juego entre padres e hijos mejoró significativamente el rendimiento lector en niños de 10 a 12 años con dificultades de aprendizaje. [ 120 ]

Véase también

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  • Winnicott, DW (1971) The Piggle: Un relato del tratamiento psicoanalítico de una niña pequeña . Londres: Hogarth Press, ISBN 0-140-1466-79
  • Asociación de Psicoterapeutas Infantiles (ACP), el organismo profesional para psicoterapeutas psicoanalíticos infantiles y adolescentes en el Reino Unido.
  • Arquetipo Ludi (español)
  • Asociación Canadiense de Terapia de Juego
  • Asociación de Terapia de Juego
  • Asociación Británica de Terapeutas de Juego
  • Terapia de juego internacional
  • Terapia de juego en el Reino Unido
  • El Instituto de Terapia de Juego
  • Formación para la cualificación en terapia de juego
  • Terapia de juego en Australia
  • Asociación Británica de Terapeutas de Juego Clínicos
  • Terapia con caja de arena
  • Fundación Squiggle, Londres. Archivado el 1 de octubre de 2016 en Wayback Machine.