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trastorno de personalidad antisocial

El trastorno de personalidad antisocial ( TPA ) es un trastorno de la personalidad que se define por un patrón crónico de comportamiento que ignora los derechos y el bienestar d...

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El trastorno de personalidad antisocial ( TPA ) es un trastorno de la personalidad que se define por un patrón crónico de comportamiento que ignora los derechos y el bienestar de los demás. Las personas con TPA suelen presentar conductas que entran en conflicto con las normas sociales , lo que genera problemas en las relaciones interpersonales, el empleo y los asuntos legales. Generalmente, la afección se manifiesta en la infancia o la adolescencia temprana , con una alta incidencia de problemas de conducta asociados y una tendencia a que los síntomas alcancen su punto máximo al final de la adolescencia y al inicio de la edad adulta .

El pronóstico del trastorno de personalidad antisocial (TPAS) es complejo, con una alta variabilidad en los resultados. Las personas con síntomas graves de TPAS pueden tener dificultades para establecer relaciones estables, mantener un empleo y evitar conductas delictivas, lo que resulta en mayores tasas de divorcio, desempleo, falta de vivienda y encarcelamiento. En casos extremos, el TPAS puede conducir a conductas violentas o delictivas, que a menudo se intensifican al inicio de la edad adulta. Las investigaciones indican que las personas con TPAS tienen un riesgo elevado de suicidio , en particular aquellas que también abusan de sustancias o tienen antecedentes penales. Además, los niños criados por padres con TPAS pueden tener un mayor riesgo de delincuencia y problemas de salud mental.

Aunque el trastorno de personalidad antisocial (TPAS) es una afección persistente y a menudo de por vida, los síntomas pueden disminuir con el tiempo, especialmente después de los 40 años, si bien solo un pequeño porcentaje de personas experimenta una mejoría significativa. Muchas personas con TPAS presentan problemas concomitantes como trastornos por consumo de sustancias , trastornos del estado de ánimo u otros trastornos de la personalidad. La investigación sobre el tratamiento farmacológico del TPAS es limitada, y no existen medicamentos aprobados específicamente para este trastorno. Sin embargo, ciertos medicamentos psiquiátricos, incluidos los antipsicóticos , los antidepresivos y los estabilizadores del estado de ánimo , pueden ayudar a controlar síntomas como la agresión y la impulsividad en algunos casos, o a tratar trastornos concomitantes.

Los criterios diagnósticos y la comprensión del trastorno de personalidad antisocial (TPAS) han evolucionado significativamente con el tiempo. Los primeros manuales de diagnóstico, como el DSM-I de 1952, describían el "trastorno de personalidad sociopática" como un conjunto de conductas antisociales vinculadas a factores sociales y ambientales. Las ediciones posteriores del DSM refinaron el diagnóstico, llegando a distinguir el TPAS en el DSM-III (1980) con una lista de verificación más estructurada de conductas observables. Las definiciones actuales del DSM-5 coinciden con la descripción clínica del TPAS como un patrón de desprecio por los derechos de los demás, con una posible superposición de rasgos asociados a la psicopatía .

Signos y síntomas

Debido a las tendencias hacia la imprudencia y la impulsividad, [ 3 ] [ 4 ] los pacientes con TPA tienen un mayor riesgo de abuso de drogas y alcohol. [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] El TPA es el trastorno de personalidad con mayor probabilidad de estar asociado con la adicción. [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] Las personas con TPA tienen un mayor riesgo de consumo de drogas ilegales, [ 12 ] [ 13 ] enfermedades transmitidas por la sangre , VIH , [ 14 ] períodos de abstinencia más cortos , mal uso de administraciones orales y juego compulsivo [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] como consecuencia de su tendencia a la adicción. [ 18 ] Además, quienes lo padecen tienen más probabilidades de abusar de sustancias o desarrollar una adicción a una edad temprana. [ 19 ]

Debido a que el TPA se asocia con niveles más altos de impulsividad, [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] suicidalidad , [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] y comportamiento irresponsable , [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] la condición se correlaciona con niveles elevados de comportamiento agresivo, [ 20 ] [ 29 ] violencia doméstica , [ 30 ] [ 31 ] consumo de drogas ilegales, ira generalizada y delitos violentos. [ 32 ] [ 33 ] Este comportamiento suele tener efectos negativos en su educación, relaciones, [ 34 ] [ 35 ] y empleo. [ 35 ] [ 36 ] Junto con esto, también son comunes los comportamientos sexuales de riesgo, como tener múltiples parejas sexuales en un corto período de tiempo, acudir a prostitutas , intercambiar sexo por drogas y tener sexo frecuente sin protección . [ 18 ] [ 37 ] [ 38 ]

Se ha documentado que los pacientes con TPA describen emociones con ambivalencia y experimentan estados elevados de frialdad y desapego emocional. [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] Las personas con TPA, o que muestran comportamiento antisocial, a menudo pueden experimentar aburrimiento crónico . [ 43 ] [ 44 ] Pueden experimentar emociones como la felicidad y el miedo con menos claridad que otras personas. [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] También es posible que experimenten emociones como la ira y la frustración con mayor frecuencia y claridad que otras emociones. [ 45 ]

Las personas con TPA pueden tener una capacidad limitada para la empatía y pueden estar más interesadas en beneficiarse a sí mismas que en evitar dañar a los demás. [ 36 ] [ 46 ] [ 47 ] Pueden no tener consideración por la moral , las normas sociales o los derechos de los demás. [ 20 ] Las personas con TPA pueden tener dificultades para iniciar o mantener relaciones. [ 22 ] Es común que las relaciones interpersonales de alguien con TPA giren en torno a la explotación y el abuso de los demás. [ 20 ] [ 48 ] Las personas con TPA pueden mostrar arrogancia , pensar de forma baja y negativa de los demás, tener poco remordimiento por sus acciones dañinas y tener una actitud insensible hacia aquellos a quienes han dañado. [ 20 ] [ 21 ]

Las personas con TPA pueden tener dificultades para mentalizar , o interpretar el estado mental de los demás. [ 49 ] [ 50 ] Alternativamente, pueden mostrar una teoría de la mente perfectamente intacta , o la capacidad de comprender el estado mental de uno mismo, pero tener una capacidad deteriorada para comprender cómo otra persona puede verse afectada por una acción agresiva. Estos factores podrían contribuir a la conducta agresiva y delictiva, así como a déficits de empatía. [ 51 ] A pesar de esto, pueden ser hábiles en la cognición social , [ 52 ] o la capacidad de procesar y almacenar información sobre otras personas, lo que puede contribuir a una mayor capacidad para manipular a los demás. [ 53 ] [ 54 ]

El TPA es muy frecuente entre los presos. [ 31 ] Las personas con TPA tienden a ser condenadas con mayor frecuencia, reciben sentencias más largas, [ 9 ] y tienen más probabilidades de ser acusadas de casi cualquier delito , [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ] siendo la agresión y otros delitos violentos los cargos más comunes. [ 58 ] Quienes han cometido delitos violentos tienden a tener niveles más altos de testosterona que la persona promedio, [ 59 ] lo que también contribuye a la mayor probabilidad de que los hombres sean diagnosticados con TPA. [ 60 ] [ 61 ] El efecto de la testosterona es contrarrestado por el cortisol , que facilita el control cognitivo de las tendencias impulsivas. [ 62 ]

El incendio provocado y la destrucción de la propiedad ajena también son comportamientos comúnmente asociados con el TPA. [ 63 ] Junto con otros problemas de conducta, muchas personas con TPA tuvieron trastorno de conducta en su juventud, caracterizado por un patrón generalizado de comportamiento violento, criminal, desafiante y antisocial.

Aunque los comportamientos varían en grado, se sabe que las personas con este trastorno de la personalidad explotan a otros de forma dañina para su propio beneficio o placer, y con frecuencia manipulan y engañan a otras personas. [ 64 ] [ 65 ] Mientras que algunos lo hacen con una fachada de encanto superficial , otros lo hacen a través de la intimidación y la violencia. [ 66 ] [ 67 ] Las personas con trastorno de personalidad antisocial pueden mostrar irresponsabilidad deliberadamente, tener dificultades para reconocer sus faltas o intentar desviar la atención de los comportamientos dañinos. [ 68 ]

Causas

Generalmente se cree que los trastornos de la personalidad son causados ​​por una combinación e interacción de factores genéticos y ambientales. [ 69 ] [ 20 ] Se considera que las personas con un progenitor antisocial o alcohólico tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno de personalidad antisocial (TPA). [ 70 ] La provocación de incendios y la crueldad hacia los animales durante la infancia también están relacionadas con el desarrollo de un trastorno de personalidad antisocial. [ 71 ]

Según la profesora Emily Simonoff del Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia , existen muchas variables que se asocian consistentemente con el TPA, como la hiperactividad infantil y el trastorno de conducta, la criminalidad en la edad adulta, puntuaciones de CI más bajas y problemas de lectura. [ 72 ] Además, los niños que crecen con una predisposición al TPA e interactúan con otros niños delincuentes tienen más probabilidades de ser diagnosticados posteriormente con TPA. [ 73 ] [ 74 ]

Genético

Las investigaciones sobre las asociaciones genéticas en el trastorno de personalidad antisocial sugieren que este trastorno tiene una base genética, incluso una base genética sólida. La prevalencia del trastorno de personalidad antisocial es mayor en personas emparentadas con alguien que lo padece. Los estudios con gemelos , diseñados para discernir entre los efectos genéticos y ambientales, han reportado influencias genéticas significativas en el comportamiento antisocial y el trastorno de conducta. [ 75 ]

Entre los genes específicos que podrían estar implicados, uno que ha mostrado un potencial particular en su correlación con el trastorno de personalidad antisocial (TPAS) es el gen que codifica la monoaminooxidasa A (MAO-A), una enzima que degrada los neurotransmisores monoaminérgicos como la serotonina y la noradrenalina . Diversos estudios que examinan la relación de este gen con el comportamiento han sugerido que las variantes del gen que resultan en una menor producción de MAO-A (como los alelos 2R y 3R de la región promotora ) se asocian con un comportamiento agresivo en hombres. [ 76 ] [ 77 ]

Esta asociación también está influenciada por experiencias negativas en la infancia, ya que los niños que poseen una variante de baja actividad (MAOA-L) y que han experimentado circunstancias negativas tienen más probabilidades de desarrollar un comportamiento antisocial que aquellos con la variante de alta actividad (MAOA-H). [ 78 ] [ 79 ] Incluso cuando se excluyen las interacciones ambientales (por ejemplo, el abuso emocional), persiste una pequeña asociación entre MAOA-L y el comportamiento agresivo y antisocial. [ 80 ]

El gen que codifica el transportador de serotonina (SLC6A4), un gen ampliamente investigado por sus asociaciones con otros trastornos mentales, es otro gen de interés en el comportamiento antisocial y los rasgos de personalidad. Estudios de asociación genética han sugerido que el alelo corto "S" está asociado con el comportamiento antisocial impulsivo y el trastorno de personalidad antisocial (TPAS) en la población reclusa. [ 81 ]

Sin embargo, las investigaciones sobre la psicopatía revelan que el alelo "L" largo se asocia con los rasgos del Factor 1 de la psicopatía, que describe sus alteraciones centrales de la personalidad afectivas (p. ej., falta de empatía, ausencia de miedo) e interpersonales (p. ej., grandiosidad, manipulación). [ 82 ] Esto sugiere dos formas diferentes del trastorno: una asociada con un comportamiento más impulsivo y desregulación emocional , y otra con agresión depredadora y alteración afectiva. [ 83 ]

Un estudio de asociación de genoma completo publicado en 2016 identificó varios genes candidatos para el trastorno de personalidad antisocial (TPAS). Varios de estos genes candidatos se comparten con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), con el que el TPAS suele coexistir. El estudio halló que quienes portan cuatro mutaciones en el cromosoma 6 tienen un 50 % más de probabilidades de desarrollar trastorno de personalidad antisocial que quienes no las portan. [ 84 ]

Fisiológico

Hormonas y neurotransmisores

Los eventos traumáticos pueden alterar el desarrollo normal del sistema nervioso central , lo que puede generar una liberación de hormonas que pueden cambiar los patrones normales de desarrollo. [ 85 ]

Uno de los neurotransmisores que se ha analizado en individuos con TPA es la serotonina, también conocida como 5-HT. [ 85 ] Un metaanálisis de 20 estudios encontró niveles significativamente más bajos de 5-HIAA (lo que indica niveles más bajos de serotonina), especialmente en aquellos menores de 30 años. [ 86 ]

Si bien se ha demostrado que los niveles bajos de serotonina pueden estar asociados con el TPA, también hay evidencia de que la disminución de la función serotoninérgica está altamente correlacionada con la impulsividad y la agresión en varios paradigmas experimentales diferentes. La impulsividad no solo está vinculada con irregularidades en el metabolismo de la 5-HT, sino que puede ser el aspecto psicopatológico más esencial vinculado con dicha disfunción. [ 87 ] En consecuencia, el DSM clasifica la "impulsividad o la falta de planificación" y la "irritabilidad y agresividad" como dos de los siete subcriterios en la categoría A de los criterios diagnósticos del TPA. [ 88 ] [ 67 ]

Algunos estudios han encontrado una relación entre la monoaminooxidasa A y el comportamiento antisocial, incluyendo el trastorno de conducta y los síntomas del trastorno de personalidad antisocial en adultos, en niños maltratados. [ 89 ]

Neurológico

El comportamiento antisocial puede estar relacionado con varios defectos neurológicos, como traumatismos craneales. [ 90 ] El comportamiento antisocial se asocia con una disminución de la materia gris en el núcleo lenticular derecho , la ínsula izquierda y la corteza frontopolar . Se han observado volúmenes aumentados de materia gris en el giro fusiforme derecho , la corteza parietal inferior, el giro cingulado derecho y la corteza postcentral. [ 91 ]

Con frecuencia se observa que la capacidad intelectual y cognitiva está deteriorada o reducida en la población con trastorno de personalidad antisocial (TPA). Contrariamente a los estereotipos de la cultura popular sobre el "genio psicópata", el trastorno de personalidad antisocial se asocia con una inteligencia general reducida y reducciones específicas en aspectos individuales de la capacidad cognitiva. [ 92 ] [ 93 ] Estos déficits también se presentan en muestras de población general de personas con rasgos antisociales [ 94 ] y en niños con precursores del trastorno de personalidad antisocial. [ 95 ]

Las personas que exhiben comportamiento antisocial tienden a mostrar una actividad reducida en la corteza prefrontal , lo cual es más evidente en la neuroimagen funcional que en la estructural. [ 96 ] Algunos investigadores han cuestionado si la reducción del volumen en las regiones prefrontales está asociada con el trastorno de personalidad antisocial, o si resulta de trastornos comórbidos, como el trastorno por consumo de sustancias o el maltrato infantil. Aún se considera una incógnita si la anomalía anatómica causa la anomalía psicológica y conductual, o viceversa. [ 97 ]

El comportamiento antisocial también se asocia con diferencias estructurales cerebrales. Algunas de las áreas principales involucradas son áreas de la corteza prefrontal, como las cortezas frontal y temporal derechas, la corteza prefrontal ventromedial y las cortezas orbitofrontal media y orbitofrontal. En estas áreas, se observa una reducción de la materia gris en individuos con trastorno de personalidad antisocial, lo que sugiere que estas diferencias estructurales pueden desempeñar un papel en su comportamiento. [ 96 ] Los volúmenes reducidos de materia gris en estas áreas se asocian de hecho con una falta de regulación emocional, una falta de inhibición conductual y de respuesta, y una mala toma de decisiones, entre otros efectos. [ 98 ] [ 99 ] [ 100 ] Además, aquellos con TPA han mostrado volúmenes reducidos de materia gris en otras áreas cerebrales como la amígdala y la ínsula, lo que sugiere posibles problemas con las reacciones emocionales a ciertos estímulos. [ 91 ] Las personas que exhiben comportamiento antisocial también tienden a demostrar una actividad reducida en la corteza prefrontal, como es evidente en la neuroimagen funcional.

El cavum septi pellucidi (CSP) es un marcador de malformación neural límbica , y su presencia se ha asociado vagamente con ciertos trastornos mentales, como la esquizofrenia y el trastorno de estrés postraumático . [ 101 ] [ 102 ] [ 103 ] Un estudio encontró que aquellos con CSP tenían niveles significativamente más altos de personalidad antisocial, psicopatía, arrestos y condenas en comparación con los controles. [ 103 ]

Ambiental

Ambiente familiar

Muchos estudios sugieren que el entorno social y familiar contribuye al desarrollo del TPA. Los padres de niños con TPA pueden mostrar comportamientos antisociales, que luego son adoptados por sus hijos. [ 85 ] La falta de estimulación y afecto parental durante el desarrollo temprano puede provocar altos niveles de cortisol con la ausencia de hormonas equilibradoras como la oxitocina .

Esto altera y sobrecarga los sistemas de respuesta al estrés del niño, lo que se cree que conduce al subdesarrollo de la parte del cerebro que se encarga de las emociones, la empatía y la capacidad de conectar con otros seres humanos a nivel emocional. Según el Dr. Bruce Perry en su libro El niño que fue criado como un perro, «el cerebro en desarrollo del bebé necesita estímulos repetitivos y estructurados para desarrollarse adecuadamente. El alivio espasmódico e impredecible del miedo, la soledad, la incomodidad y el hambre mantiene el sistema de estrés del bebé en estado de alerta máxima. Un entorno de cuidados intermitentes salpicado de abandono total puede ser el peor de los mundos para un niño». [ 104 ]

Estilos de crianza

Algunos plantean la hipótesis de que los estilos de crianza pueden afectar cómo los niños experimentan y se desarrollan en su juventud, y pueden tener un impacto en el diagnóstico de TPA de un niño. [ 105 ] [ 106 ]

Trauma infantil

El trastorno de personalidad antisocial (TPA) presenta una alta comorbilidad con el abuso emocional y físico en la infancia. La negligencia física también se correlaciona significativamente con el TPA. La forma en que un niño establece vínculos con sus padres en la primera infancia es importante. Un vínculo parental deficiente debido al abuso o la negligencia aumenta el riesgo de que los niños desarrollen un trastorno de personalidad antisocial. [ 107 ] También existe una correlación significativa entre la sobreprotección parental y las personas que desarrollan TPA. [ 108 ]

Las personas con TPA pueden haber experimentado cualquiera de las siguientes formas de trauma o abuso infantil : abuso físico o sexual, negligencia, coacción, abandono o separación de los cuidadores, violencia en la comunidad, actos de terror, acoso escolar o incidentes que ponen en peligro la vida. [ 109 ] [ 110 ] Algunos síntomas pueden imitar otras formas de enfermedad mental, como:

La tasa de comorbilidad de los trastornos mencionados anteriormente con el TPA es notablemente elevada. [ 113 ]

influencias culturales

La perspectiva sociocultural de la psicología clínica considera que los trastornos están influenciados por aspectos culturales; dado que las normas culturales difieren significativamente, los trastornos mentales (como el TPA) se perciben de manera diferente. [ 114 ] Robert D. Hare sugirió que el aumento del TPA que se ha reportado en Estados Unidos podría estar vinculado a cambios en las normas culturales, lo que serviría para validar las tendencias conductuales de muchas personas con TPA. [ 115 ] : 136 Si bien el aumento reportado puede ser en parte un subproducto del uso cada vez mayor (y el abuso) de las técnicas de diagnóstico, [ 116 ] dada la división de Eric Berne entre individuos con TPA activo y latente —estos últimos se mantienen bajo control mediante el apego a una fuente externa de control como la ley, las normas tradicionales o la religión [ 117 ] — se ha sugerido que la erosión de las normas colectivas podría liberar al individuo con TPA latente de su comportamiento prosocial previo . [ 115 ] : 136–7

También existe un debate continuo sobre hasta qué punto el sistema legal debería participar en la identificación y admisión de pacientes con síntomas preliminares de TPA. [ 118 ] El controvertido psiquiatra clínico Pierre-Édouard Carbonneau sugirió que el problema de la admisión forzosa por ley radica en la tasa de fracaso en el diagnóstico del TPA. Sostiene que la posibilidad de diagnosticar y coaccionar a un paciente para que prescriba medicamentos a alguien sin TPA, pero que sí recibe un diagnóstico de TPA, podría ser potencialmente desastrosa. Sin embargo, la posibilidad de no diagnosticar el TPA y que un paciente quede sin tratamiento por falta de evidencia suficiente de influencias culturales o ambientales es algo que un psiquiatra debe ignorar; y, en sus palabras, "ir a lo seguro". [ 119 ]

trastorno de conducta

Aunque el trastorno de personalidad antisocial es un trastorno mental que se diagnostica en la edad adulta, tiene su precedente en la infancia. [ 120 ] Los criterios del DSM-5 para el TPA requieren que el individuo tenga problemas de conducta evidentes a los 15 años. [ 67 ] El comportamiento antisocial persistente, así como la falta de consideración hacia los demás en la infancia y la adolescencia, se conoce como trastorno de conducta y es el precursor del TPA. [ 121 ] Alrededor del 25-40% de los jóvenes con trastorno de conducta serán diagnosticados con TPA en la edad adulta. [ 64 ]

El trastorno de conducta (TC) es un trastorno diagnosticado en la infancia que presenta características similares a las del trastorno de personalidad antisocial (TPAS). Se caracteriza por un patrón de comportamiento repetitivo y persistente en el que el niño viola los derechos básicos de los demás o las normas importantes propias de su edad. Los niños con este trastorno suelen mostrar un comportamiento impulsivo y agresivo, pueden ser insensibles y engañosos, cometer repetidamente delitos menores (como robos o vandalismo) o pelearse con otros niños y adultos. [ 122 ]

Este comportamiento suele ser persistente y puede ser difícil de disuadir con amenazas o castigos. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es común en esta población, y los niños con este trastorno también pueden consumir sustancias. [ 123 ] [ 124 ] El trastorno de conducta ( TC) se distingue del trastorno negativista desafiante (TND) en que los niños con TND no cometen actos agresivos o antisociales contra otras personas, animales o propiedades, aunque muchos niños diagnosticados con TND son posteriormente diagnosticados con TC. [ 125 ]

Se han identificado dos trayectorias de desarrollo para el trastorno de conducta (TC) según la edad de aparición de los síntomas. La primera se conoce como "tipo de inicio en la infancia" y se produce cuando los síntomas del trastorno de conducta se presentan antes de los 10 años. Esta trayectoria suele estar vinculada a una evolución más persistente y a comportamientos más generalizados, y los niños de este grupo presentan mayores niveles de síntomas de TDAH, déficits neuropsicológicos, más problemas académicos, mayor disfunción familiar y mayor probabilidad de agresión y violencia. [ 126 ]

El segundo curso se conoce como el "tipo de inicio en la adolescencia" y ocurre cuando el trastorno de conducta se desarrolla después de los 10 años. En comparación con el tipo de inicio en la infancia, se observa un menor deterioro en diversas funciones cognitivas y emocionales, y la variedad de inicio en la adolescencia puede remitir en la edad adulta. [ 127 ] Además de esta diferenciación, el DSM-5 proporciona un especificador para un estilo interpersonal insensible y carente de emociones, que refleja características observadas en la psicopatía y se cree que es un precursor infantil de este trastorno. En comparación con el subtipo de inicio en la adolescencia, el subtipo de inicio en la infancia tiende a tener un peor resultado del tratamiento, especialmente si están presentes rasgos insensibles y carentes de emociones. [ 128 ]

Diagnóstico

Clasificación

La clasificación de los trastornos de la personalidad difiere significativamente entre los dos marcos más prominentes para la clasificación de los trastornos mentales , a saber: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales y la Clasificación Internacional de Enfermedades , cuyas ediciones más recientes son el DSM-5-TR y la CIE-11 , respectivamente. Mientras que los trastornos de la personalidad, incluido el TPA, se diagnostican como entidades separadas en el DSM-5; en la clasificación de trastornos de la personalidad de la CIE-11 , se evalúan en términos de niveles de gravedad, con especificadores de rasgos y patrones que sirven para caracterizar el estilo particular de patología. [ 129 ] También existe un modelo híbrido, [ 130 ] llamado Modelo Alternativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad (AMPD), que define el TPA y otros cinco TP a través de combinaciones específicas de rasgos patológicos y áreas de deterioro general. [ 129 ]

DSM-5

En la sección principal (sección II) del DSM-5, se mantuvo una clasificación categórica con diez categorías específicas de trastorno de la personalidad del DSM-IV . [ 129 ] Entre ellas, el trastorno de personalidad antisocial se define como aquel caracterizado por al menos tres de siete rasgos. Para ser diagnosticado con trastorno de personalidad antisocial según el DSM-5, se debe tener al menos 18 años, mostrar evidencia de inicio de trastorno de conducta antes de los 15 años y que el comportamiento antisocial no pueda explicarse por esquizofrenia o trastorno bipolar . [ 122 ] Este sistema categórico ha sido criticado por problemas como la excesiva comorbilidad entre los trastornos de la personalidad, la heterogeneidad dentro de las categorías y el uso del diagnóstico de trastorno de personalidad no especificado (TPNE), a menudo el más correcto pero poco informativo. [ 130 ]

En respuesta a los problemas asociados con el sistema categórico, el Grupo de Trabajo sobre Personalidad y Trastornos de la Personalidad del DSM-5 diseñó el AMPD. [ 130 ] Este modelo basa el diagnóstico en el nivel de funcionamiento de la personalidad (criterio A) así como en la presencia de rasgos de personalidad patológicos (criterio B) en un paciente, y los trastornos de personalidad específicos se caracterizan por ciertas combinaciones de estos. [ 129 ] [ 130 ] El funcionamiento de la personalidad comprende el funcionamiento del yo (identidad y autodirección) y el funcionamiento interpersonal (empatía e intimidad); por ejemplo, en el caso del ASPD, el deterioro característico en el dominio de la identidad se describe de la siguiente manera: "Egocentrismo; autoestima derivada del beneficio personal, el poder o el placer". [ 129 ] Al servir para caracterizar los aspectos patológicos de la personalidad que dan lugar al deterioro en el funcionamiento de la personalidad, [ 130 ] el criterio B requiere que estén presentes al menos seis de los siete rasgos patológicos para que se pueda realizar un diagnóstico. En el caso del ASPD, los rasgos mencionados pertenecen a los dominios del antagonismo y la desinhibición . [ 131 ]

El diagnóstico de AMPD se puede especificar aún más utilizando un especificador "con rasgos psicopáticos" [ 131 ] modelado a partir de la escala de Dominancia sin miedo del Inventario de Personalidad Psicopática , definido por baja Ansiedad y Retraimiento y alta Búsqueda de atención. Los investigadores también han propuesto la inclusión de Grandiosidad y Afectividad restringida para capturar mejor la psicopatía. [ 132 ] [ 133 ] [ 134 ] Además, el individuo debe tener al menos 18 años, [ 131 ] y cumplir con los criterios adicionales del AMPD (C-G), como la diferenciación de otras afecciones. [ 130 ]

CIE-11

Una persona que reúne los criterios para el diagnóstico de trastorno de personalidad disocial según la CIE-10 podría tener una presentación clasificada como esta según la CIE-11. [ 135 ]

La CIE-11 de la Organización Mundial de la Salud ha reemplazado la clasificación categórica de los trastornos de la personalidad de la CIE-10 con un modelo dimensional que contiene un trastorno de la personalidad unificado ( 6D10 ) con especificadores de gravedad, junto con especificadores para rasgos o patrones de personalidad prominentes ( 6D11 ). [ 135 ] La gravedad se evalúa en función de la generalización del deterioro en varias áreas del funcionamiento, así como del nivel de angustia y daño causado por el trastorno, [ 136 ] mientras que los especificadores de rasgos y patrones se utilizan para registrar la forma en que se manifiesta la alteración. [ 137 ]

Se ha encontrado que el trastorno de personalidad disocial está asociado consistentemente con los dominios de rasgos de la CIE-11 Disocialidad ( 6D11.2 ) y Desinhibición ( 6D11.3 ), que reflejan características centrales como la insensibilidad, la falta de remordimiento, la impulsividad y la toma de riesgos. Algunas evidencias también apuntan a una asociación negativa con la Afectividad Negativa ( 6D11.0 ), consistente con rasgos como la valentía y la audacia. [ 138 ] En la clasificación categórica de la CIE-10 , el trastorno de personalidad disocial ( F60.2 ) era un diagnóstico de trastorno de personalidad distinto. [ 139 ]

Psicopatía

La psicopatía se define comúnmente como un constructo de personalidad caracterizado en parte por comportamiento antisocial, una capacidad disminuida para la empatía y el remordimiento, y un control conductual deficiente. [ 140 ] [ 141 ] [ 142 ] [ 143 ] Los rasgos psicopáticos se evalúan utilizando diversas herramientas de medición, incluida la Lista de Verificación de Psicopatía Revisada ( PCL-R ) del investigador canadiense Robert D. Hare. [ 144 ] "Psicopatía" no es el título oficial de ningún diagnóstico en el DSM o la CIE, ni es un título oficial utilizado por ninguna otra organización psiquiátrica importante. Sin embargo, el DSM y la CIE afirman que sus diagnósticos antisociales a veces se denominan (o incluyen lo que se denomina) psicopatía o sociopatía. [ 140 ] [ 145 ] [ 143 ] [ 146 ] [ 147 ]

El trabajo del psiquiatra estadounidense Hervey Cleckley [ 148 ] sobre la psicopatía sentó las bases de los criterios diagnósticos para el TPA, y el DSM afirma que el TPA se suele denominar psicopatía. [ 149 ] [ 140 ] Sin embargo, los críticos argumentan que el TPA no es sinónimo de psicopatía, ya que los criterios diagnósticos no son los mismos, dado que en el primero se hace relativamente menos hincapié en los criterios relacionados con los rasgos de personalidad. Estas diferencias existen en parte porque se creía que dichos rasgos eran difíciles de medir de forma fiable y que era «más fácil ponerse de acuerdo sobre las conductas que tipifican un trastorno que sobre las razones por las que se producen». [ 149 ] [ 150 ] [ 151 ] [ 152 ] [ 140 ]

Aunque el diagnóstico de TPA abarca entre dos y tres veces más presos que el diagnóstico de psicopatía, Robert Hare cree que la PCL-R predice mejor la criminalidad, la violencia y la reincidencia futuras que un diagnóstico de TPA. [ 149 ] [ 150 ] Sugiere que existen diferencias entre los psicópatas diagnosticados con la PCL-R y los no psicópatas en el "procesamiento y uso de la información lingüística y emocional", mientras que tales diferencias son potencialmente menores entre aquellos diagnosticados con TPA y los que no lo son. Además, Hare argumentó que la confusión sobre cómo diagnosticar el TPA, la confusión sobre la diferencia entre el TPA y la psicopatía, así como los diferentes pronósticos futuros con respecto a la reincidencia y la tratabilidad, pueden tener graves consecuencias en entornos como los juicios, donde la psicopatía a menudo se considera un agravante del delito. [ 150 ] [ 151 ]

No obstante, la psicopatía se ha propuesto como un especificador bajo un modelo alternativo para el TPA. En el DSM -5 , bajo el "Modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad", el TPA con rasgos psicopáticos se describe como caracterizado por "una falta de ansiedad o miedo y por un estilo interpersonal audaz que puede enmascarar conductas desadaptativas (p. ej., fraude)". Los bajos niveles de retraimiento y los altos niveles de búsqueda de atención combinados con baja ansiedad se asocian con "potencia social" e "inmunidad al estrés" en la psicopatía. [ 122 ] : 765 Bajo el especificador, las características afectivas e interpersonales se enfatizan comparativamente sobre los componentes conductuales. [ 153 ] La investigación sugiere que, incluso sin el especificador "con rasgos psicopáticos", estos criterios de la Sección III capturan con precisión las características afectivo-interpersonales de la psicopatía, aunque el especificador aumenta la cobertura de las facetas Interpersonal y de Estilo de vida de la PCL-R. [ 132 ]

Subtipos de Millon

Theodore Millon sugirió 5 subtipos de TPA. [ 154 ] [ 155 ] Sin embargo, estos constructos no están reconocidos en el DSM ni en la CIE.

En otro lugar, Millon diferencia diez subtipos (que se superponen parcialmente con los anteriores): codicioso, arriesgado, malévolo, tiránico, maligno, hipócrita, explosivo y agresivo; pero subraya específicamente que «el número 10 no es en absoluto especial  ... Se pueden proponer taxonomías en niveles más generales o más detallados». [ 115 ] : 223

Tratamiento

El TPA se considera uno de los trastornos de personalidad más difíciles de tratar. [ 156 ] [ 157 ] [ 158 ] [ 159 ] Brindar un tratamiento efectivo para el TPA se complica aún más debido a la imposibilidad de realizar estudios comparativos entre la psicopatía y el TPA debido a los diferentes criterios diagnósticos, las diferencias en la definición y medición de los resultados y el enfoque en el tratamiento de pacientes encarcelados en lugar de aquellos en la comunidad. [ 160 ] Debido a su muy baja o nula capacidad de remordimiento, las personas con TPA a menudo carecen de la motivación suficiente y no ven los costos asociados con los actos antisociales. [ 156 ] Pueden solo simular remordimiento en lugar de comprometerse realmente con el cambio: pueden ser encantadores y deshonestos, y pueden manipular al personal y a otros pacientes durante el tratamiento. [ 161 ] Los estudios han demostrado que la terapia ambulatoria no es probable que tenga éxito, pero el grado en que las personas con TPA son completamente insensibles al tratamiento puede haber sido exagerado. [ 162 ]

La mayor parte del tratamiento se aplica a quienes se encuentran en el sistema de justicia penal, a quienes se les administran los regímenes de tratamiento como parte de su encarcelamiento. [ 163 ] Quienes padecen TPA pueden permanecer en tratamiento solo si lo exige una fuente externa, como las condiciones de la libertad condicional. [ 159 ] Se han recomendado programas residenciales que proporcionan un entorno cuidadosamente controlado de estructura y supervisión, junto con la confrontación entre pares. [ 156 ] Se han realizado algunas investigaciones sobre el tratamiento del TPA que han indicado resultados positivos para las intervenciones terapéuticas. [ 164 ]

Psicoterapia

Se ha descubierto que la psicoterapia , también conocida como terapia de "conversación", ayuda a tratar a pacientes con TPA. [ 165 ] La terapia de esquemas también se está investigando como tratamiento para el TPA. [ 166 ] Una revisión de Charles M. Borduin destaca la fuerte influencia de la terapia multisistémica (TMS) que podría mejorar este problema. Sin embargo, este tratamiento requiere la cooperación y participación completa de todos los miembros de la familia. [ 167 ] Algunos estudios han encontrado que la presencia de TPA no interfiere significativamente con el tratamiento de otros trastornos, como el consumo de sustancias, [ 168 ] aunque otros han informado hallazgos contradictorios. [ 169 ] Recientemente, el Tratamiento Basado en la Mentalización , una terapia de orientación psicodinámica para los trastornos de la personalidad, ha demostrado ser potencialmente eficaz para reducir la agresión en pacientes con TPA bajo libertad condicional. [ 170 ] [ 171 ]

Los terapeutas que trabajan con personas con TPA pueden tener sentimientos negativos considerables hacia pacientes con extensos historiales de conductas agresivas, explotadoras [ 172 ] y abusivas. [ 156 ] [ 173 ] En lugar de intentar desarrollar un sentido de la conciencia en estas personas, lo cual es extremadamente difícil considerando la naturaleza del trastorno, las técnicas terapéuticas se centran en argumentos racionales y utilitarios contra la repetición de delitos pasados. Estos enfoques se centrarían en el valor tangible y material de la conducta prosocial y la abstención de la conducta antisocial. Sin embargo, la naturaleza impulsiva y agresiva de quienes padecen este trastorno puede limitar la eficacia de esta forma de terapia. [ 174 ]

Medicamento

El uso de medicamentos en el tratamiento del trastorno de personalidad antisocial aún está poco explorado, y la FDA no ha aprobado ningún medicamento para tratar específicamente el TPA. [ 175 ] Una revisión Cochrane de 2020 de estudios que exploraron el uso de fármacos en pacientes con TPA, de los cuales ocho estudios cumplieron los criterios de selección para la revisión, concluyó que el conjunto actual de evidencia no era concluyente para hacer recomendaciones sobre el uso de fármacos en el tratamiento de los diversos problemas del TPA. [ 176 ] No obstante, los medicamentos psiquiátricos como los antipsicóticos , los antidepresivos y los estabilizadores del estado de ánimo pueden usarse para controlar síntomas como la agresión y la impulsividad, así como para tratar trastornos que pueden coexistir con el TPA para los cuales están indicados los medicamentos. [ 177 ] [ 178 ] [ 179 ] [ 180 ]

Pronóstico

Los niños tienen casi el doble de probabilidades de cumplir con todos los criterios diagnósticos del TPA que las niñas, y a menudo comienzan a mostrar síntomas del trastorno mucho antes. Los niños que no muestran síntomas de la enfermedad hasta los 15 años casi nunca desarrollarán TPA más adelante. [ 63 ] Si los adultos presentan síntomas más leves de TPA, es probable que nunca hayan cumplido con los criterios para el trastorno en su infancia y, por lo tanto, nunca hayan sido diagnosticados. En general, los síntomas del TPA tienden a alcanzar su punto máximo al final de la adolescencia y principios de la veintena, pero a menudo pueden disminuir o mejorar hasta los 40 años. [ 21 ]

Los síntomas del trastorno de personalidad antisocial (TPA) suelen alcanzar su punto máximo al inicio de la adultez, cuando las personas de entre 20 y 30 años muestran mayor impulsividad, agresividad y otras conductas antisociales. La investigación ha identificado varios factores que pueden contribuir al inicio y la persistencia de los síntomas del TPA durante este período, como un mal funcionamiento familiar, una menor empatía y una elevada impulsividad motora. Por ejemplo, un estudio con 443 adultos jóvenes halló que el bajo control conductual de los padres y la alta impulsividad eran predictores significativos de problemas de personalidad antisocial. [ 181 ]

A medida que las personas con trastorno de personalidad antisocial (TPA) envejecen, los síntomas conductuales suelen disminuir, un fenómeno que a veces se denomina "agotamiento antisocial". Este declive es especialmente evidente en las conductas impulsivas y agresivas. Sin embargo, rasgos centrales como la manipulación y el desapego emocional pueden persistir en la edad adulta. Si bien estos rasgos residuales pueden no derivar en actividad delictiva manifiesta, pueden seguir afectando negativamente las relaciones interpersonales y el funcionamiento social. [ 182 ]

En la edad adulta avanzada, la aparente disminución de la prevalencia del trastorno de personalidad antisocial (TPAS) puede verse influenciada por limitaciones diagnósticas. Los criterios diagnósticos estándar pueden no captar las manifestaciones específicas del trastorno según la edad, lo que podría conducir a un infradiagnóstico o una clasificación errónea. Además, las afecciones neurodegenerativas, como la demencia frontotemporal, pueden imitar o exacerbar las conductas antisociales en personas mayores, lo que dificulta una evaluación precisa y la planificación del tratamiento. [ 183 ]

El TPA es, en última instancia, un trastorno de por vida con consecuencias crónicas, aunque algunas de ellas pueden atenuarse con el tiempo. Puede haber una alta variabilidad en el pronóstico a largo plazo del trastorno de personalidad antisocial. El tratamiento de este trastorno puede ser exitoso, pero conlleva dificultades únicas. Es improbable que se observe un cambio rápido, especialmente cuando la condición es grave. De hecho, estudios anteriores revelaron que las tasas de remisión eran bajas, con un 27-31% de los pacientes con TPA que experimentaban una mejoría "con la remisión de los rasgos más violentos y peligrosos". [ 63 ] Debido a las características del TPA (por ejemplo, mostrar encanto en un esfuerzo por obtener beneficio personal, manipulación), los pacientes que buscan tratamiento (obligatorio o no) pueden parecer "curados" para evitar el tratamiento. Según las definiciones que se encuentran en el DSM-5 , las personas con TPA pueden ser engañosas e intimidantes en sus relaciones. Cuando se les descubre haciendo algo malo, a menudo parecen no verse afectadas ni mostrar emociones ante las consecuencias. Con el tiempo, un comportamiento continuo que carece de empatía y preocupación puede llevar a que una persona con TPA se aproveche de la amabilidad de los demás, incluido su terapeuta. [ 184 ]

Sin el tratamiento adecuado, las personas con TPA podrían llevar una vida que cause daño a sí mismas o a otros. Esto puede ser perjudicial para sus familias y carreras. Quienes tienen TPA carecen de habilidades interpersonales (por ejemplo, falta de remordimiento, falta de empatía, falta de habilidades de procesamiento emocional). [ 185 ] [ 186 ] Como resultado de la incapacidad para crear y mantener relaciones saludables debido a la falta de habilidades interpersonales, las personas con TPA pueden encontrarse en situaciones difíciles como el divorcio, el desempleo, la falta de vivienda e incluso la muerte prematura por suicidio. [ 37 ] [ 187 ] También presentan mayores tasas de delitos cometidos, alcanzando picos en su adolescencia tardía y a menudo cometiendo delitos de mayor gravedad a edades más tempranas al momento del diagnóstico. La comorbilidad de otras enfermedades mentales como la depresión o el trastorno por consumo de sustancias es frecuente entre los pacientes con TPA. Las personas con TPA también tienen más probabilidades de cometer homicidios y otros delitos. Quienes permanecen encarcelados durante más tiempo suelen experimentar mayores índices de mejoría en los síntomas del trastorno de personalidad antisocial que quienes han estado encarcelados durante un período más corto. [ 63 ]

Según un estudio, las tendencias agresivas se muestran en aproximadamente el 72% de todos los pacientes varones diagnosticados con TPA. Alrededor del 29% de los hombres estudiados con TPA también mostraron una prevalencia de agresión premeditada. Con base en la evidencia del estudio, los investigadores concluyeron que la agresión en pacientes con TPA es mayormente impulsiva, aunque existen algunas evidencias a largo plazo de agresiones premeditadas. A menudo ocurre que aquellos con rasgos psicopáticos más elevados exhibirán agresiones premeditadas hacia quienes los rodean. [ 31 ] A lo largo de la vida de un paciente con TPA, este puede exhibir este comportamiento agresivo y dañar a quienes lo rodean.

Dado que un paciente con trastorno de personalidad antisocial (TPAS) grave puede no responder rápidamente a las terapias administradas, la Facultad de Medicina de Harvard señala que el tiempo y los recursos podrían emplearse mejor tratando a las víctimas afectadas por alguien con TPAS grave, como sus familiares. [ 184 ] De hecho, un paciente con TPAS puede aceptar tratamiento solo cuando lo ordene un tribunal, lo que hará que su tratamiento sea difícil y severo. Debido a las dificultades del tratamiento, la familia y los amigos cercanos del paciente deben participar activamente en las decisiones sobre las terapias que se le ofrecen. En última instancia, debe haber un esfuerzo colectivo para abordar los efectos a largo plazo del trastorno. [ 188 ]

Epidemiología

La prevalencia estimada de por vida del TPA en la población general se sitúa entre el 1% y el 4%, [ 189 ] con una tendencia hacia el 6% en hombres y el 2% en mujeres. [ 190 ] La prevalencia del TPA es incluso mayor en poblaciones específicas, como las prisiones, donde hay una preponderancia de delincuentes violentos. Se ha encontrado que la prevalencia del TPA entre los presos es ligeramente inferior al 50%. [ 191 ] Según un estudio (n=23000), la prevalencia del TPA en los presos es del 47% en hombres y del 21% en mujeres. [ 192 ] Por lo tanto, con solo el 27-31% de los pacientes con TPA que experimentan una mejoría en los síntomas con el tiempo, estadísticamente alrededor de un tercio (33%) de los presos varones no experimentarán ninguna mejoría en sus síntomas y, por lo tanto, su pronóstico es esencialmente desesperanzador. El porcentaje correspondiente de presas mujeres sin ninguna posibilidad estadística de mejoría en los síntomas es de alrededor del 15% o aproximadamente una de cada seis. [ 63 ] De manera similar, la prevalencia del TPA es mayor entre los pacientes en programas de tratamiento por consumo de alcohol u otras drogas (AOD) que en la población general, lo que sugiere un vínculo entre el TPA y el consumo y la dependencia de AOD. [ 191 ] [ 37 ] Como parte del estudio del Área de Captación Epidemiológica (ECA), se encontró que los hombres con TPA tenían de tres a cinco veces más probabilidades de consumir alcohol y sustancias ilícitas en exceso que los hombres sin TPA. Se encontró una mayor gravedad de este consumo de sustancias en mujeres con TPA. En un estudio realizado con hombres y mujeres con TPA, las mujeres tenían más probabilidades de abusar de sustancias en comparación con sus contrapartes masculinas. [ 193 ] [ 190 ]

La falta de vivienda también es común entre las personas con TPA. [ 194 ] Un estudio sobre 31 jóvenes de San Francisco y 56 jóvenes de Chicago encontró que el 84 % y el 48 % de las personas sin hogar cumplían los criterios de diagnóstico para TPA, respectivamente. [ 195 ] Otro estudio sobre personas sin hogar encontró que el 25 % de los participantes tenían TPA. [ 196 ]

Las personas con TPA tienen un riesgo elevado de suicidio. [ 187 ] Algunos estudios sugieren que este aumento en la conducta suicida se debe en parte a la asociación entre el suicidio y los síntomas o tendencias dentro del TPA, como la criminalidad y el consumo de sustancias. [ 197 ] Los hijos de personas con TPA también están en riesgo. [ 198 ] Algunas investigaciones sugieren que las experiencias negativas o traumáticas en la infancia, tal vez como resultado de las decisiones que un padre con TPA podría tomar, pueden ser un predictor de delincuencia más adelante en la vida del niño. [ 74 ] Además, con variabilidad entre situaciones, los hijos de un padre con TPA pueden enfrentar consecuencias de delincuencia si se crían en un entorno en el que el crimen y la violencia son comunes. [ 73 ] El suicidio es una de las principales causas de muerte entre los jóvenes que muestran conducta antisocial, especialmente cuando se combina con la delincuencia. El encarcelamiento, que podría ser consecuencia de las acciones de una persona con TPA, es un predictor de ideación suicida en los jóvenes. [ 198 ] [ 199 ]

Comorbilidad

El trastorno de personalidad antisocial ( TPA) presenta altas tasas de comorbilidad con diversas afecciones psiquiátricas, en particular el consumo de sustancias y los trastornos del estado de ánimo . Las personas diagnosticadas con TPA son significativamente más propensas a desarrollar trastornos por consumo de sustancias (TCS), y los estudios muestran que tienen aproximadamente 13 veces más probabilidades de ser diagnosticadas con un TCS que aquellas sin TPA. Esta población también enfrenta mayores riesgos de trastornos del estado de ánimo, incluyendo una probabilidad cuatro veces mayor de experimentar un trastorno depresivo mayor , así como mayores riesgos de ideación y conductas suicidas . Los trastornos de ansiedad , en particular el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de ansiedad social , también son comorbilidades comunes, que afectan hasta al 50% de las personas con TPA. Estas comorbilidades a menudo exacerban los problemas de las personas con TPA, lo que lleva a síntomas más graves, necesidades de tratamiento más complejas y peores resultados clínicos. [ 200 ]

Cuando se combina con el alcoholismo , las personas pueden mostrar déficits en la función cerebral frontal en las pruebas neuropsicológicas mayores que los asociados con cada condición. [ 201 ] El trastorno por consumo de alcohol probablemente se deba a la falta de control de los impulsos y del comportamiento que exhiben los pacientes con trastorno de personalidad antisocial. [ 202 ]

Historia

La primera versión del DSM de 1952 incluía el trastorno de personalidad sociopática . Esta categoría se refería a individuos considerados "...enfermos principalmente en términos de la sociedad y la conformidad con el entorno predominante, y no solo en términos de malestar personal y relaciones con otros individuos". [ 203 ] Existían cuatro subtipos, denominados "reacciones": antisocial, dissocial, sexual y adictiva. Se decía que la reacción antisocial incluía a personas que "siempre estaban en problemas" y no aprendían de ellos, que no mantenían "lealtades", frecuentemente insensibles y carentes de responsabilidad, con capacidad para "racionalizar" su comportamiento. La categoría se describía como más específica y limitada que los conceptos existentes de "estado psicopático constitucional" o "personalidad psicopática", que tenían un significado muy amplio; la definición más restringida estaba en línea con los criterios propuestos por Hervey M. Cleckley a partir de 1941, mientras que el término sociopático había sido propuesto por George Partridge en 1928 al estudiar la influencia ambiental temprana en los psicópatas. Partridge descubrió la correlación entre el trastorno psicopático antisocial y el rechazo parental experimentado en la primera infancia. [ 204 ]

El DSM-II de 1967 reorganizó las categorías y la "personalidad antisocial" pasó a figurar como uno de los diez trastornos de la personalidad, aunque seguía describiéndose de forma similar, para aplicarse a individuos que son: "básicamente insocializados", en repetidos conflictos con la sociedad, incapaces de una lealtad significativa, egoístas, irresponsables, incapaces de sentir culpa o aprender de experiencias previas, y que tienden a culpar a los demás y a racionalizar. [ 205 ] El prefacio del manual contiene "instrucciones especiales" que incluyen " La personalidad antisocial siempre debe especificarse como leve, moderada o grave". El DSM-II advertía que un historial de delitos legales o sociales no era suficiente por sí solo para justificar el diagnóstico, y que primero debía descartarse una "reacción delictiva grupal" de la infancia o la adolescencia o un "desajuste social sin trastorno psiquiátrico manifiesto". El tipo de personalidad dissocial fue relegado en el DSM-II a "comportamiento dissocial" para individuos depredadores que se dedican a actividades más o menos delictivas, como extorsionadores, jugadores deshonestos, prostitutas y traficantes de drogas (el DSM-I clasificaba esta condición como trastorno de personalidad sociopática, tipo dissocial ). Posteriormente, resurgiría como nombre de un diagnóstico en el manual CIE producido por la OMS, escrito más tarde como trastorno de personalidad dissocial y considerado aproximadamente equivalente al diagnóstico de TPA. [ 206 ]

El DSM-III de 1980 incluyó el término completo trastorno de personalidad antisocial y, al igual que con otros trastornos, se incluyó una lista completa de síntomas centrada en conductas observables para mejorar la consistencia en el diagnóstico entre diferentes psiquiatras (fiabilidad interevaluador). La lista de síntomas del TPA se basó en los Criterios Diagnósticos de Investigación desarrollados a partir de los denominados Criterios de Feighner de 1972, y a su vez, se atribuye en gran medida a la influyente investigación de la socióloga Lee Robins, publicada en 1966 como "Niños desviados que crecen". [ 207 ] Sin embargo, Robins ha aclarado previamente que, si bien los nuevos criterios de problemas de conducta previos en la infancia provenían de su trabajo, ella y la psiquiatra Patricia O'Neal, también investigadora, obtuvieron los criterios diagnósticos que utilizaron del esposo de Lee, el psiquiatra Eli Robins , uno de los autores de los criterios de Feighner, quien los había estado utilizando como parte de entrevistas diagnósticas. [ 208 ]

El DSM-IV mantuvo la tendencia de síntomas antisociales conductuales, señalando que «este patrón también se ha denominado psicopatía, sociopatía o trastorno de personalidad dissocial» y reincorporando en el resumen de texto de «Características asociadas» algunos de los rasgos de personalidad subyacentes de los diagnósticos anteriores. El DSM-5 mantiene el mismo diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial . La Guía de bolsillo para el examen diagnóstico del DSM-5 sugiere que una persona con TPA puede presentar «características psicopáticas» si muestra «falta de ansiedad o miedo y un estilo interpersonal audaz y eficaz». [ 153 ]

Sociedad y cultura

La forma en que se entiende y trata el trastorno de personalidad antisocial (TPA) puede variar entre culturas. En sociedades occidentales e individualistas como Estados Unidos y gran parte de Europa, el TPA se suele considerar un problema de conducta personal. A menudo se vincula con actos delictivos y personas que infringen las normas sociales. El DSM-5, utilizado para diagnosticar trastornos mentales en Estados Unidos, define el TPA mediante rasgos como la mentira, la impulsividad y la indiferencia hacia los derechos ajenos. [ 209 ] Por ello, el TPA se suele diagnosticar en personas con antecedentes penales. [ 210 ]

En contraste, las culturas colectivistas como las de China, Japón y Corea del Sur tienden a centrarse más en la armonía grupal, las relaciones familiares y los roles sociales. En estas culturas, los comportamientos relacionados con el TPA podrían no diagnosticarse de la misma manera. Algunos rasgos pueden considerarse perjudiciales para los lazos familiares o comunitarios, en lugar de ser simplemente problemas individuales. [ 211 ] Los estudios sugieren que en algunas culturas orientales, los médicos pueden diagnosticar estos comportamientos de manera diferente o con menos frecuencia, especialmente debido al estigma o a las diferencias en cómo se percibe la enfermedad mental. [ 212 ] [ 213 ]

El tratamiento también refleja estas diferencias culturales. En Occidente, se utilizan comúnmente terapias como la terapia cognitivo-conductual y la supervisión legal, mientras que en las culturas colectivistas, el tratamiento puede incluir una mayor participación familiar o esfuerzos comunitarios para ayudar a la persona a reintegrarse a la sociedad. [ 214 ]

Encarcelamiento y prevalencia en las prisiones

El trastorno de personalidad antisocial (TPA) en poblaciones carcelarias ha sido objeto de investigación epidemiológica en Etiopía. Un estudio realizado con hombres encarcelados reveló que aproximadamente el 31 % cumplía los criterios para el TPA, una prevalencia mucho mayor que la estimada en la población general. El trastorno se asoció fuertemente con trastornos por consumo de sustancias, en particular alcohol y khat , así como con otras vulnerabilidades psicosociales. [ 215 ]

Desde una perspectiva biosocial, investigaciones como el marco de Moffitt sobre la persistencia del ciclo vital muestran cómo las predisposiciones genéticas interactúan con la adversidad infantil para producir trayectorias antisociales a largo plazo. [ 216 ] Esto coincide con los hallazgos que indican que el TPA entre los presos refleja no solo un diagnóstico clínico, sino también trayectorias de desarrollo moldeadas por la pobreza, el maltrato y los factores institucionales. Basándose en el concepto del "cuerpo consciente", el TPA en las prisiones puede considerarse presente simultáneamente en varios niveles: como una condición psiquiátrica individual, como un reflejo de normas sociales más amplias sobre la desviación y como moldeado por sistemas institucionales y políticos como el encarcelamiento. [ 217 ]

Véase también

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Lecturas adicionales

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  • Criterios del DSM-V-TR + información adicional
  • Criterios del DSM-IV-TR para el trastorno de personalidad antisocial
  • "Modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad". Focus . 11 (2): 189– 203. Abril de 2013. doi : 10.1176/appi.focus.11.2.189 .(con la definición de ASPD según AMPD)
  • Psicopatía y trastorno de personalidad antisocial: un caso de confusión diagnóstica.
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