meningitis crónica

La meningitis crónica es una inflamación prolongada de las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal (conocidas como meninges ). Por definición, la duración de los signos, síntomas e inflamación en la meningitis crónica es superior a 4 semanas. ^{[ 2 ]} Las causas infecciosas (debido a bacterias , hongos y virus ) son una causa principal, y los organismos infecciosos responsables de la meningitis crónica son diferentes de los organismos que causan la meningitis infecciosa aguda . La tuberculosis y el hongo Cryptococcus son las principales causas a nivel mundial. La meningitis crónica debida a causas infecciosas es más común en personas inmunodeprimidas , incluidas aquellas con infección por VIH o en niños desnutridos . La meningitis crónica a veces tiene un curso más insidioso que la meningitis aguda. Además, algunos de los agentes infecciosos que causan meningitis infecciosa crónica, como Mycobacterium tuberculosis , muchas especies de hongos y virus, son difíciles de aislar del líquido cefalorraquídeo (el líquido que rodea el cerebro y la médula espinal), lo que dificulta el diagnóstico. En un tercio de los casos no se identifica la causa durante la evaluación inicial. ^{[ 3 ]} La resonancia magnética (RM) cerebral es más sensible que la tomografía computarizada (TC) y puede mostrar signos radiológicos que sugieren meningitis crónica; sin embargo, ningún signo radiológico se considera patognomónico o característico. Además, la RM suele ser normal en muchos casos, lo que limita aún más su utilidad diagnóstica.

A nivel mundial, la meningitis tuberculosa es una de las principales causas de discapacidad y muerte, siendo la tuberculosis del sistema nervioso central (de la cual la meningitis tuberculosa es el tipo más común) la que se presenta en el 5-10% de todos los casos de tuberculosis extrapulmonar y en el 1% de todos los casos de tuberculosis en general. ^{[ 4 ]} La meningitis criptocócica también es una causa importante de muerte y discapacidad a nivel mundial, especialmente en áreas donde el VIH y el SIDA son más comunes, y representa más de 100 000 muertes anuales en el África subsahariana . ^{[ 3 ]} La meningitis criptocócica representa alrededor del 68% de los casos de meningitis en personas con VIH y tiene una tasa de mortalidad del 10-25%, siendo los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento especialmente comunes y asociados con un mal pronóstico. ^{[ 5 ]} El tratamiento para la meningitis infecciosa crónica se dirige al agente infeccioso subyacente.

Algunos de los posibles síntomas de la meningitis crónica (de cualquier causa) incluyen dolor de cabeza, náuseas y vómitos, fiebre y deterioro visual. La rigidez de nuca (o rigidez del cuello con molestia al intentar moverlo), un síntoma clásico de la meningitis aguda, se observó solo en el 45% de los casos de meningitis crónica, siendo este signo aún más raro en las causas no infecciosas. ^{[ 6 ] [ 2 ]} Otros signos asociados con la meningitis crónica incluyen alteración del estado mental o confusión, y edema papilar (inflamación del disco óptico ). ^{[ 2 ]}

El dolor de cabeza en la meningitis crónica se describe comúnmente como difuso, mal localizado y constante. El letargo es un síntoma frecuente, y el 40 % de los afectados presentan alteraciones del estado mental. ^{[ 2 ]} La inflamación puede afectar los nervios craneales a medida que discurren por el espacio subaracnoideo, lo que puede provocar parálisis de los nervios craneales . Las raíces nerviosas también pueden verse afectadas en la meningitis crónica, lo que puede dar lugar a radiculopatía . ^{[ 2 ]}

Las causas de la meningitis infecciosa crónica son diferentes a las de la meningitis infecciosa aguda. A nivel mundial, los hongos Cryptococcus y Tuberculosis son las principales causas infecciosas. ^{[ 3 ]} La inmunosupresión (debido a diversas causas) es un factor de riesgo importante para el desarrollo de meningitis infecciosa crónica, siendo la meningitis por Cryptococcus (que se transmite por inhalación de esporas de hongos) la causa más común de meningitis crónica en personas inmunodeprimidas. A nivel mundial, el VIH y el SIDA (que se caracterizan por la inmunosupresión) son factores de riesgo importantes para el desarrollo de meningitis infecciosa crónica. ^{[ 3 ]} La diabetes, la cirugía reciente de oído o neurocirugía y la presencia de una derivación ventriculoperitoneal son otros factores de riesgo para el desarrollo de meningitis infecciosa crónica. ^{[ 2 ]} Otros hongos que se encuentran de forma ubicua en el medio ambiente (ya sea en ciertas regiones del mundo o a nivel mundial) también son causas conocidas. Estos hongos incluyen coccidioidomicosis , histoplasmosis , blastomicosis , aspergillus y cryptococcus gattii (que también puede causar meningitis crónica en personas con función inmunitaria normal). ^{[ 3 ] [ 2 ]}

En 2012-2013, un brote de meningitis fúngica en Estados Unidos, vinculado a esteroides contaminados destinados a inyecciones epidurales espinales, provocó el desarrollo de meningitis en aproximadamente 800 personas y más de 100 muertes. ^{[ 7 ]}

Las causas bacterianas más comunes de meningitis crónica incluyen la tuberculosis y Treponema pallidum ( neurosífilis ). Otras causas bacterianas incluyen la leptospirosis y la brucelosis . ^{[ 3 ]} El VIH es una posible causa viral. El VIH conduce a la inmunosupresión y a la posterior meningitis infecciosa crónica por una variedad de organismos oportunistas potenciales ; sin embargo, el propio VIH también puede causar meningitis infecciosa, generalmente durante la fase inicial de la infección por VIH. ^{[ 3 ]} El virus del herpes simple y el virus de la coriomeningitis linfocítica son otros virus que pueden causar meningitis crónica. ^{[ 3 ]}

Las causas no infecciosas de meningitis crónica incluyen posibles etiologías que causan irritación meníngea, como medicamentos, enfermedades inflamatorias, enfermedades autoinmunes y cáncer. La inflamación química de las meninges puede deberse a fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (más comúnmente con ibuprofeno ), terapia con inmunoglobulinas , antimicrobianos (como trimetoprima/sulfametoxazol ), inmunosupresores, quimioterapia y anticonvulsivos (más comúnmente lamotrigina y carbamazepina ). ^{[ 3 ]} Las enfermedades autoinmunes como el lupus , la artritis reumatoide o el síndrome de Sjögren pueden causar inflamación de la meningitis. Varias afecciones inflamatorias como la neurosarcoidosis , la paquimeningitis relacionada con IgG4 o la leptomeningitis también son causas conocidas de meningitis crónica. ^{[ 3 ]} La meningitis carcinomatosa implica inflamación meníngea debido a la propagación del cáncer a las meninges. Los tipos de cáncer que se asocian más comúnmente con la diseminación meníngea incluyen el cáncer de mama y de pulmón, el melanoma (cáncer de piel), los linfomas y la leucemia . ^{[ 3 ]} Los quistes dermoides cerca del cerebro o la médula espinal, un tipo de quiste que contiene tejido maduro, pueden filtrar su contenido al espacio subaracnoideo, lo que provoca inflamación meníngea. ^{[ 2 ]}

La patogenia de la meningitis tuberculosa implica la diseminación de Mycobacterium tuberculosis al ambiente a través de gotitas respiratorias de una persona infectada. Estas gotitas son inhaladas hacia los pulmones, donde Mycobacterium tuberculosis es fagocitada por macrófagos como parte de la respuesta de las células T colaboradoras Th1 , formándose un granuloma. ^{[ 4 ]} Ya sea por tuberculosis diseminada o por otros medios, algunos tubérculos acceden a las meninges. Pequeños focos de bacilos tuberculosos, conocidos como focos de Rich , se depositan en el cerebro, las meninges y la médula espinal. Los bacilos tuberculosos acceden entonces al espacio subaracnoideo a través de los focos de Rich e inician el proceso de inflamación meníngea característico de la meningitis tuberculosa. ^{[ 4 ]}

Las especies de Cryptococcus (Cryptococcus gatti y neoformans) poseen una cápsula de polisacáridos que rodea las levaduras para protegerlas de la destrucción por parte del sistema inmunitario. Cryptococcus también posee una lacasa en la pared celular , una enzima que contiene cobre y que aumenta la liberación de dopamina y prostaglandina E2, marcadores inflamatorios en humanos, incrementando así la inflamación. ^{[ 5 ]}

La meningitis crónica se define por la presencia de signos y síntomas durante más de cuatro semanas e incluye pleocitosis , o la presencia de células inflamatorias en el líquido cefalorraquídeo. ^{[ 2 ]} La prueba inicial suele ser una punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo para su análisis. La punción lumbar en la meningitis crónica suele mostrar un patrón inflamatorio predominantemente linfocítico ; sin embargo, algunos agentes infecciosos como la meningitis tuberculosa temprana, la nocardia o la brucelosis pueden presentar una inflamación predominantemente neutrofílica . ^{[ 2 ]} Una inflamación predominantemente eosinofílica puede observarse con algunos parásitos que causan meningitis infecciosa crónica. ^{[ 2 ]} El contenido de proteínas y glucosa en el líquido cefalorraquídeo también varía según la etiología. Muchos de los organismos responsables de la meningitis infecciosa crónica (especialmente Mycobacterium tuberculosis y la mayoría de los tipos de hongos) son difíciles de cultivar, lo que dificulta especialmente el diagnóstico. Las punciones lumbares de gran volumen (obtención de más de 10 ml de líquido cefalorraquídeo) o las punciones lumbares múltiples pueden aumentar el rendimiento diagnóstico. ^{[ 3 ] [ 2 ]} Las pruebas serológicas del líquido cefalorraquídeo o la sangre (pruebas para anticuerpos o antígenos específicos relacionados con un organismo infeccioso) pueden ayudar en el diagnóstico y están disponibles para causas infecciosas como el VIH, la sífilis y la enfermedad de Lyme . ^{[ 2 ]} La amplificación de ácidos nucleicos o PCR del líquido cefalorraquídeo también puede ayudar a identificar un organismo causante. La PCR específica para ARN bacteriano ( ARN ribosómico 16S ) o ARN fúngico ( ARN ribosómico 18S ) ayuda aún más a identificar el organismo causante. ^{[ 2 ]} La secuenciación metagenómica se ha utilizado para detectar una amplia variedad de material genético en una muestra (en lugar de probar organismos predeterminados específicos con PCR) del líquido cefalorraquídeo y ayuda en la identificación de causas infecciosas de meningitis crónica que son difíciles de aislar por métodos convencionales. La relevancia clínica del material genético detectado en la patología de la meningitis infecciosa crónica se puede confirmar aún más comparando el material genético metagenómico con controles de individuos sanos. ^{[ 8 ] [ 2 ]}

La resonancia magnética cerebral con contraste puede mostrar realce de las meninges y del espacio subaracnoideo; sin embargo, también puede ser normal. ^{[ 6 ] [ 2 ]} La resonancia magnética es la prueba de neuroimagen preferida para diagnosticar la meningitis crónica, ya que es más sensible que la tomografía computarizada cerebral; sin embargo, los escáneres de resonancia magnética no están disponibles en muchos entornos con recursos limitados donde la meningitis infecciosa crónica es prevalente. ^{[ 4 ] [ 2 ]}

La biopsia cerebral se considera una prueba de segunda línea, que generalmente se utiliza cuando las pruebas de primera línea no logran identificar la causa. La biopsia cerebral tiene un mayor rendimiento diagnóstico cuando se biopsian áreas cerebrales o meníngeas con alta captación de contraste en la resonancia magnética. ^{[ 2 ]}

La evaluación diagnóstica inicial a menudo no logra identificar un organismo causante en la meningitis infecciosa crónica y puede iniciarse una terapia empírica para prevenir una discapacidad significativa o la muerte. ^{[ 2 ]} La terapia empírica está indicada en aquellos que están inmunocomprometidos o que son neutropénicos . ^{[ 3 ]} En aquellos que son inmunocompetentes, la terapia empírica está menos establecida y generalmente se inicia caso por caso. ^{[ 3 ]} En aquellos que se someten a terapia empírica, el tratamiento incluye terapia antituberculosa combinada con esteroides en áreas donde la tuberculosis es endémica. ^{[ 2 ]} La terapia antifúngica empírica también se emplea comúnmente debido a la presencia ubicua de hongos y su capacidad para causar infecciones oportunistas en aquellos que están inmunodeprimidos. ^{[ 2 ]} Cuando se identifica un organismo causante, la terapia antimicrobiana se dirige específicamente a ese organismo.

El tratamiento de la meningitis tuberculosa consiste en un régimen de inducción de 2 meses con isoniazida , rifampicina , pirazinamida y etambutol, seguido de un tratamiento prolongado (a menudo de 7 a 10 meses) con isoniazida y rifampicina como terapia de mantenimiento. La isoniazida y la pirazinamida pueden atravesar la barrera hematoencefálica. Sin embargo, la duración del tratamiento de mantenimiento se basa en la experiencia con la tuberculosis pulmonar, y la duración óptima del tratamiento en la meningitis tuberculosa no está bien establecida. ^{[ 4 ]} Se cree que la coadministración de esteroides mejora los resultados. ^{[ 4 ]} Existe escasa información sobre el régimen de tratamiento óptimo para la meningitis tuberculosa multirresistente (que por definición es resistente a la isoniazida y la rifampicina), pero las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos pueden lograr una penetración adecuada en el cerebro y la médula espinal y se utilizan con frecuencia. ^{[ 4 ]}

La Organización Mundial de la Salud recomienda un enfoque de detección y tratamiento para diagnosticar la meningitis criptocócica en personas con VIH. Todas las personas VIH positivas con recuento bajo de células T CD4+ deben someterse a la prueba del antígeno sérico de Cryptococcus. Quienes den positivo en la prueba del antígeno sérico de Cryptococcus deben someterse a una punción lumbar seguida de tratamiento si el líquido cefalorraquídeo contiene Cryptococcus. Quienes no puedan someterse a una punción lumbar pero den positivo en la prueba del antígeno sérico de Cryptococcus deben recibir tratamiento presuntivo. ^{[ 4 ]} La meningitis criptocócica se trata con 2 semanas de terapia de inducción con los antifúngicos anfotericina B y flucitosina , seguidas de 8 semanas de terapia de inducción con fluconazol y luego una duración prolongada (al menos un año) de terapia de mantenimiento con fluconazol a dosis más bajas. Se requiere tratamiento de por vida en personas con SIDA; sin embargo, en quienes comienzan la terapia antirretroviral y tienen células T CD4 superiores a 200, se puede suspender el tratamiento. ^{[ 3 ]} La terapia combinada con esteroides no está indicada en la meningitis criptocócica y puede empeorar los resultados y retrasar la recuperación. ^{[ 3 ]}

La hidrocefalia es una complicación frecuente en la meningitis infecciosa crónica, incluyendo la tuberculosis y la meningitis criptocócica. En casos de hidrocefalia, la presión intracraneal se controla mediante punciones lumbares terapéuticas seriadas (a menudo diarias) hasta que la presión de apertura se normaliza. ^{[ 3 ] [ 2 ]} También se pueden utilizar diuréticos como la furosemida o la acetazolamida , agentes osmóticos como el manitol , drenaje ventricular externo o derivaciones ventriculoperitoneales en la meningitis tuberculosa para controlar la presión intracraneal. ^{[ 4 ]}

Se ha demostrado que la vacuna BCG reduce el riesgo de desarrollar meningitis tuberculosa en quienes contraen la infección. En niños que desarrollaron meningitis tuberculosa, aquellos que recibieron la vacuna BCG presentaron síntomas más leves y tuvieron menos probabilidades de morir a causa de la enfermedad. ^{[ 1 ]}

La mortalidad por meningitis tuberculosa es del 20-50% incluso con tratamiento. Una mayor duración de los síntomas iniciales se asoció con una mayor mortalidad en la meningitis tuberculosa. ^{[ 4 ]} La coinfección por VIH, la tuberculosis multirresistente o el desarrollo de hidrocefalia o debilidad focal en la meningitis tuberculosa también se asocian con un mal pronóstico. ^{[ 4 ]} En quienes sobreviven a la meningitis tuberculosa, el 30% presenta discapacidades neurológicas a largo plazo, incluyendo convulsiones , debilidad, sordera, ceguera y discapacidad intelectual . ^{[ 4 ]}

La tasa de mortalidad en la meningitis criptocócica es del 25 %. ^{[ 3 ]} El aumento de la presión intracraneal, la coinfección con tuberculosis o citomegalovirus , el recuento elevado de neutrófilos, la alta carga fúngica y la hiponatremia se asocian con un mal pronóstico y un mayor riesgo de muerte en aquellos con meningitis criptocócica. ^{[ 5 ]} El aumento de la presión intracraneal se observa en aproximadamente el 50 % de aquellos con meningitis criptocócica asociada al VIH. ^{[ 5 ]}

La meningitis tuberculosa es más frecuente en niños y personas con VIH. ^{[ 4 ]} La meningitis criptocócica también es más frecuente en personas con VIH; la coinfección por VIH está presente en el 95 % de los casos en países de ingresos bajos y medios, y en el 80 % de los casos en países de ingresos altos. ^{[ 9 ]} Las personas inmunodeprimidas debido a un trasplante de órganos también presentan una mayor incidencia de meningitis criptocócica. ^{[ 9 ]}