Salud pública

La salud pública está relacionada con la salud global, que es la salud de las poblaciones en el contexto mundial. ^{[ 12 ]} Se ha definido como "el área de estudio, investigación y práctica que prioriza la mejora de la salud y el logro de la equidad en la " Salud para todos " personas en todo el mundo". ^{[ 13 ]} La salud internacional es un campo de la atención sanitaria , generalmente con énfasis en la salud pública, que aborda la salud más allá de las fronteras regionales o nacionales. ^{[ 14 ]} La salud pública no es lo mismo que la atención sanitaria pública ( atención sanitaria financiada con fondos públicos ).

El término medicina preventiva está relacionado con la salud pública. La Junta Estadounidense de Medicina Preventiva distingue tres categorías de medicina preventiva: salud aeroespacial, salud ocupacional y salud pública y medicina preventiva general. Jung, Boris y Lushniak argumentan que la medicina preventiva debería considerarse la especialidad médica para la salud pública, pero señalan que el Colegio Estadounidense de Medicina Preventiva y la Junta Estadounidense de Medicina Preventiva no utilizan prominentemente el término "salud pública". ^{[ 15 ] : 1} Los especialistas en medicina preventiva están capacitados como clínicos y abordan las necesidades de salud complejas de una población, por ejemplo, evaluando la necesidad de programas de prevención de enfermedades , utilizando los mejores métodos para implementarlos y evaluando su efectividad. ^{[ 15 ] : 1, 3}

Desde la década de 1990, muchos académicos en salud pública han estado utilizando el término salud poblacional . ^{[ 16 ] : 3} No existen especialidades médicas directamente relacionadas con la salud poblacional. ^{[ 15 ] : 4} Valles argumenta que la consideración de la equidad en salud es una parte fundamental de la salud poblacional. Académicos como Coggon y Pielke expresan preocupaciones sobre la introducción de cuestiones generales de distribución de la riqueza en la salud poblacional . Pielke se preocupa por la "defensa encubierta de temas" en la salud poblacional. ^{[ 16 ] : 163} Jung, Boris y Lushniak consideran que la salud poblacional es un concepto que constituye el objetivo de una actividad denominada salud pública, practicada a través de la especialidad de medicina preventiva. ^{[ 15 ] : 4}

La medicina del estilo de vida utiliza la modificación del estilo de vida individual para prevenir o revertir enfermedades y puede considerarse un componente de la medicina preventiva y la salud pública. Se implementa como parte de la atención primaria en lugar de una especialidad independiente. ^{[ 15 ] : 3} Valles argumenta que el término medicina social tiene un enfoque más restringido y biomédico que el término salud poblacional. ^{[ 16 ] : 7}

Cuando las iniciativas de salud pública comenzaron a surgir en Inglaterra en la época moderna (a partir del siglo XVIII) había tres ejes centrales de la salud pública que estaban todos relacionados con la administración estatal: suministro de agua potable y saneamiento (por ejemplo, el sistema de alcantarillado de Londres ); control de enfermedades infecciosas (incluidas la vacunación y la cuarentena ); una infraestructura en evolución de diversas ciencias, por ejemplo, estadística, microbiología, epidemiología, ciencias de la ingeniería. ^{[ 11 ]} Gran Bretaña fue líder en el desarrollo de la salud pública durante ese período de tiempo por necesidad: Gran Bretaña fue la primera nación urbana moderna (para 1851 más de la mitad de la población vivía en asentamientos de más de 2000 personas). ^{[ 11 ]} Esto provocó cierto tipo de angustia que luego dio lugar a iniciativas de salud pública. ^{[ 11 ]} Más tarde, esa preocupación particular se desvaneció.

Con el inicio de la transición epidemiológica y a medida que la prevalencia de las enfermedades infecciosas disminuyó a lo largo del siglo XX , la salud pública comenzó a centrarse más en las enfermedades crónicas como el cáncer y las cardiopatías . Los esfuerzos previos en muchos países desarrollados ya habían dado lugar a reducciones drásticas en la tasa de mortalidad infantil mediante métodos preventivos. En Gran Bretaña, la tasa de mortalidad infantil descendió de más del 15 % en 1870 al 7 % en 1930. ^{[ 28 ]}

Una de las principales preocupaciones de salud pública en los países en desarrollo es la mala salud materna e infantil, agravada por la desnutrición y la pobreza. La OMS informa que la falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida contribuye a más de un millón de muertes infantiles evitables cada año. ^{[ 29 ]}

La vigilancia de la salud pública ha permitido identificar y priorizar muchos problemas de salud pública que afectan al mundo hoy en día, como el VIH/SIDA , la diabetes , las enfermedades transmitidas por el agua , las enfermedades zoonóticas y la resistencia a los antibióticos , que provoca el resurgimiento de enfermedades infecciosas como la tuberculosis . La resistencia a los antibióticos , también conocida como resistencia a los medicamentos, fue el tema del Día Mundial de la Salud de 2011 .

Por ejemplo, la OMS informa que al menos 220 millones de personas en todo el mundo tienen diabetes. Su incidencia está aumentando rápidamente y se proyecta que el número de muertes por diabetes se duplicará para 2030. ^{[ 30 ]} En un editorial de junio de 2010 en la revista médica The Lancet , los autores opinaron que "El hecho de que la diabetes tipo 2, un trastorno en gran medida prevenible, haya alcanzado proporciones epidémicas es una humillación para la salud pública". ^{[ 31 ]} El riesgo de diabetes tipo 2 está estrechamente relacionado con el creciente problema de la obesidad . Las últimas estimaciones de la OMS a junio de 2016 Se destacó que a nivel mundial, aproximadamente 1900 millones de adultos tenían sobrepeso en 2014, y 41 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso en 2014. ^{[ 32 ]} Si bien antes se consideraba un problema de los países de altos ingresos, ahora está en aumento en los países de bajos ingresos, especialmente en entornos urbanos. ^{[ 33 ]}

Muchos programas de salud pública están dedicando cada vez más atención y recursos al problema de la obesidad, con el objetivo de abordar las causas subyacentes, incluyendo una dieta saludable y el ejercicio físico . El Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR) ha publicado una revisión de la investigación sobre lo que las autoridades locales pueden hacer para abordar la obesidad. ^{[ 34 ]} La revisión abarca intervenciones en el entorno alimentario (lo que la gente compra y come), los entornos construidos y naturales , las escuelas y la comunidad, así como aquellas que se centran en el transporte activo , los servicios de ocio y los deportes públicos, los programas de control de peso y los enfoques sistémicos . ^{[ 34 ]}

Las desigualdades en salud, impulsadas por los determinantes sociales de la salud, también son un área de creciente preocupación en la salud pública. Un desafío central para lograr la equidad en salud es que las mismas estructuras sociales que contribuyen a las desigualdades en salud también operan y se reproducen en las organizaciones de salud pública. ^{[ 35 ]} En otras palabras, las organizaciones de salud pública han evolucionado para satisfacer mejor las necesidades de algunos grupos más que las de otros. El resultado suele ser que quienes más necesitan intervenciones preventivas son los menos propensos a recibirlas ^{[ 36 ]} y las intervenciones pueden incluso agravar las desigualdades ^{[ 37 ]} ya que a menudo se adaptan inadvertidamente a las necesidades del grupo normativo. ^{[ 38 ]} Identificar el sesgo dentro de la investigación y la práctica de la salud pública es esencial para garantizar que los esfuerzos de salud pública mitiguen y no agraven las desigualdades en salud.

La mayoría de los gobiernos reconocen la importancia de los programas de salud pública para reducir la incidencia de enfermedades, discapacidades y los efectos del envejecimiento y otras afecciones de salud física y mental. Sin embargo, la salud pública generalmente recibe una financiación gubernamental significativamente menor en comparación con la medicina. ^{[ 45 ]} Aunque la colaboración entre las agencias locales de salud y el gobierno se considera la mejor práctica para mejorar la salud pública, la evidencia disponible para respaldarla es limitada. ^{[ 46 ]} Los programas de salud pública que administran vacunas han logrado grandes avances en la promoción de la salud, incluyendo la reducción sustancial de la incidencia del cólera y la poliomielitis y la erradicación de la viruela , enfermedades que han asolado a la humanidad durante miles de años. ^{[ 47 ]}

La Organización Mundial de la Salud (OMS) identifica las funciones básicas de los programas de salud pública, entre las que se incluyen: ^{[ 48 ]}

• ejercer liderazgo en asuntos cruciales para la salud y participar en alianzas cuando se requiera una acción conjunta;
• dar forma a una agenda de investigación y estimular la generación, traducción y difusión de conocimientos valiosos;
• establecer normas

y normas, así como promover y supervisar su implementación;

• articular opciones políticas éticas y basadas en la evidencia ;
• Supervisar la situación sanitaria y evaluar las tendencias en materia de salud.

En particular, los programas de vigilancia de la salud pública pueden: ^{[ 49 ]}

• servir como sistema de alerta temprana ante inminentes emergencias de salud pública;
• documentar el impacto de una intervención o realizar un seguimiento del progreso hacia objetivos específicos; y
• Supervisar y esclarecer la epidemiología de los problemas de salud, permitir el establecimiento de prioridades e informar las políticas y estrategias de salud .
• diagnosticar, investigar y monitorear los problemas de salud y los riesgos para la salud de la comunidad.

Muchos problemas de salud se deben a comportamientos personales desadaptativos. Desde una perspectiva de psicología evolutiva , el consumo excesivo de sustancias nocivas novedosas se debe a la activación de un sistema de recompensa evolutivo para sustancias como drogas, tabaco, alcohol , sal refinada , grasas y carbohidratos . Las nuevas tecnologías, como el transporte moderno, también provocan una reducción de la actividad física . Las investigaciones han demostrado que el comportamiento se modifica de forma más eficaz teniendo en cuenta las motivaciones evolutivas en lugar de limitarse a presentar información sobre los efectos en la salud. La industria del marketing conoce desde hace tiempo la importancia de asociar productos con un alto estatus y atractivo para los demás. Las películas se reconocen cada vez más como una herramienta de salud pública, y la Escuela de Salud Pública TH Chan de la Universidad de Harvard las clasifica como "cine de impacto". ^{[ 50 ]} De hecho, se han creado festivales y concursos de cine para promover específicamente películas sobre salud. ^{[ 51 ]} Por el contrario, se ha argumentado que enfatizar los efectos nocivos e indeseables del tabaquismo en otras personas e imponer prohibiciones de fumar en lugares públicos ha sido particularmente eficaz para reducir el tabaquismo. ^{[ 52 ]} Las bibliotecas públicas también pueden ser herramientas beneficiosas para los cambios en la salud pública. Proporcionan acceso a información sobre atención médica, conectan a las personas con servicios de salud e incluso pueden brindar atención directa en ciertas situaciones. ^{[ 53 ]}

Además de buscar mejorar la salud de la población mediante la implementación de intervenciones específicas a nivel poblacional, la salud pública contribuye a la atención médica al identificar y evaluar las necesidades de la población en materia de servicios de atención médica, incluyendo: ^{[ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ]}

• Evaluar los servicios actuales y determinar si cumplen con los objetivos del sistema de atención médica.
• Determinar los requisitos expresados ​​por los profesionales de la salud , el público y otras partes interesadas.
• Identificar las intervenciones más apropiadas
• Considerar el impacto en los recursos de las intervenciones propuestas y evaluar su rentabilidad.
• Apoyar la toma de decisiones en la atención sanitaria y la planificación de los servicios de salud, incluidos los cambios necesarios.
• Informar, educar y empoderar a las personas sobre temas de salud.

Algunos programas y políticas relacionados con la promoción y prevención de la salud pública pueden ser controvertidos. Un ejemplo de ello son los programas centrados en la prevención de la transmisión del VIH mediante campañas de sexo seguro y programas de intercambio de jeringuillas . Otro ejemplo es el control del tabaquismo . Muchos países han implementado iniciativas importantes para reducir el consumo de tabaco, como el aumento de los impuestos y la prohibición de fumar en algunos o todos los lugares públicos. Quienes apoyan estas iniciativas argumentan, presentando pruebas, que fumar es una de las principales causas de muerte y que, por lo tanto, los gobiernos tienen el deber de reducir la tasa de mortalidad, tanto limitando el tabaquismo pasivo (de segunda mano) como ofreciendo menos oportunidades para fumar. Quienes se oponen afirman que esto menoscaba la libertad individual y la responsabilidad personal, y temen que el Estado se vea incentivado a restringir cada vez más la libertad de elección en nombre de una mejor salud pública en general. ^{[ 58 ]}

La investigación psicológica confirma esta tensión entre la preocupación por la salud pública y la preocupación por la libertad personal: (i) el mejor predictor del cumplimiento de las recomendaciones de salud pública, como lavarse las manos, usar mascarilla y quedarse en casa (excepto para actividades esenciales) durante la pandemia de COVID-19, fue la percepción de las personas sobre su deber de prevenir daños, pero (ii) el mejor predictor del incumplimiento de dichas recomendaciones de salud pública fue valorar la libertad más que la igualdad. ^{[ 59 ]}

Al mismo tiempo, mientras que las enfermedades transmisibles históricamente han ocupado el primer lugar como prioridad mundial en materia de salud , las enfermedades no transmisibles y los factores de riesgo subyacentes relacionados con el comportamiento han estado relegados a un segundo plano. Sin embargo, esto está cambiando, como lo demuestra la celebración en septiembre de 2011 de la primera Cumbre Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el tema de las enfermedades no transmisibles. ^{[ 60 ]}

Existe una disparidad significativa en el acceso a la atención médica y las iniciativas de salud pública entre los países desarrollados y los países en desarrollo , así como dentro de los propios países en desarrollo. En los países en desarrollo, las infraestructuras de salud pública aún se están formando. Puede que no haya suficientes trabajadores de la salud capacitados , recursos monetarios o, en algunos casos, conocimientos suficientes para proporcionar incluso un nivel básico de atención médica y prevención de enfermedades. ^{[ 6 ] [ 7 ]} Como resultado, una gran mayoría de las enfermedades y la mortalidad en los países en desarrollo son consecuencia de la pobreza extrema y contribuyen a ella . Por ejemplo, muchos gobiernos africanos gastan menos de 100 USD por persona al año en atención médica, mientras que, en Estados Unidos, el gobierno federal gastó aproximadamente 10 600 USD per cápita en 2019. ^{[ 61 ]} Sin embargo, los gastos en atención médica no deben confundirse con los gastos en salud pública. Las medidas de salud pública generalmente no se consideran "atención médica" en el sentido más estricto. Por ejemplo, hacer obligatorio el uso del cinturón de seguridad en los automóviles puede salvar innumerables vidas y contribuir a la salud de una población, pero normalmente el dinero gastado en hacer cumplir esta norma no se consideraría dinero gastado en atención médica.

Gran parte del mundo seguía asolada por enfermedades infecciosas en su mayoría prevenibles o tratables. Sin embargo, además de esto, muchos países en desarrollo también están experimentando un cambio epidemiológico y una polarización en la que las poblaciones ahora experimentan más los efectos de las enfermedades crónicas a medida que aumenta la esperanza de vida, y las comunidades más pobres se ven gravemente afectadas tanto por enfermedades crónicas como infecciosas. ^{[ 7 ]} Otra preocupación importante de salud pública en el mundo en desarrollo es la mala salud materna e infantil, exacerbada por la desnutrición y la pobreza. La OMS informa que la falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida contribuye a más de un millón de muertes infantiles evitables cada año. ^{[ 29 ]} La terapia preventiva intermitente destinada a tratar y prevenir episodios de malaria entre mujeres embarazadas y niños pequeños es una medida de salud pública en los países endémicos .

Desde la década de 1980, el creciente campo de la salud poblacional ha ampliado el enfoque de la salud pública, pasando de los comportamientos individuales y los factores de riesgo a cuestiones a nivel poblacional como la desigualdad , la pobreza y la educación. La salud pública moderna se preocupa a menudo por abordar los determinantes de la salud en toda una población. Se reconoce que la salud se ve afectada por muchos factores, incluidos la clase social, la raza, los ingresos, el nivel educativo, la región de residencia y las relaciones sociales ; estos se conocen como " determinantes sociales de la salud ". Los impulsores ascendentes, como el medio ambiente, la educación, el empleo, los ingresos, la seguridad alimentaria, la vivienda, la inclusión social y muchos otros, afectan la distribución de la salud entre y dentro de las poblaciones y a menudo están moldeados por las políticas. ^{[ 64 ]} Existe un gradiente social en la salud que recorre la sociedad. Los más pobres generalmente tienen la peor salud, pero incluso las clases medias generalmente tendrán peores resultados de salud que aquellos de un nivel social más alto. ^{[ 65 ]} La nueva salud pública aboga por políticas basadas en la población que mejoren la salud de manera equitativa.

El sector sanitario es uno de los sectores con mayor intensidad de mano de obra en Europa. A finales de 2020, representaba más de 21 millones de empleos en la Unión Europea , incluyendo el trabajo social. ^{[ 66 ]} Según la OMS , varios países comenzaron la pandemia de COVID-19 con una escasez de profesionales sanitarios y asistenciales, una combinación inadecuada de competencias y una distribución geográfica desigual. Estos problemas se agravaron con la pandemia, lo que reiteró la importancia de la salud pública. ^{[ 67 ]} En Estados Unidos, un historial de escasa inversión en salud pública debilitó la fuerza laboral del sector y el apoyo a la salud de la población, mucho antes de que la pandemia agravara el estrés, el malestar psicológico, la insatisfacción laboral y el abandono acelerado de puestos de trabajo entre los profesionales de la salud pública. ^{[ 68 ]}

La ayuda sanitaria a los países en desarrollo es una fuente importante de financiación de la salud pública para muchos de estos países. ^{[ 70 ]} La ayuda sanitaria a los países en desarrollo ha mostrado un aumento significativo después de la Segunda Guerra Mundial, ya que aumentaron las preocupaciones sobre la propagación de enfermedades como resultado de la globalización y surgió la epidemia del VIH/SIDA en el África subsahariana. ^{[ 71 ] [ 72 ]} De 1990 a 2010, la ayuda sanitaria total de los países desarrollados aumentó de 5.500 millones a 26.870 millones, con los países ricos donando continuamente miles de millones de dólares cada año con el objetivo de mejorar la salud de la población. ^{[ 72 ]} Sin embargo, algunos esfuerzos reciben una proporción significativamente mayor de fondos, como el VIH, que recibió un aumento de fondos de más de 6.000 millones de dólares entre 2000 y 2010, lo que fue más del doble del aumento observado en cualquier otro sector durante esos años. ^{[ 70 ]} La ayuda sanitaria ha experimentado una expansión a través de múltiples canales, incluyendo la filantropía privada, las organizaciones no gubernamentales , las fundaciones privadas como la Fundación Rockefeller o la Fundación Bill y Melinda Gates , los donantes bilaterales y los donantes multilaterales como el Banco Mundial o UNICEF . ^{[ 72 ]} El resultado ha sido un fuerte aumento en la financiación descoordinada y fragmentada de un número cada vez mayor de iniciativas y proyectos. Para promover una mejor cooperación estratégica y coordinación entre socios, particularmente entre agencias de desarrollo bilaterales y organizaciones de financiación, la Agencia Sueca de Cooperación Internacional para el Desarrollo (Sida) impulsó el establecimiento de ESSENCE, ^{[ 73 ]} una iniciativa para facilitar el diálogo entre donantes/financiadores, permitiéndoles identificar sinergias. ESSENCE reúne a una amplia gama de agencias de financiación para coordinar los esfuerzos de financiación.

En 2009, la ayuda sanitaria de la OCDE ascendió a 12.470 millones de dólares, lo que representó el 11,4% de su ayuda bilateral total. ^{[ 74 ]} En 2009, se constató que los donantes multilaterales destinaron el 15,3% de su ayuda total a la mejora de la sanidad pública. ^{[ 74 ]}

Para abordar los desafíos actuales y futuros en materia de salud a nivel mundial, las Naciones Unidas han desarrollado los Objetivos de Desarrollo Sostenible, que deben completarse para 2030. ^{[ 75 ]} Estos objetivos, en su totalidad, abarcan todo el espectro del desarrollo en las naciones; sin embargo, los Objetivos 1 a 6 abordan directamente las disparidades en salud , principalmente en los países en desarrollo. ^{[ 76 ]} Estos seis objetivos abordan cuestiones clave en salud pública mundial , pobreza , hambre y seguridad alimentaria , salud, educación, igualdad de género y empoderamiento de la mujer , y agua y saneamiento . ^{[ 76 ]} Los funcionarios de salud pública pueden utilizar estos objetivos para establecer su propia agenda y planificar iniciativas a menor escala para sus organizaciones. Estos objetivos están diseñados para disminuir la carga de enfermedad y desigualdad que enfrentan los países en desarrollo y conducir a un futuro más saludable. Los vínculos entre los diversos Objetivos de Desarrollo Sostenible y la salud pública son numerosos y están bien establecidos. ^{[ 77 ] [ 78 ]}

Desde los inicios de la civilización humana , las comunidades promovieron la salud y combatieron las enfermedades a nivel poblacional. ^{[ 9 ] [ 10 ]} Las definiciones de salud, así como los métodos para alcanzarla, variaban según las ideas médicas, religiosas y filosóficas naturales de los grupos, los recursos de los que disponían y las circunstancias cambiantes en las que vivían. Sin embargo, pocas sociedades primitivas mostraron el estancamiento higiénico o incluso la apatía que a menudo se les atribuye. ^{[ 79 ] [ 80 ] [ 81 ]} Esta última reputación se basa principalmente en la ausencia de bioindicadores actuales , especialmente herramientas inmunológicas y estadísticas desarrolladas a la luz de la teoría microbiana de la transmisión de enfermedades . ^{[ 82 ] [ 83 ]}

La salud pública no nació ni en Europa ni como respuesta a la Revolución Industrial . Las intervenciones de salud preventiva están documentadas en casi todos los lugares donde las comunidades históricas han dejado su huella. En el sudeste asiático , por ejemplo, la medicina ayurvédica y, posteriormente, el budismo, fomentaron regímenes ocupacionales, dietéticos y sexuales que prometían cuerpos, vidas y comunidades equilibradas, una noción también muy presente en la Medicina Tradicional China . ^{[ 84 ] [ 85 ]} Entre los mayas , los aztecas y otras civilizaciones antiguas de América , los centros de población implementaron programas higiénicos, incluyendo la celebración de mercados de hierbas medicinales . ^{[ 86 ]} Y entre los aborígenes australianos , eran comunes las técnicas para preservar y proteger las fuentes de agua y alimentos, la microzonificación para reducir la contaminación y los riesgos de incendio, y las mosquiteras para proteger a las personas de las moscas , incluso en campamentos temporales. ^{[ 87 ] [ 88 ]}

Las civilizaciones de Europa occidental, bizantina e islámica , que generalmente adoptaron un sistema médico hipocrático , galénico o humoral , también fomentaron programas preventivos. ^{[ 89 ] [ 90 ] [ 91 ] [ 92 ]} Estos se desarrollaron a partir de la evaluación de la calidad de los climas locales , incluyendo la topografía , las condiciones del viento y la exposición al sol, y las propiedades y disponibilidad de agua y alimentos, tanto para humanos como para animales no humanos . Diversos autores de manuales médicos , arquitectónicos , de ingeniería y militares explicaron cómo aplicar tales teorías a grupos de diferentes orígenes y bajo diferentes circunstancias. ^{[ 93 ] [ 94 ] [ 95 ]} Esto fue crucial, ya que bajo el galenismo se pensaba que las constituciones corporales estaban fuertemente influenciadas por sus entornos materiales , por lo que su equilibrio requería regímenes específicos al viajar durante las diferentes estaciones y entre zonas climáticas. ^{[ 96 ] [ 97 ] [ 98 ]}

En sociedades complejas y preindustriales , las intervenciones destinadas a reducir los riesgos para la salud podían ser iniciativa de diferentes actores. Por ejemplo, en la antigüedad griega y romana , los generales del ejército aprendieron a velar por el bienestar de los soldados, incluso fuera del campo de batalla , donde la mayoría de los combatientes morían antes del siglo XX. ^{[ 99 ] [ 100 ]} En los monasterios cristianos del Mediterráneo oriental y Europa occidental, al menos desde el siglo V d. C. , monjes y monjas seguían regímenes estrictos pero equilibrados, incluyendo dietas nutritivas , desarrolladas explícitamente para prolongar sus vidas. ^{[ 101 ]} Y las cortes reales , principescas y papales , que a menudo también eran itinerantes, adaptaban igualmente su comportamiento a las condiciones ambientales de los lugares que ocupaban. También podían elegir lugares que consideraban saludables para sus miembros y, en ocasiones, los modificaban. ^{[ 102 ]}

En las ciudades , los residentes y gobernantes desarrollaron medidas para beneficiar a la población general , que enfrentaba una amplia gama de riesgos para la salud reconocidos . Estos proporcionan algunas de las evidencias más sólidas de medidas preventivas en civilizaciones anteriores. En numerosos sitios, el mantenimiento de infraestructuras , incluyendo caminos, canales y mercados, así como políticas de zonificación , se introdujeron explícitamente para preservar la salud de los residentes. ^{[ 103 ]} Funcionarios como el muhtasib en Oriente Medio y el maestro de caminos en Italia, lucharon contra las amenazas combinadas de contaminación a través del pecado , la intromisión ocular y el miasma . ^{[ 104 ] [ 105 ] [ 106 ] [ 107 ]} Los gremios de artesanos fueron agentes importantes de eliminación de desechos y promovieron la reducción de daños a través de la honestidad y la seguridad laboral entre sus miembros. Los médicos, incluyendo médicos públicos, ^{[ 108 ]} colaboraron con los gobiernos urbanos en la predicción y preparación para calamidades e identificación y aislamiento de personas percibidas como leprosos , una enfermedad con fuertes connotaciones morales. ^{[ 109 ] [ 110 ]} Los barrios también participaban activamente en la protección de la salud de la población local, mediante el monitoreo de los sitios de riesgo cercanos y la adopción de medidas sociales y legales apropiadas contra los contaminadores artesanales y los dueños negligentes de animales. Las instituciones religiosas, los individuos y las organizaciones benéficas, tanto del Islam como del Cristianismo, promovían asimismo el bienestar moral y físico mediante la dotación de servicios urbanos como pozos, fuentes, escuelas y puentes, también al servicio de los peregrinos . ^{[ 111 ] [ 112 ]} En Europa occidental y Bizancio, eran comunes las procesiones religiosas , que pretendían actuar como medidas tanto preventivas como curativas para toda la comunidad. ^{[ 113 ]}

Los residentes urbanos y otros grupos también desarrollaron medidas preventivas en respuesta a calamidades como guerras , hambrunas , inundaciones y enfermedades generalizadas . ^{[ 114 ] [ 115 ] [ 116 ] [ 117 ]} Durante y después de la Peste Negra (1346–53), por ejemplo, los habitantes del Mediterráneo oriental y Europa occidental reaccionaron a la disminución masiva de la población en parte sobre la base de teorías y protocolos médicos existentes, por ejemplo, en relación con el consumo de carne y el entierro, y en parte desarrollando otros nuevos. ^{[ 118 ] [ 119 ] [ 120 ]} Esto último incluyó el establecimiento de instalaciones de cuarentena y juntas de salud, algunas de las cuales eventualmente se convirtieron en oficinas urbanas regulares (y luego nacionales). ^{[ 121 ] [ 122 ]} Las medidas subsiguientes para proteger las ciudades y sus regiones incluyeron la emisión de pasaportes de salud para viajeros, el despliegue de guardias para crear cordones sanitarios para proteger a los habitantes locales y la recopilación de estadísticas de morbilidad y mortalidad. ^{[ 123 ] [ 124 ] [ 125 ]} Estas medidas dependían a su vez de mejores redes de transporte y comunicación, a través de las cuales se difundían eficazmente las noticias sobre enfermedades humanas y animales.

Con el inicio de la Revolución Industrial , las condiciones de vida de la población trabajadora comenzaron a empeorar, con entornos urbanos hacinados e insalubres. Tan solo en las primeras cuatro décadas del siglo XIX, la población de Londres se duplicó, y se registraron tasas de crecimiento aún mayores en las nuevas ciudades industriales, como Leeds y Manchester . Esta rápida urbanización exacerbó la propagación de enfermedades en las grandes conurbaciones que se formaron alrededor de los asilos y las fábricas . Estos asentamientos eran precarios y carecían de saneamiento organizado . Las enfermedades eran inevitables y su incubación en estas áreas se vio favorecida por el precario estilo de vida de sus habitantes. La falta de vivienda propició el rápido crecimiento de barrios marginales , y la tasa de mortalidad per cápita comenzó a aumentar de forma alarmante, casi duplicándose en Birmingham y Liverpool . Thomas Malthus advirtió sobre los peligros de la superpoblación en 1798. Sus ideas, así como las de Jeremy Bentham , se volvieron muy influyentes en los círculos gubernamentales a principios del siglo XIX. ^{[ 126 ]} La última parte del siglo trajo consigo el establecimiento del patrón básico de mejoras en la salud pública durante los dos siglos siguientes: se identificó un mal social, filántropos privados llamaron la atención sobre él y el cambio de la opinión pública condujo a la acción gubernamental. ^{[ 126 ]} El siglo XVIII vio un rápido crecimiento de los hospitales voluntarios en Inglaterra . ^{[ 127 ]}

La práctica de la vacunación comenzó en el siglo XIX, tras el trabajo pionero de Edward Jenner en el tratamiento de la viruela . El descubrimiento de James Lind sobre las causas del escorbuto entre los marineros y su mitigación mediante la introducción de fruta en viajes largos se publicó en 1754 y llevó a la adopción de esta idea por la Marina Real . ^{[ 128 ]} También se hicieron esfuerzos para divulgar información sobre salud al público en general; en 1752, el médico británico Sir John Pringle publicó Observaciones sobre las enfermedades del ejército en el campamento y la guarnición , en las que abogó por la importancia de una ventilación adecuada en los cuarteles militares y la provisión de letrinas para los soldados. ^{[ 129 ]}

Legislación sobre salud pública en Inglaterra

Los primeros intentos de reforma sanitaria y el establecimiento de instituciones de salud pública se realizaron en la década de 1840. Thomas Southwood Smith , médico del Hospital de Fiebres de Londres , comenzó a escribir artículos sobre la importancia de la salud pública y fue uno de los primeros médicos que comparecieron ante la Comisión de la Ley de Pobres en la década de 1830, junto con Neil Arnott y James Phillips Kay . ^{[ 130 ]} Smith asesoró al gobierno sobre la importancia de la cuarentena y la mejora sanitaria para limitar la propagación de enfermedades infecciosas como el cólera y la fiebre amarilla . ^{[ 131 ] [ 132 ]}

La Comisión de la Ley de Pobres informó en 1838 que "los gastos necesarios para la adopción y el mantenimiento de medidas de prevención ascenderían en última instancia a menos que el costo de la enfermedad que ahora se generaba constantemente". Recomendó la implementación de proyectos de ingeniería gubernamentales a gran escala para aliviar las condiciones que permitían la propagación de enfermedades. ^{[ 126 ]} La Asociación para la Salud de las Ciudades se formó en Exeter Hall, Londres, el 11 de diciembre de 1844, y realizó una enérgica campaña para el desarrollo de la salud pública en el Reino Unido . ^{[ 133 ]} Su formación siguió al establecimiento en 1843 de la Comisión para la Salud de las Ciudades, presidida por Sir Edwin Chadwick , que produjo una serie de informes sobre las malas condiciones insalubres en las ciudades británicas. ^{[ 133 ]}

Estos movimientos nacionales y locales condujeron a la Ley de Salud Pública , aprobada finalmente en 1848. Su objetivo era mejorar las condiciones sanitarias de las ciudades y los lugares poblados de Inglaterra y Gales, poniendo el suministro de agua, alcantarillado, drenaje, limpieza y pavimentación bajo un único organismo local, con la Junta General de Salud como autoridad central. La Ley fue aprobada por el gobierno liberal de Lord John Russell , en respuesta a la insistencia de Edwin Chadwick. El informe fundamental de Chadwick sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora se publicó en 1842 ^{[ 134 ]} y fue seguido por un informe complementario un año después. ^{[ 135 ]} Durante este tiempo, James Newlands (nombrado tras la aprobación de la Ley Sanitaria de Liverpool de 1846, impulsada por el Comité de Salud de las Ciudades del Municipio de Liverpool) diseñó el primer sistema integrado de alcantarillado del mundo, en Liverpool (1848-1869), y Joseph Bazalgette creó más tarde el sistema de alcantarillado de Londres (1858-1875).

La Ley de Vacunación de 1853 introdujo la vacunación obligatoria contra la viruela en Inglaterra y Gales. ^{[ 136 ]} Para 1871, la legislación exigía un sistema integral de registro dirigido por funcionarios de vacunación designados. ^{[ 137 ]}

Posteriormente se implementaron otras medidas mediante una serie de leyes de salud pública , en particular la Ley de 1875. Las reformas incluyeron la construcción de alcantarillas , la recolección regular de basura seguida de incineración o eliminación en un vertedero , el suministro de agua potable y el drenaje de aguas estancadas para prevenir la reproducción de mosquitos.

La Ley de Notificación de Enfermedades Infecciosas de 1889 ( 52 y 53 Vict. c. 72) obligaba a notificar las enfermedades infecciosas a la autoridad sanitaria local, que podía entonces adoptar medidas como el traslado del paciente al hospital y la desinfección de hogares y propiedades. ^{[ 138 ]}

Legislación sobre salud pública en otros países

En Estados Unidos, la primera organización de salud pública basada en un departamento de salud estatal y juntas locales de salud se fundó en la ciudad de Nueva York en 1866. ^{[ 139 ]}

Durante la República de Weimar , Alemania enfrentó numerosas catástrofes de salud pública. ^{[ 140 ]} El Partido Nazi tenía como objetivo modernizar la atención sanitaria con Volksgesundheit , que en alemán significa salud pública del pueblo ; esta modernización se basaba en el creciente campo de la eugenesia y en medidas que priorizaban la salud del grupo sobre cualquier atención a la salud de los individuos. ^{[ 141 ]} El final de la Segunda Guerra Mundial dio lugar al Código de Núremberg , un conjunto de normas éticas de investigación relativas a la experimentación humana. ^{[ 142 ]}

Epidemiología

La ciencia de la epidemiología se fundó gracias a la identificación por parte de John Snow de un pozo público contaminado como origen de un brote de cólera en Londres en 1854. Snow creía en la teoría microbiana de las enfermedades, en contraposición a la teoría miasmática predominante . Al hablar con los residentes locales (con la ayuda del reverendo Henry Whitehead ), identificó la fuente del brote como la bomba de agua pública en Broad Street (ahora Broadwick Street ). Si bien el análisis químico y microscópico de una muestra de agua de la bomba de Broad Street realizado por Snow no demostró de forma concluyente su peligrosidad, sus estudios sobre el patrón de la enfermedad fueron lo suficientemente convincentes como para persuadir al ayuntamiento de clausurar la bomba retirando su manivela. ^{[ 143 ]}

Posteriormente, Snow utilizó un mapa de puntos para ilustrar la concentración de casos de cólera alrededor de la bomba. También empleó estadísticas para demostrar la relación entre la calidad de la fuente de agua y los casos de cólera. Mostró que la compañía de abastecimiento de agua de Southwark y Vauxhall extraía agua de tramos del Támesis contaminados con aguas residuales y la distribuía a los hogares, lo que provocaba un aumento en la incidencia de cólera. El estudio de Snow fue un hito en la historia de la salud pública y la geografía. Se considera el punto de partida de la ciencia de la epidemiología . ^{[ 144 ] [ 145 ]}

Control de enfermedades infecciosas

Con el trabajo pionero en bacteriología del químico francés Louis Pasteur y el científico alemán Robert Koch , a principios del siglo XX se desarrollaron métodos para aislar las bacterias responsables de una enfermedad determinada y vacunas para su tratamiento. El médico británico Ronald Ross identificó al mosquito como portador de la malaria y sentó las bases para combatir la enfermedad. ^{[ 146 ]} Joseph Lister revolucionó la cirugía con la introducción de la cirugía antiséptica para eliminar la infección . El epidemiólogo francés Paul-Louis Simond demostró que la peste era transmitida por pulgas en el dorso de las ratas , ^{[ 147 ]} y el científico cubano Carlos J. Finlay y los estadounidenses Walter Reed y James Carroll demostraron que los mosquitos transmiten el virus responsable de la fiebre amarilla . ^{[ 148 ] : 481 [ 149 ]} El científico brasileño Carlos Chagas identificó una enfermedad tropical y su vector. ^{[ 148 ] : 481}

La educación y la formación de profesionales de la salud pública están disponibles en todo el mundo en escuelas de salud pública, facultades de medicina, facultades de veterinaria, facultades de enfermería y facultades de asuntos públicos. La formación generalmente requiere un título universitario con énfasis en disciplinas básicas como bioestadística , epidemiología , administración de servicios de salud , políticas de salud , educación para la salud , ciencias del comportamiento , cuestiones de género, salud sexual y reproductiva, nutrición en salud pública y salud ocupacional y ambiental . ^{[ 150 ] [ 151 ]}

En el contexto global, el campo de la educación en salud pública ha evolucionado enormemente en las últimas décadas, con el apoyo de instituciones como la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial , entre otras. Las estructuras operativas se formulan mediante principios estratégicos, con trayectorias educativas y profesionales guiadas por marcos de competencias, que requieren adaptación a las realidades locales, nacionales y globales. Además, la integración de tecnología o plataformas digitales para conectar con grupos con baja alfabetización en salud podría ser una forma de aumentarla. ^{[ 152 ]} Es fundamental para la salud de las poblaciones que las naciones evalúen sus necesidades de recursos humanos en salud pública y desarrollen su capacidad para proporcionarla, sin depender de otros países. ^{[ 153 ]}

Licenciaturas en salud pública

Las escuelas de salud pública ofrecen una variedad de títulos que generalmente se dividen en dos categorías: profesionales o académicos. ^{[ 165 ]} Los dos títulos de posgrado más importantes son la Maestría en Salud Pública (MPH) o la Maestría en Ciencias de la Salud Pública (MSPH). Los estudios de doctorado en este campo incluyen el Doctorado en Salud Pública (DrPH) y el Doctorado en Filosofía (PhD) en una subespecialidad de las disciplinas más amplias de la salud pública. El DrPH se considera un título profesional y el PhD un título más académico.

Los títulos profesionales están orientados a la práctica en entornos de salud pública. La Maestría en Salud Pública , el Doctorado en Salud Pública , el Doctorado en Ciencias de la Salud (DHSc/DHS) y la Maestría en Administración de Atención Médica son ejemplos de títulos dirigidos a personas que desean carreras como profesionales de la salud pública en departamentos de salud, organizaciones de atención administrada y comunitarias, hospitales y empresas de consultoría, entre otros. Las maestrías en salud pública se dividen en dos categorías principales: aquellas que hacen mayor hincapié en la comprensión de la epidemiología y la estadística como base científica de la práctica de la salud pública, y aquellas que incluyen una gama más amplia de metodologías. Una Maestría en Ciencias de la Salud Pública es similar a una Maestría en Salud Pública (MPH), pero se considera un título académico (a diferencia de un título profesional) y pone mayor énfasis en los métodos científicos y la investigación. La misma distinción se puede hacer entre el DrPH y el DHSc: el DrPH se considera un título profesional y el DHSc es un título académico. ^{[ 166 ] [ 167 ] [ 168 ]}

Los títulos académicos están más orientados a quienes tienen interés en las bases científicas de la salud pública y la medicina preventiva y desean desarrollar una carrera en investigación, docencia universitaria en programas de posgrado, análisis y desarrollo de políticas, y otros puestos de alto nivel en salud pública. Algunos ejemplos de títulos académicos son la Maestría en Ciencias , el Doctorado en Filosofía , el Doctorado en Ciencias (ScD) y el Doctorado en Ciencias de la Salud (DHSc). Los programas de doctorado se distinguen de la Maestría en Salud Pública (MPH) y otros programas profesionales por la inclusión de cursos avanzados y la naturaleza y el alcance del proyecto de investigación de la tesis .

• John Graunt (1620–1674) fue un científico ciudadano británico que sentó las bases de la epidemiología. ^{[ 169 ]}
• Edward Jenner (1749-1823) creó la vacuna contra la viruela , la primera vacuna del mundo. A menudo se le conoce como "el padre de la inmunología ".
• Benjamin Waterhouse (1753–1846) introdujo la vacuna contra la viruela en los Estados Unidos.
• Lemuel Shattuck (1793–1859) ha sido descrito como un "arquitecto" y "profeta" de la salud pública estadounidense ^{[ 170 ].}
• John Snow (1813–1858) fue «el padre de la epidemiología moderna». ^{[ 171 ]}
• Sir Joseph William Bazalgette (1819–1891) creó una red de alcantarillado para el centro de Londres en respuesta al Gran Hedor de 1858. Esto resultó fundamental para aliviar a la ciudad de las epidemias de cólera . ^{[ 172 ]}
• Louis Pasteur (1822-1895) llevó a cabo investigaciones que sentaron las bases para nuestra comprensión de las causas y la prevención de las enfermedades.
• Robert Koch (1843–1910) utilizó sus descubrimientos para establecer que los gérmenes "podían causar una enfermedad específica" ^{[ 173 ]} y proporcionó directamente pruebas de esa teoría microbiana de las enfermedades , creando así la base científica de la salud pública, ^{[ 174 ]} salvando millones de vidas. ^{[ 175 ]}
• Charles V. Chapin (1856–1941), defensor e investigador de la salud pública, es reconocido por haber plantado "las raíces de la calidad en la salud pública" en los Estados Unidos ^{[ 176 ].}
• Sara Josephine Baker (1873–1945) fue una "fuerza instrumental en la salud infantil y materna" ^{[ 177 ].}
• Nora Wattie (1900–1994) lideró el desarrollo de los servicios de salud pública y saneamiento, y la educación para mejorar la salud de las mujeres y los niños en los barrios marginales más pobres de Glasgow , por lo que recibió la Orden del Imperio Británico ( OBE ). ^{[ 178 ]}
• Jonas Salk (1914-1995) desarrolló una de las primeras vacunas contra la poliomielitis e hizo campaña enérgicamente a favor de la vacunación obligatoria.
• Ruth Huenemann (1910–2005) Se convirtió en pionera en el estudio de la obesidad infantil en la década de 1960, estudiando la dieta y los hábitos de ejercicio de los adolescentes de Berkeley. ^{[ 179 ]}
• Dilip Mahalanabis - Se le atribuye haber desarrollado y utilizado las sales de rehidratación oral (SRO) para salvar miles de vidas durante la guerra de liberación .

En Canadá, la Agencia de Salud Pública de Canadá es el organismo nacional responsable de la salud pública, la preparación y respuesta ante emergencias, y el control y la prevención de enfermedades infecciosas y crónicas . ^{[ 180 ]}

Desde la Revolución Cubana de 1959 , el gobierno cubano ha dedicado amplios recursos a la mejora de las condiciones de salud de toda su población mediante el acceso universal a la atención médica. La mortalidad infantil se ha desplomado. ^{[ 148 ] : 483} El internacionalismo médico cubano como política ha llevado al gobierno cubano a enviar médicos como forma de ayuda y exportación a países necesitados en América Latina, especialmente Venezuela , así como a países de Oceanía y África.

La salud pública fue importante en otros países de América Latina para consolidar el poder estatal e integrar a las poblaciones marginadas al Estado-nación. En Colombia, la salud pública fue un medio para crear e implementar ideas de ciudadanía. ^{[ 181 ]} En Bolivia, se produjo un impulso similar tras la revolución de 1952. ^{[ 182 ]}

Aunque curable y prevenible, la malaria sigue siendo un importante problema de salud pública y la tercera causa principal de muerte en Ghana. ^{[ 183 ]} En ausencia de una vacuna, control de mosquitos o acceso a medicamentos antipalúdicos , los métodos de salud pública se convierten en la principal estrategia para reducir la prevalencia y la gravedad de la malaria. ^{[ 184 ]} Estos métodos incluyen la reducción de criaderos, la instalación de mosquiteros en puertas y ventanas, la fumigación con insecticidas, el tratamiento inmediato tras la infección y el uso de mosquiteros tratados con insecticida. ^{[ 184 ]} La distribución y venta de mosquiteros tratados con insecticida es una intervención de salud pública antipalúdica común y rentable; sin embargo, existen barreras para su uso, como el costo, la organización familiar y del hogar, el acceso a los recursos y los determinantes sociales y conductuales que no solo han demostrado afectar las tasas de prevalencia de la malaria, sino también el uso de mosquiteros. ^{[ 185 ] [ 184 ]} La vigilancia moderna ahora integra estadísticas espaciales para abordar las inequidades. ^{[ 186 ]}

Liderados por Massachusetts, los estados desarrollaron programas de salud pública a finales del siglo XIX. ^{[ 201 ] [ 202 ] [ 203 ] [ 204 ]}

Estados Unidos carece de un sistema coherente para la financiación gubernamental de la salud pública, dependiendo de una variedad de agencias y programas a nivel federal, estatal y local. ^{[ 205 ]} Entre 1960 y 2001, el gasto en salud pública en Estados Unidos tendió a crecer, basado en el aumento de los gastos de los gobiernos estatales y locales, que representaron entre el 80 y el 90 % del gasto total en salud pública. El gasto en apoyo de la salud pública en Estados Unidos alcanzó su punto máximo en 2002 y disminuyó en la década siguiente. ^{[ 206 ]} Los recortes estatales a la financiación de la salud pública durante la Gran Recesión de 2007-2008 no se revirtieron en los años posteriores. ^{[ 207 ]} En 2012, un panel del Instituto de Medicina de Estados Unidos advirtió que Estados Unidos gasta desproporcionadamente mucho más en atención clínica que en salud pública, descuidando "actividades basadas en la población que ofrecen enfoques eficientes y efectivos para mejorar la salud de la nación". ^{[ 208 ] [ 206 ]} A partir de 2018Aproximadamente el 3% del gasto público en salud se destinó a la salud pública y la prevención. ^{[ 47 ] [ 209 ] [ 210 ]} Esta situación se ha descrito como un «mosaico desigual» ^{[ 211 ]} y una «subfinanciación crónica». ^{[ 212 ] [ 213 ] [ 214 ] [ 215 ]} La pandemia de COVID-19 ha servido para poner de manifiesto los problemas del sistema de salud pública en Estados Unidos y la falta de comprensión de la salud pública y su importante papel como bien común . ^{[ 47 ]}

Taiwán cuenta con una infraestructura de salud pública bien establecida, sustentada en el Sistema Nacional de Seguro de Salud (SNS), introducido en 1995, que ofrece una cobertura casi universal, alcanzando aproximadamente al 99,9% de la población. ^{[ 216 ]} El gasto en salud es tradicionalmente moderado; la financiación pública y privada combinada representó entre el 6,1% y el 6,5% del PIB en los últimos años, por debajo del promedio de la OCDE, que supera el 9%. El SNS se financia mediante una combinación equilibrada de primas basadas en los ingresos —repartidas aproximadamente a partes iguales entre individuos, empleadores y el gobierno— y contribuciones complementarias sobre ahorros y premios de lotería. ^{[ 217 ]} A pesar de su alta utilización, los costos administrativos son extremadamente bajos, alrededor del 1% al 1,6%, lo que permite una asignación eficiente de recursos y una eficacia integral del sistema. ^{[ 218 ]}

El sistema de salud pública de Taiwán cuenta con el respaldo de instituciones sólidas como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Taiwán y el Centro Central de Comando para Epidemias (CECC), creados tras el brote de SARS de 2002-2004 . Durante la pandemia de COVID-19 , estas agencias implementaron rápidamente controles de viaje, rastreo de contactos, racionamiento de mascarillas, sistemas de cuarentena digital y comunicaciones diarias transparentes mediante alertas de texto y redes sociales. ^{[ 219 ]} En 2020, Taiwán fue reconocido como uno de los países con las respuestas más efectivas a la pandemia a nivel mundial, con confinamientos mínimos y tasas de infección y mortalidad excepcionalmente bajas, según evaluaciones de Wired, Time, el Commonwealth Fund y otros observadores internacionales. ^{[ 220 ]}

Más allá de las epidemias, las prioridades de salud pública han incluido campañas de vacunación continuas —que alcanzaron más del 90 % de cobertura de la primera dosis de COVID para 2022—, inmunización contra enfermedades infecciosas y manejo de enfermedades crónicas. ^{[ 221 ]} Sin embargo, Taiwán enfrenta desafíos apremiantes como el envejecimiento demográfico, con proyecciones que indican que casi el 37 % de la población tendrá más de 65 años para 2050. Además, el sistema de salud lidia con problemas como la saturación de los hospitales debido a la preferencia de los pacientes por los grandes centros médicos y las crecientes presiones fiscales sobre la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud en medio del aumento de la utilización y los costos médicos. Estos desafíos están impulsando un cambio hacia el fortalecimiento de la atención primaria, el perfeccionamiento de los sistemas de derivación y el equilibrio de los mecanismos de ingresos para preservar el marco de salud pública de alto rendimiento de Taiwán.