Hispanopedia WikiLa crioglobulinemia es una enfermedad rara caracterizada por la presencia de crioglobulinas en la sangre. [ 1 ] Las crioglobulinas son proteínas anormales compuestas de inmunoglobulinas y, a veces, componentes del complemento . Las crioglobulinas forman sólidos gelatinosos al agruparse y se vuelven insolubles a temperaturas inferiores a 37 °C. [ 2 ] [ 3 ]
En el cuerpo humano, estas crioglobulinas se acumulan en los vasos sanguíneos pequeños y medianos, provocando oclusiones y desencadenando reacciones inflamatorias . Esto da lugar a diversos síntomas, como dolor articular , erupciones cutáneas y problemas renales .
La crioglobulinemia se clasifica en tres grupos. La crioglobulinemia tipo I tiene solo proteínas monoclonales y se desarrolla en trastornos linfoproliferativos . La crioglobulinemia tipo II es la más común y se produce cuando hay proteínas monoclonales y policlonales en el torrente sanguíneo; generalmente está relacionada con la infección crónica por hepatitis C. La crioglobulinemia tipo III tiene solo proteínas policlonales y a menudo está relacionada con enfermedades autoinmunes . Estas crioglobulinas no deben confundirse con las crioaglutininas , que causan la aglutinación de los glóbulos rojos . Las crioglobulinas suelen precipitar por debajo de la temperatura corporal normal (37 °C (99 °F)) y se disuelven de nuevo si se calienta la sangre. El precipitado puede bloquear los vasos sanguíneos y causar gangrena en las extremidades .
Se cree que la crioglobulinemia tipo 1 y las crioglobulinemias tipo 2 y 3 son dos entidades patológicas distintas con diferentes mecanismos fisiopatológicos. La crioglobulinemia tipo 1 causa daño orgánico y manifestaciones cutáneas mediante la formación de pequeños coágulos sanguíneos (microtrombos) en vasos pequeños y medianos. Las inmunoglobulinas forman grandes estructuras macromoleculares (conocidas como formaciones de Rouleaux) que atrapan las células sanguíneas, causando coágulos. [ 4 ] La crioglobulinemia tipo 2 y 3 implica que las inmunoglobulinas activan el complemento, lo que conduce a una vasculitis mediada por el complemento. [ 4 ]
Las principales causas de crioglobulinemia son la macroglobulinemia de Waldenström , el mieloma múltiple , el linfoma no Hodgkin , la leucemia linfocítica crónica (LLC), la gammapatía monoclonal de importancia clínica, el lupus , el síndrome de Sjögren , la artritis reumatoide y las infecciones virales crónicas, incluidas la hepatitis C (más comúnmente en la enfermedad de tipo 2), la hepatitis B y el VIH . [ 4 ]
Si bien en la literatura médica esta enfermedad se conoce comúnmente como crioglobulinemia , Retamozo et al. argumentan que es más apropiado denominarla enfermedad crioglobulinémica por dos razones: el término crioglobulinemia también se utiliza para indicar la circulación de crioglobulinas (generalmente en niveles bajos) en ausencia de síntomas o enfermedad, y las personas sanas pueden desarrollar crioglobulinemia transitoria asintomática tras ciertas infecciones. [ 5 ]
A diferencia de estos casos benignos de crioglobulinas circulantes, la enfermedad crioglobulinémica implica los signos y síntomas de crioglobulinas precipitantes, comúnmente asociadas con diversas enfermedades premalignas , malignas , infecciosas o autoinmunes que son la causa subyacente de la producción de las crioglobulinas. [ 5 ] [ 6 ]
Clasificación
Desde la primera descripción de la crioglobulinemia asociada con la tríada clínica de púrpura , dolor articular y debilidad por Meltzer et al. en 1966, [ 2 ] [ 5 ] el porcentaje de enfermedades crioglobulinémicas descritas como crioglobulinemia esencial o crioglobulinemia idiopática (enfermedad crioglobulinémica que no está asociada con un trastorno subyacente) ha disminuido. [ 6 ] Actualmente, la mayoría de los casos de esta enfermedad se encuentran asociados con trastornos premalignos, malignos, infecciosos o autoinmunes que son las causas conocidas o presuntas de la producción de crioglobulinas. [ 7 ] Esta forma de enfermedad crioglobulinémica no esencial o no idiopática se agrupa clásicamente en tres tipos según la clasificación de Brouet. [ 8 ] La clasificación distingue los subtipos de enfermedades crioglobulinémicas basándose en dos factores: la clase de inmunoglobulinas en la crioglobulina y la asociación de la enfermedad crioglobulinémica con otros trastornos. La siguiente tabla enumera estos tres tipos de enfermedad crioglobulinémica, caracterizados por la (s) inmunoglobulina(s) monoclonal (es) que componen la crioglobulina involucrada , el porcentaje del total de casos de enfermedad crioglobulinémica y la clase de trastornos asociados con cada tipo. [ 9 ]
Las proteínas IgM monoclonales o policlonales implicadas en las enfermedades crioglobulinémicas de tipo II y III poseen actividad de factor reumatoide , lo que significa que se unen a inmunoglobulinas policlonales y activan el sistema del complemento sanguíneo . Por lo tanto, forman depósitos tisulares que contienen IgM , IgG o, raramente, IgA , y componentes del sistema del complemento, en particular el componente 4 del complemento . [ 7 ] El depósito vascular de estos tipos de inmunocomplejos que contienen crioglobulinas y complementos puede causar un síndrome clínico de vasculitis cutánea de vasos pequeños caracterizado por vasculitis sistémica e inflamación denominada vasculitis crioglobulinémica . [ 12 ] En consecuencia, las enfermedades crioglobulinémicas de tipo II y tipo III a menudo se agrupan y se denominan crioglobulinemia mixta o enfermedad crioglobulinémica mixta. [ 11 ] La IgM monoclonal implicada en las enfermedades crioglobulinémicas de tipo I carece de actividad de factor reumatoide. [ 12 ]
Métodos más recientes de electroforesis de proteínas de alta resolución han detectado un pequeño componente de inmunoglobulina monoclonal en las crioglobulinas de tipo III, una composición microheterogénea de componentes de inmunoglobulina oligoclonales (es decir, más de un componente monoclonal) e inmunoglobulinas con estructuras que no se ajustan a ninguna clasificación en las crioglobulinas de aproximadamente el 10 % de los casos de enfermedad de tipo II y III. [ 13 ] Se ha propuesto que estos casos se denominen una variante intermedia de tipo II-III de la enfermedad crioglobulinémica. Además, también se ha propuesto que algunos de los casos de tipo III asociados con la expresión de niveles bajos de uno o más isotipos de inmunoglobulina(s) monoclonal(es) circulante(s) están en transición a la enfermedad de tipo II. [ 10 ] [ 14 ]
Signos y síntomas
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad crioglobulinémica pueden aparecer debido a la circulación de crioglobulinas. También pueden aparecer debido a un trastorno hematológico subyacente, una enfermedad infecciosa o un síndrome autoinmune que contribuye a la crioglobulinemia. [ 15 ] Los síntomas clínicos son diversos, ya que la crioglobulinemia puede afectar cualquier sistema orgánico. [ 4 ]
En la enfermedad de tipo 1, el aumento de la viscosidad sanguínea ( síndrome de hiperviscosidad ), que reduce el flujo sanguíneo a los tejidos, puede causar dolor de cabeza, confusión, visión borrosa o pérdida de visión, pérdida de audición, coma, descoordinación ( ataxia ) o accidentes cerebrovasculares. Es posible que se produzcan hemorragias en las superficies mucosas, como la nariz, la boca o la zona vaginal. [ 4 ]
En la enfermedad de tipo 2 o 3, el depósito de inmunoglobulina y complemento en las arterias y capilares pequeños causa vasculitis, iniciando así la reacción inflamatoria vascular sistémica denominada vasculitis crioglobulinémica . [ 16 ] [ 12 ]
La púrpura observada en la crioglobulinemia también puede denominarse púrpura crioglobulinémica. [ 17 ] La enfermedad crioglobulinémica tipo 1 generalmente se presenta con manifestaciones cutáneas relacionadas con temperaturas frías externas, mientras que las manifestaciones cutáneas en la enfermedad tipo 2 y 3 están relacionadas con el esfuerzo físico o la bipedestación prolongada. La hipoperfusión de las extremidades en la enfermedad tipo 1 puede causar el fenómeno de Raynaud o daño en las extremidades, como los dedos de las manos y los pies. [ 4 ]
La enfermedad renal en la crioglobulinemia se manifiesta como proteinuria en rango nefrótico , hematuria , insuficiencia renal e hipertensión arterial. Los síntomas debidos a la enfermedad renal son similares en la enfermedad de tipo 1 y tipo 2 o 3. [ 4 ] La enfermedad renal crioglobulinémica de tipo 2 o 3 generalmente se presenta como glomerulonefritis membranoproliferativa con depósito de inmunoglobulina y complemento en la membrana basal glomerular. [ 4 ]
enfermedad crioglobulinémica esencial
Los signos y síntomas en los casos cada vez más raros de enfermedad crioglobulinémica que no pueden atribuirse a una enfermedad subyacente generalmente se asemejan a los de los pacientes que padecen enfermedad crioglobulinémica de tipo II y III (es decir, mixta). [ 18 ]
enfermedad crioglobulinémica tipo I
Los signos y síntomas debidos a las crioglobulinas de la enfermedad tipo I reflejan la hiperviscosidad y el depósito de crioglobulinas dentro de los vasos sanguíneos que forman coágulos sanguíneos, los cuales reducen o detienen la perfusión sanguínea a los tejidos. La interrupción del flujo sanguíneo a los tejidos neurológicos puede causar síntomas de confusión, dolor de cabeza, pérdida de audición y neuropatía periférica . La interrupción del flujo sanguíneo a otros tejidos en la enfermedad tipo I puede causar manifestaciones cutáneas como púrpura , decoloración azulada de los brazos o las piernas (acrocianosis) , necrosis , úlceras y livedo reticularis ; hemorragias nasales espontáneas , dolor articular , glomerulonefritis membranoproliferativa ; y trastornos cardiovasculares como disnea, niveles inadecuados de oxígeno en la sangre (hipoxemia) e insuficiencia cardíaca congestiva . [ 16 ] [ 12 ]
Enfermedad crioglobulinémica tipos II y III
Las enfermedades crioglobulinémicas de tipo II y III se presentan con depósito de crioglobulinas dentro de los vasos sanguíneos y activación de cascadas inflamatorias, incluidas las del complemento, lo que conduce a vasculitis crioglobulinémica. [ 4 ] La " tríada de Meltzer " de púrpura palpable , dolor articular y debilidad generalizada ocurre en ≈33% de los pacientes que presentan enfermedad de tipo II o tipo III. Una o más lesiones cutáneas, incluidas púrpura palpable, úlceras, gangrena digital y áreas de necrosis , ocurren en el 69-89% de estos casos de enfermedad mixta; Los hallazgos menos comunes incluyen neuropatía periférica dolorosa (que a menudo se manifiesta como mononeuritis múltiple en el 19-44% de los casos), enfermedad renal (principalmente glomerulonefritis membranoproliferativa (30%), dolor articular (28%) y, con menos frecuencia, síndrome de ojo seco y fenómeno de Raynaud (es decir, reducciones dolorosas episódicas del flujo sanguíneo a los dedos de las manos y los pies). [ 12 ] [ 19 ] Mientras que la glomerulonefritis que ocurre en la enfermedad mixta parece deberse a vasculitis inflamatoria, la glomerulonefritis que ocurre en la enfermedad de tipo I parece deberse a la interrupción del flujo sanguíneo. [ 19 ]
Mecanismo
crioglobulinas
Las crioglobulinas constan de uno o más de los siguientes componentes: anticuerpos IgM , IgG e IgA monoclonales o policlonales , porciones monoclonales de cadena ligera κ o λ libres de estos anticuerpos, y proteínas del sistema del complemento sanguíneo , en particular el componente 4 del complemento (C4). Los componentes específicos involucrados reflejan los trastornos asociados a la enfermedad crioglobulinémica, que se consideran su causa. La composición de las crioglobulinas y las asociaciones con trastornos en la enfermedad crioglobulinémica son las siguientes:
- La crioglobulina monoclonal basada en IgM se presenta en casos de macroglobulinemia de Waldenström y en los precursores premalignos de este cáncer, la gammapatía monoclonal IgM de significado indeterminado y la macroglobulinemia de Waldenström latente . [ 16 ]
- Las crioglobulinas monoclonales IgG o, raramente, IgA, cadena ligera κ o cadena ligera λ se presentan en casos de mieloma múltiple y los precursores premalignos de este cáncer, gammapatía monoclonal no IgM de significado indeterminado y mieloma múltiple latente no IgM . Los casos de enfermedad crioglobulinémica basados en inmunoglobulinas monoclonales no IgM se asocian con menos frecuencia con otras enfermedades linfocíticas de células B, a saber, linfoma no Hodgkin , linfoma de Hodgkin , leucemia linfocítica crónica de células B y enfermedad de Castleman ; ocurren raramente en trastornos hematológicos no de células B, como síndromes mielodisplásicos y leucemia mielógena crónica . [ 10 ] Entre estas causas de enfermedad crioglobulinémica puramente monoclonal, la macroglobulinemia de Waldenström y el mieloma múltiple juntos representan ≈40% de los casos; Sus precursores premalignos representan aproximadamente el 44% de los casos; y las otras enfermedades hematológicas citadas representan aproximadamente el 16% de los casos. [ 16 ] [ 20 ]
- Las mezclas de IgM, IgG y/o IgA monoclonales o policlonales junto con proteínas del complemento sanguíneo como C4 son las crioglobulinas asociadas con casos de enfermedades infecciosas, en particular infección por hepatitis C , infección por VIH y coinfección por hepatitis C y VIH , y, con menos frecuencia o raramente, con casos de otras enfermedades infecciosas como infección por hepatitis B , infección por hepatitis A , infección por citomegalovirus , infección por el virus de Epstein-Barr , enfermedad de Lyme , sífilis , lepra lepromatosa , fiebre Q , nefritis postestreptocócica , endocarditis bacteriana subaguda , coccidioidomicosis , malaria , esquistosomiasis , equinococosis , toxoplasmosis y kala-azar . Estas crioglobulinas de proteínas mixtas también se asocian con enfermedades autoinmunes , particularmente el síndrome de Sjögren , menos comúnmente lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide , y raramente poliarteritis nodosa , esclerosis sistémica , arteritis temporal , polimiositis , púrpura de Henoch-Schönlein , pénfigo vulgar , sarcoidosis , enfermedades inflamatorias intestinales y otras. [ 10 ] En estos depósitos de proteínas mixtas, la IgM monoclonal o policlonal típicamente posee actividad de factor reumatoide y, por lo tanto, se une a la región Fc de los anticuerpos IgG policlonales, activa el sistema del complemento sanguíneo y forma complejos con componentes del complemento para formar precipitados compuestos de IgM e IgG o IgG y componentes del complemento, particularmente el componente 4 del complemento (C4). [ 20 ]
- En la enfermedad mixta (crioglobulinemia tipo 2 o 3), más del 50 % de los casos se deben al lupus eritematoso sistémico y al síndrome de Sjögren, y con menor frecuencia a otras enfermedades autoinmunes. La hepatitis C es menos frecuente como causa de enfermedad mixta debido a los tratamientos antivirales eficaces para la hepatitis C. [ 4 ] La curación exitosa de la hepatitis C generalmente resuelve la enfermedad crioglobulinémica mixta tipo 2 o 3. Sin embargo, el 12,6 % de las personas pueden tener una recaída de la enfermedad crioglobulinémica después del tratamiento de la hepatitis C. [ 4 ] En este caso, la persistencia de crioglobulinas circulantes después del tratamiento exitoso de la hepatitis C indica enfermedad persistente. [ 4 ]
Diagnóstico
La presencia de precipitados inducidos por el frío en las pruebas séricas, hipergammaglobulinemia (con un pico monoclonal en la electroforesis de proteínas séricas en la enfermedad de tipo 1 con inmunoglobulinas monoclonales o el componente monoclonal de la enfermedad de tipo 2), consumo de complemento (niveles bajos de C4 y CH50) en las enfermedades de tipo 2 y 3 y actividad del factor reumatoide (en las enfermedades de tipo 2 o 3), junto con signos y síntomas clínicos, sugieren un diagnóstico de crioglobulinemia. [ 4 ]
La crioglobulinemia y la enfermedad crioglobulinémica deben distinguirse de la criofibrinogenemia o la enfermedad criofibrinogenémica, afecciones que implican la deposición intravascular inducida por el frío de fibrinógenos nativos circulantes. [ 21 ] [ 22 ] Estas moléculas precipitan a temperaturas más bajas (p. ej., 4 °C). Dado que los criofibrinógenos están presentes en el plasma pero se agotan considerablemente en el suero, las pruebas de precipitación para ellos son positivas en plasma pero negativas en suero. [ 22 ] La criofibrinogenemia se encuentra ocasionalmente en casos de enfermedad crioglobulinémica. [ 23 ] La enfermedad crioglobulinémica también debe distinguirse de la congelación, así como de otras numerosas afecciones que tienen una presentación clínica (particularmente cutánea) similar a la enfermedad crioglobulinémica pero que no se exacerban con las bajas temperaturas, por ejemplo, la disfibrinogenemia y la enfermedad disfibrinogenémica (afecciones que implican el depósito intravascular de fibrinógenos circulantes genéticamente anormales), la púrpura fulminante , los émbolos de colesterol , la necrosis por warfarina , el ectima gangrenoso y varios estados de hipercoagulabilidad . [ 23 ]
El factor reumatoide es una prueba sensible para la crioglobulinemia. Las crioglobulinas precipitadas se examinan mediante inmunoelectroforesis e inmunofijación para detectar y cuantificar la presencia de inmunoglobulinas monoclonales IgG, IgM, IgA, cadena ligera κ o cadena ligera λ. Otras pruebas de rutina incluyen la medición de los niveles sanguíneos de actividad del factor reumatoide, complemento C4, otros componentes del complemento y antígeno de la hepatitis C. Las biopsias de lesiones cutáneas y, cuando esté indicado, de riñón u otros tejidos pueden ayudar a determinar la naturaleza de la enfermedad vascular (depósito de inmunoglobulinas, vasculitis crioglobulinémica o, en casos que muestran la presencia de criofibrinogenemia, depósito de fibrinógeno). En todos los casos, se realizan estudios adicionales para determinar la presencia de trastornos hematológicos, infecciosos y autoinmunes con base en estos hallazgos, así como en los hallazgos clínicos de cada caso. [ 16 ] [ 19 ] [ 23 ]
La biopsia de tejidos en la enfermedad de tipo 2 o 3 (mixta) generalmente muestra un infiltrado linfocítico de pequeños vasos sanguíneos sin leucocitos polimorfonucleares , macrófagos ni destrucción de la pared vascular, lo que la distingue de otras causas de vasculitis. [ 4 ]
Tratamiento
Se recomienda a todos los pacientes con crioglobulinemia sintomática que protejan sus extremidades de la exposición a bajas temperaturas, especialmente de refrigeradores, congeladores y aire acondicionado. Dicha exposición puede ser muy peligrosa. [ 19 ] [ 21 ]
crioglobulinemia asintomática
Las personas que presentan crioglobulinas circulantes pero no signos ni síntomas de enfermedades crioglobulinémicas deben ser evaluadas para determinar si su crioglobulinemia es una respuesta transitoria a una infección reciente o en resolución. Quienes tienen antecedentes de infección reciente y también presentan una resolución espontánea y completa de su crioglobulinemia no necesitan tratamiento adicional. Las personas sin antecedentes de infección y que no muestran resolución de su crioglobulinemia necesitan una evaluación adicional. Sus crioglobulinas deben ser analizadas para determinar su(s) tipo(s) de inmunoglobulina y componente(s) del complemento y evaluar la presencia de enfermedades premalignas y malignas asociadas con la enfermedad de tipo I, así como enfermedades infecciosas y autoinmunes asociadas con la enfermedad de tipo II y tipo III. [ 19 ] Un estudio realizado en Italia en más de 140 individuos asintomáticos encontró cinco casos de crioglobulinemia relacionada con hepatitis C y un caso de crioglobulinemia relacionada con hepatitis B, lo que indica que un examen clínico completo de individuos asintomáticos con crioglobulinemia ofrece un medio para encontrar personas con enfermedades graves pero potencialmente tratables e incluso curables. [ 24 ] Las personas que no muestran evidencia de una enfermedad subyacente a su crioglobulinemia y que permanecen asintomáticas deben ser monitoreadas de cerca para detectar cualquier signo de desarrollo de enfermedad crioglobulinémica. [ 24 ]
Enfermedad crioglobulinémica con síntomas graves
Las personas afectadas por las complicaciones más graves, a menudo potencialmente mortales, de la enfermedad crioglobulinémica requieren plasmaféresis urgente y/o intercambio de plasma para reducir rápidamente los niveles circulantes de sus crioglobulinas. Las complicaciones que comúnmente requieren esta intervención incluyen: enfermedad de hiperviscosidad con síntomas graves de trastornos neurológicos (p. ej., accidente cerebrovascular , deterioro mental y mielitis ) y/o cardiovasculares (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva , infarto de miocardio ); isquemia intestinal , perforación intestinal, colecistitis o pancreatitis impulsadas por vasculitis , que causan dolor abdominal agudo, malestar general, fiebre y/o deposiciones con sangre ; trastornos pulmonares impulsados por vasculitis (p. ej., tos con sangre , insuficiencia respiratoria aguda , evidencia radiológica de infiltrados pulmonares difusos causados por hemorragia alveolar difusa ); y disfunción renal grave debido al depósito intravascular de inmunoglobulinas o vasculitis. Junto con este tratamiento urgente, a los pacientes con síntomas graves se les suele iniciar una terapia para tratar cualquier enfermedad subyacente; Este tratamiento suele complementarse con fármacos antiinflamatorios como los corticosteroides (p. ej., dexametasona ) y/o inmunosupresores . Los casos en los que no se conoce ninguna enfermedad subyacente también suelen tratarse con corticosteroides e inmunosupresores. [ 16 ] [ 10 ] [ 21 ]
enfermedad crioglobulinémica tipo I
El tratamiento de la enfermedad de tipo I generalmente se dirige a tratar el trastorno premaligno o maligno subyacente (como la discrasia de células plasmáticas , la macroglobulinemia de Waldenström y la leucemia linfocítica crónica ). Esto implica regímenes de quimioterapia apropiados que pueden incluir bortezomib (que promueve la muerte celular por apoptosis en células que acumulan inmunoglobulinas) en pacientes con insuficiencia renal inducida por inmunoglobulina monoclonal y rituximab (un anticuerpo dirigido contra los linfocitos portadores del antígeno de superficie CD20 ) en pacientes con macroglobulinemia de Waldenström. [ 19 ] [ 21 ] También se pueden utilizar intercambios de plasma. Bortezomib , fármacos anti-CD38 como daratumumab e isatuximab o inmunosupresión con lenalidomida o talidomida pueden utilizarse en la enfermedad IgA o IgG, pero las estrategias de tratamiento no están bien establecidas y se basan en datos limitados u opinión de expertos. [ 4 ]
El tratamiento de la neoplasia maligna subyacente en la enfermedad de tipo 1 se asocia con una mejoría de los síntomas y una tasa de resolución de las crioglobulinas del 50 %. [ 4 ]
La tasa de supervivencia a 5 años de la enfermedad de tipo 1 se ha mantenido relativamente sin cambios, oscilando entre el 77 y el 83 % desde 1983 hasta 2018. [ 4 ]
Enfermedad crioglobulinémica tipo II y III
El tratamiento de la enfermedad crioglobulinémica mixta, al igual que en la enfermedad de tipo I, se centra en tratar cualquier trastorno subyacente. Esto incluye enfermedades malignas (en particular, la macroglobulinemia de Waldenström en la enfermedad de tipo II), infecciosas o autoinmunes en la enfermedad de tipo II y III. La terapia más eficaz para la enfermedad crioglobulinémica asociada a la hepatitis C consiste en una combinación de fármacos antivirales dirigidos contra la hepatitis C y se puede añadir rituximab para agotar las células B en la enfermedad grave o refractaria. [ 4 ] [ 16 ] [ 19 ] Los datos sobre el tratamiento de causas infecciosas distintas de la hepatitis C para la enfermedad mixta son limitados. Una recomendación actual es tratar la enfermedad subyacente con agentes antivirales, antibacterianos o antifúngicos apropiados, si están disponibles; en casos refractarios a un fármaco apropiado, la adición de fármacos inmunosupresores al régimen terapéutico puede mejorar los resultados. [ 19 ] La enfermedad crioglobulinémica mixta asociada a trastornos autoinmunes se trata con fármacos inmunosupresores: se ha utilizado con éxito una combinación de un corticosteroide con ciclofosfamida , azatioprina o micofenolato , o una combinación de un corticosteroide con rituximab para tratar la enfermedad crioglobulinémica mixta asociada a trastornos autoinmunes. [ 16 ] [ 19 ]
Véase también
Referencias
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Enlaces externos
- Enfermedades asociadas al virus de la hepatitis C
- diagnóstico médico
- Signos médicos