Transfusión de sangre

Históricamente, la transfusión de glóbulos rojos se consideraba cuando el nivel de hemoglobina descendía por debajo de 100 g/L o el hematocrito por debajo del 30 %. ^{[ 3 ] [ 4 ]} Dado que cada unidad de sangre administrada conlleva riesgos, actualmente se suele utilizar un umbral inferior, de 70 a 80 g/L, ya que se ha demostrado que ofrece mejores resultados para el paciente. ^{[ 5 ] [ 6 ][ 7 ]} La administración de una sola unidad de sangre (aproximadamente 450 ml) ^{[ 8 ]} es el estándar para personas hospitalizadas que no presentan hemorragia, con este tratamiento seguido de una reevaluación y consideración de los síntomas y la concentración de hemoglobina. ^{[ 5 ]} Los pacientes con saturación de oxígenobajapueden necesitar más sangre. ^{[ 5 ]} La precaución de utilizar la transfusión de sangre solo en casos deanemiase debe en parte a la evidencia de que los resultados empeoran si se administran mayores cantidades. ^{[ 9 ]} Se puede considerar la transfusión para personas con síntomas deenfermedad cardiovascular,como dolor en el pecho o dificultad para respirar. ^{[ 4 ]} En los casos en que los pacientes tienen niveles bajos de hemoglobina debido a deficiencia de hierro, pero son cardiovascularmente estables, el hierro oral oparenterales una opción preferida basada tanto en la eficacia como en la seguridad. ^{[ 10 ]} Se administran otros productos sanguíneos cuando es apropiado, por ejemplo,plasma fresco congeladopara tratar deficiencias de coagulación yplaquetaspara tratar o prevenir hemorragias en pacientes trombocitopénicos.

La fuente de sangre para transfundir puede ser el receptor potencial ( transfusión autóloga ) o otra persona ( transfusión alogénica u homóloga). Esta última es mucho más común que la primera. El uso de sangre ajena debe comenzar con la donación de sangre. La sangre se dona con mayor frecuencia como sangre total obtenida por vía intravenosa y mezclada con un anticoagulante . En los países desarrollados, las donaciones suelen ser anónimas para el receptor, pero los productos en un banco de sangre siempre son individualmente rastreables a lo largo de todo el ciclo de donación, análisis, separación en componentes, almacenamiento y administración al receptor. ^{[ 12 ]} Esto permite la gestión e investigación de cualquier sospecha de transmisión de enfermedad relacionada con la transfusión o reacción transfusional . Los países en desarrollo dependen en gran medida de donantes de reemplazo y remunerados en lugar de donantes voluntarios no remunerados debido a las preocupaciones sobre las infecciones transmitidas por donación y transfusión, así como a las creencias locales y culturales. ^{[ 13 ]}

No está claro si la aplicación de una toallita con alcohol sola o una toallita con alcohol seguida de un antiséptico puede reducir la contaminación de la sangre del donante. ^{[ 14 ]}

Los estudios muestran que los principales motivadores para la donación de sangre tienden a ser prosociales (por ejemplo, altruismo, desinterés, caridad), mientras que los principales disuasivos incluyen el miedo, la desconfianza, ^{[ 15 ] [ 16 ]} o la discriminación racial percibida en contextos históricos. ^{[ 16 ]}

La sangre donada se procesa generalmente después de su recolección para que sea apta para su uso en poblaciones de pacientes específicas. La sangre recolectada se separa en sus componentes mediante centrifugación: glóbulos rojos , plasma y plaquetas . El plasma puede procesarse posteriormente para fabricar proteína albúmina , concentrados de factores de coagulación, crioprecipitado , concentrado de fibrinógeno e inmunoglobulinas ( anticuerpos ). Los glóbulos rojos, el plasma y las plaquetas también pueden donarse individualmente mediante un proceso más complejo llamado aféresis .

Los distintos componentes sanguíneos requieren condiciones de almacenamiento específicas: los glóbulos rojos se almacenan normalmente a 1–6  °C, las plaquetas a 20–24  °C con agitación continua y el plasma se almacena congelado a −18  °C o menos para preservar los factores de coagulación. ^{[ 17 ]}

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  La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que toda la sangre donada se analice para detectar infecciones transmisibles por transfusión. Estas incluyen el VIH , la hepatitis B , la hepatitis C , Treponema pallidum ( sífilis ) y, cuando corresponda, otras infecciones que representan un riesgo para la seguridad del suministro de sangre, como Trypanosoma cruzi ( enfermedad de Chagas ) y especies de Plasmodium ( malaria ). ^{[ 18 ]} Según la OMS, 10 países no pueden analizar toda la sangre donada para detectar una o más de las siguientes infecciones: VIH , hepatitis B, hepatitis C o sífilis. ^{[ 11 ]} Una de las principales razones es que los kits de análisis no siempre están disponibles. ^{[ 11 ]} Sin embargo, la prevalencia de infecciones transmitidas por transfusión es mucho mayor en los países de bajos ingresos en comparación con los países de ingresos medios y altos. ^{[ 11 ]}
• Toda la sangre donada también debe ser analizada para determinar el sistema de grupo sanguíneo ABO y el sistema de grupo sanguíneo Rh para garantizar que el paciente reciba sangre compatible. ^{[ 19 ]}
• Además, en algunos países, los productos de plaquetas también se analizan para detectar infecciones bacterianas debido a su mayor propensión a la contaminación por el almacenamiento a temperatura ambiente. ^{[ 20 ] [ 21 ]}
• Los donantes pueden someterse a pruebas de detección del citomegalovirus (CMV) debido al riesgo de transmisión a ciertos receptores inmunocomprometidos, como aquellos con trasplante de células madre o enfermedades de células T. Sin embargo, las pruebas no son obligatorias universalmente, ya que la sangre con reducción de leucocitos generalmente se considera segura frente a la transmisión del CMV; además, la mayoría de los donantes (y receptores) son seropositivos para CMV y no presentan viremia activa. Los donantes seropositivos para CMV aún pueden donar. ^{[ 22 ]}
• La reducción de leucocitos consiste en la eliminación de glóbulos blancos mediante filtración. Los productos sanguíneos con reducción de leucocitos tienen menor probabilidad de causar aloimunización HLA (desarrollo de anticuerpos contra tipos sanguíneos específicos), reacción transfusional febril no hemolítica , infección por citomegalovirus y refractariedad a la transfusión de plaquetas . ^{[ 23 ]} La reducción de leucocitos se realiza utilizando sistemas de filtración especializados durante el procesamiento de la sangre y, en muchos países, se aplica de forma rutinaria a la mayoría de los productos sanguíneos antes de su almacenamiento para reducir el riesgo de reacciones transfusionales y la transmisión de ciertas infecciones. ^{[ 24 ]}
• Se ha demostrado que el tratamiento de reducción de patógenos que implica, por ejemplo, la adición de riboflavina con posterior exposición a luz ultravioleta , es eficaz para inactivar patógenos (virus, bacterias, parásitos y glóbulos blancos) en productos sanguíneos. ^{[ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]} Al inactivar los glóbulos blancos en los productos sanguíneos donados, el tratamiento con riboflavina y luz ultravioleta también puede reemplazar la irradiación gamma como método para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped ( EICH-TA ). ^{[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]}

Antes de que un receptor reciba una transfusión, se debe realizar una prueba de compatibilidad entre la sangre del donante y la del receptor. El primer paso antes de administrar una transfusión es tipificar y analizar la sangre del receptor. La tipificación de la sangre del receptor determina el estado ABO y Rh. Luego, la muestra se analiza para detectar cualquier aloanticuerpo que pueda reaccionar con la sangre del donante. ^{[ 31 ]} El proceso tarda aproximadamente 45 minutos en completarse (dependiendo del método utilizado). El científico del banco de sangre también verifica los requisitos especiales del paciente (por ejemplo, la necesidad de sangre lavada, irradiada o CMV negativa) y el historial del paciente para ver si se han identificado previamente anticuerpos y cualquier otra anomalía serológica.

Un resultado positivo en la prueba de detección justifica la realización de un panel de anticuerpos para determinar su relevancia clínica. Un panel de anticuerpos consiste en suspensiones de eritrocitos del grupo O preparadas comercialmente, procedentes de donantes cuyo fenotipo corresponde a antígenos que se encuentran comúnmente y que son clínicamente significativos. Las células del donante pueden presentar expresión homocigótica (p. ej., K+k+), heterocigótica (K+k-) o ausencia de expresión de diversos antígenos (K−k−). Los fenotipos de todas las células del donante analizadas se muestran en una tabla. El suero del paciente se analiza frente a las distintas células del donante mediante una prueba de Coombs indirecta . En función de las reacciones del suero del paciente frente a las células del donante, se observará un patrón que confirmará la presencia de uno o más anticuerpos. No todos los anticuerpos son clínicamente significativos (es decir, causan reacciones transfusionales, EHDN, etc.). Una vez que el paciente ha desarrollado un anticuerpo clínicamente significativo, es fundamental que reciba eritrocitos negativos para el antígeno a fin de prevenir futuras reacciones transfusionales. ^{[ 32 ]}

Si no hay anticuerpos presentes, se puede realizar una prueba de compatibilidad cruzada inmediata mediante centrifugación, en la que se incuban el suero del receptor y los glóbulos rojos del donante. En este método, se prueban dos gotas de suero del paciente contra una gota de una suspensión de células del donante al 3-5% en un tubo de ensayo y se centrifugan en una centrifugadora. La aglutinación o hemólisis (es decir, una prueba de Coombs positiva) en el tubo de ensayo indica una reacción positiva. Si la prueba de compatibilidad cruzada es positiva, se requiere una investigación adicional. Los pacientes sin antecedentes de anticuerpos contra los glóbulos rojos pueden ser candidatos para una prueba de compatibilidad cruzada asistida por computadora, que no implica la combinación del suero del paciente con las células del donante.

Si se sospecha la presencia de anticuerpos, las unidades de donantes potenciales deben someterse primero a un análisis fenotípico para detectar el antígeno correspondiente. Las unidades con resultado negativo para el antígeno se prueban luego con el plasma del paciente mediante una técnica de antiglobulina/compatibilidad cruzada indirecta a 37 grados Celsius para mejorar la reactividad y facilitar la lectura de la prueba.

En casos urgentes donde no se puede realizar la prueba de compatibilidad sanguínea y el riesgo de disminución de la hemoglobina supera el riesgo de transfundir sangre no compatible, se utiliza sangre O negativo, seguida de la prueba de compatibilidad lo antes posible. La sangre O negativo también se utiliza para niños y mujeres en edad fértil. En estos casos, es preferible que el laboratorio obtenga una muestra pretransfusional para realizar una tipificación y un análisis de sangre que determinen el grupo sanguíneo real del paciente y detecten aloanticuerpos.

• Las reacciones hemolíticas agudas se definen según los Peligros Graves de la Transfusión (SHOT) como "fiebre y otros síntomas/signos de hemólisis dentro de las 24 horas posteriores a la transfusión; confirmados por uno o más de los siguientes: una disminución de Hb, aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH), prueba de antiglobulina directa (PAD) positiva, prueba cruzada positiva" ^{[ 37 ].} Esto se debe a la destrucción de los glóbulos rojos del donante por anticuerpos preformados del receptor. Con mayor frecuencia, esto ocurre debido a errores administrativos o tipificación sanguínea ABO y prueba cruzada incorrectas que resultan en una incompatibilidad en el grupo sanguíneo ABO entre el donante y el receptor. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, dolor de pecho, dolor de espalda, ^{[ 38 ]} hemorragia, aumento de la frecuencia cardíaca , dificultad para respirar y caída rápida de la presión arterial . Ante la sospecha, la transfusión debe detenerse inmediatamente y la sangre debe enviarse para análisis para evaluar la presencia de hemólisis. El tratamiento es de soporte. Puede ocurrir daño renal debido a los efectos de la reacción hemolítica (nefropatía pigmentaria). ^{[ 39 ]} La gravedad de la reacción transfusional depende de la cantidad de antígeno del donante transfundido, la naturaleza de los antígenos del donante, la naturaleza y la cantidad de anticuerpos del receptor. ^{[ 38 ]}
• Las reacciones hemolíticas tardías ocurren más de 24 horas después de una transfusión. Generalmente se presentan dentro de los 28 días posteriores a la transfusión. Pueden deberse a un bajo nivel de anticuerpos presentes antes del inicio de la transfusión, que no son detectables en las pruebas pretransfusionales, o al desarrollo de un nuevo anticuerpo contra un antígeno en la sangre transfundida. Por lo tanto, la reacción hemolítica tardía no se manifiesta hasta después de 24 horas, cuando hay suficientes anticuerpos disponibles para causar una reacción. Los macrófagos eliminan los glóbulos rojos de la circulación sanguínea y los transportan al hígado y al bazo para su destrucción, lo que conduce a la hemólisis extravascular. Este proceso suele estar mediado por anticuerpos anti-Rh y anti-Kidd. Sin embargo, este tipo de reacción transfusional es menos grave en comparación con la reacción hemolítica transfusional aguda. ^{[ 38 ]}
• Las reacciones febriles no hemolíticas , junto con las reacciones alérgicas a la transfusión, son el tipo más común de reacción a la transfusión sanguínea y se producen debido a la liberación de señales químicas inflamatorias liberadas por los glóbulos blancos en la sangre del donante almacenada ^{[ 23 ]} o al ataque de los anticuerpos del receptor a los glóbulos blancos del donante. ^{[ 38 ]} Este tipo de reacción ocurre en aproximadamente el 7% de las transfusiones. La fiebre suele ser transitoria y se trata con antipiréticos , y las transfusiones pueden finalizarse siempre que se descarte una reacción hemolítica aguda. Esta es una de las razones del uso generalizado de la leucorreducción: la filtración de los glóbulos blancos del donante de las unidades de glóbulos rojos. ^{[ 23 ]}
• Las reacciones alérgicas a las transfusiones son causadas por anticuerpos IgE antialérgicos. Cuando los anticuerpos se unen a sus antígenos, se libera histamina de los mastocitos y basófilos . Tanto los anticuerpos IgE del donante como los del receptor pueden causar la reacción alérgica. Es más común en pacientes con afecciones alérgicas como la fiebre del heno . El paciente puede sentir picazón o tener urticaria, pero los síntomas suelen ser leves y se pueden controlar suspendiendo la transfusión y administrando antihistamínicos . ^{[ 38 ]}
• Las reacciones anafilácticas son afecciones alérgicas raras que ponen en peligro la vida, causadas por anticuerpos IgA contra proteínas plasmáticas. En pacientes con deficiencia selectiva de inmunoglobulina A , se presume que la reacción es causada por anticuerpos IgA presentes en el plasma del donante. El paciente puede presentar síntomas como fiebre, sibilancias, tos, dificultad para respirar y shock circulatorio . Se requiere tratamiento urgente con epinefrina . ^{[ 38 ]}
• La púrpura postransfusional es una complicación extremadamente rara que ocurre después de la transfusión de hemoderivados y se asocia con la presencia de anticuerpos en la sangre del paciente dirigidos contra el antígeno plaquetario humano (HPA) de las plaquetas tanto del donante como del receptor. Los receptores que carecen de esta proteína desarrollan sensibilización a ella debido a transfusiones previas o embarazos anteriores, pueden desarrollar trombocitopenia, sangrado cutáneo y presentar una coloración violácea de la piel conocida como púrpura . La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) es el tratamiento de elección. ^{[ 38 ] [ 40 ]}
• La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) es un síndrome similar al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que se desarrolla durante o dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión de un producto sanguíneo que contiene plasma. Fiebre, hipotensión, disnea y taquicardia suelen presentarse en este tipo de reacción. Para un diagnóstico definitivo, los síntomas deben aparecer dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión, debe haber hipoxemia, evidencia radiográfica de infiltrados bilaterales y ausencia de hipertensión auricular izquierda (sobrecarga de líquidos). ^{[ 41 ]} Ocurre en el 15% de los pacientes transfundidos con una tasa de mortalidad del 5 al 10%. Los factores de riesgo del receptor incluyen: enfermedad hepática terminal, sepsis, neoplasias hematológicas y pacientes ventilados. Se han asociado anticuerpos contra antígenos de neutrófilos humanos (HNA) y antígenos leucocitarios humanos (HLA) con este tipo de reacción transfusional. Los anticuerpos del donante, al interactuar con el tejido del receptor que presenta antígenos positivos, provocan la liberación de citocinas inflamatorias, lo que resulta en fuga capilar pulmonar. El tratamiento es de soporte. ^{[ 42 ]}
• La sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO) es una reacción común, aunque infradiagnosticada, a la transfusión de hemoderivados que consiste en la aparición o exacerbación de tres de los siguientes síntomas dentro de las 6 horas posteriores a la interrupción de la transfusión: dificultad respiratoria aguda, péptido natriurético cerebral (BNP) elevado, presión venosa central (PVC) elevada, evidencia de insuficiencia cardíaca izquierda, evidencia de balance hídrico positivo y/o evidencia radiográfica de congestión vascular pulmonar. ^{[ 41 ]} Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad renal son más susceptibles a la sobrecarga de volumen. Para pacientes especialmente vulnerables, una unidad estándar de glóbulos rojos podría dividirse mediante técnica estéril en el banco de sangre y administrarse durante 8 horas en lugar de las 4 horas estándar. La transfusión de plasma es especialmente propensa a causar TACO porque generalmente se requieren grandes volúmenes para brindar algún beneficio terapéutico.
• La enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión ocurre frecuentemente en pacientes inmunodeficientes en los que el cuerpo del receptor no logra eliminar las células T del donante. En cambio, las células T del donante atacan las células del receptor. Ocurre una semana después de la transfusión. ^{[ 38 ]} Fiebre, erupción cutánea y diarrea suelen estar asociadas con este tipo de reacción transfusional. La tasa de mortalidad es alta, con un 89,7 % de los pacientes fallecidos después de 24 días. El tratamiento inmunosupresor es la forma más común de tratamiento. ^{[ 43 ]} La irradiación y la leucorreducción de los productos sanguíneos son necesarias para pacientes de alto riesgo para evitar que las células T ataquen las células del receptor. ^{[ 38 ]}

Se ha sugerido que el uso de una mayor cantidad de glóbulos rojos aumenta el riesgo de infecciones, no solo las transmitidas por transfusión, sino también debido a un fenómeno conocido como inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM). La TRIM puede ser causada por macrófagos y sus subproductos. ^{[ 44 ]} En aquellos a quienes se les administraron glóbulos rojos solo con anemia significativa (estrategia "restrictiva"), las tasas de infección grave fueron del 10,6%, mientras que en aquellos a quienes se les administraron glóbulos rojos con niveles más leves de anemia (estrategia "liberal"), las tasas de infección grave fueron del 12,7%. ^{[ 45 ]}

En raras ocasiones, los productos sanguíneos se contaminan con bacterias. Esto puede provocar una infección potencialmente mortal conocida como infección bacteriana transmitida por transfusión. El riesgo de infección bacteriana grave se estima, a partir de 2020, en aproximadamente 1 de cada 2500 transfusiones de plaquetas y 1 de cada 2 000 000 de transfusiones de glóbulos rojos. ^{[ 46 ]} La contaminación de productos sanguíneos, aunque rara, sigue siendo más común que la infección propiamente dicha. La razón por la que las plaquetas se contaminan con mayor frecuencia que otros productos sanguíneos es que se almacenan a temperatura ambiente durante períodos cortos de tiempo. La contaminación también es más común con una mayor duración del almacenamiento, especialmente si esto significa más de 5 días. Las fuentes de contaminación incluyen la sangre del donante, la piel del donante, la piel del flebotomista y los recipientes. Los organismos contaminantes varían mucho e incluyen la flora cutánea, la flora intestinal y los organismos ambientales. Existen muchas estrategias implementadas en los centros de donación de sangre y laboratorios para reducir el riesgo de contaminación. Un diagnóstico definitivo de infección bacteriana transmitida por transfusión incluye la identificación de un cultivo positivo en el receptor (sin un diagnóstico alternativo) así como la identificación del mismo organismo en la sangre del donante.

Desde la aparición de las pruebas de VIH en sangre de donantes a mediados o finales de la década de 1980, por ejemplo, la prueba ELISA de 1985 , la transmisión del VIH durante las transfusiones ha disminuido drásticamente. Anteriormente, las pruebas de sangre de donantes solo incluían la detección de anticuerpos contra el VIH. Sin embargo, debido a la infección latente (el "período ventana" durante el cual un individuo es infeccioso, pero no ha tenido tiempo de desarrollar anticuerpos), muchos casos de sangre seropositiva al VIH no se detectaban. El desarrollo de una prueba de ácido nucleico para el ARN del VIH-1 ha reducido drásticamente la tasa de seropositividad en sangre de donantes a aproximadamente 1 de cada 3 millones de unidades. Dado que la transmisión del VIH no implica necesariamente la infección por VIH, esta última aún podría ocurrir con una frecuencia aún menor.

La transmisión de la hepatitis C por transfusión sanguínea se sitúa actualmente en torno a 1 de cada 2 millones de unidades. Al igual que con el VIH, esta baja tasa se atribuye a la posibilidad de detectar tanto anticuerpos como el ARN viral en la sangre de los donantes.

Otras infecciones transmisibles poco frecuentes incluyen la hepatitis B , la sífilis , la enfermedad de Chagas , las infecciones por citomegalovirus (en receptores inmunocomprometidos), el HTLV y la babesiosis .

La ineficacia o la eficacia insuficiente de una o varias unidades de hemoderivados, si bien no constituyen una complicación en sí mismas , pueden, sin embargo, provocar indirectamente otras complicaciones, además de impedir que la transfusión alcance su objetivo clínico, total o parcialmente. Esto puede ser especialmente relevante para ciertos grupos de pacientes, como los pacientes en cuidados intensivos o los neonatos.

Para los glóbulos rojos (GR), con mucho el producto más comúnmente transfundido, la mala eficacia de la transfusión puede resultar de unidades dañadas por la llamada lesión de almacenamiento, una serie de cambios bioquímicos y biomecánicos que ocurren durante el almacenamiento. Con los glóbulos rojos, esto puede disminuir la viabilidad y la capacidad de oxigenación tisular. ^{[ 48 ]} Aunque algunos de los cambios bioquímicos son reversibles después de la transfusión de sangre, ^{[ 49 ]} los cambios biomecánicos lo son menos, ^{[ 50 ]} y los productos de rejuvenecimiento aún no pueden revertir adecuadamente este fenómeno. ^{[ 51 ]} Ha habido controversia sobre si la edad de una unidad de producto determinada es un factor en la eficacia de la transfusión, específicamente sobre si la sangre "más vieja" aumenta directa o indirectamente los riesgos de complicaciones. ^{[ 52 ] [ 53 ]} Los estudios no han sido consistentes al responder esta pregunta, ^{[ 54 ]} algunos muestran que la sangre más vieja es de hecho menos efectiva, pero otros no muestran tal diferencia; ^{[ 55 ] [ 56 ]} Estos desarrollos están siendo seguidos de cerca por los bancos de sangre de los hospitales , que son los médicos, generalmente patólogos, que recolectan y administran los inventarios de unidades de sangre transfundibles.

Se han establecido ciertas medidas regulatorias para minimizar la lesión por almacenamiento de glóbulos rojos, incluyendo una vida útil máxima (actualmente 42 días), un umbral máximo de autohemólisis (actualmente 1% en EE. UU., 0,8% en Europa) y un nivel mínimo de supervivencia de glóbulos rojos postransfusión in vivo (actualmente 75% después de 24 horas). ^{[ 57 ]} Sin embargo, todos estos criterios se aplican de manera universal que no tiene en cuenta las diferencias entre las unidades de producto. ^{[ 58 ]} Por ejemplo, la prueba de supervivencia de glóbulos rojos postransfusión in vivo se realiza en una muestra de voluntarios sanos, y luego se presume el cumplimiento para todas las unidades de glóbulos rojos con base en estándares de procesamiento universales (GMP) (la supervivencia de glóbulos rojos por sí sola no garantiza la eficacia, pero es un requisito previo necesario para la función celular y, por lo tanto, sirve como un indicador regulatorio). Las opiniones varían en cuanto a la "mejor" manera de determinar la eficacia de la transfusión en un paciente in vivo . ^{[ 59 ]} En general, aún no existen pruebas in vitro para evaluar la calidad o predecir la eficacia de unidades específicas de productos sanguíneos de glóbulos rojos antes de su transfusión, aunque se están explorando pruebas potencialmente relevantes basadas en propiedades de la membrana de los glóbulos rojos, como la deformabilidad de los eritrocitos ^{[ 60 ]} y la fragilidad de los eritrocitos (mecánica). ^{[ 61 ]}

Los médicos han adoptado un llamado "protocolo restrictivo" —en el que las transfusiones se reducen al mínimo— en parte debido a las incertidumbres señaladas en torno a las lesiones por almacenamiento, además de los muy altos costos directos e indirectos de las transfusiones. ^{[ 62 ] [ 63 ] [ 64 ]} Sin embargo, el protocolo restrictivo no es una opción para algunos pacientes especialmente vulnerables que pueden requerir los mejores esfuerzos posibles para restaurar rápidamente la oxigenación tisular.

Aunque las transfusiones de plaquetas son mucho menos frecuentes (en comparación con las de glóbulos rojos), la lesión por almacenamiento de plaquetas y la consiguiente pérdida de eficacia también son motivo de preocupación. ^{[ 65 ]}

• Se ha observado una relación entre la transfusión sanguínea intraoperatoria y la recurrencia del cáncer en el cáncer colorrectal. ^{[ 66 ]} En el cáncer de pulmón, la transfusión sanguínea intraoperatoria se ha asociado con una recurrencia más temprana del cáncer, peores tasas de supervivencia y peores resultados después de la resección pulmonar. ^{[ 67 ] [ 68 ]} La supresión del sistema inmunitario por la transfusión sanguínea se ha implicado como un papel en más de 10 tipos diferentes de cáncer , a través de mecanismos que involucran el sistema inmunitario innato y adaptativo. ^{[ 69 ]} Cinco mecanismos principales para esto incluyen el conjunto de linfocitos T , las células supresoras derivadas de mieloides (MDSC), los macrófagos asociados a tumores (TAM), las células asesinas naturales (NKC) y las células dendríticas (DC). La transfusión sanguínea puede modular la actividad de los linfocitos T citotóxicos CD8+ antitumorales (CD8+/CTL), la respuesta temporal de los Tregs y la vía de señalización STAT3 . Históricamente , el papel de la respuesta inmune antitumoral en la terapéutica del cáncer se exploró mediante el uso de bacterias para potenciar dicha respuesta y, más recientemente, en la inmunoterapia celular . ^{[ 69 ]} Sin embargo, el impacto de la inmunomodulación relacionada con la transfusión (TRIM) en la progresión del cáncer no se ha establecido de forma definitiva y requiere más investigación. ^{[ 70 ]}
• En estudios retrospectivos, la transfusión de sangre se ha asociado con peores resultados después de la cirugía citorreductora y la HIPEC . ^{[ 71 ]} Sin embargo, la correlación no prueba la causalidad, y los pacientes transfundidos a menudo tienen cirugías más complicadas y más enfermedades cardiopulmonares subyacentes en comparación con los pacientes no transfundidos; las conclusiones deben basarse en ensayos controlados aleatorizados prospectivos .
• La hipotermia puede ocurrir con transfusiones de grandes cantidades de hemoderivados que normalmente se almacenan a bajas temperaturas. La temperatura corporal central puede descender hasta 32  °C y producir alteraciones fisiológicas. Para prevenirla, se debe calentar la sangre a temperatura ambiente antes de la transfusión. Existen dispositivos para calentar la sangre que evitan la hemólisis que se produciría con prácticas inseguras como el calentamiento en microondas. ^{[ 72 ]}
• Las transfusiones con grandes cantidades de glóbulos rojos, ya sea por hemorragia grave o por ineficacia transfusional (véase más arriba), pueden provocar una mayor propensión al sangrado. Se cree que el mecanismo se debe a la coagulación intravascular diseminada, junto con la dilución de las plaquetas y los factores de coagulación del receptor. Se recomienda una monitorización estrecha y transfusiones de plaquetas y plasma cuando sea necesario. Las estrategias de transfusión liberales pueden agravar la lesión hemorrágica progresiva (LHP) en pacientes con traumatismo craneoencefálico. ^{[ 73 ]}
• La alcalosis metabólica puede ocurrir con transfusiones sanguíneas masivas debido a la descomposición del citrato almacenado en la sangre en bicarbonato. Sin embargo, la acidemia es común en pacientes que reciben transfusiones masivas, y el equilibrio ácido-base se ve afectado por factores complejos. ^{[ 74 ]}
• La hipocalcemia también puede ocurrir con transfusiones sanguíneas masivas debido al complejo del citrato con el calcio sérico. Los niveles de calcio inferiores a 0,9  mmol/L deben ser tratados. ^{[ 75 ]}
• El dopaje sanguíneo ha sido utilizado por atletas para aumentar su resistencia física. ^{[ 76 ]} La falta de conocimiento y la experiencia insuficiente pueden convertir una transfusión de sangre en un evento peligroso. Por ejemplo, un almacenamiento inadecuado que implique congelación y descongelación, o una incompatibilidad antigénica menor, podrían provocar hemólisis.

Solo en 1901, cuando el austriaco Karl Landsteiner descubrió los tres grupos sanguíneos humanos (O, A y B), la transfusión de sangre adquirió una base científica y se volvió más segura. ^{[ 102 ]}

Landsteiner descubrió que la mezcla de sangre de dos individuos incompatibles produce efectos adversos. Observó que la mezcla de tipos sanguíneos incompatibles desencadena una respuesta inmunitaria y provoca la aglutinación de los glóbulos rojos. Esta reacción inmunológica se produce cuando el receptor de una transfusión sanguínea tiene anticuerpos contra los glóbulos rojos del donante. La destrucción de los glóbulos rojos libera hemoglobina libre en el torrente sanguíneo, lo que puede tener consecuencias fatales. El trabajo de Landsteiner permitió determinar el grupo sanguíneo y facilitó la realización de transfusiones sanguíneas con mucha mayor seguridad. Por su descubrimiento, recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1930; desde entonces se han descubierto muchos otros grupos sanguíneos . ^{[ 103 ]}

Se le atribuye a George Washington Crile la realización de la primera cirugía utilizando una transfusión directa de sangre en 1906 en el Hospital St. Alexis en Cleveland, mientras era profesor de cirugía en la Universidad Case Western Reserve . ^{[ 104 ]}

Jan Janský también descubrió los grupos sanguíneos humanos; en 1907 clasificó la sangre en cuatro grupos: I, II, III, IV. ^{[ 105 ]} Su nomenclatura todavía se usa en Rusia y en los estados de la antigua URSS, en los que los tipos de sangre O, A, B y AB se designan respectivamente como I, II, III y IV.

El médico estadounidense William Lorenzo Moss (1876-1957) desarrolló en 1910 una técnica de tipificación sanguínea (conocida popularmente como sistema de tipificación sanguínea de Moss) que se utilizó ampliamente hasta la Segunda Guerra Mundial . ^{[ 106 ] [ 107 ]} La técnica de Moss también utilizaba números romanos, donde I, II, III, IV correspondían a AB, A, B y O respectivamente; ^{[ 108 ]} una superposición potencialmente peligrosa con la clasificación de Janský.

William Stewart Halsted (1852-1922), cirujano estadounidense, realizó una de las primeras transfusiones de sangre en Estados Unidos. Había sido llamado para ver a su hermana después del parto. La encontró moribunda por la pérdida de sangre y, en un acto de valentía, se extrajo su propia sangre, se la transfundió a su hermana y luego la operó para salvarle la vida. ^{[ 109 ]}

Bancos de sangre en la Primera Guerra Mundial

Si bien las primeras transfusiones debían realizarse directamente del donante al receptor antes de la coagulación , se descubrió que añadiendo anticoagulante y refrigerando la sangre era posible conservarla durante algunos días, lo que allanó el camino para el desarrollo de los bancos de sangre . John Braxton Hicks fue el primero en experimentar con métodos químicos para prevenir la coagulación sanguínea en el Hospital St. Mary's de Londres a finales del siglo XIX. Sin embargo, sus intentos, utilizando fosfato de sodio , resultaron infructuosos.

El médico belga Albert Hustin realizó la primera transfusión indirecta el  27 de marzo de 1914, aunque se utilizó una solución de sangre diluida. El médico argentino Luis Agote empleó una solución mucho menos diluida en noviembre del mismo año. Ambos utilizaron citrato de sodio como anticoagulante. ^{[ 110 ]}

La Primera Guerra Mundial (1914-1918) actuó como catalizador para el rápido desarrollo de los bancos de sangre y las técnicas de transfusión. Francis Peyton Rous y Joseph R. Turner, de la Universidad Rockefeller (entonces Instituto Rockefeller de Investigación Médica), realizaron los primeros descubrimientos importantes: la tipificación sanguínea era necesaria para evitar la coagulación y las muestras de sangre podían conservarse mediante tratamiento químico. ^{[ 111 ] [ 112 ]} Su primer informe, de marzo de 1915, demostró que la gelatina, el agar, los extractos de suero sanguíneo, el almidón y la albúmina de res resultaron ser conservantes inútiles. ^{[ 113 ]}

Sin embargo, basándose en el mismo experimento, descubrieron que una mezcla de citrato de sodio y solución de glucosa ( dextrosa ) era un conservante perfecto; como informaron en la edición de febrero del Journal of Experimental Medicine , las sangres conservadas eran como sangre fresca y "funcionaban excelentemente cuando se reintroducían en el cuerpo". ^{[ 114 ]} La sangre podía conservarse hasta por cuatro semanas. Un experimento paralelo con una mezcla de citrato y sacarosa también fue un éxito, ya que podía mantener las células sanguíneas durante dos semanas. ^{[ 115 ]} Este uso de citrato y azúcares, a veces conocido como solución de Rous-Turner, fue la base para el desarrollo de los bancos de sangre y la mejora del método de transfusión. ^{[ 116 ] [ 117 ]}

Otro descubrimiento de Rous y Turner fue el paso más crítico para la seguridad de la transfusión sanguínea. Rous era muy consciente de que el concepto de grupos sanguíneos de Landsteiner aún no había encontrado utilidad práctica, como comentó: «El destino del esfuerzo de Landsteiner por llamar la atención sobre la relevancia práctica de las diferencias de grupo en la sangre humana proporciona un ejemplo exquisito de cómo el conocimiento marca el paso del tiempo en la técnica. La transfusión aún no se realizaba porque (al menos hasta 1915) el riesgo de coagulación era demasiado grande». ^{[ 118 ]} En junio de 1915, publicaron un informe crucial en el Journal of the American Medical Association que demostraba que la aglutinación podía evitarse si las muestras de sangre del donante y del receptor se analizaban previamente. Lo que denominaron un método rápido y sencillo para comprobar la compatibilidad sanguínea, consistía en diluir las muestras de sangre con citrato de sodio, y tras mezclar la sangre del receptor y del donante en proporciones de 9:1 y 1:1, la sangre se aglutinaba o permanecía líquida después de 15 minutos. Según su consejo, siempre se debe elegir sangre sin coagulación, si es posible. ^{[ 119 ]}

El médico canadiense y teniente Lawrence Bruce Robertson desempeñó un papel fundamental al persuadir al Cuerpo Médico del Ejército Real para que adoptara el uso de transfusiones de sangre en los puestos de socorro para los heridos. En octubre de 1915, Robertson realizó su primera transfusión en tiempos de guerra con una jeringa a un paciente con múltiples heridas de metralla. Le siguieron cuatro transfusiones más en los meses siguientes, y su éxito fue comunicado a Sir Walter Morley Fletcher , director del Comité de Investigación Médica . ^{[ 120 ]}

Robertson publicó sus hallazgos en el British Medical Journal en 1916 y, con la ayuda de algunas personas afines (entre ellas el eminente médico Edward William Archibald ), logró persuadir a las autoridades británicas de las ventajas de la transfusión de sangre. Robertson pasó a establecer el primer aparato de transfusión de sangre en un puesto de socorro en el Frente Occidental en la primavera de 1917. ^{[ 120 ] [ 121 ]} Robertson no realizó pruebas de compatibilidad cruzada, por lo que una persona murió de hemólisis en su transfusión de 1916 y tres en 1917. ^{[ 122 ]}

Oswald Hope Robertson , investigador médico y oficial del Ejército de los EE. UU.  , fue asignado al RAMC en 1917, donde desempeñó un papel fundamental en el establecimiento de los primeros bancos de sangre en preparación para la esperada Tercera Batalla de Ypres . ^{[ 123 ]} Utilizó citrato de sodio como anticoagulante; la sangre se extraía de punciones en la vena y se almacenaba en frascos en las estaciones de evacuación de heridos británicas y estadounidenses a lo largo del frente. Robertson también experimentó con la conservación de glóbulos rojos separados en frascos con hielo. ^{[ 121 ]} Geoffrey Keynes , cirujano británico, desarrolló una máquina portátil que podía almacenar sangre para facilitar las transfusiones.

Expansión

El secretario de la Cruz Roja Británica , Percy Lane Oliver , estableció el primer servicio de donación de sangre del mundo en 1921. Ese mismo año, Oliver fue contactado por el King's College Hospital , que necesitaba urgentemente un donante de sangre. ^{[ 124 ]} Tras conseguir un donante, Oliver se dedicó a organizar un sistema de registro voluntario de donantes de sangre en clínicas de Londres, con Sir Geoffrey Keynes como asesor médico. Los voluntarios se sometían a una serie de pruebas físicas para determinar su grupo sanguíneo . El Servicio de Transfusión de Sangre de Londres era gratuito y se expandió rápidamente en sus primeros años de funcionamiento. En 1925, prestaba servicios a casi 500 pacientes; se incorporó a la estructura de la Cruz Roja Británica en 1926. Se desarrollaron sistemas similares en otras ciudades, como Sheffield , Manchester y Norwich , y la labor del servicio comenzó a atraer la atención internacional. Francia, Alemania, Austria, Bélgica, Australia y Japón establecieron servicios similares. ^{[ 125 ]}

Alexander Bogdanov fundó en Moscú en 1925 una institución académica dedicada a la ciencia de la transfusión sanguínea. Su motivación, al menos en parte, era la búsqueda de la eterna juventud , y comentó con satisfacción la mejora de su vista, la detención de la calvicie y otros síntomas positivos tras recibir 11 transfusiones de sangre completa . Bogdanov falleció en 1928 como consecuencia de uno de sus experimentos, cuando se le transfundió sangre de un estudiante con malaria y tuberculosis . ^{[ 126 ]} Siguiendo el ejemplo de Bogdanov, Vladimir Shamov y Sergei Yudin, en la URSS , fueron pioneros en la transfusión de sangre cadavérica de donantes recientemente fallecidos. Yudin realizó con éxito dicha transfusión por primera vez el 23 de marzo de 1930 y presentó sus primeras siete transfusiones clínicas con sangre cadavérica en el Cuarto Congreso de Cirujanos Ucranianos en Járkov en septiembre. Sin embargo, este método nunca se utilizó ampliamente, ni siquiera en la Unión Soviética. Sin embargo, la Unión Soviética fue la primera en establecer una red de instalaciones para recolectar y almacenar sangre para su uso en transfusiones en hospitales.

Frederic Durán-Jordà fundó uno de los primeros bancos de sangre durante la Guerra Civil Española en 1936. Durán se unió al Servicio de Transfusión del Hospital de Barcelona al comienzo del conflicto, pero el hospital pronto se vio desbordado por la demanda de sangre y la escasez de donantes disponibles. Con el apoyo del Departamento de Salud del Ejército Republicano Español , Durán estableció un banco de sangre para el uso de soldados heridos y civiles. Los 300-400  ml de sangre extraída se mezclaban con una solución de citrato al 10 % en un matraz Erlenmeyer de Durán modificado. La sangre se almacenaba en un recipiente de vidrio estéril, sellado a presión a 2  °C. Durante 30 meses de funcionamiento, el Servicio de Transfusión de Barcelona registró casi 30 000 donantes y procesó 9 000 litros de sangre. ^{[ 127 ]}

En 1937, Bernard Fantus , director de terapéutica del Hospital del Condado de Cook en Chicago , estableció el primer banco de sangre hospitalario en los Estados Unidos . Al crear un laboratorio hospitalario que conservaba, refrigeraba y almacenaba la sangre de los donantes, Fantus acuñó el término "banco de sangre". En pocos años, se establecieron bancos de sangre hospitalarios y comunitarios en todo Estados Unidos. ^{[ 128 ]} Hasta mediados de la Segunda Guerra Mundial, los bancos de sangre estadounidenses recién establecidos rechazaban a los donantes afroamericanos. Durante la guerra, se permitió a las personas negras donar sangre, pero la sangre donada se etiquetaba como apta solo para transfusión a otra persona de la misma raza. ^{[ 129 ]}

Frederic Durán-Jordà huyó a Gran Bretaña en 1938 y trabajó con la Dra. Janet Vaughan en la Real Escuela de Medicina de Posgrado del Hospital Hammersmith para establecer un sistema de bancos de sangre nacionales en Londres. ^{[ 130 ]} Ante la inminencia del estallido de la guerra en 1938, el Ministerio de Guerra creó el Depósito de Suministro de Sangre del Ejército (ABSD) en Bristol, dirigido por Lionel Whitby y a cargo de cuatro grandes depósitos de sangre en todo el país. La política británica durante la guerra consistió en suministrar sangre al personal militar desde depósitos centralizados, a diferencia del enfoque adoptado por los estadounidenses y alemanes, quienes extraían sangre a las tropas en el frente para obtener la sangre necesaria. El método británico demostró ser más eficaz para satisfacer adecuadamente todas las necesidades, y se extrajo sangre a más de 700.000 donantes durante el transcurso de la guerra. Este sistema evolucionó hasta convertirse en el Servicio Nacional de Transfusión de Sangre, establecido en 1946, el primer servicio nacional que se implementó. ^{[ 131 ]}

Los relatos cuentan que los nazis en Europa del Este durante la Segunda Guerra Mundial utilizaron a niños cautivos como donantes de sangre involuntarios y repetidos. ^{[ 132 ]}

avances médicos

Gordon R. Ward, escribiendo en las columnas de correspondencia del British Medical Journal , propuso el uso de plasma sanguíneo como sustituto de la sangre entera y para fines de transfusión ya en 1918. Al comienzo de la Segunda Guerra Mundial , se utilizó plasma líquido en Gran Bretaña. Un gran proyecto, conocido como "Sangre para Gran Bretaña", comenzó en agosto de 1940 para recolectar sangre en hospitales de la ciudad de Nueva York para la exportación de plasma a Gran Bretaña . Tras las numerosas bajas en la Batalla de Dunkerque, la Asociación de Transfusión de Sangre en la ciudad de Nueva York originó la campaña que fue ampliada a todo Estados Unidos por la Cruz Roja y se denominó Programa Nacional de Sangre. ^{[ 133 ]} En ese momento, el médico estadounidense Edwin Cohn fue pionero en el proceso de fraccionamiento de la sangre . Desarrolló las técnicas para aislar la fracción de albúmina sérica del plasma sanguíneo , que es esencial para mantener la presión osmótica en los vasos sanguíneos , evitando su colapso. ^{[ 134 ]} Los Cirujanos Generales del Ejército y la Armada, en colaboración con el Consejo Nacional de Investigación , desarrollaron un paquete de plasma liofilizado , ^{[ 135 ]} que redujo las roturas y simplificó mucho el transporte, el embalaje y el almacenamiento. ^{[ 136 ]}

El paquete de plasma seco resultante venía en dos latas que contenían botellas de 400 ml. Una botella contenía suficiente agua destilada para reconstituir el plasma seco de la otra. En unos tres minutos, el plasma estaría listo para usar y se mantendría fresco durante aproximadamente cuatro horas. ^{[ 137 ]} Charles R. Drew fue nombrado supervisor médico y logró transformar los métodos de tubo de ensayo en la primera técnica exitosa para la producción en masa.

Otro avance importante se produjo entre 1937 y 1940, cuando Karl Landsteiner (1868-1943), Alex Wiener, Philip Levine y R. E. Stetson descubrieron el sistema de grupos sanguíneos Rhesus , que resultó ser la causa de la mayoría de las reacciones transfusionales hasta ese momento. Tres años después, la introducción por parte de J. F. Loutit y Patrick L. Mollison de la solución de ácido-citrato-dextrosa (ACD), que redujo el volumen de anticoagulante, permitió transfusiones de mayor volumen de sangre y un almacenamiento a más largo plazo.

Carl Walter y WP Murphy Jr. introdujeron la bolsa de plástico para la extracción de sangre en 1950. La sustitución de las botellas de vidrio frágiles por bolsas de plástico duraderas hechas de PVC permitió el desarrollo de un sistema de recolección capaz de preparar de forma segura y sencilla múltiples componentes sanguíneos a partir de una sola unidad de sangre entera.

En el campo de la cirugía oncológica , la reposición de grandes pérdidas de sangre se convirtió en un problema importante. La tasa de paro cardíaco era alta. En 1963, C. Paul Boyan y William S. Howland descubrieron que la temperatura de la sangre y la velocidad de infusión afectaban significativamente las tasas de supervivencia e introdujeron el calentamiento de la sangre en la cirugía. ^{[ 138 ] [ 139 ]}

La introducción en 1979 de un conservante anticoagulante, CPDA-1, permitió extender aún más la vida útil de la sangre almacenada hasta 42 días, lo que aumentó el suministro de sangre y facilitó el intercambio de recursos entre los bancos de sangre. ^{[ 140 ] [ 141 ]}

A partir de 2006En Estados Unidos se transfundieron aproximadamente 15 millones de unidades de hemoderivados al año. ^{[ 142 ]} Para 2013, la cifra se había reducido a unos 11 millones de unidades, debido al auge de la cirugía laparoscópica y otros avances quirúrgicos, así como a estudios que demostraron que muchas transfusiones eran innecesarias. Por ejemplo, el protocolo estándar redujo la cantidad de sangre transfundida en un caso de 750 a 200  ml. ^{[ 79 ]} En 2019, se transfundieron en Estados Unidos 10 852 000 unidades de glóbulos rojos, 2 243 000 unidades de plaquetas y 2 285 000 unidades de plasma. ^{[ 80 ]}

Para garantizar la seguridad de las transfusiones de sangre en pacientes pediátricos, los hospitales están tomando precauciones adicionales para evitar infecciones y prefieren usar unidades de sangre pediátricas que estén garantizadas como "seguras" contra el citomegalovirus . Algunas guías han recomendado el suministro de componentes sanguíneos CMV-negativos y no simplemente componentes leucorreducidos para recién nacidos o lactantes de bajo peso al nacer en quienes el sistema inmunitario no está completamente desarrollado, ^{[ 143 ]} pero la práctica varía. ^{[ 144 ]} Estos requisitos imponen restricciones adicionales a los donantes de sangre que pueden donar para uso neonatal, lo que puede ser poco práctico dada la rareza de donantes seronegativos para CMV y la preferencia por unidades frescas.

Las transfusiones neonatales generalmente se dividen en dos categorías:

• Transfusiones de refuerzo para compensar las pérdidas debidas a las investigaciones y para corregir la anemia.
• Las transfusiones de intercambio (o intercambio parcial) se realizan para eliminar la bilirrubina, eliminar los anticuerpos y reemplazar los glóbulos rojos (por ejemplo, para la anemia secundaria a talasemias y otras hemoglobinopatías o eritroblastosis fetal ). ^{[ 145 ]}

Se utiliza un protocolo de transfusión masiva cuando hay una pérdida de sangre significativa, como en casos de traumatismos graves , cuando se necesitan más de diez unidades de sangre. Generalmente se administran concentrados de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas. ^{[ 146 ]} Las proporciones típicas de plasma fresco congelado , plaquetas y concentrados de glóbulos rojos oscilan entre 1:1:1 y 1:1:2. ^{[ 147 ]}

En algunos lugares, se ha comenzado a administrar sangre en la atención prehospitalaria con el fin de reducir las muertes prevenibles por hemorragias graves. Análisis previos sugirieron que en Estados Unidos, hasta 31 000 pacientes al año mueren desangrados que podrían haber sobrevivido si las transfusiones prehospitalarias estuvieran ampliamente disponibles. ^{[ 148 ]} Por ejemplo, cuando una madre sufre una hemorragia grave durante el embarazo, ^{[ 149 ]} las ambulancias pueden llegar con sangre almacenada en refrigeradores portátiles, homologados por la FDA, similares a los que se encuentran en los bancos de sangre. Una vez administrada la transfusión en el lugar, el paciente y la ambulancia disponen de más tiempo para llegar a un hospital para someterse a cirugía y recibir transfusiones adicionales si fuera necesario. Esto podría ser crucial en zonas rurales o grandes ciudades donde los pacientes pueden estar lejos de un hospital importante y el equipo médico de emergencia local podría necesitar transfusiones de sangre para mantener con vida al paciente durante el traslado. Estudios de mayor envergadura señalaron mejoras en la mortalidad a las 24 horas con transfusiones de plasma y glóbulos rojos prehospitalarias, pero no mostraron diferencias en la mortalidad a los 30 días ni a largo plazo. ^{[ 150 ]}

Debido a que el grupo sanguíneo O negativo es compatible con cualquier persona, a menudo se usa en exceso y escasea. ^{[ 151 ]} Según la Asociación para el Avance de la Sangre y las Bioterapias , el uso de esta sangre debe restringirse a personas con sangre O negativo, ya que ningún otro grupo sanguíneo es compatible con ellas, y a mujeres que podrían estar embarazadas y para quienes sería imposible realizar una prueba de grupo sanguíneo antes de administrarles un tratamiento de emergencia. ^{[ 151 ]} Siempre que sea posible, la AABB recomienda conservar la sangre O negativo mediante pruebas de grupo sanguíneo para identificar una alternativa menos escasa. ^{[ 151 ]}

También conocido como grupo sanguíneo hh , este tipo de sangre poco común no puede recibir sangre de ningún grupo sanguíneo ABO y debe recibir sangre hh de otra persona con esta condición o de sí mismo (transfusiones autólogas). ^{[ 152 ]}

Dado que la adquisición, el almacenamiento, el transporte y la administración de productos sanguíneos requieren una infraestructura extensa, existen varias regiones donde no hay sangre, conocidas coloquialmente como desiertos sanguíneos. En estas regiones, la transfusión de sangre a menudo no es posible, y las comunidades pueden verse obligadas a recurrir a la práctica, generalmente ilegal, de extraer sangre directamente de otros miembros de la comunidad. Los desiertos sanguíneos constituyen una grave crisis de salud mundial que afecta a muchas personas cada año. ^{[ 153 ]}

Los testigos de Jehová pueden oponerse a las transfusiones de sangre debido a su creencia de que la sangre es sagrada. ^{[ 154 ]}

A veces, las personas rechazan las transfusiones de sangre por temor a la seguridad del suministro de sangre. ^{[ 129 ]} En términos generales, las normas del consentimiento informado permiten a los adultos mentalmente competentes rechazar las transfusiones de sangre incluso cuando sus objeciones se basan en información errónea o prejuicios e incluso cuando su negativa puede resultar en un daño grave y permanente, incluida la muerte. ^{[ 129 ]} Por ejemplo, desde que las vacunas contra la COVID-19 estuvieron disponibles, algunas personas han rechazado las transfusiones de sangre porque el donante podría haber sido vacunado y temen que esto les cause un daño secundario . ^{[ 129 ]} Esta elección se basa en creencias falsas, pero las decisiones de un adulto mentalmente competente normalmente se respetan. ^{[ 155 ]} Sin embargo, si las opiniones de los médicos son que los padres y tutores están tomando decisiones perjudiciales sobre los niños, pueden ser desestimadas (en algunas jurisdicciones) utilizando argumentos legales basados ​​en el principio del daño ; en este caso, si los médicos creen que rechazar la transfusión de sangre pondría al niño en riesgo de sufrir lesiones graves o la muerte. ^{[ 155 ]} Los bancos de sangre no recopilan información irrelevante para el proceso de transfusión, incluyendo la raza, etnia, orientación sexual, estado de vacunación contra la COVID-19, etc., de los donantes, por lo que seleccionar unidades de sangre en función de las objeciones personales del individuo no es práctico. ^{[ 129 ] [ 155 ]}