Efectos del tabaquismo en la salud

Quizás la afección bucal más grave causada por el tabaquismo (incluido el consumo de pipa ) sea el cáncer oral . ^{[ 66 ] [ 67 ] [ 68 ]} Sin embargo, fumar también aumenta el riesgo de padecer otras enfermedades bucales, algunas casi exclusivas de los consumidores de tabaco. Aproximadamente la mitad de los casos de periodontitis o inflamación alrededor de los dientes se atribuyen al tabaquismo actual o anterior. El tabaco sin humo causa recesión gingival y lesiones mucosas blancas . Hasta el 90 % de los pacientes con periodontitis que no responden a los tratamientos habituales son fumadores. Los fumadores presentan una pérdida de altura ósea significativamente mayor que los no fumadores, y esta tendencia se extiende a los fumadores de pipa, quienes también presentan una mayor pérdida ósea que los no fumadores. ^{[ 69 ]}

El consumo de cigarrillos tradicionales, cigarrillos electrónicos y productos de calentamiento de tabaco también afecta los niveles de citocinas salivales necesarios para las respuestas inmunitarias. Los cigarrillos tradicionales intensifican ligeramente la respuesta inmunitaria en fumadores crónicos en comparación con los no fumadores, quienes presentan niveles más altos de IFN-γ. Si bien los cigarrillos electrónicos y los productos de calentamiento de tabaco se comercializan como una alternativa más saludable, se ha demostrado que inhiben la función de la respuesta inmunitaria. Los usuarios de estos productos muestran niveles más bajos de citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento salivales que mantienen la respuesta inmunitaria fuerte y activa en la boca. ^{[ 70 ]}

Se ha demostrado que fumar es un factor importante en la tinción de los dientes. ^{[ 71 ] [ 72 ]} La halitosis o mal aliento es común entre los fumadores. ^{[ 73 ]} La pérdida de dientes es de 2 ^{[ 74 ]} a 3 veces ^{[ 75 ]} mayor en fumadores que en no fumadores. ^{[ 76 ]} Además, las complicaciones pueden incluir leucoplasia , placas o parches blancos adherentes en las membranas mucosas de la cavidad oral, incluida la lengua. ^{[ 77 ]}

El tabaquismo es el principal factor de riesgo para el cáncer de cabeza y cuello . Los fumadores de cigarrillos tienen un riesgo de por vida de padecer cáncer de cabeza y cuello de 5 a 25 veces mayor que el de la población general. ^{[ 78 ]} El riesgo de desarrollar cáncer de cabeza y cuello en una persona que solía fumar comienza a aproximarse al riesgo de la población general 15 años después de dejar de fumar . ^{[ 79 ]} Además, las personas que fuman tienen un peor pronóstico que las que nunca han fumado. ^{[ 80 ]} Asimismo, las personas que continúan fumando después de un diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello tienen la mayor probabilidad de morir en comparación con las que nunca han fumado. ^{[ 81 ] [ 82 ]} Este efecto también se observa en pacientes con cáncer de cabeza y cuello positivo para VPH. ^{[ 83 ] [ 84 ] [ 85 ]} El tabaquismo pasivo , tanto en el trabajo como en el hogar, también aumenta el riesgo de cáncer de cabeza y cuello. ^{[ 86 ]}

El consumo de tabaco junto con alcohol es un factor de riesgo especialmente fuerte para el cáncer de cabeza y cuello, causando el 72% de todos los casos. ^{[ 87 ]} Este porcentaje aumenta al 89% cuando se considera específicamente el cáncer de laringe . ^{[ 88 ]} El tabaco sin humo (incluidos los productos en los que se mastica tabaco ) también es una causa de cáncer oral. ^{[ 89 ] [ 90 ] [ 91 ]} Fumar puros y pipa también son factores de riesgo importantes para el cáncer oral ^{[ 92 ]} y tienen una relación dosis-respuesta, de modo que un mayor consumo conlleva mayores probabilidades de desarrollar cáncer. ^{[ 93 ]} El uso de cigarrillos electrónicos también puede conducir al desarrollo de cánceres de cabeza y cuello debido a sustancias como el propilenglicol , el glicerol , las nitrosaminas y los metales que contienen, los cuales pueden dañar las vías respiratorias. ^{[ 94 ] [ 89 ]}

El riesgo de cáncer de pulmón está fuertemente influenciado por el tabaquismo, atribuyéndose hasta el 90% de los diagnósticos al consumo de tabaco. ^{[ 95 ]} El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón aumenta con la cantidad de años fumando y la cantidad de cigarrillos fumados por día. ^{[ 96 ]} El tabaquismo puede estar relacionado con todos los subtipos de cáncer de pulmón. El carcinoma de células pequeñas (CPCP) es el más estrechamente asociado, presentándose casi en el 100% de los casos en fumadores. ^{[ 97 ]} Esta forma de cáncer se ha identificado con bucles de crecimiento autocrino, activación de protooncogenes e inhibición de genes supresores de tumores . El CPCP puede originarse a partir de células neuroendocrinas ubicadas en los bronquios llamadas células de Feyrter. ^{[ 98 ]}

El riesgo de morir de cáncer de pulmón antes de los 85 años es del 22 % para un hombre fumador y del 12 % para una mujer fumadora, en ausencia de otras causas de muerte. Las estimaciones correspondientes para personas que nunca han fumado son una probabilidad del 1,1 % de morir de cáncer de pulmón antes de los 85 años para un hombre de ascendencia europea y una probabilidad del 0,8 % para una mujer. ^{[ 99 ]}

El epidemiólogo y biólogo estadounidense E. Cuyler Hammond (1912-1986) fue uno de los primeros investigadores en establecer un vínculo entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón . ^{[ 100 ]}

Un estudio sobre un brote de influenza ( H1N1 ) en una unidad militar israelí de 336 hombres jóvenes sanos, cuyo objetivo era determinar la relación entre el tabaquismo y la incidencia de influenza clínicamente manifiesta, reveló que, de 168 fumadores, el 69% padecía influenza, en comparación con el 47% de los no fumadores. La influenza también fue más grave en los fumadores; el 51% de ellos perdió días de trabajo o requirió reposo en cama, o ambas cosas, en comparación con el 30% de los no fumadores. ^{[ 123 ]}

Según un estudio realizado con 1900 cadetes varones tras la epidemia de gripe A2 de Hong Kong de 1968 en una academia militar de Carolina del Sur, en comparación con las personas que no fumaban, las personas que fumaban mucho (más de 20 cigarrillos al día) tenían un 21 % más de enfermedades y un 20 % más de reposo en cama, mientras que las personas que fumaban poco (20 cigarrillos o menos al día) tenían un 10 % más de enfermedades y un 7 % más de reposo en cama. ^{[ 124 ]}

Se estudió prospectivamente el efecto del tabaquismo en la gripe epidémica entre 1811 estudiantes universitarios varones. La incidencia de gripe clínica entre quienes fumaban 21 o más cigarrillos al día fue un 21 % mayor que la de quienes no fumaban. La incidencia de gripe entre quienes fumaban de 1 a 20 cigarrillos al día fue intermedia entre quienes no fumaban y quienes fumaban mucho. ^{[ 124 ]}

La vigilancia de un brote de influenza ocurrido en 1979 en una base militar para mujeres en Israel reveló que los síntomas de influenza se desarrollaron en el 60% de las fumadoras actuales frente al 42% de las no fumadoras. ^{[ 125 ]}

El tabaquismo parece causar un mayor riesgo relativo de influenza en las poblaciones de mayor edad que en las más jóvenes. En un estudio prospectivo realizado en 1993 con personas de 60 a 90 años que vivían en la comunidad y que no estaban vacunadas, el 23 % de los fumadores presentaron influenza clínica, en comparación con el 6 % de los no fumadores. ^{[ 126 ]} El tabaquismo puede contribuir sustancialmente al crecimiento de las epidemias de influenza que afectan a toda la población. ^{[ 123 ]}

El tabaquismo es una causa clave de disfunción eréctil (DE). ^{[ 15 ] [ 127 ]} La incidencia de disfunción eréctil (dificultad para lograr y mantener una erección del pene) es aproximadamente un 85 por ciento mayor en hombres que fuman en comparación con hombres que no fuman. ^{[ 127 ]} El tabaquismo causa impotencia porque promueve el estrechamiento arterial y daña las células que recubren el interior de las arterias , lo que conduce a una reducción del flujo sanguíneo al pene. ^{[ 128 ]}

Fumar es perjudicial para los ovarios y puede causar infertilidad femenina . El grado de daño depende de la cantidad y la duración del consumo de tabaco. La nicotina y otros químicos dañinos presentes en los cigarrillos interfieren con la capacidad del cuerpo para producir estrógeno , una hormona que regula la foliculogénesis y la ovulación . Además, fumar cigarrillos interfiere con la foliculogénesis, el transporte embrionario, la receptividad endometrial , la angiogénesis endometrial , el flujo sanguíneo uterino y el miometrio uterino . ^{[ 129 ]} Algunos daños son irreversibles, pero dejar de fumar puede prevenir daños mayores. ^{[ 130 ] [ 131 ]} Las fumadoras tienen un 60% más de probabilidades de ser infértiles que las no fumadoras. ^{[ 132 ] [ 133 ]} Fumar reduce las probabilidades de que la fertilización in vitro (FIV) produzca un nacimiento vivo en un 34% y aumenta el riesgo de aborto espontáneo en un 30%. ^{[ 133 ]}

Varios estudios han demostrado que el consumo de tabaco es un factor significativo en los abortos espontáneos entre mujeres embarazadas fumadoras, ^{[ 134 ]} y que contribuye a otras amenazas para la salud del feto, como el bajo peso al nacer y el parto prematuro . ^{[ 135 ]} Además, aumenta ligeramente el riesgo de defectos del tubo neural . ^{[ 136 ]}

Se ha demostrado que la exposición al humo de tabaco ambiental y el tabaquismo materno durante el embarazo provocan un menor peso al nacer en los bebés. ^{[ 137 ]}

Los usuarios reportan sensaciones de relajación , agudeza, calma y estado de alerta . ^{[ 142 ]} Quienes se inician en el tabaquismo pueden experimentar náuseas , mareos , ^{[ 143 ]} tos y mal sabor de boca, ^{[ 143 ]} y una serie de efectos cardiovasculares adversos como aumento de la presión arterial, estrechamiento de las arterias y taquicardia . ^{[ 144 ]}

En general, los síntomas desagradables desaparecen con el tiempo y el uso repetido, a medida que el cuerpo desarrolla tolerancia a las sustancias químicas de los cigarrillos, como la nicotina ^{[ 145 ]} . Si bien los cambios funcionales son en su mayoría reversibles después de dejar de fumar, el daño cardiovascular estructural no es completamente reversible ^{[ 144 ] .}

La mayoría de los fumadores, al verse privados de nicotina, presentan síntomas de abstinencia como irritabilidad, nerviosismo, sequedad bucal y taquicardia. ^{[ 146 ]} La aparición de estos síntomas es muy rápida, ya que la vida media de la nicotina es de tan solo dos horas. ^{[ 147 ]} La ​​dependencia psicológica puede persistir durante meses o incluso muchos años. Se ha demostrado que la abstinencia de nicotina causa un malestar clínicamente significativo. ^{[ 148 ]}

Investigadores médicos han descubierto que fumar es un factor predictivo de divorcio. ^{[ 149 ]} Los fumadores tienen un 53% más de probabilidades de divorciarse que los no fumadores. ^{[ 150 ]}

En muchos aspectos, la nicotina actúa sobre el sistema nervioso de forma similar a la cafeína . Algunos escritos afirman que fumar también puede aumentar la concentración mental ; un estudio documenta un rendimiento significativamente mejor en la prueba de Matrices Progresivas de Raven avanzadas después de fumar. ^{[ 151 ]}

Sin embargo, el consumo prolongado de tabaco puede provocar disfunción cognitiva. Parece existir un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer (EA), aunque los estudios de casos y controles y de cohortes arrojan resultados contradictorios respecto a la dirección de la asociación entre el tabaquismo y la EA. ^{[ 152 ]} Se ha observado que el tabaquismo contribuye a la demencia y al deterioro cognitivo, ^{[ 153 ]} a la reducción de la memoria y las capacidades cognitivas en adolescentes, ^{[ 154 ]} y a la atrofia cerebral. ^{[ 155 ] [ 156 ]}

Algunos estudios han encontrado que los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen más probabilidades de no haber fumado que la población general, lo que se ha interpretado como una sugerencia de que fumar ofrece cierta protección contra el Alzheimer. Sin embargo, la investigación en esta área es limitada y los resultados son contradictorios; algunos estudios muestran que fumar aumenta el riesgo de enfermedad de Alzheimer. ^{[ 157 ]} Una revisión reciente de la literatura científica disponible concluyó que la aparente disminución del riesgo de Alzheimer puede deberse simplemente a que los fumadores tienden a morir antes de alcanzar la edad en la que normalmente se presenta el Alzheimer. "La mortalidad diferencial siempre es probable que sea un problema cuando existe la necesidad de investigar los efectos del tabaquismo en un trastorno con tasas de incidencia muy bajas antes de los 75 años, que es el caso de la enfermedad de Alzheimer", afirmó, señalando que los fumadores tienen solo la mitad de probabilidades que los no fumadores de sobrevivir hasta los 80 años. ^{[ 152 ]}

Algunos análisis antiguos afirmaban que los no fumadores tenían hasta el doble de probabilidades que los fumadores de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. ^{[ 158 ]} Un análisis más reciente reveló que la mayoría de los estudios que mostraban un efecto preventivo estaban estrechamente vinculados a la industria tabacalera. Investigadores sin la influencia del lobby del tabaco llegaron a la conclusión opuesta: los fumadores tienen casi el doble de probabilidades que los no fumadores de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. ^{[ 159 ]}

En el caso de la enfermedad de Parkinson, una serie de estudios observacionales que sugieren consistentemente una posible reducción sustancial del riesgo entre los fumadores (y otros consumidores de productos de tabaco ) ha generado un interés duradero entre los epidemiólogos. ^{[ 160 ] [ 161 ] [ 162 ] [ 163 ]}

Entre los factores no biológicos que pueden contribuir a estas observaciones se incluyen la causalidad inversa (por la cual los síntomas prodrómicos de la enfermedad de Parkinson pueden llevar a algunos fumadores a dejar de fumar antes del diagnóstico) y consideraciones de personalidad (las personas predispuestas a la enfermedad de Parkinson tienden a ser relativamente reacias al riesgo y es menos probable que tengan antecedentes de tabaquismo). ^{[ 160 ]} La posible existencia de un efecto biológico está respaldada por algunos estudios que involucraron bajos niveles de exposición a la nicotina sin tabaquismo activo. ^{[ 160 ]}

Otro estudio consideró un posible papel de la nicotina en la reducción del riesgo de Parkinson: la nicotina estimula el sistema dopaminérgico del cerebro, que se daña en la enfermedad de Parkinson, mientras que otros compuestos del humo del tabaco inhiben la MAO-B , una enzima que produce radicales oxidativos al descomponer la dopamina . ^{[ 164 ]}

Una hipótesis basada en datos que sugiere que la administración a largo plazo de dosis muy bajas de nicotina (por ejemplo, en una dieta normal) podría brindar cierto grado de protección neurológica contra la enfermedad de Parkinson sigue abierta como una posible estrategia preventiva . ^{[ 160 ] [ 165 ] [ 166 ] [ 167 ]}

Los fumadores reportan mayores niveles de estrés cotidiano. ^{[ 169 ]} Varios estudios han monitoreado los sentimientos de estrés a lo largo del tiempo y encontraron una reducción del estrés después de dejar de fumar. ^{[ 170 ] [ 171 ]}

Los efectos perjudiciales en el estado de ánimo de los síntomas cotidianos de abstinencia de nicotina entre cigarrillos explican por qué las personas que fuman experimentan más estrés diario que los no fumadores y se estresan menos cuando dejan de fumar. La reversión de la privación también explica gran parte de los datos de activación, ya que los fumadores privados de nicotina están menos vigilantes y menos alertas que los fumadores no privados o los no fumadores. ^{[ 169 ]}

Estudios recientes han demostrado una relación positiva entre el malestar psicológico y los niveles de cotinina salival en adultos fumadores y no fumadores, lo que indica que tanto la exposición al humo de primera mano como la de segunda mano pueden conducir a mayores niveles de estrés mental. ^{[ 172 ]}

Un porcentaje muy elevado de esquizofrénicos fuma tabaco como forma de automedicación. ^{[ 173 ] [ 174 ] [ 175 ] [ 176 ]}

Algunos estudios sugieren que existe un vínculo entre el tabaquismo y las enfermedades mentales, citando la alta incidencia de tabaquismo entre las personas con esquizofrenia y la disminución de la edad de inicio de la psicosis asociada al tabaquismo ^{[ 177 ]} . En 2015, un metaanálisis reveló que los fumadores tenían un mayor riesgo de desarrollar enfermedades psicóticas ^{[ 178 ] .}

Sin embargo, tras observarse que fumar mejora la condición de las personas con esquizofrenia, en particular su déficit de memoria de trabajo, se propusieron los parches de nicotina como una forma de tratar la esquizofrenia. ^{[ 179 ]}

Estudios recientes han vinculado el tabaquismo con los trastornos de ansiedad, lo que sugiere que la correlación (y posiblemente el mecanismo) puede estar relacionada con la amplia clase de trastornos de ansiedad, y no limitarse solo a la depresión. La investigación actual y en curso intenta explorar la relación adicción-ansiedad. Datos de múltiples estudios sugieren que los trastornos de ansiedad y la depresión juegan un papel en el tabaquismo. ^{[ 180 ]} Se observó un historial de tabaquismo regular con mayor frecuencia entre las personas que habían experimentado un trastorno depresivo mayor en algún momento de sus vidas que entre las personas que nunca habían experimentado depresión mayor o entre las personas sin diagnóstico psiquiátrico. ^{[ 181 ]} Las personas con depresión mayor también tienen muchas menos probabilidades de dejar de fumar debido al mayor riesgo de experimentar estados de depresión de leves a graves, incluido un episodio depresivo mayor. ^{[ 182 ]} Los fumadores deprimidos parecen experimentar más síntomas de abstinencia al dejar de fumar, tienen menos probabilidades de tener éxito al dejar de fumar y tienen más probabilidades de recaer. ^{[ 183 ]}

En 1888, apareció un artículo en Scientific American que analizaba la posible actividad germicida del humo del tabaco, proporcionando inmunidad contra la epidemia de fiebre amarilla en Florida , lo que inspiró la investigación en el laboratorio de Vincenzo Tassinari en el Instituto de Higiene de la Universidad de Pisa , quien exploró la actividad antimicrobiana contra patógenos como Bacillus anthracis , Mycobacterium tuberculosis , Bacillus prodigiosus , Staphylococcus aureus y otros. ^{[ 206 ]} El monóxido de carbono es un componente bioactivo del humo del tabaco que se ha explorado por sus propiedades antimicrobianas contra muchos de estos patógenos. ^{[ 207 ]}

Desde el punto de vista epidemiológico, las correlaciones inesperadas entre el tabaquismo y los resultados favorables surgieron inicialmente en el contexto de las enfermedades cardiovasculares, donde se describieron como una paradoja del fumador (o paradoja del tabaquismo ). ^{[ 208 ] [ 209 ]} El término paradoja del fumador se acuñó en 1995 en relación con informes que indicaban que los fumadores parecían tener resultados inesperadamente buenos a corto plazo después de un síndrome coronario agudo o un accidente cerebrovascular. ^{[ 208 ]} Uno de los primeros informes de una aparente paradoja del fumador se publicó en 1968 basándose en la observación de una mortalidad relativamente reducida en fumadores un mes después de sufrir un infarto agudo de miocardio . ^{[ 210 ]} En el mismo año, un estudio de casos y controles sugirió por primera vez un posible papel protector en la enfermedad de Parkinson. ^{[ 160 ] [ 211 ]}

Las afirmaciones históricas sobre posibles beneficios en la esquizofrenia , según las cuales se creía que fumar mejoraba los síntomas cognitivos , no están respaldadas por la evidencia actual. ^{[ 212 ] [ 213 ]}

Frente a los efectos abrumadoramente negativos del tabaquismo en la salud, algunos estudios observacionales han sugerido que fumar podría tener efectos beneficiosos específicos, incluso en el campo de las enfermedades cardiovasculares . ^{[ 209 ] [ 208 ]} El interés en este fenómeno epidemiológico también se ha despertado a raíz de la COVID-19 . ^{[ 208 ]} Una revisión sistemática de informes que sugerían que los fumadores responden mejor al tratamiento para el accidente cerebrovascular isquémico no proporcionó apoyo para tales afirmaciones. ^{[ 209 ]}

También se han hecho afirmaciones sobre los sorprendentes beneficios del tabaquismo, basados ​​en datos observacionales, para la enfermedad de Parkinson , ^{[ 208 ]} así como para una variedad de otras afecciones, incluyendo el carcinoma basocelular , ^{[ 214 ]} el melanoma , ^{[ 214 ]} el mal agudo de montaña , ^{[ 215 ]} el pénfigo , ^{[ 216 ]} la enfermedad celíaca , ^{[ 217 ]} y la colitis ulcerosa , ^{[ 218 ]} entre otras. ^{[ 219 ]}

El humo del tabaco contiene muchas sustancias bioactivas, incluida la nicotina , capaces de ejercer diversos efectos sistémicos . ^{[ 208 ]} Las correlaciones sorprendentes también pueden deberse a factores no biológicos, como la confusión residual (es decir, las dificultades metodológicas para ajustar completamente cada factor de confusión que puede afectar los resultados en los estudios observacionales). ^{[ 208 ]}

Por ejemplo, en su libro Probably Overthinking It , el autor Allen B. Downey analiza cómo una interpretación errónea de los datos sobre el bajo peso al nacer de los bebés nacidos de madres fumadoras retrasó casi una década las recomendaciones de salud pública contra el tabaquismo durante el embarazo. Si bien fumar causó un peso al nacer significativamente menor, la mayoría de los bebés nacidos de madres fumadoras eran más o menos sanos, mientras que los bebés con un peso comparable nacidos de madres no fumadoras presentaban enfermedades congénitas, lo que aumentaba su tasa de mortalidad. ^{[ 220 ]}

El epóxido de diol de benzopireno es un metabolito extremadamente cancerígeno del benzopireno, un hidrocarburo aromático policíclico producido por la combustión del tabaco.

El benzopireno, un mutágeno importante en el humo del tabaco, forma un aducto con el ADN ^{[ 221 ].}

El humo, o cualquier materia orgánica parcialmente quemada, contiene carcinógenos (agentes causantes de cáncer). Los posibles efectos del tabaquismo, como el cáncer de pulmón, pueden tardar hasta 20 años en manifestarse. Históricamente, las mujeres comenzaron a fumar masivamente más tarde que los hombres, por lo que el aumento de la tasa de mortalidad causada por el tabaquismo entre las mujeres no apareció hasta más tarde. La tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en hombres disminuyó en 1975, aproximadamente 20 años después del descenso inicial en el consumo de cigarrillos en hombres. El descenso en el consumo de tabaco en mujeres también comenzó en 1975 ^{[ 222 ]} , pero para 1991 no se había manifestado en una disminución de la mortalidad relacionada con el cáncer de pulmón entre las mujeres. ^{[ 223 ]}

El humo contiene varios productos pirolíticos carcinógenos que se unen al ADN y causan mutaciones genéticas . Los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) son carcinógenos particularmente potentes , ya que se convierten en epóxidos mutagénicos . El primer HAP identificado como carcinógeno en el humo del tabaco fue el benzopireno , que se ha demostrado que forma un epóxido que se une irreversiblemente al ADN nuclear de la célula, lo que puede provocar su muerte o una mutación genética. Si la mutación inhibe la muerte celular programada , la célula puede sobrevivir y convertirse en una célula cancerosa. De manera similar, la acroleína , abundante en el humo del tabaco, también se une irreversiblemente al ADN, causa mutaciones y, por lo tanto, también cáncer. Sin embargo, no necesita activación para volverse carcinógena. ^{[ 224 ]}

Existen más de 19 carcinógenos conocidos en el humo del cigarrillo. ^{[ 225 ]} A continuación se presentan algunos de los carcinógenos más potentes:

• Los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) son componentes del alquitrán producidos por pirólisis en materia orgánica humeante y emitidos en el humo. Varios de estos HAP ya son tóxicos en su forma normal; sin embargo, muchos de ellos pueden volverse más tóxicos para el hígado. Debido a la naturaleza hidrofóbica de los HAP, no se disuelven en agua y son difíciles de expulsar del cuerpo. Para que el HAP sea más soluble en agua, el hígado crea una enzima llamada citocromo P450 que añade un oxígeno adicional al HAP, convirtiéndolo en un epóxido mutagénico , que es más soluble pero también más reactivo. ^{[ 226 ]} El primer HAP identificado como carcinógeno en el humo del tabaco fue el benzopireno , que se ha demostrado que se convierte en un epóxido de diol tóxico y luego se une permanentemente al ADN nuclear, lo que puede matar la célula o causar una mutación genética . El ADN contiene la información sobre cómo funciona la célula; en la práctica, contiene las recetas para la síntesis de proteínas. Si la mutación inhibe la muerte celular programada , la célula puede sobrevivir y convertirse en cancerosa, una célula que no funciona como una célula normal. La carcinogenicidad es radiomimética, es decir, similar a la producida por la radiación nuclear ionizante. Los fabricantes de tabaco han experimentado con la tecnología de vaporizadores sin combustión para permitir el consumo de cigarrillos sin la formación de benzopirenos cancerígenos. ^{[ 227 ]}
• La acroleína es un producto de pirólisis abundante en el humo del cigarrillo. Le confiere al humo un olor acre y un efecto irritante que provoca lagrimeo, contribuyendo significativamente a su carcinogenicidad. Al igual que los metabolitos de los HAP, la acroleína es un agente alquilante electrófilo que se une permanentemente a la guanina , una base del ADN , mediante una adición conjugada seguida de ciclación en un hemiaminal . El aducto acroleína-guanina induce mutaciones durante la replicación del ADN y, por lo tanto, causa cáncer de forma similar a los HAP. Sin embargo, la acroleína es 1000 veces más abundante que los HAP en el humo del cigarrillo y puede reaccionar sin activación metabólica. Se ha demostrado que la acroleína es mutágena y carcinógena en células humanas. Su carcinogenicidad ha sido difícil de estudiar mediante experimentación animal , debido a su alta toxicidad, que tiende a matar a los animales antes de que desarrollen cáncer. ^{[ 224 ]} Generalmente, los compuestos capaces de reaccionar por adición conjugada como electrófilos (los llamados aceptores de Michael después de la reacción de Michael ) son tóxicos y carcinogénicos, porque pueden alquilar permanentemente el ADN, de forma similar al gas mostaza o la aflatoxina . La acroleína es solo uno de ellos presentes en el humo del cigarrillo; por ejemplo, se ha encontrado crotonaldehído en el humo del cigarrillo. ^{[ 228 ]} Los aceptores de Michael también contribuyen a la inflamación crónica presente en las enfermedades causadas por el tabaquismo. ^{[ 103 ]}
• Las nitrosaminas son un grupo de compuestos cancerígenos presentes en el humo del cigarrillo, pero no en las hojas de tabaco sin curar. Se forman en las hojas de tabaco curadas al aire caliente durante el proceso de curado mediante una reacción química entre la nicotina y otros compuestos presentes en la hoja sin curar, así como con diversos óxidos de nitrógeno que se encuentran en todos los gases de combustión. Se ha demostrado que el curado al fuego indirecto reduce los niveles de nitrosaminas a menos de 0,1 partes por millón. ^{[ 229 ] [ 230 ]}

El humo de tabaco de recirculación, o humo principal exhalado, es particularmente dañino. Debido a que el humo exhalado se encuentra a temperaturas más bajas que el humo inhalado, los compuestos químicos experimentan cambios que pueden hacerlos más peligrosos. La composición química del humo cambia con el tiempo, lo que provoca la transformación del compuesto NO en NO₂, más tóxico _. Además, la volatilización hace que las partículas de humo se vuelvan más pequeñas, y por lo tanto, se incrustan más fácilmente en las profundidades de los pulmones de quien las inhala. ^{[ 231 ]}

Además de los carcinógenos químicos no radiactivos, el tabaco de mascar y el humo del tabaco contienen pequeñas cantidades de plomo-210 ( ²¹⁰ Pb) y polonio-210 ( ²¹⁰ Po), ambos carcinógenos radiactivos. La presencia de polonio-210 en el humo principal del cigarrillo se ha medido experimentalmente en niveles de 0,0263–0,036 pCi (0,97–1,33 mBq ), ^{[ 232 ] [ 233 ]} lo que equivale a aproximadamente 0,1 pCi por miligramo de humo (4 mBq/mg); o aproximadamente 0,81 pCi de plomo-210 por gramo de humo seco condensado (30 Bq/kg).

La investigación del radioquímico Ed Martell del NCAR sugirió que los compuestos radiactivos del humo del cigarrillo se depositan en "puntos calientes" donde se ramifican los bronquios , que el alquitrán del humo del cigarrillo es resistente a la disolución en el líquido pulmonar y que los compuestos radiactivos tienen mucho tiempo para sufrir desintegración radiactiva antes de ser eliminados por procesos naturales. En interiores, estos compuestos radiactivos pueden permanecer en el humo de segunda mano, y la exposición sería mayor cuando se inhalan durante la respiración normal, que es más profunda y prolongada que al inhalar cigarrillos. El daño al tejido epitelial protector causado por el tabaquismo solo aumenta la retención prolongada de compuestos insolubles de polonio-210 producidos por la combustión del tabaco. Martell estimó que la mayoría de los fumadores que mueren de cáncer de pulmón reciben una dosis de radiación carcinogénica localizada de 80 a 100 rads en el tejido pulmonar. ^{[ 234 ] [ 235 ] [ 236 ]}

Fumar un promedio de 1,5 paquetes por día puede dar una dosis localizada alta al epitelio bronquial una dosis de radiación de hasta 60–160 mSv /año ^{[ 237 ] [ 238 ]} . Sin embargo, las estimaciones varían y la dosis efectiva para los pulmones oscila entre 0,3 mSv/año y 20 mSv/año ^{[ 239 ]} .

Parte del mineral apatita de Florida, utilizado para producir fosfato para los cultivos de tabaco de EE. UU., contiene uranio, radio, plomo-210, polonio-210 y radón. ^{[ 240 ] [ 241 ]} El humo radiactivo del tabaco fertilizado de esta manera se deposita en los pulmones y libera radiación incluso si el fumador deja el hábito. La combinación de alquitrán cancerígeno y radiación en un órgano sensible como los pulmones aumenta el riesgo de cáncer. ^{[ 242 ]}

Por el contrario, una revisión de 1999 sobre los carcinógenos del humo del tabaco publicada en el Journal of the National Cancer Institute afirma que "no se cree que los niveles de polonio-210 en el humo del tabaco sean lo suficientemente altos como para tener un impacto significativo en el cáncer de pulmón en los fumadores". ^{[ 226 ]} En 2011, Hecht también afirmó que "los niveles de ²¹⁰ Po en el humo del cigarrillo son probablemente demasiado bajos para estar involucrados en la inducción del cáncer de pulmón". ^{[ 243 ]}

Los radicales libres y prooxidantes de los cigarrillos dañan los vasos sanguíneos y oxidan el colesterol LDL . ^{[ 244 ]} Solo el colesterol LDL oxidado es captado por los macrófagos , que se convierten en células espumosas , lo que conduce a placas ateroscleróticas . ^{[ 244 ]} El humo del cigarrillo aumenta las citocinas proinflamatorias en el torrente sanguíneo, causando aterosclerosis . ^{[ 244 ]} El estado prooxidativo también conduce a la disfunción endotelial , ^{[ 244 ]} que es otra causa importante de aterosclerosis. ^{[ 245 ]}

La nicotina , presente en los cigarrillos y otros productos de tabaco para fumar, es un estimulante y uno de los principales factores que contribuyen al tabaquismo continuado. La nicotina es una sustancia química psicoactiva altamente adictiva. Al fumar tabaco, la mayor parte de la nicotina se piroliza ; queda una dosis suficiente para causar una leve dependencia somática y una dependencia psicológica de leve a fuerte. La cantidad de nicotina absorbida por el cuerpo al fumar depende de muchos factores, como el tipo de tabaco, si se inhala el humo y si se utiliza un filtro. También se produce harmano (un inhibidor de la MAO ) a partir del acetaldehído del humo del cigarrillo, que parece desempeñar un papel importante en la adicción a la nicotina ^{[ 246 ],} probablemente al facilitar la liberación de dopamina en el núcleo accumbens en respuesta a los estímulos de la nicotina. Según estudios de Henningfield y Benowitz, la nicotina es más adictiva que el cannabis , la cafeína , el alcohol , la cocaína y la heroína , tanto en lo que respecta a la dependencia somática como a la psicológica. Sin embargo, debido a los efectos de abstinencia más fuertes del alcohol, la cocaína y la heroína, la nicotina puede tener un menor potencial de dependencia somática que estas sustancias. ^{[ 247 ] [ 248 ]} Aproximadamente la mitad de los canadienses que fuman actualmente han intentado dejar de fumar. ^{[ 249 ]} La profesora de salud de la Universidad McGill, Jennifer O'Loughlin, afirmó que la adicción a la nicotina puede ocurrir tan pronto como cinco meses después de comenzar a fumar. ^{[ 250 ]}

Ingerir un compuesto fumando es uno de los métodos más rápidos y eficaces para introducirlo en el torrente sanguíneo, solo superado por la inyección, lo que permite una retroalimentación rápida que facilita a los fumadores la capacidad de ajustar su dosis. En promedio, la sustancia tarda unos diez segundos en llegar al cerebro. Debido a la eficacia de este sistema de administración, muchos fumadores sienten que son incapaces de dejar de fumar. Quienes logran un año de abstinencia continua tienen una alta probabilidad de mantenerse así, y la gran mayoría de las recaídas ocurren durante los primeros ocho días después de intentar dejar de fumar. ^{[ 251 ]}

Existe la posibilidad de depresión en algunas personas que intentan dejar de fumar, al igual que con otras sustancias psicoactivas. La depresión también es común en adolescentes fumadores; los adolescentes que fuman tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar síntomas depresivos que sus compañeros no fumadores. ^{[ 252 ]}

Although nicotine does play a role in acute episodes of some diseases (including stroke, impotence, and heart disease) by its stimulation of adrenaline release, which raises blood pressure,^[114] heart and respiration rate, and free fatty acids, the most serious longer term effects are more the result of the products of the smoldering combustion process. This has led to the development of various nicotine delivery systems, such as the nicotine patch or nicotine gum, that can satisfy the addictive craving by delivering nicotine without the harmful combustion by-products. This can help the heavily dependent smoker to quit gradually while discontinuing further damage to health.^[253]

Recent evidence has shown that smoking tobacco increases the release of dopamine in the brain, specifically in the mesolimbic pathway, the same neuro-reward circuit activated by addictive substances such as heroin and cocaine. This suggests nicotine use has a pleasurable effect that triggers positive reinforcement.^[254] One study found that smokers exhibit better reaction-time and memory performance compared to non-smokers, which is consistent with increased activation of dopamine receptors.^[255] Neurologically, rodent studies have found that nicotine self-administration causes lowering of reward thresholds—a finding opposite that of most other addictive substances (e.g. cocaine and heroin).

The carcinogenity of tobacco smoke is not explained by nicotine per se, which is not carcinogenic or mutagenic, although it is a metabolic precursor for several compounds which are.^[256][257] In addition, it inhibits apoptosis, therefore accelerating existing cancers.^[258] Also, NNK, a nicotine derivative converted from nicotine, can be carcinogenic.

The addictive potential of nicotine is increased after co-administration of a MAOI, which specifically causes sensitization of the locomotor response in rats, a measure of addictive potential.^[259]

Manufactured cigarettes represent the most prevalent form of tobacco consumption globally, accounting for approximately 70% to 80% of all tobacco use.^{[260][261][262][263]}

In addition to the inherent risks of tobacco use, manufactured cigarettes have specific engineering and chemical modifications that introduce secondary harms. Modern commercial cigarettes utilize filter ventilation (small perforations in the filter), which were historically marketed to reduce tar but actually encourage "compensatory smoking," where users inhale more deeply to maintain nicotine levels.^[264] The manufacturing process also incorporates approximately 600 additives, such as ammonia, which is used to "freebase" nicotine for faster absorption into the brain, and sugars that, when burned, produce the carcinogen acetaldehyde.^[265]

Furthermore, nearly all manufactured cigarettes in the U.S. and EU are classified as fire-safe cigarettes,^[266][267] which requires manufacturers to add chemicals to the paper to extinguish the cigarette if left unattended. Some studies and consumer reports have linked these treated papers to increased levels of carbon monoxide and naphthalene in the smoke, as well as unique side effects like increased respiratory irritation and headaches compared to other tobacco products.^[268]

Passive smoke is a mixture of smoke from the burning end of a cigarette, pipe or cigar, and the smoke exhaled from the lungs of smokers. It is involuntarily inhaled, lingers in the air hours after cigarettes have been extinguished, and may cause a wide range of adverse health effects, including cancer, respiratory infections, and asthma.^[269]

Studies have shown that exposure to passive smoke causes harmful effects on the cardiovascular system and is associated with prevalent heart failure among non-smokers.^[270] Non-smokers who are exposed to passive smoke at home or work are thought, due to a wide variety of statistical studies, to increase their heart disease risk by 25–30% and their lung cancer risk by 20–30%. According to the World Health Organization, passive smoke is reported to kill about 1 million people per year and causes numerous diseases including cancer and heart diseases.^[271]

The current US Surgeon General's Report concludes that there is no established risk-free level of exposure to passive smoke. Short exposures to passive smoke are believed to cause blood platelets to become stickier, damage the lining of blood vessels, decrease coronary flow velocity reserves, and reduce heart rate variability, potentially increasing the mortality of heart attacks.^[272] New research indicates that private research conducted by cigarette company Philip Morris in the 1980s showed that passive smoke was toxic, yet the company suppressed the finding during the next two decades.^[269]

Like other forms of smoking, cigar smoking poses a significant health risk depending on dosage: risks are greater for those who inhale more when they smoke, smoke more cigars, or smoke them longer.^[113] The risk of dying from any cause is significantly greater for cigar smokers, with the risk particularly higher for smokers less than 65 years old, and with risk for moderate and deep inhalers reaching levels similar to cigarette smokers.^[273] The increased risk for those smoking 1–2 cigars per day is too small to be statistically significant,^[274] and the health risks of the 3/4 of cigar smokers who smoke less than daily are not known^[275] and are hard to measure.

Although it has been claimed that people who smoke fewer than five cigars a day have no increased risks, a more accurate statement is that their risks are proportionate to their exposure.^[112] Health risks are similar to cigarette smoking in nicotine addiction, periodontal health, tooth loss, and many types of cancer, including cancers of the mouth, throat, and esophagus.^[276][277]

Cigar smoking can also cause cancers of the lung, and larynx, where the increased risk is less than that of cigarettes. Many of these cancers have extremely low cure rates. Cigar smoking also increases the risk of lung and heart diseases such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD).^{[113][278][279][280]}

Una creencia común entre los usuarios es que el humo de la cachimba (pipa de agua, narguile) es significativamente menos peligroso que el de los cigarrillos. ^{[ 281 ]} La humedad del agua que produce la cachimba hace que el humo sea menos irritante y puede generar una falsa sensación de seguridad y reducir la preocupación por los verdaderos efectos en la salud. ^{[ 282 ]} Médicos de instituciones como la Clínica Mayo han afirmado que el uso de la cachimba puede ser tan perjudicial para la salud como fumar cigarrillos, ^{[ 283 ] [ 284 ]} y un estudio de la Organización Mundial de la Salud también confirmó estos hallazgos. ^{[ 285 ]} Aunque los efectos de fumar son similares a los de los cigarrillos, debido a la forma en que se utiliza la cachimba, fumarla puede absorber potencialmente una mayor cantidad de sustancias tóxicas, en comparación con los fumadores de cigarrillos. ^{[ 286 ]}

Cada sesión de narguile suele durar más de 40 minutos y consiste en entre 50 y 200 inhalaciones, cada una de las cuales oscila entre 0,15 y 0,50 litros de humo. ^{[ 287 ] [ 288 ]} En una sesión de narguile de una hora, los usuarios consumen entre 100 y 200 veces el humo de un solo cigarrillo; ^{[ 287 ] [ 289 ]} Un estudio publicado en el Journal of Periodontology halló que los fumadores de narguile tenían una probabilidad marginalmente mayor que los fumadores habituales de presentar signos de enfermedad periodontal, mostrando tasas 5 veces superiores a las de los no fumadores, en lugar del riesgo 3,8 veces mayor que muestran los fumadores habituales. ^{[ 290 ]} Una revisión sistemática sobre el tabaquismo en narguile y el cáncer informa que los fumadores de narguile tenían probabilidades significativamente mayores, hasta seis veces superiores, de padecer cáncer de pulmón en comparación con los no fumadores. ^{[ 291 ] [ 292 ]}

A study on hookah smoking and cancer in Pakistan was published in 2008. Its objective was "to find serum CEA levels in ever/exclusive hookah smokers, i.e. those who smoked only hookah (no cigarettes, bidis, etc.), prepared between 1 and 4 times a day with a quantity of up to 120 g of a tobacco-molasses mixture each (i.e. the tobacco weight equivalent of up to 60 cigarettes of 1 g each) and consumed in 1 to 8 sessions". Carcinoembryonic antigen (CEA) is a marker found in several cancers. Levels in exclusive hookah smokers were lower compared to cigarette smokers, although the difference was not as statistically significant as that between a hookah smoker and a non-smoker. Also, the study concluded that heavy hookah smoking (2–4 daily preparations; 3–8 sessions a day; >2 hrs to ≤ 6 hours) substantially raises CEA levels.^[293] Hookah smokers were nearly 6 times more likely to develop lung cancer than healthy non-smokers in Kashmir.^[294]

Texts on the harmful effects of smoking tobacco were recorded in the Timbuktu manuscripts.^[295]James I wrote a book that denounced tobacco smoking as: "loathsome to the eye, hateful to the nose, harmful to the brain, dangerous to the lungs".^[296]Pipe smoking gradually became generally accepted as a cause of mouth cancers following work done in the 1700s. "An association between a variety of cancers and tobacco use was repeatedly observed from the late 1800s into the early 1920s."^[297]

Gideon Lincecum, an American naturalist and practitioner of botanical medicine, wrote in the early 19th century on tobacco: "This poisonous plant has been used a great deal as a medicine by the old school faculty, and thousands have been slain by it. ... It is a very dangerous article, and use it as you will, it always diminishes the vital energies in exact proportion to the quantity used – it may be slowly, but it is very sure."^[298]

La invención de maquinaria automatizada para fabricar cigarrillos en el sur de Estados Unidos en la década de 1880 hizo posible la producción masiva de cigarrillos a bajo costo, y fumar se volvió común. Esto provocó una reacción adversa y un movimiento de prohibición del tabaco, que cuestionó el consumo de tabaco como nocivo y llevó a algunas prohibiciones de la venta y el consumo de tabaco. ^{[ 18 ]} En 1912, el Dr. Isaac Adler, de Estados Unidos , fue el primero en sugerir firmemente que el cáncer de pulmón está relacionado con el tabaquismo. ^{[ 299 ]} En 1924, el economista Irving Fisher escribió un artículo antitabaco para Reader's Digest que decía que "el tabaco reduce el tono general del cuerpo y disminuye su poder vital y resistencia... el tabaco actúa como un veneno narcótico, como el opio y como el alcohol , aunque generalmente en menor grado". ^{[ 300 ]} En diciembre de 1952, Reader's Digest reimprimió un artículo titulado Cáncer por cartón que describía los vínculos de investigación entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón.

Antes de la Primera Guerra Mundial , el cáncer de pulmón se consideraba una enfermedad rara, que la mayoría de los médicos nunca verían durante su carrera. ^{[ 301 ] [ 302 ]} Sin embargo, con el aumento de la popularidad del tabaquismo después de la guerra, surgió una epidemia de cáncer de pulmón. ^{[ 303 ] [ 304 ]} Por ejemplo, se estima que "entre el 35 y el 79 por ciento del exceso de muertes de veteranos debido a enfermedades cardíacas y cáncer de pulmón son atribuibles al tabaquismo inducido por el ejército". ^{[ 305 ]}

Desde la década de 1890 en adelante, se informaron regularmente asociaciones entre el consumo de tabaco y cánceres y enfermedades vasculares. ^{[ 17 ]} En 1930, Fritz Lickint de Dresde , Alemania , publicó ^{[ 21 ] [ 20 ]} un metaanálisis que citaba otros 167 trabajos para vincular el consumo de tabaco con el cáncer de pulmón. ^{[ 20 ]} Lickint demostró que las personas con cáncer de pulmón tenían más probabilidades de ser fumadoras. También argumentó que fumar tabaco era la mejor manera de explicar el hecho de que el cáncer de pulmón afectaba a los hombres cuatro o cinco veces más a menudo que a las mujeres (ya que las mujeres fumaban mucho menos), ^{[ 21 ]} y analizó el efecto causal del tabaquismo en los cánceres de hígado y vejiga. ^{[ 20 ]}

More observational evidence was published throughout the 1930s, and in 1938, Science published a paper showing that tobacco smokers live substantially shorter lives. It built a survival curve from family history records kept at the Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health. This result was ignored or incorrectly explained away.^[17]

An association between smoking tobacco and heart attacks was first mentioned in 1930; a large case–control study found a significant association in 1940, but avoided saying anything about cause, on the grounds that such a conclusion would cause controversy and doctors were not yet ready for it.^[17]

Official hostility to tobacco use was widespread in Nazi Germany, where case-control studies were published in 1939 and 1943. The Institute for the Struggle against the Dangers of Tobacco^[306] (German: Wissenschaftliches Institut zur Erforschung der Tabakgefahren) was set up at the University of Jena in 1942. It was one of the first scientific institutes to discover the dangers of smoking tobacco, including the link between smoking and lung cancer. However, due to its relationship with the Nazi regime, its work was not taken seriously after the Second World War.^{[307][308][309][310][311][312][313]}

Another was published in the Netherlands in 1948. A case-control study on lung cancer and smoking, done in 1939 by Franz Hermann Müller, had serious weaknesses in its methodology, but study design problems were better addressed in subsequent studies.^[17] The association of anti-tobacco smoking research and public health measures with the Nazi leadership may have contributed to the lack of attention paid to these studies.^[21] They were also published in German and Dutch. These studies were widely ignored.^[314] In 1947 the British Medical Council held a conference to discuss the reason for the rise in lung cancer deaths; unaware of the German studies, they planned and started their own.^[17]

Five case-control studies published in 1950 by researchers from the US and UK did draw widespread attention.^[315] The strongest results were found by "Smoking and carcinoma of the lung. Preliminary report", by Richard Doll and Austin Bradford Hill,^[316][17] and the 1950 Wynder and Graham Study, entitled "Tobacco Smoking as a Possible Etiologic Factor in Bronchiogenic Carcinoma: A Study of Six Hundred and Eighty-Four Proved Cases". These two studies were the largest, and the only ones to carefully exclude ex-smokers from their non-smokers group. The other three studies also reported that, to quote one, "smoking was powerfully implicated in the causation of lung cancer".^[315] The Doll and Hill paper reported that "heavy smokers were fifty times as likely as non-smokers to contract lung cancer".^[316][315]

Early case-control studies clearly showed a close association between smoking and lung cancer, but contemporary doctors and scientists did not feel evidence existed for causality.^[17] Follow-up large prospective cohort studies in the early 1950s showed clearly that smokers died faster, and were more likely to die of lung cancer, cardiovascular disease, and a list of other diseases which lengthened as the studies continued^[17]

El Estudio de Médicos Británicos , un estudio longitudinal de unos 40.000 médicos, comenzó en 1951. ^{[ 25 ]} Para 1954, contaba con evidencia de tres años de muertes de médicos, sobre la base de la cual el gobierno emitió un consejo que indicaba que las tasas de tabaquismo y cáncer de pulmón estaban relacionadas ^{[ 317 ] [ 25 ]} (el Estudio de Médicos Británicos informó por última vez en 2001, ^{[ 25 ]} momento en el que había aproximadamente 40 enfermedades relacionadas). ^{[ 17 ]} El Estudio de Médicos Británicos demostró que aproximadamente la mitad de los fumadores empedernidos nacidos entre 1900 y 1909 finalmente murieron a causa de su adicción. ^{[ 318 ]}

En 1953, científicos del Instituto Sloan-Kettering de Nueva York demostraron que el alquitrán de cigarrillo aplicado sobre la piel de ratones causaba cánceres mortales. ^{[ 314 ]} Este trabajo atrajo mucha atención mediática; tanto el New York Times como Life cubrieron el tema. Reader's Digest publicó un artículo titulado "Cáncer por cartón". ^{[ 314 ] : 14}

El 11 de enero de 1964 se publicó el Informe del Cirujano General de los Estados Unidos sobre el tabaquismo y la salud ; esto llevó a millones de fumadores estadounidenses a dejar de fumar, a la prohibición de ciertos tipos de publicidad y a la obligatoriedad de las etiquetas de advertencia en los productos de tabaco. ^{[ 319 ] [ 320 ]}

Estos resultados fueron ampliamente aceptados por la comunidad médica y difundidos entre el público general a mediados de la década de 1960. ^{[ 17 ]} La resistencia de la comunidad médica a la idea de que fumar tabaco causaba enfermedades se ha atribuido al sesgo de los médicos dependientes de la nicotina, a la novedad de las adaptaciones necesarias para aplicar técnicas y heurísticas epidemiológicas a enfermedades no infecciosas y a la presión de la industria tabacalera. ^{[ 17 ]}

The harmful health effects of smoking have been significant for the development of the science of epidemiology. As the mechanism of carcinogenicity is radiomimetic or radiological, the effects are stochastic. Definite statements can be made only on the relatively increased or decreased probabilities of contracting a given disease. For a particular individual, it is impossible to definitively prove a direct causal link between exposure to a radiomimetic poison such as tobacco smoke and the cancer that follows; such statements can only be made at the aggregate population level. Cigarette companies have capitalized on this philosophical objection and exploited the doubts of clinicians, who consider only individual cases, on the causal link in the stochastic expression of the toxicity as an actual disease.^[321]

There have been multiple court cases against tobacco companies for having researched the health effects of smoking, but having then suppressed the findings or formatted them to imply lessened or no hazard.^[321]

After a ban on smoking in all enclosed public places was introduced in Scotland in March 2006, there was a 17 per cent reduction in hospital admissions for acute coronary syndrome during the ten months after the ban, compared with the ten preceding months.^[322]