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Hepatitis C

La hepatitis C es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis C (VHC) que afecta principalmente al hígado ; [ 2 ] es un tipo de hepatitis viral . [ 6 ] Durant...

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La hepatitis C es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis C (VHC) que afecta principalmente al hígado ; [ 2 ] es un tipo de hepatitis viral . [ 6 ] Durante el período inicial de infección, las personas a menudo tienen síntomas leves o ningún síntoma. [ 1 ] Los síntomas tempranos pueden incluir fiebre, orina oscura, dolor abdominal e ictericia . [ 1 ] El virus persiste en el hígado, volviéndose crónico , en aproximadamente el 70% de los infectados inicialmente. [ 4 ] Al principio, la infección crónica generalmente no tiene síntomas. [ 1 ] Sin embargo, a lo largo de muchos años, a menudo conduce a enfermedad hepática y ocasionalmente a cirrosis . [ 1 ] En algunos casos, aquellos con cirrosis desarrollarán complicaciones graves como insuficiencia hepática , cáncer de hígado o vasos sanguíneos dilatados en el esófago y el estómago . [ 2 ]

El VHC se transmite principalmente por contacto de sangre a sangre asociado con el uso de drogas inyectables , equipo médico mal esterilizado, lesiones por pinchazos de aguja en la atención médica y transfusiones . [ 1 ] [ 3 ] En regiones donde se ha implementado el cribado de sangre, el riesgo de contraer VHC por una transfusión ha disminuido sustancialmente a menos de uno por cada dos millones. [ 1 ] El VHC también puede transmitirse de una madre infectada a su bebé durante el parto. [ 1 ] No se transmite a través de la leche materna, alimentos, agua o contacto casual como abrazar, besar y compartir comida o bebidas con una persona infectada. [ 4 ] Es uno de los cinco virus de la hepatitis conocidos: A , B , C, D y E. [ 7 ] El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre para buscar anticuerpos contra el virus o ARN viral . [ 1 ] En los Estados Unidos , se recomienda el cribado de la infección por VHC en todos los adultos de 18 a 79 años. [ 8 ] No hay vacuna contra la hepatitis C. [ 1 ] [ 9 ] La prevención incluye esfuerzos de reducción de daños entre las personas que se inyectan drogas, pruebas de sangre donada y tratamiento de personas con infección crónica. [ 4 ] [ 10 ] La infección crónica se puede curar en más del 95% de los casos con medicamentos antivirales como sofosbuvir o simeprevir . [ 1 ] [ 4 ] El peginterferón y la ribavirina fueron tratamientos de primera generación que demostraron ser exitosos en <50% de los casos y causaron mayores efectos secundarios. [ 4 ] : versión 2015 [ 11 ] Si bien el acceso a los tratamientos más nuevos era costoso, para 2022 los precios habían bajado drásticamente en muchos países (principalmente países de ingresos bajos y de ingresos medios bajos) debido a la introducción de versiones genéricas de medicamentos. [ 4 ] Quienes desarrollan cirrosis o cáncer de hígado pueden requerir un trasplante de hígado . [ 5 ]La hepatitis C es una de las principales causas de trasplante de hígado. Sin embargo, el virus suele reaparecer después del trasplante. [ 5 ]

Se estima que 58 millones de personas en todo el mundo se infectaron con hepatitis C en 2019. Aproximadamente 290.000 muertes por el virus, principalmente por cáncer de hígado y cirrosis atribuidas a la hepatitis C, también ocurrieron en 2019. [ 12 ] La existencia de la hepatitis C —originalmente identificable solo como un tipo de hepatitis no A , no B— se sugirió en la década de 1970 y se demostró en 1989. [ 13 ] La hepatitis C infecta solo a humanos y chimpancés . [ 14 ]

Resumen del vídeo ( guion )

Signos y síntomas

Infección aguda

En aproximadamente el 20% de los infectados se desarrollan síntomas agudos . [ 4 ] [ 1 ] Cuando esto ocurre, generalmente sucede entre 4 y 12 semanas después de la infección (pero pueden pasar de 2 semanas a 6 meses para que aparezcan los síntomas agudos). [ 1 ] [ 4 ]

Los síntomas suelen ser leves e inespecíficos, y pueden incluir fatiga, náuseas y vómitos, fiebre, dolores musculares o articulares , dolor abdominal, disminución del apetito y pérdida de peso, ictericia (ocurre en aproximadamente el 25 % de los infectados), orina oscura y heces de color arcilla. [ 1 ] [ 15 ] [ 16 ] La insuficiencia hepática aguda debida a la hepatitis C aguda es extremadamente rara. [ 17 ] Los síntomas y los hallazgos de laboratorio que sugieren enfermedad hepática deben motivar la realización de pruebas adicionales y, por lo tanto, pueden ayudar a establecer un diagnóstico de infección por hepatitis C de forma temprana. [ 16 ]

Tras la fase aguda, la infección puede resolverse espontáneamente en el 10-50% de las personas afectadas; esto ocurre con mayor frecuencia en jóvenes y mujeres. [ 15 ]

infección crónica

Aproximadamente el 70% de las personas expuestas al virus desarrollan una infección crónica. [ 4 ] Esto se define como la presencia de replicación viral detectable durante al menos seis meses. Aunque la mayoría experimenta síntomas mínimos o ningún síntoma durante las primeras décadas de una infección crónica, [ 18 ] la hepatitis C crónica puede asociarse con fatiga [ 19 ] y problemas cognitivos leves. [ 20 ] Después de varios años, la infección crónica puede causar cirrosis o cáncer de hígado . [ 5 ] Las enzimas hepáticas medidas en muestras de sangre son normales en el 7-53%. [ 21 ] (Los niveles elevados indican que el virus u otra enfermedad está dañando las células hepáticas). Se han reportado recaídas tardías después de una aparente curación, pero estas pueden ser difíciles de distinguir de una reinfección. [ 21 ]

Los cambios grasos en el hígado ocurren en aproximadamente la mitad de los infectados y generalmente están presentes antes de que se desarrolle la cirrosis. [ 22 ] [ 23 ] Por lo general (80% de las veces) este cambio afecta menos de un tercio del hígado. [ 22 ] A nivel mundial, la hepatitis C es la causa del 27% de los casos de cirrosis y del 25% del carcinoma hepatocelular. [ 24 ] Alrededor del 10-30% de los infectados desarrollan cirrosis en 30 años. [ 5 ] [ 16 ] La cirrosis es más común en aquellos también infectados con hepatitis B , esquistosoma o VIH, en alcohólicos y en aquellos de sexo masculino. [ 16 ] En aquellos con hepatitis C, el exceso de alcohol aumenta el riesgo de desarrollar cirrosis 5 veces. [ 25 ] Aquellos que desarrollan cirrosis tienen un riesgo 20 veces mayor de carcinoma hepatocelular . Esta transformación ocurre a una tasa del 1-3% por año. [ 5 ] [ 16 ] Estar infectado con hepatitis B además de hepatitis C aumenta aún más este riesgo. [ 26 ]

La cirrosis hepática puede provocar hipertensión portal , ascitis (acumulación de líquido en el abdomen), hematomas o sangrado fáciles , varices (venas dilatadas, especialmente en el estómago y el esófago), ictericia y un síndrome de deterioro cognitivo conocido como encefalopatía hepática . [ 27 ] La ascitis se presenta en algún momento en más de la mitad de las personas que padecen una infección crónica. [ 28 ]

Complicaciones extrahepáticas

El problema más común debido a la hepatitis C pero que no afecta al hígado es la crioglobulinemia mixta (generalmente la forma tipo II) – una inflamación de vasos sanguíneos pequeños y medianos . [ 29 ] [ 30 ] La hepatitis C también se asocia con trastornos autoinmunes como el síndrome de Sjögren , liquen plano , recuento bajo de plaquetas , porfiria cutánea tarda , eritema acral necrolítico , resistencia a la insulina , diabetes mellitus , nefropatía diabética , tiroiditis autoinmune y trastornos linfoproliferativos de células B. [ 31 ] [ 32 ] El 20-30% de las personas infectadas tienen factor reumatoide – un tipo de anticuerpo. [ 33 ] Posibles asociaciones incluyen prurigo nodular de Hyde [ 34 ] y glomerulonefritis membranoproliferativa . [ 19 ] También se ha informado de cardiomiopatía con ritmos cardíacos anormales asociados. [ 35 ] Se ha informado de una variedad de trastornos del sistema nervioso central y periférico. [ 36 ] [ 37 ] La infección crónica parece estar asociada con un mayor riesgo de cáncer de páncreas . [ 9 ] [ 38 ] Las personas pueden experimentar otros problemas en la boca, como sequedad , cálculos en los conductos salivales y lesiones con costras alrededor de la boca. [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ]

Infección oculta

Las personas que han sido infectadas con hepatitis C pueden parecer eliminar el virus pero permanecen infectadas. [ 42 ] El virus no es detectable con pruebas convencionales pero puede encontrarse con pruebas ultrasensibles. [ 43 ] El método original de detección era demostrar el genoma viral dentro de biopsias hepáticas. Sin embargo, los métodos más recientes incluyen una prueba de anticuerpos para la proteína central del virus y la detección del genoma viral después de concentrar primero las partículas virales por ultracentrifugación . [ 44 ] También se ha informado una forma de infección con enzimas hepáticas séricas persistentemente moderadamente elevadas pero sin anticuerpos contra la hepatitis C. [ 45 ] Esta forma se conoce como infección oculta criptogénica.

Se han asociado varios cuadros clínicos con este tipo de infección. [ 46 ] Puede encontrarse en personas con anticuerpos anti-hepatitis C pero con niveles séricos normales de enzimas hepáticas; en personas seronegativas con enzimas hepáticas elevadas persistentes de causa desconocida; en poblaciones sanas sin evidencia de enfermedad hepática; y en grupos de riesgo de infección por VHC, incluyendo aquellos en hemodiálisis o familiares de personas con VHC oculto. La relevancia clínica de esta forma de infección está en investigación. [ 47 ] Las consecuencias de la infección oculta parecen ser menos graves que las de la infección crónica, pero pueden variar desde mínimas hasta carcinoma hepatocelular. [ 44 ]

La tasa de infección oculta en aquellos aparentemente curados es controvertida, pero parece ser baja. [ 21 ] El 40% de aquellos con hepatitis pero con serología negativa para hepatitis C y ausencia de genoma viral detectable en el suero tienen virus de la hepatitis C en el hígado en la biopsia. [ 48 ] Se desconoce con qué frecuencia ocurre esto en niños. [ 49 ]

Virología

El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus pequeño, envuelto, monocatenario, de ARN de sentido positivo . [ 5 ] Pertenece al género Orthohepacivirus de la familia Hepacivirus . [ 50 ] Existen siete genotipos principales del VHC, conocidos como genotipos del uno al siete. [ 51 ] Los genotipos se dividen en varios subtipos, cuyo número depende del genotipo. En Estados Unidos, aproximadamente el 70% de los casos son causados ​​por el genotipo 1, el 20% por el genotipo 2 y alrededor del 1% por cada uno de los demás genotipos. [ 16 ] El genotipo 1 también es el más común en Sudamérica y Europa. [ 5 ]

La vida media de las partículas virales en el suero es de aproximadamente 3 horas y puede ser tan corta como 45 minutos. [ 52 ] [ 53 ] En una persona infectada, se producen alrededor de 10 12 partículas virales cada día. [ 52 ] Además de replicarse en el hígado, el virus puede multiplicarse en los linfocitos. [ 54 ]

Transmisión

Infección por hepatitis C en los Estados Unidos según la fuente.

El contacto percutáneo con sangre contaminada es responsable de la mayoría de las infecciones; sin embargo, el método de transmisión depende en gran medida de la región geográfica y del nivel socioeconómico. [ 55 ] De hecho, la principal vía de transmisión en el mundo desarrollado es el consumo de drogas inyectables , mientras que en el mundo en desarrollo los principales métodos son las transfusiones de sangre y los procedimientos médicos inseguros. [ 3 ] [ 56 ] La causa de la transmisión permanece desconocida en el 20% de los casos; [ 57 ] sin embargo, se cree que muchos de estos se deben al consumo de drogas inyectables. [ 15 ]

El VHC no se transmite por contacto casual, como abrazos, besos o compartir utensilios para comer o cocinar, [ 58 ] ni se transmite a través de alimentos o agua. [ 59 ]

consumo de drogas

Líneas de cocaína preparadas para inhalar. La moneda contaminada , como los billetes, podría servir como fómite de enfermedades como la hepatitis C [ 60 ].

El consumo de drogas inyectables (CDI) es un factor de riesgo importante para la hepatitis C en muchas partes del mundo. [ 61 ] De 77 países revisados, se encontró que 25 (incluidos los Estados Unidos) tenían una prevalencia de hepatitis C del 60-80% entre las personas que consumen drogas inyectables. [ 62 ] [ 61 ] Doce países tenían tasas superiores al 80%. [ 62 ] Se cree que diez millones de personas que consumen drogas por vía intravenosa están infectadas con hepatitis C ; China (1,6 millones), Estados Unidos (1,5 millones) y Rusia (1,3 millones) tienen los totales absolutos más altos. [ 62 ]

La incidencia de hepatitis C entre los reclusos en Estados Unidos es de 10 a 20 veces mayor que la observada en la población general; esto se ha atribuido a conductas de alto riesgo en las prisiones, como el consumo de drogas por vía intravenosa y los tatuajes realizados con equipos no estériles. [ 63 ] [ 64 ] El consumo compartido de drogas por vía intranasal también puede ser un factor de riesgo. [ 65 ]

Exposición sanitaria

Las transfusiones de sangre , las transfusiones de productos sanguíneos o los trasplantes de órganos sin cribado de VHC conllevan riesgos significativos de infección. [ 16 ] Estados Unidos instituyó el cribado universal en 1992, [ 66 ] y Canadá lo instituyó en 1990. [ 67 ] Esto redujo el riesgo de uno en 200 unidades [ 66 ] a entre uno en 10 000 y uno en 10 000 000 por unidad de sangre. [ 15 ] [ 57 ] Este bajo riesgo se mantiene porque hay entre 11 y 70 días entre la adquisición de hepatitis C por parte del posible donante de sangre y el resultado positivo de la prueba de sangre, dependiendo del método. [ 57 ] Algunos países no realizan cribado de hepatitis C debido al coste. [ 24 ]

Quienes han sufrido una lesión por pinchazo de aguja por parte de una persona con VHC positivo tienen aproximadamente un 1,8 % de probabilidad de contraer la enfermedad posteriormente. [ 16 ] El riesgo es mayor si la aguja es hueca y la punción es profunda. [ 24 ] Existe un riesgo por exposición de la mucosa a la sangre, pero este riesgo es bajo, y no hay riesgo si la exposición a la sangre ocurre en piel intacta. [ 24 ]

También se ha documentado que el equipo hospitalario es un método de transmisión de la hepatitis C , incluyendo la reutilización de agujas y jeringas, viales de medicamentos de uso múltiple, bolsas de infusión y equipo quirúrgico esterilizado incorrectamente, entre otros. [ 24 ] Se sabe que las limitaciones en la implementación y el cumplimiento de precauciones estándar estrictas en instalaciones médicas y dentales públicas y privadas han sido la causa principal de la propagación del VHC en Egipto , el país que tuvo la tasa de infección más alta del mundo en 2012. En 2023, Egipto se convirtió en el primer país en obtener la validación de la OMS en el camino hacia la eliminación de la hepatitis C. [ 68 ]

Relaciones sexuales

Las relaciones sexuales no son la vía de transmisión más común de la hepatitis C, y la tasa de transmisión varía entre diferentes grupos. Los estudios que examinan el riesgo de transmisión del VHC entre parejas heterosexuales , cuando una está infectada y la otra no, han encontrado riesgos muy bajos. [ 11 ] Las investigaciones han encontrado tasas más altas de VHC de transmisión sexual entre personas con múltiples parejas, y los hombres que tienen sexo con hombres tienen el mayor riesgo de transmisión sexual. [ 56 ] Las prácticas sexuales que implican mayores niveles de trauma en la mucosa anogenital , como el sexo anal penetrativo , o que ocurren cuando hay una infección de transmisión sexual concurrente , incluido el VIH o la ulceración genital , presentan mayores riesgos. [ 11 ] [ 69 ] El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos recomienda el uso de condones para prevenir la transmisión de la hepatitis C en aquellos con múltiples parejas, pero no en aquellos en relaciones que involucran a una sola pareja. [ 70 ]

Modificación corporal

Los tatuajes se asocian con un riesgo de hepatitis C de dos a tres veces mayor . [ 71 ] Esto podría deberse a equipos mal esterilizados o a la contaminación de los tintes utilizados. [ 71 ] Los tatuajes o perforaciones realizados antes de mediados de la década de 1980, de forma clandestina o no profesional, son motivo de especial preocupación, ya que en estos entornos pueden faltar técnicas estériles. El riesgo también parece ser mayor para tatuajes de mayor tamaño. [ 71 ] Se estima que casi la mitad de los reclusos comparten equipos de tatuaje no esterilizados. [ 71 ] Es raro que los tatuajes en un establecimiento autorizado se asocien directamente con la infección por VHC. [ 72 ]

Transmisión de madre a hijo

La transmisión de la hepatitis C de madre a hijo ocurre en menos del 10 % de los embarazos. [ 73 ] No existen medidas que modifiquen este riesgo. [ 73 ] No está claro cuándo ocurre la transmisión durante el embarazo, pero puede ocurrir tanto durante la gestación como en el parto. [ 57 ] Un trabajo de parto prolongado se asocia con un mayor riesgo de transmisión. [ 24 ] No hay evidencia de que la lactancia materna transmita el VHC; sin embargo, por precaución, se recomienda a una madre infectada que evite amamantar si sus pezones están agrietados y sangran, [ 74 ] o si su carga viral es alta. [ 57 ]

Fómites

Un fomite ( / ˈ f oʊ m aɪ t / ) o fomes ( / ˈ f oʊ m iː z / ) es cualquier objeto inanimado que, cuando se contamina o se expone a agentes infecciosos (como bacterias patógenas , virus u hongos ), puede transmitir enfermedades a un nuevo huésped . [ 75 ]

Los artículos de cuidado personal, como maquinillas de afeitar, cepillos de dientes y equipos de manicura o pedicura, pueden contaminarse con sangre. Compartir estos artículos puede conllevar una posible exposición al VHC. [ 76 ] [ 58 ] Se debe tener la debida precaución ante cualquier afección médica que provoque sangrado , como cortes y llagas. [ 58 ]

Diagnóstico

Perfil serológico de la infección por hepatitis C

Existen varias pruebas diagnósticas para la hepatitis C , incluyendo el inmunoensayo enzimático (ELISA) para anticuerpos contra el VHC , el ensayo de inmunoblot recombinante y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa para el ARN del VHC . [ 16 ] El ARN del VHC se puede detectar mediante PCR generalmente una o dos semanas después de la infección. En cambio, los anticuerpos pueden tardar mucho más en formarse y, por lo tanto, en detectarse. [ 27 ]

El diagnóstico de pacientes suele ser un desafío, ya que los pacientes con enfermedad aguda a menudo presentan síntomas leves e inespecíficos similares a los de la gripe, [ 77 ] mientras que la transición de aguda a crónica es subclínica. [ 78 ] La hepatitis C crónica se define como una infección por el virus de la hepatitis C que persiste durante más de seis meses según la presencia de su ARN. [ 18 ] Las infecciones crónicas suelen ser asintomáticas durante las primeras décadas, [ 18 ] y, por lo tanto, se descubren con mayor frecuencia tras la investigación de niveles elevados de enzimas hepáticas o durante un cribado rutinario de personas de alto riesgo. Las pruebas no pueden distinguir entre infecciones agudas y crónicas. [ 24 ] El diagnóstico en lactantes es difícil, ya que los anticuerpos maternos pueden persistir hasta 18 meses. [ 49 ]

Serología

Las pruebas de hepatitis C generalmente comienzan con un análisis de sangre para detectar la presencia de anticuerpos contra el VHC, utilizando un inmunoensayo enzimático. [ 16 ] Si esta prueba es positiva, se realiza una prueba confirmatoria para verificar el inmunoensayo y determinar la carga viral . [ 16 ] Se utiliza un ensayo de inmunoblot recombinante para verificar el inmunoensayo, y la carga viral se determina mediante una reacción en cadena de la polimerasa de ARN del VHC. [ 16 ] Si no hay ARN y el inmunoblot es positivo, significa que la persona analizada tuvo una infección previa pero la eliminó con tratamiento o espontáneamente; si el inmunoblot es negativo, significa que el inmunoensayo fue erróneo. [ 16 ] Transcurren aproximadamente de 6 a 8 semanas después de la infección para que el inmunoensayo dé positivo. [ 19 ] Existen varias pruebas disponibles como pruebas en el punto de atención (POCT), que pueden proporcionar resultados en 30 minutos. [ 79 ]

Las enzimas hepáticas son variables durante la fase inicial de la infección [ 18 ] y, en promedio, comienzan a aumentar siete semanas después de la infección. [ 19 ] La elevación de las enzimas hepáticas no guarda una estrecha relación con la gravedad de la enfermedad. [ 19 ]

Biopsia

Las biopsias hepáticas se utilizan para determinar el grado de daño hepático; sin embargo, el procedimiento conlleva riesgos. [ 5 ] Los cambios típicos observados son linfocitos dentro del parénquima, folículos linfoides en la tríada portal y alteraciones en los conductos biliares. [ 5 ] Existen numerosos análisis de sangre disponibles que intentan determinar el grado de fibrosis hepática y reducir la necesidad de una biopsia. [ 5 ]

Cribado

Se cree que solo entre el 5 y el 50 % de las personas infectadas en Estados Unidos y Canadá conocen su estado. [ 71 ] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos recomendó en 2020 la detección sistemática para personas de entre 18 y 79 años. [ 8 ] Anteriormente, se recomendaba la prueba para personas de alto riesgo, incluidos los usuarios de drogas inyectables, quienes habían recibido transfusiones de sangre antes de 1992, [ 65 ] quienes habían estado encarcelados, quienes recibían hemodiálisis a largo plazo , [ 65 ] y quienes tenían tatuajes. [ 71 ] También se recomienda la detección para quienes presentan enzimas hepáticas elevadas, ya que este suele ser el único signo de hepatitis crónica. [ 80 ] A partir de 2012Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. recomiendan una única prueba de detección para quienes nacieron entre 1945 y 1965. [ 81 ] [ 82 ] [ 83 ] [ 84 ] En Canadá, se recomienda una prueba de detección única para quienes nacieron entre 1945 y 1975. [ 85 ]

Prevención

Hasta 2022, ninguna vacuna aprobada protege contra la hepatitis C. [ 86 ] Una combinación de estrategias de reducción de daños , como el suministro de agujas y jeringas nuevas y el tratamiento del consumo de sustancias , disminuye el riesgo de hepatitis C en personas que usan drogas inyectables en aproximadamente un 75 %. [ 87 ] El cribado de donantes de sangre es importante a nivel nacional, al igual que el cumplimiento de las precauciones universales dentro de los centros de salud. [ 19 ] En países donde hay un suministro insuficiente de jeringas estériles , los medicamentos deben administrarse por vía oral en lugar de mediante inyección (cuando sea posible). [ 24 ] Investigaciones recientes también sugieren que tratar a las personas con infección activa, reduciendo así el potencial de transmisión, puede ser una medida preventiva eficaz. [ 10 ]

Los ensayos clínicos de fase 1 de la vacuna contra la hepatitis C comenzarán en el verano de 2023. [ 88 ]

Tratamiento

A las personas con hepatitis C crónica se les aconseja evitar el alcohol y los medicamentos que son tóxicos para el hígado . [ 16 ] También deben vacunarse contra la hepatitis A y la hepatitis B debido al mayor riesgo si también están infectadas. [ 16 ] El uso de paracetamol generalmente se considera seguro en dosis reducidas. [ 11 ] Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no se recomiendan en personas con enfermedad hepática avanzada debido a un mayor riesgo de hemorragia. [ 11 ] Se recomienda la vigilancia ecográfica para el carcinoma hepatocelular en personas con cirrosis concomitante. [ 16 ] El consumo regular y moderado de café , especialmente el que contiene cafeína , se ha asociado con una tasa más lenta de cicatrización hepática en personas infectadas con VHC. [ 11 ] [ 89 ] [ 90 ]

Medicamentos

Ribavirina

La hepatitis C se trata con medicamentos antivirales de acción directa. El tratamiento específico depende del genotipo del virus, la presencia y gravedad de la cirrosis, el tratamiento previo para la hepatitis C y la coinfección con otras enfermedades infecciosas, como el VIH y otros virus de la hepatitis. Los tratamientos suelen durar entre 8 y 16 semanas. [ 91 ]

Los medicamentos antivirales se administran en combinaciones de dosis fijas para el tratamiento de la hepatitis C. En adultos que no han recibido tratamiento previo y no presentan complicaciones, se utiliza glecaprevir/pibrentasvir o sofosbuvir/velpatasvir ; estos fármacos tienen actividad contra todos los genotipos del VHC. [ 91 ] En pacientes con cirrosis compensada, se realiza una prueba para detectar el genotipo 3 y la resistencia antiviral antes de administrar sofosbuvir/velpatasvir. Como alternativa, se utiliza glecaprevir/pibrentasvir para el tratamiento. [ 92 ] En pacientes con cirrosis descompensada, se añade ribavirina a sofosbuvir/velpatasvir (utilizado en todos los genotipos) o a ledipasvir/sofosbuvir (genotipos 1, 4, 5 y 6). [ 93 ]

Más del 95 % de las personas con infección crónica pueden curarse con tratamiento farmacológico; [ 94 ] sin embargo, existe cierta evidencia que sugiere que ciertos genotipos pueden estar asociados con niveles más bajos de curación. [ 95 ] Además, los costos del tratamiento pueden ser prohibitivos en ciertos entornos, especialmente para GLE/PIB y SOF/VEL/VOX. Sin embargo, existen versiones genéricas de SOF/DAC y SOF/VEL disponibles a precios más bajos y accesibles. [ 4 ] La combinación de sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir puede utilizarse en aquellos que han sido tratados previamente con sofosbuvir u otros fármacos que inhiben la NS5A y no se curaron. [ 96 ]

Antes de 2011, los tratamientos consistían en una combinación de interferón alfa pegilado y ribavirina durante un período de 24 o 48 semanas, dependiendo del genotipo del VHC . [ 16 ] Este tratamiento produce tasas de curación del 70-80% para los genotipos 2 y 3, respectivamente, y del 45-70% para los genotipos 1 y 4. [ 97 ] Los efectos adversos con estos tratamientos eran comunes, con un 50-60% de los tratados experimentando síntomas parecidos a la gripe y casi un tercio experimentando depresión u otros problemas emocionales. [ 16 ] El tratamiento durante los primeros seis meses de infección (la etapa aguda) es más efectivo que cuando la hepatitis C ha entrado en la etapa crónica. [ 27 ] En aquellos con hepatitis B crónica, el tratamiento para la hepatitis C resulta en la reactivación de la hepatitis B aproximadamente el 25% de las veces. [ 98 ]

Trasplante de hígado

La cirrosis debida a la hepatitis C sigue siendo una indicación para el trasplante de hígado, aunque la proporción de candidatos a trasplante de hígado derivados por hepatitis C ha disminuido desde la introducción de los antivirales de acción directa. En 2012, en Estados Unidos, la cirrosis relacionada con la hepatitis C representaba el 33 % de los candidatos a trasplante de hígado; para 2023, esta proporción era del 6,2 %. [ 99 ] [ 100 ]

Medicina alternativa

Varias terapias alternativas son afirmadas por sus defensores como beneficiosas para la hepatitis C , incluyendo el cardo mariano , el ginseng y la plata coloidal . [ 101 ] Sin embargo, ninguna terapia alternativa ha demostrado mejorar los resultados en pacientes con hepatitis C , y no existe evidencia de que las terapias alternativas tengan algún efecto sobre el virus. [ 101 ] [ 102 ] [ 103 ]

Pronóstico

Años de vida ajustados por discapacidad debido a la hepatitis C en 2004 por cada 100.000  habitantes .

La respuesta al tratamiento se mide mediante la respuesta virológica sostenida (RVS), definida como la ausencia de ARN detectable del virus de la hepatitis C en el suero sanguíneo durante al menos 24 semanas después de suspender el tratamiento, [ 104 ] y la respuesta virológica rápida (RVR), definida como niveles indetectables alcanzados dentro de las cuatro semanas posteriores al tratamiento. El tratamiento exitoso disminuye el riesgo futuro de carcinoma hepatocelular en un 75 %. [ 105 ]

Antes de 2012, se observó una respuesta sostenida en aproximadamente el 40-50% de las personas con genotipo 1 del VHC que recibieron 48 semanas de tratamiento. [ 5 ] Se observó una respuesta sostenida en el 70-80% de las personas con genotipos 2 y 3 del VHC después de 24 semanas de tratamiento. [ 5 ] Se observa una respuesta sostenida en aproximadamente el 65% de las personas con genotipo 4 después de 48 semanas de tratamiento. Para las personas con genotipo 6 del VHC, un protocolo de tratamiento de 48 semanas con interferón pegilado y ribavirina resulta en una tasa más alta de respuestas sostenidas que para el genotipo 1 (86% frente a 52%). Se necesitan más estudios para determinar los resultados de tratamientos más cortos de 24 semanas y aquellos administrados en dosis más bajas. [ 106 ]

Resolución espontánea

Alrededor del 30 % (15-45 %) de las personas con infección aguda por VHC eliminan espontáneamente el virus en un plazo de seis meses antes de que la infección se considere crónica. [ 4 ] La resolución espontánea tras la infección aguda parece ser más frecuente en mujeres y pacientes jóvenes, y puede estar influenciada por ciertos factores genéticos. [ 15 ] La infección crónica por VHC también puede resolverse espontáneamente meses o años después de que haya pasado la fase aguda, aunque esto es poco común. [ 15 ]

Epidemiología

Mapa mundial que muestra la tasa de infección por hepatitis C por país en 2019.
Porcentaje de personas infectadas con hepatitis C por país en 2019
Número de muertes por hepatitis C en cada país

La Organización Mundial de la Salud estimó en un informe de 2024 que 50 millones de personas en todo el mundo vivían con hepatitis C crónica en 2019. [ 107 ] [ 12 ] Alrededor de 1 millón de personas se infectan cada año y aproximadamente 242 000 mueren anualmente por enfermedades relacionadas con la hepatitis C, principalmente por cáncer de hígado y cirrosis. [ 4 ]

Las tasas de infección por hepatitis C aumentaron sustancialmente en el siglo XX debido a una combinación del uso de drogas inyectables y la reutilización de equipos médicos mal esterilizados. [ 24 ] Sin embargo, los avances en el tratamiento han llevado a descensos notables en las infecciones crónicas y las muertes por el virus. Como resultado, el número de pacientes crónicos que reciben tratamiento en todo el mundo ha aumentado de aproximadamente 950 000 en 2015 a 9,4 millones en 2019. Durante el mismo período, las muertes por hepatitis C disminuyeron de aproximadamente 400 000 a 290 000. [ 4 ] [ 12 ]

Anteriormente, un estudio de 2013 encontró altas tasas de infección (>3,5% de la población infectada) en Asia Central y Oriental , África del Norte y Oriente Medio ; tasas de infección intermedias (1,5-3,5%) en Asia Meridional y Sudoriental , África Subsahariana , Andina , América Latina Central y Meridional, Caribe, Oceanía, Australasia y Europa Central, Oriental y Occidental; y bajas tasas de infección (<1,5%) en Asia-Pacífico, América Latina Tropical y América del Norte. [ 108 ]

Entre las personas con infección crónica, el riesgo de cirrosis después de 20 años varía según los estudios, pero se ha estimado en aproximadamente un 10-15% para los hombres y un 1-5% para las mujeres. Se desconoce la razón de esta diferencia. Una vez establecida la cirrosis, la tasa de desarrollo de carcinoma hepatocelular es de aproximadamente un 1-4% anual. [ 109 ] Las tasas de nuevas infecciones han disminuido en el mundo occidental desde la década de 1990 debido a la mejora en el cribado de la sangre antes de las transfusiones. [ 27 ]

En Egipto, siguiendo la Visión 2030 de Egipto , el país logró reducir las tasas de infección por hepatitis C del 22 % en 2011 a solo el 2 % en 2021. [ 110 ] Se creía que la alta prevalencia en Egipto estaba relacionada con una campaña de tratamiento masivo para la esquistosomiasis que se había interrumpido y que utilizaba jeringas de vidrio esterilizadas incorrectamente. [ 24 ]

En Estados Unidos, aproximadamente el 2% de las personas tienen hepatitis C crónica . [ 16 ] En 2014, se estimaron 30.500 nuevos casos agudos de hepatitis C (0,7 por cada 100.000 habitantes), un aumento con respecto a 2010-2012. [ 111 ] El número de muertes por hepatitis C aumentó a 15.800 en 2008 [ 112 ] habiendo superado al VIH/SIDA como causa de muerte en EE. UU. en 2007. [ 113 ] En 2014, fue la principal causa de muerte infecciosa en Estados Unidos. [ 114 ] Se espera que esta tasa de mortalidad aumente, a medida que se hagan evidentes los casos de personas infectadas por transfusión antes de la prueba del VHC. [ 115 ] En Europa, el porcentaje de personas con infecciones crónicas se ha estimado entre el 0,13 y el 3,26%. [ 116 ]

En el Reino Unido, alrededor de 118.000 personas estaban infectadas crónicamente en 2019. [ 117 ] Aproximadamente la mitad de las personas que usaron un programa de intercambio de agujas en Londres en 2017-18 dieron positivo por hepatitis C, de las cuales la mitad desconocía que la padecían. [ 118 ] Como parte de un esfuerzo por erradicar la hepatitis C para 2025, el NHS England llevó a cabo un importante proceso de adquisición en 2019. Merck Sharp & Dohme , Gilead Sciences y Abbvie obtuvieron contratos que, en conjunto, tienen un valor de hasta 1.000 millones de libras esterlinas durante cinco años. [ 119 ]

El número total de personas con esta infección es mayor en algunos países de África y Asia. [ 120 ] Entre los países con tasas de infección particularmente altas se encuentran Pakistán (4,8 %) y China (3,2 %). [ 121 ]

Desde 2014, se han tenido a disposición tratamientos extremadamente eficaces para erradicar la enfermedad en un plazo de 8 a 12 semanas en la mayoría de las personas. [ 122 ] En 2015, se trató a unas 950 000 personas, mientras que se produjeron 1,7 millones de nuevas infecciones, lo que significa que, en general, aumentó el número de personas con VHC. [ 122 ] Estas cifras varían según el país y mejoraron en 2016, con algunos países que lograron tasas de curación más altas que las de nuevas infecciones (principalmente países de altos ingresos). [ 122 ] Para 2018, doce países estaban en camino de lograr la eliminación del VHC. [ 122 ] Si bien los agentes antivirales frenarán las nuevas infecciones, no está tan claro si influyen en la mortalidad y la morbilidad generales. [ 122 ] Además, para que sean eficaces, las personas deben ser conscientes de su infección; se estima que en todo el mundo solo el 20 % de las personas infectadas son conscientes de su infección (en EE. UU., menos de la mitad lo eran). [ 122 ]

Historia

Premio Nobel de Fisiología o Medicina 2020: Experimentos fundamentales de HJ Alter, M Houghton y CM Rice que condujeron al descubrimiento del VHC como agente causal de la hepatitis no A, no B.

A mediados de la década de 1970, Harvey J. Alter , jefe de la Sección de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Medicina Transfusional de los Institutos Nacionales de la Salud , y su equipo de investigación demostraron que la mayoría de los casos de hepatitis postransfusional no se debían a los virus de la hepatitis A o B. A pesar de este descubrimiento, los esfuerzos internacionales de investigación para identificar el virus, inicialmente llamado hepatitis no A, no B (NANBH), fracasaron durante la década siguiente. En 1987, Michael Houghton , Qui-Lim Choo y George Kuo de Chiron Corporation , en colaboración con Daniel W. Bradley de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades , utilizaron un novedoso enfoque de clonación molecular para identificar el organismo desconocido y desarrollar una prueba de diagnóstico. [ 123 ] En 1988, Alter confirmó el virus al verificar su presencia en un panel de muestras de NANBH, y Chiron anunció su descubrimiento en una conferencia de prensa en Washington, D.C. en mayo de 1988.

En aquel momento, Chiron estaba en conversaciones con el Ministerio de Salud japonés para vender una versión biotecnológica de la vacuna contra la hepatitis B. Simultáneamente, el emperador Hirohito desarrolló cáncer y requirió numerosas transfusiones de sangre. El Ministerio de Salud japonés solicitó una prueba de detección para el test experimental NANBH de Chiron. La filial de marketing japonesa de Chiron, Diagnostic Systems KK, introdujo el término "hepatitis C" en noviembre de 1988 en los informes de prensa de Tokio que publicitaban las pruebas realizadas a la sangre del emperador. [ 124 ] Chiron vendió una orden de detección al Ministerio de Salud japonés en noviembre de 1988, lo que le reportó a la empresa 60 millones de dólares estadounidenses al año. Sin embargo, debido a que Chiron no había publicado ninguna de sus investigaciones ni había puesto a disposición de otros investigadores un modelo de cultivo para verificar su descubrimiento, la hepatitis C recibió el apodo de "El nuevo virus del emperador".

En abril de 1989, el "descubrimiento" del VHC se publicó en dos artículos en la revista Science . [ 125 ] [ 126 ] Chiron solicitó varias patentes sobre el virus y su diagnóstico. [ 127 ] Una solicitud de patente competidora de los CDC fue retirada en 1990 después de que Chiron pagara 1,9 millones de dólares a los CDC y 337.500 dólares a Bradley. En 1994, Bradley demandó a Chiron, buscando invalidar la patente, ser incluido como coinventor y recibir daños y regalías. El tribunal falló en su contra, lo cual fue confirmado en apelación en 1998. [ 128 ] Debido al singular "aislamiento" molecular del virus de la hepatitis C, aunque el equipo de Houghton y Kuo en Chiron había descubierto fuertes marcadores bioquímicos para el virus y la prueba demostró ser eficaz para reducir los casos de hepatitis postransfusional, la existencia de un virus de la hepatitis C se infirió esencialmente. [ 129 ] En 1992, el San Francisco Chronicle informó que el virus nunca se había observado bajo un microscopio electrónico. [ 130 ] En 1997, la FDA estadounidense aprobó el primer medicamento contra la hepatitis C basado en un marcador sustituto llamado "Respuesta Virológica Sostenida". En respuesta, la industria farmacéutica estableció una red nacional de grupos de defensa de pacientes " astro-turf " para aumentar la conciencia (y el miedo) sobre la enfermedad. [ 131 ]

En 2001, Muhamad Aly Rifai demostró la primera evidencia que indicaba una asociación significativa entre la hepatitis C y los trastornos psiquiátricos ( psicóticos , afectivos , de ansiedad y trastornos por consumo de sustancias ) [ 132 ] [ 133 ] En 2002, el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos encargó un estudio más amplio para replicar estos hallazgos y confirmó la asociación significativa entre la hepatitis C y los trastornos psiquiátricos . [ 134 ] [ 135 ] Muhamad Aly Rifai aboga por realizar pruebas de detección de hepatitis C a pacientes con trastornos psiquiátricos. [ 136 ] [ 137 ]

La hepatitis C fue finalmente "descubierta" en 2005 cuando un equipo japonés logró propagar un clon molecular en un cultivo celular llamado Huh7 . [ 138 ] Este descubrimiento permitió la caracterización adecuada de la partícula viral y la rápida investigación para el desarrollo de inhibidores de la proteasa que reemplazaran los tratamientos iniciales con interferón. El primero de ellos, sofosbuvir , fue aprobado el 6 de diciembre de 2013. Estos fármacos se comercializan como "curas"; sin embargo, debido a que fueron aprobados sobre la base de marcadores indirectos y no de criterios de valoración clínicos como la prolongación de la vida o la mejora de la salud hepática, muchos expertos cuestionan su valor. [ 139 ] [ 140 ]

Tras el inicio de los análisis de sangre, se descubrió una notable prevalencia de hepatitis C en Egipto, país que afirmó que seis millones de personas se infectaron mediante agujas no estériles en una campaña masiva de quimioterapia a finales de la década de 1970 para eliminar la esquistosomiasis (fiebre del caracol). [ 141 ]

El 5 de octubre de 2020, Houghton y Alter, junto con Charles M. Rice , recibieron el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por su trabajo. [ 142 ] [ 143 ]

Sociedad y cultura

El Día Mundial contra la Hepatitis , que se celebra el 28 de julio, está coordinado por la Alianza Mundial contra la Hepatitis. [ 144 ] Los costos económicos de la hepatitis C son significativos tanto para el individuo como para la sociedad. En Estados Unidos, el costo promedio de por vida de la enfermedad se estimó en US$33,407 en 2003 [ 145 ] con el costo de un trasplante de hígado a partir de 2011con un costo aproximado de US$200,000. [ 146 ] En Canadá, el costo de un ciclo de tratamiento antiviral llegó a ser de hasta 30,000 CAD en 2003, [ 147 ] mientras que en Estados Unidos los costos oscilaban entre 9,200 y US$17,600 en 1998. [ 145 ] En muchas zonas del mundo, las personas no pueden costearse el tratamiento con antivirales, ya sea porque carecen de cobertura de seguro o porque su seguro no los cubre. [ 148 ] En el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, las tasas de tratamiento para la hepatitis C fueron más altas entre los grupos menos desfavorecidos en 2010-2012. [ 149 ]

El anestesista español Juan Maeso, infectado con hepatitis C, fue encarcelado durante el período máximo posible de 20 años por infectar a 275 pacientes entre 1988 y 1997, ya que utilizaba las mismas agujas para administrarse opioides tanto a sí mismo como a los pacientes. [ 150 ] [ 151 ]

poblaciones especiales

Niños y embarazo

En comparación con los adultos, la infección en niños es mucho menos conocida. A nivel mundial, la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C en mujeres embarazadas y niños se ha estimado entre el 1 y el 8 % y entre el 0,05 y el 5 %, respectivamente. [ 152 ] La tasa de transmisión vertical se ha estimado entre el 3 y el 5 %, y existe una alta tasa de eliminación espontánea (25-50 %) en los niños. Se han notificado tasas más altas tanto para la transmisión vertical (18 %, 6-36 % y 41 %) [ 153 ] [ 154 ] como para la prevalencia en niños (15 %). [ 155 ]

En los países desarrollados, la transmisión alrededor del momento del parto es ahora la principal causa de infección por VHC. En ausencia del virus de la hepatitis C en la sangre de la madre, la transmisión es rara. [ 154 ] Los factores asociados con una mayor tasa de infección incluyen la rotura de membranas más de 6 horas antes del parto y los procedimientos que exponen al bebé a la sangre materna. [ 156 ] No se recomiendan las cesáreas. La lactancia materna se considera segura si los pezones no están dañados. La infección alrededor del momento del parto en un niño no aumenta el riesgo en un embarazo posterior. Todos los genotipos parecen tener el mismo riesgo de transmisión.

La infección por VHC se encuentra frecuentemente en niños que previamente se presumía que tenían hepatitis no A, no B y enfermedad hepática criptogénica. [ 157 ] La presentación en la infancia puede ser asintomática o con elevación de las pruebas de función hepática. [ 158 ] Si bien la infección suele ser asintomática, tanto la cirrosis con insuficiencia hepática como el carcinoma hepatocelular pueden ocurrir en la infancia.

Inmunosuprimido

La tasa de hepatitis C en personas inmunodeprimidas es mayor. Esto es particularmente cierto en personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana , receptores de trasplantes de órganos y personas con hipogammaglobulinemia . [ 159 ] La infección en estas personas se asocia con una progresión inusualmente rápida a la cirrosis. Las personas con VIH estable que nunca recibieron medicación para el VHC pueden ser tratadas con una combinación de peginterferón más ribavirina con precaución debido a los posibles efectos secundarios. [ 160 ]

Investigación

A partir de 2011Hay alrededor de cien medicamentos en desarrollo para la hepatitis C. [ 146 ] Estos incluyen vacunas para tratar la hepatitis, inmunomoduladores e inhibidores de la ciclofilina , entre otros. [ 161 ] Estos posibles nuevos tratamientos han surgido gracias a una mejor comprensión del virus de la hepatitis C. [ 162 ] Hay varias vacunas en desarrollo y algunas han mostrado resultados alentadores. [ 163 ]

La combinación de sofosbuvir y velpatasvir en un ensayo (publicado en 2015) resultó en tasas de curación del 99 %. [ 164 ] Se necesitan más estudios para investigar el papel de la medicación antiviral preventiva contra la recurrencia del VHC después del trasplante. [ 165 ]

modelos animales

Una de las barreras para encontrar tratamientos para la hepatitis C es la falta de un modelo animal adecuado. A pesar del éxito moderado, la investigación subraya la necesidad de realizar pruebas preclínicas en sistemas de mamíferos, como el ratón , especialmente para desarrollar vacunas en comunidades más pobres. Los chimpancés siguen siendo el único sistema vivo para estudiar, pero su uso plantea preocupaciones éticas y restricciones regulatorias. Si bien los científicos han utilizado sistemas de cultivo de células humanas, como los hepatocitos, se han planteado dudas sobre su precisión para reflejar la respuesta del organismo a la infección. [ 166 ]

Un aspecto de la investigación sobre la hepatitis es la reproducción de infecciones en modelos de mamíferos. Una estrategia consiste en introducir tejido hepático humano en ratones, una técnica conocida como xenotrasplante. Esto se logra mediante la generación de ratones quiméricos y su posterior exposición a la infección por VHC. Se sabe que este proceso de ingeniería crea ratones humanizados y ofrece oportunidades para estudiar la hepatitis C dentro del diseño arquitectónico tridimensional del hígado y evaluar compuestos antivirales. [ 166 ] Alternativamente, la generación de ratones endogámicos con susceptibilidad al VHC simplificaría el proceso de estudio de los modelos de ratón.

Véase también

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