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Articulo de referencia

Hepatitis B

La hepatitis B es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis B (VHB) que afecta al hígado ; [ 1 ] [ 6 ] es un tipo de hepatitis viral . [ 7 ] Puede causar in...

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La hepatitis B es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis B (VHB) que afecta al hígado ; [ 1 ] [ 6 ] es un tipo de hepatitis viral . [ 7 ] Puede causar infección tanto aguda como crónica . [ 1 ]

Muchas personas no presentan síntomas tras la exposición. En otros casos, los síntomas pueden aparecer entre 30 y 180 días después de la exposición e incluyen un inicio rápido de la enfermedad con náuseas , vómitos , piel amarillenta , fatiga , orina amarilla y dolor abdominal . [ 1 ] Los síntomas durante la infección aguda suelen durar unas pocas semanas, aunque algunas personas pueden sentirse enfermas hasta seis meses. [ 8 ] Las muertes resultantes de infecciones por VHB en fase aguda son raras. [ 9 ] Una infección por VHB que dura más de seis meses se considera generalmente crónica. [ 1 ] La probabilidad de desarrollar hepatitis B crónica es mayor en quienes se infectan con VHB a una edad temprana. Alrededor del 90 % de los infectados durante o poco después del nacimiento desarrollan hepatitis B crónica, [ 8 ] mientras que menos del 10 % de los infectados después de los cinco años desarrollan casos crónicos. [ 5 ] La mayoría de las personas con enfermedad crónica no presentan síntomas; sin embargo, la cirrosis y el cáncer de hígado se desarrollan finalmente [ 2 ] en aproximadamente el 25 % de las personas con VHB crónico. [ 4 ]

El virus se transmite por exposición a sangre o fluidos corporales infecciosos . [ 4 ] En áreas donde la enfermedad es común , la infección alrededor del momento del nacimiento o por contacto con la sangre de otras personas durante la infancia son los métodos más frecuentes por los que se adquiere la hepatitis B. [ 4 ] En áreas donde la enfermedad es rara, el uso de drogas intravenosas y las relaciones sexuales son las vías de infección más frecuentes . [ 4 ] Otros factores de riesgo incluyen trabajar en el sector salud, transfusiones de sangre , diálisis , vivir con una persona infectada, viajar a países con altas tasas de infección y vivir en una institución. [ 4 ] [ 5 ] Los tatuajes y la acupuntura llevaron a un número significativo de casos en la década de 1980; sin embargo, esto se ha vuelto menos común con la mejora de la esterilización. [ 10 ] Los virus de la hepatitis B no se pueden transmitir al tomarse de las manos, compartir utensilios para comer, besar, abrazar, toser, estornudar o amamantar. [ 5 ] La infección se puede diagnosticar de 30 a 60 días después de la exposición. [ 4 ] El diagnóstico generalmente se confirma mediante análisis de sangre para detectar partes del virus y anticuerpos contra el virus. [ 4 ] Es uno de los cinco principales virus de la hepatitis : A , B, C , D y E. [ 11 ] Durante una infección inicial, el tratamiento se basa en los síntomas de la persona. [ 4 ] En quienes desarrollan enfermedad crónica, los medicamentos antivirales como el tenofovir o el interferón pueden ser útiles; sin embargo, estos medicamentos son costosos. [ 4 ] El trasplante de hígado a veces se recomienda para casos de cirrosis o carcinoma hepatocelular . [ 4 ]

La infección por hepatitis B se puede prevenir mediante vacunación desde 1982. [ 4 ] [ 12 ] A partir de 2022, la vacuna contra la hepatitis B tiene una eficacia de entre el 98 % y el 100 % en la prevención de la infección. [ 1 ] La vacuna se administra en varias dosis; después de una dosis inicial, se requieren dos o tres dosis más de la vacuna en un momento posterior para lograr el efecto completo. [ 1 ] La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los bebés reciban la vacuna dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento, siempre que sea posible. [ 1 ] Los programas nacionales han puesto la vacuna contra la hepatitis B a disposición de los bebés en 190 países a finales de 2021. [ 13 ] [ 14 ] Para prevenir aún más la infección, la OMS recomienda analizar toda la sangre donada para detectar la hepatitis B antes de usarla para transfusión. También se recomienda el uso de profilaxis antiviral para prevenir la transmisión de madre a hijo, así como seguir prácticas sexuales seguras, incluido el uso de condones . [ 1 ] En 2016, la OMS estableció el objetivo de eliminar la hepatitis viral como amenaza para la salud pública mundial para 2030. Lograr este objetivo requeriría el desarrollo de tratamientos terapéuticos para curar la hepatitis B crónica, así como prevenir su transmisión y utilizar vacunas para prevenir nuevas infecciones. [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]

Se estima que 296 millones de personas, o el 3,8% de la población mundial, tenían infecciones crónicas por hepatitis B en 2019. Otros 1,5 millones desarrollaron infecciones agudas ese año, y se produjeron 820.000 muertes como resultado del VHB. [ 1 ] La cirrosis y el cáncer de hígado son responsables de la mayoría de las muertes relacionadas con el VHB. [ 18 ] La enfermedad es más prevalente en África (afectando al 7,5% de la población del continente) y en la región del Pacífico Occidental (5,9%). [ 19 ] Las tasas de infección son del 1,5% en Europa y del 0,5% en América. [ 19 ] Según algunas estimaciones, alrededor de un tercio de la población mundial se ha infectado con hepatitis B en algún momento de su vida. [ 18 ] La hepatitis B se conocía originalmente como "hepatitis sérica". [ 20 ]

Signos y síntomas

La infección aguda por el virus de la hepatitis B se asocia con la hepatitis viral aguda , una enfermedad que comienza con malestar general, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, dolores corporales, fiebre leve y orina oscura , y que posteriormente progresa hasta el desarrollo de ictericia . La enfermedad dura unas pocas semanas y luego mejora gradualmente en la mayoría de las personas afectadas. Algunas personas pueden desarrollar una forma más grave de enfermedad hepática conocida como insuficiencia hepática fulminante y pueden fallecer como consecuencia. La infección puede ser completamente asintomática y pasar desapercibida. [ 21 ]

La infección crónica por el virus de la hepatitis B puede ser asintomática o estar asociada a inflamación crónica del hígado ( hepatitis crónica ), lo que puede provocar cirrosis a lo largo de varios años. Este tipo de infección aumenta drásticamente la incidencia de carcinoma hepatocelular (CHC; cáncer de hígado). En Europa, las hepatitis B y C causan aproximadamente el 50 % de los carcinomas hepatocelulares. [ 22 ] [ 23 ] Se recomienda a los portadores crónicos que eviten el consumo de alcohol, ya que aumenta su riesgo de cirrosis y cáncer de hígado. El virus de la hepatitis B se ha relacionado con el desarrollo de glomerulonefritis membranosa (GNM). [ 24 ]

Los síntomas fuera del hígado están presentes en el 1–10% de las personas infectadas por VHB e incluyen síndrome similar a la enfermedad del suero , vasculitis necrotizante aguda ( poliarteritis nodosa ), glomerulonefritis membranosa y acrodermatitis papular de la infancia ( síndrome de Gianotti-Crosti ). [ 25 ] [ 26 ] El síndrome similar a la enfermedad del suero ocurre en el contexto de hepatitis B aguda , a menudo precediendo al inicio de la ictericia. [ 27 ] Las características clínicas son fiebre, erupción cutánea y poliarteritis . Los síntomas a menudo remiten poco después del inicio de la ictericia pero pueden persistir durante toda la duración de la hepatitis B aguda . [ 28 ] Alrededor del 30–50% de las personas con vasculitis necrotizante aguda ( poliarteritis nodosa ) son portadoras del VHB. [ 29 ] La nefropatía asociada al VHB se ha descrito en adultos, pero es más común en niños. [ 30 ] [ 31 ] La glomerulonefritis membranosa es la forma más común. [ 28 ] Otros trastornos hematológicos de origen inmunitario , como la crioglobulinemia mixta esencial y la anemia aplásica , se han descrito como parte de las manifestaciones extrahepáticas de la infección por VHB, pero su asociación no está tan bien definida; por lo tanto, probablemente no deberían considerarse etiológicamente vinculados al VHB. [ 28 ]

Causa

Transmisión

La transmisión del virus de la hepatitis B resulta de la exposición a sangre infecciosa o fluidos corporales que contienen sangre. El VHB es de 50 a 100 veces más infeccioso que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) . [ 32 ] El VHB puede transmitirse a través de varias vías de infección. En la transmisión vertical , el VHB se transmite de madre a hijo (TMI) durante el parto. [ 1 ] Sin intervención, una madre que es positiva para HBsAg tiene un riesgo del 20% de transmitir la infección a su descendencia en el momento del parto. Este riesgo es tan alto como el 90% si la madre también es positiva para HBeAg .

La transmisión horizontal en la infancia puede ocurrir a través de mordeduras, lesiones, ciertos hábitos sanitarios u otro contacto con secreciones. Aunque el VHB se encuentra en prácticamente todas las secreciones y excreciones corporales, solo se ha demostrado que la sangre, el semen y las secreciones vaginales son infecciosas. [ 33 ] [ 34 ] Se sabe que la transmisión horizontal en adultos ocurre a través del contacto sexual , [ 35 ] transfusiones de sangre y transfusión con otros productos sanguíneos humanos, [ 36 ] reutilización de agujas y jeringas contaminadas. [ 37 ] La lactancia materna después de una inmunoprofilaxis adecuada no parece contribuir a la transmisión maternoinfantil (TMI) del VHB. [ 38 ]

Virología

Estructura

La estructura del virus de la hepatitis B

El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece a la familia de los hepadnavirus . [ 39 ] La partícula viral ( virión ) consta de una envoltura lipídica externa y un núcleo de nucleocápside icosaédrico compuesto por proteína central . Estos viriones tienen un diámetro de 30 a 42 nm. La nucleocápside encierra el ADN viral y una ADN polimerasa con actividad de transcriptasa inversa . [ 40 ] La envoltura externa contiene proteínas incrustadas que participan en la unión del virus y su entrada en las células susceptibles. El virus es uno de los virus animales envueltos más pequeños. Los viriones de 42 nm, capaces de infectar las células hepáticas conocidas como hepatocitos , se denominan "partículas de Dane". [ 41 ] Además de las partículas de Dane, en el suero de los individuos infectados se pueden encontrar cuerpos filamentosos y esféricos sin núcleo. [ 42 ] Estas partículas no son infecciosas y están compuestas de lípidos y proteínas que forman parte de la superficie del virión, lo que se denomina antígenos de superficie (HBsAg), y se produce en exceso durante el ciclo de vida del virus. [ 43 ]  

genoma

Organización del genoma del VHB. Los genes se superponen.

El genoma del VHB está compuesto de ADN circular , pero es inusual porque el ADN no es completamente bicatenario . Un extremo de la cadena completa está unido a la ADN polimerasa del VHB . El genoma tiene una longitud de 3020–3320 nucleótidos (para la cadena completa) y de 1700–2800 nucleótidos (para la cadena corta). [ 44 ] El sentido negativo (no codificante) es complementario al ARNm viral . El ADN viral se encuentra en el núcleo poco después de la infección de la célula . El ADN parcialmente bicatenario se convierte en completamente bicatenario mediante la finalización de la cadena de sentido (+) y la eliminación de una molécula de proteína de la cadena de sentido (−) y una secuencia corta de ARN de la cadena de sentido (+). Las bases no codificantes se eliminan de los extremos de la cadena de sentido (−) y los extremos se vuelven a unir. Hay cuatro genes conocidos codificados por el genoma, llamados C, X, P y S. La proteína central está codificada por el gen C (HBcAg), y su codón de inicio está precedido por un codón de inicio AUG en fase aguas arriba a partir del cual se produce la proteína pre-core. El HBeAg se produce por procesamiento proteolítico de la proteína pre-core. En algunas cepas raras del virus conocidas como mutantes precore del virus de la hepatitis B , no hay HBeAg presente. [ 45 ] La ADN polimerasa está codificada por el gen P. El gen S es el gen que codifica el antígeno de superficie (HBsAg). El gen HBsAg es un marco de lectura abierto largo , pero contiene tres codones de inicio (ATG) que lo dividen en tres secciones: pre-S1, pre-S2 y S. Debido a estos múltiples codones de inicio, se producen polipéptidos de tres tamaños diferentes: grande (en orden desde la superficie hacia el interior: pre-S1, pre-S2 y S), mediano (pre-S2 y S) y pequeño (S) [ 46 ] . [ 47 ] En el extremo amino-terminal de la parte preS1 de la proteína grande (L) se encuentra un grupo miristilo, que desempeña un papel importante en la infección. [ 48 ] Además, el extremo N-terminal de la proteína L posee sitios de unión al virus y a la cápside. Por ello, los extremos N-terminales de la mitad de las moléculas de proteína L se ubican fuera de la membrana y la otra mitad dentro de ella. [ 49 ]

La función de la proteína codificada por el gen X no se comprende completamente, pero está asociada con el desarrollo del cáncer de hígado. Estimula genes que promueven el crecimiento celular e inactiva moléculas reguladoras del crecimiento. [ 50 ]

Patogenesia

replicación del virus de la hepatitis B

El ciclo de vida del virus de la hepatitis B es complejo. La hepatitis B es uno de los pocos pararetrovirus conocidos : virus no retrovirales que aún utilizan la transcripción inversa en su proceso de replicación. El virus ingresa a la célula uniéndose a NTCP [ 51 ] en la superficie y siendo endocitado . Debido a que el virus se multiplica a través del ARN producido por una enzima del huésped, el ADN genómico viral debe ser transferido al núcleo celular por proteínas del huésped llamadas chaperonas. El ADN viral circular parcialmente bicatenario se convierte luego en bicatenario completo por la ADN polimerasa del VHB, transformando el genoma en ADN circular covalentemente cerrado (cccADN). Este cccADN sirve como plantilla para la transcripción de cuatro ARNm virales por la ARN polimerasa del huésped. El ARNm más grande (que es más largo que el genoma viral) se utiliza para hacer nuevas copias del genoma y para producir la proteína central de la cápside y la ADN polimerasa viral . Estos cuatro transcritos virales sufren un procesamiento adicional y forman viriones progenie que se liberan de la célula o regresan al núcleo y se reciclan para producir aún más copias. [ 47 ] [ 52 ] El ARNm largo se transporta luego de vuelta al citoplasma, donde la proteína P del virión (la ADN polimerasa) sintetiza ADN mediante su actividad de transcriptasa inversa. Además de su reservorio nuclear de cccDNA, los fragmentos de ADN del virus de la hepatitis B pueden integrarse en el genoma del huésped, particularmente en casos de infección crónica, y esta integración está implicada en el desarrollo del cáncer de hígado. [ 53 ]

Serotipos y genotipos

El virus se divide en cuatro serotipos principales (adr, adw, ayr, ayw) según los epítopos antigénicos presentes en sus proteínas de envoltura, y en ocho genotipos principales (A-H). Los genotipos tienen una distribución geográfica distinta y se utilizan para rastrear la evolución y la transmisión del virus. Las diferencias entre genotipos afectan la gravedad de la enfermedad, el curso y la probabilidad de complicaciones, y la respuesta al tratamiento y posiblemente a la vacunación. [ 54 ] [ 55 ] Existen otros dos genotipos, I y J, pero no son universalmente aceptados a partir de 2015. [ 56 ] La diversidad de genotipos no se muestra de manera uniforme en el mundo. Por ejemplo, los genotipos A, D y E se han observado predominantemente en África, mientras que los genotipos B y C se observan ampliamente en Asia. [ 57 ]

Los genotipos difieren en al menos un 8% de su secuencia y fueron descritos por primera vez en 1988, cuando se describieron inicialmente seis (A-F). [ 58 ] Desde entonces se han descrito dos tipos más (G y H). [ 59 ] La mayoría de los genotipos se dividen ahora en subgenotipos con propiedades distintas. [ 60 ]

Mecanismos

El virus de la hepatitis B interfiere principalmente con las funciones del hígado al replicarse en los hepatocitos . Un receptor funcional es NTCP . [ 51 ] Existe evidencia de que el receptor en el virus de la hepatitis B del pato, estrechamente relacionado , es la carboxipeptidasa D. [ 61 ] [ 46 ] Los viriones se unen a la célula huésped a través del dominio preS del antígeno de superficie viral y posteriormente son internalizados por endocitosis. Los receptores específicos de HBV-preS se expresan principalmente en los hepatocitos; sin embargo, también se ha detectado ADN y proteínas virales en sitios extrahepáticos, lo que sugiere que los receptores celulares para el VHB también pueden existir en células extrahepáticas. [ 62 ]

Durante la infección por VHB, la respuesta inmune del huésped causa daño hepatocelular y eliminación viral. Si bien la respuesta inmune innata no desempeña un papel significativo en estos procesos, la respuesta inmune adaptativa, en particular los linfocitos T citotóxicos (CTL) específicos del virus, contribuye a la mayor parte del daño hepático asociado con la infección por VHB. Los CTL eliminan la infección por VHB destruyendo las células infectadas y produciendo citocinas antivirales , que luego se utilizan para eliminar el VHB de los hepatocitos viables. [ 63 ] Aunque el daño hepático es iniciado y mediado por los CTL, las células inflamatorias no específicas de antígeno pueden empeorar la inmunopatología inducida por los CTL, y las plaquetas activadas en el sitio de la infección pueden facilitar la acumulación de CTL en el hígado. [ 64 ]

Diagnóstico

Antígenos y anticuerpos del virus de la hepatitis B detectables en la sangre tras una infección aguda.
Antígenos y anticuerpos del virus de la hepatitis B detectables en la sangre de una persona crónicamente infectada.

Las pruebas, denominadas ensayos , para la detección de la infección por el virus de la hepatitis B implican análisis de suero o sangre que detectan antígenos virales (proteínas producidas por el virus) o anticuerpos producidos por el huésped. La interpretación de estos ensayos es compleja. [ 65 ]

El antígeno de superficie de la hepatitis B ( HBsAg ) es el más utilizado para detectar la presencia de esta infección. Es el primer antígeno viral detectable que aparece durante la infección. Sin embargo, al inicio de la infección, este antígeno puede no estar presente y puede volverse indetectable posteriormente, ya que el huésped lo está eliminando. El virión infeccioso contiene una partícula central interna que encierra el genoma viral. Esta partícula central icosaédrica está compuesta por 180 o 240 copias de la proteína central, también conocida como antígeno central de la hepatitis B o HBcAg . Durante este período en el que el huésped permanece infectado pero está eliminando el virus con éxito, los anticuerpos IgM específicos contra el antígeno central de la hepatitis B ( anti-HBc IgM ) pueden ser la única evidencia serológica de la enfermedad. Por lo tanto, la mayoría de los paneles de diagnóstico de hepatitis B incluyen HBsAg y anti-HBc total (tanto IgM como IgG ). [ 66 ]

Poco después de la aparición del HBsAg, puede aparecer otro antígeno llamado antígeno e de la hepatitis B ( HBeAg ). Tradicionalmente, la presencia de HBeAg en el suero del huésped se asocia con tasas mucho más altas de replicación viral y mayor infectividad; sin embargo, las variantes del virus de la hepatitis B no producen el antígeno e, por lo que esta regla no siempre se cumple. [ 67 ] En general, solo una minoría de los casos diagnosticados de hepatitis B presentan el antígeno e. Durante el curso natural de una infección, el HBeAg puede eliminarse y, acto seguido, aparecerán anticuerpos contra el antígeno e ( anti-HBe ). Esta conversión suele asociarse con una drástica disminución de la replicación viral. [ 68 ]

Hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado , como se observa en una biopsia hepática de hepatitis B crónica . Tinción de H&E.

Si el huésped logra eliminar la infección, eventualmente el HBsAg se volverá indetectable y será seguido por anticuerpos de inmunoglobulina G|IgG contra el antígeno de superficie y el antígeno central de la hepatitis B ( anti-HBs y anti-HBc IgG ). [ 39 ] [ 69 ] El tiempo entre la eliminación del HBsAg y la aparición de anti-HBs se denomina período ventana . Una persona negativa para HBsAg pero positiva para anti-HBs ha eliminado una infección o ha sido vacunada previamente. [ 69 ]

Se considera portadores del virus de la hepatitis B a las personas que permanecen positivas para el HBsAg durante al menos seis meses . [ 70 ] Los portadores del virus pueden padecer hepatitis B crónica, que se reflejaría en niveles elevados de alanina aminotransferasa (ALT) sérica e inflamación del hígado, si se encuentran en la fase de eliminación inmunitaria de la infección crónica. Los portadores que han seroconvertido a un estado negativo para el HBeAg, en particular aquellos que adquirieron la infección en la edad adulta, presentan una multiplicación viral muy baja y, por lo tanto, pueden tener un riesgo mínimo de complicaciones a largo plazo o de transmitir la infección a otras personas. [ 71 ] Sin embargo, es raro, pero posible, que las personas experimenten un "escape inmunitario" con hepatitis reactivada negativa para el HBeAg, mostrando nuevamente signos de la enfermedad a pesar del control completo previo del sistema inmunitario. Esto resulta en una alta replicación viral y una progresión más rápida hacia la cirrosis, en comparación con el curso típico de la enfermedad. Estas personas generalmente tendrán anticuerpos anti-HBe detectables, pero no HBeAg detectable en el suero. [ 72 ]

Las cinco fases de la infección crónica por hepatitis B según la definición de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado.

Se han desarrollado pruebas de PCR para detectar y medir la cantidad de ADN del VHB, denominada carga viral , en muestras clínicas. Estas pruebas se utilizan para evaluar el estado de infección de una persona y para monitorizar el tratamiento. [ 73 ] Los individuos con cargas virales elevadas presentan característicamente hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado en la biopsia. [ 74 ]

Prevención

Vacuna

Las vacunas para la prevención de la hepatitis B se recomiendan de forma rutinaria para los bebés desde 1991 en Estados Unidos. [ 75 ] Generalmente se recomienda la primera dosis dentro del primer día de vida. [ 76 ] La vacuna contra la hepatitis B fue la primera vacuna capaz de prevenir el cáncer, específicamente el cáncer de hígado. [ 77 ]

La mayoría de las vacunas se administran en tres dosis a lo largo de varios días. Se define una respuesta protectora a la vacuna como una concentración de anticuerpos anti-HBs de al menos 10  mUI/ml en el suero del receptor. La vacuna es más eficaz en niños y el 95 % de los vacunados tienen niveles protectores de anticuerpos. Este porcentaje disminuye a alrededor del 90 % a los 40  años y a alrededor del 75 % en los mayores de 60  años. La protección que ofrece la vacunación es duradera incluso después de que los niveles de anticuerpos caigan por debajo de 10  mUI/ml. Para los recién nacidos de madres HBsAg-positivas: la vacuna contra la hepatitis B sola, la inmunoglobulina contra la hepatitis B sola o la combinación de la vacuna más la inmunoglobulina contra la hepatitis B, previenen la aparición de la hepatitis B. [ 78 ] Además, la combinación de la vacuna más la inmunoglobulina contra la hepatitis B es superior a la vacuna sola. [ 78 ] Esta combinación previene la transmisión del VHB alrededor del momento del nacimiento en el 86 % al 99 % de los casos. [ 79 ]

El tenofovir administrado en el segundo o tercer trimestre puede reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo en un 77 % cuando se combina con inmunoglobulina contra la hepatitis B y la vacuna contra la hepatitis B, especialmente en mujeres embarazadas con altos niveles de ADN del virus de la hepatitis B. [ 80 ] Sin embargo, no hay suficiente evidencia de que la administración de inmunoglobulina contra la hepatitis B sola durante el embarazo pueda reducir las tasas de transmisión al recién nacido. [ 81 ] No se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorizado para evaluar los efectos de la vacuna contra la hepatitis B durante el embarazo para prevenir la infección infantil. [ 82 ]

Todas las personas con riesgo de exposición a fluidos corporales como la sangre deben vacunarse, si aún no lo han hecho. [ 75 ] Se recomienda realizar pruebas para verificar la eficacia de la inmunización y administrar dosis adicionales de la vacuna a quienes no estén suficientemente inmunizados. [ 75 ]

En estudios de seguimiento de 10 a 22 años, no se registraron casos de hepatitis B entre las personas vacunadas con un sistema inmunitario normal. Solo se han documentado infecciones crónicas poco frecuentes. [ 83 ] La vacunación se recomienda especialmente para grupos de alto riesgo, entre los que se incluyen: trabajadores sanitarios, personas con insuficiencia renal crónica y hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres. [ 84 ] [ 85 ] [ 86 ]

Ambos tipos de vacuna contra la hepatitis B, la vacuna derivada del plasma (PDV) y la vacuna recombinante (RV), tienen una eficacia similar en la prevención de la infección tanto en trabajadores sanitarios como en pacientes con insuficiencia renal crónica. [ 84 ] [ 85 ] Se observó una diferencia en el grupo de trabajadores sanitarios: la vía intramuscular de la RV fue significativamente más eficaz que la vía intradérmica. [ 84 ]

Otro

En las técnicas de reproducción asistida , el lavado de esperma no es necesario para los hombres con hepatitis B para prevenir la transmisión, a menos que la pareja femenina no haya sido vacunada eficazmente. [ 87 ] En las mujeres con hepatitis B, el riesgo de transmisión de madre a hijo con FIV no difiere del riesgo en la concepción espontánea. [ 87 ]

Las personas con alto riesgo de infección deben someterse a pruebas, ya que existe un tratamiento eficaz para quienes padecen la enfermedad. [ 88 ] Se recomienda realizar pruebas de detección a los siguientes grupos: personas no vacunadas y personas que cumplan con alguno de los siguientes criterios: personas de zonas del mundo donde la hepatitis B se presenta en más del 2%, personas con VIH, usuarios de drogas intravenosas, hombres que tienen sexo con hombres y personas que conviven con alguien con hepatitis B. [ 88 ] En Estados Unidos se recomienda realizar pruebas de detección durante el embarazo . [ 89 ]

Tratamiento

La infección aguda por hepatitis B generalmente no requiere tratamiento y la mayoría de los adultos eliminan la infección espontáneamente. [ 90 ] [ 91 ] El tratamiento antiviral temprano puede ser necesario en menos del 1% de las personas, cuya infección toma un curso muy agresivo (hepatitis fulminante) o que están inmunocomprometidas . Por otro lado, el tratamiento de la infección crónica puede ser necesario para reducir el riesgo de cirrosis y cáncer de hígado. Las personas con infección crónica que presentan niveles persistentemente elevados de alanina aminotransferasa sérica , un marcador de daño hepático, y niveles de ADN del VHB son candidatas a la terapia. [ 92 ] El tratamiento dura de seis meses a un año, dependiendo de la medicación y el genotipo. [ 93 ] Sin embargo, la duración del tratamiento cuando la medicación se toma por vía oral es más variable y generalmente más larga que un año. [ 94 ]

Aunque ninguno de los medicamentos disponibles puede eliminar la infección, pueden detener la replicación del virus, minimizando así el daño hepático. A partir de 2024, existen siete medicamentos autorizados para el tratamiento de la infección por hepatitis B en los Estados Unidos. [ 95 ] Estos incluyen los medicamentos antivirales lamivudina , adefovir , tenofovir disoproxil , tenofovir alafenamida , telbivudina y entecavir , y los dos moduladores del sistema inmunitario interferón alfa-2a e interferón alfa-2a pegilado . En 2015, la Organización Mundial de la Salud recomendó tenofovir o entecavir como agentes de primera línea. [ 96 ] Quienes padecen cirrosis son los que más necesitan tratamiento. [ 96 ]

En 2026, se demostró que Bepirovirsen curaba esencialmente a uno de cada cinco pacientes con hepatitis B crónica. [ 97 ] [ 98 ] Hou y sus colegas informaron resultados alentadores de dos ensayos controlados aleatorizados que evaluaron Bepirovirsen, un oligonucleótido antisentido, en pacientes con infección crónica por hepatitis B sin cirrosis que recibían terapia con análogos de nucleósidos/nucleótidos. [ 99 ] Aunque estos agentes antivirales suprimen eficazmente la replicación viral, rara vez erradican la infección. [ 100 ] El criterio de valoración principal fue la eliminación sostenida del ADN viral de la hepatitis B circulante 24 semanas después de la finalización del tratamiento. Aproximadamente el 20 % de los participantes alcanzó este criterio de valoración, lo que sugiere que Bepirovirsen puede permitir la eliminación viral sostenida y representa un paso potencial hacia una cura funcional para un subconjunto de pacientes. [ 99 ]

El uso de interferón, que requiere inyecciones diarias o tres veces por semana, ha sido reemplazado por el interferón pegilado de acción prolongada , que se inyecta solo una vez por semana. [ 101 ] Sin embargo, algunos individuos tienen muchas más probabilidades de responder que otros, y esto podría deberse al genotipo del virus infectante o a la herencia de la persona. El tratamiento reduce la replicación viral en el hígado, reduciendo así la carga viral (la cantidad de partículas virales medida en la sangre). [ 102 ] La respuesta al tratamiento difiere entre los genotipos. El tratamiento con interferón puede producir una tasa de seroconversión del antígeno e del 37% en el genotipo A, pero solo una seroconversión del 6% en el tipo D. El genotipo B tiene tasas de seroconversión similares al tipo A, mientras que el tipo C seroconvierte solo en el 15% de los casos. La pérdida sostenida del antígeno e después del tratamiento es de aproximadamente el 45 % en los tipos A y B, pero solo del 25 al 30 % en los tipos C y D. [ 103 ]

Parece improbable que la enfermedad se elimine para 2030, el objetivo fijado por la OMS en 2016. Sin embargo, se están logrando avances en el desarrollo de tratamientos terapéuticos. En 2010, la Fundación contra la Hepatitis B informó que se estaban desarrollando 3 fármacos en fase preclínica y 11 en fase clínica, basados ​​en mecanismos en gran medida similares. En 2020, informaron que había 17 fármacos en fase preclínica y 32 en fase clínica en desarrollo, utilizando mecanismos diversos. [ 15 ]

Pronóstico

Estimación de años de vida ajustados por discapacidad por hepatitis B por cada 100.000  habitantes a partir de 2004.

La infección por el virus de la hepatitis B puede ser aguda (autolimitada) o crónica (de larga duración). Las personas con infección autolimitada eliminan la infección espontáneamente en cuestión de semanas o meses.

Los niños tienen menos probabilidades que los adultos de eliminar la infección. Más del 95 % de las personas que se infectan siendo adultos o niños mayores se recuperarán por completo y desarrollarán inmunidad protectora contra el virus. Sin embargo, este porcentaje se reduce al 30 % en niños más pequeños, y solo el 5 % de los recién nacidos que adquieren la infección de su madre al nacer la eliminarán. [ 104 ] Esta población tiene un riesgo de por vida del 40 % de morir por cirrosis o carcinoma hepatocelular . [ 101 ] De los infectados entre uno y seis años, el 70 % eliminará la infección. [ 105 ]

La hepatitis D (HDV) solo puede ocurrir con una infección concomitante por hepatitis B , porque la HDV utiliza el antígeno de superficie del VHB para formar una cápside . [ 106 ] La coinfección con hepatitis D aumenta el riesgo de cirrosis hepática y cáncer de hígado. [ 107 ] La poliarteritis nodosa es más común en personas con infección por hepatitis B.

Cirrosis

Existen diversas pruebas para determinar el grado de cirrosis. La elastografía transitoria (FibroScan) es la prueba de elección, pero es costosa. [ 96 ] El índice de relación aspartato aminotransferasa/plaquetas puede utilizarse cuando el costo es un factor importante. [ 96 ]

Reactivación

El ADN del virus de la hepatitis B permanece en el cuerpo después de la infección y en algunas personas, incluidas aquellas que no tienen HBsAg detectable, la enfermedad recurre. [ 108 ] [ 109 ] Aunque es raro, la reactivación se observa con mayor frecuencia después del consumo de alcohol o drogas, [ 110 ] o en personas con inmunidad comprometida debido al tratamiento con medicamentos inmunosupresores. [ 111 ] El VHB pasa por ciclos de replicación y no replicación. Aproximadamente el 50% de los portadores manifiestos experimentan una reactivación aguda. Los hombres con ALT basal de 200  UL/L tienen tres veces más probabilidades de desarrollar una reactivación que las personas con niveles más bajos. Aunque la reactivación puede ocurrir espontáneamente, [ 112 ] las personas que se someten a quimioterapia tienen un mayor riesgo. [ 113 ] Los fármacos inmunosupresores favorecen el aumento de la replicación del VHB al tiempo que inhiben la función de las células T citotóxicas en el hígado. [ 114 ] El riesgo de reactivación varía según el perfil serológico; Quienes presentan HBsAg detectable en sangre corren mayor riesgo, pero quienes solo tienen anticuerpos contra el antígeno central también corren riesgo. La presencia de anticuerpos contra el antígeno de superficie, considerados un marcador de inmunidad, no excluye la reactivación. [ 113 ] El tratamiento con fármacos antivirales profilácticos puede prevenir la morbilidad grave asociada a la reactivación de la enfermedad por VHB. [ 113 ]

Epidemiología

Incidencia de hepatitis B (SDG)

Aproximadamente 254 millones de personas tenían infección crónica por VHB en 2022. Ese mismo año se registraron otros 1,2 millones de casos de infección aguda por VHB. [ 115 ] Las prevalencias regionales a nivel mundial varían desde alrededor del 7,5 % en África hasta el 0,5 % en América. [ 19 ]

El método principal de transmisión del VHB y la prevalencia de la infección crónica por VHB en regiones específicas suelen coincidir. En poblaciones donde las tasas de infección por VHB son del 8 % o superiores, clasificadas como de alta prevalencia, la transmisión vertical (que suele ocurrir durante el parto) es la más común, aunque las tasas de transmisión en la primera infancia también pueden ser significativas en estas poblaciones. [ 116 ] En 2021, 19 países africanos tenían tasas de infección que oscilaban entre el 8 % y el 19 %, lo que los situaba en la categoría de alta prevalencia. [ 117 ] También existe una alta prevalencia de VHB en Mongolia . [ 118 ] [ 119 ] El África subsahariana tiene la mayor prevalencia de VHB, con tasas superiores al 15 % presentes en Eritrea, Guinea, Liberia y Eswatini a partir de 2017. [ 120 ]

En áreas de prevalencia moderada donde entre el 2 y el 7 % de la población está crónicamente infectada, la enfermedad se propaga predominantemente de forma horizontal, a menudo entre niños, pero también de forma vertical. [ 121 ] La tasa de infección por VHB en China se encuentra en el extremo superior de la clasificación de prevalencia moderada, con una tasa de infección del 6,89 % en 2019. [ 122 ] La prevalencia del VHB en la India también es moderada, con estudios que sitúan la tasa de infección de la India entre el 2 y el 4 %. [ 123 ]

En Europa, la mayoría de los países de Europa Occidental tienen una baja tasa de prevalencia inferior al 1%, pero se encuentra una prevalencia intermedia en varios países del antiguo Bloque del Este, siendo la prevalencia más alta en la región de los Balcanes y en los países de la antigua URSS. [ 120 ] En 2017, las tasas de prevalencia más altas en Europa se registraron en Moldavia y Albania (con una alta prevalencia del 9,61% y el 9% respectivamente) y en Rumania, Kazajistán y Turquía (con una prevalencia intermedia del 5,49%, 4,95% y 4,29% respectivamente). [ 120 ] Sin embargo, la prevalencia del VHB en muchos países de Europa del Este varía considerablemente según la generación, ya que la introducción de nuevos estándares de higiene en los entornos médicos y de la vacunación contra la hepatitis B en el esquema nacional de inmunización para recién nacidos en la década de 1990, como fue el caso de Rumania, disminuyó significativamente la prevalencia del VHB. [ 124 ]

Entre los países con baja prevalencia de VHB se incluyen Australia (0,9 %), [ 125 ] los de la Región Europea de la OMS (con un promedio del 1,5 %), [ 19 ] y la mayoría de los países de América del Norte y del Sur (con un promedio del 0,28 %). [ 126 ] [ 127 ] En Estados Unidos, se estimaba que el 0,26 % de la población vivía con infección por VHB en 2018. [ 128 ]

Historia

Los hallazgos de ADN del VHB en restos humanos antiguos han demostrado que el VHB ha infectado a los humanos durante al menos diez milenios, tanto en Eurasia como en América. [ 129 ] [ 130 ] [ 131 ] Esto refutó la creencia de que la hepatitis B se originó en el Nuevo Mundo y se extendió a Europa alrededor del siglo XVI. [ 131 ] El subgenotipo C4 del virus de la hepatitis B está presente exclusivamente en los aborígenes australianos, lo que sugiere un origen antiguo de hasta 50 000 años de antigüedad. [ 132 ] [ 133 ] [ 134 ] Sin embargo, los análisis de genomas antiguos del VHB sugirieron que el ancestro común más reciente de todas las cepas conocidas del VHB humano se dató entre 20 000 y 12 000 años atrás, [ 129 ] apuntando a un origen más reciente para todos los genotipos del VHB. Se ha demostrado que la evolución del VHB en humanos refleja eventos conocidos de la historia humana, como el primer poblamiento de América durante el Pleistoceno tardío y la transición neolítica en Europa. [ 129 ] Los estudios de ADN antiguo también han demostrado que algunas cepas antiguas del virus de la hepatitis aún infectan a los humanos, mientras que otras se extinguieron. [ 129 ] [ 130 ]

El primer registro de una epidemia causada por el virus de la hepatitis B fue realizado por Lurman en 1885. [ 135 ] Un brote de viruela ocurrió en Bremen en 1883 y 1289 empleados de astilleros fueron vacunados con linfa de otras personas. Después de varias semanas, y hasta ocho meses después, 191 de los trabajadores vacunados enfermaron con ictericia y fueron diagnosticados con hepatitis sérica. Otros empleados que habían sido inoculados con diferentes lotes de linfa permanecieron sanos. El artículo de Lurman, ahora considerado un ejemplo clásico de un estudio epidemiológico , demostró que la linfa contaminada fue la fuente del brote. Posteriormente, se informaron numerosos brotes similares después de la introducción, en 1909, de agujas hipodérmicas que se usaban, y, más importante, se reutilizaban, para administrar Salvarsán para el tratamiento de la sífilis .

El mayor brote registrado de hepatitis B fue la infección de hasta 330.000 soldados estadounidenses durante la Segunda Guerra Mundial. Se atribuyó el brote a una vacuna contra la fiebre amarilla elaborada con suero sanguíneo humano contaminado, y tras recibir la vacunación, unos 50.000 soldados desarrollaron ictericia. [ 136 ]

El virus no se descubrió hasta 1966, cuando Baruch Blumberg , que entonces trabajaba en los Institutos Nacionales de Salud (NIH), descubrió el antígeno australiano (más tarde conocido como antígeno de superficie de la hepatitis B , o HBsAg) en la sangre de los aborígenes australianos. [ 137 ] Aunque se sospechaba de un virus desde la investigación publicada por Frederick MacCallum en 1947, [ 138 ] David Dane y otros descubrieron la partícula viral en 1970 mediante microscopía electrónica . [ 139 ] En 1971, la FDA emitió su primera orden de análisis de suministro de sangre a los bancos de sangre. [ 140 ] A principios de la década de 1980 se había secuenciado el genoma del virus, [ 141 ] y se estaban probando las primeras vacunas. [ 142 ]

Sociedad y cultura

El Día Mundial contra la Hepatitis , que se celebra el 28 de julio, tiene como objetivo aumentar la concienciación mundial sobre la hepatitis B y la hepatitis C, así como fomentar su prevención, diagnóstico y tratamiento. Desde 2007, la Alianza Mundial contra la Hepatitis lo promueve, y en mayo de 2010 recibió el respaldo mundial de la Organización Mundial de la Salud . [ 143 ]

Véase también

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