examen del estado mental

Los médicos evalúan los aspectos físicos como la apariencia del paciente, incluyendo la edad aparente, la estatura, el peso y la forma de vestir y el aseo personal. La ropa colorida o extravagante podría sugerir manía , mientras que la ropa descuidada y sucia podría sugerir esquizofrenia o depresión . Si el paciente parece mucho mayor que su edad cronológica, esto puede sugerir un cuidado personal deficiente crónico o mala salud. La ropa y los accesorios de una subcultura particular, las modificaciones corporales o la ropa que no es típica del género del paciente, podrían dar pistas sobre la personalidad . Las observaciones de la apariencia física podrían incluir las características físicas del alcoholismo o el abuso de drogas , como signos de desnutrición , manchas de nicotina, erosión dental, sarpullido alrededor de la boca por abuso de inhalantes o marcas de agujas por abuso de drogas intravenosas. Las observaciones también pueden incluir cualquier olor que podría sugerir mala higiene personal debido a un abandono extremo de sí mismo o intoxicación por alcohol . ^{[ 15 ]} La pérdida de peso también podría significar un trastorno depresivo, una enfermedad física, anorexia nerviosa ^{[ 14 ]} o ansiedad crónica. ^{[ 16 ]}

La actitud, también conocida como relación o cooperación, ^{[ 17 ]} se refiere al enfoque del paciente hacia el proceso de entrevista y la calidad de la información obtenida durante la evaluación. ^{[ 18 ]} Las observaciones de la actitud incluyen si el paciente es cooperativo, hostil, abierto o reservado. ^{[ 14 ]}

Las anomalías del comportamiento, también llamadas anomalías de la actividad, ^{[ 19 ]} incluyen observaciones de movimientos anormales específicos , así como observaciones más generales del nivel de actividad y excitación del paciente, y observaciones del contacto visual y la marcha del paciente . ^{[ 14 ]} Los movimientos anormales, por ejemplo, los movimientos coreiformes , atetoides o coreoatetoides pueden indicar un trastorno neurológico . Un temblor o distonía puede indicar una afección neurológica o los efectos secundarios de la medicación antipsicótica . El paciente puede tener tics (movimientos o vocalizaciones involuntarias pero cuasi intencionadas) que pueden ser un síntoma del síndrome de Tourette . Hay una gama de anomalías del movimiento que son típicas de la catatonia , como la ecopraxia , la catalepsia , la flexibilidad cérea y la paratonía (o gegenhalten ^{[ 20 ]} ). Las estereotipias (movimientos repetitivos sin propósito, como balancearse o golpearse la cabeza) o los manierismos (movimientos anormales repetitivos casi intencionados, como un gesto o una marcha anormal) pueden ser una característica de la esquizofrenia crónica o el autismo .

Se pueden observar anomalías conductuales más generales, como un aumento de la excitación y el movimiento (descrito como agitación psicomotora o hiperactividad ), que podría reflejar manía o delirio . La incapacidad para permanecer sentado podría representar acatisia , un efecto secundario de la medicación antipsicótica. Del mismo modo, una disminución general de la excitación y el movimiento (descrita como retraso psicomotor , acinesia o estupor ) podría indicar depresión o una afección médica como la enfermedad de Parkinson , demencia o delirio. El examinador también comentará los movimientos oculares (mirar repetidamente hacia un lado puede sugerir que el paciente está experimentando alucinaciones) y la calidad del contacto visual (que puede proporcionar pistas sobre el estado emocional del paciente). La falta de contacto visual puede sugerir depresión o autismo. ^{[ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]}

La distinción entre estado de ánimo y afecto en el MSE es objeto de cierta controversia. Por ejemplo, Trzepacz y Baker (1993) ^{[ 24 ]} describen el afecto como "las manifestaciones externas y dinámicas del estado emocional interno de una persona" y el estado de ánimo como "el estado interno predominante de una persona en un momento dado", mientras que Sims (1995) ^{[ 25 ]} se refiere al afecto como "sentimientos específicos diferenciados" y al estado de ánimo como "un estado o disposición más prolongado". Este artículo utilizará las definiciones de Trzepacz y Baker (1993), considerando el estado de ánimo como un estado subjetivo actual descrito por el paciente, y el afecto como las inferencias del examinador sobre la calidad del estado emocional del paciente basadas en la observación objetiva. ^{[ 26 ] [ 14 ]}

El estado de ánimo se describe con las propias palabras del paciente y también puede describirse con términos generales como neutro, eutímico , disfórico , eufórico , enojado , ansioso o apático . Las personas con alexitimia pueden ser incapaces de describir su estado de ánimo subjetivo. Una persona que no puede experimentar ningún placer puede tener anhedonia .

El afecto se describe etiquetando la emoción aparente transmitida por el comportamiento no verbal de la persona (ansiedad, tristeza, etc.), y también utilizando los parámetros de adecuación, intensidad, rango, reactividad y movilidad. El afecto puede describirse como apropiado o inapropiado a la situación actual, y como congruente o incongruente con su contenido de pensamiento. ^{[ 14 ]} Por ejemplo, alguien que muestra un afecto inexpresivo al describir una experiencia muy angustiante se describiría como mostrando un afecto incongruente, lo que podría sugerir esquizofrenia. La intensidad del afecto puede describirse como normal, afecto atenuado , exagerado , plano, elevado o excesivamente dramático. Un afecto plano o atenuado se asocia con esquizofrenia, depresión o trastorno de estrés postraumático ; un afecto elevado podría sugerir manía, y un afecto excesivamente dramático o exagerado podría sugerir ciertos trastornos de la personalidad . La movilidad se refiere al grado en que el afecto cambia durante la entrevista: el afecto puede describirse como fijo, móvil, inmóvil, restringido o lábil . La persona puede mostrar una gama completa de afecto, es decir, una amplia gama de expresión emocional durante la evaluación, o puede describirse como con afecto restringido. El afecto también puede describirse como reactivo, es decir, cambiando de manera flexible y apropiada con el flujo de la conversación, o como no reactivo. Una falta de preocupación indiferente por la propia discapacidad puede describirse como mostrar la belle indifférence , ^{[ 27 ]} una característica del trastorno de conversión , que históricamente se denomina " histeria " en textos más antiguos. ^{[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]}

El habla se evalúa observando el habla espontánea del paciente y también mediante pruebas estructuradas de funciones lingüísticas específicas. Este apartado se centra en la producción del habla, más que en su contenido , que se aborda en el apartado de proceso de pensamiento y contenido del pensamiento (véase más adelante). Al observar el habla espontánea del paciente, el entrevistador anotará y comentará características paralingüísticas como el volumen, el ritmo, la prosodia , la entonación , el tono, la fonación , la articulación , la cantidad, la velocidad, la espontaneidad y la latencia del habla. ^{[ 14 ]} Se ha demostrado que muchas características acústicas se alteran significativamente en los trastornos de salud mental. ^{[ 31 ]} Una evaluación estructurada del habla incluye una evaluación del lenguaje expresivo pidiendo al paciente que nombre objetos, repita frases cortas o produzca tantas palabras como sea posible de una categoría determinada en un tiempo establecido. Las pruebas de lenguaje simples también forman parte del miniexamen del estado mental . En la práctica, la evaluación estructurada del lenguaje receptivo y expresivo se suele informar en el apartado de Cognición (véase más adelante ). ^{[ 32 ]}

La evaluación del lenguaje permitirá reconocer afecciones médicas que se presentan con afonía o disartria , afecciones neurológicas como el accidente cerebrovascular o la demencia que se presentan con afasia , y trastornos específicos del lenguaje como la tartamudez , el taquilalia o el mutismo . Las personas con trastornos del espectro autista pueden tener anomalías en los aspectos paralingüísticos y pragmáticos de su habla. La ecolalia (repetición de las palabras de otra persona) y la palilalia (repetición de las propias palabras) pueden escucharse en pacientes con autismo , esquizofrenia o enfermedad de Alzheimer . Una persona con esquizofrenia podría usar neologismos , que son palabras inventadas que tienen un significado específico para la persona que las usa. La evaluación del habla también contribuye a la evaluación del estado de ánimo; por ejemplo, las personas con manía o ansiedad pueden tener un habla rápida, fuerte y presionada ; por otro lado , los pacientes deprimidos generalmente tendrán una latencia del habla prolongada y hablarán de manera lenta, baja y vacilante. ^{[ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]}

El proceso de pensamiento en el MSE se refiere a la cantidad, el ritmo (velocidad de flujo) y la forma (o coherencia lógica) del pensamiento. El proceso de pensamiento no se puede observar directamente, sino que solo puede ser descrito por el paciente o inferido de su discurso. La forma del pensamiento se captura en esta categoría. Se debe describir la forma del pensamiento como pensamiento dirigido A→B (normal), en contraposición a los trastornos formales del pensamiento. Un patrón de interrupción o desorganización de los procesos de pensamiento se denomina generalmente trastorno formal del pensamiento , y podría describirse más específicamente como bloqueo del pensamiento, fusión, debilitamiento de las asociaciones, pensamiento tangencial, descarrilamiento del pensamiento, pensamiento de movimiento de caballo. El pensamiento puede describirse como "circunstancial" cuando un paciente incluye una gran cantidad de detalles irrelevantes y hace frecuentes desviaciones, pero permanece enfocado en el tema general. El pensamiento circunstancial puede observarse en trastornos de ansiedad o ciertos tipos de trastornos de la personalidad . ^{[ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]} En cuanto al ritmo del pensamiento, algunas personas pueden experimentar «fuga de ideas» (un síntoma maníaco), cuando sus pensamientos son tan rápidos que su habla parece incoherente, aunque en la fuga de ideas un observador atento puede discernir una cadena de asociaciones poéticas, silábicas y rimadas en el habla del paciente (es decir, «Me encanta comer duraznos, playas, los castillos de arena caen en las olas, los valientes van a las finales, fee fi fo fum. Huevo de oro.»). Alternativamente, se puede describir a un individuo como con pensamiento retardado o inhibido, en el que los pensamientos parecen progresar lentamente con pocas asociaciones. La pobreza de pensamiento es una reducción global en la cantidad de pensamiento y uno de los síntomas negativos de la esquizofrenia. También puede ser una característica de la depresión grave o la demencia . Un paciente con demencia también podría experimentar perseveración del pensamiento. La perseveración del pensamiento se refiere a un patrón en el que una persona sigue volviendo al mismo conjunto limitado de ideas.

La descripción del contenido del pensamiento constituiría la sección más extensa del informe del examen del estado mental. En ella se describirían los pensamientos suicidas, la cognición deprimida, los delirios , las ideas sobrevaloradas, las obsesiones, las fobias y las preocupaciones del paciente. Es importante diferenciar el contenido del pensamiento entre pensamiento patológico y pensamiento no patológico. Asimismo, es fundamental especificar si los pensamientos suicidas son intrusivos, no deseados e incapaces de traducirse en la capacidad de actuar en consecuencia ( mens rea ), o si son pensamientos suicidas que pueden conducir al suicidio ( actus reus ).

Las anomalías en el contenido del pensamiento se establecen explorando los pensamientos de los individuos de manera abierta y conversacional con respecto a su intensidad, prominencia, las emociones asociadas a los pensamientos, el grado en que los pensamientos se experimentan como propios y bajo el control de uno mismo, y el grado de creencia o convicción asociado a los pensamientos. ^{[ 39 ] [ 40 ] [ 41 ]}

En este contexto, una percepción es cualquier experiencia sensorial, y los tres tipos principales de trastornos perceptivos son las alucinaciones , las pseudohalucinaciones y las ilusiones . Una alucinación se define como una percepción sensorial en ausencia de cualquier estímulo externo, y se experimenta en el espacio externo u objetivo (es decir, el sujeto la percibe como real). Una ilusión se define como una percepción sensorial falsa en presencia de un estímulo externo, es decir, una distorsión de la experiencia sensorial, y el sujeto puede reconocerla como tal. Una pseudohalucinación se experimenta en el espacio interno o subjetivo (por ejemplo, como "voces en mi cabeza") y se considera similar a la fantasía. Otras anomalías sensoriales incluyen una distorsión del sentido del tiempo del paciente, por ejemplo, el déjà vu , o una distorsión del sentido del yo ( despersonalización ) o del sentido de la realidad ( desrealización ). ^{[ 14 ]}

Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquiera de los cinco sentidos, aunque las alucinaciones auditivas y visuales se presentan con mayor frecuencia que las táctiles (tacto), olfativas (olfato) o gustativas (gusto). Las alucinaciones auditivas son típicas de las psicosis : las alucinaciones en tercera persona (es decir, voces que hablan sobre el paciente) y escuchar los propios pensamientos en voz alta ( gedankenlautwerden o écho de la pensée ) se encuentran entre los síntomas de primer rango de Schneider que indican esquizofrenia, mientras que las alucinaciones en segunda persona (voces que hablan con el paciente) amenazándolo, insultándolo o incitándolo a suicidarse, pueden ser características de la depresión psicótica o la esquizofrenia. Las alucinaciones visuales generalmente sugieren afecciones orgánicas como epilepsia , intoxicación por drogas o síndrome de abstinencia. Muchos de los efectos visuales de las drogas alucinógenas se describen con mayor precisión como ilusiones visuales o pseudohalucinaciones visuales, ya que son distorsiones de las experiencias sensoriales y no se experimentan como pertenecientes a la realidad objetiva. Las pseudohalucinaciones auditivas sugieren trastornos disociativos . El déjà vu, la desrealización y la despersonalización se asocian con la epilepsia del lóbulo temporal y los trastornos disociativos. ^{[ 46 ] [ 47 ]}

Esta sección del MSE abarca el nivel de alerta , orientación , atención , memoria , funcionamiento visuoespacial, funciones del lenguaje y funciones ejecutivas del paciente . A diferencia de otras secciones del MSE, se utilizan pruebas estructuradas además de la observación no estructurada. El estado de alerta es una observación global del nivel de consciencia , es decir, la percepción y la capacidad de respuesta al entorno, y puede describirse como alerta, confuso, somnoliento o estuporoso. La orientación se evalúa preguntándole al paciente dónde se encuentra (por ejemplo, en qué edificio, ciudad y estado) y qué hora es (hora, día, fecha).

La atención y la concentración se evalúan mediante varias pruebas, comúnmente la prueba de restas de siete en serie (restando 7 de 100 y restando 7 de la diferencia 5 veces). Alternativamente: deletrear una palabra de cinco letras al revés, decir los meses o los días de la semana en orden inverso, restas de tres en serie (restando tres de veinticinco veces) y mediante la prueba de amplitud de dígitos . La memoria se evalúa en términos de registro inmediato (repetir un conjunto de palabras), memoria a corto plazo (recordar el conjunto de palabras después de un intervalo o recordar un párrafo corto) y memoria a largo plazo (recordar hechos históricos o geográficos bien conocidos). El funcionamiento visoespacial se puede evaluar mediante la capacidad de copiar un diagrama, dibujar la esfera de un reloj o dibujar un mapa de la sala de consulta. El lenguaje se evalúa a través de la capacidad de nombrar objetos, repetir frases y observando el habla espontánea del individuo y su respuesta a las instrucciones. La función ejecutiva se puede evaluar mediante preguntas de "similitudes" ("¿qué tienen en común x e y?") y mediante una tarea de fluidez verbal (por ejemplo, "enumera todas las palabras que puedas que empiecen con la letra F, en un minuto"). El Mini-Examen del Estado Mental es una evaluación cognitiva estructurada y sencilla que se utiliza ampliamente como parte del Examen del Estado Mental.

En cualquier enfermedad mental donde las personas se sientan ansiosas y distraídas (incluidos los estados psicóticos), puede producirse un deterioro leve de la atención y la concentración; sin embargo, las anomalías cognitivas más extensas suelen indicar una alteración grave del funcionamiento cerebral , como delirio, demencia o intoxicación . Las anomalías específicas del lenguaje pueden estar asociadas con patología en el área de Wernicke o el área de Broca del cerebro. En el síndrome de Korsakoff, se observa un deterioro drástico de la memoria con una preservación relativa de otras funciones cognitivas. Las anomalías visuoespaciales o constructivas pueden estar asociadas con patología del lóbulo parietal , y las anomalías en las pruebas de función ejecutiva pueden indicar patología del lóbulo frontal . Este tipo de prueba cognitiva breve se considera únicamente un proceso de cribado, y cualquier anomalía se evalúa con mayor detenimiento mediante pruebas neuropsicológicas formales . ^{[ 48 ]}

El examen del estado mental puede incluir una breve exploración neuropsiquiátrica en algunos casos. Se sugiere patología del lóbulo frontal si la persona no puede ejecutar repetidamente una secuencia motora (p. ej., "piedra, papel o tijera"). Las columnas posteriores se evalúan mediante la capacidad de la persona para sentir las vibraciones de un diapasón en las muñecas y los tobillos. El lóbulo parietal se puede evaluar mediante la capacidad de la persona para identificar objetos solo con el tacto y con los ojos cerrados. Puede existir un trastorno cerebeloso si la persona no puede mantenerse de pie con los brazos extendidos, los pies juntos y los ojos cerrados sin tambalearse (signo de Romberg); si hay temblor cuando la persona intenta alcanzar un objeto; o si no puede tocar un punto fijo, cerrar los ojos y volver a tocar el mismo punto. La patología en los ganglios basales puede indicarse por rigidez y resistencia al movimiento de las extremidades, y por la presencia de movimientos involuntarios característicos. Una lesión en la fosa posterior se puede detectar pidiéndole al paciente que gire los ojos hacia arriba ( síndrome de Parinaud ). Signos neurológicos focales como estos podrían reflejar los efectos de algunos medicamentos psiquiátricos recetados, el consumo crónico de drogas o alcohol, traumatismos craneoencefálicos , tumores u otros trastornos cerebrales. ^{[ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ] [ 53 ]}

La comprensión que tiene la persona de su enfermedad mental se evalúa explorando su explicación del problema y su comprensión de las opciones de tratamiento. En este contexto, se puede decir que la introspección tiene tres componentes: el reconocimiento de que se tiene una enfermedad mental, el cumplimiento del tratamiento y la capacidad de reinterpretar eventos mentales inusuales (como delirios y alucinaciones) como patológicos. ^{[ 54 ]} Dado que la introspección se sitúa en un continuo, el clínico no debe describirla simplemente como presente o ausente, sino que debe informar de la explicación del paciente de forma descriptiva. ^{[ 55 ]}

La falta de introspección es característica de la psicosis y la demencia, y es una consideración importante en la planificación del tratamiento y en la evaluación de la capacidad para dar consentimiento al tratamiento. ^{[ 56 ]} La anosognosia es el término clínico para la condición en la que el paciente no es consciente de su déficit neurológico o condición psiquiátrica. ^{[ 14 ] [ 57 ]}

El juicio se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones sensatas, razonadas y responsables. Es importante definir el juicio en función de las funciones o ámbitos que son normales o que están deteriorados (por ejemplo, un juicio deficiente se limita a pequeños hurtos, mientras que la capacidad para desenvolverse en las relaciones, el trabajo o los estudios es limitada).

Tradicionalmente, el examen del estado mental incluía preguntas hipotéticas estándar como "¿Qué haría si encontrara un sobre con sello y dirección en la calle?". Sin embargo, la práctica actual consiste en indagar sobre cómo el paciente ha respondido o respondería ante desafíos y contingencias de la vida real. La evaluación tendría en cuenta la capacidad del sistema ejecutivo del individuo en términos de impulsividad, cognición social , autoconciencia y capacidad de planificación.

El deterioro del juicio no es específico de ningún diagnóstico, pero puede ser una característica prominente de los trastornos que afectan el lóbulo frontal del cerebro. Si el juicio de una persona se ve afectado debido a una enfermedad mental, esto podría tener implicaciones para su seguridad o la de los demás. ^{[ 58 ]}