Neurocirugía

En Canadá, la residencia en neurocirugía está supervisada por el Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá (RCPSC). Para ser elegibles, los candidatos deben poseer un título de Doctor en Medicina (MD) y ser médicos colegiados. ^{[ 4 ] [ 5 ]} El programa de residencia dura seis años, a menudo con un año de investigación obligatoria, como en la Universidad de Calgary , y comprende dos años de Fundamentos Quirúrgicos y cuatro años de formación especializada en neurocirugía. La admisión se facilita a través del Servicio Canadiense de Asignación de Residentes (CaRMS), que asigna candidatos a programas en función de sus credenciales académicas, entrevistas y referencias. ^{[ 6 ] [ 7 ]} Los requisitos de formación y los procesos de certificación difieren ligeramente en Quebec , donde el Colegio de Médicos de Quebec (CMQ) colabora con el RCPSC, pero tiene un requisito de dominio del francés y un procedimiento de solicitud diferente. Al finalizar, los residentes presentan el examen del RCPSC para obtener la designación de Miembro del Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá (FRCSC). ^{[ 8 ] [ 9 ]}

Por otro lado, para optar a la residencia, los graduados internacionales de medicina deben aprobar exámenes de licencia equivalentes, como el Examen de Calificación del Consejo Médico de Canadá, Parte I (MCCQE Parte I) y el Examen Clínico Estructurado Objetivo de la Colaboración Nacional de Evaluación (NAC) . Su solicitud se realiza a través de CaRMS, donde la competencia es alta, y pueden enfrentar requisitos adicionales en Quebec debido a las expectativas de dominio del francés. ^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

En India, la formación en neurocirugía está supervisada por la Comisión Médica Nacional (NMC) y los exámenes de cualificación por la Junta Nacional de Exámenes en Ciencias Médicas (NBEMS). ^{[ 13 ] [ 14 ]} Para cualificar, los candidatos deben poseer un título de Licenciado en Medicina y Cirugía (MBBS) con al menos un 55% de calificaciones globales de una institución reconocida por la OMS , completar un año de internado rotatorio obligatorio y poseer una licencia médica para ejercer. ^{[ 15 ]} El camino abarca de tres a seis años después del MBBS. Una residencia de tres años seguida de un título de Máster en Cirugía (MS) en neurocirugía es la cualificación básica de un neurocirujano en India. Los médicos pueden optar por una superespecialización de tres años, es decir, Máster en Cirugía (M.Ch.) después de completar el Máster en Cirugía (MS) en Cirugía General o Neurocirugía. Los exámenes de calificación para la especialización (MS) son: NEET (PG) para la admisión a facultades de medicina generales e INI CET para la admisión a Institutos de Importancia Nacional , como AIIMS , JIPMER , NIMHANS y PGIMER . Los exámenes de selección de superespecialidad son NEET SS e INI SS, respectivamente. La neurocirugía se considera una de las especialidades más competitivas en la India, con menos de 200 plazas anuales. Los graduados en medicina extranjeros (FMG) deben aprobar el FMGE para inscribirse en la formación de posgrado. ^{[ 16 ] [ 17 ]}

En el Reino Unido , los estudiantes deben ingresar a la facultad de medicina. La titulación MBBS ( Licenciatura en Medicina y Cirugía ) tiene una duración de entre cuatro y seis años, según la especialización elegida. El médico recién titulado debe completar entonces una formación básica de dos años; se trata de un programa de formación remunerado en un hospital o centro clínico que abarca diversas especialidades médicas, incluida la cirugía. Posteriormente, los médicos residentes solicitan el ingreso a la especialidad de neurocirugía. A diferencia de la mayoría de las demás especialidades quirúrgicas, actualmente cuenta con su propia vía de formación independiente, que dura aproximadamente ocho años (ST1-8) antes de poder presentarse a los exámenes de especialista con la experiencia y la práctica suficientes. La neurocirugía sigue siendo una de las especialidades médicas más competitivas para acceder a ella.

En Estados Unidos , un neurocirujano generalmente debe completar cuatro años de estudios de pregrado , cuatro años de facultad de medicina y siete años de residencia (PGY-1-7). ^{[ 18 ]} La mayoría, aunque no todos, los programas de residencia incluyen algún componente de investigación básica o clínica. Los neurocirujanos pueden realizar formación adicional mediante una beca de especialización después de la residencia o, en algunos casos, como residentes sénior mediante una beca integrada. Estas becas incluyen neurocirugía pediátrica , traumatología/cuidados neurocríticos, cirugía funcional y estereotáctica , neurooncología quirúrgica , radiocirugía , neurocirugía vascular, cirugía de base de cráneo, nervios periféricos y cirugía espinal compleja. ^{[ 19 ]} Las becas suelen durar de uno a dos años. En Estados Unidos, la neurocirugía es una especialidad muy pequeña y altamente competitiva, que representa solo el 0,5 % del total de médicos. ^{[ 20 ]}

Los procedimientos neuroquirúrgicos en formas rudimentarias se remontan a la antigüedad. En el Imperio Romano , médicos y cirujanos realizaban neurocirugía en fracturas de cráneo con hundimiento. ^{[ 22 ] [ 23 ]} Además, los incas parecen haber practicado un procedimiento conocido como trepanación desde antes de la colonización europea. ^{[ 24 ]} Durante la Edad Media en Al-Ándalus , desde 936 hasta 1013 d. C., Al-Zahrawi realizó tratamientos quirúrgicos de traumatismos craneales, fracturas de cráneo, lesiones de columna, hidrocefalia , derrames subdurales y cefalea. ^{[ 25 ]} Se realizaron formas simples de neurocirugía al rey Enrique II de Francia en 1559, después de un accidente en un torneo con Gabriel de Lorges, conde de Montgomery , que lo hirió mortalmente. Ambroise Paré y Andreas Vesalius , ambos expertos en sus respectivos campos en ese momento, intentaron sus propios métodos (aunque sin éxito) para curar a Enrique. ^{[ 26 ]} En China, Hua Tuo inventó la primera anestesia general llamada mafeisan , que utilizó en procedimientos quirúrgicos en el cerebro. ^{[ 27 ]}

Historia de la extirpación de tumores : En 1879, tras localizarlo únicamente mediante signos neurológicos, el cirujano escocés William Macewen (1848-1924) realizó la primera extirpación exitosa de un tumor cerebral. ^{[ 18 ]} El 25 de noviembre de 1884, después de que el médico inglés Alexander Hughes Bennett (1848-1901) utilizara la técnica de Macewen para localizarlo, el cirujano inglés Rickman Godlee (1849-1925) realizó la primera extirpación de un tumor cerebral primario, ^{[ 19 ] [ 28 ]} que difiere de la operación de Macewen en que Bennett operó en el cerebro expuesto, mientras que Macewen operó fuera del "cerebro propiamente dicho" mediante trepanación . ^{[ 29 ]} El 16 de marzo de 1907, el cirujano austriaco Hermann Schloffer se convirtió en el primero en extirpar con éxito un tumor hipofisario . ^{[ 30 ]}

La lobotomía , también conocida como leucotomía , era una forma de psicocirugía , un tratamiento neuroquirúrgico de trastornos mentales que implica la sección de conexiones en la corteza prefrontal del cerebro . ^{[ 31 ]} El creador del procedimiento,el neurólogo portugués António Egas Moniz , compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1949. ^{[ 32 ] [ 33 ]} Algunos pacientes mejoraron en ciertos aspectos después de la operación, pero las complicaciones y las discapacidades —a veces graves— eran frecuentes. El procedimiento fue controvertido desde su uso inicial, en parte debido al equilibrio entre beneficios y riesgos. Hoy en día, es mayoritariamente rechazado como forma de tratamiento médico y no respeta los derechos de los pacientes .  

Historia de los electrodos en el cerebro : En 1878, Richard Caton descubrió que las señales eléctricas se transmitían a través del cerebro de un animal. En 1950, José Delgado inventó el primer electrodo que se implantó en el cerebro de un animal (un toro), utilizándolo para que corriera y cambiara de dirección. ^{[ 34 ]} En 1972, se comercializó el implante coclear , una prótesis neurológica que permitía oír a las personas sordas. En 1998, el investigador Philip Kennedy implantó la primera interfaz cerebro-computadora (BCI) en un sujeto humano. ^{[ 35 ]}

Una encuesta de 2010 sobre las 100 obras más citadas en neurocirugía muestra que las obras cubren principalmente ensayos clínicos que evalúan terapias quirúrgicas y médicas, descripciones de nuevas técnicas neuroquirúrgicas y descripciones de sistemas que clasifican y gradúan enfermedades. ^{[ 36 ]}

Los principales avances en neurocirugía surgieron como resultado de herramientas altamente especializadas y desarrollos tecnológicos. Las herramientas o instrumentos neuroquirúrgicos modernos incluyen cinceles , curetas , disectores, distractores, elevadores, fórceps , ganchos, impactadores, sondas, tubos de succión, herramientas eléctricas y robots. ^{[ 37 ] [ 38 ]} La mayoría de estas herramientas modernas se han utilizado en la práctica médica durante un tiempo relativamente largo. La principal diferencia entre estas herramientas en neurocirugía radicaba en la precisión con la que se fabricaban. Estas herramientas se fabrican con bordes que se encuentran a un milímetro de la precisión deseada. ^{[ 39 ]} Otras herramientas, como las sierras eléctricas portátiles y los robots, se han utilizado comúnmente en quirófanos neurológicos solo recientemente. Por ejemplo, la Universidad de Utah desarrolló un dispositivo para diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora (CAD-CAM) que utiliza un sistema guiado por imágenes para definir la trayectoria de corte de una herramienta para un taladro craneal robótico . ^{[ 40 ]}

Según un análisis del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del Colegio Estadounidense de Cirujanos , las cirugías más comunes realizadas por neurocirujanos entre 2006 y 2014 fueron las siguientes: ^{[ 45 ]}

• Discectomía y fusión cervical anterior (ACDF)
• Craneotomía para tumor cerebral (CBT)
• Discectomía
• Laminectomía
• fusión lumbar posterolateral (PLF)

Si bien la patología se ha estudiado durante milenios, solo en los últimos siglos la medicina se ha centrado en un enfoque basado en tejidos y órganos para el estudio de las enfermedades tisulares. En 1810, Thomas Hodgkin comenzó a examinar el tejido dañado en busca de la causa. Esto, junto con el surgimiento de la microscopía, dio inicio a la comprensión actual de cómo se estudian los tejidos del cuerpo humano. ^{[ 50 ]}

El médico Hipócrates (460-370 a. C.) dejó constancia del uso de diferentes vinos para sedar a los pacientes durante la trepanación. En el año 60 d. C., Dioscórides , médico, farmacólogo y botánico, detalló cómo se utilizaban la mandrágora , el beleño , el opio y el alcohol para adormecer a los pacientes durante la trepanación. En el año 972 d. C., dos hermanos cirujanos en Paramara , actual India, utilizaron "samohine" para sedar a un paciente mientras le extirpaban un pequeño tumor, y lo despertaron vertiendo cebolla y vinagre en su boca. La combinación de dióxido de carbono, hidrógeno y nitrógeno fue una forma de neuroanestesia adoptada en el siglo XVIII e introducida por Humphry Davy . ^{[ 52 ]}

En el diagnóstico y tratamiento de la neurocirugía moderna se utilizan diversos métodos de imagen. Estos incluyen la tomografía computarizada (TC) , la resonancia magnética (RM), la tomografía por emisión de positrones (PET), la magnetoencefalografía (MEG) y la cirugía estereotáctica . Algunos procedimientos neuroquirúrgicos implican el uso de RM intraoperatoria y RM funcional. ^{[ 53 ]}

Mediante la estereotaxia, los neurocirujanos pueden acceder a un objetivo minúsculo en el cerebro a través de una abertura mínima. Esto se utiliza en neurocirugía funcional, donde se implantan electrodos o se instaura terapia génica con un alto grado de precisión, como en el caso de la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer. Mediante la combinación de cirugía abierta y estereotáctica, las hemorragias intraventriculares pueden evacuarse con éxito. ^{[ 39 ]} La cirugía convencional con tecnologías de guía por imágenes también se está volviendo común y se conoce como navegación quirúrgica, cirugía asistida por computadora, cirugía navegada o navegación estereotáctica. De forma similar a un sistema de posicionamiento global (GPS) de un automóvil o un teléfono móvil, los sistemas de cirugía guiada por imágenes, como Curve Image Guided Surgery y StealthStation, utilizan cámaras o campos electromagnéticos para capturar y transmitir la anatomía del paciente y los movimientos precisos del cirujano en relación con el paciente a los monitores de computadora en el quirófano. Estos sofisticados sistemas computarizados se utilizan antes y durante la cirugía para ayudar a orientar al cirujano con imágenes tridimensionales de la anatomía del paciente, incluido el tumor. ^{[ 54 ]}

En la neurocirugía convencional, el neurocirujano abre el cráneo, creando una gran abertura para acceder al cerebro. Actualmente también se utilizan técnicas que implican aberturas más pequeñas con la ayuda de microscopios y endoscopios. Los métodos que emplean pequeñas craneotomías junto con la visualización microscópica de alta claridad del tejido neural ofrecen excelentes resultados. Sin embargo, los métodos abiertos todavía se utilizan tradicionalmente en situaciones de trauma o emergencia. ^{[ 30 ] [ 37 ]}

La microcirugía se utiliza en muchos aspectos de la neurocirugía. Las técnicas microvasculares se emplean en la cirugía de derivación EC-IC y en la endarterectomía carotídea restauradora . La oclusión de un aneurisma se realiza bajo visión microscópica. La cirugía de columna mínimamente invasiva utiliza microscopios o endoscopios. Procedimientos como la microdiscectomía, la laminectomía y el reemplazo de disco artificial dependen de la microcirugía. ^{[ 38 ]}

La cirugía endoscópica mínimamente invasiva es comúnmente utilizada por los neurocirujanos cuando resulta apropiada. Técnicas como la cirugía endoscópica endonasal se emplean en tumores hipofisarios, craneofaringiomas , cordomas y en la reparación de fugas de líquido cefalorraquídeo. La endoscopia ventricular se utiliza en el tratamiento de hemorragias intraventriculares, hidrocefalia, quistes coloides y neurocisticercosis . En ocasiones, la endoscopia endonasal se realiza con la colaboración de neurocirujanos y otorrinolaringólogos. ^{[ 55 ] [ 56 ]}

La reparación de trastornos craneofaciales y alteraciones de la circulación del líquido cefalorraquídeo la realizan neurocirujanos que, en ocasiones, colaboran con cirujanos maxilofaciales y plásticos. La craneoplastia para la craneosinostosis la realizan neurocirujanos pediátricos, con o sin la participación de cirujanos plásticos. ^{[ 57 ]}

La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNI) se utiliza para detectar isquemia o lesiones en las vías funcionales durante la cirugía. Las modalidades comunes incluyen potenciales evocados somatosensoriales , potenciales evocados motores , respuestas auditivas evocadas del tronco encefálico y electroencefalografía continua . ^{[ 58 ] [ 59 ]}

Cuando las lesiones se localizan cerca de la corteza elocuente, los cirujanos realizan un mapeo funcional adicional. La estimulación cortical eléctrica directa, demostrada experimentalmente por Gustav Fritsch y Eduard Hitzig en 1870 y adaptada para la craneotomía con el paciente despierto por Wilder Penfield en la década de 1930, ^{[ 60 ] [ 61 ]} sigue siendo el método de referencia para localizar las áreas motoras y del lenguaje. ^{[ 62 ]} Los sitios donde la estimulación bipolar de baja amplitud interrumpe la función de forma reproducible se preservan durante la resección. La técnica requiere la cooperación del paciente y puede provocar convulsiones. ^{[ 62 ]}

Una alternativa a la estimulación directa es localizar la función mediante el registro en lugar de la estimulación. Mientras el paciente realiza tareas de lenguaje o motoras, los electrodos de electrocorticografía (ECoG) colocados en la corteza detectan aumentos relacionados con la tarea en la actividad gamma alta (aproximadamente de 70 a 170 Hz), una señal que sigue de cerca la activación neuronal local. Por lo tanto, los sitios corticales involucrados en la tarea pueden mapearse casi en tiempo real sin administrar corriente y sin el riesgo de convulsiones asociado con la estimulación. ^{[ 63 ] [ 64 ]} La tractografía por imágenes de tensor de difusión y la resonancia magnética funcional se registran comúnmente en sistemas de neuronavegación para la planificación de trayectorias, mientras que la estimulación subcortical se utiliza durante la resección para localizar las fibras del tracto corticoespinal y la sustancia blanca asociada al lenguaje. ^{[ 65 ]}

El dolor después de una cirugía cerebral puede ser significativo y puede prolongar la recuperación, aumentar el tiempo de hospitalización y el riesgo de complicaciones. ^{[ 67 ]} El dolor agudo intenso después de una cirugía cerebral también puede aumentar el riesgo de desarrollar una cefalea crónica postoperatoria . [ ^{67 ] Los} enfoques para tratar el dolor en adultos incluyen el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos ( AINE ), que han demostrado reducir el dolor hasta 24 horas después de la cirugía. ^{[ 67 ]} Existe evidencia de baja calidad que respalda el uso de dexmedetomidina , pregabalina o gabapentina para reducir el dolor postoperatorio. ^[ 67 ] También existe evidencia de baja calidad que respalda los bloqueos e infiltraciones del cuero cabelludo para reducir el dolor postoperatorio. ^{[ 67 ]} La gabapentina o la pregabalina también pueden disminuir los vómitos y las náuseas después de la cirugía, según evidencia médica de muy baja ^{calidad . [ 67 ]}