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Trastorno por consumo de opioides

El trastorno por consumo de opioides ( TCO ) es un trastorno por consumo de sustancias caracterizado por antojos de opioides , consumo continuado a pesar del deterioro físico y/...

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El trastorno por consumo de opioides ( TCO ) es un trastorno por consumo de sustancias caracterizado por antojos de opioides , consumo continuado a pesar del deterioro físico y/o psicológico, aumento de la tolerancia con el consumo y síntomas de abstinencia tras la interrupción de los opioides. Los síntomas de abstinencia de opioides incluyen náuseas, dolores musculares, diarrea, dificultad para dormir, agitación y estado de ánimo bajo. [ 5 ] La adicción y la dependencia son componentes importantes del trastorno por consumo de opioides. [ 12 ]

Los factores de riesgo incluyen antecedentes de abuso de opioides, abuso actual de opioides, edad temprana, estatus socioeconómico, raza, trastornos psiquiátricos no tratados y entornos que promueven el abuso (sociales, familiares, profesionales, etc.). [ 13 ] [ 14 ] Las complicaciones pueden incluir sobredosis de opioides , suicidio , VIH/SIDA , hepatitis C y problemas para cumplir con las responsabilidades sociales o profesionales. [ 5 ] [ 4 ] El diagnóstico puede basarse en los criterios de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en el DSM-5 . [ 4 ]

Los opioides incluyen sustancias como heroína , morfina , fentanilo , codeína , dihidrocodeína , oxicodona , hidrocodona y tramadol . [ 5 ] [ 6 ] Un estándar útil para la potencia relativa de diferentes opioides son los equivalentes de miligramos de morfina (MME). [ 15 ] Se recomienda que los médicos se remitan a los MME diarios al prescribir opioides para disminuir el riesgo de uso indebido y efectos adversos. [ 16 ] El uso prolongado de opioides ocurre en aproximadamente el 4% de las personas después de su uso para el dolor relacionado con traumatismos o cirugías. [ 17 ] En los Estados Unidos, la mayoría de los consumidores de heroína comienzan usando opioides recetados que también pueden comprarse ilegalmente. [ 18 ] [ 19 ]

Las personas con trastorno por consumo de opioides a menudo reciben tratamiento con terapia de sustitución de opioides mediante metadona o buprenorfina . [ 20 ] Este tratamiento reduce el riesgo de muerte. [ 20 ] Además, pueden beneficiarse de la terapia cognitivo-conductual , otras formas de apoyo de profesionales de la salud mental como terapia individual o grupal, programas de doce pasos y otros programas de apoyo entre pares. [ 21 ] El medicamento naltrexona también puede ser útil para prevenir recaídas. [ 10 ] [ 8 ] La naloxona es útil para tratar una sobredosis de opioides y es beneficioso administrar naloxona a quienes están en riesgo para que la tomen en casa. [ 22 ]

Este trastorno es mucho más frecuente de lo que se creía inicialmente. [ 23 ] En 2020, los CDC estimaron que casi 3 millones de personas en EE. UU. vivían con TDO y más de 65 000 personas murieron por sobredosis de opioides, de las cuales más de 15 000 sufrieron una sobredosis de heroína. [ 24 ] [ 25 ] En 2022, EE. UU. informó de 81 806 muertes causadas por sobredosis relacionadas con opioides. Canadá informó de 32 632 muertes relacionadas con opioides entre enero de 2016 y junio de 2022. [ 26 ] [ 27 ]

Signos y síntomas

Intoxicación por opioides

Los signos y síntomas de intoxicación por opioides incluyen: [ 5 ] [ 28 ]

sobredosis de opioides

Fentanilo . 2  mg (polvo blanco a la derecha) es una dosis letal para la mayoría de las personas. [ 29 ] La moneda de un centavo estadounidense tiene 19 mm (0,75 pulgadas) de ancho.

Los signos y síntomas de una sobredosis de opioides incluyen, entre otros: [ 30 ]

Oxicodona 10  mg, con el número hacia arriba; los cuadrados de la imagen representan medio centímetro, por lo que la pastilla tiene un  diámetro aproximado de 0,75 cm.

Retiro

El síndrome de abstinencia de opioides puede ocurrir con una disminución repentina o la interrupción del consumo de opioides después de un uso prolongado. [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] El inicio del síndrome de abstinencia depende de la vida media del último opioide consumido. [ 34 ] Con la heroína, esto suele ocurrir cinco horas después del consumo. Con la metadona, puede tardar dos días. [ 34 ]

La duración de los síntomas principales también depende del opioide utilizado. [ 34 ] En el caso de la abstinencia de heroína, los síntomas suelen ser más intensos entre dos y cuatro días y pueden durar hasta dos semanas. [ 35 ] [ 34 ] Los síntomas menos significativos pueden persistir durante más tiempo, en cuyo caso la abstinencia se conoce como síndrome de abstinencia postaguda . [ 34 ]

El tratamiento de la abstinencia puede incluir metadona y buprenorfina. También se pueden usar medicamentos para las náuseas o la diarrea. [ 32 ]

Causa

El trastorno por consumo de opioides puede desarrollarse por muchas razones, incluyendo fallas sistémicas como estrategias de marketing generalizadas, [ 36 ] la sobreprescripción y la automedicación . [ 37 ] [ 38 ] Se han derivado sistemas de puntuación para evaluar la probabilidad de adicción a los opiáceos en pacientes con dolor crónico. [ 39 ] Los profesionales de la salud han sido conscientes durante mucho tiempo de que, a pesar del uso efectivo de opioides para controlar el dolor, la evidencia empírica que respalda el uso de opioides a largo plazo es mínima. [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] Muchos estudios de pacientes con dolor crónico no han logrado mostrar ninguna mejora sostenida en su dolor o capacidad de funcionar con el uso de opioides a largo plazo. [ 41 ] [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] [ 44 ]

Una revisión bibliográfica de 2024 sugiere que las experiencias adversas en la infancia ( EAI ) están significativamente asociadas con el trastorno por consumo de opioides en la edad adulta. Las EAI incluyen presenciar violencia, sufrir abuso y negligencia, y crecer con un miembro de la familia con un problema de salud mental o abuso de sustancias. [ 48 ]

Mecanismo

Adicción

La adicción es un trastorno cerebral crónico caracterizado por el uso compulsivo de drogas a pesar de las consecuencias adversas. [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ] La adicción implica la sobreestimulación del circuito de recompensa mesocorticolímbico del cerebro ( sistema de recompensa ), esencial para motivar conductas vinculadas a la supervivencia y la aptitud reproductiva, como la búsqueda de alimento y sexo. [ 53 ] Este sistema de recompensa fomenta el aprendizaje asociativo y la conducta dirigida a objetivos. En la adicción, las sustancias sobreactivan este circuito, causando conducta compulsiva debido a cambios en las sinapsis cerebrales. [ 54 ]

En la región mesolímbica del cerebro, el núcleo accumbens (NAc) recibe liberaciones de dopamina desencadenadas por los neurotransmisores. El circuito de recompensa cerebral se basa en estas redes, que interactúan entre la corteza mesolímbica y la prefrontal; estos sistemas vinculan la motivación, la resistencia al estrés, la saliencia del incentivo y el bienestar. [ 55 ]

La teoría de la sensibilización al incentivo diferencia entre el "deseo" (impulsado por la dopamina en el circuito de recompensa) y el "gusto" (relacionado con los centros de placer del cerebro). [ 56 ] Esto explica el potencial adictivo de las sustancias no placenteras y la persistencia de la adicción a los opioides a pesar de la tolerancia a sus efectos eufóricos. La adicción va más allá de la mera evitación de la abstinencia, e implica señales y estrés que reactivan conductas impulsadas por la recompensa. [ 53 ] Se cree que esta es una razón importante por la que la desintoxicación por sí sola no tiene éxito en el 90% de los casos. [ 57 ] [ 58 ] [ 59 ]

El circuito mesocorticolímbico desempeña un papel fundamental en la adicción a los opioides.

La sobreexpresión del factor de transcripción génica ΔFosB en el núcleo accumbens juega un papel crucial en el desarrollo de una adicción a los opioides y otras drogas adictivas al sensibilizar la recompensa de la droga y amplificar el comportamiento compulsivo de búsqueda de drogas. [ 50 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ] Al igual que otras drogas adictivas , el uso excesivo de opioides conduce a un aumento de la expresión de ΔFosB en el núcleo accumbens. [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ] [ 63 ]

Los opioides afectan la neurotransmisión dopaminérgica en el núcleo accumbens mediante la desinhibición de las vías dopaminérgicas como resultado de la inhibición de las proyecciones basadas en GABA hacia el área tegmental ventral (ATV) desde el núcleo tegmental rostromedial (RTMg), lo que modula negativamente la neurotransmisión dopaminérgica. [ 64 ] [ 65 ] En otras palabras, los opioides inhiben las proyecciones del RTMg hacia el ATV, lo que a su vez desinhibe las vías dopaminérgicas que se proyectan desde el ATV hacia el núcleo accumbens y otras partes del cerebro. [ 64 ] [ 65 ]

Las diferencias en las regiones genéticas que codifican los receptores de dopamina para cada individuo pueden ayudar a dilucidar parte del riesgo de adicción a los opioides y abuso general de sustancias. [ 10 ] Los estudios del receptor de dopamina D2, en particular, han mostrado algunos resultados prometedores. Un SNP específico se encuentra en el RFLP TaqI (rs1800497). En un estudio de 2014 de 530 individuos chinos Han adictos a la heroína de un programa de tratamiento de mantenimiento con metadona, aquellos con la variación genética específica mostraron un consumo medio de heroína aproximadamente el doble que aquellos sin el SNP. [ 66 ] Este estudio ayuda a mostrar la contribución de los receptores de dopamina a la adicción a las sustancias y más específicamente al abuso de opioides. [ 66 ]

Las neuroimágenes han mostrado alteraciones funcionales y estructurales en el cerebro. [ 67 ] La ingesta crónica de opioides como la heroína puede causar efectos a largo plazo en el área orbitofrontal (COF), que es esencial para regular las conductas relacionadas con la recompensa, las respuestas emocionales y la ansiedad. [ 68 ] Además, los estudios de neuroimagen y neuropsicológicos demuestran una desregulación de los circuitos asociados con la emoción, el estrés y la alta impulsividad. [ 69 ]

Dependencia

La dependencia de opioides puede presentarse como dependencia física , dependencia psicológica o ambas. [ 70 ] La dependencia de drogas es un estado adaptativo asociado con un síndrome de abstinencia al cesar la exposición repetida a un estímulo (p. ej., ingesta de drogas). [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ] La dependencia es un componente de un trastorno por consumo de sustancias. [ 49 ] [ 71 ] La dependencia de opioides puede manifestarse como dependencia física , dependencia psicológica o ambas. [ 70 ] [ 51 ] [ 71 ]

Se ha demostrado que el aumento de la señalización del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) en el área tegmental ventral (ATV) media los síntomas de abstinencia inducidos por opioides a través de la regulación negativa del sustrato 2 del receptor de insulina (IRS2), la proteína quinasa B (AKT) y el complejo 2 de la diana mecanicista de la rapamicina (mTORC2). [ 50 ] [ 72 ] Como resultado de la regulación negativa de la señalización a través de estas proteínas, los opiáceos causan hiperexcitabilidad neuronal y atrofia del ATV (específicamente, se reduce el tamaño del soma neuronal ). [ 50 ] Se ha demostrado que cuando una persona sin experiencia previa con opiáceos comienza a usar opiáceos en concentraciones que inducen euforia , la señalización del BDNF aumenta en el ATV. [ 73 ]

La regulación positiva de la vía de transducción de señales del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) por la proteína de unión al elemento de respuesta al AMPc (CREB), un factor de transcripción génica , en el núcleo accumbens es un mecanismo común de dependencia psicológica entre varias clases de drogas de abuso. [ 70 ] [ 50 ] La regulación positiva de la misma vía en el locus coeruleus también es un mecanismo responsable de ciertos aspectos de la dependencia física inducida por opioides . [ 70 ] [ 50 ]

Se desarrolló una escala para comparar el daño y la dependencia de 20 drogas. [ 74 ] La escala utiliza una calificación de cero a tres para evaluar la dependencia física , la dependencia psicológica y el placer, creando una puntuación media de dependencia. [ 74 ] Algunos resultados se pueden ver en la tabla a continuación. La heroína y la morfina obtuvieron la puntuación más alta, con 3,0. [ 74 ]

Receptores opioides

Se ha demostrado una base genética para la eficacia de los opioides en el tratamiento del dolor para varias variaciones específicas, pero la evidencia de diferencias clínicas en los efectos de los opioides no es clara. [ 11 ] Se estima que existe una contribución genética del 50% al trastorno por consumo de opioides. [ 11 ] [ 75 ] La farmacogenómica de los receptores opioides y sus ligandos endógenos ha sido objeto de intensa actividad en estudios de asociación. Estos estudios evalúan ampliamente una serie de fenotipos , incluyendo la dependencia de opioides, la dependencia de cocaína , la dependencia de alcohol , la dependencia de metanfetaminas / psicosis , la respuesta al tratamiento con naltrexona, rasgos de personalidad y otros. [ 75 ]

Se han descrito variantes mayores y menores para cada gen que codifica un receptor y un ligando, tanto en las secuencias codificantes como en las regiones reguladoras. [ 75 ] La investigación sobre los receptores opioides endógenos se ha centrado en el gen OPRM1, que codifica el receptor μ-opioide, y en los genes OPRK1 y OPRD1, que codifican los receptores κ y δ, respectivamente. [ 75 ]

Los enfoques más recientes se alejan del análisis de genes y regiones específicas para examinar el genoma completo. Estos estudios GWAS han revelado varios genes implicados, aunque muchos de ellos codifican proteínas aparentemente no relacionadas en procesos como la adhesión celular , la regulación transcripcional , la determinación de la estructura celular y el procesamiento/modificación de ARN , ADN y proteínas. [ 76 ]

Variante 118A>G

Si bien se han identificado más de 100 variantes del receptor mu de opioides, la variante más estudiada es la variante no sinónima 118A>G, que produce cambios funcionales en el receptor, incluyendo menor disponibilidad del sitio de unión, niveles reducidos de ARNm , transducción de señales alterada y mayor afinidad por la beta-endorfina . En teoría, todos estos cambios funcionales reducirían el impacto de los opioides exógenos , requiriendo una dosis mayor para lograr el mismo efecto terapéutico. Esto apunta a un potencial de mayor capacidad adictiva en individuos que requieren dosis más altas para controlar el dolor. [ 77 ]

La evidencia que vincula la variante 118A>G con la dependencia de opioides es contradictoria, con asociaciones observadas en algunos grupos de estudio, pero resultados negativos en otros. [ 77 ] Una posible explicación para estos resultados contradictorios es la existencia de otras variantes que se encuentran en desequilibrio de ligamiento con la variante 118A>G y que, por lo tanto, contribuyen a diferentes patrones de haplotipos asociados más específicamente con la dependencia de opioides. [ 77 ]

Genes de receptores no opioides

Si bien los receptores de opioides han sido los más estudiados, otros genes también se han relacionado con el trastorno por consumo de opioides (TCO). Un mayor número de repeticiones (CA) que flanquean el gen de la preproencefalina , PENK, se ha asociado con la dependencia de opiáceos. [ 78 ] Se han obtenido resultados contradictorios para el gen MCR2, que codifica el receptor de melanocortina tipo 2, lo que sugiere tanto protección como riesgo para la adicción a la heroína . [ 78 ]

Varias enzimas de la familia del citocromo P450 también pueden influir en la dependencia y la sobredosis debido a la variabilidad en la degradación de los opioides y sus receptores. Asimismo, existen múltiples complicaciones potenciales al combinar opioides con antidepresivos y antiepilépticos (ambos fármacos comunes en pacientes con dolor crónico) debido a sus efectos en la inducción de las enzimas CYP. [ 79 ] La genotipificación de CYP2D6, en particular, puede contribuir a un tratamiento individualizado para pacientes con trastorno por consumo de opioides y otras adicciones a las drogas. [ 79 ]

Diagnóstico

Una dosis de dos miligramos de fentanilo en polvo, en la punta de un lápiz , es una cantidad letal para la mayoría de las personas. [ 80 ] 

Las directrices del DSM-5 para el diagnóstico del trastorno por consumo de opioides requieren que el individuo tenga un deterioro o malestar significativo relacionado con el consumo de opioides. [ 4 ] Para realizar el diagnóstico, deben estar presentes dos o más de 11 criterios en un año determinado: [ 4 ]

  1. Se consumen más opioides de los previstos.
  2. El individuo es incapaz de disminuir la cantidad de opioides que consume.
  3. Se invierte mucho tiempo en intentar obtener opioides, consumirlos o recuperarse de su consumo.
  4. El individuo tiene antojos de opioides.
  5. Dificultad para cumplir con las obligaciones profesionales en el trabajo o en la escuela.
  6. El uso continuado de opioides conlleva consecuencias sociales e interpersonales.
  7. Disminución de las actividades sociales o recreativas
  8. Utilizar opioides a pesar de encontrarse en entornos físicamente peligrosos.
  9. Uso continuado a pesar de que los opioides empeoran la salud física o psicológica (es decir, depresión, estreñimiento).
  10. Tolerancia
  11. Retiro

La gravedad puede clasificarse como leve, moderada o grave según el número de criterios presentes. [ 6 ] No se considera que se cumplan los criterios de tolerancia y abstinencia para las personas que toman opioides únicamente bajo supervisión médica adecuada. [ 4 ] La adicción y la dependencia son componentes de un trastorno por consumo de sustancias ; la adicción es la forma más grave. [ 49 ]

Prevención

Los enfoques de prevención del trastorno por consumo de opioides deben considerar las recomendaciones clínicas para la prescripción/inicio del tratamiento con opioides, cuándo son clínicamente apropiados y los riesgos asociados con la terapia con opioides. [ 81 ] Mejorar las guías y prácticas de prescripción de opioides puede ayudar a reducir la exposición innecesaria a estos fármacos, lo que disminuye el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de opioides (TCO). Los profesionales de la salud deben seguir estrictamente las guías basadas en la evidencia para garantizar un uso seguro y apropiado. [ 82 ]

Otra forma de prevenir el trastorno por consumo de opioides (TCO) es educando al público sobre los riesgos de los opioides recetados y las sustancias ilegales como el fentanilo . Las campañas de concientización, los programas de extensión comunitaria y las iniciativas educativas en las escuelas pueden ayudar a las personas a tomar decisiones informadas sobre el uso de opioides y a reconocer los signos de adicción a tiempo. [ 83 ] Promover la eliminación de las dosis de opioides no utilizadas también ayuda a prevenir el TCO. [ 84 ]

Se ha identificado una fuerte asociación entre las experiencias adversas en la infancia y el abuso de opioides en la edad adulta, lo que sugiere que una puntuación alta en experiencias adversas en la infancia debería considerarse un factor de riesgo para el abuso de opioides. [ 48 ] La detección de experiencias adversas en la infancia antes de prescribir o implementar intervenciones que involucren opioides puede mitigar el potencial de uso indebido. [ 48 ]

sobredosis de opioides

La naloxona se utiliza para el tratamiento de emergencia de una sobredosis . [ 85 ] Se puede administrar por diversas vías (p. ej., intramuscular (IM), intravenosa (IV), subcutánea, intranasal e inhalatoria) y actúa rápidamente desplazando los opioides de los receptores opioides e impidiendo la activación de estos receptores. [ 86 ] Se recomienda el uso de kits de naloxona para personas sin formación médica que puedan presenciar una sobredosis de opioides, para personas con recetas de opioides de gran volumen, para quienes participan en programas de tratamiento por consumo de sustancias y para quienes han salido recientemente de prisión. [ 87 ]

Dado que la naloxona es un medicamento que salva vidas, en muchas zonas de Estados Unidos se han implementado órdenes permanentes para que las fuerzas del orden la porten y la administren según sea necesario. [ 88 ] [ 89 ] Además, la naloxona puede utilizarse para evaluar el estado de abstinencia de opioides de una persona antes de comenzar un tratamiento con medicamentos como la naltrexona , que se utiliza en el tratamiento de la adicción a los opioides. [ 90 ]

Las leyes del Buen Samaritano suelen proteger a los transeúntes que administran naloxona. En Estados Unidos, al menos 40 estados cuentan con leyes del Buen Samaritano para alentar a los transeúntes a actuar sin temor a ser procesados. [ 91 ] A partir de 2019, 48 estados autorizan a los farmacéuticos a distribuir naloxona sin receta individual. [ 92 ]

El homicidio, el suicidio, los accidentes y la enfermedad hepática también son causas de muerte relacionadas con los opioides en personas con trastorno por consumo de opioides (TCO). [ 93 ] [ 94 ] Muchas de estas causas de muerte pasan desapercibidas debido a la información a menudo limitada en los certificados de defunción. [ 93 ] [ 95 ] Otros factores de riesgo de mortalidad por sobredosis relacionada con opioides a nivel individual incluyen factores clínicos como enfermedades cardiovasculares, trastornos mentales comórbidos y estrés psicológico (p. ej., depresión), antecedentes de trastornos por consumo de sustancias, dificultades económicas y comunitarias (p. ej., bajo nivel educativo, alto desempleo) y características como el sexo masculino y la mediana edad. [ 96 ]

Estrategias de prevención de EE. UU.

La Guía de Práctica Clínica de los CDC para la Prescripción de Opioides para el Dolor se desarrolló para ayudar a orientar a los profesionales de la salud hacia un uso seguro y basado en la evidencia de la terapia con opioides. [ 97 ] Las grandes cadenas de farmacias minoristas de EE. UU. están implementando protocolos, directrices e iniciativas para recoger los opioides no utilizados, proporcionar kits de naloxona y estar atentas a las recetas sospechosas. [ 98 ] [ 99 ] [ 86 ] Los programas de seguros pueden ayudar a limitar el uso de opioides estableciendo límites de cantidad en las recetas o exigiendo autorizaciones previas para ciertos medicamentos. [ 100 ]

Muchos funcionarios y líderes gubernamentales de EE. UU. se han involucrado en la implementación de medidas preventivas para disminuir el uso de opioides en EE. UU. [ 101 ] La educación dirigida a proveedores médicos y funcionarios gubernamentales puede conducir a disposiciones que afecten la distribución de opioides por parte de los proveedores de atención médica. [ 10 ]

Mitigación

La " Guía de práctica clínica de los CDC para la prescripción de opioides para el dolor - Estados Unidos, 2022" proporciona recomendaciones relacionadas con el uso indebido de opioides, el trastorno por consumo de opioides (TCO) y las sobredosis de opioides . [ 15 ] Informa sobre la falta de evidencia clínica de que los opioides "disuasorios del abuso" (p. ej., OxyContin), como los etiqueta la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. , sean eficaces para la mitigación del riesgo de TCO. [ 15 ] [ 102 ] La guía de los CDC sugiere la prescripción de opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de larga duración (de acción prolongada) u opioides que se liberan con el tiempo (de liberación extendida). [ 15 ] Otras recomendaciones incluyen prescribir la dosis más baja de opioides que aborde con éxito el dolor en pacientes sin experiencia previa con opioides y colaborar con pacientes que ya toman terapia con opioides para maximizar el efecto de los analgésicos no opioides. [ 15 ]

Durante el tratamiento con opioides, los pacientes deben ser evaluados periódicamente para detectar complicaciones relacionadas con los opioides y los médicos deben revisar los sistemas estatales de monitoreo de medicamentos recetados. [ 15 ] Estos últimos deben evaluarse para reducir el riesgo de sobredosis en los pacientes debido a su dosis de opioides o combinaciones de medicamentos. [ 15 ] Para los pacientes que reciben tratamiento con opioides en quienes los riesgos superan los beneficios, los médicos y los pacientes deben desarrollar un plan de tratamiento para disminuir gradualmente su dosis de opioides. [ 15 ]

Los modelos compartimentales son marcos matemáticos que se utilizan para evaluar y describir temas complejos como la crisis de los opioides. En salud pública, se aplican modelos compartimentales para evaluar la eficacia de las intervenciones en el trastorno por consumo de opioides. La mayoría de las sobredosis en 2020 se debieron a opioides sintéticos, lo que subraya la necesidad de incorporar datos sobre opioides sintéticos en los modelos. [ 103 ]

Para obtener estrategias de mitigación más específicas con respecto a las sobredosis de opioides, consulte la sección Prevención de sobredosis de opioides  .

Gestión

Los trastornos por consumo de opioides generalmente requieren tratamiento y atención a largo plazo con el objetivo de reducir los riesgos de la persona y mejorar su condición física y psicológica a largo plazo. [ 104 ]

El tratamiento de primera línea implica el uso de terapias de sustitución de opioides, en particular metadona , naltrexona , morfina , hidromorfona , buprenorfina / naloxona y diamorfina , que es la opción de tratamiento más eficaz de todos los fármacos. [ 105 ] El tratamiento de la abstinencia por sí solo está totalmente desaconsejado, debido a su asociación con un mayor riesgo de transmisión del VIH y la hepatitis C, altas tasas de muertes por sobredosis y recaídas casi universales. [ 106 ] [ 107 ] Este enfoque se considera ineficaz sin planes para la transición a un tratamiento de la adicción a largo plazo basado en la evidencia, como el tratamiento con agonistas de opioides. [ 57 ]

Aunque el tratamiento reduce las tasas de mortalidad, las primeras cuatro semanas después de que comienza el tratamiento y las cuatro semanas después de que termina son los momentos de mayor riesgo de muertes relacionadas con las drogas. [ 7 ] Estos períodos de mayor vulnerabilidad son importantes porque muchos de los que están en tratamiento abandonan los programas durante estos períodos. [ 7 ] Existe evidencia de que las personas con trastorno por consumo de opioides que dependen de opioides farmacéuticos pueden requerir un enfoque de manejo diferente al de quienes consumen heroína. [ 108 ]

Medicamento

La terapia de reemplazo de opioides ( TRO ), también conocida como terapia de sustitución de opioides ( TSO ), medicación para el tratamiento de la adicción (TMA) o medicamentos para el trastorno por consumo de opioides ( TCO ), implica reemplazar un opioide , como la heroína . [ 109 ] [ 110 ] Los fármacos comúnmente utilizados para la TRO son la metadona y la buprenorfina/naloxona ( Suboxone ), que se toman bajo supervisión médica. [ 110 ] La buprenorfina/naloxona suele preferirse a la metadona debido a su perfil de seguridad, que se considera significativamente mejor, principalmente en lo que respecta a su riesgo de sobredosis [ 111 ] y sus efectos sobre el corazón (prolongación del QTc). [ 112 ] [ 113 ]

La buprenorfina/naloxona, la metadona y la naltrexona están aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento asistido con medicamentos (TAM). [ 114 ] En los Estados Unidos, la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) certifica los programas de tratamiento de opioides (PTO), donde se puede dispensar metadona en clínicas de metadona . [ 115 ] A partir de 2023, la Ley de Eliminación de Exenciones (Ley TAM) , también conocida como la "Ley Ómnibus", eliminó el requisito federal para que los proveedores médicos obtuvieran una exención para recetar buprenorfina, en un intento de aumentar el acceso al tratamiento del trastorno por consumo de opioides (TCO). [ 116 ]

El principio rector de la TRO es la recuperación por parte del paciente de una vida autodirigida. [ 117 ] La TRO facilita este proceso al reducir los síntomas de abstinencia y los antojos de drogas . [ 110 ] [ 117 ] En algunos países (no en EE. UU. ni en Australia), [ 110 ] las regulaciones imponen un tiempo limitado para las personas en programas de TRO que concluyen cuando se logra una situación económica y psicosocial estable. (Las personas con VIH/SIDA o hepatitis C generalmente están excluidas de este requisito). En la práctica, entre el 40 y el 65 % de los pacientes mantienen la abstinencia de opioides adicionales mientras reciben terapia de reemplazo de opioides y entre el 70 y el 95 % pueden reducir su uso significativamente. [ 110 ] Los problemas médicos ( diluyentes inadecuados , equipo de inyección no estéril ), psicosociales ( salud mental , relaciones) y legales ( arresto y encarcelamiento ) que pueden surgir del uso de opioides ilegales se eliminan o reducen simultáneamente. [ 110 ] La clonidina o la lofexidina pueden ayudar a tratar los síntomas de abstinencia. [ 118 ]

El período de inicio del tratamiento con metadona y el tiempo inmediatamente posterior a la interrupción del tratamiento con ambos fármacos son períodos de riesgo de mortalidad particularmente elevado, que deben abordarse mediante estrategias tanto de salud pública como clínicas. [ 7 ] La TRO ha demostrado ser el tratamiento más eficaz para mejorar la salud y las condiciones de vida de las personas que consumen o dependen de opiáceos ilegales, incluyendo la reducción de la mortalidad [ 110 ] [ 119 ] [ 7 ] y los costos sociales generales, como la pérdida económica derivada de la delincuencia relacionada con las drogas y el gasto sanitario. [ 110 ]

Una revisión de las políticas hospitalarias del Reino Unido encontró que las directrices locales retrasaban el acceso a opioides sustitutivos, por ejemplo, al exigir pruebas de laboratorio para demostrar el uso reciente o la intervención de equipos especializados en drogas antes de la prescripción. Los retrasos en el acceso pueden aumentar el riesgo de que las personas se den de alta prematuramente en contra del consejo médico. [ 120 ] [ 121 ] La Terapia de Reemplazo de Opioides (TRO) está respaldada por la Organización Mundial de la Salud , la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito y ONUSIDA como eficaz para reducir el consumo de drogas inyectables, disminuir el riesgo de VIH/SIDA y promover la adherencia a la terapia antirretroviral. [ 7 ]

La buprenorfina y la metadona actúan reduciendo los antojos de opioides, aliviando los síntomas de abstinencia y bloqueando los efectos eufóricos de los opioides mediante tolerancia cruzada [ 122 ] y , en el caso de la buprenorfina, un agonista parcial de opioides de alta afinidad, también debido a la saturación del receptor de opioides [ 123 ] .

Buprenorfina

La buprenorfina puede administrarse sola o en combinación con el antagonista opioide naloxona. Esta inclusión es estratégica: disuade el uso indebido al impedir la trituración e inyección del medicamento, fomentando en cambio la vía sublingual (debajo de la lengua) prescrita. [ 110 ] Las formulaciones de buprenorfina/naloxona están disponibles en comprimidos y películas; [ 124 ] estas formulaciones funcionan eficazmente cuando se toman por vía sublingual. En esta forma, la biodisponibilidad de la buprenorfina se mantiene robusta (35-55%), mientras que la de la naloxona se reduce significativamente (~10%). [ 125 ]

El papel de la buprenorfina como agonista parcial del receptor opioide la distingue de los agonistas completos como la metadona. Su perfil farmacológico único hace que sea menos probable que cause depresión respiratoria, gracias a su "efecto techo". [ 126 ] [ 127 ] Si bien el riesgo de uso indebido o sobredosis es mayor con la buprenorfina sola en comparación con la combinación de buprenorfina/naloxona o metadona, su uso está vinculado a una disminución de la mortalidad. [ 128 ] [ 7 ] Aprobada en los EE. UU. para el tratamiento de la dependencia de opioides en 2002, [ 129 ] la buprenorfina ha ampliado su presentación, y la FDA aprobó una versión inyectable de un mes de duración en 2017. [ 130 ]

Al iniciar la terapia con buprenorfina/naloxona, se deben considerar varios factores críticos. Estos incluyen la gravedad de los síntomas de abstinencia, el tiempo transcurrido desde el último consumo de opioides y el tipo de opioide involucrado (de acción prolongada frente a acción corta). [ 131 ] Un método de inducción estándar implica esperar hasta que el paciente presente síntomas de abstinencia moderados, medidos mediante una Escala Clínica de Abstinencia de Opiáceos, alcanzando una puntuación de alrededor de 12. Alternativamente, la "microdosificación" comienza con una dosis pequeña de inmediato, independientemente de los síntomas de abstinencia, lo que ofrece un enfoque más flexible para el inicio del tratamiento. [ 132 ] La "macrodosificación" comienza con una dosis mayor de Suboxone, una estrategia de inducción diferente con su propio conjunto de consideraciones. [ 133 ]

Metadona

La metadona es un agonista opioide completo de uso común en el tratamiento del trastorno por consumo de opioides. Es eficaz para aliviar los síntomas de abstinencia y los antojos en personas con adicción a los opioides, y también puede utilizarse para el control del dolor en determinadas situaciones. [ 128 ] Si bien la metadona es una forma de TAO ampliamente prescrita, a menudo requiere visitas clínicas más frecuentes en comparación con la buprenorfina/naloxona, que también tiene un mejor perfil de seguridad y un menor riesgo de depresión respiratoria y sobredosis. [ 134 ]

Entre las consideraciones importantes al iniciar el tratamiento con metadona se incluyen la tolerancia del paciente a los opioides, el tiempo transcurrido desde el último consumo de opioides, el tipo de opioide utilizado (de acción prolongada frente a acción corta) y el riesgo de toxicidad por metadona. [ 135 ] La metadona se presenta en diferentes formas: comprimido, solución oral o inyección. [ 128 ]

Una de las ventajas de la metadona es que puede permanecer en el organismo hasta 56 horas, por lo que si un paciente omite una dosis diaria, generalmente no experimentará síntomas de abstinencia. [ 128 ] Otras ventajas de la metadona incluyen la reducción de enfermedades infecciosas relacionadas con el consumo de drogas inyectables y la disminución de la mortalidad. La metadona tiene varios efectos secundarios potenciales, como respiración lenta, náuseas, vómitos, inquietud y dolor de cabeza. [ 136 ]

Naltrexona

La naltrexona es un antagonista del receptor opioide que se utiliza para el tratamiento de la adicción a los opioides. [ 137 ] [ 138 ] No se utiliza tan ampliamente como la buprenorfina o la metadona para el trastorno por consumo de opioides debido a las bajas tasas de aceptación por parte de los pacientes, la falta de adherencia debido a la dosificación diaria y la dificultad para lograr la abstinencia de opioides antes de comenzar el tratamiento. La administración de naltrexona después del consumo reciente de opioides puede provocar un síndrome de abstinencia precipitado. Por el contrario, el antagonismo de la naltrexona en el receptor opioide puede superarse con dosis más altas de opioides. [ 139 ] Las inyecciones intramusculares mensuales de naltrexona recibieron la aprobación de la FDA en 2010 para el tratamiento de la dependencia de opioides en usuarios de opioides en abstinencia . [ 137 ] [ 140 ]

Otros opioides

La evidencia de los efectos del tratamiento de mantenimiento con heroína en comparación con la metadona no es clara a partir de 2010. [ 141 ] Una revisión Cochrane encontró cierta evidencia en usuarios de opioides que no habían mejorado con otros tratamientos. [ 142 ] En Suiza, Alemania, los Países Bajos y el Reino Unido, los usuarios de drogas inyectables a largo plazo que no se benefician de la metadona y otras opciones de medicación pueden ser tratados con heroína inyectable administrada bajo la supervisión de personal médico. [ 143 ] Otros países donde está disponible incluyen España, Dinamarca, Bélgica, Canadá y Luxemburgo. [ 144 ] La dihidrocodeína, tanto en forma de liberación prolongada como de liberación inmediata, también se utiliza a veces para el tratamiento de mantenimiento como alternativa a la metadona o la buprenorfina en algunos países europeos. [ 145 ]

La dihidrocodeína es un agonista opioide. [ 146 ] Puede utilizarse como tratamiento de segunda línea. [ 147 ] Una revisión sistemática de 2020 encontró evidencia de baja calidad de que la dihidrocodeína podría no ser más eficaz que otras intervenciones farmacológicas de uso rutinario para reducir el consumo ilícito de opiáceos. [ 148 ] La morfina de liberación prolongada confiere una posible reducción del consumo de opioides y menos síntomas depresivos, pero en general más efectos adversos en comparación con otras formas de opioides de acción prolongada. No se encontró que la retención en el tratamiento fuera significativamente diferente. [ 149 ] Se utiliza en Suiza y Canadá. [ 150 ]

Durante el embarazo

Las mujeres embarazadas con trastorno por consumo de opioides también pueden recibir tratamiento con metadona, naltrexona o buprenorfina. [ 151 ] La buprenorfina parece estar asociada con resultados más favorables en comparación con la metadona para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides (TCO) durante el embarazo. Los estudios muestran que la buprenorfina está relacionada con menores riesgos de parto prematuro, mayor peso al nacer y mayor circunferencia de la cabeza sin un aumento de los daños. [ 152 ] En comparación con la metadona, produce consistentemente una mejora en el peso al nacer y la edad gestacional, aunque estos hallazgos deben interpretarse con precaución debido a posibles sesgos. [ 153 ]

El uso de buprenorfina se correlaciona con un menor riesgo de resultados neonatales adversos, con riesgos similares de resultados maternos adversos que la metadona. [ 154 ] Los bebés nacidos de madres tratadas con buprenorfina generalmente tienen mayor peso al nacer, menos síntomas de abstinencia y menor probabilidad de parto prematuro. [ 154 ] A menudo requieren menos tratamiento para el síndrome de abstinencia neonatal y sus madres tienen más probabilidades de comenzar el tratamiento antes en el embarazo, lo que lleva a gestaciones más largas y bebés más grandes. [ 155 ]

Terapia conductual

Al igual que la variedad de tratamientos médicos, existen muchas formas de psicoterapia y apoyo comunitario para el tratamiento del trastorno por consumo de opioides (TCO). Las principales psicoterapias basadas en la evidencia incluyen la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de mejora motivacional (TMM), el manejo de contingencias (MC) y los programas de doce pasos. El apoyo comunitario, como los grupos de apoyo (por ejemplo, Narcóticos Anónimos ) y la vivienda terapéutica para personas con TCO, también es un aspecto importante de la recuperación. [ 156 ] [ 157 ]

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una forma de intervención psicosocial que evalúa sistemáticamente los pensamientos, sentimientos y comportamientos relacionados con un problema y trabaja para desarrollar estrategias de afrontamiento para superar esos problemas. [ 158 ] Esta intervención ha demostrado éxito en muchas afecciones psiquiátricas (p. ej., depresión) y trastornos por consumo de sustancias (p. ej., tabaquismo). [ 159 ] El uso de la TCC sola para el TCO ha disminuido debido a la falta de eficacia, y muchos recurren a la terapia farmacológica o a la terapia farmacológica combinada con TCC, ya que se ha demostrado que ambas son más eficaces que la TCC sola. [ 90 ] Se ha demostrado que la TCC es más exitosa en la prevención de recaídas que el tratamiento del consumo continuo de drogas. [ 156 ] Es particularmente conocida por su durabilidad. [ 160 ]

Terapia de mejora de la motivación

La terapia de mejora motivacional (TMM) es la forma estandarizada de la entrevista motivacional (EM). La EM aprovecha la motivación intrínseca de la persona para recuperarse mediante la educación, la formulación de estrategias de prevención de recaídas, la recompensa por el cumplimiento de las pautas de tratamiento y el pensamiento positivo para mantener alta la motivación, que se basan en el estatus socioeconómico, el género, la raza, la etnia, la orientación sexual y la disposición para la recuperación de la persona. [ 90 ] [ 161 ] [ 162 ] Al igual que la TCC, la TMM por sí sola no ha demostrado una eficacia convincente para el TDO. Existe un mayor respaldo para combinarla con otras terapias. [ 160 ]

Terapia de manejo de contingencias

La terapia de manejo de contingencias (TMC) emplea principios similares al condicionamiento conductual operante , como el uso de incentivos para alcanzar ciertos objetivos (por ejemplo, la abstinencia verificada, generalmente mediante pruebas de detección de drogas en la orina). [ 156 ] Esta forma de psicoterapia cuenta con el respaldo empírico más sólido y robusto para el tratamiento de la adicción a las drogas. [ 156 ] [ 160 ] [ 163 ]

Se ha demostrado que los pacientes ambulatorios mejoran su adherencia a la medicación, su retención y su abstinencia cuando se utilizan incentivos basados ​​en vales. [ 156 ] [ 160 ] Una forma de implementar esto es ofrecer privilegios para llevar la medicación a casa en los programas de metadona. A pesar de su eficacia durante el tratamiento, los efectos tienden a disminuir una vez finalizado. Además, la barrera del costo limita su aplicación en la comunidad clínica. [ 156 ]

Programas de doce pasos

Si bien el tratamiento médico puede ayudar con los síntomas iniciales de la abstinencia de opioides, una vez superadas las primeras etapas de la abstinencia, un método para el cuidado preventivo a largo plazo es la asistencia a grupos de 12 pasos como Narcóticos Anónimos (NA). [ 164 ] El proceso de 12 pasos de NA se basa en la facilitación de 12 pasos de Alcohólicos Anónimos (AA) y se centra en el apoyo entre pares, la autoayuda y la conexión espiritual. Algunas evidencias también respaldan el uso de estos programas para adolescentes. [ 165 ] Múltiples estudios han demostrado una mayor abstinencia en quienes participan en NA en comparación con quienes no lo hacen. [ 11 ] [ 166 ] [ 167 ] [ 168 ] Los miembros informan una duración media de abstinencia de 5 años. [ 168 ]

Nuevos tratamientos experimentales

Aunque los medicamentos y los tratamientos conductuales son formas eficaces de tratar el trastorno por consumo de opioides (TCO), las recaídas siguen siendo un problema frecuente. La comunidad médica ha recurrido a nuevas tecnologías y medicinas alternativas tradicionales para abordar los problemas de los antojos persistentes y el deterioro de las funciones ejecutivas. Si bien no se ha alcanzado un consenso sobre su eficacia, varias revisiones han mostrado resultados prometedores para el uso de la estimulación cerebral no invasiva (ECNI) en la reducción de los antojos en el TCO. [ 169 ] [ 170 ]

Estos resultados son consistentes con el uso de NIBS para reducir los antojos de otras sustancias. Las investigaciones sobre la evidencia anecdótica de psicodélicos como la ibogaína también han mostrado la posibilidad de una disminución de los antojos y los síntomas de abstinencia. [ 171 ] La investigación emergente incluye el análogo de noribogaína GM-3009 , un neuroplastógeno de próxima generación diseñado para eliminar la cardiotoxicidad de la ibogaína tradicional, con ensayos clínicos de fase 1 que comenzarán en 2026. [ 172 ] La ibogaína es ilegal en los EE. UU., pero no está regulada en México, Costa Rica y Nueva Zelanda, donde muchas clínicas la utilizan para el tratamiento de la adicción. [ 173 ] La investigación ha mostrado un riesgo menor de mortalidad debido a sus efectos cardiotóxicos y neurotóxicos. [ 171 ]

En 2024, la FDA aprobó el dispositivo NET (NeuroElectric Therapy), que reduce los síntomas de abstinencia mediante neuroestimulación . Utilizado durante tres a cinco días de tratamiento continuo, NET administra corriente alterna a través de electrodos de superficie colocados transcranealmente en la base del cráneo a cada lado de la cabeza. [ 174 ] [ 175 ]

Desafíos

El estigma que rodea la adicción puede influir considerablemente en que los adictos a los opioides no busquen ayuda. El estigma puede provenir de diversas fuentes, como amigos, familiares, empleadores y profesionales de la salud. Las personas que experimentan estigma relacionado con su trastorno por consumo de opioides son menos propensas a buscar tratamiento o a permanecer en él debido a la vergüenza o al temor a ser juzgadas. Por lo tanto, reducir el estigma mediante la educación y el apoyo mejora los resultados del tratamiento del trastorno por consumo de opioides y aumenta la confianza de las personas para buscar tratamiento. [ 176 ] Muchas personas consideran la adicción como una falla moral en lugar de una condición médica, lo que puede generar sentimientos de vergüenza y aislamiento. Este estigma puede afectar a los familiares, dificultando que brinden un apoyo efectivo a sus seres queridos. [ 177 ]

Según los documentos de posición sobre el tratamiento de la dependencia de opioides publicados por la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito y la Organización Mundial de la Salud , los proveedores de atención no deben tratar el trastorno por consumo de opioides como el resultado de una debilidad moral o de voluntad, sino como una condición médica. [ 14 ] [ 178 ] [ 104 ] Algunas evidencias sugieren la posibilidad de que los trastornos por consumo de opioides se produzcan debido a mecanismos genéticos u otros mecanismos químicos que pueden ser difíciles de identificar o modificar, como la desregulación de los circuitos cerebrales que involucran la recompensa y la experiencia volitiva. También se ha planteado la hipótesis de que las anomalías del sistema endocrino y del sistema nervioso autónomo pueden ser inducidas por opioides. Es fundamental que el sistema opioide endógeno esté involucrado en la recompensa; los cambios en este sistema afectan la experiencia y el comportamiento subsiguiente. [ 179 ] Los mecanismos exactos no están claros, lo que lleva a un debate sobre la influencia de la biología y el libre albedrío. [ 180 ] [ 181 ]

El acceso al tratamiento adecuado suele ser una barrera importante. Los factores incluyen: [ 96 ] [ 182 ]

  • Disponibilidad de servicios: Muchas zonas, especialmente las regiones rurales, carecen de centros de tratamiento o de profesionales sanitarios cualificados especializados en el trastorno por consumo de opioides.
  • Cobertura de seguro: Las personas sin seguro o cuyos planes no cubren el tratamiento para el trastorno por consumo de sustancias pueden tener dificultades para encontrar atención médica asequible.
  • Transporte: Para muchos, llegar a los centros de tratamiento puede resultar complicado debido a la falta de opciones de transporte.
  • Estigma social: Muchas comunidades pueden oponerse al establecimiento de programas de tratamiento en su área debido al estigma y las percepciones sobre las personas con trastornos por consumo de sustancias.

En 2016, Estados Unidos promulgó la Ley Integral de Adicción y Recuperación ( CARA , por sus siglas en inglés), con el objetivo de eliminar las barreras al tratamiento mediante la asignación de fondos federales para aumentar el acceso al tratamiento del trastorno por consumo de opioides (MOUD, por sus siglas en inglés) en zonas rurales. La telemedicina podría ser una alternativa de tratamiento beneficiosa, especialmente para las personas en zonas rurales con acceso limitado al tratamiento del MOUD. [ 183 ]

La variedad de modalidades de tratamiento disponibles para el trastorno por consumo de opioides (TCO), como el tratamiento farmacológico , la terapia y los programas residenciales, puede resultar abrumadora. Los pacientes pueden tener dificultades para comprender qué opción les conviene más, lo que genera confusión y un posible abandono del proceso de tratamiento. Los síntomas de abstinencia pueden ser graves e incómodos, lo que lleva a muchas personas a recaer antes de completar la desintoxicación o de participar plenamente en los programas de recuperación. El miedo a la abstinencia a menudo impide que las personas busquen ayuda. [ 184 ]

Epidemiología

Tasa de mortalidad por consumo de opioides

A nivel mundial, el número de personas con dependencia de opioides aumentó de 10,4 millones en 1990 a 15,5 millones en 2010. [ 7 ] En 2016, la cifra ascendió a 27 millones de personas que padecían este trastorno. [ 185 ] Los trastornos por consumo de opioides provocaron 122.000 muertes en todo el mundo en 2015, [ 186 ] frente a las 18.000 muertes de 1990. [ 187 ] Las muertes por todas las causas aumentaron de 47,5 millones en 1990 a 55,8 millones en 2013. [ 187 ] [ 186 ]

Estados Unidos

Tres oleadas de muertes por sobredosis de opioides en Estados Unidos.

La epidemia actual de abuso de opioides es la epidemia de drogas más letal en la historia de los Estados Unidos. [ 96 ] [ 19 ] La crisis se puede distinguir por oleadas de muertes por sobredosis de opioides, como lo describen los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. [ 188 ] La primera oleada comenzó en la década de 1990, relacionada con el aumento en las prescripciones de opioides naturales (como la codeína y la morfina), opioides semisintéticos (oxicodona, hidrocodona, hidromorfona y oximorfona) y opioides sintéticos como la metadona. [ 189 ] [ 188 ]

En EE. UU., "la tasa de mortalidad por intoxicación por drogas ajustada por edad que involucra analgésicos opioides aumentó de 1,4 a 5,4 muertes por cada 100.000 habitantes entre 1999 y 2010". [ 190 ] La segunda ola data de alrededor de 2010 con el rápido aumento de las sobredosis de opioides debido a la heroína. [ 189 ] Para entonces, ya había cuatro veces más muertes por sobredosis que en 1999. [ 190 ] La tasa de mortalidad por intoxicación por drogas ajustada por edad que involucra heroína se duplicó de 0,7 a 1,4 muertes por cada 100.000 personas entre 1999 y 2011 y continuó aumentando hasta 4,1 en 2015. [ 191 ]

La tercera ola de muertes por sobredosis comenzó en 2013, relacionada con opioides sintéticos, en particular fentanilo producido ilícitamente. [ 189 ] Si bien el mercado ilícito de fentanilo ha cambiado continuamente, la droga generalmente se vende como adulterante en la heroína. Las investigaciones sugieren que el rápido aumento del fentanilo en el mercado ilícito de opioides ha sido impulsado principalmente por la oferta y se remonta a 2006. La disminución de la pureza de la heroína, la competencia derivada del mayor acceso a medicamentos recetados y la difusión del "Método Siegfried" (un método relativamente simple y rentable de producción de fentanilo) fueron factores importantes en la inclusión de fentanilo en los productos de los proveedores callejeros. [ 192 ] [ 193 ]

La actual cuarta ola, que comenzó en 2016, se ha caracterizado por sobredosis de múltiples sustancias debido a opioides sintéticos como el fentanilo mezclados con estimulantes como la metanfetamina o la cocaína. [ 194 ] [ 195 ] En 2010, alrededor del 0,5 % de las muertes relacionadas con opioides se atribuyeron a la mezcla con estimulantes. Esta cifra aumentó más de 50 veces para 2021, cuando aproximadamente un tercio de las muertes relacionadas con opioides, o 34 000, involucraron el consumo de estimulantes. [ 195 ]

En 2017, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) declaró una emergencia de salud pública debido al aumento del uso indebido de opioides. [ 196 ] La administración introdujo un marco estratégico denominado Estrategia de Cinco Puntos contra los Opioides, que incluye brindar acceso a servicios de recuperación, aumentar la disponibilidad de agentes para revertir la sobredosis, financiar la investigación sobre el uso indebido de opioides y el dolor, modificar los tratamientos de las personas que controlan el dolor y actualizar los informes de salud pública relacionados con la lucha contra el uso indebido de opioides. [ 196 ] [ 197 ]

Estudios realizados en Estados Unidos entre 2010 y 2019 revelaron que aproximadamente el 86,6 % de las personas en ese país que podrían haberse beneficiado del tratamiento para el trastorno por consumo de opioides no lo recibían. Durante la última década, el uso de medicamentos para este trastorno ha aumentado, pero aún existen muchas regiones con una alta prevalencia del mismo y falta de apoyo médico. [ 198 ]

La epidemia en EE. UU. en la década de 2000 está relacionada con varios factores. [ 14 ] Las tasas de uso y dependencia de opioides varían según la edad, el sexo, la raza y el nivel socioeconómico. [ 14 ] Con respecto a la raza, se cree que la discrepancia en las muertes se debe a una interacción entre la prescripción médica y la falta de acceso a la atención médica y a ciertos medicamentos recetados. [ 14 ] Los hombres tienen un mayor riesgo de uso y dependencia de opioides que las mujeres, [ 199 ] [ 200 ] y también representan más sobredosis de opioides que las mujeres, aunque esta brecha se está reduciendo. [ 199 ] Las mujeres tienen más probabilidades de que se les receten analgésicos, se les administren dosis más altas, los usen durante períodos más prolongados y se vuelvan dependientes de ellos más rápidamente. [ 201 ]

Las muertes debidas al consumo de opioides también tienden a producirse en edades más avanzadas que las muertes por consumo de otras drogas ilícitas. [ 200 ] [ 202 ] [ 203 ] Esto no refleja el consumo de opioides en su conjunto, que incluye a personas más jóvenes. Las sobredosis de opioides son más frecuentes entre las personas de entre 40 y 50 años, [ 203 ] en contraste con las sobredosis de heroína, que son más frecuentes entre las personas de entre 20 y 30 años. [ 202 ] Las personas de entre 21 y 35 años representan el 77 % de las personas que ingresan a tratamiento por trastorno por consumo de opioides, [ 204 ] pero la edad promedio de primer uso de analgésicos recetados fue de 21,2 años en 2013. [ 205 ] Entre la clase media, los medios para obtener fondos incluyen el abuso financiero de ancianos y los traficantes internacionales que notan una falta de control en sus estafas de transacciones en todo el Caribe. [ 206 ]

Desde 2018, con la aprobación por parte del gobierno federal de la Ley SUPPORT (Ley de Prevención de Trastornos por Uso de Sustancias que Promueve la Recuperación y el Tratamiento de Opioides para Pacientes y Comunidades), se han levantado las restricciones federales sobre el uso de metadona para pacientes que reciben Medicare. [ 207 ] Desde marzo de 2020, como resultado de la pandemia de COVID-19 , la buprenorfina puede dispensarse a través de la telemedicina en los EE. UU. [ 208 ] [ 209 ]

En octubre de 2021, la gobernadora de Nueva York, Kathy Hochul, promulgó una ley para combatir la crisis de los opioides. Esta ley incluía el establecimiento de un programa para el uso de tratamiento farmacológico para el trastorno por consumo de sustancias en personas privadas de libertad en centros penitenciarios estatales y locales, la despenalización de la posesión y venta de agujas hipodérmicas y jeringas, la creación de un directorio en línea para distribuidores de antagonistas de opioides y la ampliación del número de delitos elegibles cometidos por personas con un trastorno por consumo de sustancias que pueden ser derivados a un programa de tratamiento. [ 210 ]

Hasta que se promulgaron estas leyes, los neoyorquinos encarcelados no tenían acceso confiable al tratamiento farmacológico. La posesión de jeringas seguía siendo un delito menor de clase A a pesar de que Nueva York autorizaba y financiaba programas de intercambio y acceso a jeringas. [ 211 ] Esta legislación reconoce cómo las leyes del estado de Nueva York han contribuido a las muertes por opioides: en 2020, más de 5112 personas murieron por sobredosis en el estado de Nueva York, con 2192 muertes en la ciudad de Nueva York. [ 212 ]

En 2023, la Ley de Eliminación de Exenciones (Ley MAT) , como parte de la Sección 1262 de la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2023 (o "Ley Ómnibus"), eliminó el requisito federal para que los proveedores médicos obtuvieran una exención para recetar buprenorfina, en un intento por aumentar el acceso al tratamiento del trastorno por consumo de opioides (TCO). [ 116 ] Antes de esta ley, los profesionales debían recibir una exención de la Ley de Tratamiento de la Adicción a las Drogas de 2000 (DATA), también conocida como "exención x", antes de recetar buprenorfina. Ahora tampoco existe ningún límite en la cantidad de pacientes a quienes un proveedor puede recetar buprenorfina para el TCO. [ 116 ]

Canadá

Canadá registró 32.632 muertes relacionadas con opioides entre enero de 2016 y junio de 2022. El marcado aumento de las muertes por toxicidad de opioides se atribuye en gran medida a la pandemia de COVID-19. [ 215 ]

COVID-19

La investigación epidemiológica ha demostrado que la pandemia de COVID-19 aceleró la crisis de opioides. [ 193 ] [ 216 ] [ 217 ] La tendencia general de los datos de sobredosis de opioides ha mostrado una meseta en las muertes alrededor de 2017-18, con un aumento repentino y agudo en 2019 atribuido principalmente a opioides sintéticos como el fentanilo. [ 214 ] En 2020, hubo 93 400 sobredosis de drogas en los EE. UU. con >73 % (aproximadamente 69 000) debido a sobredosis de opioides. [ 218 ] Una revisión de JAMA por Gomes et al. mostró que los años estimados de pérdida de vida (YLL) debido a la toxicidad de los opioides en los EE. UU. aumentaron en un 276 %. Este aumento se sintió particularmente en aquellos de 15 a 19 años, cuyos YLL aumentaron casi tres veces. Los adultos jóvenes varones tuvieron el tamaño del efecto más grande. [ 217 ] Otras revisiones de datos sobre opioides en EE. UU. y Canadá que coincidieron con el inicio de la COVID-19 sugirieron aumentos significativos en la utilización de servicios de urgencias relacionados con opioides, mayor positividad para opioides y, sorprendentemente, ningún cambio o disminución en la dispensación de naloxona. [ 219 ]

La telesalud desempeñó un papel importante en el acceso al tratamiento del trastorno por consumo de opioides (TCO), y la legislación sobre telesalud continúa evolucionando. Un estudio de beneficiarios de Medicare con TCO de inicio reciente mostró que aquellos que recibieron servicios de telesalud tuvieron un 33 % menos de riesgo de muerte por sobredosis. [ 220 ] También se ha demostrado que los grupos minoritarios, como los afroamericanos y los hispanos, se benefician del mayor acceso debido a los programas de telesalud introducidos durante la pandemia, a pesar de las crecientes brechas de disparidad en otros resultados relacionados con el TCO. [ 221 ] La DEA y el HHS han extendido la flexibilidad de la telemedicina con respecto a la prescripción de sustancias controladas como la buprenorfina para el TCO hasta el 31 de diciembre de 2024. [ 222 ]

Porcelana

La relación de China con los opioides, en particular el opio, se remonta a siglos atrás, con un uso significativo con fines medicinales en el siglo VII y una mayor demanda en el siglo XVII debido a las prácticas de fumar provenientes del sudeste asiático. Las Guerras del Opio en el siglo XIX exacerbaron el problema, provocando crisis sociales y sanitarias. Después de 1949, bajo el régimen comunista, la estricta legislación y los castigos redujeron significativamente el consumo de opioides, creando un ambiente libre de drogas en la década de 1950. Pero con las reformas económicas y las políticas de apertura de la década de 1980, el abuso de drogas, incluida la dependencia de los opiáceos, resurgió como un importante problema de salud pública. [ 223 ]

Entre 2000 y 2020, la prevalencia del trastorno por consumo de opioides (TCO) en China mostró tendencias significativas, aunque es difícil obtener cifras exactas debido a la falta de notificación. En 2004, Tang et al. informaron de aproximadamente 1,14 millones de drogadictos registrados, de los cuales más del 75 % eran adictos a la heroína, lo que sugiere una carga sustancial, aunque es probable que la cifra real sea mayor debido a la naturaleza oculta del consumo de drogas. [ 223 ] Esta cifra coincide con la idea de que las estadísticas oficiales a menudo subestiman la realidad, como se señaló en informes posteriores, como un artículo de Associated Press de 2019 que abordó la adicción a los analgésicos y sugirió problemas de subregistro. [ 224 ]

El abuso de opioides se ha relacionado con importantes consecuencias para la salud, en particular la propagación del VIH/SIDA. En 2004, el consumo de drogas por vía intravenosa fue la vía de transmisión del VIH más frecuente, representando el 51,2 % de los casos, lo que subraya la amenaza para la salud pública. [ 223 ] Esto sugiere la necesidad de terapias para el trastorno por consumo de opioides y las enfermedades infecciosas asociadas.

Historia

Estructura bidimensional del opiáceo semisintético buprenorfina .

Mal uso histórico

El abuso de opiáceos se ha documentado al menos desde el año 300 a. C. La mitología griega describe a Nepenthe ("libre de dolor") y su uso por el héroe de la Odisea. Los opioides se han utilizado en el Cercano Oriente durante siglos. Fueron purificados y aislados a principios del siglo XIX. [ 225 ] A principios de la década de 2000, la buprenorfina fue uno de los primeros fármacos para la dependencia de opioides aprobados en Estados Unidos para combatir el abuso de opioides, después de décadas de investigación que condujeron al desarrollo de medicamentos para combatir el trastorno por consumo de opioides. [ 226 ]

Tratamiento histórico

El levacetilmetadol (LAAM) se utilizaba anteriormente para tratar la dependencia de opioides. En 2003, su fabricante interrumpió su producción. No existen versiones genéricas disponibles. El LAAM producía efectos de larga duración, lo que permitía a la persona en tratamiento acudir a la clínica solo tres veces por semana, en lugar de diariamente como con la metadona. [ 227 ] En 2001, el LAAM se retiró del mercado europeo debido a informes de trastornos del ritmo ventricular potencialmente mortales . [ 228 ] En 2003, Roxane Laboratories, Inc. lo suspendió en los EE. UU. [ 229 ]

Referencias

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