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Osteosarcoma

Un osteosarcoma ( OS ) o sarcoma osteogénico ( SOG ) es un tumor canceroso en un hueso . Específicamente, es una neoplasia maligna agresiva que surge de células primitivas trans...

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Un osteosarcoma ( OS ) o sarcoma osteogénico ( SOG ) es un tumor canceroso en un hueso . Específicamente, es una neoplasia maligna agresiva que surge de células primitivas transformadas de origen mesenquimal (y por lo tanto un sarcoma ) y que exhibe diferenciación osteoblástica y produce osteoide maligno . [ 1 ]

El osteosarcoma es la forma histológica más común de sarcoma óseo primario . [ 2 ] Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. [ 3 ]

Signos y síntomas

Muchos pacientes se quejan inicialmente de dolor que puede empeorar por la noche, ser intermitente y de intensidad variable, y que puede haber estado presente durante mucho tiempo. Los adolescentes que practican deportes a menudo se quejan de dolor en la parte inferior del fémur o justo debajo de la rodilla. Si el tumor es grande, puede presentarse como una hinchazón localizada evidente. A veces, una fractura repentina es el primer síntoma porque el hueso afectado no es tan fuerte como el hueso normal y puede fracturarse de forma anormal con un traumatismo menor . En casos de tumores más profundos que no están tan cerca de la piel, como los que se originan en la pelvis, la hinchazón localizada puede no ser evidente. [ 4 ]

Causas

Varios grupos de investigación están estudiando las células madre cancerosas y su potencial para causar tumores, junto con los genes y proteínas causantes de diferentes fenotipos. [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] La radioterapia para afecciones no relacionadas puede ser una causa poco frecuente. [ 8 ]

No existe una asociación clara entre la fluoración del agua y el cáncer o las muertes por cáncer, tanto para el cáncer en general como específicamente para el cáncer de hueso y el osteosarcoma. [ 15 ] Una serie de investigaciones concluyó que la concentración de flúor en el agua no se asocia con el osteosarcoma. Las creencias sobre la asociación entre la exposición al flúor y el osteosarcoma provienen de un estudio del Programa Nacional de Toxicología de EE. UU. en 1990, que mostró evidencia incierta de asociación entre el flúor y el osteosarcoma en ratas macho. Pero aún no hay evidencia sólida de la tendencia cancerígena del flúor en ratones. [ 16 ] La fluoración del agua se ha practicado en todo el mundo para mejorar la salud dental de los ciudadanos. También se considera un gran éxito de salud. [ 17 ] Los niveles de concentración de flúor en los suministros de agua están regulados, como la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos, que regula los niveles de flúor para que no sean mayores de 4 miligramos por litro. [ 18 ] En realidad, los suministros de agua ya contienen flúor de forma natural, pero muchas comunidades optaron por agregar más flúor hasta el punto de que puede reducir la caries dental. [ 19 ] El flúor también es conocido por su capacidad para causar nueva formación ósea. [ 20 ] Sin embargo, investigaciones posteriores no muestran riesgos de osteosarcoma por agua fluorada en humanos. [ 21 ] La mayor parte de la investigación consistió en contar el número de casos de pacientes con osteosarcoma en áreas particulares que tienen diferentes concentraciones de flúor en el agua potable. [ 22 ] El análisis estadístico de los datos no muestra diferencias significativas en la aparición de casos de osteosarcoma en diferentes regiones fluoradas. [ 23 ] Otra investigación importante consistió en recolectar muestras óseas de pacientes con osteosarcoma para medir la concentración de flúor y compararlas con muestras óseas de tumores óseos malignos recién diagnosticados. El resultado es que las concentraciones medianas de flúor en las muestras óseas de pacientes con osteosarcoma y controles tumorales no son significativamente diferentes. [ 24 ] No solo la concentración de flúor en los huesos, sino que también se ha demostrado que las exposiciones al flúor de los pacientes con osteosarcoma no son significativamente diferentes de las de las personas sanas. [ 25 ]

Mecanismo

Prediferencias del osteosarcoma

Los osteosarcomas tienden a aparecer en los sitios de crecimiento óseo, presumiblemente porque la proliferación hace que las células osteoblásticas en esta región sean propensas a adquirir mutaciones que podrían conducir a la transformación de las células (los genes RB y p53 están comúnmente involucrados). El tumor puede estar localizado en el extremo del hueso largo (comúnmente en la metáfisis). Con mayor frecuencia afecta el extremo proximal de la tibia o el húmero , o el extremo distal del fémur . El osteosarcoma tiende a afectar las regiones alrededor de la rodilla en el 60% de los casos, el 15% alrededor de la cadera , el 10% en el hombro y el 8% en la mandíbula . El tumor es sólido, duro e irregular (aspecto de "abeto", "polillado" o "explosión solar" en el examen de rayos X) debido a las espículas tumorales de hueso calcificado que irradian en ángulos rectos. Estos ángulos rectos forman lo que se conoce como un triángulo de Codman , que es característico pero no diagnóstico de osteosarcoma. [ 26 ] Los tejidos circundantes están infiltrados.

Micrografía de alta magnificación que muestra la formación de osteoide en una tinción de H&E de un osteosarcoma

Microscópicamente: La característica distintiva del osteosarcoma es la presencia de osteoide (formación ósea) dentro del tumor. Las células tumorales son muy pleomórficas ( anaplásicas ), algunas son gigantes y presentan numerosas mitosis atípicas. Estas células producen osteoide que describe trabéculas irregulares (amorfas, eosinófilas /rosadas) con o sin calcificación central ( hematoxilinófila /azul, granular): hueso tumoral. Las células tumorales están incluidas en la matriz osteoide . Dependiendo de las características de las células tumorales presentes (si se asemejan a células óseas, cartilaginosas o fibroblastos), el tumor puede subclasificarse. Los osteosarcomas pueden presentar células gigantes multinucleadas similares a osteoclastos. [ 27 ]

Diagnóstico

Histopatología de osteosarcoma, que muestra células tumorales con alto pleomorfismo nuclear , pero relativamente menos en las células atrapadas en la matriz ósea neoplásica (que aparecen de color rosa en esta lámina teñida con H&E ).

La radiografía es la técnica de imagen inicial de elección para diagnosticar el osteosarcoma. Algunas características del osteosarcoma en las radiografías son la apariencia de rayos de sol y el triángulo de Codman (elevación de la corteza ósea por el tumor que provoca la formación de hueso nuevo). La tomografía computarizada (TC) es útil para definir la anatomía ósea, la integridad de la corteza ósea, detectar fracturas patológicas y evaluar la osificación (formación de nuevo material óseo) y la calcificación del cartílago . Por otro lado, la resonancia magnética (RM) permite visualizar mejor los tejidos blandos y la cavidad medular . [ 28 ]

En la mayoría de los casos, los primeros signos de osteosarcoma se detectan en radiografías tomadas durante revisiones dentales rutinarias. El osteosarcoma se desarrolla frecuentemente en la mandíbula (maxilar inferior); por consiguiente, los dentistas están capacitados para buscar signos que puedan sugerir osteosarcoma. Aunque los hallazgos radiográficos de este cáncer varían mucho, generalmente se observa un ensanchamiento simétrico del espacio del ligamento periodontal. Un dentista que tenga motivos para sospechar osteosarcoma u otro trastorno subyacente derivará al paciente a un cirujano oral y maxilofacial para una biopsia. Una biopsia de osteosarcoma sospechado fuera de la región facial debe ser realizada por un oncólogo ortopédico cualificado . La Sociedad Americana del Cáncer afirma: "Probablemente en ningún otro cáncer es tan importante realizar este procedimiento correctamente. Una biopsia mal realizada puede dificultar la amputación de la extremidad afectada". También puede metastatizar a los pulmones, [ 29 ] apareciendo principalmente en la radiografía de tórax como nódulos redondos solitarios o múltiples, más comunes en las regiones inferiores.

Variantes

  • Convencional: osteoblasto, condroblasto, fibroblasto OS
  • Sistema operativo telangiectásico
  • Sistema operativo de células pequeñas
  • OS central de bajo grado
  • Sistema óptico perióstico
  • Sistema operativo paraóseo
  • Sistema operativo secundario
  • Sistema operativo de superficie de alta calidad
  • Sistema esquelético extraesquelético

[ 30 ]

Tratamiento

La resección quirúrgica radical completa del cáncer , en bloque , es el tratamiento de elección para el osteosarcoma. [ 2 ] Aunque la mayoría de los pacientes pueden someterse a cirugía de preservación de la extremidad , las complicaciones —en particular la infección, el aflojamiento de la prótesis y la falta de consolidación, o la recurrencia tumoral local— pueden requerir cirugía adicional o amputación. [ 31 ]

La mifamurtida se utiliza después de que el paciente se haya sometido a una cirugía para extirpar el tumor, junto con quimioterapia para eliminar las células cancerosas restantes y reducir el riesgo de recurrencia del cáncer. También existe la opción de realizar una plastia de rotación después de la extirpación del tumor. [ 32 ]

Los pacientes con osteosarcoma se manejan mejor bajo la supervisión de un oncólogo médico y un oncólogo ortopédico con experiencia en el manejo de sarcomas. El tratamiento estándar actual consiste en quimioterapia neoadyuvante (quimioterapia administrada antes de la cirugía) seguida de resección quirúrgica. [ 33 ] El porcentaje de necrosis de células tumorales (muerte celular) observado en el tumor después de la cirugía proporciona una idea del pronóstico y también permite al oncólogo determinar si se debe modificar el régimen de quimioterapia después de la cirugía. [ 34 ]

El tratamiento estándar consiste en una combinación de cirugía ortopédica para salvar la extremidad cuando sea posible (o amputación en algunos casos) y una combinación de metotrexato en dosis altas con rescate de leucovorina , cisplatino intraarterial , adriamicina , ifosfamida con mesna , BCD ( bleomicina , ciclofosfamida , dactinomicina ), etopósido y tripéptido de muramilo. [ 35 ] Se puede utilizar la plastia de rotación .

A pesar del éxito de la quimioterapia para el osteosarcoma, este tiene una de las tasas de supervivencia más bajas para el cáncer pediátrico. La mejor tasa de supervivencia a 10 años reportada es del 92%; el protocolo utilizado es un régimen intraarterial agresivo que individualiza la terapia según la respuesta arteriográfica. [ 36 ] La supervivencia libre de eventos a tres años varía del 50% al 75%, y la supervivencia a cinco años varía del 60% al 85% o más en algunos estudios. En general, entre el 65% y el 70% de los pacientes tratados hace cinco años estarían vivos hoy. [ 37 ] Estas tasas de supervivencia son promedios generales y varían mucho dependiendo de la tasa de necrosis individual. [ 38 ]

Filgrastim o pegfilgrastim ayudan con el recuento de glóbulos blancos y neutrófilos . Las transfusiones de sangre y la epoetina alfa ayudan con la anemia . El análisis computacional en un panel de líneas celulares de osteosarcoma identificó nuevas dianas terapéuticas compartidas y específicas (proteómicas y genéticas) en el osteosarcoma, mientras que los fenotipos mostraron un papel más importante de los microambientes tumorales. [ 6 ]

Pronóstico

El pronóstico se divide en tres grupos.

  • El osteosarcoma en estadio I es poco frecuente e incluye el osteosarcoma paraostal o el osteosarcoma central de bajo grado. Tiene un pronóstico excelente (>90%) con resección amplia.
  • El pronóstico de la etapa II depende de la localización del tumor (tibia proximal, fémur, pelvis, etc.), el tamaño de la masa tumoral y el grado de necrosis por quimioterapia neoadyuvante. Otros factores patológicos como el grado de glicoproteína P , si el tumor es CXCR4 positivo [ 39 ] o HER2 positivo también son importantes, ya que estos se asocian con metástasis a distancia en el pulmón. El pronóstico para pacientes con osteosarcoma metastásico mejora con tiempos más prolongados hasta la aparición de metástasis (de más de 12 meses a 4 meses), un menor número de metástasis y su resecabilidad. Es mejor tener menos metástasis que un tiempo más prolongado hasta la aparición de metástasis. Aquellos con un tiempo más prolongado (más de 24 meses) y pocos nódulos (dos o menos) tienen el mejor pronóstico, con una supervivencia a dos años después de las metástasis del 50%, a cinco años del 40% y a 10 años del 20%. Si las metástasis son tanto locales como regionales, el pronóstico es peor.
  • La presentación inicial del osteosarcoma en estadio III con metástasis pulmonares depende de la resecabilidad del tumor primario y los nódulos pulmonares , el grado de necrosis del tumor primario y, posiblemente, el número de metástasis. El pronóstico de supervivencia global es de aproximadamente el 30 %. [ 40 ]

Las muertes debidas a neoplasias malignas de huesos y articulaciones representan un número desconocido de muertes por cáncer infantil. Las tasas de mortalidad por osteosarcoma han disminuido aproximadamente un 1,3 % anual. Las probabilidades de supervivencia a largo plazo para el osteosarcoma mejoraron drásticamente a finales del siglo XX y alcanzaron aproximadamente el 68 % en 2009. [ 2 ]

Epidemiología

El osteosarcoma es la octava forma más común de cáncer infantil, y representa el 2,4% de todas las neoplasias malignas en pacientes pediátricos y alrededor del 20% de todos los cánceres óseos primarios. [ 2 ]

Se estima que la incidencia de osteosarcoma en pacientes estadounidenses menores de 20 años es de 5,0 por millón al año en la población general, con una ligera variación entre individuos de etnia negra, hispana y blanca (6,8, 6,5 y 4,6 por millón al año, respectivamente). Es ligeramente más frecuente en hombres (5,4 por millón al año) que en mujeres (4,0 por millón al año). [ 2 ]

Se origina con mayor frecuencia en la región metafisaria de los huesos largos tubulares, con un 42 % de los casos en el fémur, un 19 % en la tibia y un 10 % en el húmero. Alrededor del 8 % de todos los casos se presentan en el cráneo y la mandíbula, y otro 8 % en la pelvis. [ 2 ]

Alrededor de 300 de las 900 personas diagnosticadas en Estados Unidos fallecerán cada año. Un segundo pico de incidencia se produce en personas mayores, generalmente asociado a una patología ósea subyacente como la enfermedad de Paget . [ 41 ]

Otros animales

Radiografía de osteosarcoma del fémur distal en un perro

Factores de riesgo

El osteosarcoma es el tumor óseo más común en perros y afecta típicamente a perros de razas grandes y gigantes de mediana edad, como los lebreles irlandeses , galgos , pastores alemanes , rottweilers , razas de montaña (gran pirineo, san bernardo, leonberger, terranova), dóberman y gran danés . Tiene una incidencia 10 veces mayor en perros que en humanos. [ 42 ] Se ha demostrado una base hereditaria en perros san bernardo. [ 43 ] Los perros esterilizados tienen el doble de riesgo que los no esterilizados de desarrollar osteosarcoma. [ 44 ] La infestación con el parásito Spirocerca lupi puede causar osteosarcoma de esófago . [ 45 ]

Presentación clínica

Los huesos más comúnmente afectados son el húmero proximal , el radio distal , el fémur distal y la tibia , [ 46 ] siguiendo la premisa básica "lejos del codo, cerca de la rodilla". Otros sitios incluyen las costillas, la mandíbula , la columna vertebral y la pelvis. Raramente, el osteosarcoma puede originarse en los tejidos blandos (osteosarcoma extraesquelético). La metástasis de tumores que afectan los huesos de las extremidades es muy común, generalmente a los pulmones. El tumor causa mucho dolor e incluso puede provocar la fractura del hueso afectado. Al igual que con el osteosarcoma humano, la biopsia ósea es el método definitivo para llegar a un diagnóstico final. El osteosarcoma debe diferenciarse de otros tumores óseos y de una variedad de otras lesiones, como la osteomielitis . El diagnóstico diferencial del osteosarcoma del cráneo en particular incluye, entre otros, el condrosarcoma y el tumor multilobular del hueso . [ 47 ] [ 48 ]

Tratamiento y pronóstico

La amputación es el tratamiento inicial, aunque por sí sola no previene la metástasis. La quimioterapia combinada con la amputación mejora el tiempo de supervivencia, pero la mayoría de los perros aún mueren en el plazo de un año. [ 46 ] Las técnicas quirúrgicas diseñadas para salvar la pata (procedimientos de preservación de extremidades) no mejoran el pronóstico. [ 49 ]

Algunos estudios actuales indican que los inhibidores de osteoclastos como el alendronato y el pamidronato pueden tener efectos beneficiosos sobre la calidad de vida al reducir la osteólisis, disminuyendo así el grado de dolor, así como el riesgo de fracturas patológicas . [ 50 ]

Alteraciones moleculares

El osteosarcoma canino muestra patrones de alteraciones somáticas moleculares similares a los de la enfermedad humana. Ambos se caracterizan por inestabilidad genética y complejidad cariotípica, y entre los genes que se alteran recurrentemente se incluyen TP53, RB1, PTEN, MYC y PIK3CA [ 51 ] . En contraste, las mutaciones en el gen de la histona metiltransferasa SETD2 son raras en el osteosarcoma humano, pero se han identificado en el 21% de los tumores caninos [ 52 ] .

Gatos

El osteosarcoma es también el tumor óseo más común en gatos, aunque no se presenta con tanta frecuencia, y suele afectar a las patas traseras. El cáncer suele ser menos agresivo en gatos que en perros, por lo que la amputación por sí sola puede resultar en un tiempo de supervivencia significativo en muchos gatos afectados, aunque se recomienda la quimioterapia posterior a la amputación cuando se confirma un grado alto mediante histopatología . [ 46 ]

Dinosaurios

Un estudio de 2020, publicado en The Lancet Oncology , informa del primer caso confirmado de osteosarcoma en un dinosaurio, un Centrosaurus apertus del Cretácico Superior , hace aproximadamente entre 77 y 75,5 millones de años. [ 53 ] El hueso mostró características típicas de cáncer, incluyendo áreas de destrucción cortical, formaciones óseas neoplásicas y una organización desordenada incompatible con una simple fractura o infección. Las similitudes estructurales e histológicas con un caso de osteosarcoma humano de alto grado reforzaron el diagnóstico. Este estudio establece que los cánceres óseos, como el osteosarcoma, tienen profundas raíces en la historia evolutiva de los vertebrados.

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Lecturas adicionales

  • Jaffe, N. (2010). Osteosarcoma pediátrico y adolescente . Nueva York: Springer. ISBN 978-1-4419-0283-2. Investigación sobre el osteosarcoma: pasado, presente y futuro.
  • Instituto Nacional del Cáncer: información para pacientes sobre el osteosarcoma
  • Osteosarcoma – Una introducción. Archivado el 27/10/2020 en Wayback Machine.
  • ¿Qué es el osteosarcoma? Archivado el 21 de abril de 2009 en Wayback Machine.