servicios médicos de emergencia

La atención de emergencia en el campo de batalla se ha brindado de diversas formas desde el comienzo de la historia escrita. El Nuevo Testamento contiene la parábola del Buen Samaritano , en la que un samaritano que pasaba por allí atiende a un hombre que ha sido golpeado. Lucas 10:34 (NVI): «Se acercó a él, le vendó las heridas, echándoles aceite y vino. Luego lo montó en su propio asno, lo llevó a una posada y lo cuidó». Durante la Edad Media, los Caballeros Hospitalarios eran conocidos por prestar asistencia a los soldados heridos en el campo de batalla. ^{[ 12 ]}

El primer uso de la ambulancia como vehículo especializado en batalla se produjo con las ambulancias volantes diseñadas por Dominique Jean Larrey (1766–1842), cirujano jefe de Napoleón Bonaparte. ^{[ 13 ] [ 14 ]} Larrey estuvo presente en la batalla de Spires, entre franceses y prusianos , y se angustió por el hecho de que los soldados heridos no fueran recogidos por las numerosas ambulancias (que Napoleón exigió que estuvieran estacionadas a dos millas y media del lugar de la batalla) hasta después de que cesaran las hostilidades, y se dispuso a desarrollar un nuevo sistema de ambulancias. ^{[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]} Habiendo descartado el sistema normando de camillas de caballos, optó por carros de dos o cuatro ruedas tirados por caballos , que se usaban para transportar a los soldados caídos del campo de batalla (activo) después de que hubieran recibido tratamiento inicial en el campo. ^{[ 14 ]} Los proyectos de Larrey para las "ambulancias voladoras" fueron aprobados por primera vez por el Comité de Seguridad Pública en 1794. Posteriormente, Larrey entró al servicio de Napoleón durante las campañas italianas en 1796, donde sus ambulancias se utilizaron por primera vez en Udine, Padua y Milán, y las adaptó a las condiciones, llegando incluso a desarrollar una camilla que podía ser transportada por un camello para una campaña en Egipto . ^{[ 14 ]}

Se produjo un avance importante (que en años posteriores moldearía la política sobre hospitales y ambulancias) con la introducción de un vehículo de transporte para pacientes con cólera en Londres durante 1832. ^{[ 16 ]} La declaración sobre el vehículo, tal como se publicó en The Times , decía: «El proceso curativo comienza en el instante en que el paciente es introducido en el vehículo; se ahorra tiempo que puede dedicarse al cuidado del paciente; el paciente puede ser llevado al hospital con tanta rapidez que los hospitales pueden ser menos numerosos y estar ubicados a mayor distancia unos de otros». ^{[ 15 ]} Este principio de que las ambulancias proporcionen atención inmediata, lo que permite que los hospitales estén más espaciados, se manifiesta en la planificación médica de emergencia moderna.

El primer servicio de ambulancias con base en un hospital conocido operaba desde el Commercial Hospital, Cincinnati , Ohio (ahora Cincinnati General) hacia 1865. ^{[ 17 ] [ 15 ]} Pronto le siguieron otros servicios, en particular el servicio de Nueva York proporcionado desde el Bellevue Hospital que comenzó en 1869 con ambulancias que transportaban equipo médico, ^{[ 18 ]} tales como férulas , una bomba de estómago, morfina y brandy , reflejando la medicina contemporánea.

Otro servicio de ambulancias primitivo fue fundado por Jaromir V. Mundy, el conde JN Wilczek y Eduard Lamezan-Salins en Viena tras el desastroso incendio del Ringtheater de Viena en 1881. Denominado «Sociedad Voluntaria de Rescate de Viena», sirvió de modelo para sociedades similares en todo el mundo. ^{[ 19 ]}

En junio de 1887 se estableció la Brigada de Ambulancias de San Juan para proporcionar primeros auxilios y servicios de ambulancia en eventos públicos en Londres . ^{[ 20 ]} Se modeló a partir de una estructura de mando y disciplina de estilo militar.

El 6 de junio de 1891, se estableció en Cracovia la primera estación de ambulancias de Polonia y la segunda de Europa , inspirada en servicios similares de Viena. Fundada por médicos y bomberos locales, inicialmente operaba con ambulancias tiradas por caballos antes de adoptar vehículos motorizados. ^{[ 21 ]}

También a finales del siglo XIX, se estaba desarrollando el automóvil , y además de los modelos tirados por caballos, las ambulancias de principios del siglo XX funcionaban con vapor , gasolina y electricidad , reflejando las tecnologías automotrices existentes en ese momento. Sin embargo, la primera ambulancia motorizada entró en servicio en el último año del siglo XIX, cuando el Hospital Michael Reese de Chicago recibió la primera ambulancia automotora, donada por 500 destacados empresarios locales, en febrero de 1899. ^{[ 15 ]} A esta le siguió en 1900 la ciudad de Nueva York, que ensalzó sus virtudes de mayor velocidad, mayor seguridad para el paciente, frenado más rápido y un viaje más suave. Estas dos primeras ambulancias automotoras funcionaban con  motores eléctricos de 2 hp en el eje trasero. ^{[ 15 ]}

Durante la Primera Guerra Mundial , se lograron nuevos avances en la atención antes y durante el transporte; se introdujeron las férulas de tracción durante la guerra y se comprobó que tenían un efecto positivo en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con fracturas de pierna. ^{[ 22 ]} Poco después de la Primera Guerra Mundial, se dispuso de radios bidireccionales , lo que permitió un despacho de ambulancias por radio más eficiente en algunas zonas. Antes de la Segunda Guerra Mundial , existían algunas zonas donde una ambulancia moderna transportaba equipo médico avanzado, contaba con un médico como auxiliar y se despachaba por radio. Sin embargo, en muchos lugares, las ambulancias eran coches fúnebres , el único vehículo disponible que podía transportar a un paciente recostado, y por lo tanto, frecuentemente eran operadas por funerarias . Estos vehículos, que podían cumplir ambas funciones, se conocían como coches combinados . ^{[ 23 ] [ 24 ]}

Antes de la Segunda Guerra Mundial, los hospitales proporcionaban servicio de ambulancia en muchas grandes ciudades. Debido a la grave escasez de personal impuesta por el esfuerzo bélico, a muchos hospitales les resultó difícil mantener sus servicios de ambulancia. En muchos casos, los gobiernos municipales transfirieron los servicios de ambulancia a la policía o al departamento de bomberos ^{[ 25 ]} . No existían leyes que exigieran una formación mínima para el personal de ambulancia ni programas de capacitación más allá de los primeros auxilios básicos. En muchos departamentos de bomberos, la asignación al servicio de ambulancia se convirtió en una forma no oficial de castigo.

Los avances de la década de 1960, especialmente el desarrollo de la RCP y la desfibrilación como forma estándar de atención para el paro cardíaco extrahospitalario , junto con nuevos fármacos , llevaron a cambios en las tareas de las ambulancias. ^{[ 26 ]} En Belfast , Irlanda del Norte, la primera ambulancia móvil experimental de cuidados coronarios reanimó con éxito a pacientes utilizando estas tecnologías. Freedom House Ambulance Service fue el primer servicio médico de emergencia civil en los Estados Unidos en estar integrado por paramédicos , todos ellos afroamericanos.

Un informe muy conocido en los EE. UU. durante ese tiempo fue Muerte y discapacidad accidentales: La enfermedad olvidada de la sociedad moderna , también conocido como El Libro Blanco . El informe concluyó que los servicios de ambulancia en los EE. UU. variaban mucho en calidad y a menudo no estaban regulados y eran insatisfactorios. ^{[ 27 ]} Estos estudios presionaron a los gobiernos para que mejoraran la atención de emergencia en general, incluida la atención brindada por los servicios de ambulancia. Los informes gubernamentales dieron como resultado la creación de estándares en la construcción de ambulancias con respecto a la altura interna del área de atención al paciente (para permitir que un acompañante continúe atendiendo al paciente durante el transporte), y el equipo (y por lo tanto el peso) que una ambulancia debía transportar, y varios otros factores.

En 1971, el Dr. Sawnie R. Gaston, entonces presidente de la Asociación Estadounidense de Trauma, publicó un informe de progreso en la reunión anual. El Dr. Gaston afirmó que el estudio era un "excelente documento técnico" que "sacudió y despertó toda la estructura de la medicina organizada". Este informe se creó como un "motor principal" y realizó la "mayor contribución de su tipo a la mejora de los servicios médicos de emergencia". Desde entonces, se ha emprendido un esfuerzo concertado para mejorar la atención médica de emergencia en el ámbito prehospitalario. ^{[ 28 ]} Entre estos avances se incluye la creación, por parte del Dr. R. Adams Cowley, del primer programa estatal de servicios médicos de emergencia del país, en Maryland . ^{[ 29 ]}

Estos avances se replicaron en otros países. En el Reino Unido, una ley de 1973 fusionó los servicios municipales de ambulancias en agencias más grandes y estableció estándares nacionales. ^{[ 30 ]} En Francia, las primeras agencias oficiales de SAMU se fundaron en la década de 1970. ^{[ 31 ]}

Estas ambulancias, que operan de forma independiente (aunque junto a) los servicios de bomberos y policía de la zona, son financiadas por los gobiernos locales, provinciales o nacionales. En algunos países, suelen encontrarse únicamente en las grandes ciudades, mientras que en países como el Reino Unido, casi todas las ambulancias de emergencia forman parte de un sistema nacional de salud. ^{[ 32 ]}

En Estados Unidos, los servicios de ambulancia proporcionados por un gobierno local suelen denominarse EMS de "tercer servicio" (el departamento de bomberos, el departamento de policía y el departamento de EMS forman un trío de servicios de emergencia) por los miembros de dicho servicio, así como por otros funcionarios municipales y residentes. Los ejemplos más notables de este modelo en Estados Unidos son Pittsburgh Bureau of Emergency Medical Services , Boston EMS , New Orleans Emergency Medical Services y Cleveland EMS . Los servicios de ambulancia gubernamentales también deben realizar exámenes de la función pública, al igual que los departamentos de bomberos y la policía gubernamentales. En Estados Unidos, ciertas agencias del gobierno federal emplean técnicos de emergencias médicas en los niveles básico y avanzado de soporte vital, como el Servicio de Parques Nacionales y la Oficina Federal de Prisiones .

En países como Estados Unidos, Japón, Francia, Corea del Sur y algunas partes de India, las ambulancias pueden ser operadas por los servicios locales de bomberos o policía. El modelo más común en Estados Unidos es el de servicios médicos de emergencia (EMS) basados ​​en bomberos, donde casi todos los departamentos de bomberos urbanos brindan EMS ^{[ 33 ]} y la mayoría de los servicios de ambulancia de transporte de emergencia en las grandes ciudades forman parte de los departamentos de bomberos. Ejemplos de este modelo son el Departamento de Bomberos de la Ciudad de Nueva York (FDNY) y el Departamento de Bomberos de la Ciudad de Baltimore .

En Estados Unidos, es poco común que un departamento de policía preste servicios de emergencias médicas o ambulancias, aunque muchos agentes tienen formación médica básica (como el uso de naloxona y RCP ). Un ejemplo notable es el Servicio de Emergencias Médicas de Nueva Orleans , que se formó como un servicio hospitalario, fue operado por el Departamento de Policía de Nueva Orleans desde 1947 hasta 1985, y actualmente es operado por el Departamento de Salud de Nueva Orleans y la Oficina de Seguridad Nacional y Preparación para Emergencias de Nueva Orleans, independientemente del Departamento de Bomberos de Nueva Orleans .

Las organizaciones benéficas o los servicios de ambulancia sin ánimo de lucro prestan algunos servicios médicos de emergencia. Su personal está compuesto principalmente por voluntarios , aunque muchos también cuentan con personal remunerado. Estos servicios pueden estar vinculados a un servicio de bomberos voluntarios, y algunos voluntarios pueden prestar ambos servicios. Algunas organizaciones benéficas de ambulancias se especializan en brindar cobertura en reuniones y eventos públicos (por ejemplo, eventos deportivos), mientras que otras ofrecen atención a la comunidad en general.

El Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja es la mayor organización benéfica del mundo que proporciona medicina de emergencia. ^{[ 34 ]} (en algunos países, opera como un servicio de ambulancias privado). Otras organizaciones incluyen St John Ambulance , ^{[ 34 ] [ 35 ]} el Cuerpo de Ambulancias de la Orden de Malta y Hatzalah , ^{[ 36 ]} así como pequeños departamentos locales de voluntarios/remunerados. En Estados Unidos, las ambulancias de voluntarios son menos comunes, pero aún se pueden ver tanto en áreas metropolitanas como rurales (por ejemplo, Hatzalah ). Organizaciones benéficas como BASICS Scotland se especializan en facilitar la capacitación de profesionales médicos para que se ofrezcan como voluntarios para ayudar a los servicios de ambulancias públicos en la atención de pacientes, a través de su asistencia a aquellos con enfermedades o lesiones graves.

Algunas organizaciones benéficas proporcionan ambulancias para trasladar a los pacientes en viajes o vacaciones fuera de los hospitales, hospicios o residencias de ancianos donde reciben cuidados a largo plazo. Un ejemplo es el proyecto Jumbulance del Reino Unido . ^{[ 37 ]}

Algunas ambulancias son operadas por empresas comerciales con empleados remunerados, generalmente bajo contrato con el gobierno local o nacional, redes hospitalarias, centros de atención médica y compañías de seguros.

En Estados Unidos, las compañías privadas de ambulancias prestan servicios médicos de emergencia en grandes ciudades y zonas rurales mediante contratos con los gobiernos locales. En las zonas donde el condado o la ciudad gestionan sus propios servicios de emergencia, las compañías privadas se encargan de las altas y traslados desde hospitales y otros centros sanitarios, así como de los domicilios de los pacientes. En la mayoría de las zonas, las compañías privadas forman parte del plan de emergencias del gobierno local y son fundamentales para la respuesta, el tratamiento y la recuperación en materia de servicios médicos de emergencia.

En algunas zonas, las empresas privadas pueden proporcionar únicamente los servicios de transporte de pacientes en ambulancia (es decir, atención no urgente), pero en otros lugares, se les contrata para proporcionar atención de emergencia o para formar una respuesta de «segundo nivel», donde solo responden a emergencias cuando todos los equipos de ambulancias de emergencia de tiempo completo están ocupados. Esto puede significar que un gobierno u otro servicio proporciona la cobertura de «emergencia», mientras que una empresa privada puede encargarse de «lesiones menores» como cortes, moretones o incluso ayudar a personas con movilidad reducida si, por ejemplo, se han caído y solo necesitan ayuda para levantarse, pero no necesitan tratamiento. Este sistema tiene la ventaja de mantener a los equipos de emergencia disponibles en todo momento para emergencias reales. Estas organizaciones también pueden proporcionar servicios conocidos como cobertura de «espera» en sitios industriales o en eventos especiales. ^{[ 38 ]} En América Latina, las empresas privadas de ambulancias suelen ser el único servicio de emergencias médicas disponible.

Se trata de agencias de servicios de emergencia integrales, que pueden encontrarse en lugares como aeropuertos o grandes universidades, como por ejemplo el Servicio de Emergencias Médicas de la UCLA . Su característica principal es que todo el personal está capacitado no solo en atención de ambulancias (técnicos de emergencias médicas), sino también como bomberos y agentes del orden (funciones policiales). También pueden encontrarse en pueblos y ciudades más pequeños, donde la demanda o el presupuesto son insuficientes para mantener servicios separados. Esta multifuncionalidad permite optimizar los recursos y el presupuesto limitados, con un único equipo que responde a cualquier emergencia.

Los hospitales o los grandes sistemas hospitalarios pueden ofrecer su propio servicio de ambulancias a la comunidad, o en casos donde la atención de ambulancias no es confiable o tiene costo. Muchos departamentos de emergencias médicas hospitalarias operan exclusivamente dentro de su hospital, aunque algunos funcionan de manera más independiente y pueden transportar pacientes a cualquier hospital que sea necesario o deseado.

Muchas grandes fábricas y otros centros industriales, como plantas químicas , refinerías de petróleo , cervecerías y destilerías , cuentan con servicios médicos de emergencia proporcionados por los empleadores para proteger sus intereses y el bienestar de sus empleados. Estos servicios suelen utilizarse como primera respuesta en caso de incendio o explosión.

Muchos sistemas cuentan con distintos niveles de respuesta ante emergencias médicas. Por ejemplo, en Estados Unidos, es común que los bomberos o voluntarios proporcionen una respuesta inicial rápida, mientras que una ambulancia se encarga de brindar tratamiento avanzado y trasladar al paciente. En Francia, las ambulancias de los bomberos y de empresas privadas ofrecen atención básica, mientras que las ambulancias hospitalarias con médicos a bordo brindan atención especializada. En muchos países, una ambulancia aérea ofrece un nivel de atención superior al de una ambulancia convencional.

En muchas áreas metropolitanas de los Estados Unidos, los servicios médicos de emergencia y los departamentos de bomberos operan como una sola organización integrada. La mayoría, si no todo el personal, cuenta con doble certificación en extinción de incendios y servicios médicos de emergencia, brindando atención que abarca desde el soporte vital básico (BLS) hasta el soporte vital avanzado (ALS). ^{[ 43 ]}

Ejemplos de niveles de atención incluyen:

• Los primeros auxilios consisten en habilidades básicas que se enseñan habitualmente al público en general, como la reanimación cardiopulmonar , el vendaje de heridas y cómo salvar a alguien de atragantarse .
• El Soporte Vital Básico (SVB) suele ser el nivel más bajo de capacitación que pueden tener quienes atienden pacientes en una ambulancia. ^{[ 44 ]} Generalmente, incluye la administración de oxigenoterapia , algunos medicamentos y algunos tratamientos invasivos. El personal de SVB puede operar una ambulancia de SVB por su cuenta o asistir a un compañero de mayor calificación en una ambulancia de Soporte Vital Avanzado (SVA). En los países de habla inglesa, los miembros de la tripulación de ambulancias de SVB se conocen como técnicos de emergencias médicas , asistentes de atención de emergencia o paramédicos de atención primaria en Canadá .
• El soporte vital intermedio (SVI), también conocido como soporte vital avanzado limitado (SVAL), se sitúa entre el soporte vital básico (SVB) y el soporte vital avanzado (SVA), pero es menos común que ambos. Normalmente lo proporciona un proveedor de SVB con un conjunto de habilidades moderadamente ampliadas (como un técnico en emergencias médicas avanzado , pero donde está presente suele sustituir al SVB.
• El Soporte Vital Avanzado (SVA) abarca un rango considerablemente mayor de habilidades, como la terapia intravenosa , la intubación endotraqueal , la cricotiroidotomía y la interpretación de electrocardiogramas . El alcance de esta respuesta de nivel superior varía considerablemente según el país. Si bien los paramédicos suelen brindar SVA, algunos países exigen un nivel de atención más elevado y, en su lugar, emplean a médicos para esta función. Además, el Soporte Vital Avanzado incluye la administración de dosis terapéuticas de electrochoque a quienes sufren un paro cardíaco o el uso de fármacos para estimular el corazón, la terapia de vías respiratorias, etc. La mayoría de las ambulancias están equipadas con material de Soporte Vital Avanzado y cuentan con paramédicos a bordo. Aunque algunos departamentos de bomberos disponen de ambulancias, los servicios de primeros auxilios y las unidades de emergencias médicas las utilizan para los servicios de emergencia.
• El transporte de cuidados críticos (TCC o PCC), también conocido como traslado médico o protocolo de encuentro en la UCI en algunos países (Australia, Nueva Zelanda, Gran Bretaña y Canadá francófono), se refiere al traslado de pacientes en estado crítico entre hospitales (a diferencia del transporte prehospitalario). Estos servicios son un elemento clave en los sistemas regionalizados de atención hospitalaria, donde los servicios de cuidados intensivos se centralizan en unos pocos hospitales especializados. Un ejemplo de esto es el Servicio de Traslado Médico de Emergencia en Escocia. Este nivel de atención suele involucrar a profesionales sanitarios tradicionales (además de, o en lugar de, paramédicos con formación en cuidados críticos), es decir, enfermeros y/o médicos que trabajan en el entorno prehospitalario e incluso en ambulancias.

Los servicios médicos de emergencia más básicos se prestan únicamente como transporte, simplemente para llevar a los pacientes desde su ubicación hasta el centro médico más cercano. Históricamente, esto ha sido así en todos los países. Sigue siendo así en gran parte del mundo en desarrollo, donde operadores tan diversos como taxistas ^{[ 10 ]} y funerarias pueden transportar a las personas al hospital.

El modelo angloamericano también se conoce como "cargar y salir" o "recoger y correr". ^{[ 41 ]} En este modelo, las ambulancias están tripuladas por paramédicos y/o técnicos de emergencias médicas . Tienen formación médica especializada, pero no al mismo nivel que un médico. En este modelo es raro encontrar a un médico trabajando de forma rutinaria en ambulancias, aunque pueden ser desplegados en casos graves o complejos. Los médicos que trabajan en los servicios de emergencias médicas supervisan el trabajo de los equipos de ambulancias. Esto puede incluir el control médico fuera de línea, donde diseñan protocolos u "órdenes permanentes" (procedimientos para el tratamiento). Esto también puede incluir el control médico en línea, en el que se contacta al médico por radio o teléfono para brindar asesoramiento y autorización para diversas intervenciones médicas o para el deseo de un paciente de rechazar la atención.

En algunos casos, como en el Reino Unido, Sudáfrica y Australia, un paramédico puede ser un profesional médico autónomo y no requiere el permiso de un médico para administrar intervenciones o medicamentos de una lista acordada, y puede realizar funciones como suturar o prescribir medicamentos al paciente. ^{[ 45 ]} Recientemente, la "telemedicina" ha aparecido en las ambulancias. Similar al control médico en línea, esta práctica permite a los paramédicos transmitir de forma remota datos como signos vitales y ECG de 12 y 15 derivaciones al hospital desde el lugar de los hechos. Esto permite que el departamento de emergencias se prepare para tratar a los pacientes antes de su llegada. ^{[ 46 ]} Esto está permitiendo que los proveedores de menor nivel (como los EMT-B) en los Estados Unidos utilicen estas tecnologías avanzadas y que el médico las interprete, lo que permite la identificación rápida de ritmos en áreas donde los paramédicos están sobrecargados. ^{[ 47 ]} Si bien la mayoría de las compañías de seguros solo reembolsan a los proveedores de servicios médicos de emergencia por transportar pacientes a centros receptores del 911 (por ejemplo, departamentos de emergencias ), el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid está en proceso de evaluar un modelo de pago para permitir el reembolso por pacientes evaluados y tratados en el lugar. ^{[ 48 ]}

traumatismo grave

La decisión fundamental en la atención prehospitalaria es si el paciente debe ser trasladado inmediatamente al hospital o si se deben enviar recursos de atención avanzada al paciente donde se encuentra. El enfoque de "recogida y traslado inmediato" se ejemplifica con el helicóptero de evacuación aeromédica MEDEVAC , mientras que el enfoque de "quedarse y actuar" se ejemplifica con la unidad móvil de reanimación de emergencia francesa y belga SMUR o el sistema alemán "Notarzt" (médico de urgencias preclínico).

La estrategia desarrollada para la atención prehospitalaria de traumatismos en Norteamérica se basa en la teoría de la Hora Dorada , es decir, que la mejor oportunidad de supervivencia para una víctima de traumatismo es en un quirófano , con el objetivo de que el paciente sea operado dentro de la hora posterior al evento traumático. Esto parece ser cierto en casos de hemorragia interna , especialmente traumatismos penetrantes como heridas de bala o arma blanca. Por lo tanto, se dedica un tiempo mínimo a la atención prehospitalaria (inmovilización de la columna vertebral; "ABC", es decir, asegurar la vía aérea , la respiración y la circulación ; control de hemorragias externas; intubación endotraqueal ) y la víctima es transportada lo más rápido posible a un centro de traumatología . ^{[ 49 ]}

El objetivo del tratamiento "Scoop and Run" es generalmente trasladar al paciente en los diez minutos posteriores a su llegada, de ahí el origen de la expresión "los diez minutos de platino" (además de la "hora dorada"), ahora comúnmente utilizada en los programas de formación de técnicos de emergencias médicas. El método "Scoop and Run" se desarrolló para tratar traumatismos , más que situaciones estrictamente médicas (por ejemplo, emergencias cardíacas o respiratorias); sin embargo, esto podría estar cambiando. Cada vez más, la investigación sobre el manejo de los infartos de miocardio con elevación del segmento ST ( STEMI ) que ocurren fuera del hospital, o incluso dentro de hospitales comunitarios sin laboratorios de ICP propios , sugiere que el tiempo hasta el tratamiento es un factor clínicamente significativo en los ataques cardíacos, y que los pacientes con traumatismos podrían no ser los únicos para quienes el "cargar y salir" es clínicamente apropiado. En tales condiciones, el estándar de oro es el tiempo desde la llegada al hospital hasta la angioplastia . Cuanto mayor sea el intervalo de tiempo, mayor será el daño al miocardio y peor será el pronóstico a largo plazo para el paciente. ^{[ 50 ]} Investigaciones recientes en Canadá han sugerido que los tiempos puerta-balón son significativamente menores cuando los pacientes apropiados son identificados por paramédicos en el lugar, en lugar de en la sala de emergencias, y luego transportados directamente a un laboratorio de PCI en espera. ^{[ 51 ]} El programa STEMI ha reducido las muertes por STEMI en la región de Ottawa en un 50 por ciento. ^{[ 52 ]} En un programa relacionado en Toronto, los servicios médicos de emergencia han comenzado a utilizar un procedimiento de "rescate" de pacientes con STEMI de las salas de emergencias de hospitales sin laboratorios de PCI y transportarlos, de forma urgente, a laboratorios de PCI en espera en otros hospitales. ^{[ 53 ]}

El sistema de emergencias médicas liderado por médicos también se conoce como el modelo franco-alemán, "quedarse y actuar", "quedarse y estabilizar" o "retrasar y tratar". ^{[ 41 ]} En un sistema liderado por médicos, los médicos responden directamente a todas las emergencias mayores que requieren más que simples primeros auxilios . Los médicos intentarán tratar a las víctimas en el lugar y solo las trasladarán al hospital si lo consideran necesario. Si los pacientes son trasladados al hospital, es más probable que vayan directamente a una sala en lugar de a un servicio de urgencias . ^{[ 41 ]} Los países que utilizan este modelo incluyen Austria, Francia, Bélgica, Luxemburgo, Italia, España, Brasil y Chile.

En algunos casos de este modelo, como en Francia, no existe un equivalente directo a un paramédico. ^{[ 54 ]} Los médicos y (en algunos casos) las enfermeras proporcionan todas las intervenciones médicas para el paciente. Otro personal de ambulancia no tiene formación no médica y solo se encarga de la conducción y el levantamiento de cargas pesadas. En otras aplicaciones de este modelo, como en Alemania, sí existe un equivalente a un paramédico, pero es un asistente del médico con un ámbito de práctica restringido . Solo se les permite realizar procedimientos de Soporte Vital Avanzado (SVA) si el médico lo autoriza, o en casos de situaciones de riesgo vital inmediato. ^{[ 55 ]} Las ambulancias en este modelo tienden a estar mejor equipadas con dispositivos médicos más avanzados, esencialmente, llevando el servicio de urgencias al paciente. El transporte a alta velocidad a los hospitales se considera, en la mayoría de los casos, innecesariamente inseguro, y la preferencia es permanecer y proporcionar atención definitiva al paciente hasta que esté médicamente estable, y luego realizar el transporte. En este modelo, el médico y la enfermera pueden trabajar como personal de una ambulancia junto con un conductor, o bien pueden trabajar como personal de un vehículo de respuesta rápida en lugar de una ambulancia, brindando apoyo médico a varias ambulancias.

Las ambulancias aéreas (también conocidas como medevac ) suelen complementar el servicio de ambulancias terrestres. En algunas zonas remotas, incluso pueden constituir el principal servicio de ambulancias. Al igual que muchas innovaciones en los servicios médicos de emergencia, las aeronaves médicas se utilizaron por primera vez en el ámbito militar. Uno de los primeros rescates aéreos registrados de una víctima tuvo lugar en 1917 en Turquía , cuando un soldado del Cuerpo de Camellos que había recibido un disparo en el tobillo fue trasladado en avión a un hospital en un de Havilland DH9 . ^{[ 95 ]} En 1928, se fundó en Australia el primer servicio médico aéreo civil para proporcionar atención médica a las personas que vivían en zonas remotas del Outback . Este servicio se convirtió en el Royal Flying Doctor Service . ^{[ 96 ]} El uso de helicópteros se inició en la Guerra de Corea , cuando el tiempo para llegar a un centro médico se redujo de 8 horas a 3 horas en la Segunda Guerra Mundial , y de nuevo a 2 horas en la Guerra de Vietnam . ^{[ 97 ]}

Las aeronaves pueden viajar más rápido y operar en un área de cobertura más amplia que una ambulancia terrestre. Tienen una ventaja particular para lesiones traumáticas graves , especialmente cuando ocurren en áreas rurales o aisladas. La teoría bien establecida de la hora dorada sugiere que los pacientes con traumatismos graves deben ser transportados lo más rápido posible a un centro de traumatología especializado . ^{[ 98 ] [ 99 ]} Por lo tanto, los primeros respondedores médicos en helicóptero pueden proporcionar un mayor nivel de atención en el lugar, un transporte más rápido a un hospital especializado ^{[ 100 ]} y cuidados críticos durante el viaje. ^{[ 101 ]} Una desventaja es que puede ser peligroso y potencialmente imposible para ellos volar de noche o con mal tiempo. ^{[ 102 ] [ 103 ]}

Algunas agencias de servicios médicos de emergencia (EMS) han creado equipos especializados para ayudar a los heridos en incidentes graves o situaciones peligrosas. ^{[ 104 ]} Estos incluyen operaciones policiales tácticas , tiroteos , atentados con bombas , situaciones con materiales peligrosos , derrumbes de edificios, incendios y desastres naturales . En Estados Unidos, estos equipos suelen denominarse Equipos Tácticos de Servicios Médicos de Emergencia (EMS) y a menudo se despliegan junto con los equipos SWAT de la policía. ^{[ 104 ]} El equivalente en los servicios de ambulancia del Reino Unido es un Equipo de Respuesta en Zonas Peligrosas (HART).

Los sistemas de emergencias médicas en zonas remotas (WEMS, por sus siglas en inglés) se han desarrollado para brindar asistencia médica en áreas aisladas, cuyas necesidades pueden ser muy diferentes a las de una zona urbana. Algunos ejemplos son la Patrulla Nacional de Esquí o la Conferencia de Búsqueda y Rescate de los Apalaches (EE. UU.), que opera a nivel regional. Al igual que los servicios de emergencias médicas tradicionales, todos los proveedores de servicios médicos de emergencia en zonas remotas (WEM, por sus siglas en inglés) deben operar bajo supervisión médica, ya sea en línea o presencial. Para ayudar a los médicos en las habilidades necesarias para brindar esta supervisión, la Wilderness Medical Society y la National Association of EMS Physicians apoyaron conjuntamente el desarrollo en 2011 de un curso de certificación único de "Director Médico de Servicios Médicos de Emergencia en Zonas Remotas" ^{[ 105 ]} que fue citado por el Journal of EMS como una de las 10 principales innovaciones de los servicios médicos de emergencia de 2011. ^{[ 106 ]} Las habilidades que se enseñan en los cursos de WEMT que exceden el alcance de la práctica del Técnico en Emergencias Médicas Básico incluyen cateterismo, administración de antibióticos, uso de dispositivos intermedios de inserción ciega de vías respiratorias (es decir, tubo laríngeo King ), intubación nasogástrica y sutura simple; ^{[ 107 ]} sin embargo, el alcance de la práctica para el WEMT todavía se encuentra dentro del nivel de atención de Soporte Vital Básico. Una multitud de organizaciones brindan capacitación en WEM, incluyendo escuelas privadas, organizaciones sin fines de lucro como el Appalachian Center for Wilderness Medicine ^{[ 108 ]} y el Wilderness EMS Institute, ^{[ 109 ]} ramas militares, colegios comunitarios y universidades, ^{[ 110 ] [ 111 ]} colaboraciones entre EMS, colegios y hospitales, ^{[ 112 ]} y otras.

La tasa de lesiones laborales para los trabajadores de los servicios médicos de emergencia es mayor que la de la población general. ^{[ 113 ]} Los riesgos laborales para los profesionales de la salud están bien estudiados y generalmente se aplican a los servicios médicos de emergencia. Los riesgos para la salud laboral en los servicios médicos de emergencia incluyen lesiones por levantamiento de peso, pacientes violentos, incidentes de transporte y exposiciones nocivas (exposición a ruidos fuertes, productos químicos y enfermedades infecciosas). ^{[ 114 ]}

El Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) estableció que las lesiones/enfermedades más comunes entre los profesionales de los servicios médicos de emergencia son los esguinces/distensiones (41 %) y las exposiciones (20 %). ^{[ 113 ]} El riesgo laboral con la mayor tasa de letalidad en los servicios médicos de emergencia son los accidentes de ambulancias terrestres y aéreas. ^{[ 115 ]} Los accidentes son poco comunes y las lesiones derivadas de ellos representan menos del 8 % de las lesiones sufridas por los profesionales de los servicios médicos de emergencia. ^{[ 113 ]}

En Estados Unidos, la OSHA y el NIOSH asociado a los CDC han publicado directrices para proteger a los trabajadores de los servicios médicos de emergencia de los riesgos laborales propios de su puesto. Estas directrices incluyen prácticas de saneamiento, requisitos de EPP y protocolos para la fatiga. ^{[ 114 ]} Aspectos fundamentales de la seguridad, como proporcionar a los trabajadores funciones claras y una comunicación clara de las expectativas para desalentar la asunción de riesgos y fomentar prácticas seguras, son esenciales para minimizar los riesgos laborales. ^{[ 116 ]}

Las lesiones por sobreesfuerzo pueden evitarse con entrenamiento del tronco, aumentando la flexibilidad y mejorando la resistencia muscular. ^{[ 117 ]}  Se recomienda una forma segura de levantar. La exposición a peligros químicos, biológicos, sensoriales y físicos puede mitigarse con un mayor uso de EPP. ^{[ 118 ]}  Los peligros psicosociales como el estrés laboral y la exposición a la violencia o el trauma pueden manejarse con recursos de apoyo entre pares para los socorristas que sufren efectos en la salud mental. ^{[ 119 ]} La mayoría (80%) de los estados han establecido programas independientes de gestión/debaje del estrés por incidentes críticos (CISD/M) que entran en acción cuando un incidente se considera particularmente traumático. ^{[ 120 ]} Las lesiones y muertes relacionadas con el transporte pueden minimizarse con mejores programas y protocolos de capacitación de conductores. ^{[ 115 ]}