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Pruebas prenatales

Las pruebas prenatales son una herramienta que se puede utilizar para detectar algunos defectos de nacimiento en varias etapas antes del nacimiento. Las pruebas prenatales consi...

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Las pruebas prenatales son una herramienta que se puede utilizar para detectar algunos defectos de nacimiento en varias etapas antes del nacimiento. Las pruebas prenatales consisten en el cribado prenatal y el diagnóstico prenatal , que son aspectos de la atención prenatal que se centran en detectar problemas con el embarazo lo antes posible. [ 2 ] Estos pueden ser problemas anatómicos y fisiológicos con la salud del cigoto , el embrión o el feto , ya sea antes incluso de que comience la gestación (como en el diagnóstico genético preimplantacional ) o tan temprano en la gestación como sea practicable. El cribado puede detectar problemas como defectos del tubo neural , anomalías cromosómicas y mutaciones genéticas que llevarían a trastornos genéticos y defectos de nacimiento como espina bífida , paladar hendido , síndrome de Down , trisomía 18 , enfermedad de Tay-Sachs , anemia de células falciformes , talasemia , fibrosis quística , distrofia muscular y síndrome del cromosoma X frágil . Algunas pruebas están diseñadas para detectar problemas que afectan principalmente la salud de la madre, como la prueba de PAPP-A para detectar la preeclampsia o las pruebas de tolerancia a la glucosa para diagnosticar la diabetes gestacional . El cribado también puede detectar defectos anatómicos como hidrocefalia , anencefalia , defectos cardíacos y síndrome de bridas amnióticas .

El cribado prenatal se centra en detectar problemas en una gran población mediante métodos asequibles y no invasivos. El diagnóstico prenatal, en cambio, se centra en obtener información más detallada una vez detectado un problema específico, y en ocasiones puede ser más invasivo. Los procedimientos de cribado más comunes son las ecografías rutinarias , los análisis de sangre y la medición de la presión arterial. Los procedimientos de diagnóstico más frecuentes incluyen la amniocentesis y la biopsia de vellosidades coriónicas . En algunos casos, estas pruebas se realizan para determinar si se interrumpirá el embarazo, aunque tanto médicos como pacientes también consideran útil diagnosticar precozmente los embarazos de alto riesgo para poder programar el parto en un hospital de tercer nivel donde el bebé reciba la atención adecuada.

En los últimos años, las pruebas prenatales se han orientado hacia métodos no invasivos para determinar el riesgo fetal de trastornos genéticos. El rápido avance de las modernas tecnologías moleculares de alto rendimiento, junto con el descubrimiento del ADN fetal libre (ADNcf) en el plasma materno, ha dado lugar a nuevos métodos para la determinación de aneuploidías cromosómicas fetales . Este tipo de prueba se denomina prueba prenatal no invasiva (NIPT) o cribado prenatal no invasivo. Sin embargo, los procedimientos invasivos siguen siendo importantes, especialmente por su valor diagnóstico para confirmar hallazgos no invasivos positivos y detectar trastornos genéticos. [ 3 ] Los defectos congénitos tienen una incidencia de entre el 1 y el 6 %. [ 4 ]

Objetivo

El diagnóstico prenatal tiene tres propósitos: (1) permitir el tratamiento médico o quirúrgico oportuno de una afección antes o después del nacimiento, (2) brindar a los padres la oportunidad de interrumpir un embarazo si el feto presenta la afección diagnosticada, y (3) brindar a los padres la oportunidad de prepararse psicológica, social, financiera y médicamente para un bebé con un problema de salud o discapacidad, o para la posibilidad de un mortinato. La información previa sobre problemas durante el embarazo permite que tanto el personal sanitario como los padres se preparen mejor para el nacimiento de un niño con un problema de salud. Por ejemplo, el síndrome de Down se asocia con defectos cardíacos que pueden requerir intervención inmediata tras el nacimiento. [ 5 ]

Pruebas de detección prenatal

Prueba de detección en suero materno

El análisis de suero materno del primer trimestre permite comprobar los niveles de β- hCG libre , PAPP-A , hCG intacta o beta, o h-hCG en el suero de la mujer , y combinarlos con la medición de la translucencia nucal (TN). Algunos centros también buscan la presencia del hueso nasal fetal en la ecografía.

Las pruebas de detección prenatal en suero materno del segundo trimestre ( prueba de AFP , prueba triple, prueba cuádruple o prueba quíntuple) pueden comprobar los niveles de alfafetoproteína , β- hCG , inhibina -A, estriol y h-hCG (hCG hiperglicosilada) en el suero de la mujer .

La prueba triple mide los niveles séricos de AFP , estriol y beta-hCG , con una sensibilidad del 70 % y una tasa de falsos positivos del 5 % . En algunas regiones de Estados Unidos, se complementa con la prueba cuádruple (que añade inhibina A al panel, lo que resulta en una sensibilidad del 81 % y una tasa de falsos positivos del 5 % para la detección del síndrome de Down cuando se realiza entre las 15 y las 18 semanas de gestación ). [ 25 ]

Los biomarcadores PAPP-A y β- hCG parecen estar alterados en los embarazos resultantes de ICSI, lo que provoca una mayor tasa de falsos positivos. Se han desarrollado factores de corrección que deben utilizarse al realizar la detección del síndrome de Down en embarazos únicos tras ICSI, [ 26 ] pero en los embarazos gemelares dichos factores de corrección no se han dilucidado completamente. [ 26 ] En los embarazos gemelares evanescentes con un segundo saco gestacional que contiene un feto muerto, la detección en el primer trimestre debe basarse únicamente en la edad materna y la ecografía de translucencia nucal, ya que los biomarcadores están alterados en estos casos. [ 26 ]

Avances en las pruebas de detección prenatal

La medición de proteínas fetales en suero materno forma parte del cribado prenatal estándar para aneuploidías fetales y defectos del tubo neural . [ 27 ] [ 28 ] Un modelo predictivo computacional muestra que durante el embarazo se produce un extenso y diverso tráfico de proteínas fetomaternas, que puede detectarse fácilmente de forma no invasiva en sangre materna total . [ 29 ] Este enfoque computacional superó una limitación importante: la abundancia de proteínas maternas que interfieren con la detección de proteínas fetales en el análisis proteómico fetal de la sangre materna. La introducción de transcritos de genes fetales previamente identificados en sangre materna total en un modelo predictivo computacional ayudó a desarrollar una red proteómica integral del recién nacido a término. También muestra que las proteínas fetales detectadas en la sangre de la mujer embarazada se originan en un grupo diverso de tejidos y órganos del feto en desarrollo. Las redes proteómicas del desarrollo dominan la caracterización funcional de las proteínas predichas, lo que ilustra la posible aplicación clínica de esta tecnología como una forma de monitorizar el desarrollo fetal normal y anormal.

La diferencia en la metilación de secuencias de ADN específicas entre la madre y el feto puede utilizarse para identificar ADN fetal específico en la circulación sanguínea de la madre. En un estudio publicado en la edición en línea del 6 de marzo de 2011 de Nature , utilizando esta técnica no invasiva, un grupo de investigadores de Grecia y el Reino Unido logró el diagnóstico correcto de 14 casos de trisomía 21 ( síndrome de Down ) y 26 casos normales. [ 30 ] [ 31 ] Utilizando la secuenciación masiva en paralelo , un estudio que probó solo para la trisomía 21, detectó con éxito 209 de 212 casos (98,6%) con 3 falsos positivos en 1471 embarazos (0,2%). [ 32 ] Con las pruebas no invasivas (de sangre) disponibles comercialmente para el síndrome de Down disponibles para pacientes en los Estados Unidos y ya disponibles en China, en octubre de 2011, la Sociedad Internacional para el Diagnóstico Prenatal creó algunas directrices. Basándose en su sensibilidad y especificidad , constituye una prueba de cribado avanzada y los resultados positivos requieren confirmación mediante una prueba invasiva. Si bien es eficaz en el diagnóstico del síndrome de Down, no puede evaluar la mitad de las anomalías detectadas por las pruebas invasivas. No se recomienda su uso generalizado hasta que se publiquen los resultados de estudios más amplios, pero puede ser útil en pacientes de alto riesgo junto con asesoramiento genético. [ 33 ]

Un estudio de 2012 encontró que la prueba de ADN libre de células en plasma materno también pudo detectar la trisomía 18 (síndrome de Edwards) en el 100% de los casos (59/59) con una tasa de falsos positivos del 0,28%, y la trisomía 13 (síndrome de Patau) en el 91,7% de los casos (11/12) con una tasa de falsos positivos del 0,97%. La prueba interpretó el 99,1% de las muestras (1971/1988); Entre las 17 muestras sin interpretación, tres presentaban trisomía 18. El estudio indicó que si se aumentaran ligeramente los umbrales de puntuación z para las trisomías 18 y 13, las tasas generales de falsos positivos para las tres aneuploidías podrían ser tan bajas como 0,1 % (2/1688) con una tasa de detección general del 98,9 % (280/283) para las aneuploidías comunes (esto incluye las tres trisomías: Down, Edwards y Patau). [ 34 ]

Pruebas genéticas prenatales

El objetivo de las pruebas genéticas prenatales es identificar embarazos con alto riesgo de anomalías, lo que permite una intervención temprana, la interrupción del embarazo o medidas de manejo y preparación adecuadas. [ 35 ] Las pruebas genéticas prenatales se pueden subdividir en dos categorías: pruebas de cribado y pruebas de diagnóstico. El cribado informa a la persona sobre la posibilidad de que se produzcan ciertas anomalías, mientras que las pruebas de diagnóstico se utilizan para confirmar/diagnosticar la existencia de anomalías específicas en el feto. Las pruebas de cribado prenatales suelen ser menos invasivas que las pruebas de diagnóstico prenatal. El cribado conlleva riesgos mucho menores; sin embargo, los resultados no son tan definitivos como los de las pruebas de diagnóstico. Los profesionales sanitarios suelen recomendar una prueba de diagnóstico tras obtener un resultado positivo en una prueba de cribado específica. [ 36 ]

Las técnicas médicas invasivas son aquellas en las que se utiliza un instrumento para acceder a algo dentro del cuerpo. Existen diferentes grados de invasividad, dependiendo de la muestra que se requiera para completar la prueba. La extracción de sangre típica administrada por un profesional de la salud es una de las prácticas médicas invasivas más comunes. [ 37 ] Dado que causa mínimas molestias y existe un riesgo muy bajo asociado con la recolección de la muestra, una extracción de sangre se considera menos invasiva. La biopsia de vellosidades coriónicas (BVC) y la amniocentesis son las pruebas prenatales más invasivas porque existe un mayor riesgo asociado y la muestra es más difícil de obtener. Estos procedimientos se realizan mediante la inserción de una aguja en el abdomen para recolectar una muestra dentro del útero, lo que significa que se requiere un cuidado/precisión excepcionales. [ 38 ] Las pruebas genéticas prenatales pueden identificar varias anomalías cromosómicas, afecciones autosómicas, varios defectos de nacimiento y algunos trastornos sanguíneos fetales.

Las anomalías cromosómicas se producen cuando los cromosomas difieren en su estructura o número en comparación con un genoma de referencia típico. Esto incluye deleciones, duplicaciones, inversiones y translocaciones cromosómicas. [ 39 ] Algunos ejemplos de anomalías cromosómicas incluyen:

– Síndrome de Prader-Willi/Angelman

Las enfermedades autosómicas recesivas ocurren cuando ambos padres transmiten una mutación dentro de un cromosoma autosómico (no sexual). [ 40 ] Algunos ejemplos de enfermedades autosómicas recesivas son:

Los defectos del tubo neural son un tipo de defecto congénito que ocurre cuando el tubo neural de un feto no se forma o cierra correctamente, lo que puede afectar a otros sistemas del cuerpo. [ 41 ] Algunos ejemplos de defectos del tubo neural son:

Los defectos de la pared abdominal son un tipo de defecto congénito que se produce cuando la pared abdominal de un feto no se forma correctamente, lo que puede afectar a otros órganos del cuerpo. [ 42 ] Algunos ejemplos de defectos de la pared abdominal son:

Los trastornos sanguíneos pueden ocurrir por una interacción negativa entre la sangre materna y la sangre fetal. [ 43 ] Un ejemplo de un trastorno sanguíneo fetal es la enfermedad hemolítica del feto .

Ecografía y marcadores séricos como indicadores para pruebas genéticas.

La ecografía permite realizar una ecografía de translucencia nucal (TN) para detectar anomalías cromosómicas como el síndrome de Down (trisomía 21), el síndrome de Edwards (trisomía 18) y el síndrome de Patau (trisomía 13). Con la información obtenida en la ecografía de TN, se puede ofrecer a la madre una prueba diagnóstica invasiva para detectar anomalías cromosómicas fetales. Los marcadores séricos se utilizan de forma similar para identificar gestaciones que requieren pruebas adicionales. Cuando la ecografía de TN o los marcadores séricos sugieren la presencia de anomalías cromosómicas, se pueden realizar las siguientes pruebas genéticas en muestras de tejido fetal o placentario: hibridación in situ con fluorescencia en interfase (FISH), PCR cuantitativa y preparación directa de cromosomas a partir de vellosidades coriónicas . [ 44 ]

Pantallas

Detección de portadores

La prueba de detección de portadores es una prueba de ADN general que utiliza una muestra de sangre o de hisopado bucal para determinar si los padres son portadores de ciertas afecciones genéticas. Esta prueba se puede realizar en cualquier momento, tanto si la(s) persona(s) está(n) considerando formar una familia como si ya está(n) embarazada(s). Existen varios tipos de pruebas de detección de portadores que analizan progresivamente más anomalías genéticas. La prueba de un solo gen/afección analiza una afección específica, mientras que la prueba de detección de portadores ampliada analiza cientos de anomalías diferentes que puede heredar el feto. También existen pruebas de detección de portadores específicas para tres genes/afecciones y para grupos étnicos. En caso de un resultado positivo, a menudo se recomienda realizar pruebas adicionales, ya que la prueba de detección de portadores solo determina si el/los padre(s) es(son) portador(es), no si el gen se ha transmitido definitivamente al feto. [ 10 ]

ADN acelular placentario (pa-ADN)

La prueba de ADN placentario acelular (libre de células fetales) (pa-ADN) permite la detección de células placentarias apoptóticas y ADN placentario circulante en sangre materna para el diagnóstico no invasivo de aneuploidía fetal. [ 44 ] [ 45 ] Un metaanálisis que investigó la tasa de éxito del uso de ADN placentario acelular de sangre materna para detectar aneuploidías encontró que esta técnica detectó trisomía 13 en el 99% de los casos, trisomía 18 en el 98% de los casos y trisomía 21 en el 99% de los casos. [ 45 ] [ 46 ] Las pruebas fallidas que utilizan ADN placentario acelular son más probables en fetos con trisomía 13 y trisomía 18 pero no con trisomía 21. [ 47 ] Estudios previos encontraron niveles elevados de ADN placentario acelular para trisomía 13 y 21 en suero materno cuando se compararon con mujeres con embarazos euploides. [ 48 ] [ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] Sin embargo, no se observó una elevación del ADN acelular para la trisomía 18. [ 48 ] Las células nucleadas placentarias circulantes comprenden solo del tres al seis por ciento del ADN del plasma sanguíneo materno, lo que reduce la tasa de detección de anomalías del desarrollo fetal. [ 51 ] Se han desarrollado dos enfoques alternativos para la detección de aneuploidía fetal. El primero implica la medición de la proporción alélica de polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en la región codificante del ARNm en la placenta . El siguiente enfoque es analizar tanto el ADN materno como el placentario y buscar diferencias en los patrones de metilación del ADN . [ 12 ] [ 51 ]

Prueba de detección del primer, segundo y tercer trimestre

Las pruebas de detección del primer, segundo, combinado y tercer trimestre suelen consistir en una ecografía (abdominal y/o transvaginal) y análisis de sangre/suero materno. La ecografía se utiliza para evaluar visualmente el crecimiento, el desarrollo y la actividad del feto mediante observaciones y mediciones por imagen. La ecografía del primer trimestre puede incluir la medición de la translucencia nucal y la determinación del hueso nasal fetal. Los análisis de sangre disponibles en el primer trimestre pueden detectar la proteína plasmática A y la gonadotropina coriónica humana. La prueba del segundo trimestre analiza marcadores sanguíneos específicos, como las hormonas estriol, inhibina y gonadotropina coriónica humana, y a menudo incluye la detección de alfafetoproteína (AFP). Cualquier resultado anormal en estas pruebas puede indicar la posibilidad de afecciones como la trisomía 18, la trisomía 21 (síndrome de Down) y la espina bífida. [ 13 ]

Prueba de alfafetoproteína (AFP)/marcadores múltiples

La prueba de AFP se realiza con frecuencia en el segundo trimestre utilizando el suero extraído de una muestra de sangre materna. Esta prueba analiza una proteína específica que se forma en el hígado del feto y se libera en el líquido uterino, el cual es absorbido por el torrente sanguíneo de la madre. Los resultados de la prueba de AFP permiten realizar múltiples determinaciones. Genéticamente, puede revelar defectos cromosómicos y neurológicos. [ 52 ]

Pruebas de diagnóstico

Muestreo de vellosidades coriónicas (MVC)

La biopsia de vellosidades coriónicas (BVC) es una prueba diagnóstica invasiva que se puede realizar durante el primer trimestre del embarazo en personas que desean identificar anomalías cromosómicas o que tienen un mayor riesgo de transmitirlas. Se obtiene una muestra de tejido placentario por vía abdominal mediante una aguja o mediante la inserción vaginal de un catéter/jeringa en el cuello uterino, con guía ecográfica. Los resultados positivos de la BVC requieren un análisis de sangre para su confirmación. [ 52 ]

Amniocentesis

La amniocentesis es una prueba diagnóstica invasiva que se puede realizar durante el segundo trimestre del embarazo en personas que desean identificar o que tienen un mayor riesgo de transmitir anomalías cromosómicas o del tubo neural. El procedimiento generalmente se realiza mediante una aguja, con guía ecográfica, para obtener una muestra del líquido amniótico que rodea al feto. [ 52 ]

Cordocentesis/Toma de muestra de sangre umbilical percutánea (PUBS)

La PUBS es una prueba diagnóstica invasiva que se puede realizar durante el segundo trimestre del embarazo en personas que buscan identificar o que tienen un mayor riesgo de transmitir anomalías cromosómicas y/o sanguíneas. La demanda de pruebas de cordocentesis está disminuyendo debido a que ha sido reemplazada por la CVS y la amniocentesis, que conllevan menos riesgos. El procedimiento generalmente se realiza mediante una aguja en el abdomen de la madre, con guía ecográfica, para obtener una muestra de sangre del cordón umbilical del feto. [ 18 ]

Técnicas de análisis de pruebas genéticas prenatales

PCR digital

Recientemente , se ha propuesto que el análisis de PCR digital puede realizarse en ADN fetal libre de células para la detección de aneuploidía fetal. Las investigaciones han demostrado que la PCR digital puede utilizarse para diferenciar entre ADN normal y aneuploide. [ 53 ]

Una variante de la técnica PCR denominada amplificación de sonda dependiente de ligación múltiple (MLPA), dirigida al ADN, se ha aplicado sucesivamente para diagnosticar la aneuploidía fetal como un ensayo específico de cromosoma o gen. [ 54 ]

secuenciación de escopeta

El ADN fetal libre de células se ha secuenciado directamente mediante la tecnología de secuenciación de escopeta . En un estudio, se obtuvo ADN del plasma sanguíneo de dieciocho mujeres embarazadas. Posteriormente, se mapeó el cromosoma mediante la cuantificación de fragmentos. Esto se realizó utilizando métodos avanzados de secuenciación de ADN, lo que dio como resultado la secuenciación paralela del ADN fetal. Se contabilizó la cantidad de etiquetas de secuencia mapeadas a cada cromosoma. Si existía un exceso o una deficiencia en alguno de los cromosomas, esto indicaba la presencia de aneuploidía fetal. Mediante este método de secuenciación de escopeta, fue posible la identificación exitosa de la trisomía 21 (síndrome de Down), la trisomía 18 (síndrome de Edwards) y la trisomía 13 (síndrome de Patau). Este método de diagnóstico no invasivo está comenzando a utilizarse ampliamente y a ser objeto de mayor investigación. [ 55 ]

Otras técnicas

El análisis de microarrays, el cariotipado y diferentes técnicas de secuenciación del genoma también se utilizan para detectar anomalías. Los componentes fetales en muestras de plasma sanguíneo materno pueden analizarse mediante técnicas genómicas no solo mediante ADN total, sino también mediante inmunoprecipitación de ADN metilado (con microarrays de mosaico), microARN (como con Megaplex) y ARN total ( secuenciación de ARN ). [ 54 ]

Por invasividad

La amniocentesis es un ejemplo de prueba diagnóstica prenatal invasiva.

Las pruebas diagnósticas prenatales pueden realizarse mediante métodos invasivos o no invasivos . Un método invasivo implica la inserción de sondas o agujas en el útero , como la amniocentesis , que puede realizarse a partir de las 14 semanas de gestación y, por lo general, hasta las 20 semanas, y la biopsia de vellosidades coriónicas , que puede realizarse antes (entre las 9,5 y las 12,5 semanas de gestación), pero que puede conllevar un riesgo ligeramente mayor para el feto. Un estudio que comparó la biopsia transabdominal de vellosidades coriónicas con la amniocentesis del segundo trimestre no encontró diferencias significativas en la pérdida total del embarazo entre ambos procedimientos. [ 56 ] Sin embargo, la biopsia de vellosidades coriónicas transcervicales conlleva un riesgo significativamente mayor, en comparación con una amniocentesis del segundo trimestre, de pérdida total del embarazo ( riesgo relativo 1,40; intervalo de confianza del 95 % 1,09 a 1,81) y aborto espontáneo (riesgo del 9,4 %; riesgo relativo 1,50; intervalo de confianza del 95 % 1,07 a 2,11). [ 56 ]

La ecografía es un ejemplo de prueba diagnóstica prenatal no invasiva.

Las técnicas no invasivas incluyen exámenes del útero de la mujer mediante ecografía y pruebas de detección en suero materno (p. ej. , alfa-fetoproteína ). Se han desarrollado pruebas de sangre para trisomías específicas (síndrome de Down en Estados Unidos, síndromes de Down y Edwards en China) basadas en la detección de ADN placentario libre en la sangre materna, también conocidas como pruebas prenatales no invasivas (NIPT). [ 32 ] Si una prueba de detección no invasiva indica un riesgo elevado de anomalía cromosómica o genética, se puede emplear una técnica más invasiva para obtener más información. [ 33 ] En el caso de defectos del tubo neural, una ecografía detallada puede proporcionar un diagnóstico definitivo de forma no invasiva.

Una de las principales ventajas de las pruebas prenatales no invasivas es que la probabilidad de un resultado falso positivo es muy baja. Esta precisión es muy importante para la mujer embarazada, ya que, debido a la alta sensibilidad y especificidad de la prueba, especialmente para el síndrome de Down, se podría evitar la prueba invasiva, que incluye el riesgo de un aborto espontáneo. [ 57 ] [ 58 ]

Directrices para las pruebas y factores de riesgo que justifican la realización de pruebas invasivas.

Las guías del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos ( ACOG ) recomiendan actualmente que toda mujer embarazada, independientemente de su edad, debe informarse sobre las opciones de pruebas genéticas prenatales no invasivas y diagnósticas. [ 59 ] Las pruebas genéticas prenatales no invasivas se realizan normalmente al final del primer trimestre (11-14 semanas) o al principio del segundo trimestre (15-20 semanas). Esto implica que la mujer embarazada reciba una extracción de sangre con una aguja y una jeringa y una ecografía del feto. Las pruebas de detección pueden incluir la detección de analitos en suero o ADN fetal libre en células , y la ecografía de translucencia nucal [TN], respectivamente. [ 60 ] Las pruebas de detección no son diagnósticas, y los resultados preocupantes deben ser seguidos con pruebas diagnósticas invasivas para un diagnóstico confirmado. Las pruebas genéticas prenatales diagnósticas invasivas pueden incluir la biopsia de vellosidades coriónicas (BVC) o la amniocentesis . [ 61 ] El ACOG recomienda las pruebas genéticas antes del embarazo a todas las mujeres embarazadas que planean tener hijos. [ 62 ] Después de un asesoramiento y una discusión exhaustivos que reconozcan los riesgos residuales, es importante respetar el derecho de los pacientes a elegir si desean o no someterse a cualquier componente de las pruebas genéticas.

A continuación se presentan algunas razones por las que una mujer podría considerar que su riesgo de defectos congénitos ya es lo suficientemente alto como para justificar omitir las pruebas de detección y pasar directamente a las pruebas invasivas: [ 61 ]

  • Mayor riesgo de aneuploidía fetal basado en antecedentes obstétricos personales o antecedentes familiares de aneuploidía.
  • Mayor riesgo de padecer una enfermedad genética o bioquímica conocida del feto.
  • Enfermedades infecciosas de transmisión materna como la rubéola o el toxoplasma.
  • Solicitud de los padres en el contexto de una ansiedad parental aguda o en circunstancias excepcionales.

Aceptación del paciente

Se realizó una investigación para determinar la opinión de las mujeres sobre el diagnóstico no invasivo de aneuploidía fetal mediante sangre materna. Este estudio se llevó a cabo mediante encuestas. Se informó que el 82 % de las mujeres embarazadas y el 79 % de las estudiantes de medicina tienen una visión positiva de este tipo de diagnóstico, coincidiendo en su importancia para la atención prenatal. En general, las mujeres se mostraron optimistas respecto a la disponibilidad de esta forma de diagnóstico en el futuro. [ 63 ]

Por etapa del embarazo

Preconcepción

Antes de la concepción, las parejas pueden optar por realizarse pruebas genéticas para determinar la probabilidad de concebir un hijo con una anomalía genética conocida. Las más comunes en la población caucásica son:

Se conocen cientos de afecciones adicionales y se descubren más con regularidad. Sin embargo, la justificación económica para realizar pruebas a toda la población para todas las afecciones conocidas no está bien fundamentada, especialmente si se tiene en cuenta el costo de los posibles resultados falsos positivos y las pruebas de seguimiento concomitantes. [ 73 ] También existen preocupaciones éticas relacionadas con este o cualquier otro tipo de prueba genética .

Es posible que uno o ambos miembros de la pareja conozcan a otros familiares con estas enfermedades. Las pruebas genéticas previas a la concepción pueden aliviar la preocupación, preparar a la pareja para las posibles consecuencias a corto o largo plazo de tener un hijo con la enfermedad, orientarlos hacia la adopción o el acogimiento familiar, o impulsar la realización de pruebas genéticas preimplantacionales durante la fertilización in vitro . Si se detecta un trastorno genético, generalmente se recomienda el asesoramiento genético profesional debido a las numerosas consideraciones éticas relacionadas con las decisiones posteriores de la pareja y el posible impacto en sus familias. La mayoría de estas enfermedades, aunque no todas, siguen patrones de herencia mendeliana . El síndrome del cromosoma X frágil está relacionado con la expansión de ciertos segmentos de ADN repetidos y puede cambiar de generación en generación.

Primer trimestre

En las primeras consultas de embarazo, alrededor de las 6 semanas, se puede ofrecer una ecografía precoz para confirmar la edad gestacional del embrión y determinar si se trata de un embarazo único o gemelar. Sin embargo, esta ecografía no detecta anomalías comunes. Se proporcionarán detalles sobre las opciones de pruebas y exámenes prenatales.

Entre las semanas 11 y 13, se puede ofrecer una ecografía de translucencia nucal (TN), que se puede combinar con análisis de sangre para PAPP-A y beta-hCG, dos marcadores séricos que se correlacionan con anomalías cromosómicas, en lo que se denomina la Prueba Combinada del Primer Trimestre. Los resultados del análisis de sangre se combinan con las mediciones ecográficas de TN, la edad materna y la edad gestacional del feto para obtener una puntuación de riesgo de síndrome de Down, trisomía 18 y trisomía 13. La Prueba Combinada del Primer Trimestre tiene una sensibilidad (es decir, tasa de detección de anomalías) del 82-87 % y una tasa de falsos positivos de alrededor del 5 %. [ 74 ] [ 75 ]

El ADN fetal libre de células también está disponible durante el primer trimestre del embarazo.

Segundo trimestre

La ecografía de anomalías se realiza entre las 18 y las 22 semanas de gestación . La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) recomienda que esta ecografía se realice como parte de la atención prenatal de rutina , para medir al feto y así poder detectar rápidamente anomalías del crecimiento más adelante en el embarazo, y para evaluar malformaciones congénitas y embarazos múltiples (es decir, gemelos). [ 76 ] La ecografía puede detectar anencefalia , espina bífida abierta , labio leporino , hernia diafragmática , gastrosquisis , onfalocele , defecto cardíaco congénito , agenesia renal bilateral , osteocondrodisplasia , síndrome de Edwards y síndrome de Patau . [ 77 ]

Se puede realizar una prueba de sangre cuádruple en el segundo trimestre (la prueba triple se considera obsoleta, pero en algunos estados, como Missouri, donde Medicaid solo cubre la prueba triple, es la que generalmente se le realiza al paciente). Con la detección integrada , se realiza tanto una prueba combinada del primer trimestre como una prueba triple/cuádruple, y el informe se genera solo después de que ambas pruebas se hayan analizado. Sin embargo, es posible que los pacientes no deseen esperar entre estas dos series de pruebas. Con la detección secuencial , se genera un primer informe después de que se haya enviado la muestra del primer trimestre, y un informe final después de la segunda muestra. Con la detección contingente , los pacientes con riesgos muy altos o muy bajos recibirán informes después de que se haya enviado la muestra del primer trimestre. Solo a los pacientes con riesgo moderado (puntuación de riesgo entre 1:50 y 1:2000) se les pedirá que envíen una muestra del segundo trimestre, después de lo cual recibirán un informe que combine la información de ambas muestras de suero y la medición de NT . La prueba combinada del primer trimestre y la prueba triple/cuádruple juntas tienen una sensibilidad del 88-95% con una tasa de falsos positivos del 5% para el síndrome de Down, aunque también pueden analizarse de manera que ofrezcan una sensibilidad del 90% con una tasa de falsos positivos del 2%. Finalmente, las pacientes que no reciben una ecografía de translucencia nucal en el primer trimestre aún pueden recibir una prueba integrada sérica que consiste en medir los niveles séricos de PAPP-A en el primer trimestre y luego realizar una prueba cuádruple en el segundo trimestre. Esto ofrece una sensibilidad del 85-88% y una tasa de falsos positivos del 5% para el síndrome de Down. Además, una paciente puede omitir por completo la prueba de detección del primer trimestre y recibir solo una prueba cuádruple en el segundo trimestre, con una sensibilidad del 81% para el síndrome de Down y una tasa de falsos positivos del 5%. [ 78 ]

tercer trimestre

Las pruebas prenatales del tercer trimestre generalmente se centran en el bienestar materno y en la reducción de la morbilidad y mortalidad fetal. Se puede ofrecer la prueba de la infección por estreptococo del grupo B (también llamada estreptococo del grupo B), que es una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal. El estreptococo del grupo B es una infección que puede transmitirse al bebé durante el parto. El cribado vaginal para el estreptococo del grupo B se realiza entre las 34 y las 37 semanas de gestación, para que las madres con resultado positivo puedan recibir tratamiento antes del parto. Durante el tercer trimestre, algunas instituciones pueden requerir evaluaciones de hemoglobina/hematocrito, serología de sífilis y pruebas de detección del VIH. Además, antes del parto, se documenta una evaluación de la posición fetal y el peso fetal estimado. [ 79 ]

Legislación

En Europa

El diagnóstico prenatal (DPN) está permitido en toda Europa, con la excepción de Irlanda. Ocho (8) países no tienen legislación al respecto. Sin embargo, existen diferencias entre los estados. Por ejemplo, en Polonia , el plazo para el DPN es de 22 semanas. En Malta , la Comisión Parlamentaria de Asuntos Sociales especificó en su informe de 2005 que el DPN solo debería permitirse para afecciones para las que existan opciones terapéuticas. No obstante, todos los países prohíben el DPN con fines no médicos (como la selección de sexo), por ejemplo. [ 80 ]

En Francia

El artículo L2131-1 del Código de Salud Pública, derivado de la ley de bioética de julio de 2011, establece que "el diagnóstico prenatal se refiere a las prácticas médicas, incluyendo la ecografía obstétrica y fetal, destinadas a detectar, en el útero, una afección particularmente grave en el embrión o feto". La ley exige que las mujeres embarazadas reciban información clara sobre estas técnicas para "evaluar el riesgo de que el embrión o feto pueda tener una afección que podría alterar el curso o el manejo del embarazo". [ 81 ]

Cuestiones éticas y prácticas

Pruebas prenatales no genéticas

Los padres deben tomar decisiones informadas sobre las pruebas de detección, el diagnóstico y las medidas que se deriven de ellas. Muchas pruebas de detección son imprecisas, por lo que un resultado preocupante suele derivar en pruebas adicionales más invasivas. Si las pruebas prenatales confirman una discapacidad grave, muchos padres se ven obligados a decidir si continuar con el embarazo o interrumpirlo. La opción de realizar las pruebas de detección se convierte en una necesidad imprevista.

En algunas enfermedades genéticas, como la fibrosis quística , una anomalía solo puede detectarse si se obtiene ADN del feto. Por lo general, para ello se requiere un método invasivo.

La ecografía fetal, considerada una prueba de cribado, a veces puede pasar por alto anomalías sutiles. Por ejemplo, los estudios demuestran que una ecografía detallada del segundo trimestre, también llamada ecografía de nivel 2, puede detectar aproximadamente el 97 % de los defectos del tubo neural, como la espina bífida . Los resultados de la ecografía también pueden mostrar signos ecogénicos leves, como un foco intracardíaco ecogénico o un quiste del plexo coroideo , que suelen ser normales, pero que pueden estar asociados a un mayor riesgo de anomalías cromosómicas .

Otras pruebas de detección, como la prueba cuádruple, también pueden tener falsos positivos y falsos negativos. Incluso cuando los resultados de la prueba cuádruple son positivos (o, para ser más precisos, cuando la prueba cuádruple arroja una puntuación que muestra un riesgo de anomalía de al menos 1 entre 270), generalmente el embarazo es normal, pero se ofrecen pruebas diagnósticas adicionales. De hecho, considérese que el síndrome de Down afecta aproximadamente a 1 de cada 400 embarazos; si se analizaran 4000 embarazos con una prueba cuádruple, probablemente habría 10 embarazos con síndrome de Down, de los cuales la prueba cuádruple, con su sensibilidad del 80%, clasificaría a 8 como de alto riesgo. La prueba cuádruple también indicaría al 5% (~200) de las 3990 mujeres normales que son de alto riesgo. Por lo tanto, a unas 208 mujeres se les diría que son de alto riesgo, pero cuando se someten a una prueba invasiva, solo 8 (o el 4% del grupo de alto riesgo) serán confirmadas como positivas y a 200 (96%) se les dirá que sus embarazos son normales. Dado que la amniocentesis tiene aproximadamente un 0,5 % de probabilidad de aborto espontáneo, uno de esos 200 embarazos normales podría terminar en aborto debido al procedimiento invasivo. Mientras tanto, de las 3792 mujeres a las que la prueba Quad les diagnosticó un bajo riesgo, 2 darán a luz a un bebé con síndrome de Down. Por lo tanto, se dice que la prueba Quad tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 4 %, ya que solo el 4 % de las mujeres a las que la prueba de detección les diagnosticó un "alto riesgo" realmente tienen un feto afectado. El otro 96 % de las mujeres a las que se les diagnosticó un "alto riesgo" descubren que su embarazo es normal.

En comparación, en las mismas 4000 mujeres, una prueba de cribado con una sensibilidad del 99 % y una tasa de falsos positivos del 0,5 % detectaría los 10 casos positivos, mientras que a 20 mujeres sanas se les diagnosticaría un embarazo normal. Por lo tanto, 30 mujeres se someterían a un procedimiento invasivo de confirmación, de las cuales 10 (33 %) serían confirmadas como positivas y a las 20 restantes se les diagnosticaría un embarazo normal. De las 3970 mujeres a las que la prueba de cribado les diagnosticaría un resultado negativo, ninguna tendría un embarazo afectado. Por consiguiente, dicha prueba tendría un valor predictivo positivo del 33 %.

La tasa real de falsos positivos para la prueba cuádruple (así como para la prueba combinada del primer trimestre, la integrada, etc.) es superior al 5 %. Esta tasa se obtuvo en los grandes estudios clínicos realizados por los mejores investigadores y médicos, donde todas las ecografías fueron realizadas por ecografistas altamente capacitados y la edad gestacional del feto se calculó con la mayor precisión posible. En la práctica, donde el cálculo de la edad gestacional puede ser menos preciso, las fórmulas que generan la puntuación de riesgo de la paciente no son tan exactas y la tasa de falsos positivos puede ser mayor, incluso del 10 %.

Debido a la baja precisión de las pruebas de cribado convencionales, entre el 5 % y el 10 % de las mujeres, a menudo las de mayor edad, optan por una prueba invasiva incluso si obtienen un resultado de bajo riesgo en la prueba de cribado. Una paciente con un riesgo de 1:330, si bien técnicamente presenta un riesgo bajo (ya que el umbral para alto riesgo se suele fijar en 1:270), podría optar por una prueba invasiva confirmatoria. Por otro lado, una paciente con un riesgo de 1:1000 tiene más probabilidades de sentirse tranquila al saber que su embarazo es normal.

Tanto los falsos positivos como los falsos negativos tendrán un gran impacto en la pareja al recibir el resultado o al nacer el niño. Las pruebas diagnósticas , como la amniocentesis, se consideran muy precisas para detectar los defectos que analizan, aunque incluso estas pruebas no son perfectas, con una tasa de error reportada del 0,2 % (a menudo debido a anomalías raras como el síndrome de Down en mosaico, donde solo algunas de las células fetales/placentarias portan la anomalía genética).

Un nivel elevado de alfafetoproteína (AFP) en suero materno indica un mayor riesgo de anencefalia y espina bífida abierta. Esta prueba de detección tiene una sensibilidad del 80 % para la espina bífida y del 90 % para la anencefalia.

Los niveles de acetilcolinesterasa y AFP en el líquido amniótico son más sensibles y específicos que la AFP para predecir defectos del tubo neural.

Muchos especialistas en medicina materno-fetal ni siquiera se molestan en realizar una prueba de AFP a sus pacientes porque les hacen una ecografía detallada a todas en el segundo trimestre, la cual tiene una tasa de detección del 97 % para defectos del tubo neural como la anencefalia y la espina bífida abierta. La realización de pruebas para detectar posibles defectos congénitos es obligatoria en todos los estados de EE. UU. No detectar los problemas a tiempo puede tener consecuencias peligrosas tanto para la madre como para el bebé. Los obstetras-ginecólogos pueden ser considerados culpables. En un caso, un hombre que nació con espina bífida recibió una indemnización de 2 millones de dólares, además de los gastos médicos, debido a la negligencia del obstetra-ginecólogo al no realizar las pruebas de AFP. [ 82 ] 

Ninguna prueba prenatal puede detectar todas las formas de defectos y anomalías congénitas.

Pruebas genéticas prenatales

Otro tema importante es la incertidumbre de las pruebas genéticas prenatales. La incertidumbre en los resultados de las pruebas genéticas se debe a varias razones: la prueba genética está asociada con una enfermedad, pero el pronóstico y/o la probabilidad son desconocidos; la prueba genética proporciona información diferente a la de la enfermedad conocida que se analizó; las variantes genéticas encontradas tienen un significado desconocido; y, finalmente, los resultados pueden no estar asociados con las anomalías fetales encontradas. [ 83 ] Richardson y Ormond abordaron exhaustivamente el tema de la incertidumbre de las pruebas genéticas y explicaron su implicación para la bioética. Primero, el principio de beneficencia se asume en las pruebas prenatales al disminuir el riesgo de aborto espontáneo; sin embargo, la información incierta derivada de las pruebas genéticas puede perjudicar a los padres al provocar ansiedad y llevar a la interrupción de un feto que probablemente sea sano. Segundo, el principio de autonomía se ve socavado debido a la falta de comprensión resultante de las nuevas tecnologías y el conocimiento cambiante en el campo de la genética. Y tercero, el principio de justicia plantea problemas con respecto al acceso equitativo a las pruebas prenatales emergentes.

Disponibilidad de tratamientos

Si se detecta una enfermedad genética, a menudo no existe tratamiento que pueda ayudar al feto hasta el momento del nacimiento. Sin embargo, en Estados Unidos se realizan cirugías prenatales para fetos con espina bífida . El diagnóstico precoz brinda a los padres tiempo para investigar y analizar el tratamiento y los cuidados posnatales, o, en algunos casos, el aborto. Generalmente se recurre a asesores genéticos para ayudar a las familias a tomar decisiones informadas sobre los resultados del diagnóstico prenatal.

Educación del paciente

Los investigadores han estudiado cómo la comunicación de los resultados de la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriónicas (BVC) en una fecha fija frente a una fecha variable (es decir, "cuando estén disponibles") afecta a la ansiedad materna. Una revisión sistemática de los artículos pertinentes no encontró evidencia concluyente que respalde la comunicación de los resultados de la amniocentesis tan pronto como estén disponibles (en comparación con la comunicación de los resultados en una fecha fija predefinida). Los investigadores concluyeron que se necesitan más estudios que evalúen el efecto de diferentes estrategias para la comunicación de los resultados de la BVC sobre la ansiedad materna. [ 84 ]

Preocupaciones de activistas y académicos por los derechos de las personas con discapacidad.

Desde su introducción en 2011 hasta 2025, ha habido una expansión global de las pruebas prenatales no invasivas (NIPT) . [ 85 ] Inicialmente, solo las mujeres con alto riesgo de anomalías cromosómicas se sometían a NIPT; sin embargo, en los últimos años se ha convertido en una práctica rutinaria durante el embarazo. [ 86 ] La NIPT es especialmente precisa para detectar la trisomía 21, también conocida como síndrome de Down , que es la forma más común de trastorno cromosómico en los nacidos vivos. [ 87 ] En Inglaterra, Gales y Escocia, el aborto por discapacidad es legal según la Ley de Aborto de 1967. En los EE. UU., se estima que la NIPT ha llevado potencialmente a una disminución del 30 % de las personas que viven con síndrome de Down. [ 88 ] Activistas y académicos de los derechos de las personas con discapacidad han sugerido una visión más crítica de las pruebas prenatales, no como una prueba en sí misma, sino más bien por sus implicaciones para las personas con discapacidad. [ 89 ] Argumentan que el acceso a las pruebas prenatales podría generar presión para abortar fetos que podrían nacer con discapacidades, y que estas presiones se basan en intereses eugenésicos y estereotipos capacitistas . [ 90 ] [ 89 ] Este aborto selectivo se basa en la idea de que las personas con discapacidades no pueden vivir vidas deseables, que no podrán prosperar y que son una carga para sus familias. [ 91 ] Los activistas argumentan que inevitablemente las percepciones sociales sobre las discapacidades influirán en la decisión de interrumpir un embarazo. [ 92 ] Por esta razón, Marsha Saxton sugiere que las familias deberían cuestionarse si se basan en información real y objetiva sobre las personas con discapacidades o en estereotipos si deciden abortar un feto con una discapacidad. [ 93 ]

Presiones sociales

La amniocentesis se ha convertido en el estándar de atención para las visitas de atención prenatal para mujeres que están "en riesgo" o que superan cierta edad. El uso generalizado de la amniocentesis se ha definido como consumista. [ 94 ] y algunos argumentan que esto puede estar en conflicto con el derecho a la privacidad, [ 95 ] La mayoría de los obstetras (dependiendo del país) ofrecen a las pacientes la prueba triple de AFP , la prueba del VIH y ecografías de forma rutinaria. Sin embargo, casi todas las mujeres se reúnen con un asesor genético antes de decidir si se someten a un diagnóstico prenatal. Es el papel del asesor genético informar con precisión a las mujeres sobre los riesgos y beneficios del diagnóstico prenatal. Los asesores genéticos están capacitados para no ser directivos y para apoyar la decisión de la paciente. Algunos médicos sí aconsejan a las mujeres que se realicen ciertas pruebas prenatales y la pareja de la paciente también puede influir en la decisión de la mujer.

En junio de 2022, el gobierno iraní ordenó a los profesionales médicos que "dejaran de recomendar pruebas de detección prenatal", exigiendo que las pacientes solicitaran específicamente las pruebas. [ 96 ]

Véase también

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  • El capítulo "Nuestros cuerpos, nosotros mismos" trata sobre las pruebas prenatales y los derechos de las personas con discapacidad.
  • Pruebas prenatales: ¿Por qué son importantes? – March of Dimes
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