Alergia

Las sustancias que entran en contacto con la piel, como el látex , también son causas comunes de reacciones alérgicas, conocidas como dermatitis de contacto o eccema. ^{[ 35 ]} Las alergias cutáneas frecuentemente causan erupciones , o hinchazón e inflamación dentro de la piel, en lo que se conoce como una reacción de " roncha y eritema" característica de la urticaria y el angioedema . ^{[ 36 ]}

Con las picaduras de insectos, puede producirse una reacción local extensa que se manifiesta como un área de enrojecimiento de la piel de más de 10  cm de tamaño y que puede durar de uno a dos días. ^{[ 37 ]} Esta reacción también puede ocurrir después de la inmunoterapia . ^{[ 38 ]}

La piel constituye una barrera eficaz contra la entrada de la mayoría de los alérgenos, pero esta barrera no puede resistirlo todo. Por ejemplo, la picadura de un insecto puede atravesarla e inyectar el alérgeno en la zona afectada. Cuando un alérgeno penetra en la epidermis o la dermis, desencadena una reacción alérgica localizada que activa los mastocitos de la piel, lo que provoca un aumento inmediato de la permeabilidad de los vasos sanguíneos, con la consiguiente fuga de líquido e hinchazón en la zona afectada. ^{[ 39 ]} La activación de los mastocitos también estimula una lesión cutánea denominada reacción de roncha y eritema. ^{[ 40 ]} Posteriormente, la liberación de sustancias químicas desde las terminaciones nerviosas locales mediante un reflejo axonal provoca la dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos circundantes, lo que causa enrojecimiento de la piel circundante. ^{[ 40 ]}

Como parte de la respuesta alérgica, el cuerpo ha desarrollado una respuesta secundaria que, en algunos individuos, causa una hinchazón cutánea más generalizada y persistente. ^{[ 39 ]} Esto suele ocurrir aproximadamente 8 horas después de que el alérgeno entre en contacto con la piel. Cuando se ingiere un alérgeno, aparece una forma dispersa de reacción de roncha y eritema, conocida como urticaria , cuando el alérgeno entra en el torrente sanguíneo y finalmente llega a la piel. ^{[ 39 ] [ 41 ]} Esta misma reactividad cutánea permite a los alergólogos detectar alergias existentes inyectando una pequeña cantidad de un alérgeno en la piel, lo que provoca una reacción en el lugar de la inyección. ^{[ 39 ]} Aunque estas inyecciones son muy pequeñas y locales, aún conllevan el riesgo de causar anafilaxia sistémica. ^{[ 39 ]}

Las sustancias que entran en contacto con las vías respiratorias pueden desencadenar reacciones alérgicas en la nariz, los senos paranasales, la garganta y los pulmones. La rinitis alérgica, a menudo denominada fiebre del heno, es una de las alergias respiratorias más comunes y se caracteriza por estornudos, congestión nasal, rinorrea y picazón en la nariz y los ojos. ^{[ 42 ]} Los alérgenos transportados por el aire comúnmente asociados con la rinitis alérgica incluyen polen, ácaros del polvo doméstico, caspa de animales y esporas de moho. ^{[ 43 ]}

Las reacciones alérgicas que afectan las vías respiratorias inferiores pueden contribuir al asma alérgica, en la que la exposición a alérgenos puede provocar broncoconstricción, sibilancias, tos y dificultad para respirar. ^{[ 44 ]} Los desencadenantes comunes incluyen polen, ácaros del polvo, alérgenos animales y exposiciones ocupacionales como polvo de harina o sensibilizantes químicos. ^{[ 45 ]}

Algunas reacciones alérgicas de las vías respiratorias pueden ocurrir rápidamente después de la exposición, mientras que otras se desarrollan a lo largo de varias horas. Las reacciones graves que implican inflamación de las vías respiratorias pueden dificultar la respiración y constituir una emergencia médica. ^{[ 46 ]}

El tejido linfoide asociado al intestino (GALT) es responsable de distinguir los organismos patógenos de las proteínas alimentarias inocuas y las bacterias comensales . Los antígenos detectados en el epitelio intestinal son presentados por células dendríticas CD103 ⁺ , que migran a los ganglios linfáticos mesentéricos y promueven la diferenciación de las células T reguladoras Foxp3 ⁺ (Tregs). Posteriormente, estas Tregs regresan a la lámina propia intestinal, donde citocinas como la interleucina-10 y el factor de crecimiento transformante-β (TGF-β) contribuyen al mantenimiento de la tolerancia inmunitaria y a la supresión de las respuestas alérgicas de las células T helper 2 (Th2). ^{[ 47 ]}

La alteración de estas vías reguladoras puede contribuir a la sensibilización alérgica y al desarrollo de alergia alimentaria. El deterioro de la barrera epitelial intestinal, la alteración del procesamiento de antígenos, la inflamación o la reducción de la actividad de las células T reguladoras pueden desplazar las respuestas inmunitarias hacia la hipersensibilidad mediada por IgE . Tales defectos en la tolerancia oral se han asociado con una mayor polarización Th2 , una producción elevada de IgE específica para alérgenos y una actividad inmunitaria reguladora reducida. ^{[ 48 ]} Los factores ambientales y dietéticos, incluyendo la deficiencia de vitamina D , las infecciones, la exposición a antibióticos y los cambios en el procesamiento de los alimentos, también pueden influir en el desarrollo de alergias a través de sus efectos sobre la inmunidad intestinal y la integridad epitelial. ^{[ 49 ]}

El microbioma intestinal se reconoce cada vez más como un factor importante en el desarrollo de alergias. Las alteraciones tempranas en la composición y diversidad de la microbiota intestinal se han asociado con un mayor riesgo de alergia alimentaria y enfermedad atópica. Las bacterias comensales contribuyen a la maduración inmunitaria, el mantenimiento de la función de la barrera epitelial y la inducción de respuestas inmunitarias tolerogénicas. La reducción de la diversidad microbiana y la pérdida de ciertos taxones bacterianos pueden afectar la tolerancia oral y promover la sensibilización alérgica. ^{[ 50 ]} Los ácidos grasos de cadena corta producidos por las bacterias intestinales pueden apoyar aún más las vías inmunitarias reguladoras y la integridad de la barrera intestinal. ^{[ 51 ]}

La sensibilización a los alérgenos alimentarios también puede ocurrir por vías no orales. La exposición a alérgenos a través de la piel dañada, particularmente en individuos con barreras cutáneas deterioradas como aquellos con dermatitis atópica , puede predisponer a la alergia alimentaria si aún no se ha establecido la tolerancia oral. Esto ha contribuido a la hipótesis de que el momento, la vía y el contexto de la exposición al alérgeno influyen en si se desarrolla tolerancia o sensibilización alérgica. ^{[ 52 ]} La investigación sobre los mecanismos inmunitarios gastrointestinales ha influido en los enfoques preventivos de la alergia alimentaria. La introducción temprana de alimentos alergénicos, incluidos los cacahuetes y los huevos, durante la infancia se ha asociado en algunas poblaciones con un riesgo reducido de alergia alimentaria, probablemente al promover la tolerancia oral durante períodos críticos del desarrollo inmunitario. ^{[ 53 ] [ 54 ]}

La alergia a los ácaros del polvo , también conocida como alergia al polvo doméstico, es una sensibilización y reacción alérgica a las heces de los ácaros del polvo doméstico . Esta alergia es común ^{[ 57 ]} y puede desencadenar reacciones alérgicas como asma, eccema o picazón ^{[ 58 ]} .

El intestino del ácaro contiene potentes enzimas digestivas (en particular, peptidasa 1 ) que persisten en sus heces y son inductores importantes de reacciones alérgicas como sibilancias . El exoesqueleto del ácaro también puede contribuir a las reacciones alérgicas. ^{[ 59 ]} A diferencia de los ácaros de la sarna o los ácaros de los folículos cutáneos , los ácaros del polvo doméstico no se entierran bajo la piel y no son parásitos. ^{[ 60 ]}

Las fundas a prueba de ácaros para colchones , almohadas y edredones evitan el contacto crónico con alérgenos. ^{[ 61 ]}

Una amplia variedad de alimentos puede causar reacciones alérgicas, pero el 90% de las respuestas alérgicas a los alimentos son causadas por la leche de vaca, la soja , los huevos , el trigo , los cacahuetes , los frutos secos , el pescado y los mariscos . ^{[ 62 ]} Otras alergias alimentarias, que afectan a menos de 1 persona por cada 10 000 habitantes, pueden considerarse "raras". ^{[ 63 ]} La alergia alimentaria más común en la población de EE. UU. es la sensibilidad a los crustáceos . ^{[ 63 ]} Aunque las alergias al cacahuete son conocidas por su gravedad, no son la alergia alimentaria más común en adultos ni en niños. Otros alérgenos pueden desencadenar reacciones graves o potencialmente mortales y son más comunes cuando se combinan con el asma . ^{[ 62 ]}

Las tasas de alergias difieren entre adultos y niños. En algunos casos, los niños superan la alergia al cacahuete. La alergia al huevo afecta a entre el uno y el dos por ciento de los niños, pero suele desaparecer en aproximadamente dos tercios de ellos a los 5 años. ^{[ 64 ]} La sensibilidad suele ser a las proteínas de la clara , más que a las de la yema . ^{[ 65 ]}

Las alergias a las proteínas de la leche —distintas de la intolerancia a la lactosa— son más comunes en niños. ^{[ 66 ]} Aproximadamente el 60% de las reacciones a las proteínas de la leche están mediadas por inmunoglobulina E , y el resto generalmente se atribuye a la inflamación del colon . ^{[ 67 ]} Algunas personas no toleran la leche de cabra o de oveja, así como la de vaca, y muchas tampoco toleran productos lácteos como el queso. Aproximadamente el 10% de los niños con alergia a la leche tendrán una reacción a la carne de res. ^{[ 68 ]} La intolerancia a la lactosa, una reacción común a la leche, no es una forma de alergia, sino que se debe a la ausencia de una enzima en el tracto digestivo . ^{[ 69 ]}

Las personas con alergia a los frutos secos pueden ser alérgicas a uno o varios , como las nueces pecanas , los pistachos y las nueces . ^{[ 65 ]} Además, las semillas , incluidas las de sésamo y las de amapola , contienen aceites con proteínas, que pueden provocar una reacción alérgica. ^{[ 65 ]}

Los alérgenos pueden transferirse de un alimento a otro mediante ingeniería genética ; sin embargo, la modificación genética también puede eliminarlos. Se han realizado pocas investigaciones sobre la variación natural de las concentraciones de alérgenos en cultivos no modificados. ^{[ 70 ] [ 71 ]}

El látex puede desencadenar una reacción cutánea, respiratoria y sistémica mediada por IgE. ^{[ 72 ]} Se cree que la prevalencia de la alergia al látex en la población general es inferior al uno por ciento. En un estudio hospitalario, 1 de cada 800 pacientes quirúrgicos (0,125 por ciento) informó sensibilidad al látex, aunque la sensibilidad entre los trabajadores sanitarios es mayor, entre el siete y el diez por ciento. ^{[ 73 ]} Los investigadores atribuyen este nivel más alto a la exposición de los trabajadores sanitarios a áreas con importantes alérgenos de látex en el aire, como quirófanos, unidades de cuidados intensivos y consultorios dentales. Estos entornos ricos en látex pueden sensibilizar a los trabajadores sanitarios que inhalan regularmente proteínas alergénicas. ^{[ 74 ]}

La respuesta más frecuente al látex es la dermatitis alérgica de contacto, una reacción de hipersensibilidad retardada que se manifiesta como lesiones secas y con costras. Esta reacción suele durar entre 48 y 96 horas. La sudoración o el roce de la zona bajo el guante agravan las lesiones, pudiendo provocar ulceraciones. ^{[ 74 ]} Las reacciones anafilácticas ocurren con mayor frecuencia en pacientes sensibles que han estado expuestos a los guantes de látex de un cirujano durante una cirugía abdominal, pero otras exposiciones de las mucosas , como los procedimientos dentales, también pueden producir reacciones sistémicas. ^{[ 74 ]}

La sensibilidad al látex y al plátano puede presentar reactividad cruzada. Además, quienes padecen alergia al látex también pueden tener sensibilidad al aguacate , al kiwi y a la castaña. ^{[ 75 ]} Estas personas suelen presentar picazón perioral y urticaria localizada . Solo en raras ocasiones estas alergias alimentarias han provocado respuestas sistémicas. Los investigadores sospechan que la reactividad cruzada del látex con el plátano, el aguacate , el kiwi y la castaña se debe a que las proteínas del látex son estructuralmente homólogas a otras proteínas vegetales. ^{[ 74 ]}

Alrededor del 10% de las personas informan ser alérgicas a la penicilina ; sin embargo, de ese 10%, el 90% resulta no serlo. ^{[ 76 ]} Las alergias graves ocurren solo en aproximadamente el 0,03%. ^{[ 76 ]}

Una de las principales causas de alergias en humanos son los insectos. Las picaduras, mordeduras, ingestión e inhalación de insectos pueden desencadenar una alergia a los insectos. ^{[ 77 ]}

Otra reacción proteica no alimentaria, la dermatitis de contacto inducida por urushiol , se origina tras el contacto con hiedra venenosa , roble venenoso oriental , roble venenoso occidental o zumaque venenoso . El urushiol , que no es una proteína en sí mismo, actúa como un hapteno y reacciona químicamente con las proteínas de membrana integrales de las células cutáneas expuestas , uniéndose a ellas y alterando su forma . El sistema inmunitario no reconoce las células afectadas como partes normales del cuerpo, lo que provoca una respuesta inmunitaria mediada por linfocitos T. ^{[ 78 ]}

De estas plantas venenosas, el zumaque es la más virulenta. ^{[ 79 ] [ 80 ]} La respuesta dermatológica resultante a la reacción entre el urushiol y las proteínas de la membrana incluye enrojecimiento, hinchazón, pápulas , vesículas , ampollas y estrías. ^{[ 81 ]}

Las estimaciones varían en cuanto a la fracción de la población que tendrá una respuesta del sistema inmunitario. Aproximadamente el 25 % de la población tendrá una fuerte respuesta alérgica al urushiol. En general, aproximadamente entre el 80 % y el 90 % de los adultos desarrollarán una erupción cutánea si se exponen a ^{0,0050 mg (7,7 × 10⁻⁵} g ) de urushiol purificado . Algunas personas son tan sensibles que una traza molecular en la piel puede desencadenar una reacción alérgica. ^{[ 82 ]}  

Las enfermedades alérgicas tienen un fuerte componente familiar ; los gemelos idénticos tienen una probabilidad de padecer las mismas enfermedades alérgicas en aproximadamente el 70% de los casos; la misma alergia se presenta en aproximadamente el 40% de los casos en gemelos no idénticos . ^{[ 83 ]} Los padres alérgicos tienen mayor probabilidad de tener hijos alérgicos ^{[ 84 ]} y las alergias de estos niños suelen ser más graves que las de los hijos de padres no alérgicos. Sin embargo, algunas alergias no se transmiten de generación en generación ; los padres alérgicos al maní pueden tener hijos alérgicos a la ambrosía . La probabilidad de desarrollar alergias es hereditaria y está relacionada con una irregularidad en el sistema inmunitario, pero el alérgeno específico no lo es. ^{[ 84 ]}

El riesgo de sensibilización alérgica y el desarrollo de alergias varía con la edad, siendo los niños pequeños los más vulnerables. ^{[ 85 ]} Varios estudios han demostrado que los niveles de IgE son más altos en la infancia y disminuyen rápidamente entre los 10 y los 30 años. ^{[ 85 ]} La prevalencia máxima de la fiebre del heno es mayor en niños y adultos jóvenes, y la incidencia de asma es mayor en niños menores de 10 años. ^{[ 86 ]}

La etnia puede influir en algunas alergias; sin embargo, ha sido difícil separar los factores raciales de las influencias ambientales y los cambios debidos a la migración . ^{[ 84 ]} Se ha sugerido que diferentes loci genéticos son responsables del asma, específicamente, en personas de origen europeo , hispano , asiático y africano . ^{[ 87 ]}

Una revisión de 2023 en Frontiers in Allergy identificó loci genéticos asociados con enfermedades alérgicas, agrupándose en cuatro categorías funcionales: regulación de las respuestas inflamatorias (p. ej., IL-4, IL-13), mantenimiento de la integridad de la barrera epitelial (p. ej., FLG), señalización de células inmunitarias (p. ej., STAT6) y susceptibilidad a la sensibilización alérgica (p. ej., ORMDL3). Algunos loci, como PRDM2 y POU2AF1, mostraron efectos pleiotrópicos que vinculan afecciones alérgicas y autoinmunes, lo que sugiere vías inflamatorias compartidas en los tejidos epiteliales. Dentro de la enfermedad atópica de las vías respiratorias específicamente, la misma revisión señaló que la IL-13, producida principalmente por células TH2 activadas, es un impulsor clave de la inflamación y remodelación eosinofílica de las vías respiratorias, actuando en parte a través de vías independientes de la IgE y los eosinófilos. ^{[ 88 ] [ 89 ]}

Las enfermedades alérgicas son causadas por respuestas inmunológicas inapropiadas a antígenos inofensivos , impulsadas por una respuesta inmune mediada por TH2 . Muchas bacterias y virus provocan una respuesta inmune mediada por TH1 , que regula negativamente las respuestas TH2. El primer mecanismo de acción propuesto por la hipótesis de la higiene fue que la estimulación insuficiente del brazo TH1 del sistema inmunitario conduce a una hiperactividad del brazo TH2, lo que a su vez conduce a enfermedades alérgicas. ^{[ 90 ]} En otras palabras, las personas que viven en un ambiente demasiado estéril no están expuestas a suficientes patógenos para mantener ocupado al sistema inmunitario. Dado que nuestros cuerpos evolucionaron para lidiar con cierto nivel de dichos patógenos, cuando no están expuestos a este nivel, el sistema inmunitario atacará antígenos inofensivos. Por lo tanto, objetos microbianos normalmente benignos, como el polen, desencadenarán una respuesta inmune. ^{[ 91 ]}

La hipótesis de la higiene se desarrolló para explicar la observación de que la fiebre del heno y el eccema , ambas enfermedades alérgicas, eran menos comunes en niños de familias numerosas, quienes, se presume, estaban expuestos a más agentes infecciosos a través de sus hermanos, que en niños de familias con un solo hijo. ^{[ 92 ]} Se utiliza para explicar el aumento de las enfermedades alérgicas que se ha observado desde la industrialización y la mayor incidencia de estas enfermedades en los países más desarrollados. ^{[ 93 ]} La hipótesis de la higiene se ha ampliado para incluir la exposición a bacterias y parásitos simbióticos como importantes moduladores del desarrollo del sistema inmunitario, junto con los agentes infecciosos. ^{[ 94 ]}

Los datos epidemiológicos respaldan la hipótesis de la higiene. Los estudios han demostrado que diversas enfermedades inmunológicas y autoinmunes son mucho menos comunes en el mundo en desarrollo que en el mundo industrializado, y que los inmigrantes del mundo en desarrollo al mundo industrializado desarrollan cada vez más trastornos inmunológicos en relación con el tiempo transcurrido desde su llegada al mundo industrializado. ^{[ 95 ]} Los estudios longitudinales en el tercer mundo demuestran un aumento de los trastornos inmunológicos a medida que un país se vuelve más próspero y, presumiblemente, más limpio. ^{[ 96 ]} El uso de antibióticos en el primer año de vida se ha relacionado con el asma y otras enfermedades alérgicas. ^{[ 97 ]} El uso de productos de limpieza antibacterianos también se ha asociado con una mayor incidencia de asma, al igual que el parto por cesárea en lugar del parto vaginal. ^{[ 98 ] [ 99 ]}

El estrés crónico puede agravar las afecciones alérgicas. Esto se ha atribuido a una respuesta predominantemente de linfocitos T cooperadores tipo 2 (TH2), impulsada por la supresión de la interleucina 12 tanto por el sistema nervioso autónomo como por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal . El manejo del estrés en individuos altamente susceptibles puede mejorar los síntomas. ^{[ 100 ]}

Las enfermedades alérgicas son más comunes en los países industrializados que en los países más tradicionales o agrícolas, y existe una mayor tasa de enfermedades alérgicas en las poblaciones urbanas que en las rurales, aunque estas diferencias se están volviendo menos definidas. ^{[ 101 ]} Históricamente, los árboles plantados en áreas urbanas eran predominantemente masculinos para evitar la acumulación de semillas y frutos, pero la alta proporción de árboles masculinos provoca altos recuentos de polen, un fenómeno que el horticultor Tom Ogren ha denominado " sexismo botánico ". ^{[ 102 ]}

Las alteraciones en la exposición a microorganismos son otra explicación plausible, en la actualidad, para el aumento de la alergia atópica . ^{[ 56 ]} La exposición a endotoxinas reduce la liberación de citocinas inflamatorias como TNF-α , IFNγ , interleucina-10 e interleucina-12 de los glóbulos blancos ( leucocitos ) que circulan en la sangre. ^{[ 103 ]} Se cree que ciertas proteínas sensoras de microbios , conocidas como receptores tipo Toll , que se encuentran en la superficie de las células del cuerpo, también participan en estos procesos. ^{[ 104 ]}

Los gusanos parásitos y parásitos similares están presentes en el agua potable no tratada de los países en desarrollo, y también lo estaban en el agua de los países desarrollados hasta la cloración y purificación rutinarias del suministro de agua potable. ^{[ 105 ]} Investigaciones recientes han demostrado que algunos parásitos comunes, como los gusanos intestinales (por ejemplo, los anquilostomas ), secretan sustancias químicas en la pared intestinal (y, por lo tanto, en el torrente sanguíneo) que suprimen el sistema inmunitario e impiden que el cuerpo ataque al parásito. ^{[ 106 ]} Esto da lugar a una nueva perspectiva sobre la teoría de la hipótesis de la higiene: que la coevolución de los humanos y los parásitos ha dado lugar a un sistema inmunitario que funciona correctamente solo en presencia de los parásitos. Sin ellos, el sistema inmunitario se desequilibra y se vuelve hipersensible. ^{[ 107 ]}

En particular, las investigaciones sugieren que las alergias pueden coincidir con el retraso en el establecimiento de la flora intestinal en los lactantes . ^{[ 108 ]} Sin embargo, la investigación que respalda esta teoría es contradictoria, ya que algunos estudios realizados en China y Etiopía muestran un aumento de las alergias en personas infectadas con gusanos intestinales. ^{[ 101 ]} Se han iniciado ensayos clínicos para probar la eficacia de la terapia con helmintos, específicamente con ciertos gusanos, en el tratamiento de algunas alergias. ^{[ 109 ]} Es posible que el término «parásito» resulte inapropiado y que, de hecho, exista una simbiosis hasta ahora insospechada. ^{[ 109 ]}

En las etapas iniciales de la alergia, una reacción de hipersensibilidad tipo I contra un alérgeno encontrado por primera vez y presentado por una célula presentadora de antígeno profesional provoca una respuesta en un tipo de célula inmunitaria llamada linfocito T _H 2 , un subconjunto de células T que producen una citocina llamada interleucina-4 (IL-4). Estas células T _H 2 interactúan con otros linfocitos llamados células B , cuya función es la producción de anticuerpos. Junto con las señales proporcionadas por la IL-4, esta interacción estimula a la célula B para que comience la producción de una gran cantidad de un tipo particular de anticuerpo conocido como IgE. La IgE secretada circula en la sangre y se une a un receptor específico de IgE (un tipo de receptor Fc llamado FcεRI ) en la superficie de otros tipos de células inmunitarias llamadas mastocitos y basófilos , que participan en la respuesta inflamatoria aguda. En esta etapa, las células recubiertas de IgE están sensibilizadas al alérgeno. ^{[ 56 ]}

Si posteriormente se produce una exposición al mismo alérgeno, este puede unirse a las moléculas de IgE presentes en la superficie de los mastocitos o basófilos. La reticulación de los receptores IgE y Fc se produce cuando más de un complejo receptor-IgE interactúa con la misma molécula alergénica y activa la célula sensibilizada. Los mastocitos y basófilos activados experimentan un proceso denominado degranulación , durante el cual liberan histamina y otros mediadores químicos inflamatorios ( citoquinas , interleucinas , leucotrienos y prostaglandinas ) de sus gránulos al tejido circundante, provocando diversos efectos sistémicos, como vasodilatación , secreción de moco , estimulación nerviosa y contracción del músculo liso . ^{[ 110 ]}

Esto produce rinorrea , picazón, disnea y anafilaxia . Dependiendo del individuo, el alérgeno y la vía de administración, los síntomas pueden ser sistémicos (anafilaxia clásica) o localizados en sistemas corporales específicos. El asma se localiza en el sistema respiratorio y el eccema en la dermis . ^{[ 56 ]}

Una vez que los mediadores químicos de la respuesta aguda disminuyen, a menudo pueden ocurrir respuestas de fase tardía. Esto se debe a la migración de otros leucocitos, como neutrófilos , linfocitos , eosinófilos y macrófagos , al sitio inicial. La reacción generalmente se observa de 2 a 24 horas después de la reacción original. ^{[ 111 ]} Las citocinas de los mastocitos pueden desempeñar un papel en la persistencia de los efectos a largo plazo. Las respuestas de fase tardía en el asma difieren ligeramente de las observadas en otras respuestas alérgicas. Aún son causadas por la liberación de mediadores de los eosinófilos y siguen dependiendo de la actividad de las células T _{H 2.} ^{[ 112 ]}

Aunque la dermatitis alérgica de contacto se denomina reacción "alérgica" (que generalmente se refiere a la hipersensibilidad de tipo I), su fisiopatología implica una reacción que corresponde más correctamente a una reacción de hipersensibilidad de tipo IV . ^{[ 113 ]} En la hipersensibilidad de tipo IV, se produce la activación de ciertos tipos de células T (CD8+) que destruyen las células diana al contacto, así como macrófagos activados que producen enzimas hidrolíticas . ^{[ 114 ]}

Las pruebas cutáneas también se conocen como "pruebas de punción" o "pruebas de pinchazo", ya que implican una serie de pequeñas punciones en la piel del paciente. Se introducen pequeñas cantidades de alérgenos sospechosos o sus extractos ( p. ej ., polen, gramíneas, proteínas de ácaros, extracto de cacahuete) en zonas de la piel marcadas con tinta o tinte (la tinta o el tinte deben seleccionarse cuidadosamente para evitar una reacción alérgica). También se incluyen un control negativo y uno positivo para comparar (p. ej., negativo: solución salina o glicerina; positivo: histamina). Se utiliza un pequeño dispositivo de plástico o metal para punzar la piel. En ocasiones, los alérgenos se inyectan intradérmicamente en la piel del paciente con una aguja y una jeringa. Las zonas más comunes para realizar las pruebas son la parte interna del antebrazo y la espalda. ^{[ 121 ]}

Si el paciente es alérgico a la sustancia, generalmente se producirá una reacción inflamatoria visible en 30  minutos. Esta respuesta varía desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta una urticaria completa (denominada "roncha y eritema") en pacientes más sensibles, similar a la picadura de un mosquito . La interpretación de los resultados de la prueba cutánea de punción la realizan habitualmente los alergólogos en una escala de gravedad, donde +/− indica reactividad límite y 4+ representa una reacción grave. Cada vez más, los alergólogos miden y registran el diámetro de la roncha y el eritema . La interpretación por parte de alergólogos bien capacitados suele guiarse por la bibliografía pertinente. ^{[ 122 ]}

En general, se interpreta una respuesta positiva cuando la pápula de un antígeno es ≥3  mm mayor que la pápula del control negativo (p. ej., solución salina o glicerina). ^{[ 121 ]} Algunos pacientes pueden creer que han determinado su propia sensibilidad alérgica mediante la observación. Una prueba cutánea es mucho mejor que la observación del paciente para la detección de alergias. ^{[ 123 ]}

Si una reacción anafiláctica grave que pone en peligro la vida ha motivado la evaluación de un paciente, algunos alergólogos pueden preferir realizar un análisis de sangre inicial antes de llevar a cabo una prueba cutánea de punción. Las pruebas cutáneas también pueden no ser posibles en pacientes con enfermedades cutáneas generalizadas o en aquellos que hayan tomado antihistamínicos en los últimos días. ^{[ 121 ]}

Las pruebas epicutáneas son un método diagnóstico que se utiliza para identificar sustancias que causan dermatitis alérgica de contacto mediante una reacción de hipersensibilidad retardada. Durante el procedimiento, se aplican pequeñas cantidades de posibles alérgenos en la piel, generalmente en la espalda, mediante parches adhesivos que contienen preparaciones estandarizadas de alérgenos. Los parches suelen dejarse colocados durante 48 horas, tras las cuales se examina la piel para detectar reacciones eccematosas localizadas. Es común realizar lecturas adicionales entre 72 y 96 horas después de la aplicación, ya que las reacciones alérgicas de contacto pueden desarrollarse lentamente. ^{[ 124 ]}

A diferencia de las pruebas cutáneas de punción, que se utilizan para diagnosticar alergias inmediatas mediadas por IgE, las pruebas de parche evalúan las reacciones de hipersensibilidad retardada de tipo IV mediadas por células T. ^{[ 125 ]}

Las pruebas de alergia en sangre, que generalmente miden la IgE específica para alérgenos, son una prueba rápida que puede solicitar un profesional de la salud calificado. A diferencia de las pruebas cutáneas de punción, no se ven afectadas por los antihistamínicos y pueden utilizarse cuando las pruebas cutáneas no son prácticas, como en personas con eccema extenso u otras enfermedades de la piel, durante el embarazo o cuando existe preocupación por provocar síntomas. Se pueden realizar en adultos y niños, incluidos los lactantes, aunque los resultados deben interpretarse junto con la historia clínica, ya que la sensibilización no siempre implica alergia clínica. ^{[ 126 ]}

La mayoría de los laboratorios ofrecen análisis de sangre para detectar alergias . Se envía una muestra de sangre del paciente a un laboratorio para su análisis y los resultados se reciben unos días después. Con una sola muestra de sangre se pueden detectar múltiples alérgenos. Los análisis de sangre para alergias son muy seguros, ya que la persona no se expone a ningún alérgeno durante el procedimiento. Tras la aparición de anafilaxia o una reacción alérgica grave, las guías recomiendan que los servicios de urgencias soliciten un análisis de sangre urgente para medir los niveles de triptasa y evaluar la activación de los mastocitos . ^{[ 127 ]}

La prueba mide la concentración de anticuerpos IgE específicos en la sangre. Los resultados cuantitativos de la prueba de IgE aumentan la posibilidad de clasificar cómo diferentes sustancias pueden afectar los síntomas. Como regla general, cuanto mayor sea el valor de anticuerpos IgE, mayor será la probabilidad de presentar síntomas. Los alérgenos que se encuentran en niveles bajos y que actualmente no producen síntomas no permiten predecir el desarrollo futuro de síntomas. El resultado cuantitativo de la prueba de alergia en sangre puede ayudar a determinar a qué es alérgico un paciente, predecir y monitorizar la progresión de la enfermedad, estimar el riesgo de una reacción grave y explicar la reactividad cruzada . ^{[ 128 ] [ 129 ]}

Un nivel bajo de IgE total no es suficiente para descartar la sensibilización a alérgenos inhalados comunes. Se han utilizado métodos estadísticos , como curvas ROC , cálculos de valor predictivo y razones de verosimilitud, para examinar la relación entre diversos métodos de prueba. Estos métodos han demostrado que los pacientes con niveles altos de IgE total tienen una alta probabilidad de sensibilización alérgica, pero a menudo se justifica una investigación adicional con pruebas de alergia para anticuerpos IgE específicos para un conjunto cuidadosamente seleccionado de alérgenos. ^{[ 130 ]}

Los métodos de laboratorio para medir anticuerpos IgE específicos para pruebas de alergia incluyen el ensayo inmunoenzimático (ELISA) , ^{[ 131 ]} la prueba de radioalergoabsorción (RAEA) , ^{[ 131 ]} el inmunoensayo enzimático fluorescente , ^{[ 132 ]} y el inmunoensayo de quimioluminiscencia. ^{[ 133 ] [ 134 ]}

Pruebas de provocación: Las pruebas de provocación consisten en introducir pequeñas cantidades de un alérgeno sospechoso en el cuerpo por vía oral, inhalatoria o por otras vías. Excepto para las pruebas de alergias alimentarias y a medicamentos, las pruebas de provocación se realizan con poca frecuencia. Cuando se opta por este tipo de prueba, debe ser supervisada de cerca por un alergólogo . ^{[ 135 ]}

Pruebas de eliminación/desafío: Este método de prueba se utiliza con mayor frecuencia con alimentos o medicamentos. Se le indica al paciente con una posible alergia a un alérgeno que lo evite por completo durante un tiempo determinado. Si el paciente experimenta una mejoría significativa, se le puede realizar una prueba de provocación reintroduciendo el alérgeno para observar si reaparecen los síntomas. ^{[ 136 ]}

Pruebas poco fiables: Existen otros tipos de métodos de prueba de alergia que no son fiables, como la kinesiología aplicada (prueba de alergia mediante relajación muscular), las pruebas de citotoxicidad , la autoinyección de orina, la titulación cutánea (método de Rinkel) y las pruebas de provocación y neutralización (subcutáneas) o la provocación sublingual. ^{[ 137 ]}

Antes de que se pueda confirmar un diagnóstico de enfermedad alérgica, deben considerarse otras posibles causas de los síntomas que se presentan. ^{[ 138 ]} La rinitis vasomotora , por ejemplo, es una de las muchas enfermedades que comparten síntomas con la rinitis alérgica, lo que subraya la necesidad de un diagnóstico diferencial profesional. ^{[ 139 ]} Una vez que se ha realizado un diagnóstico de asma , rinitis, anafilaxia u otra enfermedad alérgica, existen varios métodos para descubrir el agente causante de esa alergia.

Se pueden utilizar varios medicamentos para bloquear la acción de los mediadores alérgicos, prevenir la activación celular y los procesos de degranulación . Entre ellos se incluyen antihistamínicos , glucocorticoides , epinefrina (adrenalina), estabilizadores de mastocitos y agentes antileucotrienos , que son tratamientos comunes para las enfermedades alérgicas. ^{[ 147 ]} También se utilizan comúnmente anticolinérgicos , descongestionantes y otros compuestos que se cree que afectan la quimiotaxis de los eosinófilos . Aunque es poco frecuente, la gravedad de la anafilaxia a menudo requiere la inyección de epinefrina , y cuando no se dispone de atención médica, se puede utilizar un dispositivo conocido como autoinyector de epinefrina . ^{[ 34 ]}

La inmunoterapia con alérgenos es útil para las alergias ambientales, las alergias a las picaduras de insectos y el asma. ^{[ 6 ] [ 148 ]} Su beneficio para las alergias alimentarias no está claro y, por lo tanto, no se recomienda. ^{[ 6 ]} La inmunoterapia consiste en exponer a las personas a cantidades cada vez mayores de alérgeno en un intento de cambiar la respuesta del sistema inmunitario. ^{[ 6 ]}

Los metaanálisis han demostrado que las inyecciones subcutáneas de alérgenos son eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica en niños ^{[ 149 ] [ 150 ]} y en el asma. ^{[ 148 ]} Los beneficios pueden perdurar durante años tras la interrupción del tratamiento. ^{[ 151 ]} Generalmente, es seguro y eficaz para la rinitis y conjuntivitis alérgicas , las formas alérgicas del asma y las picaduras de insectos. ^{[ 152 ]}

En menor medida, la evidencia también respalda el uso de la inmunoterapia sublingual para la rinitis y el asma. ^{[ 151 ]} Para las alergias estacionales, el beneficio es pequeño. ^{[ 153 ]} En esta forma, el alérgeno se administra debajo de la lengua y las personas a menudo lo prefieren a las inyecciones. ^{[ 151 ]} La inmunoterapia no se recomienda como tratamiento único para el asma. ^{[ 151 ]}

Un tratamiento experimental, la desensibilización potenciada por enzimas (DPE), se ha probado durante décadas, pero no se acepta generalmente como eficaz. ^{[ 154 ]} La DPE utiliza diluciones de alérgeno y una enzima, la beta-glucuronidasa , a la que se supone que los linfocitos T reguladores responden favoreciendo la desensibilización, o regulación negativa, en lugar de la sensibilización. La DPE también se ha probado para el tratamiento de enfermedades autoinmunes , pero la evidencia no muestra eficacia. ^{[ 154 ]}

Una revisión no encontró eficacia en los tratamientos homeopáticos ni diferencias en comparación con el placebo . Los autores concluyeron que, basándose en ensayos clínicos rigurosos de todos los tipos de homeopatía para dolencias infantiles y adolescentes, no existe evidencia convincente que respalde el uso de tratamientos homeopáticos. ^{[ 155 ]}

Según el Centro Nacional de Salud Complementaria e Integrativa de EE. UU., la evidencia es relativamente sólida de que la irrigación nasal con solución salina y la petasita son efectivas, en comparación con otros tratamientos de medicina alternativa , para los cuales la evidencia científica es débil, negativa o inexistente, como la miel, la acupuntura, los omega 3, los probióticos, el astrágalo, la capsaicina, el extracto de semilla de uva, el Pycnogenol, la quercetina, la espirulina, la ortiga, la tinospora o el guduchi. ^{[ 156 ] [ 157 ]}

Aunque los factores genéticos rigen la susceptibilidad a la enfermedad atópica, los aumentos en la atopia han ocurrido en un período demasiado corto para ser explicados por un cambio genético en la población, lo que apunta a cambios ambientales o de estilo de vida. ^{[ 159 ]} Se han identificado varias hipótesis para explicar esta tasa de aumento. Una mayor exposición a alérgenos perennes puede deberse a cambios en la vivienda y un mayor tiempo en interiores, y los cambios en la limpieza pueden disminuir la activación de un mecanismo común de control inmunitario o higiene, y exacerbado por cambios en la dieta, obesidad y disminución del ejercicio físico. ^{[ 158 ]} La hipótesis de la higiene sostiene ^{[ 172 ]} _{que los altos estándares de vida y las condiciones higiénicas exponen a los niños a menos infecciones. Se cree que la reducción de las} infecciones bacterianas y virales en la primera infancia desvía al sistema inmunitario en maduración de las respuestas de tipo TH1 , lo que lleva a respuestas _TH2 descontroladas que permiten un aumento de la alergia. ^{[ 107 ] [ 173 ]}

Sin embargo, los cambios en las tasas y los tipos de infección por sí solos no han podido explicar el aumento observado en las enfermedades alérgicas, y la evidencia reciente ha centrado la atención en la importancia del entorno microbiano gastrointestinal . La evidencia ha demostrado que la exposición a alimentos y patógenos fecales-orales , como la hepatitis A , Toxoplasma gondii y Helicobacter pylori (que también tienden a ser más prevalentes en los países en desarrollo), puede reducir el riesgo general de atopia en más del 60%, ^{[ 174 ]} y una mayor tasa de infecciones parasitarias se ha asociado con una menor prevalencia de asma. ^{[ 175 ]} Se especula que estas infecciones ejercen su efecto al alterar críticamente la regulación de _TH1 / _TH2 . ^{[ 176 ]} Elementos importantes de las hipótesis de higiene más recientes también incluyen la exposición a endotoxinas , la exposición a mascotas y crecer en una granja. ^{[ 176 ]}

Los ensayos radiométricos incluyen el método de prueba de radioalergoabsorción (prueba RAST), que utiliza anticuerpos de unión a IgE (anti-IgE) marcados con isótopos radiactivos para cuantificar los niveles de anticuerpos IgE en la sangre. ^{[ 187 ]}

La metodología RAST fue inventada y comercializada en 1974 por Pharmacia Diagnostics AB, Uppsala, Suecia, y el acrónimo RAST es en realidad una marca comercial. En 1989, Pharmacia Diagnostics AB la reemplazó con una prueba superior llamada ImmunoCAP Specific IgE blood test, que utiliza la tecnología más reciente de marcaje por fluorescencia. ^{[ 188 ]}

El Colegio Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (ACAAI) y la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) publicaron el Informe del Grupo de Trabajo Conjunto "Consejos y dificultades de las pruebas de diagnóstico de alergias" en 2008, y afirman rotundamente que el término RAST está obsoleto:

El término RAST se convirtió en un término coloquial para referirse a todas las variedades de pruebas de alergia (in vitro). Esto es lamentable, ya que se reconoce que existen pruebas eficaces y otras menos eficaces, pero todas se denominan RAST, lo que dificulta distinguirlas. Por estas razones, ahora se recomienda abandonar el uso de RAST como descriptor genérico de estas pruebas. ^{[ 17 ]}

La versión actualizada, la prueba de sangre ImmunoCAP Specific IgE, es el único ensayo de IgE específico que la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado para informar cuantitativamente hasta su límite de detección de 0,1  kU/L. ^{[ 188 ]}