Cirugía de cataratas

Las contraindicaciones para la cirugía de cataratas incluyen cataratas que no causan discapacidad visual y afecciones médicas que predicen un alto riesgo de resultados quirúrgicos insatisfactorios. ^{[ 2 ]} tales como:

• Mala salud general o una afección médica grave. ^{[ 30 ]}
• La cirugía no proporcionará una mejor función visual. ^{[ 31 ]}
• Degeneración macular avanzada ^{[ 30 ]}
• Desprendimiento de retina . ^{[ 30 ]}
• Diabetes avanzada que ha afectado la retina. ^{[ 30 ]}
• Una infección de los ojos o de las zonas cercanas que podría causar endoftalmitis, por lo que debe tratarse antes de la cirugía de cataratas. ^{[ 31 ]}
• La persona no quiere someterse a cirugía. ^{[ 31 ]}
• La visión funcional puede proporcionarse mediante gafas u otras ayudas visuales que sean suficientes para las necesidades de la persona. ^{[ 31 ]}
• Las enfermedades corneales como el glaucoma pueden ser una contraindicación relativa . ^{[ 30 ]}

Tras la extracción de una catarata, se suele implantar una lente intraocular (LIO) para reemplazar el cristalino natural dañado. Una LIO plegable se puede implantar a través de una incisión de 1,8 a 2,8 mm (0,071 a 0,110 pulgadas) , mientras que una lente rígida de poli(metacrilato de metilo) (PMMA) requiere una incisión mayor. Las LIO plegables están hechas de silicona , acrílico hidrofóbico o hidrofílico con la potencia refractiva adecuada y se insertan con un instrumento especial. ^{[ 32 ]} La LIO se inserta a través de la incisión, generalmente en el saco capsular del que se extrajo la catarata (implantación dentro del saco). En ocasiones, puede ser necesaria una implantación en el surco ciliar —delante del saco capsular, pero detrás del iris— debido a desgarros de la cápsula posterior o diálisis zonular (soporte inadecuado para el saco capsular). Esto requiere una LIO con una potencia refractiva diferente debido a su colocación más adelantada en el eje óptico . ^{[ 33 ]}  

La potencia refractiva adecuada de la LIO se selecciona, de forma similar a la prescripción de gafas o lentes de contacto, para proporcionar el resultado refractivo deseado. Las mediciones preoperatorias, incluyendo la curvatura corneal, la longitud axial y las mediciones de limbo a limbo ^{[ Nota 3 ],} se utilizan para estimar la potencia requerida de la LIO. Estos métodos incluyen varias fórmulas y calculadoras en línea gratuitas que utilizan datos de entrada similares. ^{[ 34 ]} Un historial de cirugía refractiva corneal con láser, como la cirugía LASIK , que altera la curvatura corneal, requiere cálculos diferentes para tener esto en cuenta. ^{[ 34 ]}

Las LIO monofocales proporcionan una visión enfocada con precisión a una sola distancia: lejana, intermedia o cercana. Las personas con LIO monofocales implantadas para obtener una visión nítida de lejos sin corrección pueden necesitar usar gafas o lentes de contacto al leer o usar una computadora. Estas lentes suelen tener una curvatura esférica uniforme. ^{[ 35 ]}

También existen otros diseños de lentes intraoculares multifocales que enfocan la luz de objetos lejanos y cercanos, con un efecto similar al de las gafas bifocales o trifocales . Más recientemente, las LIO de profundidad de foco extendida (EDOF) se han puesto a disposición de cirujanos y pacientes. Las LIO EDOF buscan preservar una buena visión de lejos a la vez que proporcionan una visión funcional para la lectura. ^{[ 36 ]} La selección preoperatoria del paciente y un buen asesoramiento son necesarios para evitar expectativas poco realistas y la insatisfacción postoperatoria del paciente, y posiblemente la necesidad de reemplazar la lente. ^{[ 37 ]} La aceptación de estas lentes ha mejorado y los estudios han mostrado buenos resultados en pacientes seleccionados por su compatibilidad esperada. ^{[ 38 ]}

La cirugía de cataratas puede realizarse para corregir problemas de visión en ambos ojos. Si ambos ojos son aptos, generalmente se recomienda considerar la monovisión . Este procedimiento consiste en implantar una lente intraocular (LIO) que proporciona visión cercana en un ojo, mientras que el otro ojo utiliza una que proporciona visión lejana. Si bien la mayoría de las personas se adaptan bien a las LIO monofocales con diferentes distancias focales , algunas no pueden compensar y pueden experimentar visión borrosa tanto de cerca como de lejos. Una LIO optimizada para la visión lejana puede combinarse con una LIO que optimice la visión intermedia, en lugar de la visión cercana, como una variante de la monovisión. ^{[ 32 ]}

Un modelo de lente diseñado para cambiar el enfoque utilizando los reflejos naturales del ojo tiene dos puntales articulados en bordes opuestos, que desplazan la lente a lo largo del eje óptico cuando se aplica una fuerza transversal hacia adentro a los bucles hápticos en los extremos externos de los puntales (los componentes que transfieren el movimiento de los puntos de contacto al dispositivo), mientras que retroceden cuando se reduce la misma fuerza. La lente se implanta en la cápsula del cristalino del ojo , donde las contracciones del cuerpo ciliar , que enfocarían el ojo con el cristalino natural, se utilizan para enfocar el implante. ^{[ 2 ] [ 39 ]}

Las LIO utilizadas para corregir el astigmatismo tienen diferente curvatura en dos ejes ortogonales, como en la superficie de un toroide ; por esta razón, se denominan lentes tóricas. La aberrometría intraoperatoria ^{[ Nota 4 ]} puede utilizarse para ayudar al cirujano en la colocación de la lente tórica y minimizar los errores astigmáticos. ^{[ 40 ] [ 41 ]}

Las primeras LIO asféricas se desarrollaron en 2004; tienen una periferia más plana que el centro de la lente, lo que mejora la sensibilidad al contraste. La eficacia de las LIO asféricas depende de diversas condiciones y no siempre proporcionan un beneficio significativo. ^{[ 42 ]}

El desarrollo de la lente intraocular ajustable a la luz (aprobada por la FDA en 2017) amplió aún más las opciones para los pacientes con cataratas. ^{[ 43 ] [ 44 ]}

Algunas LIO son capaces de absorber la luz ultravioleta y la luz azul de alta energía , imitando así las funciones del cristalino natural del ojo, que normalmente filtra las frecuencias potencialmente dañinas. Una revisión Cochrane de 2018 concluyó que es improbable que exista una diferencia significativa en la visión de lejos entre las lentes con filtro azul y las lentes sin filtro, y no pudo identificar una diferencia en la sensibilidad al contraste ni en la discriminación del color. ^{[ 45 ] [ 46 ]}

La lente intraocular ajustable mediante luz fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2017. ^{[ 47 ]} Este tipo de lente intraocular se implanta en el ojo y luego se trata con luz ultravioleta para modificar la curvatura de la lente antes de fijarla a su potencia final. ^{[ 48 ]}

En algunos casos, puede ser necesario o conveniente insertar una lente adicional sobre la ya implantada, también en la cápsula posterior. Este tipo de colocación de LIO se denomina LIO "piggyback" y suele considerarse cuando el resultado visual del primer implante no es óptimo. ^{[ 49 ]} En tales casos, implantar otra LIO sobre la existente se considera más seguro que reemplazar la lente inicial. Este enfoque también puede utilizarse en personas que necesitan altos grados de corrección visual. ^{[ 50 ]}

El costo es un aspecto importante de estas lentes. Si bien Medicare cubre el costo de las LIO monofocales en Estados Unidos, las personas tendrán que pagar la diferencia de precio si eligen lentes más caras. ^{[ 51 ]}

La preparación puede comenzar de tres a siete días antes de la cirugía, con la aplicación preoperatoria de AINE y gotas oftálmicas antibióticas. ^{[ 8 ]} Si la LIO se va a colocar detrás del iris, se dilata la pupila con gotas para facilitar la visualización de la catarata. Las gotas constrictoras de la pupila se reservan para la implantación secundaria de la LIO delante del iris, cuando la catarata ya se ha extirpado sin implantación primaria de la LIO. ^{[ 52 ]}

La operación puede realizarse en una camilla o en una silla de exploración reclinable. Los párpados y la piel circundante se desinfectan con un hisopo, como povidona yodada al 10% , y se aplica povidona yodada tópica en el ojo. El rostro se cubre con una tela o sábana con una abertura para el ojo a operar. El párpado se mantiene abierto con un espéculo para minimizar el parpadeo durante la cirugía. ^{[ 53 ]} El dolor suele ser mínimo en ojos debidamente anestesiados, aunque es común sentir presión y molestias por la luz brillante del microscopio quirúrgico. ^{[ 7 ]}

La mayoría de las operaciones de cataratas se realizan con anestesia local , lo que permite al paciente regresar a casa el mismo día. Los procedimientos de cristalino y cataratas se realizan habitualmente de forma ambulatoria; en Estados Unidos, el 99,9 % de estos procedimientos se realizaron de forma ambulatoria en 2012. ^{[ 54 ]}

Generalmente se utiliza anestesia local tópica , subtenoniana , peribulbar o retrobulbar , que suele causar poca o ninguna molestia. ^{[ 55 ] [ 52 ]} Se pueden usar inyecciones para bloquear los nervios regionales y prevenir el movimiento ocular. ^{[ 7 ]} Los anestésicos tópicos son los más utilizados, aplicados en el globo ocular como gotas oftálmicas (antes de la cirugía) o dentro del globo ocular (durante la cirugía). ^{[ 52 ]} Se puede combinar sedación oral o intravenosa para reducir la ansiedad con la anestesia local. Históricamente, se utilizaban anestesia general y bloqueos retrobulbares para la cirugía de cataratas intracapsulares, y pueden utilizarse en niños y adultos cuyos problemas médicos o psiquiátricos afectan significativamente su capacidad para permanecer quietos durante el procedimiento. ^{[ 7 ] [ 52 ]}

La facoemulsificación utiliza un equipo con una pieza de mano ultrasónica con punta de titanio o acero inoxidable quirúrgico , que vibra a una frecuencia ultrasónica (generalmente 40  kHz ) para emulsionar el tejido del cristalino, el cual se aspira mediante un tubo de succión anular coaxial. Un segundo instrumento, a veces llamado "fragmentador" o "cortador", puede utilizarse a través de una pequeña incisión lateral para romper el núcleo duro de la catarata en fragmentos más pequeños, facilitando así la emulsificación y la extracción de la parte blanda del cristalino que lo rodea. Una vez completada la facoemulsificación del núcleo del cristalino y el material cortical, se utiliza un sistema de irrigación-aspiración (IA) para eliminar el material periférico restante del cristalino. El procedimiento se realiza bajo un microscopio quirúrgico. ^{[ 7 ]}

La facoemulsificación asistida por láser de femtosegundo es un desarrollo más reciente que podría tener menos efectos adversos en la córnea y la mácula que la facoemulsificación manual. El láser se utiliza para realizar la incisión corneal y la capsulotomía , lo que permite el acceso al cristalino e inicia su fragmentación, reduciendo así los requisitos energéticos para la facoemulsificación. Proporciona una fragmentación del cristalino eficaz y de alta precisión a niveles de potencia más bajos y, en consecuencia, una buena calidad óptica. Sin embargo, hasta 2022, no se había demostrado que la técnica ofreciera beneficios visuales, refractivos o de seguridad significativos en comparación con la facoemulsificación manual, y su coste era mayor. ^{[ 2 ] [ 56 ] [ 57 ]}

El acceso al ojo se realiza mediante una incisión mínima en forma de túnel cerca del borde de la córnea. ^{[ 7 ]} La incisión para la cirugía de cataratas ha evolucionado junto con las técnicas de extracción de cataratas y colocación de LIO. En la facoemulsificación, el ancho depende de los requisitos para la inserción de la LIO. Con las LIO plegables, a menudo es posible utilizar incisiones menores de 3,5 mm (0,14 pulg.) . La forma, la posición y el tamaño de la incisión afectan la capacidad de autosellado, la tendencia a inducir astigmatismo y la capacidad del cirujano para maniobrar los instrumentos a través de la abertura. ^{[ 58 ]} Una incisión más posterior simplifica el cierre de la herida y disminuye el astigmatismo inducido, pero es más probable que dañe los vasos sanguíneos cercanos. ^{[ 7 ]} Puede ser necesario realizar una o dos incisiones laterales más pequeñas a 60-90 grados de la incisión principal para acceder a la cámara anterior con instrumentos adicionales. ^{[ 53 ]}  

Los dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos (DVO), una clase de materiales transparentes similares a un gel , se inyectan en la cámara anterior al inicio del procedimiento para sostener, estabilizar y proteger el globo ocular, ayudar a mantener la forma y el volumen del ojo, y distender la cápsula del cristalino durante la implantación de la LIO. ^{[ 59 ]} Su consistencia permite que los instrumentos quirúrgicos se muevan a través de ellos, aunque no fluyen y conservan su forma bajo una baja tensión de cizallamiento . El DVO también impedirá que los fragmentos del cristalino se desplacen libremente en la cámara. Los DVO están disponibles en varias formulaciones, que pueden combinarse o usarse individualmente según lo que mejor se adapte al procedimiento. ^{[ 7 ]}

El cristalino se encuentra dentro de una cápsula sostenida por el cuerpo ciliar, entre el humor acuoso y el vítreo, detrás de la abertura del iris. La capsulorrexis es el proceso de abrir una abertura circular en la membrana anterior de la cápsula del cristalino para acceder a él. En la facoemulsificación, se suele utilizar una capsulorrexis anterior continua curvilínea para crear una abertura redonda y de bordes lisos a través de la cual el cirujano puede emulsionar el núcleo del cristalino e implantar la lente intraocular. ^{[ 60 ]}

La capa externa (cortical) de la catarata se separa de la cápsula mediante un flujo suave y continuo o una dosis pulsada de líquido desde una cánula , que se inyecta debajo del colgajo capsular anterior, a lo largo del borde de la abertura de la capsulorrexis, en un paso llamado hidrodisección . ^{[ 61 ] [ 62 ] [ 63 ]} En la hidrodelineación , se inyecta líquido en el cuerpo del cristalino a través de la corteza contra el núcleo de la catarata, lo que separa el núcleo endurecido de la capa cortical más blanda al fluir a lo largo de la interfaz entre ellos. Como resultado, el núcleo duro más pequeño se puede emulsionar más fácilmente. La corteza posterior actúa como amortiguador en esta etapa, protegiendo la membrana de la cápsula posterior. El menor tamaño del núcleo separado permite que se rompa utilizando surcos menos profundos y menos periféricos por la punta del facoemulsificador, y produce fragmentos más pequeños después de la fractura o el corte. La corteza posterior también mantiene la forma de la cápsula durante esta etapa, lo que reduce el riesgo de ruptura de la cápsula posterior. ^{[ 64 ]}

Después de la fractura o fragmentación del núcleo (si es necesario), la catarata se reduce a pequeños fragmentos mediante ultrasonido, los cuales se aspiran simultáneamente. El material restante de la corteza del cristalino (capa externa del cristalino) del saco capsular se aspira cuidadosamente y, si es necesario, las células epiteliales restantes de la cápsula se eliminan mediante pulido capsular . ^{[ 65 ] [ 66 ]} La lente intraocular de reemplazo plegada se implanta, generalmente en la cápsula posterior restante, y se comprueba que se haya desplegado y colocado correctamente. Una LIO tórica también debe estar alineada en el eje correcto para contrarrestar el astigmatismo. ^{[ 2 ]}

Muchos de los pasos que se siguen durante la MSICS son similares, si no idénticos, a los de la facoemulsificación; las principales diferencias están relacionadas con el método alternativo de incisión y extracción de la catarata de la cápsula y del ojo.

La cirugía manual de cataratas con incisión pequeña (MSICS) es una evolución de la extracción extracapsular de cataratas (ECCE); el cristalino se extrae del ojo a través de una incisión en túnel autosellante en la esclerótica. Un túnel escleral bien construido se mantiene cerrado por presión interna, es hermético y no requiere sutura. La incisión es relativamente más pequeña que la de la ECCE, pero sigue siendo notablemente mayor que la de la facoemulsificación.

La pequeña incisión en la cámara anterior del ojo se realiza en o cerca del limbo corneal , donde la córnea y la esclerótica se unen, ya sea superior o temporal . ^{[ 8 ]} Las ventajas de la incisión más pequeña incluyen el uso de pocas o ninguna sutura y un tiempo de recuperación más corto. ^{[ 2 ]} La incisión MSICS es pequeña en comparación con la incisión ECCE anterior, pero considerablemente más grande que la utilizada en la facoemulsificación. La geometría precisa de la incisión es importante, ya que afecta el autosellado de la herida y la cantidad de astigmatismo inducido por la distorsión de la córnea durante la cicatrización. Una incisión esclerocorneal o de túnel escleral se utiliza comúnmente, ya que reduce el riesgo de astigmatismo inducido si se forma adecuadamente. ^{[ 6 ] [ 53 ]} Un túnel esclerocorneal, una incisión de tres fases, comienza con una incisión superficial perpendicular a la esclerótica, seguida de una incisión a través de la esclerótica y la córnea aproximadamente paralela a la superficie externa, y luego una incisión biselada en la cámara anterior. Esta estructura proporciona la característica de autosellado, porque la presión interna presiona las caras de la incisión. ^{[ 8 ]} Las suturas de brida ^{[ Nota 5 ]} pueden usarse para ayudar a estabilizar el globo ocular durante la incisión del túnel esclerocorneal y durante la extracción del núcleo y el epinúcleo a través del túnel. ^{[ 8 ]} La profundidad de la cámara anterior y la posición de la cápsula posterior pueden mantenerse durante la cirugía mediante OVD o un mantenedor de cámara anterior, que es una cánula auxiliar que proporciona un flujo suficiente de solución salina tamponada (BSS) para mantener la estabilidad de la forma de la cámara y la presión interna. ^{[ 67 ] [ 68 ]} Luego se realiza una capsulotomía anterior para abrir la superficie frontal de la cápsula del cristalino y acceder a él. ^{[ 69 ]} A menudo se utiliza la técnica de capsulorrexis curvilínea continua , o capsulotomía en abrelatas o capsulotomía en sobre . ^{[ 67 ]} El cristalino puede dividirse en dos o más piezas de tamaño similar utilizando un asa constrictora, cuchillas u otros dispositivos. El cristalino de la catarata o los fragmentos se extraen de la cápsula y la cámara anterior mediante hidroexpresión, ^{[ Nota 6 ]} viscoexpresión, ^{[ Nota 7 ]]} o métodos mecánicos más directos. ^{[ 67 ] [ 70 ]} Tras la extracción de la catarata, se suele insertar una LIO en la cápsula posterior. ^{[ 7 ]} Cuando la membrana posterior de la cápsula está dañada, la LIO puede insertarse en el surco ciliar, ^{[ 33 ]} ose puede aplicar una técnicade lente intraocular pegada ^{. [ 71 ]}

La extracción extracapsular de cataratas (ECCE), también conocida como extracción manual extracapsular de cataratas, consiste en la extracción de casi todo el cristalino natural en una sola pieza, dejando intacta la mayor parte de la cápsula elástica del cristalino (cápsula posterior) para permitir la implantación de una lente intraocular. ^{[ 2 ]} El cristalino se extrae manualmente a través de una incisión de 10 a 12 mm (0,39 a 0,47 pulgadas ) en la córnea o la esclerótica . Aunque requiere una incisión más grande y el uso de suturas, este método puede ser preferible para cataratas muy duras, que requerirían una entrada de energía ultrasónica relativamente grande, lo que provoca mayor calentamiento, así como en otras situaciones en las que la facoemulsificación resulta problemática. ^{[ 14 ]}  

Los procedimientos más utilizados son la facoemulsificación y la cirugía manual de cataratas con incisión pequeña (MSICS). En cualquiera de estos procedimientos, a veces puede ser necesario convertir a ECCE para abordar un problema que se maneja mejor a través de una incisión más grande. ^{[ 14 ]} Esto puede ocurrir en caso de ruptura de la cápsula posterior, dehiscencia zonular , ^{[ Nota 8 ]} un núcleo caído ^{[ Nota 9 ]} con un fragmento nuclear de más de la mitad del tamaño de la catarata, ^{[ 14 ]} capsulorrexis problemática con una catarata dura, ^{[ 14 ]} o una catarata muy densa donde el calor generado por la facoemulsificación puede causar daño permanente a la córnea. ^{[ 14 ]} De manera similar, un cambio de MSICS a ECCE es apropiado cuando el núcleo es demasiado grande para la incisión de MSICS, ^{[ 14 ]} así como en casos donde se encuentra que el núcleo está deformado durante MSICS en un ojo nanoftálmico. ^{[ Nota 10 ] [ 14 ]}

Después de insertar la LIO, los OVD que se inyectaron para estabilizar la cámara anterior, proteger la córnea de daños y distender la cápsula de la catarata durante la implantación de la LIO, se retiran del ojo para prevenir el glaucoma viscoelástico posoperatorio, un aumento severo de la presión intraocular. Esto se hace mediante succión con el instrumento de irrigación-aspiración y reemplazo por solución salina tamponada (BSS). Los OVD cohesivos tienden a adherirse a sí mismos, una característica que facilita su extracción. ^{[ 59 ]} La extracción de los OVD de detrás del implante reduce el riesgo y la magnitud de los picos de presión posoperatorios o la distensión capsular. ^{[ 7 ]} En el paso final, la herida se sella aumentando la presión dentro del globo con BSS, que presiona el tejido interno contra el tejido externo de la incisión, manteniéndola cerrada. El cirujano verificará si la incisión presenta fugas de líquido, ya que la fuga de la herida aumenta el riesgo de penetración de microorganismos en el ojo, predisponiéndolo así a la endoftalmitis . Si esto no logra un sellado satisfactorio, se puede agregar una sutura. Luego se hidrata la herida, se aplica un colirio combinado de antibiótico y esteroide, y se puede colocar un protector ocular, a veces complementado con un parche ocular. ^{[ 7 ]}

La rotura de la cápsula posterior , un desgarro en la membrana posterior de la cápsula natural del cristalino , es la complicación más común durante la cirugía de cataratas, con una tasa que oscila entre el 0,5 % y el 5,2 %. ^{[ 2 ]} En la mayoría de los casos, la situación puede resolverse, aunque puede ser necesario modificar los planes originales para la colocación, la potencia refractiva y el tipo de LIO. ^{[ 72 ]} Los fragmentos del núcleo pueden atravesar el desgarro y llegar a la cámara vítrea, y la recuperación de los fragmentos no siempre es deseable y rara vez tiene éxito. El resto de los fragmentos generalmente deben estabilizarse primero, y se debe evitar que el vítreo entre en la cámara anterior, y extraerlo si lo hace. La extracción de los fragmentos puede ser mejor remitida a un especialista en vitreorretina. ^{[ 7 ]} El tratamiento quirúrgico de una ruptura puede incluir el procedimiento de andamiaje de lente intraocular , ^{[ 73 ]} vitrectomía anteriory, ocasionalmente, planificación alternativa para implantar la LIO, ya sea en el surco ciliar (el espacio entre el iris y el cuerpo ciliar), en la cámara anterior delante del iris o, menos comúnmente, suturada a la esclera. ^{[ 72 ]} La ruptura de la cápsula posterior puede causar edema corneal, edema macular quístico y retención de fragmentos del cristalino; también se asocia con un aumento de seis veces en el riesgo de endoftalmitis y hasta un aumento de diecinueve veces en el riesgo de desprendimiento de retina. ^{[ 2 ] [ 74 ]} Los factores de riesgo para la ruptura de la cápsula posterior incluyen edad avanzada, sexo masculino, glaucoma, retinopatía diabética, catarata blanca, catarata polar posterior, incapacidad para visualizar el segmento posterior preoperatoriamente, pseudoexfoliación (síndrome de exfoliación), pupilas pequeñas, longitud axial mayor de 26 mm, uso de medicamentos antagonistas alfa-1a sistémicos (p. ej., tamsulosina), traumatismo previo, incapacidad del paciente para acostarse boca arriba, antecedentes de inyecciones intravítreas, movimiento del paciente y cirugía de cataratas realizada por residentes. ^{[ 75 ] [ 72 ]}

La hemorragia supracoroidea es una complicación poco frecuente de la cirugía intraocular, que se produce cuando las arterias ciliares dañadas sangran en el espacio entre la coroides y la esclerótica . ^{[ 76 ]} Es una patología que puede poner en peligro la visión y debe tratarse de inmediato para preservar la función visual. Los factores de riesgo de hemorragia supracoroidea incluyen lentes intraoculares de cámara anterior (ACIOL), miopía axial , edad avanzada, aterosclerosis , glaucoma, hipertensión sistólica , taquicardia , uveítis y cirugía ocular previa. ^{[ 7 ]}

El síndrome de iris flácido intraoperatorio tiene una incidencia que oscila entre el 0,5 % y el 2,0 %. ^{[ 2 ]} La lesión del iris o del cuerpo ciliar tiene una incidencia de aproximadamente el 0,6 % al 1,2 %. ^{[ 2 ]} Otras complicaciones incluyen la imposibilidad de aspirar todos los fragmentos del cristalino, dejando algunos en la cámara anterior, ^{[ 74 ]} y quemaduras en la incisión, causadas por el sobrecalentamiento de la punta de facoemulsificación cuando la potencia ultrasónica continúa mientras las líneas de irrigación o aspiración están bloqueadas; el flujo a través de estas líneas se utiliza para mantener fría la punta. Las quemaduras en la incisión pueden dificultar el cierre y causar astigmatismo corneal. ^{[ 7 ]}

Las complicaciones tras la cirugía de cataratas son relativamente poco frecuentes. El desprendimiento posterior del vítreo (DPV) no amenaza directamente la visión, pero puede aumentar el riesgo de padecer afecciones vitreorretinianas en el futuro. Puede ser más problemático en ojos jóvenes, ya que muchas personas mayores de 60 años ya han sufrido un DPV. El DPV puede ir acompañado de destellos de luz periféricos y un aumento en el número de moscas volantes . ^{[ 77 ]}

Some people develop posterior capsular opacification (PCO), also called an "after-cataract". After cataract surgery, posterior capsular cells usually undergo hyperplasia and cellular migration as part of a physiological change, showing up as a thickening, opacification, and clouding of the posterior lens capsule, which is left behind after the cataract is removed, for placement of the IOL. This may compromise visual acuity, and can usually be safely and painlessly corrected by using a Nd:YAG laser to clear the central portion of the opacified posterior pole of the capsule (posterior capsulotomy).^[78] This creates a clear central visual axis, which improves visual acuity.^[79] In very thick opacified posterior capsules, a manual surgical capsulectomy might be needed. In the event of IOL replacement, a posterior capsulotomy could allow vitreous to migrate into the anterior chamber through the opening previously occluded by the IOL, and this would have to be removed. Posterior capsule opacification reaches an incidence of about 28.4% by five years, and is influenced by many factors, including age, IOL lens material, lens design, quantity of residual lens cortex, history of ocular inflammation, and size of capsulorhexis.^[2][80]

Retinal detachment normally occurs at a prevalence of 1 in 1,000 (0.1%); however, people who have had cataract surgery are at an increased risk (0.5–0.6%) of developing rhegmatogenous retinal detachment (RRD)—the most common form of the condition.^[81] Cataract surgery increases the rate of vitreous humour liquefaction, which leads to increased rates of RRD.^[82] When a retinal tear occurs, vitreous liquid enters the space between the retina and retinal pigment epithelium (RPE), and presents as flashes of light (photopsia), dark floaters, and loss of peripheral vision.^[81]Toxic anterior segment syndrome (TASS), a non-infectious inflammatory condition, may also occur following cataract surgery: it is usually treated with topical corticosteroids in high dosage and frequency.^[83]

La endoftalmitis es una infección grave de los tejidos intraoculares, generalmente después de complicaciones de cirugía intraocular o traumatismo penetrante, y una de las más graves. Rara vez ocurre como complicación de la cirugía de cataratas, debido al uso de antibióticos profilácticos, pero existe cierta preocupación de que la incisión de la córnea transparente pueda predisponer al aumento de la endoftalmitis, aunque ningún estudio concluyente ha corroborado esta sospecha. ^{[ 84 ]} Una inyección intracameral de antibióticos puede usarse como medida preventiva. Un metaanálisis mostró que la incidencia de endoftalmitis después de la facoemulsificación es del 0,092%. El riesgo aumenta en asociación con factores como diabetes, edad avanzada, procedimientos de incisión más grandes, ^{[ 32 ]} y comunicación vítrea con la cámara anterior causada por ruptura de la cápsula posterior. El riesgo de infección vítrea es al menos seis veces mayor que para el humor acuoso . ^{[ 85 ]} La endoftalmitis suele presentarse dentro de las dos semanas posteriores al procedimiento, con manifestaciones como disminución de la agudeza visual, enrojecimiento ocular y dolor. El hipopión ocurre aproximadamente en el 80% de los casos. Alrededor del 80% de las infecciones son causadas por estafilococos coagulasa negativos y Staphylococcus aureus . El tratamiento incluye punción del humor vítreo e inyección de antibióticos de amplio espectro. Los resultados pueden ser graves incluso con tratamiento, y pueden variar desde una disminución permanente de la agudeza visual hasta la pérdida total de la percepción de la luz, dependiendo de la etiología microbiológica . ^{[ 2 ]}

El glaucoma puede aparecer y ser muy difícil de controlar. Generalmente se asocia con inflamación, especialmente cuando fragmentos del núcleo entran en la cavidad vítrea. Algunos expertos recomiendan la intervención temprana mediante vitrectomía pars plana posterior cuando se presenta esta condición. En la mayoría de los casos, el aumento de la presión intraocular posoperatoria es transitorio y benigno, y suele volver a los valores basales en 24 horas sin intervención. Los pacientes con glaucoma pueden experimentar una mayor pérdida del campo visual o una pérdida de la fijación , y son más propensos a experimentar picos de presión intraocular. ^{[ 86 ]} Por otro lado, el glaucoma secundario es una complicación importante de la cirugía de cataratas congénitas: los pacientes pueden desarrollar esta condición incluso varios años después de someterse a la cirugía de cataratas, por lo que necesitan vigilancia de por vida . ^{[ 87 ]}

El bloqueo pupilar mecánico se manifiesta cuando la cámara anterior se vuelve menos profunda como resultado de la obstrucción del flujo del humor acuoso a través de la pupila por la cara vítrea o la LIO. ^{[ 88 ]} Esto se debe al contacto entre el borde de la pupila y una estructura adyacente, que bloquea el flujo del humor acuoso a través de la pupila. El iris entonces se abomba hacia adelante y cierra el ángulo entre el iris y la córnea, bloqueando el drenaje a través de la malla trabecular y causando un aumento de la presión intraocular. El bloqueo pupilar mecánico se ha identificado principalmente como una complicación de la implantación de lentes intraoculares en la cámara anterior, pero se sabe que ocurre ocasionalmente después de la implantación de LIO posteriores. ^{[ 89 ]}

En ocasiones, se puede realizar una iridectomía periférica para minimizar el riesgo de glaucoma por bloqueo pupilar . ^{[ 7 ]} La iridectomía quirúrgica se puede realizar manualmente o con un láser Nd:YAG . La iridotomía periférica con láser se puede realizar antes o después de la cirugía de cataratas. ^{[ 90 ]}

La inflamación de la mácula , la parte central de la retina, produce edema macular y puede aparecer unos días o semanas después de la cirugía. La mayoría de estos casos se pueden tratar con éxito. Se ha informado que el uso preventivo de antiinflamatorios no esteroideos reduce el riesgo de edema macular en cierta medida. ^{[ 91 ]}

El síndrome de uveítis-glaucoma-hifema es una complicación causada por la irritación mecánica de una LIO mal posicionada sobre el iris, el cuerpo ciliar o el ángulo iridocorneal. ^{[ 92 ]}

Otras posibles complicaciones incluyen presión intraocular elevada ; ^{[ 88 ]} hinchazón o edema de la córnea, que a veces se asocia con visión nublada transitoria o permanente ( queratopatía bullosa pseudofáquica ); desplazamiento o dislocación del implante de LIO; error refractivo alto no planificado —ya sea miope o hipermétrope— debido a errores en la biometría ultrasónica (medición de la longitud del ojo y cálculo de la potencia de la lente intraocular requerida ); cianopsia , que a menudo ocurre durante algunos días, semanas o meses después de la extracción de una catarata; y miodesopsias , que comúnmente aparecen después de la cirugía. ^{[ 46 ]}

Puede ser necesario cambiar, ^{[ Nota 11 ]} extraer ^{[ Nota 12 ]} o reposicionar ^{[ Nota 13 ]} una LIO después de la cirugía, por cualquiera de las siguientes razones: ^{[ 88 ]}

• Síndrome de bloqueo capsular, hiperdistensión del saco capsular del cristalino, debido a que la LIO bloquea el drenaje de líquido a través de la capsulotomía anterior. Esto puede causar un error refractivo miópico; ^{[ 88 ]}
• Uveítis anterior crónica, que es una inflamación persistente del segmento anterior; ^{[ 88 ]}
• Pérdida crónica de células endoteliales más rápida que la debida al envejecimiento normal; ^{[ 88 ]}
• Pérdida del epitelio pigmentario del iris; ^{[ 88 ]}
• Dolor físico; ^{[ 88 ]}
• Alargamiento progresivo de la pupila en dirección del eje longitudinal de la LIO; ^{[ 88 ]}
• Cierre progresivo del ángulo de la cámara anterior, debido a la propagación de sinequias anteriores sin uveítis anterior aparente; ^{[ 88 ]}
• Potencia refractiva de la LIO incorrecta; ^{[ 88 ]}
• Posicionamiento incorrecto de la LIO (incluido descentramiento, inclinación o rotación), que impide parcialmente su correcto funcionamiento; ^{[ 88 ]}
• Daño o deformación de la LIO; ^{[ 88 ]}
• Resultados ópticos inesperados debido a defectos de la LIO; ^{[ 88 ]}
• Fenómenos ópticos indeseables reportados por el paciente debido a cualquier otra causa. ^{[ 88 ]}

La cirugía de cataratas y la implantación de LIO tienen las tasas de éxito más altas y seguras de todos los procedimientos relacionados con el cuidado de los ojos. Sin embargo, como con cualquier tipo de cirugía, persiste cierto nivel de riesgo. ^{[ 7 ]}

La mayoría de las complicaciones de la cirugía de cataratas no resultan en discapacidad visual a largo plazo, pero algunas complicaciones graves pueden provocar ceguera irreversible. ^{[ 93 ]} Un estudio de resultados adversos que afectaron a pacientes de Medicare registrados entre 2004 y 2006 mostró una tasa promedio del 0,5 % para una o más complicaciones postoperatorias graves, con una disminución de la tasa de aproximadamente el 20 % durante el período de estudio. Los factores de riesgo más importantes identificados fueron la retinopatía diabética y la combinación de cirugía de cataratas con otro procedimiento intraocular el mismo día. En el estudio, el 97 % de las cirugías no se combinaron con otros procedimientos intraoculares; el 3 % restante se combinó con cirugía de retina , córnea o glaucoma el mismo día. ^{[ 93 ]}

En 2016 se realizaron aproximadamente 4,5 millones de cirugías de cataratas en los Estados miembros de la UE. La tasa de cirugías varió generalmente entre 12 000 y 4000 por millón de habitantes. La tasa más alta se registró en Portugal, con 14 000 por millón, mientras que las más bajas correspondieron a Irlanda y Eslovaquia, con 2000 por millón. Las cifras no son del todo comparables, ya que en algunos países solo se incluyen en el recuento las cirugías realizadas en hospitales. La proporción de cirugías ambulatorias aumentó en casi todos los Estados miembros de la UE entre 2011 y 2016. ^{[ 125 ]}

La distribución estimada de oftalmólogos en Asia varía desde más de 114 por millón de habitantes en Japón hasta ninguno en Micronesia . El sur de Asia presenta la mayor prevalencia mundial estandarizada por edad de discapacidad visual moderada a grave (17,5 %) y discapacidad visual leve (12,2 %). Las cataratas han sido tradicionalmente una de las principales causas de ceguera en los países menos desarrollados de la región, y a pesar de las mejoras en el volumen y la calidad de las cirugías de cataratas, la tasa de cirugías sigue siendo baja en algunas de estas naciones. ^{[ 126 ]}

Las cataratas son comunes en China ; en 2022, su prevalencia general estimada en personas chinas mayores de 50 años era del 27,45 %. La tasa general de cobertura de cirugía de cataratas fue del 9,19 %. La prevalencia de cataratas y la cobertura de cirugía de cataratas también varían significativamente según la región. ^{[ 127 ]}

La tasa de cirugías de cataratas en India aumentó de poco más de 700 operaciones por millón de habitantes al año en 1981 a 6000 por millón al año en 2011, acercándose así al requerimiento estimado de 8000 a 8700 operaciones por millón al año necesarias para eliminar la ceguera por cataratas en el país. El aumento de la tasa se relacionó en parte con factores como una mayor eficiencia gracias a la mejora de las técnicas quirúrgicas, la aplicación de la cirugía ambulatoria, las mejoras en el diseño de los quirófanos y el trabajo en equipo eficiente con suficiente personal. ^{[ 128 ]}

Las cataratas son la principal causa de ceguera en África y afectan aproximadamente a la mitad de los siete millones de personas ciegas que se estima que hay en el continente, una cifra que se prevé que aumente con el crecimiento demográfico en unas 600 000 personas al año. En 2005, la tasa estimada de cirugías de cataratas era de unas 500 operaciones por millón de habitantes al año. Se han logrado avances en la recopilación de información sobre la epidemiología , la distribución y el impacto de las cataratas en el continente africano, pero persisten problemas y obstáculos importantes que limitan el acceso a datos fiables. ^{[ 129 ]}

Estas barreras se relacionan con la concienciación, la aceptación y el coste; algunos estudios también señalaron la dinámica familiar y comunitaria como factores disuasorios. La mayoría de los estudios realizados localmente indicaron que la tasa de cirugía de cataratas era menor en mujeres. La mayor cobertura de cirugía de cataratas observada en algunos entornos de Sudáfrica , Libia y Kenia sugiere que muchas barreras para la cirugía pueden superarse. ^{[ 130 ]}

Según la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera , algunos países del África subsahariana tienen aproximadamente un oftalmólogo por millón de habitantes, mientras que el Centro Nacional de Información Biotecnológica afirmó que el porcentaje de adultos mayores de 50 años en el África subsahariana occidental que han desarrollado ceguera inducida por cataratas es de aproximadamente el 6%, la tasa más alta del mundo. ^{[ 131 ]}

Un modelo matemático que utiliza datos de encuestas del África subsahariana mostró que la incidencia de cataratas varía significativamente en todo el continente, con una tasa de cirugías necesarias para mantener una agudeza visual de 6/18 (20/60) que oscila entre aproximadamente 1200 y 4500 cirugías por año por millón de personas, según la zona. Estas variaciones pueden estar relacionadas con diferencias genéticas o culturales, así como con la esperanza de vida . ^{[ 132 ]}

Un estudio longitudinal de cuatro años realizado en 19 países latinoamericanos y publicado en 2010 mostró que la mayoría de los países habían aumentado sus tasas de cirugía durante ese período, con incrementos de hasta el 186%, pero aún no lograban brindar una cobertura quirúrgica adecuada. El estudio también reveló una correlación significativa entre el ingreso nacional bruto per cápita y la tasa de cirugía de cataratas en los países participantes. ^{[ 133 ]}

En un estudio publicado en 2014, se encontró que la tasa media ponderada de cirugías regionales había aumentado un 70 % entre 2005 y 2012, pasando de 1562 a 2672 cirugías de cataratas por millón de habitantes. El número medio ponderado de oftalmólogos por millón de habitantes en la región era de aproximadamente 62. La cobertura de cirugía de cataratas varió ampliamente en América Latina, desde el 15 % en El Salvador hasta el 77 % en Uruguay . Entre las barreras citadas se encontraban el costo de la cirugía y la falta de conocimiento sobre los tratamientos quirúrgicos disponibles. El número de oftalmólogos disponibles parecía ser adecuado, pero se desconocía el número de los que practicaban cirugía ocular. ^{[ 134 ]}

Un estudio de 2009 mostró que la prevalencia de ceguera por cataratas en personas de 50 años o más variaba del 0,5 % en Buenos Aires al 2,3 % en algunas zonas de Guatemala . La mala visión debido a cataratas variaba del 0,9 % en Buenos Aires al 10,7 % en algunas zonas de Perú . La cobertura de cirugía de cataratas variaba de buena en algunas zonas de Brasil a deficiente en Paraguay , Perú y Guatemala. El resultado visual después de la cirugía de cataratas se acercaba a la conformidad con las directrices de la OMS en Buenos Aires, donde más del 80 % de los ojos operados tenían una agudeza visual de 6/18 (20/60) o mejor, pero variaba entre el 60 % y el 79 % en la mayoría de las demás regiones, y era inferior al 60 % en Guatemala y Perú. ^{[ 135 ]}

En general, existe mayor urgencia por extirpar cataratas densas en niños muy pequeños debido al riesgo de ambliopía . Para un desarrollo visual óptimo en recién nacidos y lactantes, una catarata congénita unilateral con impacto visual significativo debe detectarse y extirparse antes de las seis semanas de edad, mientras que las cataratas congénitas bilaterales con impacto visual significativo deben extirparse antes de las 10 semanas. ^{[ 3 ]} Las cataratas congénitas demasiado pequeñas para afectar la visión no se extirparán ni se tratarán, pero un oftalmólogo podrá realizar un seguimiento durante toda la vida del paciente. Por lo general, un paciente con cataratas congénitas pequeñas que no dañan la visión se verá afectado más adelante en la vida, aunque esto tardará décadas en ocurrir. ^{[ 141 ]}

A partir de 2015El tratamiento estándar para la cirugía de cataratas pediátricas en niños mayores de dos años es la implantación primaria de lente intraocular (LIO) posterior. Se considera que la implantación primaria de LIO antes de los siete meses de edad no ofrece ventajas sobre la afaquia. ^{[ 142 ]} Según un estudio de 2015, la implantación primaria de LIO en niños de siete meses a dos años de edad debería considerarse en aquellos que requieren cirugía de cataratas. ^{[ 142 ]} La investigación sobre la posibilidad de regeneración de lentes infantiles a partir de células epiteliales del cristalino mostró resultados interesantes en un pequeño estudio de ensayo publicado en 2016. ^{[ 143 ] [ 144 ]}

La mayoría de los pacientes presentan cataratas bilaterales; si bien la cirugía en un ojo puede restaurar la visión funcional, la cirugía en el segundo ojo ofrece muchas ventajas, por lo que la mayoría de los pacientes se someten a cirugía en cada ojo en días diferentes. Operar ambos ojos el mismo día mediante procedimientos separados se conoce como cirugía de cataratas bilateral secuencial inmediata; esto puede disminuir el número de visitas al hospital, reduciendo así el riesgo de contagio en caso de epidemia . La cirugía de cataratas bilateral secuencial inmediata también supone un ahorro significativo de costes y una rehabilitación visual y neuroadaptación más rápidas . ^{[ Nota 16 ]} Otra indicación son las cataratas significativas en ambos ojos de pacientes para quienes dos rondas de anestesia y cirugía no serían adecuadas. El riesgo de complicaciones bilaterales simultáneas es bajo. ^{[ 145 ] [ 146 ]}