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seguro médico

El seguro de salud o seguro médico (también conocido como asistencia médica en Sudáfrica) es un tipo de seguro que cubre la totalidad o una parte del riesgo de que una persona i...

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El seguro de salud o seguro médico (también conocido como asistencia médica en Sudáfrica) es un tipo de seguro que cubre la totalidad o una parte del riesgo de que una persona incurra en gastos médicos . Al igual que con otros tipos de seguros, el riesgo se comparte entre muchos individuos. Al estimar el riesgo general de salud y los gastos del sistema de salud en el grupo de riesgo, una aseguradora puede desarrollar una estructura financiera rutinaria, como una prima mensual o un impuesto sobre la nómina , para proporcionar el dinero para pagar los beneficios de atención médica especificados en el contrato de seguro. [ 1 ] El beneficio es administrado por una organización central, como una agencia gubernamental, una empresa privada o una entidad sin fines de lucro .

Según la Asociación de Seguros de Salud de Estados Unidos , el seguro de salud se define como "la cobertura que prevé el pago de prestaciones como consecuencia de una enfermedad o lesión. Incluye seguros por pérdidas derivadas de accidentes, gastos médicos, discapacidad o muerte y desmembramiento accidentales". [ 2 ] : 225

Una póliza de seguro de salud es un contrato entre una entidad aseguradora (por ejemplo, una compañía de seguros o un gobierno) y un individuo o su patrocinador (es decir, un empleador o una organización comunitaria). El contrato puede ser renovable (anual o mensualmente) o de por vida en el caso de los seguros privados. También puede ser obligatorio para todos los ciudadanos en el caso de los planes nacionales. El tipo y el monto de los gastos de atención médica que cubrirá la entidad aseguradora se especifican por escrito, en un contrato de afiliación o en el folleto de "Acreditación de Cobertura" para los seguros privados, o en la póliza nacional de salud para los seguros públicos.

Financiación y obligaciones

Tipos de financiación del gasto sanitario

Existen dos tipos de seguro médico: financiado por los contribuyentes y financiado por entidades privadas. [ 3 ] Un ejemplo de plan de seguro financiado por entidades privadas es un plan ERISA (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974) autofinanciado por el empleador . Por lo general, estas compañías se promocionan como vinculadas a las principales aseguradoras. Sin embargo, en el contexto de un plan ERISA, estas aseguradoras no participan activamente en las prácticas de seguros; en cambio, se encargan de las tareas administrativas. En consecuencia, los planes ERISA están exentos de las regulaciones estatales y se encuentran bajo la jurisdicción federal, supervisados ​​por el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (USDOL). Los detalles específicos sobre los beneficios o la cobertura se pueden encontrar en la Descripción Resumida del Plan (SPD). Si fuera necesario presentar una apelación, el proceso generalmente implica iniciarla a través de la aseguradora y luego contactar al Fiduciario del Plan del Empleador. Si aún no se llega a una resolución, la decisión puede elevarse al USDOL para su revisión a fin de garantizar el cumplimiento de las regulaciones ERISA y, si es necesario, se pueden emprender acciones legales presentando una demanda ante un tribunal federal. El seguro médico puede combinarse con la atención médica financiada con fondos públicos y con cuentas de ahorro para gastos médicos .

Las obligaciones de la persona asegurada pueden adoptar diversas formas:

  • Prima : Cantidad que el titular de la póliza o su patrocinador (por ejemplo, un empleador) paga al plan de salud para adquirir cobertura médica. (Específico de EE. UU.) Según la ley de atención médica, la prima se calcula utilizando 5 factores específicos relacionados con la persona asegurada. Estos factores son la edad, la ubicación, el consumo de tabaco, la inscripción individual o familiar y la categoría del plan que elige el asegurado. [ 4 ] Bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible, el gobierno paga un crédito fiscal para cubrir parte de la prima para las personas que compran un seguro privado a través del Mercado de Seguros. [ 5 ] : TS 4:03
  • Deducible : Es la cantidad que el asegurado debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora cubra su parte. Por ejemplo, los asegurados podrían tener que pagar un deducible de $7500 al año antes de que la aseguradora cubra cualquier gasto médico. Es posible que se necesiten varias consultas médicas o resurtidos de recetas antes de que el asegurado alcance el deducible y la compañía de seguros comience a pagar la atención. Además, la mayoría de las pólizas no aplican los copagos por consultas médicas o recetas al deducible del asegurado.
  • Copago : Cantidad que la persona asegurada debe pagar de su bolsillo antes de que la aseguradora cubra una consulta o servicio. Por ejemplo, una persona asegurada podría pagar un copago de $45 por una consulta médica o para obtener una receta. El copago debe pagarse cada vez que se recibe un servicio.
  • Coaseguro : En lugar de, o además de, pagar una cantidad fija por adelantado (copago), el coaseguro es un porcentaje del costo total que la persona asegurada también puede pagar. Por ejemplo, el asegurado podría tener que pagar el 20 % del costo de una cirugía además del copago, mientras que la compañía de seguros paga el 80 % restante. Si existe un límite máximo para el coaseguro, el asegurado podría terminar debiendo muy poco o mucho, dependiendo del costo real de los servicios que reciba.
  • Exclusiones: No todos los servicios están cubiertos. Los gastos facturados, como artículos desechables , impuestos, etc., quedan excluidos de la cobertura. Por lo general, se espera que el asegurado abone el costo total de los servicios no cubiertos con sus propios fondos.
  • Límites de cobertura: Algunas pólizas de seguro médico solo cubren la atención médica hasta un límite determinado. Es posible que el asegurado deba pagar cualquier cargo que exceda el límite máximo de cobertura del plan para un servicio específico. Además, algunos planes de las compañías de seguros tienen límites máximos de cobertura anuales o de por vida. En estos casos, el plan de salud suspenderá los pagos al alcanzar el límite máximo de beneficios, y el titular de la póliza deberá pagar todos los costos restantes.
  • Límite máximo de gastos de bolsillo: Similar a los límites de cobertura, con la diferencia de que, en este caso, la obligación de pago del asegurado finaliza al alcanzar dicho límite, y el seguro médico cubre todos los gastos adicionales. El límite máximo de gastos de bolsillo puede limitarse a una categoría de beneficios específica (como medicamentos recetados) o aplicarse a toda la cobertura durante un año de beneficios determinado.
  • Capitación : Cantidad que una aseguradora paga a un proveedor de atención médica, a cambio de que el proveedor se comprometa a atender a todos los miembros de la aseguradora.
  • Proveedor dentro de la red: (Término estadounidense) Un proveedor de atención médica que figura en una lista preseleccionada por la aseguradora. La aseguradora ofrece descuentos en el coseguro o copagos, o beneficios adicionales, a los afiliados para que consulten con un proveedor dentro de la red. Generalmente, los proveedores dentro de la red son aquellos que tienen un contrato con la aseguradora para aceptar tarifas aún más reducidas que las tarifas "habituales y razonables" que la aseguradora paga a los proveedores fuera de la red.
  • Proveedor fuera de la red: Un proveedor de atención médica que no tiene contrato con el plan. Si se utiliza un proveedor fuera de la red, el paciente podría tener que pagar el costo total de los beneficios y servicios recibidos. Incluso para servicios de emergencia, los proveedores fuera de la red podrían facturar a los pacientes algunos costos adicionales.
  • Autorización previa: Certificación o autorización que una aseguradora proporciona antes de que se preste un servicio médico. Obtener una autorización implica que la aseguradora está obligada a pagar el servicio, siempre que coincida con lo autorizado. Muchos servicios rutinarios y menores no requieren autorización. [ 6 ]
  • Formulario : la lista de medicamentos que un plan de seguro acepta cubrir. [ 7 ]
  • Explicación de beneficios : Documento que una aseguradora puede enviar a un paciente explicando qué servicios médicos estaban cubiertos y cómo se determinaron el monto del pago y el monto a cargo del paciente. [ 6 ] En el caso de facturación de urgencias, los pacientes son notificados dentro de los 30 días posteriores al servicio. Rara vez se notifica a los pacientes el costo de los servicios de urgencias en persona debido a las condiciones del paciente y otros aspectos logísticos hasta que reciben esta carta. [ 8 ]

Los planes de medicamentos recetados son una forma de seguro que se ofrece a través de algunos planes de seguro médico. En los EE. UU., el paciente suele pagar un copago y el seguro de medicamentos recetados cubre parte o la totalidad del saldo de los medicamentos incluidos en el formulario del plan. [ 9 ] : TS 2:21 Estos planes forman parte habitualmente de los programas nacionales de seguro médico. Por ejemplo, en la provincia de Quebec , Canadá , el seguro de medicamentos recetados es obligatorio como parte del plan público de seguro médico, pero puede adquirirse y administrarse a través de planes privados o grupales, o a través del plan público. [ 10 ]

En Estados Unidos, la mayoría de los proveedores de atención médica aceptan facturar a la aseguradora si los pacientes firman un acuerdo en el que se responsabilizan del importe que la aseguradora no cubre. La aseguradora paga a los proveedores fuera de la red según tarifas "razonables y habituales", que pueden ser inferiores a la tarifa habitual del proveedor. El proveedor también puede tener un contrato aparte con la aseguradora para aceptar una tarifa reducida o capitación sobre sus tarifas estándar. Generalmente, al paciente le resulta más económico acudir a un proveedor dentro de la red.

Todos los sistemas de atención médica racionan la atención médica para evitar gastos excesivos en el sistema de salud , generalmente con la ayuda del análisis de costo-efectividad (ACE). [ 11 ] Los umbrales de costo-efectividad más altos aumentan las primas de los seguros de salud y pueden hacer que estos sean menos asequibles. [ 12 ] Se encontró que la baja competencia entre las aseguradoras de salud aumenta las primas de los seguros de salud. [ 13 ] Debido a que los costos de la atención médica aumentan con la edad, los costos de los seguros de salud pueden depender de la tasa de dependencia de la tercera edad de una población. [ 14 ]

El fraude en los seguros de salud y el fraude en la atención médica aumentan el costo del seguro de salud. [ 15 ]

Comparaciones

Gasto sanitario per cápita (en dólares estadounidenses ajustados por paridad de poder adquisitivo ) entre varios países miembros de la OCDE. Fuente de datos: iLibrary de la OCDE [ 16 ]
Esperanza de vida de la población total al nacer en varios países miembros de la OCDE. Fuente de datos: iLibrary de la OCDE [ 17 ]

El Commonwealth Fund, en su encuesta anual «Espejito, espejito», compara el desempeño de los sistemas de atención médica en Australia , Nueva Zelanda , el Reino Unido , Alemania , Canadá y Estados Unidos. Su estudio de 2007 encontró que, aunque el sistema estadounidense es el más caro, su desempeño es consistentemente inferior al de los demás países. [ 18 ] Una diferencia entre Estados Unidos y los demás países del estudio es que Estados Unidos es el único país sin cobertura universal de seguro médico.

El Commonwealth Fund completó su decimotercera encuesta anual sobre políticas de salud en 2010. [ 19 ] Un estudio de la encuesta "encontró diferencias significativas en el acceso, la carga de costos y los problemas con el seguro de salud que están asociados con el diseño del seguro". [ 19 ] De los países encuestados, los resultados indicaron que las personas en Estados Unidos tenían más gastos de bolsillo, más disputas con las compañías de seguros que en otros países y más pagos de seguros denegados; el papeleo también era mayor, aunque Alemania tenía niveles igualmente altos de papeleo. [ 19 ]

La polarización política del seguro médico puede reducir la inscripción. [ 20 ]

Por país

Australia

El sistema de salud pública australiano se llama Medicare , que proporciona acceso universal y gratuito a la atención hospitalaria y atención médica ambulatoria subvencionada. Se financia mediante un impuesto del 2 % sobre todos los contribuyentes, un impuesto adicional del 1 % sobre las personas con altos ingresos, así como con los ingresos generales. [ 21 ]

El sistema de salud privado está financiado por varias organizaciones de seguros de salud privados. La mayor de ellas es Medibank , que hasta 2014 era una entidad estatal, cuando fue privatizada y cotiza en la Bolsa de Valores de Australia . [ 22 ]

Los fondos de salud australianos pueden ser con fines de lucro, como Bupa y nib ; mutuos, como Australian Unity ; o sin fines de lucro, como GMHBA , HCF y HBF . Algunos, como Police Health, tienen membresía restringida a grupos específicos, pero la mayoría ofrece membresía abierta. La membresía a la mayoría de los fondos de salud también está disponible a través de sitios web de comparación. Estos sitios operan mediante comisiones, según un acuerdo con los fondos de salud participantes. El Defensor del Pueblo de Seguros de Salud Privados también administra un sitio web gratuito que permite a los consumidores buscar y comparar productos de aseguradoras privadas, incluyendo información sobre precios y nivel de cobertura. [ 23 ]

La mayoría de los aspectos del seguro médico privado en Australia están regulados por la Ley de Seguro Médico Privado de 2007. Las quejas y los informes sobre el sector del seguro médico privado son gestionados por un organismo gubernamental independiente, el Defensor del Pueblo del Seguro Médico Privado . El Defensor del Pueblo publica un informe anual que detalla el número y la naturaleza de las quejas por fondo de salud en comparación con su cuota de mercado [ 24 ].

El sistema de salud privado en Australia opera bajo un sistema de tarificación comunitaria, por el cual las primas no varían únicamente en función del historial médico previo, el estado de salud actual o, en general, la edad (véase Cobertura de Salud de por Vida más abajo). Para compensar esto, existen periodos de espera, en particular para afecciones preexistentes (conocidas en el sector como PEA, por sus siglas en inglés, "pre-existing ailment"). Las aseguradoras pueden imponer un periodo de espera de hasta 12 meses para las prestaciones por cualquier afección médica cuyos signos y síntomas existieran durante los seis meses anteriores a la fecha de contratación del seguro. También pueden imponer un periodo de espera de 12 meses para las prestaciones por tratamientos obstétricos y de 2 meses para las demás prestaciones al contratar un seguro privado. Las aseguradoras tienen la facultad de reducir o eliminar dichos periodos de espera en casos individuales. También tienen la libertad de no imponerlas inicialmente, pero esto pondría a dicho fondo en riesgo de "selección adversa", atrayendo a un número desproporcionado de miembros de otros fondos o del grupo de potenciales miembros que de otro modo se habrían unido a otros fondos. También atraería a personas con afecciones médicas preexistentes, que de otro modo no habrían contratado un seguro debido a la denegación de prestaciones durante 12 meses por la Regla PEA. Las prestaciones pagadas por estas afecciones ejercerían presión sobre las primas de todos los miembros del fondo, lo que provocaría que algunos se dieran de baja, lo que a su vez generaría nuevos aumentos en las primas, creando un círculo vicioso de primas más altas y miembros que abandonan el fondo.

El Gobierno de Australia ha introducido una serie de incentivos para animar a los adultos a contratar un seguro médico privado. Estos incluyen:

  • Cobertura de salud de por vida : Si una persona no ha contratado un seguro médico privado para el 1 de julio posterior a su 31.º cumpleaños, cuando lo haga después de esa fecha, sus primas deberán incluir un recargo del 2 % anual por cada año que haya estado sin cobertura hospitalaria. Por lo tanto, una persona que contrate un seguro privado por primera vez a los 40 años pagará un recargo del 20 %. Este recargo se elimina después de 10 años de cobertura hospitalaria continua. El recargo se aplica únicamente a las primas de la cobertura hospitalaria, no a las coberturas complementarias (extras).
  • Recargo del Impuesto de Medicare : Las personas cuyos ingresos imponibles superan una cantidad específica (a partir del año fiscal 2025-26, $101,000 para solteros y $202,000 para parejas [ 25 ]) y que no cuentan con una cobertura adecuada de hospital privado deben pagar un recargo del 1% además del Impuesto de Medicare estándar del 1.5%. La razón es que si las personas de este grupo de ingresos se ven obligadas a pagar más dinero de una forma u otra, la mayoría optaría por comprar un seguro hospitalario con ese dinero, con la posibilidad de obtener un beneficio si necesitan tratamiento en un hospital privado, en lugar de pagarlo en forma de impuestos adicionales y tener que cubrir sus propios costos hospitalarios privados.
    • El gobierno australiano anunció en mayo de 2008 su propuesta de aumentar los umbrales a 100 000 dólares para solteros y 150 000 dólares para familias. Estos cambios requieren aprobación legislativa. Se presentó un proyecto de ley para modificar la ley, pero no fue aprobado por el Senado. [ 26 ] Una versión enmendada fue aprobada el 16 de octubre de 2008. Se han formulado críticas argumentando que los cambios provocarán que muchas personas cancelen sus seguros médicos privados, lo que supondrá una mayor carga para el sistema hospitalario público y un aumento de las primas para quienes permanezcan en el sistema privado. Otros analistas consideran que el efecto será mínimo. [ 27 ]
  • Reembolso del seguro médico privado : El gobierno subvenciona las primas de todos los seguros médicos privados, incluidos los hospitalarios y los complementarios (extras), en un 10%, 20% o 30%, según la edad. El gobierno de Rudd anunció en mayo de 2009 que, a partir de julio de 2010, el reembolso estaría sujeto a una evaluación de recursos y se ofrecería de forma progresiva. Si bien esta medida (que habría requerido legislación) fue rechazada en el Senado en ese momento, a principios de 2011 el gobierno de Gillard anunció planes para reintroducir la legislación después de que la oposición perdiera el equilibrio de poder en el Senado. El Partido Laborista Australiano (ALP) y los Verdes se han opuesto durante mucho tiempo al reembolso, refiriéndose a él como "asistencia social para la clase media". [ 28 ]

Canadá

Según la Constitución de Canadá , la atención médica es principalmente responsabilidad de los gobiernos provinciales (con las principales excepciones del gobierno federal, que presta servicios a los pueblos indígenas amparados por tratados, a la Real Policía Montada de Canadá , a las fuerzas armadas y a los miembros del Parlamento ). En consecuencia, cada provincia administra su propio programa de seguro médico. El gobierno federal influye en el seguro médico mediante sus facultades fiscales: transfiere fondos y puntos tributarios a las provincias para ayudar a cubrir los costos de los programas universales de seguro médico. Conforme a la Ley de Salud de Canadá , el gobierno federal exige y garantiza que todas las personas tengan acceso gratuito a los denominados "servicios médicamente necesarios", definidos principalmente como la atención prestada por médicos u hospitales, y el componente de enfermería de la atención residencial a largo plazo. Si las provincias permiten que los médicos o las instituciones cobren a los pacientes por los servicios médicamente necesarios, el gobierno federal reduce sus pagos a las provincias por el monto de los cargos prohibidos. En conjunto, los sistemas públicos provinciales de seguro médico en Canadá se conocen frecuentemente como Medicare . Este seguro público se financia con impuestos provenientes de los ingresos generales del gobierno, aunque Columbia Británica y Ontario imponen una prima obligatoria con tarifas fijas para individuos y familias con el fin de generar ingresos adicionales; en esencia, un recargo. Se permite el seguro médico privado, pero en seis gobiernos provinciales solo para servicios que no cubren los planes de salud públicos (por ejemplo, habitaciones semiprivadas o privadas en hospitales y planes de medicamentos recetados). Cuatro provincias permiten el seguro para servicios también obligatorios según la Ley de Salud de Canadá , pero en la práctica, no existe un mercado para ello. Todos los canadienses son libres de usar un seguro privado para servicios médicos electivos, como cirugía de corrección de la visión con láser, cirugía estética y otros procedimientos médicos no básicos. Alrededor del 65 % de los canadienses tienen algún tipo de seguro médico privado complementario; muchos de ellos lo reciben a través de sus empleadores. [ 29 ] Los servicios del sector privado no pagados por el gobierno representan casi el 30 % del gasto total en atención médica. [ 30 ]

En 2005, la Corte Suprema de Canadá dictaminó, en el caso Chaoulli contra Quebec , que la prohibición provincial de seguros privados para la atención médica ya cubierta por el plan provincial violaba la Carta de Derechos y Libertades de Quebec , y en particular, las secciones relativas al derecho a la vida y a la seguridad , si existían tiempos de espera inaceptablemente largos para recibir tratamiento, como se alegaba en este caso. El fallo no ha modificado el modelo general de seguro médico en Canadá, pero ha impulsado intentos de abordar los problemas fundamentales de la oferta y la demanda y el impacto de los tiempos de espera. [ 31 ]

Porcelana

Chipre

En 2020, Chipre introdujo el Sistema General de Atención Sanitaria (GHS, también conocido como GESY), un fondo de seguro independiente a través del cual se pagará a clínicas, médicos privados, farmacéuticos, laboratorios, laboratorios de microbiología y fisioterapeutas para que puedan ofrecer atención médica a los residentes permanentes de Chipre que paguen contribuciones a este fondo.

Además de GESY, más de 12 compañías de seguros locales e internacionales (por ejemplo, Bupa , Aetna , Cigna , Metlife ) ofrecen planes de seguro médico individuales y grupales. Estos planes se dividen en dos categorías principales: planes que cubren los gastos de hospitalización (es decir, hospitalización, operaciones) y planes que cubren los gastos de hospitalización y ambulatorios (como consultas médicas, medicamentos, fisioterapia).

Francia

El sistema nacional de seguro médico se instituyó en 1945, justo después del final de la Segunda Guerra Mundial. Fue un compromiso entre los representantes gaullistas y comunistas en el Parlamento francés. Los gaullistas conservadores se oponían a un sistema sanitario estatal, mientras que los comunistas apoyaban la nacionalización total de la sanidad, siguiendo el modelo británico de Beveridge .

El programa resultante se basa en la profesión: todas las personas que trabajan deben aportar una parte de sus ingresos a un fondo de seguro médico sin ánimo de lucro, que mutualiza el riesgo de enfermedad y reembolsa los gastos médicos a diferentes tasas. Los hijos y cónyuges de las personas aseguradas también pueden recibir prestaciones. Cada fondo es libre de gestionar su propio presupuesto y utilizarlo para reembolsar los gastos médicos a la tasa que considere oportuna; sin embargo, tras varias reformas en los últimos años, la mayoría de los fondos ofrecen el mismo nivel de reembolso y prestaciones.

El gobierno tiene dos responsabilidades en este sistema.

  • La primera responsabilidad del gobierno es fijar la tarifa a la que deben negociarse los gastos médicos, y lo hace de dos maneras: El Ministerio de Salud negocia directamente los precios de los medicamentos con los fabricantes, basándose en el precio promedio de venta observado en países vecinos. Un comité de médicos y expertos decide si el medicamento proporciona un beneficio médico suficientemente valioso como para ser reembolsado (la mayoría de los medicamentos son reembolsados, incluida la homeopatía). Paralelamente, el gobierno fija la tarifa de reembolso para los servicios médicos: esto significa que un médico es libre de cobrar la tarifa que desee por una consulta o un examen, pero el sistema de seguridad social solo lo reembolsará a una tarifa preestablecida. Estas tarifas se fijan anualmente mediante negociación con las organizaciones representativas de los médicos.
  • La segunda responsabilidad del gobierno es la supervisión de los fondos de seguro médico, para garantizar que administren correctamente las sumas que reciben, y para asegurar la supervisión de la red de hospitales públicos.

Hoy en día, este sistema se mantiene prácticamente intacto. Todos los ciudadanos y residentes extranjeros legales en Francia están cubiertos por uno de estos programas obligatorios, que siguen financiándose mediante la participación de los trabajadores. Sin embargo, desde 1945 se han introducido varios cambios importantes. En primer lugar, los distintos fondos de salud (hay cinco: General, Independiente, Agrícola, Estudiante y Funcionario Público) ahora reembolsan a la misma tasa. En segundo lugar, desde el año 2000, el gobierno proporciona asistencia sanitaria a quienes no están cubiertos por un régimen obligatorio (aquellos que nunca han trabajado y no son estudiantes, es decir, las personas con mayores o menores recursos). Este régimen, a diferencia de los financiados por los trabajadores, se financia mediante impuestos generales y reembolsa a una tasa superior a la del sistema basado en la profesión para quienes no pueden costear la diferencia. Finalmente, para contrarrestar el aumento de los costos de la atención médica, el gobierno implementó dos planes (en 2004 y 2006) que exigen que las personas aseguradas declaren un médico remitente para obtener el reembolso completo de las visitas a especialistas, y que establecieron un copago obligatorio de 1 € por visita al médico, 0,50 € por cada caja de medicamento recetado y una tarifa de 16 a 18 € por día para estancias hospitalarias y procedimientos costosos.

Un elemento fundamental del sistema de seguros francés es la solidaridad: cuanto más grave es la enfermedad de una persona, menos paga. Esto significa que, para quienes padecen enfermedades graves o crónicas, el sistema de seguros les reembolsa el 100% de los gastos y les exime del copago.

Finalmente, para los gastos que no cubre el sistema obligatorio, existe una amplia gama de planes de seguro complementario privado. El mercado de estos programas es muy competitivo y, a menudo, está subvencionado por el empleador, lo que significa que las primas suelen ser moderadas. El 85 % de los franceses se beneficia de un seguro médico privado complementario. [ 32 ]

Alemania

Alemania tiene el sistema nacional de seguro social de salud más antiguo del mundo , [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ] cuyos orígenes se remontan a la Ley de Seguro de Enfermedad de Otto von Bismarck de 1883. [ 36 ] [ 37 ]

Comenzando con el 10% de los trabajadores manuales en 1885, el seguro obligatorio se ha expandido; en 2009, el seguro de salud se hizo obligatorio para todos los ciudadanos. Si bien la mayoría está asegurada a través del sistema legal, las personas con un ingreso por encima de cierto umbral, los trabajadores por cuenta propia o los funcionarios públicos pueden elegir entre el seguro de salud legal y el privado. [ 38 ] [ 39 ] A partir de 2016, el 85% de la población está cubierta por el Seguro de Salud Legal Obligatorio (SHI) [ 40 ] ( Gesetzliche Krankenversicherung o GKV ), mientras que el resto está cubierto por un seguro privado ( Private Krankenversicherung o PKV ). El sistema de atención médica de Alemania estaba financiado en un 77% por el gobierno y en un 23% por el sector privado a partir de 2004. [ 41 ] Mientras que las contribuciones al seguro de salud público se basan en los ingresos de la persona, las contribuciones al seguro de salud privado se basan en la edad y el estado de salud de la persona. [ 42 ]

El reembolso se realiza por honorarios prestados , pero el número de médicos autorizados a aceptar el Seguro Médico Obligatorio en una localidad determinada está regulado por el gobierno y las asociaciones profesionales.

Los copagos se introdujeron en la década de 1980 en un intento por prevenir la sobreutilización. La duración promedio de la estancia hospitalaria en Alemania ha disminuido en los últimos años de 14 días a 9 días, todavía considerablemente más larga que las estancias promedio en los Estados Unidos (5 a 6 días). [ 43 ] [ 44 ] Parte de la diferencia radica en que la principal consideración para el reembolso hospitalario es el número de días de hospitalización en lugar de los procedimientos o el diagnóstico. Los costos de los medicamentos han aumentado sustancialmente, incrementándose casi un 60% entre 1991 y 2005. A pesar de los intentos por contener los costos, el gasto total en atención médica aumentó al 10,7% del PIB en 2005, comparable al de otras naciones de Europa occidental, pero sustancialmente menor que el gastado en los Estados Unidos (casi el 16% del PIB). [ 45 ]

Los alemanes tienen acceso a tres tipos de seguro social que cubren la salud y que son financiados conjuntamente por el empleador y el empleado: seguro de salud, seguro de accidentes y seguro de cuidados a largo plazo. El seguro de cuidados a largo plazo ( Gesetzliche Pflegeversicherung ) se creó en 1994 y es obligatorio. [ 39 ] El seguro de accidentes (gesetzliche Unfallversicherung) lo contrata el empleador y cubre, básicamente, todos los riesgos relacionados con el desplazamiento al trabajo y en el lugar de trabajo. [ 46 ]

Grecia

El Sistema Nacional de Salud en Grecia cubre tanto el tratamiento ambulatorio como el hospitalario. [ 47 ] El tratamiento ambulatorio se lleva a cabo mediante estructuras administrativas sociales como sigue:

  • EOPPY (Organización Nacional para la Prestación de Servicios de Salud): proveedores privados de atención médica contratados.
  • Unidades de PEDY (Red Nacional de Atención Primaria de Salud): atención médica pública
  • Hospitales estatales, unidades médicas rurales y regionales, centros de salud del SSE (Sistema Nacional de Salud)
  • Profesionales sanitarios privados: Profesionales y servicios médicos que no tienen contrato con EOPYY.

El tratamiento hospitalario lo lleva a cabo:

  • Hospitales estatales del Sistema Nacional de Salud (SNS).
  • Clínicas privadas contratadas con la Aseguradora Nacional de Salud (EOPYY)
  • Hospitales y clínicas privadas que no tienen contrato con la Aseguradora Nacional de Salud.

En Grecia, cualquier persona puede cubrir los gastos de hospitalización mediante una póliza de seguro privada, que puede ser contratada por cualquiera de las compañías de seguros locales o multinacionales que operan en la región (por ejemplo, Metlife, Interamerican, Aetna, IMG). [ 48 ]

India

En India, la prestación de servicios de salud y su eficiencia varían según el estado. Los servicios de salud pública son predominantes en la mayoría de las regiones, y el gobierno nacional desempeña un papel importante en la financiación, la formulación y la implementación de políticas, así como en la gestión de los seguros de salud públicos.

La gran mayoría de los indios están cubiertos por un plan integral de seguro de salud público administrado por la Autoridad Nacional de Salud llamado Ayushman Bharat Yojana o por un plan de seguro de salud privado que brinda cobertura integral y que está estrictamente regulado por la Autoridad Reguladora y de Desarrollo de Seguros de la India . [ 49 ]

Japón

En Japón existen tres tipos principales de programas de seguro: el Seguro de Salud para Empleados (健康保険 Kenkō-Hoken), el Seguro Nacional de Salud (国民健康保険 Kokumin-Kenkō-Hoken) y el Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Avanzada (後期高齢医療制度 Kouki-Kourei-Iryouseido). [ 50 ] Si bien existe un seguro de salud privado, todos los ciudadanos japoneses, residentes permanentes y extranjeros con una visa de un año o más deben estar inscritos en el Seguro Nacional de Salud o en el Seguro de Salud para Empleados. El Seguro Nacional de Salud está diseñado para quienes no son elegibles para ningún programa de seguro de salud basado en el empleo. El Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Avanzada está diseñado para personas de 75 años o más. [ 51 ]

El Seguro Nacional de Salud se organiza por hogar. Una vez que un hogar solicita la cobertura, toda la familia queda cubierta. Los solicitantes reciben una tarjeta de seguro de salud, que deben usar al recibir tratamiento en un hospital. Existe una prima mensual obligatoria, pero los copagos están estandarizados, por lo que se espera que los pagadores solo cubran entre el diez y el treinta por ciento del costo, según la edad. [ 52 ] Si los gastos de bolsillo superan los límites preestablecidos, los pagadores pueden solicitar un reembolso al programa del Seguro Nacional de Salud. [ 50 ]

El seguro médico para empleados cubre enfermedades, lesiones y fallecimiento, independientemente de si el incidente ocurrió en el lugar de trabajo. Este seguro cubre un máximo de 180 días de atención médica al año para enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo y 180 días al año para otras enfermedades o lesiones. Tanto empleadores como empleados deben contribuir por igual para estar cubiertos por el seguro médico para empleados. [ 53 ]

El Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Avanzada se implementó en 1983 tras la Ley de Atención Médica para Personas Mayores de 1982. Permitió que muchos sistemas de seguro médico ofrecieran asistencia financiera a las personas mayores. Existe una cuota de cobertura médica. Para ser elegibles, los asegurados deben ser mayores de 70 años o mayores de 65 años con una discapacidad reconocida. El Sistema Médico para Personas Mayores en Etapa Avanzada incluye atención médica preventiva y estándar. [ 53 ]

Gasto sanitario en Japón por grupos de edad

Problemas del sistema sanitario

Debido al envejecimiento de la población japonesa , el Sistema Médico para Personas Mayores de Edad Avanzada representa un tercio del costo total de la atención médica en el país. Cuando los empleados que se jubilan pasan del Seguro Médico para Empleados al Sistema Médico para Personas Mayores de Edad Avanzada, se espera que el costo nacional del seguro médico aumente, ya que los costos individuales de atención médica tienden a incrementarse con la edad. [ 54 ]

Países Bajos

En 2006, entró en vigor en los Países Bajos un nuevo sistema de seguro de salud. Este nuevo sistema evita los dos inconvenientes de la selección adversa y el riesgo moral asociados a las formas tradicionales de seguro de salud mediante una combinación de regulación y un fondo de compensación de seguros . El riesgo moral se evita exigiendo a las compañías de seguros que ofrezcan al menos una póliza que cumpla con un nivel mínimo de cobertura establecido por el gobierno, y todos los residentes adultos están obligados por ley a contratar esta cobertura con la compañía de seguros de su elección. Todas las compañías de seguros reciben fondos del fondo de compensación para ayudar a cubrir el coste de esta cobertura obligatoria por ley. Este fondo está gestionado por un organismo regulador que recauda las contribuciones basadas en el salario de los empleadores, que representan aproximadamente el 50 % de la financiación total de la atención médica, y fondos del gobierno para cubrir a las personas que no pueden costearse la atención médica, lo que representa un 5 % adicional. [ 55 ]

El 45% restante de la financiación de la atención sanitaria proviene de las primas de seguros pagadas por el público, por las que las compañías compiten en precio, aunque la variación entre las distintas aseguradoras competidoras es de tan solo un 5%. Sin embargo, las compañías de seguros tienen la libertad de vender pólizas adicionales para ofrecer una cobertura superior a la mínima nacional. Estas pólizas no reciben financiación del fondo de compensación, pero cubren tratamientos adicionales, como procedimientos dentales y fisioterapia, que no están cubiertos por la póliza obligatoria. [ 55 ]

Los fondos del fondo de compensación se distribuyen entre las compañías de seguros por cada persona asegurada bajo la póliza requerida. Sin embargo, las personas de alto riesgo reciben una mayor parte del fondo, mientras que las personas de bajos ingresos y los menores de 18 años tienen su seguro totalmente pagado. Por ello, las compañías de seguros ya no consideran poco atractivo asegurar a personas de alto riesgo, evitando así el posible problema de la selección adversa.

Las compañías de seguros no pueden establecer copagos, límites máximos ni deducibles, ni denegar la cobertura a ninguna persona que solicite una póliza, ni cobrar nada distinto a las primas estándar establecidas y publicadas a nivel nacional. Por lo tanto, toda persona que contrate un seguro pagará el mismo precio que cualquier otra persona que contrate la misma póliza, y toda persona obtendrá al menos el nivel mínimo de cobertura. Esto se aplica a todas las personas que residen y trabajan permanentemente en los Países Bajos. Los estudiantes internacionales que se trasladan a los Países Bajos para estudiar deben contratar un seguro médico neerlandés obligatorio si también deciden trabajar (incluidos los contratos de cero horas) o realizar prácticas remuneradas durante su estancia. En ese caso, deberán contratar el paquete básico obligatorio del seguro médico neerlandés. El seguro adicional es opcional, según las necesidades personales del estudiante. [ 56 ] [ 57 ]

Nueva Zelanda

Desde 1974, Nueva Zelanda cuenta con un sistema de seguro médico universal sin culpa para lesiones personales a través de la Corporación de Compensación por Accidentes (ACC). El sistema ACC cubre la mayor parte de los costos relacionados con el tratamiento de lesiones sufridas en Nueva Zelanda (incluidos los visitantes extranjeros), independientemente de cómo se haya producido la lesión, y también cubre la pérdida de ingresos (al 80 % de los ingresos del empleado antes de la lesión) y los costos relacionados con la rehabilitación a largo plazo, como las modificaciones del hogar y del vehículo para quienes hayan sufrido lesiones graves. La financiación del sistema proviene de una combinación de contribuciones sobre la nómina de los empleadores (para lesiones laborales), contribuciones sobre la renta imponible del empleado (para lesiones no laborales de asalariados), contribuciones sobre las tasas de matriculación de vehículos y la gasolina (para accidentes de tráfico) y fondos del fondo general de impuestos (para lesiones no laborales de niños, personas mayores, desempleados, visitantes extranjeros, etc.).

Ruanda

Ruanda es uno de los pocos países de bajos ingresos que ha implementado planes de seguro médico comunitario para reducir las barreras financieras que impiden a las personas pobres acceder a los servicios de salud que necesitan. Este plan ha contribuido a que el 90 % de la población del país tenga cobertura sanitaria. [ 58 ] [ 59 ]

Singapur

Los singapurenses tienen una de las esperanzas de vida al nacer más altas del mundo. Durante esta larga vida, es inevitable encontrarse con situaciones imprevistas que requieren hospitalización. El seguro médico cubre los elevados costos de la atención médica durante la hospitalización. [ 60 ]

Seguro médico para ciudadanos y residentes permanentes de Singapur

MediShield Life es un seguro de salud universal que cubre a todos los ciudadanos y residentes permanentes de Singapur. MediShield Life cubre los costos de hospitalización para una estancia en la sala B2 o C de un hospital público. Para la hospitalización en un hospital privado, o en la sala A o B1 de un hospital público, la cobertura de MediShield Life se ajusta a los precios de la sala B2 o C, y el asegurado debe pagar el importe restante de la factura. Este importe restante puede pagarse con MediSave , pero se aplican límites al uso de MediSave. MediShield Life no cubre los gastos médicos en el extranjero ni el tratamiento de enfermedades preexistentes graves para las que se haya recibido tratamiento durante los 12 meses anteriores al inicio de la cobertura de MediShield Life. MediShield Life tampoco cubre el tratamiento de anomalías congénitas (afecciones médicas presentes al nacer), cirugía estética, gastos relacionados con el embarazo ni enfermedades mentales. [ 61 ]

Como los beneficios de MediShield Life tienen un límite para la hospitalización en salas B2 o C en hospitales públicos, los planes Integrated Shield brindan cobertura para la hospitalización en hospitales privados o en salas A o B1 en hospitales públicos. [ 62 ] Los planes de seguro Integrated Shield cubren facturas de hospitalización elevadas en hospitales privados o en salas A o B1. [ 62 ] Sin embargo, el asegurado aún debe pagar una parte del monto de la factura. Esto está en consonancia con la filosofía de atención médica de Singapur, que promueve la responsabilidad personal al hacer que las personas compartan el costo de la atención médica. Con esta filosofía, el deducible, el coseguro y la permuta se aplican a la mayoría de los planes de seguro de salud en Singapur. Dichos planes de seguro de salud ofrecen la opción de adquirir una cobertura adicional para cubrir estos cargos. [ 63 ]

Seguro médico para extranjeros en Singapur

A diferencia de los ciudadanos y residentes permanentes de Singapur, los extranjeros no están cubiertos automáticamente por MediShield Life. Los extranjeros pueden adquirir planes de seguro médico de varias aseguradoras de vida en Singapur. [ 63 ]

Corea del Sur

La esperanza de vida al nacer en Corea del Sur era de 82,7 años en 2017, superior al promedio de la OCDE de 80,8 años. La esperanza de vida de los hombres era de 79,7 años, superior al promedio de la OCDE de 78,1 años, y la de las mujeres era de 85,7 años, superior al promedio de 83,4 años. [ 64 ]

La atención médica en Corea del Sur es proporcionada por el Seguro Nacional de Salud (NHI), que es obligatorio. Cualquier persona que resida en Corea del Sur, independientemente de su nacionalidad u ocupación, puede adquirir este seguro. [ 65 ]

Suiza

La asistencia sanitaria en Suiza es universal [ 66 ] y está regulada por la Ley Federal Suiza de Seguro de Salud. El seguro de salud es obligatorio para todas las personas que residen en Suiza (dentro de los tres meses posteriores a establecer su residencia o haber nacido en el país). [ 67 ] [ 68 ] Por lo tanto, es el mismo en todo el país y evita la doble moral en la asistencia sanitaria. Las aseguradoras están obligadas a ofrecer este seguro básico a todas las personas, independientemente de su edad o condición médica. No se les permite obtener beneficios de este seguro básico, pero sí de los planes complementarios. [ 66 ]

La cobertura universal obligatoria proporciona tratamiento en caso de enfermedad o accidente, así como durante el embarazo. El seguro de salud cubre los gastos de tratamiento médico, medicamentos y hospitalización del asegurado. Sin embargo, el asegurado abona una parte de los gastos hasta un máximo, que puede variar según el plan elegido, y las primas se ajustan en consecuencia. Todo el sistema sanitario está orientado a mejorar la salud pública y reducir los costes, fomentando al mismo tiempo la responsabilidad individual.

El sistema sanitario suizo es una combinación de sistemas públicos, privados subvencionados y totalmente privados. Las primas de los seguros varían según la compañía aseguradora, el nivel de franquicia elegido individualmente , el lugar de residencia del asegurado y el grado de cobertura de prestaciones complementarias seleccionado (medicina complementaria, atención dental rutinaria, hospitalización en habitación semiprivada o privada, etc.).

El asegurado tiene plena libertad de elección entre los aproximadamente 60 proveedores de atención médica reconocidos y competentes para tratar su afección (en su región), con la condición de que los costos estén cubiertos por el seguro hasta el límite de la tarifa oficial. Existe libertad de elección al seleccionar la compañía de seguros a la que se paga la prima, generalmente de forma mensual. El asegurado paga la prima del plan básico hasta un 8% de sus ingresos personales. Si la prima es superior a este porcentaje, el gobierno otorga al asegurado un subsidio en efectivo para cubrir la diferencia.

El seguro obligatorio puede complementarse con pólizas de seguro privadas «complementarias» que cubren algunos tratamientos no cubiertos por el seguro básico o que mejoran la calidad de la habitación y el servicio en caso de hospitalización. Esto puede incluir medicina complementaria, tratamientos dentales rutinarios y hospitalización en habitaciones privadas, que no están cubiertos por el seguro obligatorio.

En lo que respecta al seguro médico obligatorio, las aseguradoras no pueden establecer condiciones de edad, sexo o estado de salud para la cobertura. Si bien el importe de la prima puede variar entre compañías, debe ser idéntico dentro de la misma compañía para todos los asegurados del mismo grupo de edad y región, independientemente de su sexo o estado de salud. Esto no se aplica a los seguros complementarios, cuyas primas se basan en el riesgo.

Reino Unido

El Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido es un sistema de salud financiado con fondos públicos que brinda cobertura a todos los residentes habituales del Reino Unido. No es estrictamente un sistema de seguros porque (a) no se recaudan primas, (b) los costos no se cobran a nivel del paciente y (c) los costos no se pagan por adelantado de un fondo común. Sin embargo, sí logra el objetivo principal de un seguro, que es distribuir el riesgo financiero derivado de la enfermedad. Los costos de funcionamiento del NHS (estimados en 104 mil millones de libras esterlinas en 2007-8) [ 69 ] se cubren directamente con los impuestos generales. El NHS proporciona la mayor parte de la atención médica en el Reino Unido, incluyendo atención primaria , atención hospitalaria , atención médica a largo plazo , oftalmología y odontología .

La atención médica privada ha continuado funcionando en paralelo al Sistema Nacional de Salud (NHS), financiada en gran medida por seguros privados, pero la utiliza menos del 8 % de la población y, por lo general, como complemento a los servicios del NHS. Existen muchos tratamientos que el sector privado no ofrece. Por ejemplo, el seguro médico para el embarazo generalmente no lo cubre o lo cubre con cláusulas restrictivas. Las exclusiones típicas de los planes de Bupa (y de muchas otras aseguradoras) incluyen:

envejecimiento, menopausia y pubertad; VIH/SIDA; alergias o trastornos alérgicos; control de la natalidad, concepción, problemas sexuales y cambios de sexo; afecciones crónicas; complicaciones derivadas de afecciones o tratamientos excluidos o restringidos; convalecencia, rehabilitación y cuidados generales de enfermería  ; tratamientos cosméticos, reconstructivos o para la pérdida de peso; sordera; tratamientos dentales/orales (como empastes, enfermedad periodontal, retracción mandibular, etc.); diálisis; medicamentos y apósitos para uso ambulatorio o domiciliario†  ; medicamentos y tratamientos experimentales; visión; terapia de reemplazo hormonal y densitometría ósea; dificultades de aprendizaje, problemas de comportamiento y desarrollo; tratamiento en el extranjero y repatriación; ayudas y dispositivos físicos; afecciones preexistentes o especiales; embarazo y parto; cribado y tratamiento preventivo; problemas y trastornos del sueño; trastornos del habla; alivio temporal de los síntomas. [ 70 ] († = excepto en circunstancias excepcionales)

En el Reino Unido existen otras compañías que ofrecen seguros, entre las que se incluyen Chubb Limited , Axa , Aviva , Bupa , Groupama Healthcare , WPA y VitalityHealth . Se aplican exclusiones similares, dependiendo de la póliza contratada.

En 2009, el principal organismo representativo de los médicos británicos, la Asociación Médica Británica (BMA), adoptó una declaración de política que expresaba su preocupación por los avances en el mercado de seguros de salud en el Reino Unido. En su Reunión Anual de Representantes, que había sido acordada previamente por el Grupo de Política de Consultores (es decir, médicos sénior), la BMA declaró que estaba "sumamente preocupada porque las políticas de algunas compañías de seguros de salud privados están impidiendo o restringiendo que los pacientes ejerzan su derecho a elegir (i) los consultores que los tratan; (ii) el hospital en el que son tratados; (iii) realizar pagos complementarios para cubrir cualquier diferencia entre la financiación proporcionada por su compañía de seguros y el coste del tratamiento privado elegido". Continuó pidiendo a la BMA que "publicitara estas preocupaciones para que los pacientes estén plenamente informados al tomar decisiones sobre seguros de salud privados". [ 71 ] La práctica de que las compañías de seguros decidan qué consultor puede ver un paciente en lugar de los médicos de cabecera o los pacientes se denomina Derivación Abierta . [ 72 ] El NHS ofrece a los pacientes la posibilidad de elegir hospitales y consultores y no cobra por sus servicios.

El sector privado se ha utilizado para aumentar la capacidad del NHS a pesar de que una gran parte del público británico se opone a dicha participación. [ 73 ] Según la Organización Mundial de la Salud , la financiación gubernamental cubría el 86% del gasto total en atención médica en el Reino Unido en 2004, mientras que el gasto privado cubría el 14% restante. [ 41 ]

Casi uno de cada tres pacientes que reciben tratamiento hospitalario del NHS (Servicio Nacional de Salud del Reino Unido) tiene seguro privado y podría obtener el reembolso del costo por parte de su aseguradora. Algunos planes privados ofrecen pagos en efectivo a los pacientes que optan por el tratamiento del NHS, para disuadir el uso de centros privados. Un informe de la consultora de salud privada Laing and Buisson, de noviembre de 2012, estimó que cada año se realizaban más de 250.000 operaciones a pacientes con seguro médico privado, con un costo de 359 millones de libras esterlinas. Además, se gastaron 609 millones de libras esterlinas en tratamientos médicos o quirúrgicos de urgencia. El seguro médico privado normalmente no cubre los tratamientos de urgencia, pero la recuperación posterior podría ser cubierta si el paciente fuera trasladado a una unidad privada. [ 74 ]

Estados Unidos

Seguro médico a corto plazo

El 1 de agosto de 2018, el DHHS emitió una norma final que introdujo cambios federales en el Seguro Médico de Duración Limitada a Corto Plazo (STLDI), extendiendo el plazo máximo del contrato a 364 días y su renovación hasta por 36 meses. [ 75 ] [ 76 ] Esta nueva norma, junto con la expiración de la multa por el Mandato Individual de la Ley de Cuidado de Salud Asequible , [ 77 ] ha sido objeto de análisis independiente. [ 75 ] [ 78 ] [ 79 ] [ 80 ] [ 81 ] [ 82 ] [ 83 ] [ 84 ]

El sistema de atención médica de los Estados Unidos depende en gran medida del seguro médico privado, que es la principal fuente de cobertura para la mayoría de los estadounidenses. En 2018, el 68,9 % de los adultos estadounidenses tenía seguro médico privado, según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades . [ 85 ] La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) encontró que en 2011, el seguro privado fue facturado por 12,2 millones de estancias hospitalarias de pacientes internados en los EE. UU. y generó aproximadamente $112.500 millones en costos hospitalarios agregados de pacientes internados (29 % del total de los costos agregados nacionales). [ 86 ] Los programas públicos proporcionan la principal fuente de cobertura para la mayoría de los adultos mayores y para los niños y familias de bajos ingresos que cumplen con ciertos requisitos de elegibilidad. Los principales programas públicos son Medicare , un programa federal de seguro social para adultos mayores y ciertas personas con discapacidad; y Medicaid , financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados, pero administrado a nivel estatal, que cubre a ciertos niños de muy bajos ingresos y sus familias. En conjunto, Medicare y Medicaid representaron aproximadamente el 63 por ciento de los costos nacionales de hospitalización en 2011. [ 86 ] SCHIP es una asociación federal-estatal que atiende a ciertos niños y familias que no califican para Medicaid pero que no pueden costear una cobertura privada. Otros programas públicos incluyen beneficios de salud militar proporcionados a través de TRICARE y la Administración de Salud para Veteranos , y beneficios proporcionados a través del Servicio de Salud Indígena . Algunos estados tienen programas adicionales para personas de bajos ingresos. [ 87 ]

A finales de la década de 1990 y principios de la de 2000, comenzaron a aparecer empresas de defensa de la salud para ayudar a los pacientes a lidiar con las complejidades del sistema de atención médica. La complejidad del sistema de atención médica ha dado lugar a una variedad de problemas para el público estadounidense. Un estudio encontró que el 62 por ciento de las personas que se declararon en bancarrota en 2007 tenían gastos médicos impagos de $1000 o más, y en el 92% de estos casos las deudas médicas superaban los $5000. Casi el 80 por ciento de quienes se declararon en bancarrota tenían seguro médico. [ 88 ] Se estimó que los programas Medicare y Medicaid pronto representarían el 50 por ciento de todo el gasto nacional en salud. [ 89 ] Estos factores y muchos otros impulsaron el interés en una reforma del sistema de atención médica en los Estados Unidos. En 2010, el presidente Obama promulgó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible . Esta ley incluye un "mandato individual" que obliga a todos los estadounidenses a tener seguro médico (o pagar una multa). Expertos en políticas de salud como David Cutler y Jonathan Gruber , así como el grupo de presión estadounidense de seguros médicos America's Health Insurance Plans , argumentaron que esta disposición era necesaria para proporcionar "emisión garantizada" y una "tarificación comunitaria", que abordan aspectos impopulares del sistema de seguros de salud estadounidense, como la ponderación de las primas, las exclusiones por condiciones preexistentes y la preselección de los solicitantes de seguros. Entre el 26 y el 28 de marzo, la Corte Suprema escuchó los argumentos sobre la validez de la Ley. La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible fue declarada constitucional el 28 de junio de 2012. La Corte Suprema determinó que el Congreso tenía la autoridad para aplicar el mandato individual dentro de sus facultades tributarias. [ 90 ]

Historia y evolución

A finales del siglo XIX, comenzaron a existir los "seguros de accidentes", que funcionaban de forma muy similar a los seguros de invalidez modernos. [ 91 ] [ 92 ] Este modelo de pago se mantuvo hasta principios del siglo XX en algunas jurisdicciones (como California), donde todas las leyes que regulaban los seguros de salud se referían en realidad a los seguros de invalidez. [ 93 ]

El seguro de accidentes fue ofrecido por primera vez en Estados Unidos por la Franklin Health Assurance Company de Massachusetts . Esta empresa, fundada en 1850, ofrecía seguros contra lesiones derivadas de accidentes ferroviarios y de barcos de vapor. Para 1866, sesenta organizaciones ofrecían seguros de accidentes en EE. UU., pero el sector se consolidó rápidamente poco después. Si bien hubo experimentos previos, los orígenes de la cobertura por enfermedad en EE. UU. se remontan a 1890. La primera póliza de incapacidad colectiva patrocinada por el empleador se emitió en 1911. [ 94 ]

Antes del desarrollo del seguro de gastos médicos, se esperaba que los pacientes pagaran los costos de la atención médica de su propio bolsillo , bajo lo que se conoce como el modelo de negocio de pago por servicio . Durante mediados y finales del siglo XX, el seguro tradicional de discapacidad evolucionó hacia los modernos programas de seguro de salud. Un obstáculo importante para este desarrollo fue que las primeras formas de seguro de salud integral fueron prohibidas por los tribunales por violar la prohibición tradicional del ejercicio corporativo de las profesiones por parte de corporaciones con fines de lucro. [ 95 ] Las legislaturas estatales tuvieron que intervenir y legalizar expresamente el seguro de salud como una excepción a esa regla tradicional. Hoy en día, la mayoría de los programas de seguro de salud privado integral cubren el costo de los procedimientos de atención médica de rutina, preventivos y de emergencia. También cubren o cubren parcialmente el costo de ciertos medicamentos recetados y de venta libre . Las compañías de seguros determinan qué medicamentos están cubiertos según el precio, la disponibilidad y los equivalentes terapéuticos. La lista de medicamentos que un programa de seguro acepta cubrir se llama formulario . [ 7 ] Además, algunos medicamentos recetados pueden requerir una autorización previa [ 96 ] antes de que un programa de seguro acepte cubrir su costo.

El número de estadounidenses sin seguro médico y la tasa de personas sin seguro entre 1987 y 2008.

Las políticas de gastos hospitalarios y médicos se introdujeron durante la primera mitad del siglo XX. Durante la década de 1920, los hospitales individuales comenzaron a ofrecer servicios a particulares mediante pago anticipado, lo que finalmente condujo al desarrollo de las organizaciones Blue Cross . [ 94 ] Los predecesores de las actuales Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) surgieron a partir de 1929, durante la década de 1930 y durante la Segunda Guerra Mundial . [ 97 ] [ 98 ]

La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA) regulaba el funcionamiento de un plan de beneficios de salud si el empleador decidía establecerlo, lo cual no era obligatorio. La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA) otorga a un exempleado el derecho a continuar con la cobertura de un plan de beneficios de salud grupal patrocinado por el empleador.

Durante la década de 1990, los planes de seguro de atención administrada, que incluían organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) , organizaciones de proveedores preferidos o planes de punto de servicio, pasaron de cubrir aproximadamente el 25 % de los empleados estadounidenses con cobertura patrocinada por el empleador a la gran mayoría. [ 99 ] Con la atención administrada, las aseguradoras utilizan diversas técnicas para abordar los costos y mejorar la calidad, incluyendo la negociación de precios (proveedores "dentro de la red"), la gestión de la utilización y los requisitos de garantía de calidad, como la acreditación por parte de organismos como la Joint Commission y la American Accreditation Healthcare Commission. [ 100 ]

Los empleadores y los empleados pueden tener cierta libertad para elegir los detalles de los planes, incluyendo las cuentas de ahorro para la salud , el deducible y el coseguro . Desde 2015, ha surgido una tendencia entre los empleadores a ofrecer planes con deducibles altos , denominados planes de atención médica orientados al consumidor, que imponen mayores costos a los empleados, quienes se benefician al pagar primas mensuales más bajas. Además, contar con un plan de deducible alto permite a los empleados abrir una cuenta de ahorro para la salud, lo que les permite aportar ahorros antes de impuestos para futuras necesidades médicas. Algunos empleadores ofrecen múltiples planes a sus empleados. [ 101 ]

Rusia

El mercado de seguros médicos privados, conocido en ruso como "seguro médico voluntario" ( ruso : добровольное медицинское страхование, ДМС ) para distinguirlo del Seguro Médico Obligatorio patrocinado por el estado , ha experimentado niveles sostenidos de crecimiento. [ 102 ] Fue introducido en octubre de 1992. [ 103 ]

Taiwán

Véase también

Referencias

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