Mercado de seguros de salud

Los mercados de seguros de salud , ^{[ 1 ]} también llamados intercambios de salud , son organizaciones en cada estado a través de las cuales las personas pueden comprar un seguro de salud .

En Estados Unidos , las personas pueden adquirir un seguro médico que cumpla con la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (ACA, conocida coloquialmente como "Obamacare") en los mercados de seguros de salud de la ACA, donde pueden elegir entre una variedad de planes de atención médica estandarizados y regulados por el gobierno, ofrecidos por las aseguradoras que participan en el mercado. Los mercados de seguros de salud de la ACA fueron certificados y entraron en pleno funcionamiento el 1 de enero de 2014, conforme a la ley federal. ^{[ 2 ]} La inscripción en los mercados comenzó el 1 de octubre de 2013 y continuó durante seis meses. Al 19 de abril de 2014 ,8,02 millones de personas se habían inscrito a través de los mercados de seguros de salud. Otros 4,8 millones se unieron a Medicaid. ^{[ 3 ]} La inscripción para 2015 comenzó el 15 de noviembre de 2014 y finalizó el 15 de diciembre de 2014. ^{[ 4 ]} Al 14 de abril de 2020, 11,41 millones de personas se habían inscrito a través de los mercados de seguros de salud. ^{[ 5 ]}

También existen en muchos estados mercados privados de seguros de salud que no pertenecen a la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), los cuales han inscrito a 3 millones de personas. ^{[ 6 ]} Estos mercados son anteriores a la Ley de Cuidado de Salud Asequible y facilitan los planes de seguro para los empleados de pequeñas y medianas empresas.

Los mercados de seguros de salud en Estados Unidos amplían la cobertura de seguros, al tiempo que permiten a las aseguradoras competir de manera rentable y les ayudan a cumplir con las leyes de protección al consumidor . Los mercados no son aseguradoras en sí mismas, por lo que no asumen riesgos, pero sí determinan qué compañías de seguros participan en el mercado. Un mercado ideal promueve la transparencia y la rendición de cuentas en los seguros , facilita una mayor inscripción y la entrega de subsidios , y ayuda a distribuir el riesgo para garantizar que los costos asociados con tratamientos médicos costosos se compartan de manera más amplia entre grandes grupos de personas, en lugar de distribuirse entre solo unos pocos beneficiarios. Los mercados de seguros de salud utilizan el intercambio electrónico de datos (EDI) para transmitir la información requerida entre los mercados y las aseguradoras (socios comerciales), en particular la transacción 834 para la información de inscripción y la transacción 820 para el pago de primas. ^{[ 7 ]}

Los intercambios de salud surgieron en el sector privado a principios de la década de 1980. Utilizaban redes informáticas para integrar la gestión de reclamaciones, la verificación de elegibilidad y los pagos entre aseguradoras. Se popularizaron en algunas regiones como una forma para que las pequeñas y medianas empresas aunaran su poder adquisitivo en grupos más grandes, reduciendo así los costos. Otra ventaja era la posibilidad de que las pequeñas empresas ofrecieran una variedad de planes a sus empleados, lo que les permitía competir con las grandes corporaciones. El mayor intercambio de este tipo antes de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) era CaliforniaChoice, fundado en 1996. Para el año 2000, CaliforniaChoice contaba con 140 000 miembros pertenecientes a 9000 grupos empresariales.

Obamacare mantuvo el concepto de los intercambios de seguros de salud como un componente clave de la atención médica. El presidente Obama declaró que debería ser "un mercado donde los estadounidenses puedan comprar un plan de atención médica en un solo lugar, comparar beneficios y precios, y elegir el plan que mejor les convenga, de la misma manera que los miembros del Congreso y sus familias pueden hacerlo. Ninguno de estos planes debería negar la cobertura por una condición preexistente , y todos estos planes deberían incluir un paquete de beneficios básicos asequible que incluya prevención y protección contra costos catastróficos. Creo firmemente que los estadounidenses deberían tener la opción de un seguro de salud público que funcione junto con los planes privados. Esto les dará una mejor gama de opciones, hará que el mercado de la atención médica sea más competitivo y mantendrá a las compañías de seguros honestas". ^{[ 10 ]} Aunque la Cámara de Representantes había buscado un único intercambio nacional así como una opción pública, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (ACA) aprobada utilizó intercambios basados ​​en los estados, y la opción pública finalmente se eliminó del proyecto de ley después de que no obtuvo el apoyo necesario para evitar el filibusterismo en el Senado . ^{[ 11 ]} Los estados pueden optar por unirse para administrar intercambios multiestatales, o pueden optar por no administrar su propio intercambio, en cuyo caso el gobierno federal intervendrá para crear un intercambio para uso de sus ciudadanos. ^{[ 11 ]}

La ACA se promulgó el 23 de marzo de 2010. La ley exigía que los mercados de seguros de salud comenzaran a operar en todos los estados el 1 de octubre de 2013. ^{[ 12 ] [ 13 ]} En el primer año de operación, la inscripción abierta en los mercados se extendió desde el 1 de octubre de 2013 hasta el 31 de marzo de 2014, y los planes de seguro adquiridos antes del 15 de diciembre de 2013 comenzaron la cobertura el 1 de enero de 2014. ^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]} Para 2015, la inscripción abierta comenzó el 15 de noviembre de 2014 y finalizó el 15 de febrero de 2015. ^{[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]}

La implementación de los intercambios individuales cambió la práctica de asegurar a las personas. La expansión de este mercado fue un objetivo principal de la ACA. ^{[ 35 ]} Más de 1,3 millones de personas habían seleccionado planes para la cobertura del mercado de 2015 en las primeras tres semanas del período de inscripción abierta del año, incluyendo a las personas que renovaron su cobertura y a los nuevos clientes. ^{[ 36 ]}

Al 3 de enero de 2014, 2 millones de personas habían seleccionado un plan de salud a través de los mercados de seguros de salud. ^{[ 37 ]} Para el 19 de abril de 2014, 8 millones de personas se habían inscrito a través de los mercados de seguros de salud y 4,8 millones adicionales se unieron a Medicaid. ^{[ 3 ]} En febrero de 2015, aproximadamente 11,4 millones de personas se habían inscrito o habían renovado automáticamente su cobertura del mercado para 2015. ^{[ 38 ]} Hoy, se han realizado más de 1400 eventos locales de divulgación en los estados con mercados facilitados por el gobierno federal en todo el país. ^{[ 36 ]}

• Las aseguradoras tienen prohibido discriminar o cobrar tarifas más altas a cualquier persona en función de condiciones médicas preexistentes o género. ^{[ 39 ]}
• Las aseguradoras tienen prohibido establecer límites de gasto anuales en cantidades de dólares para beneficios de salud esenciales. ^{[ 40 ]}
• Todos los planes de seguro médico privado ofrecidos en el Mercado deben ofrecer los siguientes beneficios esenciales de salud: atención ambulatoria , servicios de emergencia , hospitalización (como cirugía), atención de maternidad y del recién nacido, servicios de salud mental y abuso de sustancias , medicamentos recetados , servicios de rehabilitación y habilitación (servicios para ayudar a las personas con lesiones, discapacidades o afecciones crónicas a recuperarse), servicios de laboratorio, servicios preventivos y de bienestar, y servicios pediátricos . ^{[ 41 ]}
• Según la disposición del mandato individual (a veces llamada "requisito de responsabilidad compartida" o "requisito de cobertura mínima obligatoria"), ^{[ 42 ]} las personas que no estén cubiertas por una póliza de seguro médico aceptable pagarán una multa fiscal anual de $95, o hasta el 1% de los ingresos por encima del mínimo de declaración, ^{[ 43 ]} lo que sea mayor; esto aumentará a un mínimo de $695 ($2,085 para familias), ^{[ 44 ]} o el 2.5% de los ingresos por encima del mínimo de declaración, ^{[ 43 ]} para 2016. ^{[ 45 ] [ 46 ]} La multa es prorrateada , lo que significa que si una persona o familia tiene cobertura durante parte del año no será responsable si carece de cobertura durante menos de un período de tres meses durante el año. ^{[ 47 ]} Se permiten exenciones por razones religiosas, para miembros de ministerios de atención médica compartida o para aquellos para quienes la póliza menos costosa excedería el 8% de sus ingresos. ^{[ 48 ]} También están exentos los ciudadanos estadounidenses que califican como residentes de un país extranjero según la regla de exclusión de ingresos obtenidos en el extranjero del IRS. ^{[ 49 ]} En 2010, el Comisionado especuló que las aseguradoras proporcionarían un formulario que confirmara la cobertura esencial tanto a los individuos como al IRS; los individuos adjuntarían este formulario a su declaración de impuestos federales. A quienes no estén cubiertos se les aplicará la multa en su declaración de impuestos federales. Según la redacción de la ley, un contribuyente que no pague la multa "no estará sujeto a ningún proceso penal ni sanción" y no se le podrán imponer gravámenes ni embargos sobre su propiedad, pero el IRS podrá retenerle futuros reembolsos de impuestos. ^{[ 50 ]}

• En los estados participantes, la elegibilidad para Medicaid se amplía; todas las personas con ingresos de hasta el 133% del umbral de pobreza califican para la cobertura, incluidos los adultos sin hijos dependientes. ^{[ 45 ] [ 52 ]} La ley también prevé una "exención de ingresos" del 5%, lo que hace que el límite efectivo de elegibilidad de ingresos sea el 138% del umbral de pobreza. ^{[ 53 ]} Los estados pueden optar por aumentar el límite de elegibilidad de ingresos más allá de este requisito mínimo. ^{[ 53 ]} Tal como está redactada, la ACA retuvo todos los fondos de Medicaid a los estados que se negaron a participar en la expansión . Sin embargo, la Corte Suprema dictaminó en National Federation of Independent Business v. Sebelius (2012) que esta retirada de fondos era inconstitucionalmente coercitiva y que los estados individuales tenían derecho a optar por no participar en la expansión de Medicaid sin perder los fondos preexistentes de Medicaid del gobierno federal. Para los estados que amplían Medicaid, la ley establece que el gobierno federal pagará el 100% de la expansión durante los primeros tres años, y luego reducirá gradualmente su subsidio al 90% para 2020. ^{[ 54 ] [ 55 ]} Al 25 de abril de 2013 ,Quince estados —Alaska , Alabama , Georgia , Idaho , Indiana , Iowa , Luisiana , Misisipi , Nebraska , Carolina del Norte , Oklahoma , Carolina del Sur , Texas , Wisconsin y Virginia— no participaban en la expansión de Medicaid, y otros diez —Kansas , Maine , Michigan , Montana , Misuri , Ohio , Pensilvania , Dakota del Sur , Utah y Wyoming— se inclinaban por no participar. ^{[ 56 ]}
• La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible elimina los límites anuales y de por vida de los planes en los mercados de beneficios de salud individuales. Esto elimina efectivamente el tope del riesgo financiero para las personas en los mercados individuales. ^{[ 57 ]}

El grupo defensor de los seguros de salud America's Health Insurance Plans estaba dispuesto a aceptar estas restricciones en cuanto a precios, límites y afiliación debido al mandato individual : El mandato individual exige que todas las personas compren un seguro de salud. ^{[ 64 ] [ 65 ]} Este requisito de la ACA permite a las aseguradoras distribuir el riesgo financiero de las personas recién aseguradas con condiciones preexistentes entre un grupo más amplio de personas.

Además, un estudio realizado por Pauly y Herring estima que las personas con afecciones preexistentes en el percentil 99 de riesgo financiero representaban 3,95 veces el riesgo promedio (media). ^{[ 59 ]} Las cifras del Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes indicarían que aproximadamente 1 millón de personas de alto riesgo buscarán seguro en los mercados de beneficios de salud. ^{[ 60 ]} El Congreso ha estimado que 22 millones de personas se asegurarán por primera vez en los mercados de beneficios de salud. ^{[ 66 ]}

Subsidios

Los subsidios para las primas de seguros se otorgan a las personas que compran un plan en un mercado y tienen un ingreso familiar entre el 133 % y el 400 % del umbral de pobreza. ^{[ 52 ] [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ]} La Sección 1401(36B) de la PPACA explica que cada subsidio se proporcionará como un crédito fiscal anticipable y reembolsable ^{[ 70 ]} y proporciona una fórmula para su cálculo: ^{[ 71 ]}

Excepto según lo dispuesto en la cláusula (ii), el porcentaje aplicable con respecto a cualquier contribuyente para cualquier año fiscal es igual al 2.8 por ciento, aumentado por el número de puntos porcentuales (no mayor de 7) que tenga la misma proporción con 7 puntos porcentuales que el ingreso familiar del contribuyente para el año fiscal que exceda el 100 por ciento de la línea de pobreza para una familia del tamaño involucrado, tiene con una cantidad igual al 200 por ciento de la línea de pobreza para una familia del tamaño involucrado. *(ii) REGLA ESPECIAL PARA CONTRIBUYENTES POR DEBAJO DEL 133 POR CIENTO DE LA LÍNEA DE POBREZA: Si el ingreso familiar de un contribuyente para el año fiscal es superior al 100 por ciento, pero no más del 133 por ciento, de la línea de pobreza para una familia del tamaño involucrado, el porcentaje aplicable del contribuyente será del 2 por ciento.

— Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible: Título I: Subtítulo E: Parte I: Subparte A: Cálculo de la prima ^{[ 71 ]}

Un crédito tributario reembolsable es una forma de proporcionar beneficios gubernamentales a personas que pueden no tener obligación tributaria ^{[ 72 ]} (como el crédito tributario por ingresos del trabajo ). La fórmula se cambió en las enmiendas (HR 4872) aprobadas el 23 de marzo de 2010, en la sección 1001. Para calificar para el subsidio, los beneficiarios no pueden ser elegibles para otra cobertura aceptable. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) y el Servicio de Impuestos Internos (IRS) emitieron el 23 de mayo de 2012, reglas finales conjuntas con respecto a la implementación de los nuevos intercambios de seguros de salud estatales para cubrir cómo los intercambios determinarán la elegibilidad para personas sin seguro y empleados de pequeñas empresas que buscan comprar un seguro en los intercambios, así como cómo los intercambios manejarán las determinaciones de elegibilidad para personas de bajos ingresos que solicitan los beneficios de Medicaid recientemente ampliados. ^{[ 73 ] [ 74 ]} Los topes de primas se han retrasado un año en los planes grupales, para dar tiempo a los empleadores a organizar nuevos sistemas contables, pero aún se planea que los topes entren en vigor según lo previsto para los planes de seguro en los mercados ; ^{[ 75 ] [ 76 ] [ 77 ] [ 78 ]} el HHS y el Servicio de Investigación del Congreso calcularon cuáles serían los topes de primas basados ​​en los ingresos para un plan de atención médica "plata" para una familia de cuatro en 2014:

Pagos máximos de primas de bolsillo

Pagos máximos de primas de bolsillo bajo la PPACA según el tamaño de la familia y el nivel federal de pobreza . ^{[ 79 ]} (Fuente: CRS )

Prima máxima desembolsable como porcentaje de los ingresos familiares y el nivel federal de pobreza ^{[ 79 ]} (Fuente: CRS )

HIX (Health Insurance eXchange) se está convirtiendo en el acrónimo de facto entre las partes interesadas de los gobiernos estatales y federales, así como entre los proveedores de tecnología y servicios del sector privado que ayudan a los estados a construir sus plataformas de intercambio. El acrónimo HIX diferencia este tema del intercambio de información sanitaria , o HIE. ^{[ 88 ]}

Exclusión de muchas personas de bajos ingresos

NPR informó que un gran número de personas de bajos ingresos fueron excluidas en los estados que no ofrecieron la expansión de Medicaid al 133% del umbral de pobreza. ^{[ 90 ] [ 91 ]}

seguridad de los datos

Según el Minnesota Star Tribune , el sistema de intercambio de seguros de salud de Minnesota envió accidentalmente por correo electrónico información personal de más de 2400 agentes de seguros a un corredor de seguros. ^{[ 92 ]}

Pérdida de la cobertura grupal para empleados a tiempo parcial

Según NPR , algunos empleadores como Trader Joe's y Home Depot han decidido cancelar el seguro médico para sus trabajadores a tiempo parcial. ^{[ 93 ]}

Estafas

Se esperaban estafas debido a la confusión en torno a la inscripción. ^{[ 94 ] [ 95 ]}

Redes restringidas y estrechas

Algunos mercados de seguros han sido criticados por ofrecer planes de salud que requieren demasiadas reclamaciones fuera de la red. El 5 de octubre de 2013, el hospital infantil de Seattle presentó una demanda por "no garantizar una cobertura de red adecuada" cuando solo dos aseguradoras incluyeron al hospital en su plan del mercado. ^{[ 96 ]}

También se han planteado inquietudes sobre los esfuerzos de las aseguradoras por limitar el número de proveedores en sus redes para reducir costos. Un estudio del mercado de seguros de California confirmó estas inquietudes, pero también demostró que el acceso geográfico era similar y, en ocasiones, la calidad superior en los planes basados ​​en el mercado. ^{[ 97 ]}

"Selección de artículos"

La industria de seguros de salud privados teme que la elegibilidad restringida y un mercado demasiado pequeño puedan resultar en primas más altas, incentivar la selección arbitraria de clientes por parte de las aseguradoras y forzar la liquidación del mercado de seguros. Algunos creen que esto es lo que sucederá en Texas y California con sus mercados fallidos. ^{[ 98 ]} Uno de estos factores, la selección arbitraria de clientes, no será posible en los mercados estatales establecidos por la ACA, ya que todos los planes de seguro tendrán emisión garantizada en 2014. Además, la ley incorporará millones de nuevos inscritos al mercado mediante el mandato individual que obliga a todos los ciudadanos a adquirir un seguro de salud y aumentará el tamaño del mercado. ^{[ 99 ]}

Curva de demanda

Algunas regulaciones pueden distorsionar las curvas de oferta y demanda en el mercado de seguros de salud y causar que algunas personas queden sin seguro. ^{[ 100 ]} La cobertura mínima esencial ha sido criticada como el mandato del brócoli . Como alternativa, se han propuesto mercados de seguros de salud que permiten diferentes umbrales de costo-efectividad . ^{[ 100 ]}

Un Mercado Estatal (SBM, por sus siglas en inglés) es un mercado en línea específico de cada estado donde los ciudadanos estadounidenses y los residentes legales pueden comparar precios, solicitar y contratar planes de seguro médico subsidiados a través de una agencia gubernamental. Similar a Healthcare.gov , pero creado y mantenido por cada estado. A veces denominado Intercambio Estatal (SBE, por sus siglas en inglés), ^{[ 101 ]} los mercados estatales buscan limitar la confusión del consumidor estandarizando la información sobre los beneficios de los planes y facilitando la comparación del costo y la calidad de las pólizas de seguro.

Un mercado privado de seguros de salud es una plataforma gestionada por una empresa privada o una organización sin fines de lucro . Los planes de salud y las aseguradoras que participan en un mercado privado deben cumplir ciertos criterios definidos por la administración del mercado . Los mercados privados combinan tecnología y asesoramiento personalizado, e incluyen verificación de elegibilidad en línea y mecanismos que permiten a los empleadores que conectan a sus empleados o jubilados con estos mercados ofrecer subsidios . Están diseñados para ayudar a los consumidores a encontrar planes personalizados según sus condiciones de salud específicas, sus redes de médicos y hospitales preferidas y su presupuesto.

Los intercambios de salud privados son anteriores a la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act). Un ejemplo de uno de los primeros intercambios de salud es International Medical Exchange (IMX), una iniciativa empresarial financiada en Louisville, Kentucky , por Standard Telephones and Cables , una importante empresa tecnológica británica (ahora Nortel ), para desarrollar el concepto de intercambio en EE. UU. mediante tecnología en línea. El producto se creó a mediados de la década de 1980. IMX desarrolló un sistema de verificación de elegibilidad, un sistema de gestión de reclamaciones y un sistema de administración de pagos bancarios que gestionaba los pagos entre el paciente, el empleador y la aseguradora. Al igual que los intercambios propuestos hoy en día, se centró en los estándares de atención, la revisión de la utilización por parte de un tercero, la participación de aseguradoras privadas y la reducción de costos para el sistema de salud mediante la simplificación del producto. El objetivo era crear intercambios locales o regionales que ofrecieran una serie de planes de salud estandarizados que redujeran la complejidad y el costo de adquirir o comprender un seguro de salud, al tiempo que simplificaban la administración de reclamaciones. El sistema se inspiró en los procesos administrativos estandarizados de la bolsa de valores y la industria bancaria . La principal diferencia radicaba en que las plataformas de intercambio de seguros médicos de IMX ofrecerían sus productos a través de una red nacional de bancos comerciales ya existentes, en lugar de establecer una red duplicada de sistemas de pago y administración, como se propone actualmente. Anthem (entonces Blue Cross and Blue Shield of Kentucky) adquirió los derechos de los productos de IMX. Este producto se convirtió en la base para la liquidación de reclamaciones entre aseguradoras comerciales y organizaciones de Blue Cross. Los fundadores de IMX provenían de la alta dirección de Humana y de First Tennessee National Corp (ahora First Horizon).

En mercados superpuestos, la coexistencia de planes de intercambio públicos y privados puede generar confusión al hablar de un "plan de intercambio". En California, Anthem Blue Cross ofrece planes HMO a través del mercado estatal Covered California y del mercado privado CaliforniaChoice, pero las redes de médicos no son idénticas. Los médicos que anuncian la aceptación de los planes HMO de Anthem Blue Cross Exchange pueden desinformar a las personas inscritas en dichos planes a través del mercado privado.

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• Defensor de la salud
• seguro médico
• Innovaciones en seguros de salud
• Cobertura sanitaria universal por país

• Salud.gov
• Participación de las aseguradoras en el mercado por condado (mapas anuales recientes e históricos)
• Estado de la financiación federal para la implementación estatal de los mercados de seguros de salud. Servicio de Investigación del Congreso (2014)
• Biblioteca de videos de C-SPAN archivada el 27/10/2016 en Wayback Machine : Buscar en Health Insurance Exchange

Consulte la pestaña "Clips" y luego el menú desplegable "Clips Timeline" para ver resúmenes de los clips editados de los siguientes vídeos:

• Intercambios de información sobre derecho sanitario, 22 de abril de 2013, Jenny Gold, corresponsal de noticias de Kaiser Health , Entrevista
• Informe sobre el problema del video en los mercados de seguros de salud, 25 de julio de 2013, Politico Pro Health Care Breakfast Briefing
• Actualización sobre la Ley de Atención Médica, 1 de julio de 2013, Julie Rovner , corresponsal de política sanitaria de la Radio Pública Nacional (NPR) , entrevista.

• Descripción general de los mercados de seguros de salud , Servicio de Investigación del Congreso, 1 de julio de 2016