Seguro médico en los Estados Unidos

La proporción de personas no mayores con cobertura patrocinada por el empleador disminuyó del 66 % en 2000 al 56 % en 2010, y luego se estabilizó tras la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Los empleados que trabajaban a tiempo parcial (menos de 30 horas semanales) tenían menos probabilidades de que su empleador les ofreciera cobertura que los empleados que trabajaban a tiempo completo (21 % frente al 72 %). ^{[ 14 ]}

Una tendencia importante en la cobertura patrocinada por el empleador ha sido el aumento de las primas, los deducibles y los copagos por servicios médicos, así como el aumento de los costos de utilizar proveedores de salud fuera de la red en lugar de proveedores dentro de la red. ^{[ 15 ]}

La cobertura de seguro público aumentó de 2000 a 2010, en parte debido al envejecimiento de la población y a la recesión económica de la última parte de la década. La financiación de Medicaid y CHIP se amplió significativamente con la ley de reforma sanitaria de 2010. ^{[ 16 ]} La proporción de personas cubiertas por Medicaid aumentó del 10,5 % en 2000 al 14,5 % en 2010 y al 20 % en 2015. La proporción cubierta por Medicare aumentó del 13,5 % en 2000 al 15,9 % en 2010, y luego disminuyó al 14 % en 2015. ^{[ 17 ] [ 18 ]}

Según el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), al 15 de enero de 2025, 24,2 millones de usuarios seleccionaron un plan de cobertura pública o fueron reinscritos automáticamente en la cobertura de salud pública. ^{[ 19 ]}

La proporción de personas sin seguro se mantuvo estable entre el 14 % y el 15 % desde 1990 hasta 2008, luego aumentó hasta un máximo del 18 % en el tercer trimestre de 2013 y cayó rápidamente al 11 % en 2015. ^{[ 20 ]} El porcentaje de la población sin seguro se mantuvo cerca del 9 % hasta 2025. ^{[ 21 ] [ 22 ]}

Un estudio de 2011 reveló que hubo 2,1 millones de hospitalizaciones de pacientes sin seguro, lo que representó el 4,4 % (17.100 millones de dólares) del total de los costos hospitalarios de pacientes internados en Estados Unidos. ^{[ 23 ]} Los costos del tratamiento de los pacientes sin seguro a menudo deben ser asumidos por los proveedores como atención caritativa , transferidos a los asegurados mediante la redistribución de costos y primas de seguro médico más altas, o pagados por los contribuyentes a través de impuestos más elevados. ^{[ 24 ]}

La red de seguridad social se refiere a aquellos proveedores que organizan y brindan un nivel significativo de atención médica y otros servicios necesarios a las personas sin seguro, Medicaid y otros pacientes vulnerables. ^{[ 25 ]} Esto es importante dado que la tasa de personas sin seguro en Estados Unidos sigue siendo alta después de la entrada en vigor de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), con una tasa del 10,9%, o 28,9 millones de personas en 2019. Esto no solo se debe a que la ACA no aborda las brechas para las poblaciones indocumentadas o sin hogar, sino que las primas de seguro más altas, los factores políticos, la falta de expansión de Medicaid en algunos estados y la inelegibilidad para la asistencia financiera para la cobertura son solo algunas de las razones por las que la red de seguridad social es necesaria para las personas sin seguro. ^{[ 26 ]} La mayoría de las personas sin seguro son adultos no ancianos de familias trabajadoras, familias de bajos ingresos y minorías. Los hospitales de la red de seguridad social brindan servicios principalmente a estas poblaciones sin seguro. Por ejemplo, los sistemas de atención médica pública de California representan solo el 6% de los hospitales del estado, pero brindan atención al 38% de toda la atención hospitalaria de las personas sin seguro médico en California; 123.000 de ellas son personas sin hogar y 3,6 millones viven por debajo del umbral de pobreza federal. ^{[ 27 ]}

Una forma en que Estados Unidos ha abordado esta necesidad de una red de seguridad social (aparte de los hospitales reconocidos formalmente por el estado) es mediante la aparición de clínicas gratuitas , un ejemplo de Centro de Salud Federalmente Calificado . Una clínica gratuita (por ejemplo, la Clínica Gratuita de Haight Ashbury y la Clínica Gratuita de Berkeley ) es una clínica que brinda servicios gratuitos y está dirigida a las personas sin seguro médico, generalmente con la ayuda de voluntarios y trabajadores de salud comunitarios .

Quienes cuentan con seguro médico pueden tener una cobertura insuficiente que les impide costear la atención médica completa, por ejemplo, debido a la exclusión de afecciones preexistentes o a deducibles o copagos elevados . En 2019, Gallup descubrió que, si bien solo el 11 % declaró no tener seguro médico, el 25 % de los adultos estadounidenses afirmó que ellos o un familiar habían retrasado el tratamiento de una afección médica grave durante el año debido al costo, frente al 12 % en 2003 y el 19 % en 2015. Para cualquier afección, el 33 % declaró haber retrasado el tratamiento, frente al 24 % en 2003 y el 31 % en 2015. ^{[ 33 ]}

Algunas de las primeras evidencias de seguro médico obligatorio en Estados Unidos datan de 1915, a través de la reforma progresista que protegía a los trabajadores contra los costos médicos y las enfermedades en la América industrial. ^{[ 43 ]} Antes de esto, dentro de los partidos Socialista y Progresista, el seguro y la cobertura de salud se enmarcaban no solo como un derecho económico para la salud de los trabajadores, sino también como una responsabilidad del empleador; en este contexto, la atención médica se centraba en la clase trabajadora estadounidense y los sindicatos. ^{[ 44 ]}

Los planes de seguro médico patrocinados por los empleadores se expandieron drásticamente como resultado directo de los controles salariales impuestos por el gobierno federal durante la Segunda Guerra Mundial . ^{[ 36 ]} El mercado laboral estaba ajustado debido al aumento de la demanda de bienes y la disminución de la oferta de trabajadores durante la guerra. Los controles de salarios y precios impuestos por el gobierno federal prohibieron a los fabricantes y otros empleadores aumentar los salarios lo suficiente como para atraer trabajadores. Cuando la Junta de Trabajo de Guerra declaró que los beneficios complementarios , como las licencias por enfermedad y el seguro médico, no contaban como salarios a efectos de los controles salariales, los empleadores respondieron ofreciendo beneficios complementarios significativamente mayores, especialmente cobertura de atención médica, para atraer trabajadores. ^{[ 36 ]} La deducción fiscal se codificó posteriormente en la Ley de Ingresos de 1954. ^{[ 45 ]}

El presidente Harry S. Truman propuso un sistema de seguro médico público en su discurso del 19 de noviembre de 1945. Imaginó un sistema nacional abierto a todos los estadounidenses, pero que seguiría siendo opcional. Los participantes pagarían cuotas mensuales al plan, que cubriría el costo de todos los gastos médicos que surgieran en caso de necesidad. El gobierno pagaría los servicios prestados por cualquier médico que optara por unirse al programa. Además, el plan de seguro otorgaría una compensación económica al asegurado para reemplazar los salarios perdidos por enfermedad o lesión. La propuesta fue bastante popular entre el público, pero fue ferozmente rechazada por la Cámara de Comercio , la Asociación Estadounidense de Hospitales y la AMA, que la denunciaron como "socialismo". ^{[ 46 ] [ 47 ]}

Previendo una larga y costosa batalla política, muchos sindicatos optaron por hacer campaña a favor de la cobertura patrocinada por el empleador, que consideraban un objetivo menos deseable pero más alcanzable, y a medida que la cobertura se expandía, el sistema nacional de seguros perdió impulso político y finalmente no se aprobó. Utilizando la atención médica y otros beneficios complementarios para atraer a los mejores empleados, los empleadores del sector privado de cuello blanco en todo el país expandieron el sistema de atención médica de EE. UU. Los empleadores del sector público siguieron el ejemplo en un esfuerzo por competir. Entre 1940 y 1960, el número total de personas inscritas en planes de seguro médico creció siete veces, de 20.662.000 a 142.334.000, ^{[ 48 ]} y para 1958, el 75% de los estadounidenses tenía algún tipo de cobertura médica. ^{[ 49 ]} Para 1976, el 85,9% de la población empleada de 17 a 64 años tenía seguro hospitalario, mientras que el 84,2% tenía seguro quirúrgico. ^{[ 50 ]}

Sin embargo, el seguro privado seguía siendo inaccesible o simplemente inaccesible para muchos, incluidos los pobres, los desempleados y los ancianos. Antes de 1965, solo la mitad de las personas mayores contaban con cobertura de salud, y pagaban tres veces más que los adultos más jóvenes, a pesar de tener menores ingresos. ^{[ 51 ]} En consecuencia, persistió el interés en crear un seguro de salud público para quienes quedaban excluidos del mercado privado.

La Ley Kerr-Mills de 1960 ^{[ 52 ]} proporcionó fondos de contrapartida a los estados que ayudaban a los pacientes con sus facturas médicas. A principios de la década de 1960, el Congreso rechazó un plan para subsidiar la cobertura privada para las personas con Seguridad Social por considerarlo inviable, y se propuso una enmienda a la Ley de Seguridad Social que creaba una alternativa de gestión pública. Finalmente, el presidente Lyndon B. Johnson promulgó los programas Medicare y Medicaid en 1965, creando un seguro de gestión pública para los ancianos y los pobres. ^{[ 53 ]} Posteriormente, Medicare se amplió para cubrir a personas con discapacidades, enfermedad renal terminal y ELA .

Antes de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible, vigente desde 2014, aproximadamente 34 estados ofrecían fondos de riesgo de emisión garantizada, que permitían a las personas que no podían obtener un seguro médico privado adquirir un plan de seguro médico estatal, generalmente a un costo mayor, con deducibles elevados y posiblemente límites máximos de por vida. ^{[ 54 ]} Los planes variaban considerablemente de un estado a otro, tanto en sus costos y beneficios para los consumidores como en sus métodos de financiación y operación. El primer plan de este tipo se implementó en 1976. ^{[ 54 ]}

Los esfuerzos por establecer un fondo nacional de seguro médico no tuvieron éxito durante muchos años. Con la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible , se facilitó que las personas con afecciones preexistentes pudieran acceder a un seguro médico regular, ya que todas las aseguradoras tienen prohibido discriminar o cobrar tarifas más altas a cualquier persona en función de sus afecciones médicas preexistentes. ^{[ 55 ] [ 56 ]} Por lo tanto, la mayoría de los fondos estatales cerraron. ^{[ 57 ]} A partir de 2017, algunos aún existen debido a estatutos que no se han actualizado, pero también pueden cubrir a personas con lagunas en la cobertura, como inmigrantes indocumentados ^{[ 57 ]} o personas elegibles para Medicare menores de 65 años. ^{[ 57 ]}

La persistente falta de seguro médico entre muchos trabajadores estadounidenses siguió generando presión para la creación de un sistema nacional integral de seguro de salud. A principios de la década de 1970, se produjo un intenso debate entre dos modelos alternativos de cobertura universal. El senador Ted Kennedy propuso un sistema universal de pagador único, mientras que el presidente Nixon respondió con su propia propuesta, basada en mandatos e incentivos para que los empleadores proporcionaran cobertura, al tiempo que ampliaba la cobertura pública para los trabajadores con bajos salarios y los desempleados. Nunca se llegó a un acuerdo, y la renuncia de Nixon, junto con una serie de problemas económicos a finales de la década, desviaron la atención del Congreso de la reforma sanitaria.

Poco después de su investidura, el presidente Clinton presentó una nueva propuesta para un sistema universal de seguro médico. Al igual que el plan de Nixon, el de Clinton se basaba en mandatos, tanto para los individuos como para las aseguradoras, junto con subsidios para quienes no podían costearse un seguro. El proyecto de ley también habría creado «alianzas de compra de salud» para compartir riesgos entre múltiples empresas y grandes grupos de personas. El plan fue firmemente rechazado por la industria de seguros y los grupos empresariales, y recibió un apoyo moderado de los grupos liberales, en particular los sindicatos, que preferían un sistema de pagador único. Finalmente, fracasó tras la toma del control del Congreso por parte de los republicanos en 1994. ^{[ 58 ]}

Finalmente, lograr la cobertura sanitaria universal siguió siendo una prioridad principal entre los demócratas, y aprobar una ley de reforma sanitaria fue una de las principales prioridades de la administración Obama. La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible era similar a los planes de Nixon y Clinton, ya que obligaba a proporcionar cobertura, penalizaba a los empleadores que no la ofrecieran y creaba mecanismos para que las personas mancomunaran riesgos y compraran seguros colectivamente. ^{[ 16 ]} Las versiones anteriores del proyecto de ley incluían una aseguradora pública que podía competir para cubrir a quienes no tenían cobertura patrocinada por el empleador (la llamada opción pública ), pero finalmente se eliminó para asegurar el apoyo de los moderados. El proyecto de ley fue aprobado por el Senado en diciembre de 2009 con el voto favorable de todos los demócratas y por la Cámara de Representantes en marzo de 2010 con el apoyo de la mayoría de los demócratas. Ningún republicano votó a favor en ninguna de las dos ocasiones.

Para cuando la ACA se implementó por completo en 2014, la población de EE. UU. había experimentado ganancias de cobertura drásticas: casi 20 millones de personas más tenían cobertura para 2016, con la tasa de personas sin seguro cayendo al 10,0 %. ^{[ 59 ]} En 2017, el presidente Trump redujo la multa por no comprar un seguro a $0. Al eliminar la multa, el presidente eliminó de hecho el mandato individual. ^{[ 60 ]} De 2016 a 2019, la tasa de personas sin seguro aumentó en 1,7 puntos porcentuales. 

Las protecciones de inscripción continua de Medicaid y los subsidios mejorados del mercado de la ACA durante la pandemia redujeron la tasa de personas sin seguro en los EE. UU. a mínimos históricos. La tasa de personas sin seguro alcanzó un mínimo histórico del 7,9 % en 2023, con créditos fiscales que redujeron los gastos anuales promedio en 800 dólares. ^{[ 61 ] [ 62 ]} Una vez que expiraron estas protecciones de Medicaid, más de 25 millones de personas perdieron su cobertura de Medicaid durante un período de 18 meses. ^{[ 63 ]} Solo el crecimiento récord en la inscripción al mercado de la ACA compensó las pérdidas. ^{[ 64 ]}

En 2007, el 87% de los californianos tenía algún tipo de seguro médico. ^{[ 65 ]} Los servicios en California abarcan desde ofertas privadas: HMO , PPO hasta programas públicos: Medi-Cal , Medicare y Healthy Families ( SCHIP ). Las aseguradoras solo pueden pagar a los proveedores una capitación en el caso de las HMO. ^{[ 66 ]}

California es uno de los pocos estados que cuenta con una oficina dedicada a brindar consejos y recursos a las personas para obtener la mejor atención posible. La Oficina del Defensor del Paciente de California se estableció en julio de 2000 para publicar un Informe Anual sobre la Calidad de la Atención Médica ^{[ 67 ]} sobre las principales HMO, PPO y grupos médicos, y para crear y distribuir consejos y recursos útiles que proporcionen a los californianos las herramientas necesarias para obtener la mejor atención. ^{[ 68 ]}

Además, el Centro de Ayuda de California asiste a los californianos con problemas relacionados con su seguro médico. Este centro está dirigido por el Departamento de Atención Médica Administrada , el departamento gubernamental que supervisa y regula las HMO y algunas PPO.

En 2024, California se convirtió en el primer estado de EE. UU. en ofrecer seguro médico a todos los inmigrantes indocumentados. ^{[ 69 ]}

El estado aprobó una reforma sanitaria en 2006 con el fin de reducir la tasa de personas sin seguro médico entre sus ciudadanos. La Ley de Cuidado de Salud Asequible federal , conocida coloquialmente como "Obamacare", se basa en gran medida en la reforma sanitaria de Massachusetts. ^{[ 70 ]} Debido a este coloquialismo, la reforma de Massachusetts ha sido apodada "Romneycare" en honor al entonces gobernador Mitt Romney. ^{[ 71 ]}

En Estados Unidos, Medicare es un programa federal de seguro social que brinda seguro médico a personas mayores de 65 años, personas con discapacidad total y permanente, pacientes con enfermedad renal terminal (ESRD) y personas con ELA . Investigaciones recientes han encontrado que las tendencias de salud de los adultos que antes no tenían seguro, especialmente aquellos con problemas de salud crónicos, mejoran una vez que ingresan al programa Medicare. ^{[ 76 ]} El Medicare tradicional requiere un copago considerable, pero el noventa por ciento de los afiliados a Medicare tienen algún tipo de seguro complementario —ya sea cobertura patrocinada por el empleador o para jubilados, Medicaid o un plan privado Medigap— que cubre parte o la totalidad de su copago. ^{[ 77 ]} Con el seguro complementario, Medicare garantiza que sus afiliados tengan costos de atención médica predecibles y asequibles, independientemente de enfermedades o lesiones imprevistas.

As the population covered by Medicare grows, its costs are projected to rise from slightly over 3 percent of GDP to over 6 percent, contributing substantially to the federal budget deficit.^[78] In 2011, Medicare was the primary payer for an estimated 15.3 million inpatient stays, representing 47.2 percent ($182.7 billion) of total aggregate inpatient hospital costs in the United States.^[23] The Affordable Care Act took some steps to reduce Medicare spending, and various other proposals are circulating to reduce it further.

Medicaid was instituted for the very poor in 1965. Since enrollees must pass a means test, Medicaid is a social welfare or social protection program rather than a social insurance program. Despite its establishment, the percentage of US residents who lack any form of health insurance has increased since 1994.^[82] It has been reported that the number of physicians accepting Medicaid has decreased in recent years because of lower reimbursement rates.^[83]

The Affordable Care Act dramatically expanded Medicaid. The program now covers everyone with incomes under 133% of the federal poverty level who does not qualify for Medicare, provided this expansion of coverage has been accepted by the state where the person resides. Meanwhile, Medicaid benefits must be the same as the essential benefit in the newly created state exchanges. The federal government will fully fund the expansion of Medicaid initially, with some of the financial responsibility (10% of medical costs) gradually devolving back to the states by 2020.

El Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP, por sus siglas en inglés) es un programa conjunto estatal/federal que proporciona seguro médico a niños de familias cuyos ingresos superan el límite para acceder a Medicaid, pero que no pueden costear un seguro privado. La autoridad legal para CHIP se encuentra en el Título XXI de la Ley de Seguridad Social . Los programas CHIP son administrados por cada estado de acuerdo con los requisitos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) federales , y pueden estructurarse como programas independientes separados de Medicaid (programas de salud infantil independientes), como ampliaciones de sus programas de Medicaid (programas de ampliación de Medicaid para CHIP) o combinando ambos enfoques (programas combinados de CHIP). Los estados reciben fondos federales adicionales para sus programas CHIP a una tasa superior a la contrapartida regular de Medicaid.

El Sistema de Salud Militar (MHS) del Departamento de Defensa proporciona beneficios de salud a los miembros del servicio activo , a los militares retirados y a sus dependientes . El MHS consta de una red de atención directa de centros médicos militares y una red de atención contratada conocida como TRICARE . Además, los veteranos también pueden ser elegibles para recibir beneficios a través de la Administración de Salud para Veteranos .

El Servicio de Salud Indígena (IHS) proporciona asistencia médica a los indígenas estadounidenses elegibles en las instalaciones del IHS y ayuda a pagar el costo de algunos servicios proporcionados por proveedores de atención médica que no pertenecen al IHS. ^{[ 84 ]}

El seguro médico patrocinado por el empleador es financiado parcialmente por las empresas en nombre de sus empleados como parte de un paquete de beneficios laborales . La mayor parte de la cobertura médica privada (no gubernamental) en los EE. UU. se basa en el empleo. Casi todos los grandes empleadores en Estados Unidos ofrecen seguro médico grupal a sus empleados. ^{[ 90 ]} El plan PPO típico de un gran empleador suele ser más generoso que Medicare o la Opción Estándar del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales . ^{[ 91 ]}

El empleador generalmente hace una contribución sustancial al costo de la cobertura. Por lo general, los empleadores pagan alrededor del 85% de la prima del seguro para sus empleados y alrededor del 75% de la prima de la prima de sus dependientes de sus empleados. El empleado paga la fracción restante de la prima, generalmente con ingresos antes de impuestos o exentos de impuestos. Estos porcentajes se han mantenido estables desde 1999. ^{[ 92 ]} Los beneficios de salud proporcionados por los empleadores también son favorecidos por impuestos: las contribuciones del empleado se pueden hacer sobre una base de antes de impuestos si el empleador ofrece los beneficios a través de un plan de cafetería de la sección 125 .

Los trabajadores que reciben seguro médico patrocinado por el empleador tienden a percibir salarios en efectivo más bajos que si no contaran con este beneficio, debido al costo de las primas para el empleador y al valor del beneficio para el trabajador. El valor para los trabajadores suele ser mayor que la reducción salarial debido a las economías de escala , la disminución de las presiones de selección adversa en el grupo de asegurados (las primas son más bajas cuando participan todos los empleados en lugar de solo los más enfermos) y la reducción de los impuestos sobre la renta. ^{[ 36 ]} Entre las desventajas para los trabajadores se incluyen las interrupciones relacionadas con el cambio de empleo, el efecto regresivo de los impuestos (los trabajadores de altos ingresos se benefician mucho más de la exención fiscal de las primas que los de bajos ingresos) y el aumento del gasto en atención médica. ^{[ 36 ]}

Los costos del seguro médico pagado por el empleador están aumentando rápidamente: entre 2001 y 2007, las primas para la cobertura familiar aumentaron un 78%, mientras que los salarios aumentaron un 19% y la inflación un 17%, según un estudio de 2007 de la Kaiser Family Foundation . ^{[ 93 ]} Los costos para el empleador han aumentado notablemente por hora trabajada y varían significativamente. En particular, los costos promedio para el empleador en beneficios de salud varían según el tamaño de la empresa y la ocupación. El costo por hora de los beneficios de salud es generalmente más alto para los trabajadores en ocupaciones mejor remuneradas, pero representan un porcentaje menor de la nómina. ^{[ 94 ]} El porcentaje de la compensación total destinado a beneficios de salud ha estado aumentando desde la década de 1960. ^{[ 95 ]} Las primas promedio, incluyendo tanto la parte del empleador como la del empleado, fueron de $4,704 para la cobertura individual y de $12,680 para la cobertura familiar en 2008. ^{[ 92 ] [ 96 ]}

Sin embargo, en un análisis de 2007, el Instituto de Investigación de Beneficios para Empleados (EBRI) concluyó que la disponibilidad de beneficios de salud basados ​​en el empleo para los trabajadores activos en los EE. UU. es estable. La "tasa de adopción", o porcentaje de trabajadores elegibles que participan en planes patrocinados por el empleador, ha disminuido un poco, pero no drásticamente. El EBRI entrevistó a empleadores para el estudio y descubrió que otros podrían seguir el ejemplo si un empleador importante suspendiera los beneficios de salud. A partir del 1 de enero de 2014, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible impondrá una multa fiscal de $2000 por empleado a los empleadores con más de 50 empleados que no ofrezcan seguro médico a sus trabajadores de tiempo completo. (En 2008, más del 95 % de los empleadores con al menos 50 empleados ofrecían seguro médico. ^{[ 97 ]} ) ^{[ 98 ]} Por otro lado, los cambios en las políticas públicas también podrían resultar en una reducción del apoyo de los empleadores a los beneficios de salud basados ​​en el empleo. ^{[ 99 ]}

Aunque las grandes empresas tenían muchas más probabilidades de ofrecer beneficios de salud para jubilados que las pequeñas, el porcentaje de grandes empresas que ofrecían estos beneficios cayó del 66% en 1988 al 34% en 2002. ^{[ 90 ]}

Según Jacob Hacker, el desarrollo del seguro médico basado en el empleador durante la Segunda Guerra Mundial ha contribuido a la dificultad que tienen los Estados Unidos para promulgar reformas al sistema de seguro médico. ^{[ 100 ]}

La Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada de 1985 (COBRA) permite a ciertas personas con cobertura médica proporcionada por su empleador extenderla si determinados eventos que la justifican les hicieran perderla. Los empleadores pueden exigir a las personas que cumplen los requisitos de COBRA que paguen el costo total de la cobertura, y esta no puede extenderse indefinidamente. COBRA solo se aplica a empresas con 20 o más empleados, aunque algunos estados también tienen leyes similares a COBRA que se aplican a pequeños empleadores.

A finales de la década de 1990 se propuso legislación federal para "crear planes de salud de asociación reconocidos federalmente, que luego se denominaron en algunos proyectos de ley como 'planes de salud para pequeñas empresas'". ^{[ 114 ]} La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC), que es el organismo que establece las normas y regula a los principales reguladores de seguros de todos los estados, el Distrito de Columbia y los territorios, advirtió contra la implementación de los planes de salud de asociación citando "fallos de planes como los que vimos con los Acuerdos de Bienestar para Empleadores Múltiples (MEWA) en la década de 1990". ^{[ 115 ]} "[ L]as pequeñas empresas en California, como los productores lecheros, los concesionarios de automóviles y los contadores, crearon planes de salud de asociación "para comprar seguros de salud bajo la premisa de que un mayor número de afiliados les daría un mejor trato". ^{[ 116 ]} Un artículo de noviembre de 2017 en Los Angeles Times describió cómo solo quedaban cuatro planes de salud de asociación en California. Muchos de ellos se declararon en bancarrota, "a veces a raíz de un fraude". Los legisladores estatales se vieron obligados a aprobar "cambios radicales en la década de 1990" que casi provocaron la extinción de los AHP. ^{[ 116 ]}

Según un informe de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) de 2000, el Congreso aprobó legislación que creó "dos nuevos vehículos, los Planes de Salud de Asociación (AHP) y los HealthMarts, para facilitar la venta de cobertura de seguro médico a los empleados de pequeñas empresas" en respuesta a las preocupaciones sobre el "gran y creciente número de personas sin seguro médico en los Estados Unidos". ^{[ 117 ]}

En marzo de 2017, la Cámara de Representantes de los Estados Unidos aprobó la Ley de Equidad en Salud para Pequeñas Empresas (HR 1101), que estableció "requisitos para la creación de un AHP certificado a nivel federal, incluyendo la certificación en sí, los patrocinadores y las juntas directivas, la participación y la cobertura, la no discriminación, las tasas de contribución y la terminación voluntaria". ^{[ 114 ] [ 118 ]}

Los AHP estarían "exentos de la mayoría de las regulaciones y la supervisión estatales, sujetos únicamente a la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) y a la supervisión del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, y la mayoría de las propuestas también permitirían planes interestatales". ^{[ 114 ]}

Los críticos dijeron que "las exenciones llevarían a la inestabilidad del mercado y a primas más altas en el mercado tradicional de grupos pequeños. Los planes de salud asociados (AHP, por sus siglas en inglés) exentos de la regulación y supervisión estatal les permitirían ser más selectivos en cuanto a quiénes cubren. Serían menos propensos a cubrir poblaciones de mayor riesgo, lo que causaría un desequilibrio en el grupo de riesgo para otros planes de salud para pequeñas empresas que forman parte del grupo de riesgo estatal para grupos pequeños. Es probable que abundara la selección adversa y los planes de salud asociados estarían vendiendo un producto no regulado junto con los planes para grupos pequeños, lo que crea un campo de juego desigual". ^{[ 114 ]} Según la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), "[l]as primas subirían para quienes compran en el mercado tradicional de grupos pequeños", compitiendo contra los AHP que ofrecen planes menos costosos y menos completos. ^{[ 114 ] [ 117 ]}

La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC), la Asociación Nacional de Gobernadores y "varios grupos de seguros y consumidores" se opusieron a la legislación AHP. ^{[ 115 ]} La NAIC emitió una Alerta para el Consumidor sobre los AHP, tal como se propuso en la Ley de Desarrollo de la Próxima Generación de Pequeñas Empresas de 2017. HR 1774 . ^{[ 115 ]} Su declaración decía que los AHP "[a]menazan la estabilidad del mercado de pequeños grupos" y proporcionan "beneficios inadecuados y protección insuficiente a los consumidores". ^{[ 115 ]} Bajo los AHP, "[a]menos consumidores se les protegerían sus derechos, "los AHP también estarían exentos de los requisitos estatales de solvencia, poniendo a los consumidores en grave riesgo de incurrir en reclamaciones médicas que no pueden ser pagadas por su Plan de Salud de Asociación". ^{[ 114 ]}

En noviembre de 2017, el presidente Trump ordenó al Departamento de Trabajo que investigara formas que permitieran a más pequeñas empresas evitar muchos de los costosos requisitos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). ^{[ 116 ]} Bajo la ACA, los mercados de pequeños empleadores e individuales habían obtenido importantes protecciones para el consumidor, tanto bajo la ACA como bajo las leyes estatales de salud, incluyendo niveles mínimos de beneficios. ^{[ 116 ]} En una entrevista del 28 de diciembre de 2017 con el New York Times , Trump explicó que: «Hemos creado asociaciones, millones de personas se están uniendo a asociaciones... Que antes estaban en Obamacare o no tenían seguro. O no tenían atención médica... Podría ser hasta el 50 por ciento de la gente. Así que ahora hay asociaciones, y la gente ni siquiera habla de ellas. Podría ser la mitad de la gente que se va a unir... Así que ahora hay asociaciones y el mandato individual. Creo que debido al mandato individual y a la asociación... ^{» [ 119 ]}

Las normas finales fueron publicadas por el Departamento de Trabajo el 19 de junio de 2018. ^{[ 120 ] [ 121 ] [ 122 ]} Antes de la fecha de entrada en vigor del 1 de abril de 2019, un juez federal invalidó la norma. ^{[ 123 ]} El tribunal determinó que el DOL no había establecido límites significativos a los AHP. ^{[ 124 ]} El Tribunal de Apelaciones del Circuito del Distrito de Columbia otorgó a la Administración Trump una apelación acelerada. Un panel de tres jueces escuchó los argumentos orales el 14 de noviembre de 2019. ^{[ 125 ]}

Antes de la ACA, vigente desde 2014, el mercado individual a menudo estaba sujeto a la evaluación médica, lo que dificultaba que las personas con afecciones preexistentes adquirieran un seguro. ^{[ 55 ]} La ACA prohibió la evaluación médica en el mercado individual para los planes del mercado de seguros de salud . ^{[ 55 ]}

Antes de la ACA, en 2007, aproximadamente el 9% de los estadounidenses estaban cubiertos por un seguro médico adquirido directamente. ^{[ 85 ]} La gama de productos disponibles es similar a la que ofrecen los empleadores. Sin embargo, el gasto promedio de bolsillo es mayor en el mercado individual, con deducibles, copagos y otras disposiciones de costos compartidos más elevadas. ^{[ 107 ] [ 126 ] [ 127 ]} Si bien los trabajadores autónomos reciben una deducción fiscal por su seguro médico y pueden adquirir un seguro médico con beneficios fiscales adicionales, la mayoría de los consumidores en el mercado individual no reciben ningún beneficio fiscal. ^{[ 128 ]}

El mercado de seguros de salud de EE. UU. está altamente concentrado, ya que las principales aseguradoras llevaron a cabo más de 400 fusiones desde mediados de la década de 1990 hasta mediados de la década de 2000. En 2000, las dos mayores aseguradoras de salud ( Aetna y UnitedHealth Group ) tenían un total de 32 millones de afiliados. Para 2006, las dos principales aseguradoras, WellPoint (ahora Anthem ) y UnitedHealth, tenían un total de 67 millones de afiliados. Juntas, las dos compañías controlaban más del 36 % del mercado nacional de seguros de salud comerciales. La AMA ha declarado que "desde hace tiempo le preocupa el impacto de los mercados consolidados en la atención al paciente". Un estudio de la AMA de 2007 reveló que, en 299 de los 313 mercados analizados, un solo plan de salud representaba al menos el 30 % del mercado combinado de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) y organizaciones de proveedores preferidos (PPO). En el 90% de los mercados, la mayor aseguradora controla al menos el 30% del mercado, y en el 54% de las áreas metropolitanas, controla más del 50%. ^{[ 154 ]} El Departamento de Justicia de los Estados Unidos ha reconocido que este porcentaje de control del mercado confiere un poder de monopsonio sustancial en las relaciones entre las aseguradoras y los médicos. ^{[ 155 ]}

La mayoría de los mercados de proveedores (especialmente los hospitales) también están altamente concentrados —aproximadamente un 80%, según los criterios establecidos por la FTC y el Departamento de Justicia ^{[ 156 ]} —, por lo que las aseguradoras suelen tener poca libertad para elegir qué proveedores incluir en sus redes y, en consecuencia, poca capacidad para controlar los precios que pagan. Las grandes aseguradoras frecuentemente negocian cláusulas de nación más favorecida con los proveedores, aceptando aumentar significativamente las tarifas a cambio de garantizar que los proveedores cobren tarifas más altas a otras aseguradoras. ^{[ 157 ]} La ​​evidencia empírica muestra que una mayor consolidación de los seguros conlleva primas de seguros más altas. ^{[ 158 ]}

Según algunos expertos, como Uwe Reinhardt, ^{[ 159 ]} Sherry Glied, Megan Laugensen, ^{[ 160 ]} Michael Porter y Elizabeth Teisberg, ^{[ 161 ]} este sistema de precios es altamente ineficiente y es una causa importante del aumento de los costos de la atención médica. Los costos de la atención médica en los Estados Unidos varían enormemente entre planes y regiones geográficas, incluso cuando los costos de los insumos son bastante similares, y aumentan muy rápidamente. Los costos de la atención médica han aumentado más rápido que el crecimiento económico al menos desde la década de 1970. Los programas de seguro de salud público generalmente tienen más poder de negociación como resultado de su mayor tamaño y generalmente pagan menos por los servicios médicos que los planes privados, lo que lleva a un crecimiento de costos más lento, pero la tendencia general en los precios de la atención médica ha hecho que los costos de los programas públicos crezcan a un ritmo rápido también.

El seguro de ingresos por discapacidad (DI) paga prestaciones a las personas que quedan incapacitadas para trabajar debido a una lesión o enfermedad. El seguro DI reemplaza los ingresos perdidos mientras el asegurado no puede trabajar durante un período de discapacidad (a diferencia del seguro de gastos médicos, que cubre el costo de la atención médica). ^{[ 162 ]} Para la mayoría de los adultos en edad laboral, el riesgo de discapacidad es mayor que el riesgo de muerte prematura, y la consiguiente reducción de los ingresos a lo largo de la vida puede ser significativa. El seguro privado de discapacidad se vende tanto de forma individual como colectiva. Las pólizas pueden diseñarse para cubrir discapacidades a largo plazo (cobertura LTD) o discapacidades a corto plazo (cobertura STD). ^{[ 163 ]} Los dueños de negocios también pueden adquirir un seguro de gastos generales por discapacidad para cubrir los gastos generales de su negocio mientras no pueden trabajar. ^{[ 164 ]}

El programa de Seguro por Discapacidad del Seguro Social (SSDI, por sus siglas en inglés) proporciona un nivel básico de protección de ingresos por discapacidad a los trabajadores que cumplen los requisitos y que tienen una discapacidad total y permanente (el trabajador es incapaz de realizar cualquier "trabajo remunerado sustancial" y se espera que la discapacidad dure al menos 12 meses o provoque la muerte).

El seguro de cuidados a largo plazo (LTC) reembolsa al asegurado el costo de los servicios de cuidados a largo plazo o asistenciales diseñados para minimizar o compensar la pérdida de funcionalidad debida a la edad, la discapacidad o una enfermedad crónica. ^{[ 165 ]} El LTC tiene muchas similitudes superficiales con el seguro de invalidez a largo plazo. Sin embargo, existen al menos dos diferencias fundamentales. Las pólizas de LTC cubren el costo de ciertos tipos de cuidados crónicos, mientras que las pólizas de invalidez a largo plazo reemplazan los ingresos perdidos cuando el asegurado no puede trabajar. Para el LTC, el evento que activa los beneficios es la necesidad de cuidados crónicos, mientras que para el seguro de invalidez, el evento que los activa es la incapacidad para trabajar. ^{[ 162 ]}

El seguro privado de cuidados a largo plazo (LTC) está ganando popularidad en Estados Unidos. Las primas se han mantenido relativamente estables en los últimos años. Sin embargo, la cobertura es bastante cara, especialmente cuando los consumidores esperan hasta la edad de jubilación para adquirirla. La edad promedio de los nuevos compradores era de 61 años en 2005 y ha ido disminuyendo. ^{[ 166 ]}

Las pólizas de seguro complementario de Medicare están diseñadas para cubrir gastos no cubiertos (o cubiertos solo parcialmente) por los beneficios de Medicare original (Partes A y B) de pago por servicio. Solo están disponibles para personas inscritas en Medicare Partes A y B. Los planes Medigap se pueden adquirir con emisión garantizada (sin preguntas sobre el estado de salud) durante un período de inscripción abierta de seis meses cuando una persona cumple por primera vez los requisitos para Medicare. ^{[ 167 ]} Los beneficios que ofrecen los planes Medigap están estandarizados.

El seguro de indemnización hospitalaria proporciona una prestación fija diaria, semanal o mensual mientras el asegurado se encuentra hospitalizado. El pago no depende de los gastos hospitalarios reales y, por lo general, se expresa como una cantidad fija en dólares. Las prestaciones de indemnización hospitalaria se pagan además de cualquier otra prestación disponible y se utilizan normalmente para cubrir los gastos no cubiertos y de bolsillo asociados con el plan médico principal, así como para ayudar con gastos adicionales (por ejemplo, cuidado de niños) incurridos durante la hospitalización. ^{[ 35 ] [ 132 ]}

El seguro dental ayuda a cubrir el costo de la atención dental necesaria. Pocos planes de gastos médicos incluyen cobertura para gastos dentales. Aproximadamente el 97 % de los beneficios dentales en Estados Unidos se ofrecen a través de pólizas independientes de aseguradoras —tanto independientes como afiliadas médicas— especializadas en esta cobertura. Por lo general, estos planes dentales ofrecen beneficios preventivos integrales. Sin embargo, los gastos dentales mayores, como coronas y endodoncias, solo están cubiertos parcialmente. Además, la mayoría de las aseguradoras ofrecen una tarifa más baja si se elige un plan que utilice su red de proveedores. También existen programas de descuento dental. Estos no constituyen un seguro, pero brindan a los participantes acceso a tarifas reducidas para tratamientos dentales.

El seguro de atención oftalmológica brinda cobertura para la atención ocular de rutina y generalmente se contrata para complementar otros beneficios médicos. Los beneficios de visión están diseñados para fomentar los exámenes oculares de rutina y garantizar que se brinde el tratamiento adecuado. ^{[ 35 ]}

La cobertura por enfermedad específica proporciona beneficios para una o más afecciones identificadas específicamente. Los beneficios pueden utilizarse para cubrir deficiencias en un plan médico primario, como copagos y deducibles, o para ayudar con gastos adicionales como transporte y costos de cuidado infantil. ^{[ 35 ]}

El seguro de muerte y desmembramiento accidental (AD&D) es ofrecido por aseguradoras colectivas y proporciona beneficios en caso de muerte accidental. También proporciona beneficios para ciertos tipos específicos de lesiones corporales (por ejemplo, pérdida de una extremidad o pérdida de la vista) cuando son consecuencia directa de un accidente. ^{[ 35 ]}