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Septicemia

La sepsis (también conocida como envenenamiento de la sangre) es una afección potencialmente mortal que surge cuando la respuesta desregulada del cuerpo a una infección causa da...

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La sepsis (también conocida como envenenamiento de la sangre) es una afección potencialmente mortal que surge cuando la respuesta desregulada del cuerpo a una infección causa daño a sus propios tejidos y órganos. [ 4 ] [ 6 ]

Esta etapa inicial de la sepsis es seguida por una desregulación del sistema inmunitario . [ 7 ] Los signos y síntomas comunes incluyen fiebre , aumento de la frecuencia cardíaca , aumento de la frecuencia respiratoria y confusión . [ 1 ] También puede haber síntomas relacionados con una infección específica, como tos con neumonía o micción dolorosa con infección renal . [ 2 ] Los niños muy pequeños, los ancianos y las personas con un sistema inmunitario debilitado pueden no tener ningún síntoma específico de su infección, y su temperatura corporal puede ser baja o normal en lugar de constituir una fiebre. [ 2 ] La sepsis grave puede causar disfunción orgánica y una reducción significativa del flujo sanguíneo. [ 8 ] La presencia de presión arterial baja , lactato sanguíneo alto o baja producción de orina puede sugerir un flujo sanguíneo deficiente. [ 8 ] El choque séptico es presión arterial baja debido a la sepsis que no mejora después de la reposición de líquidos o requiere medicamentos para elevar la presión arterial. [ 8 ] [ 9 ]

La sepsis es causada por muchos organismos, incluyendo bacterias, virus y hongos. [ 10 ] Las bacterias Gram negativas y Gram positivas son las causas más comunes de sepsis; cuando es causada por bacterias, también se denomina septicemia. Los patógenos virales y las enfermedades diarreicas son causas comunes en niños. [ 9 ] En el 60-70% de los casos, se encuentra un patógeno infeccioso. [ 9 ] Las ubicaciones comunes para la infección primaria incluyen los pulmones, el cerebro, el tracto urinario , la piel y los órganos abdominales . [ 2 ] Los factores de riesgo incluyen ser muy joven o anciano, un sistema inmunitario debilitado por afecciones como cáncer o diabetes , traumatismos mayores y quemaduras . [ 1 ] Una puntuación de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial abreviada (puntuación SOFA), conocida como puntuación SOFA rápida (qSOFA), ha reemplazado al sistema de diagnóstico SIRS . [ 4 ] Los criterios qSOFA para la sepsis incluyen al menos dos de los siguientes tres: aumento de la frecuencia respiratoria, cambio en el nivel de conciencia y presión arterial baja. [ 4 ] Las guías de sepsis recomiendan obtener hemocultivos antes de comenzar con antibióticos; sin embargo, el diagnóstico no requiere que la sangre esté infectada . [ 2 ] Las imágenes médicas son útiles para buscar la posible ubicación de la infección. [ 8 ] Otras posibles causas de signos y síntomas similares incluyen anafilaxia , insuficiencia suprarrenal , bajo volumen sanguíneo , insuficiencia cardíaca y embolia pulmonar . [ 2 ]

La sepsis requiere tratamiento inmediato con líquidos intravenosos y medicamentos antimicrobianos . [ 1 ] [ 5 ] La atención y estabilización continuas a menudo prosiguen en una unidad de cuidados intensivos . [ 1 ] Si una prueba adecuada de reemplazo de líquidos no es suficiente para mantener la presión arterial, entonces el uso de medicamentos que aumentan la presión arterial se vuelve necesario. [ 1 ] La ventilación mecánica y la diálisis pueden ser necesarias para apoyar la función de los pulmones y los riñones, respectivamente. [ 1 ] Se puede colocar un catéter venoso central y una línea arterial para acceder al torrente sanguíneo y guiar el tratamiento. [ 8 ] Otras mediciones útiles incluyen el gasto cardíaco y la saturación de oxígeno de la vena cava superior . [ 8 ] Las personas con sepsis necesitan medidas preventivas para la trombosis venosa profunda , las úlceras por estrés y las úlceras por presión a menos que otras condiciones impidan tales intervenciones. [ 8 ] Algunas personas podrían beneficiarse de un control estricto de los niveles de azúcar en sangre con insulina . [ 8 ] El uso de corticosteroides es controvertido, con algunas revisiones que encuentran beneficios, [ 11 ] [ 12 ] otras no. [ 13 ]

La edad de una persona, la función del sistema inmunitario, la virulencia del patógeno que causa la infección y la cantidad de microorganismos en el cuerpo que causan la infección (carga patógena) afectan la incidencia, la gravedad y el pronóstico de la sepsis. [ 9 ] [ 14 ] El riesgo de muerte por sepsis es tan alto como 30%, mientras que para la sepsis grave es tan alto como 50%, y el riesgo de muerte por choque séptico es 80%. [ 15 ] [ 16 ] [ 14 ] La sepsis afectó a unos 49 millones de personas en 2017, con 11 millones de muertes (1 de cada 5 muertes en todo el mundo). [ 17 ] En el mundo desarrollado , aproximadamente de 0,2 a 3 personas por cada 1000 se ven afectadas por la sepsis anualmente. [ 14 ] [ 18 ] Las tasas de la enfermedad han estado aumentando. [ 8 ] El 85% de los casos ocurrieron en países de ingresos bajos o medios, y el 40% de los casos a nivel mundial ocurrieron en África subsahariana . [ 9 ] Algunos datos indican que la sepsis es más común entre los hombres que entre las mujeres; [ 2 ] sin embargo, otros datos muestran una mayor prevalencia de la enfermedad entre las mujeres. [ 17 ]

Resumen del vídeo ( guion )

Signos y síntomas

Además de los síntomas relacionados con la causa real, las personas con sepsis pueden tener fiebre , temperatura corporal baja , respiración rápida , frecuencia cardíaca acelerada , confusión y edema . [ 19 ] Los signos tempranos incluyen frecuencia cardíaca acelerada, disminución de la micción y glucosa alta en sangre.

Los signos de sepsis establecida incluyen confusión, acidosis metabólica (que puede ir acompañada de una frecuencia respiratoria acelerada que conduce a alcalosis respiratoria ), hipotensión debido a la disminución de la resistencia vascular sistémica , mayor gasto cardíaco y trastornos de la coagulación sanguínea que pueden provocar insuficiencia orgánica. [ 20 ] La fiebre es el síntoma de presentación más común en la sepsis, pero puede estar ausente en algunas personas, como los ancianos o las personas inmunocomprometidas. [ 21 ]

La caída de la presión arterial que se observa en la sepsis puede causar mareos y forma parte de los criterios para el choque séptico . [ 22 ]

En el choque séptico se observa estrés oxidativo, con  disminución de los niveles circulantes de cobre y vitamina C. [ 23 ]

La presión arterial diastólica disminuye durante las primeras etapas de la sepsis, lo que provoca un aumento de la presión del pulso , que es la diferencia entre las presiones arteriales sistólica y diastólica. Si la sepsis se agrava y el compromiso hemodinámico progresa, la presión sistólica también disminuye, lo que provoca una disminución de la presión del pulso. [ 24 ] Una presión del pulso superior a 70  mmHg en pacientes con sepsis se correlaciona con una mayor probabilidad de supervivencia. [ 25 ] Una presión del pulso ampliada también se correlaciona con una mayor probabilidad de que una persona con sepsis se beneficie y responda a los líquidos intravenosos . [ 25 ]

Causa

Paciente de la unidad de cuidados intensivos de un hospital alemán (2015) con sepsis grave causada por una reacción en cadena de eventos adversos tras una cirugía abdominal previa . Tras una cirugía de urgencia, recibió antibióticos , nutrición parenteral y analgésicos mediante inyección automatizada con bombas de infusión (fondo a la derecha). La hemodiálisis, realizada con la máquina de la izquierda, se hizo necesaria debido a una disfunción renal y un síndrome de disfunción multiorgánica . Tras tres meses de hospitalización, el paciente se recuperó en un mes y desde entonces se encuentra totalmente recuperado (a fecha de 2023).

Las infecciones que conducen a la sepsis suelen ser bacterianas , pero pueden ser fúngicas , parasitarias o virales . [ 26 ] Las bacterias grampositivas fueron la causa principal de sepsis antes de la introducción de los antibióticos en la década de 1950. Después de la introducción de los antibióticos, las bacterias gramnegativas se convirtieron en la causa predominante de sepsis desde la década de 1960 hasta la de 1980. [ 27 ] Después de la década de 1980, se cree que las bacterias grampositivas, más comúnmente estafilococos , causan más del 50% de los casos de sepsis. [ 18 ] [ 28 ] Otras bacterias comúnmente implicadas incluyen Streptococcus pyogenes , Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa y especies de Klebsiella . [ 29 ] La sepsis fúngica representa aproximadamente el 5% de los casos de sepsis grave y choque séptico; La causa más común de sepsis fúngica es una infección por especies de levadura Candida , [ 30 ] una infección frecuente adquirida en el hospital . Las causas más comunes de sepsis parasitaria son Plasmodium (que causa malaria ), Schistosoma y Echinococcus .

Los sitios de infección más comunes que resultan en sepsis grave son los pulmones, el abdomen y el tracto urinario. [ 26 ] Entre el 40 y el 60 % de las infecciones que causan sepsis se originan en los pulmones, entre el 15 y el 30 % son infecciones abdominales y entre el 15 y el 30 % son infecciones de vejiga, riñón, piel o tejidos blandos. [ 9 ] Sin embargo, el sitio de infección, así como el patógeno infeccioso causante, varían según la ubicación geográfica y la región. [ 9 ]

Fisiopatología

La sepsis es causada por una combinación de factores relacionados con el patógeno o patógenos invasores específicos y el estado del sistema inmunitario del huésped. [ 31 ] La fase temprana de la sepsis, caracterizada por una inflamación excesiva (que a veces resulta en una tormenta de citoquinas ), puede ir seguida de un período prolongado de disminución del funcionamiento del sistema inmunitario . [ 32 ] [ 7 ] Cualquiera de estas fases puede resultar fatal. Por otro lado, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) ocurre en personas sin la presencia de infección, por ejemplo, en aquellas con quemaduras , politraumatismos o en el estado inicial de la pancreatitis y la neumonitis química . Sin embargo, la sepsis también causa una respuesta similar al SRIS. [ 33 ]

Las plaquetas desempeñan un papel potencialmente clave en la modulación inmunitaria durante la sepsis. [ 34 ] La inflamación sistémica, la lesión endotelial y la coagulación desregulada activan las plaquetas en las fases iniciales de la enfermedad. [ 34 ] Estas plaquetas activadas interactúan con los leucocitos y las células endoteliales , amplificando tanto las respuestas inflamatorias como las trombóticas . [ 34 ] Esta interacción contribuye a la trombosis microvascular y a la progresión hacia el síndrome de disfunción multiorgánica . [ 34 ]

Factores microbianos

Los factores de virulencia bacteriana , como el glicocálix y varias adhesinas , permiten la colonización, la evasión inmunitaria y el establecimiento de la enfermedad en el huésped. [ 31 ] Se cree que la sepsis causada por bacterias gramnegativas se debe en gran medida a una respuesta del huésped al componente lípido A del lipopolisacárido , también llamado endotoxina . [ 35 ] [ 36 ] La sepsis causada por bacterias grampositivas puede resultar de una respuesta inmunológica al ácido lipoteicoico de la pared celular . [ 37 ] Las exotoxinas bacterianas que actúan como superantígenos también pueden causar sepsis. [ 31 ] Los superantígenos se unen simultáneamente al complejo mayor de histocompatibilidad y a los receptores de células T en ausencia de presentación de antígeno . Esta interacción forzada del receptor induce la producción de señales químicas proinflamatorias ( citoquinas ) por las células T. [ 31 ]

Varios factores microbianos pueden causar la típica cascada inflamatoria séptica . Un patógeno invasor es reconocido por sus patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP). Ejemplos de PAMP incluyen lipopolisacáridos y flagelina en bacterias gramnegativas, muramil dipéptido en el peptidoglicano de la pared celular bacteriana grampositiva y ADN bacteriano CpG . Estos PAMP son reconocidos por los receptores de reconocimiento de patrones (PRR) del sistema inmunitario innato, que pueden estar unidos a la membrana o ser citosólicos. [ 38 ] Hay cuatro familias de PRR: los receptores tipo Toll , los receptores de lectina de tipo C , los receptores tipo NOD y los receptores tipo RIG-I . Invariablemente, la asociación de un PAMP y un PRR causará una serie de cascadas de señalización intracelular. En consecuencia, factores de transcripción como el factor nuclear kappa B y la proteína activadora 1 regularán positivamente la expresión de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias. [ 39 ]

Otras respuestas inmunológicas relacionadas con infecciones microbianas, como las NET , también pueden desempeñar un papel o observarse en la sepsis. La formación de NET solo se produce por la muerte de los neutrófilos, que ocurre durante las infecciones microbianas. Las trampas extracelulares de neutrófilos, llamadas NET, eliminan las bacterias del torrente sanguíneo. Estos compuestos forman parte del sistema inmunitario innato, que se activa inicialmente durante las infecciones. [ 40 ]

Factores del huésped

Tras la detección de antígenos microbianos , se activa el sistema inmunitario sistémico del huésped. Las células inmunitarias no solo reconocen patrones moleculares asociados a patógenos, sino también patrones moleculares asociados a daños en los tejidos dañados. Se activa entonces una respuesta inmunitaria descontrolada porque los leucocitos no se reclutan en el sitio específico de la infección, sino que se reclutan en todo el cuerpo. Entonces, se produce un estado de inmunosupresión cuando la célula T helper 1 (TH1) proinflamatoria se transforma en TH2, [ 41 ] mediado por la interleucina 10 , lo que se conoce como "síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria". [ 27 ] La ​​apoptosis (muerte celular) de los linfocitos empeora aún más la inmunosupresión. Los neutrófilos , monocitos , macrófagos , células dendríticas , células T CD4+ y células B experimentan apoptosis, mientras que las células T reguladoras son más resistentes a la apoptosis. [ 7 ] Posteriormente, se produce una insuficiencia multiorgánica porque los tejidos no pueden utilizar el oxígeno de manera eficiente debido a la inhibición de la citocromo c oxidasa , posiblemente como parte de un mecanismo de "hibernación celular" para conservar el oxígeno. [ 41 ]

Las respuestas inflamatorias causan síndrome de disfunción multiorgánica a través de diversos mecanismos, como se describe a continuación. El aumento de la permeabilidad de los vasos pulmonares provoca la fuga de líquidos hacia los alvéolos, lo que resulta en edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La utilización deficiente de oxígeno en el hígado afecta el transporte de sales biliares , causando ictericia (coloración amarillenta de la piel). En los riñones, la oxigenación inadecuada produce daño en las células epiteliales tubulares (de las células que recubren los túbulos renales) y, por lo tanto, causa lesión renal aguda (LRA). Mientras tanto, en el corazón, el transporte deficiente de calcio y la baja producción de adenosín trifosfato (ATP) pueden causar depresión miocárdica, reduciendo la contractilidad cardíaca y causando insuficiencia cardíaca . En el tracto gastrointestinal , el aumento de la permeabilidad de la mucosa altera la microflora, causando sangrado de la mucosa e íleo paralítico . En el sistema nervioso central , el daño directo a las células cerebrales y las alteraciones de la neurotransmisión causan alteración del estado mental. [ 42 ] Las citocinas como el factor de necrosis tumoral , la interleucina 1 y la interleucina 6 pueden activar factores procoagulantes en las células que recubren los vasos sanguíneos , lo que provoca daño endotelial. La superficie endotelial dañada inhibe las propiedades anticoagulantes y aumenta la antifibrinólisis , lo que puede provocar coagulación intravascular, la formación de coágulos sanguíneos en vasos pequeños e insuficiencia multiorgánica. [ 43 ]

La baja presión arterial que se observa en las personas con sepsis es el resultado de varios procesos, entre ellos: [ 44 ]

En aquellos con sepsis grave y choque séptico, esta secuencia de eventos conduce a un tipo de choque circulatorio conocido como choque distributivo . [ 45 ]

Diagnóstico

El diagnóstico precoz es necesario para el correcto manejo de la sepsis, ya que el inicio de una terapia rápida es clave para reducir la mortalidad por sepsis grave. [ 8 ] Algunos hospitales utilizan alertas generadas a partir de los registros médicos electrónicos para detectar posibles casos lo antes posible. [ 46 ]

Frascos para hemocultivo : tapa naranja para anaerobios , tapa verde para aerobios y tapa amarilla para muestras de sangre de niños [ 47 ].

Dentro de las primeras tres horas de sospecha de sepsis, los estudios diagnósticos deben incluir recuentos de glóbulos blancos , medición de lactato sérico y obtención de cultivos apropiados antes de iniciar los antibióticos, siempre que esto no retrase su uso más de 45 minutos. [ 8 ] Para identificar el o los organismos causantes, son necesarios al menos dos series de hemocultivos utilizando frascos con medios para organismos aerobios y anaerobios . Al menos una debe tomarse a través de la piel y una a través de cada dispositivo de acceso vascular (como un catéter intravenoso) que haya estado colocado durante más de 48 horas. [ 8 ] Las bacterias están presentes en la sangre solo en aproximadamente el 30% de los casos. [ 48 ] Otro posible método de detección es mediante reacción en cadena de la polimerasa . Si se sospechan otras fuentes de infección, también deben obtenerse cultivos de estas fuentes, como orina, líquido cefalorraquídeo, heridas o secreciones respiratorias, siempre que esto no retrase el uso de antibióticos. [ 8 ]

En un plazo de seis horas, si la presión arterial permanece baja a pesar de la reanimación inicial con líquidos a 30  mL/kg, o si el lactato inicial es ≥ 4  mmol/L (36  mg/dL), se debe medir la presión venosa central y la saturación de oxígeno venoso central . [ 8 ] Se debe volver a medir el lactato si el lactato inicial estaba elevado. [ 8 ] Sin embargo, la evidencia sobre la eficacia de la medición de lactato en el punto de atención frente a los métodos de medición habituales es escasa. [ 49 ]

Dentro de las doce horas, es esencial diagnosticar o excluir cualquier fuente de infección que requiera un control de la fuente de emergencia, como una infección necrotizante de tejidos blandos, una infección que cause inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal , una infección del conducto biliar o un infarto intestinal. [ 8 ] Un órgano interno perforado (aire libre en una radiografía abdominal o una tomografía computarizada), una radiografía de tórax anormal compatible con neumonía (con opacificación focal), o petequias , púrpura o púrpura fulminante pueden indicar la presencia de una infección.

Definiciones

Pasos de la sepsis. Herramienta de capacitación para enseñar la progresión de las etapas de la sepsis.

Anteriormente, se utilizaban los criterios SIRS para definir la sepsis. Si los criterios SIRS son negativos, es muy improbable que la persona tenga sepsis; si son positivos, existe una probabilidad moderada de que la tenga. Según SIRS, existían diferentes niveles de sepsis: sepsis, sepsis grave y choque séptico. [ 33 ] La definición de SIRS se muestra a continuación:

En 2016, se llegó a un consenso para reemplazar la evaluación por síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) con la evaluación secuencial de la insuficiencia orgánica ( puntuación SOFA ), abreviada como ( qSOFA ) [ 4 ] , y también para que el término "sepsis grave" fuera redundante. [ 52 ] Los tres criterios para la puntuación qSOFA incluyen una frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 respiraciones por minuto, presión arterial sistólica de 100  mmHg o menos y estado mental alterado. [ 4 ] Se sospecha sepsis cuando se cumplen 2 de los criterios qSOFA. [ 4 ] La puntuación SOFA fue diseñada para ser utilizada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se administra al ingreso en la UCI y luego se repite cada 48 horas, mientras que la qSOFA podría usarse fuera de la UCI. [ 21 ] Algunas ventajas de la puntuación qSOFA son que puede administrarse rápidamente y no requiere análisis de laboratorio. [ 21 ] Sin embargo, el Colegio Estadounidense de Médicos Torácicos (CHEST) expresó su preocupación de que los criterios qSOFA y SOFA puedan retrasar el diagnóstico de infecciones graves, lo que conlleva un retraso en el tratamiento. [ 53 ] Si bien los criterios SIRS pueden ser demasiado sensibles y no suficientemente específicos para identificar la sepsis, SOFA también tiene sus limitaciones y no pretende reemplazar la definición de SIRS. [ 54 ] También se ha observado que qSOFA tiene una sensibilidad baja, aunque una especificidad aceptable, para el riesgo de muerte, siendo SIRS posiblemente mejor para la detección. NOTA: Las Guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis 2021 recomiendan "no utilizar qSOFA en comparación con SIRS, NEWS o MEWS como herramienta de detección única para la sepsis o el choque séptico". [ 55 ]

disfunción de los órganos terminales

Ejemplos de disfunción de órganos terminales incluyen los siguientes: [ 56 ]

Existen definiciones más específicas de disfunción de órganos terminales para el SIRS en pediatría. [ 57 ]

Sin embargo, las definiciones consensuadas siguen evolucionando, y la más reciente amplía la lista de signos y síntomas de sepsis para reflejar la experiencia clínica a pie de cama. [ 19 ]

Biomarcadores

Los biomarcadores pueden ayudar con el diagnóstico porque pueden indicar la presencia o gravedad de la sepsis, aunque su papel exacto en el manejo de la sepsis aún no está definido. [ 58 ] Una revisión de 2013 concluyó que existe evidencia de calidad moderada que respalda el uso del nivel de procalcitonina como método para distinguir la sepsis de las causas no infecciosas del SIRS. [ 48 ] La misma revisión encontró que la sensibilidad de la prueba era del 77 % y la especificidad del 79 %. Los autores sugirieron que la procalcitonina puede servir como un marcador diagnóstico útil para la sepsis, pero advirtieron que su nivel por sí solo no permite establecer el diagnóstico de forma definitiva. [ 48 ] La literatura más reciente recomienda utilizar la PCT para guiar la terapia antibiótica para mejorar el uso racional de los antibióticos y obtener mejores resultados para el paciente. [ 59 ]

Una revisión sistemática de 2012 encontró que el receptor soluble del activador del plasminógeno de tipo uroquinasa (SuPAR) es un marcador inespecífico de inflamación y no diagnostica con precisión la sepsis. [ 60 ] Sin embargo, esta misma revisión concluyó que el SuPAR tiene valor pronóstico, ya que niveles más altos de SuPAR se asocian con una mayor tasa de mortalidad en aquellos con sepsis. [ 60 ] La medición seriada de los niveles de lactato (aproximadamente cada 4 a 6 horas) puede guiar el tratamiento y se asocia con una menor mortalidad en la sepsis. [ 21 ]

La disfunción mitocondrial es una característica clave de la sepsis y contribuye a la alteración de la producción de energía celular, la desregulación inmunitaria y la insuficiencia orgánica. Dado que la función mitocondrial puede evaluarse fácilmente en las células mononucleares de sangre periférica (PBMC), ofrece un enfoque mínimamente invasivo para monitorizar las alteraciones bioenergéticas sistémicas en los pacientes. Un estudio longitudinal reciente demostró que la función mitocondrial de las PBMC cambia dinámicamente durante la primera semana de enfermedad crítica, lo que resalta su potencial como biomarcador de la progresión y la recuperación de la enfermedad. [ 61 ]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la sepsis es amplio y debe examinar (para excluir) las afecciones no infecciosas que pueden causar los signos sistémicos del SIRS: abstinencia de alcohol , pancreatitis aguda , quemaduras , embolia pulmonar , tirotoxicosis , anafilaxia , insuficiencia suprarrenal y choque neurogénico . [ 20 ] [ 62 ] Los síndromes hiperinflamatorios como la linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) pueden tener síntomas similares y se incluyen en el diagnóstico diferencial. [ 63 ]

Sepsis neonatal

En el uso clínico común, la sepsis neonatal se refiere a una infección bacteriana del torrente sanguíneo en el primer mes de vida, como meningitis , neumonía , pielonefritis o gastroenteritis , [ 64 ] pero la sepsis neonatal también puede deberse a una infección por hongos, virus o parásitos. [ 64 ] Los criterios relacionados con el compromiso hemodinámico o la insuficiencia respiratoria no son útiles porque se presentan demasiado tarde para intervenir. [ 65 ]

Tratamiento

Se están administrando líquidos intravenosos.

La sepsis requiere tratamiento inmediato en un hospital, ya que puede empeorar rápidamente. Las recomendaciones profesionales actuales incluyen varias acciones ("paquetes") que deben seguirse lo antes posible tras el diagnóstico. En las primeras tres horas, una persona con sepsis debe haber recibido antibióticos y líquidos intravenosos si hay evidencia de hipotensión u otra evidencia de irrigación sanguínea inadecuada a los órganos (como lo demuestra un nivel elevado de lactato); también se deben obtener hemocultivos en este período. Después de seis horas, la presión arterial debe ser adecuada, se debe realizar un seguimiento estricto de la presión arterial y la irrigación sanguínea a los órganos, y se debe volver a medir el lactato si inicialmente estaba elevado. [ 8 ] Un paquete relacionado, el " Sepsis Six ", se utiliza ampliamente en el Reino Unido ; este requiere la administración de antibióticos dentro de la primera hora del reconocimiento, hemocultivos, determinación de lactato y hemoglobina, monitorización de la diuresis, oxígeno de alto flujo y líquidos intravenosos. [ 66 ] [ 67 ]

Además de la administración oportuna de líquidos y antibióticos , el manejo de la sepsis también incluye el drenaje quirúrgico de las colecciones de líquido infectadas y el soporte adecuado para la disfunción orgánica. Esto puede incluir hemodiálisis en caso de insuficiencia renal , ventilación mecánica en caso de disfunción pulmonar , transfusión de hemoderivados y terapia farmacológica y de fluidos para la insuficiencia circulatoria. Asegurar una nutrición adecuada —preferiblemente mediante alimentación enteral , pero si es necesario, mediante nutrición parenteral— es importante durante la enfermedad prolongada. [ 8 ] También se pueden utilizar medicamentos para prevenir la trombosis venosa profunda y las úlceras gástricas . [ 8 ]

antibióticos

Se recomiendan dos series de hemocultivos (aeróbico y anaeróbico) sin retrasar el inicio de los antibióticos. Se recomiendan cultivos de otros sitios, como secreciones respiratorias, orina, heridas, líquido cefalorraquídeo y sitios de inserción de catéteres, si se sospechan infecciones de estos sitios. [ 5 ] En la sepsis grave y el choque séptico, se recomiendan antibióticos de amplio espectro (generalmente dos, un antibiótico β-lactámico de amplia cobertura o un carbapenem de amplio espectro combinado con fluoroquinolonas , macrólidos o aminoglucósidos ). La elección de los antibióticos es importante para determinar la supervivencia de la persona. [ 45 ] [ 5 ] Algunos recomiendan administrarlos dentro de la primera hora después de realizar el diagnóstico, afirmando que por cada hora de retraso en la administración de antibióticos, hay un aumento asociado del 6% en la mortalidad. [ 51 ] [ 45 ] Otros no encontraron un beneficio con la administración temprana. [ 68 ]

Varios factores determinan la elección más apropiada para el régimen antibiótico inicial. Estos factores incluyen patrones locales de sensibilidad bacteriana a los antibióticos, si se cree que la infección es adquirida en el hospital o en la comunidad, y qué sistemas orgánicos se cree que están infectados. [ 45 ] [ 21 ] Los regímenes antibióticos deben reevaluarse diariamente y ajustarse si es necesario. La duración del tratamiento suele ser de 7 a 10  días, y el tipo de antibiótico utilizado se determina según los resultados de los cultivos. Si el resultado del cultivo es negativo, los antibióticos deben reducirse según la respuesta clínica de la persona o suspenderse por completo si no hay infección presente para disminuir las posibilidades de que la persona esté infectada con organismos resistentes a múltiples fármacos . En caso de personas con alto riesgo de estar infectadas con organismos resistentes a múltiples fármacos como Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter baumannii , se recomienda la adición de un antibiótico específico para el organismo. Para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), se recomienda vancomicina o teicoplanina . Para la infección por Legionella , se elige la adición de un macrólido o una fluoroquinolona . Si se sospecha una infección por hongos, se elige una equinocandina , como caspofungina o micafungina , para personas con sepsis grave, seguida de un triazol ( fluconazol e itraconazol ) para personas menos graves. [ 5 ] No se recomienda la profilaxis antibiótica prolongada en personas que tienen SIRS sin ningún origen infeccioso, como pancreatitis aguda y quemaduras , a menos que se sospeche sepsis. [ 5 ]

La administración de aminoglucósidos una vez al día es suficiente para alcanzar la concentración plasmática máxima necesaria para una respuesta clínica sin toxicidad renal. Por otro lado, para los antibióticos con baja distribución de volumen (vancomicina, teicoplanina, colistina), se requiere una dosis de carga para alcanzar un nivel terapéutico adecuado para combatir las infecciones. Las infusiones frecuentes de antibióticos betalactámicos sin exceder la dosis diaria total ayudarían a mantener el nivel del antibiótico por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI), lo que proporcionaría una mejor respuesta clínica. [ 5 ] La administración continua de antibióticos betalactámicos puede ser mejor que su administración intermitente. [ 69 ] El acceso a la monitorización terapéutica de fármacos es importante para asegurar un nivel terapéutico adecuado del fármaco y, al mismo tiempo, evitar que el fármaco alcance un nivel tóxico. [ 5 ]

Líquidos intravenosos

La Campaña para Sobrevivir a la Sepsis ha recomendado  administrar 30 mL/kg de líquido en adultos durante las primeras tres horas, seguido de una titulación de líquidos según la presión arterial, la diuresis, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno con una presión arterial media (PAM) objetivo de 65  mmHg. [ 5 ] En niños, una cantidad inicial de 20  mL/kg es razonable en caso de shock. [ 70 ] En casos de sepsis grave y shock séptico donde se utiliza un catéter venoso central para medir las presiones arteriales de forma dinámica, se deben administrar líquidos hasta que la presión venosa central alcance 8–12 mmHg. [ 44 ] Una vez que se alcanzan estos objetivos, se optimiza la saturación de oxígeno venoso central (ScvO2), es decir, la saturación de oxígeno de la sangre venosa a medida que regresa al corazón medida en la vena cava. [ 5 ] Si la ScvO2 es menor del 70%, se puede administrar sangre para alcanzar una hemoglobina de 10  g/dL y luego se añaden inotrópicos hasta que la ScvO2 se optimice. [ 31 ] En aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y suficiente líquido sanguíneo tisular, se deben administrar más líquidos con cuidado. [ 8 ]

Se recomienda la solución cristaloide como el fluido de elección para la reanimación. [ 5 ] Las soluciones cristaloides "equilibradas", como el Ringer lactato (que tiene niveles de sodio, potasio y cloruro más cercanos a los niveles extracelulares de una persona), se asocian con una menor mortalidad en comparación con las soluciones salinas normales en el tratamiento de la sepsis. [ 9 ] La albúmina se puede usar si se requiere una gran cantidad de cristaloide para la reanimación. [ 5 ] Las soluciones cristaloides muestran poca diferencia con el almidón hidroxietílico en términos de riesgo de muerte. [ 71 ] Los almidones también conllevan un mayor riesgo de lesión renal aguda , [ 71 ] [ 72 ] y necesidad de transfusión de sangre. [ 73 ] [ 74 ] Varias soluciones coloides (como la gelatina modificada) no ofrecen ninguna ventaja sobre el cristaloide. [ 71 ] La albúmina tampoco parece ser beneficiosa sobre los cristaloides. [ 75 ]

Productos sanguíneos

La Campaña para la Supervivencia a la Sepsis recomendó la transfusión de concentrado de glóbulos rojos para niveles de hemoglobina  inferiores a 70 g/L si no hay isquemia miocárdica , hipoxemia o hemorragia aguda. [ 5 ] En un ensayo de 2014, las transfusiones de sangre para mantener la hemoglobina objetivo por encima de 70 o 90  g/L no hicieron ninguna diferencia en las tasas de supervivencia; mientras tanto, aquellos con un umbral de transfusión más bajo recibieron menos transfusiones en total. [ 76 ] La eritropoyetina no se recomienda en el tratamiento de la anemia con choque séptico porque puede precipitar eventos de coagulación sanguínea. La transfusión de plasma fresco congelado generalmente no corrige las anomalías de coagulación subyacentes antes de un procedimiento quirúrgico planificado. Sin embargo, se sugiere la transfusión de plaquetas para recuentos de plaquetas inferiores a (10 mil millones/L) sin ningún riesgo de hemorragia, o (20 mil millones/L) con alto riesgo de hemorragia, o (50 mil millones/L) con hemorragia activa, antes de una cirugía planificada o un procedimiento invasivo. [ 5 ] No se recomienda la inmunoglobulina intravenosa porque sus efectos beneficiosos son inciertos. [ 5 ] Las preparaciones monoclonales y policlonales de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) no reducen la tasa de mortalidad en recién nacidos y adultos con sepsis. [ 77 ] La evidencia sobre el uso de preparaciones policlonales de IVIG enriquecidas con IgM es inconsistente. [ 77 ] Por otro lado, el uso de antitrombina para tratar la coagulación intravascular diseminada tampoco es útil. Mientras tanto, la técnica de purificación sanguínea (como la hemoperfusión , la filtración plasmática y la adsorción por filtración plasmática acoplada) para eliminar mediadores inflamatorios y toxinas bacterianas de la sangre tampoco demuestra ningún beneficio de supervivencia para el choque séptico. [ 5 ]

Vasopresores

Si la persona ha recibido suficiente reanimación con líquidos, pero la presión arterial media no supera los 65  mmHg, se recomiendan vasopresores . [ 5 ] Se recomienda la norepinefrina (noradrenalina) como primera opción. [ 5 ] Retrasar el inicio de la terapia con vasopresores durante el choque séptico se asocia con una mayor mortalidad. [ 78 ]

La norepinefrina se usa a menudo como tratamiento de primera línea para el choque séptico hipotensivo porque la evidencia muestra que hay una deficiencia relativa de vasopresina cuando el choque continúa durante 24 a 48 horas. [ 79 ] La norepinefrina aumenta la presión arterial a través de un efecto vasoconstrictor, con poco efecto sobre el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. [ 5 ] En algunas personas, la dosis requerida de vasopresor necesaria para aumentar la presión arterial media puede llegar a ser excesivamente alta y volverse tóxica. [ 80 ] Para reducir la dosis requerida de vasopresor, se puede agregar epinefrina. [ 80 ] La epinefrina no se usa a menudo como tratamiento de primera línea para el choque hipotensivo porque reduce el flujo sanguíneo a los órganos abdominales y aumenta los niveles de lactato. [ 79 ] La vasopresina se puede usar en el choque séptico porque los estudios han demostrado que hay una deficiencia relativa de vasopresina cuando el choque continúa durante 24 a 48 horas. Sin embargo, la vasopresina reduce el flujo sanguíneo al corazón, los dedos de las manos y los pies, y los órganos abdominales, lo que provoca una falta de suministro de oxígeno a estos tejidos. [ 5 ] La dopamina generalmente no se recomienda. Aunque la dopamina es útil para aumentar el volumen sistólico del corazón, causa más arritmias cardíacas que la norepinefrina y también tiene un efecto inmunosupresor. No se ha demostrado que la dopamina tenga propiedades protectoras sobre los riñones. [ 5 ] La dobutamina también se puede usar en el choque séptico hipotensivo para aumentar el gasto cardíaco y corregir el flujo sanguíneo a los tejidos. [ 81 ] La dobutamina no se usa con tanta frecuencia como la epinefrina debido a sus efectos secundarios asociados, que incluyen la reducción del flujo sanguíneo al intestino. [ 81 ] Además, la dobutamina aumenta el gasto cardíaco al aumentar anormalmente la frecuencia cardíaca. [ 81 ]

Esteroides

El uso de esteroides en la sepsis es controvertido. [ 82 ] Los estudios no ofrecen una imagen clara sobre si se deben usar glucocorticoides y cuándo. [ 83 ] La Campaña para la Supervivencia a la Sepsis de 2016 recomienda hidrocortisona en dosis bajas solo si los líquidos intravenosos y los vasopresores no pueden tratar adecuadamente el choque séptico. [ 5 ] La Campaña para la Supervivencia a la Sepsis de 2021 recomienda corticosteroides intravenosos para adultos con choque séptico que requieren terapia vasopresora continua. Una revisión Cochrane de 2019 (actualizada en 2025) encontró evidencia de certeza moderada de beneficio, [ 11 ] al igual que dos revisiones de 2019. [ 12 ] [ 84 ]

Durante una enfermedad crítica, puede producirse un estado de insuficiencia suprarrenal y resistencia tisular a los corticosteroides . Esto se ha denominado insuficiencia de corticosteroides relacionada con la enfermedad crítica . [ 85 ] El tratamiento con corticosteroides podría ser más beneficioso en aquellos con choque séptico y SDRA grave temprano, mientras que su papel en otros, como aquellos con pancreatitis o neumonía grave , no está claro. [ 85 ] Sin embargo, la forma exacta de determinar la insuficiencia de corticosteroides sigue siendo problemática. Debe sospecharse en aquellos que responden mal a la reanimación con líquidos y vasopresores. No se recomiendan ni la prueba de estimulación con ACTH [ 85 ] ni los niveles aleatorios de cortisol para confirmar el diagnóstico. [ 5 ] El método para suspender los glucocorticoides es variable, y no está claro si deben disminuirse lentamente o simplemente suspenderse abruptamente. Sin embargo, la Campaña para la Supervivencia a la Sepsis de 2016 recomendó la reducción gradual de esteroides cuando ya no se necesitan vasopresores. [ 5 ]

Anestesia

Se recomienda un volumen corriente objetivo de 6  mL/kg de peso corporal predicho (PCP) y una presión de meseta inferior a 30  cm H₂O para quienes requieren ventilación debido a un SDRA grave inducido por sepsis. Se recomienda una presión positiva al final de la espiración (PEEP) alta para el SDRA moderado a grave en la sepsis, ya que abre más unidades pulmonares para el intercambio de oxígeno. El peso corporal predicho se calcula en función del sexo y la altura, y existen herramientas para ello. [ 86 ] Las maniobras de reclutamiento pueden ser necesarias para el SDRA grave mediante el aumento breve de la presión transpulmonar. Se recomienda elevar la cabecera de la cama, si es posible, para mejorar la ventilación. Sin embargo, no se recomienda el uso de agonistas de los receptores β2 adrenérgicos para tratar el SDRA, ya que pueden reducir las tasas de supervivencia y precipitar arritmias cardíacas . Una prueba de respiración espontánea con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), pieza en T o aumento de la presión inspiratoria puede ayudar a reducir la duración de la ventilación. Minimizar la sedación intermitente o continua ayuda a reducir la duración de la ventilación mecánica. [ 5 ]

Se recomienda anestesia general para personas con sepsis que requieren procedimientos quirúrgicos para eliminar la fuente infecciosa. Por lo general, se utilizan anestésicos inhalatorios e intravenosos. Los requerimientos de anestesia pueden disminuir en la sepsis. Los anestésicos inhalatorios pueden reducir el nivel de citocinas proinflamatorias, alterando la adhesión y proliferación de leucocitos, induciendo la apoptosis (muerte celular) de los linfocitos, posiblemente con un efecto tóxico sobre la función mitocondrial . [ 41 ] Aunque el etomidato tiene un efecto mínimo sobre el sistema cardiovascular, a menudo no se recomienda como medicamento para ayudar con la intubación en esta situación debido a la preocupación de que pueda provocar una función suprarrenal deficiente y un mayor riesgo de muerte. [ 87 ] [ 88 ] Sin embargo, la escasa evidencia existente no ha encontrado un cambio en el riesgo de muerte con etomidato. [ 89 ]

No se recomienda el uso de agentes paralizantes en casos de sepsis en ausencia de SDRA , ya que un creciente número de evidencias apunta a una menor duración de la ventilación mecánica , la estancia en la UCI y la hospitalización. [ 8 ] Sin embargo, el uso de paralizantes en casos de SDRA sigue siendo controvertido. Cuando se usan adecuadamente, los paralizantes pueden contribuir al éxito de la ventilación mecánica; sin embargo, la evidencia también sugiere que la ventilación mecánica en casos de sepsis grave no mejora el consumo ni el suministro de oxígeno. [ 8 ]

Control de origen

El control del foco infeccioso se refiere a las intervenciones físicas para controlar un foco de infección y reducir las condiciones favorables al crecimiento de microorganismos o al deterioro de las defensas del huésped, como el drenaje de pus de un absceso . Es uno de los procedimientos más antiguos para el control de infecciones, que dio origen a la frase latina Ubi pus, ibi evacua , y sigue siendo importante a pesar del surgimiento de tratamientos más modernos. [ 90 ] [ 91 ]

Terapia temprana orientada a objetivos

La terapia dirigida por objetivos tempranos (EGDT) es un enfoque para el manejo de la sepsis grave durante las primeras 6  horas después del diagnóstico. [ 92 ] Es un enfoque escalonado, con el objetivo fisiológico de optimizar la precarga, la poscarga y la contractilidad cardíacas. [ 93 ] Incluye la administración temprana de antibióticos. [ 93 ] La EGDT también implica la monitorización de parámetros hemodinámicos e intervenciones específicas para lograr objetivos clave de reanimación que incluyen mantener una presión venosa central entre 8 y 12 mmHg, una presión arterial media entre 65 y 90  mmHg, una saturación de oxígeno venoso central (ScvO 2 ) mayor del 70 % y una diuresis mayor de 0,5  mL/kg/hora. El objetivo es optimizar el suministro de oxígeno a los tejidos y lograr un equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno sistémico. [ 93 ] Una disminución apropiada del lactato sérico puede ser equivalente a la ScvO 2 y más fácil de obtener. [ 94 ]

En el ensayo original, se encontró que la terapia dirigida por objetivos temprana redujo la mortalidad del 46,5 % al 30,5 % en aquellos con sepsis, [ 93 ] y la Campaña para la Supervivencia a la Sepsis ha estado recomendando su uso. [ 8 ] Sin embargo, tres ensayos controlados aleatorizados más recientes y de gran tamaño (ProCESS, ARISE y ProMISe) no demostraron un beneficio en la mortalidad a los 90 días de la terapia dirigida por objetivos temprana en comparación con la terapia estándar en la sepsis grave. [ 95 ] Es probable que algunas partes de la EGDT sean más importantes que otras. [ 95 ] Después de estos ensayos, el uso de la EGDT todavía se considera razonable. [ 96 ]

recién nacidos

La sepsis neonatal puede ser difícil de diagnosticar, ya que los recién nacidos pueden ser asintomáticos. [ 97 ] Si un recién nacido presenta signos y síntomas sugestivos de sepsis, se inician antibióticos de inmediato y se modifican para atacar un microorganismo específico identificado mediante pruebas diagnósticas o se suspenden una vez descartada una causa infecciosa de los síntomas. [ 98 ] A pesar de la intervención temprana, la muerte ocurre en el 13 % de los niños que desarrollan choque séptico, y el riesgo se basa en parte en otros problemas de salud. Para aquellos sin fallas de múltiples sistemas orgánicos o que requieren solo un agente inotrópico, la mortalidad es baja. [ 99 ]

Otro

El tratamiento de la fiebre en la sepsis, incluso en personas con choque séptico, no se ha asociado con ninguna mejora en la mortalidad durante un período de 28 días. [ 100 ] El tratamiento de la fiebre todavía se realiza por otras razones. [ 101 ] [ 102 ]

Una revisión Cochrane de 2012 concluyó que la N-acetilcisteína no reduce la mortalidad en aquellos con SIRS o sepsis e incluso puede ser perjudicial. [ 103 ]

La proteína C activada recombinante ( drotrecogina alfa ) se introdujo originalmente para la sepsis grave (identificada por una puntuación APACHE II alta), donde se creía que confería un beneficio en la supervivencia. [ 92 ] Sin embargo, estudios posteriores demostraron que aumentaba los eventos adversos, en particular el riesgo de hemorragia, y no disminuía la mortalidad. [ 104 ] Se retiró del mercado en 2011. [ 104 ] Otro medicamento conocido como eritorán tampoco ha demostrado beneficios. [ 105 ]

En personas con niveles elevados de glucosa en sangre , se recomienda la administración de insulina para reducirlos a 7,8–10  mmol/L (140–180 mg/dL), ya que niveles inferiores podrían empeorar el pronóstico. [ 106 ] Los niveles de glucosa obtenidos de sangre capilar deben interpretarse con precaución, dado que estas mediciones pueden no ser precisas. Si una persona tiene un catéter arterial, se recomienda la sangre arterial para la determinación de la glucosa en sangre. [ 5 ] 

La terapia de reemplazo renal intermitente o continua puede utilizarse si está indicada. Sin embargo, el bicarbonato de sodio no se recomienda para una persona con acidosis láctica secundaria a hipoperfusión. La heparina de bajo peso molecular (HBPM), la heparina no fraccionada (HNF) y la profilaxis mecánica con dispositivos de compresión neumática intermitente se recomiendan para cualquier persona con sepsis con riesgo moderado a alto de tromboembolismo venoso . [ 5 ] La prevención de úlceras por estrés con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas H 2 son útiles en una persona con factores de riesgo de desarrollar hemorragia digestiva alta (HDA), como ventilación mecánica durante más de 48 horas, trastornos de la coagulación, enfermedad hepática y terapia de reemplazo renal. [ 5 ] Lograr la alimentación enteral parcial o completa (administración de nutrientes a través de una sonda de alimentación ) se elige como el mejor enfoque para proporcionar nutrición a una persona que tiene contraindicada la ingesta oral o no puede tolerar la vía oral en los primeros siete días de sepsis en comparación con la nutrición intravenosa . Sin embargo, no se recomienda el uso de ácidos grasos omega-3 como suplementos inmunitarios para personas con sepsis o choque séptico. Se recomienda el uso de agentes procinéticos como metoclopramida , domperidona y eritromicina para quienes presentan sepsis y no toleran la alimentación enteral. No obstante, estos agentes pueden prolongar el intervalo QT y, en consecuencia, provocar una arritmia ventricular como la taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) . El uso de agentes procinéticos debe reevaluarse diariamente y suspenderse si ya no está indicado. [ 5 ]

Las personas con sepsis pueden presentar deficiencias de micronutrientes, incluyendo niveles bajos de vitamina  C. [ 107 ] Las revisiones mencionan que una ingesta de 3,0  g/día, que requiere administración intravenosa, puede ser necesaria para mantener concentraciones plasmáticas normales en personas con sepsis o quemaduras graves. [ 108 ] [ 109 ]

Pronóstico

La sepsis resulta fatal para aproximadamente el 24,4% de las personas, y el choque séptico resulta fatal para el 34,7% de las personas dentro de los 30 días (con tasas de mortalidad para sepsis y choque séptico del 32,2% y 38,5% después de 90 días, respectivamente). [ 110 ] El lactato es un método útil para determinar el pronóstico, con aquellos que tienen un nivel mayor de 4  mmol/L con una mortalidad del 40% y aquellos con un nivel menor de 2  mmol/L con una mortalidad menor del 15%. [ 51 ]

Existen varios sistemas de estratificación pronóstica, como APACHE II y Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS). APACHE II considera la edad del paciente, la enfermedad subyacente y diversas variables fisiológicas para estimar el riesgo de muerte por sepsis grave. De las covariables individuales, la gravedad de la enfermedad subyacente es la que más influye en el riesgo de muerte. El choque séptico también es un fuerte predictor de mortalidad a corto y largo plazo. Las tasas de letalidad son similares para la sepsis grave con cultivo positivo y negativo. La puntuación Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) es más sencilla y útil en el entorno del servicio de urgencias. [ 111 ]

Algunas personas pueden experimentar un deterioro cognitivo grave a largo plazo tras un episodio de sepsis grave, pero la ausencia de datos neuropsicológicos basales en la mayoría de las personas con sepsis dificulta cuantificar o estudiar su incidencia. [ 112 ] Otras complicaciones en quienes sobreviven a la sepsis incluyen deterioro funcional, incapacidad para regresar al trabajo o, en pediatría, incapacidad para recuperar el estado de salud basal. [ 9 ] La disfunción inmunitaria y la hiperinflamación pueden persistir mucho después de que la sepsis se haya resuelto. [ 9 ]

La tasa de mortalidad global por sepsis disminuyó del 50 % en 1990 al 35 % en 2017. Sin embargo, la incidencia y la mortalidad por sepsis son difíciles de cuantificar debido a los cambios en las definiciones de sepsis y al mayor reconocimiento de esta complicación a lo largo del tiempo. [ 9 ] [ 113 ]

Epidemiología

La sepsis causa millones de muertes en todo el mundo cada año y es la causa de muerte más común en personas hospitalizadas. [ 3 ] [ 92 ] Se estima que el número de nuevos casos de sepsis en todo el mundo es de 18 millones de casos por año. [ 114 ] En Estados Unidos , la sepsis afecta aproximadamente a 3 de cada 1000 personas, [ 51 ] y la sepsis grave contribuye a más de 200 000 muertes por año. [ 115 ]

La sepsis ocurre en el 1-2% de todas las hospitalizaciones y representa hasta el 25% de la utilización de camas de UCI. Como rara vez se informa como diagnóstico primario (a menudo es una complicación del cáncer u otra enfermedad), las tasas de incidencia, mortalidad y morbilidad de la sepsis probablemente estén subestimadas. [ 31 ] Un estudio de los estados de EE. UU. encontró aproximadamente 651 estancias hospitalarias por cada 100 000 habitantes con un diagnóstico de sepsis en 2010. [ 116 ] Es la segunda causa principal de muerte en la unidad de cuidados intensivos (UCI) no coronaria y la décima causa más común de muerte en general (la primera es la enfermedad cardíaca). [ 117 ] Los niños menores de 12 meses de edad y las personas mayores tienen la mayor incidencia de sepsis grave. [ 31 ] Entre las personas de EE. UU. que tuvieron múltiples ingresos hospitalarios por sepsis en 2010, aquellas que fueron dadas de alta a un centro de enfermería especializada o de cuidados a largo plazo después de la hospitalización inicial tenían más probabilidades de ser readmitidas que aquellas dadas de alta a otra forma de atención. [ 116 ] Un estudio de 18 estados de EE. UU. encontró que entre las personas con Medicare en 2011, la sepsis fue la segunda razón principal más común de readmisión dentro de los 30 días. [ 118 ]

Varias afecciones médicas aumentan la susceptibilidad de una persona a las infecciones y al desarrollo de sepsis. Los factores de riesgo comunes de sepsis incluyen la edad (especialmente en niños muy pequeños y ancianos); afecciones que debilitan el sistema inmunitario, como el cáncer , la diabetes o la ausencia de bazo ; y traumatismos graves y quemaduras . [ 1 ] [ 119 ] [ 120 ]

De 1979 a 2000, los datos de la Encuesta Nacional de Altas Hospitalarias de los Estados Unidos mostraron que la incidencia de sepsis aumentó cuatro veces, a 240 casos por cada 100 000 habitantes, con una mayor incidencia en hombres en comparación con las mujeres. Sin embargo, se ha estimado que la prevalencia mundial de sepsis es mayor en mujeres. [ 17 ] Durante el mismo período, la tasa de letalidad en el hospital se redujo del 28 % al 18 %. Sin embargo, según la muestra nacional de pacientes hospitalizados de los Estados Unidos, la incidencia de sepsis grave aumentó de 200 por cada 10 000 habitantes en 2003 a 300 casos en 2007 para una población mayor de 18 años. La tasa de incidencia es particularmente alta entre los lactantes, con una incidencia de 500 casos por cada 100 000 habitantes. La mortalidad relacionada con la sepsis aumenta con la edad, desde menos del 10 % en el grupo de edad de 3 a 5 años hasta el 60 % en la sexta década de vida. [ 26 ] El aumento de la edad promedio de la población, junto con la presencia de más personas con enfermedades crónicas o que toman medicamentos inmunosupresores , y también el aumento en el número de procedimientos invasivos que se realizan, ha llevado a un aumento en la tasa de sepsis. [ 27 ]

Historia

Personificación de la septicemia , portando un bote de aerosol con la inscripción " Veneno ".

El término «σήψις» (sepsis) fue introducido por Hipócrates en el siglo IV a. C. y significaba el proceso de descomposición de la materia orgánica. [ 121 ] [ 122 ] [ 123 ] En el siglo XI, Avicena utilizó el término «pudrición de la sangre» para las enfermedades relacionadas con un proceso purulento grave . Aunque ya se había observado una toxicidad sistémica grave, no fue hasta el siglo XIX que se utilizó el término específico  —sepsis— para esta afección. 

Los términos «septicemia», también escrito «septicemia», y «envenenamiento de la sangre» se referían a los microorganismos o sus toxinas en la sangre. La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-9), que estuvo en uso en los EE. UU. hasta 2013, utilizaba el término septicemia con numerosos modificadores para diferentes diagnósticos, como «septicemia estreptocócica». [ 124 ] Todos esos diagnósticos se han convertido en sepsis, también con modificadores, en la CIE-10 , como «sepsis debida a estreptococos». [ 124 ]

La terminología actual depende del microorganismo presente: bacteriemia si hay bacterias en la sangre en niveles anormales y son la causa, viremia para los virus y fungemia para un hongo . [ 125 ]

A finales del siglo XIX, se creía ampliamente que los microbios producían sustancias que podían dañar al huésped mamífero y que las toxinas solubles liberadas durante la infección causaban la fiebre y el shock que eran comunes durante las infecciones graves. Pfeiffer acuñó el término endotoxina a principios del siglo XX para denotar el principio pirógeno asociado con Vibrio cholerae . Pronto se comprendió que las endotoxinas eran expresadas por la mayoría, y quizás todas, las bacterias gramnegativas . El carácter lipopolisacárido de las endotoxinas entéricas fue dilucidado en 1944 por Shear. [ 126 ] El carácter molecular de este material fue determinado por Luderitz et al. en 1973. [ 127 ]

En 1965 se descubrió que una cepa de ratón C3H/HeJ era inmune al choque inducido por endotoxinas. [ 128 ] El locus genético responsable de este efecto se denominó Lps . También se descubrió que estos ratones eran hipersusceptibles a la infección por bacterias gramnegativas. [ 129 ] Estas observaciones se vincularon finalmente en 1998 con el descubrimiento del gen del receptor tipo Toll 4 (TLR4). [ 130 ] El trabajo de mapeo genético, realizado durante cinco años, mostró que TLR4 era el único locus candidato dentro de la región crítica de Lps; esto implicaba fuertemente que una mutación dentro de TLR4 debía explicar el fenotipo de resistencia a lipopolisacáridos. Se descubrió que el defecto en el gen TLR4 que conducía al fenotipo de resistencia a endotoxinas se debía a una mutación en el citoplasma . [ 131 ]

En 2013, surgió una controversia en la comunidad científica sobre el uso de modelos de ratón en la investigación de la sepsis, cuando científicos publicaron una revisión del sistema inmunitario del ratón en comparación con el sistema inmunitario humano y demostraron que, a nivel sistémico, ambos funcionaban de manera muy diferente. Los autores señalaron que, hasta la fecha de su artículo, se habían realizado más de 150 ensayos clínicos de sepsis en humanos, casi todos respaldados por datos prometedores en ratones, y que todos habían fracasado. Los autores abogaron por abandonar el uso de modelos de ratón en la investigación de la sepsis; otros rechazaron esta idea, pero pidieron mayor cautela en la interpretación de los resultados de los estudios con ratones [ 132 ] y un diseño más cuidadoso de los estudios preclínicos [ 133 ] [ 134 ] [ 135 ] [ 136 ] . Un enfoque consiste en basarse más en el estudio de biopsias y datos clínicos de personas que han padecido sepsis para intentar identificar biomarcadores y dianas farmacológicas para la intervención [ 137 ] .

Sociedad y cultura

Ciencias económicas

La sepsis fue la afección más costosa tratada en las hospitalizaciones de Estados Unidos en 2013, con un costo total de $23.6 mil millones para casi 1.3 millones de hospitalizaciones. [ 138 ] Los costos de las hospitalizaciones por sepsis se cuadruplicaron con creces desde 1997, con un aumento anual del 11.5 por ciento. [ 139 ] Por pagador, fue la afección más costosa facturada a Medicare y a las personas sin seguro, la segunda más costosa facturada a Medicaid y la cuarta más costosa facturada a los seguros privados . [ 138 ]

Educación

En 2002 se creó una gran colaboración internacional denominada « Campaña para la Supervivencia a la Sepsis » [ 140 ] con el objetivo de educar a la población sobre la sepsis y mejorar los resultados en pacientes con esta enfermedad. La Campaña publicó una revisión basada en la evidencia sobre estrategias de manejo para la sepsis grave, con la finalidad de publicar un conjunto completo de directrices en los años siguientes. [ 92 ] Las directrices se actualizaron en 2016 [ 141 ] y nuevamente en 2021. [ 142 ]

Conciencia

Sepsis Alliance es una organización benéfica con sede en Estados Unidos que se creó para concienciar sobre la sepsis tanto al público en general como a los profesionales sanitarios. [ 143 ] En 2011, septiembre fue declarado Mes de la Concienciación sobre la Sepsis . Un año después, la Alianza Mundial contra la Sepsis declaró el 13 de septiembre Día Mundial de la Sepsis. [ 144 ]

Investigación

Cambios en la estrategia fenotípica de los microbios capaces de provocar sepsis.

Algunos autores sugieren que la iniciación de la sepsis por parte de miembros normalmente mutualistas (o neutrales) del microbioma no siempre es un efecto secundario accidental del deterioro del sistema inmunitario del huésped. Más bien, suele ser una respuesta microbiana adaptativa a una disminución repentina de las posibilidades de supervivencia del huésped. En este escenario, las especies microbianas que provocan la sepsis se benefician al monopolizar el futuro cadáver, utilizando su biomasa como descomponedores y luego transmitiéndose a través del suelo o el agua para establecer relaciones mutualistas con nuevos individuos. Las bacterias Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli , Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Klebsiella spp., Clostridium spp., Lactobacillus spp., Bacteroides spp. y los hongos Candida spp. son capaces de un alto nivel de plasticidad fenotípica . No todos los casos de sepsis surgen a través de tales cambios adaptativos de estrategia microbiana. [ 145 ]

La idea de que la sepsis es un proceso patológico único ha sido cuestionada por hallazgos de fenotipos inmunitarios distintos . Aunque aún existe incertidumbre sobre cómo definir estos fenotipos, el consenso emergente indica tres o cuatro patrones encontrados en la sangre del paciente que se asocian con diferentes mecanismos y diferentes resultados [ 146 ] [ 147 ] . Lo que falta en estos fenotipos basados ​​en la sangre es la evaluación de los compartimentos donde se origina la infección [ 148 ] . Datos recientes de pacientes con neumonía indican una marcada divergencia entre el pulmón y la sangre [ 149 ] , con implicaciones para futuros ensayos de enfoques de medicina estratificada en sepsis y neumonía.

El "protocolo Marik" de Paul E. Marik , también conocido como protocolo "HAT", propuso una combinación de hidrocortisona , vitamina  C y tiamina como tratamiento para prevenir la sepsis en personas en cuidados intensivos . La investigación inicial de Marik, publicada en 2017, mostró evidencia dramática de beneficio, lo que llevó a que el protocolo se popularizara entre los médicos de cuidados intensivos, especialmente después de que el protocolo recibiera atención en las redes sociales y la Radio Pública Nacional , lo que llevó a críticas a la ciencia por parte de la comunidad médica en general en conferencias de prensa. Investigaciones independientes posteriores no lograron replicar los resultados positivos de Marik, lo que indica la posibilidad de que se hubieran visto comprometidos por sesgos. [ 150 ] Una revisión sistemática de ensayos en 2021 encontró que los beneficios afirmados del protocolo no pudieron confirmarse [ 151 ] , y varios estudios posteriores han demostrado que no hay beneficio o que es perjudicial [ 152 ] [ 153 ] .

Véase también

Referencias

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