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Meningitis

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La meningitis ( pl. meningitis ) es una inflamación aguda o crónica de las membranas protectoras que cubren el cerebro y la médula espinal , denominadas colectivamente meninges . [ 10 ] Los síntomas más comunes son fiebre , dolor de cabeza intenso , vómitos , rigidez de cuello y, ocasionalmente, fotofobia . [ 1 ] Otros síntomas incluyen confusión o alteración de la conciencia , náuseas e incapacidad para tolerar ruidos fuertes . [ 1 ] Los niños pequeños a menudo presentan solo síntomas inespecíficos , como irritabilidad, somnolencia o dificultad para alimentarse. [ 1 ] También puede presentarse una erupción cutánea que no desaparece al pasar un vaso por encima. [ 11 ]

La inflamación puede ser causada por una infección con virus , bacterias , hongos o parásitos . [ 12 ] Las causas no infecciosas incluyen neoplasias malignas ( cáncer ), hemorragia subaracnoidea , enfermedad inflamatoria crónica ( sarcoidosis ) y ciertos medicamentos . [ 4 ] La meningitis puede ser potencialmente mortal debido a la proximidad de la inflamación al cerebro y la médula espinal; por lo tanto, la afección se clasifica como una emergencia médica . [ 2 ] [ 8 ] Una punción lumbar , en la que se inserta una aguja en el canal espinal para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR), puede diagnosticar o descartar la meningitis. [ 1 ] [ 8 ]

Algunas formas de meningitis se pueden prevenir mediante la vacunación con las vacunas meningocócica , contra las paperas , contra el neumococo y contra Hib . [ 2 ] Administrar antibióticos a personas con exposición significativa a ciertos tipos de meningitis también puede ser útil para prevenir la transmisión. [ 1 ] El primer tratamiento en la meningitis aguda consiste en administrar antibióticos rápidamente y, a veces, fármacos antivirales . [ 1 ] [ 7 ] Los corticosteroides se pueden usar para prevenir complicaciones por inflamación excesiva. [ 3 ] [ 8 ] La meningitis puede provocar graves consecuencias a largo plazo, como sordera , epilepsia , hidrocefalia o déficits cognitivos , especialmente si no se trata rápidamente. [ 2 ] [ 3 ]

En 2019, se diagnosticó meningitis en aproximadamente 7,7 millones de personas en todo el mundo, [ 9 ] de las cuales 236.000 murieron, una cifra inferior a las 433.000 muertes registradas en 1990. [ 9 ] Con el tratamiento adecuado, el riesgo de muerte por meningitis bacteriana es inferior al 15%. [ 1 ] Los brotes de meningitis bacteriana ocurren entre diciembre y junio de cada año en una zona del África subsahariana conocida como el cinturón de la meningitis . [ 13 ] También pueden ocurrir brotes menores en otras zonas del mundo. [ 13 ] La palabra meningitis proviene del griego μῆνιγξ meninx , 'membrana', y del sufijo médico -itis , 'inflamación'. [ 14 ] [ 15 ]

Signos y síntomas

Características clínicas

Rigidez de cuello, epidemia de meningitis en Texas de 1911-1912

En adultos, el síntoma más común de meningitis es un dolor de cabeza intenso , que ocurre en casi el 90% de los casos de meningitis bacteriana, seguido de rigidez de cuello (la incapacidad de flexionar el cuello hacia adelante pasivamente debido al aumento del tono muscular y la rigidez del cuello). [ 16 ] La tríada clásica de signos diagnósticos consiste en rigidez de cuello, fiebre alta repentina y alteración del estado mental ; sin embargo, las tres características están presentes solo en el 44-46% de los casos de meningitis bacteriana. [ 16 ] [ 17 ] Si no está presente ninguno de los tres signos, la meningitis aguda es extremadamente improbable. [ 17 ] Otros signos comúnmente asociados con la meningitis incluyen fotofobia (intolerancia a la luz brillante) y fonofobia (intolerancia a los ruidos fuertes). Los niños pequeños a menudo no presentan los síntomas mencionados y pueden solo estar irritables y parecer enfermos. [ 2 ] La fontanela (el punto blando en la parte superior de la cabeza de un bebé) puede abultarse en bebés de hasta 6  meses. Otras características que distinguen la meningitis de enfermedades menos graves en niños pequeños son dolor en las piernas, extremidades frías y un color anormal de la piel . [ 18 ] [ 19 ]

La rigidez del cuello se presenta en el 70% de los adultos con meningitis bacteriana. [ 17 ] Otros signos incluyen la presencia del signo de Kernig positivo o el signo de Brudziński . El signo de Kernig se evalúa con la persona acostada en posición supina , con la cadera y la rodilla flexionadas a 90  grados. En una persona con un signo de Kernig positivo, el dolor limita la extensión pasiva de la rodilla. Un signo de Brudzinski positivo ocurre cuando la flexión del cuello causa flexión involuntaria de la rodilla y la cadera. Aunque el signo de Kernig y el signo de Brudzinski se utilizan comúnmente para detectar la meningitis, la sensibilidad de la prueba es limitada. [ 17 ] [ 20 ] Sin embargo, tienen una excelente especificidad para la meningitis: los signos rara vez ocurren en otras enfermedades. [ 17 ] Otra prueba, conocida como la "maniobra de acentuación de sacudida" (también conocida como la "prueba de sacudida"), ayuda a determinar si hay meningitis en aquellos que informan fiebre y dolor de cabeza. Se le pide a una persona que gire rápidamente la cabeza horizontalmente; Si esto no empeora el dolor de cabeza, es poco probable que sea meningitis. [ 17 ]

Otros problemas pueden producir síntomas similares a los anteriores, pero por causas no meníngeas. Esto se denomina meningismo o pseudomeningitis. [ 21 ]

La meningitis causada por la bacteria Neisseria meningitidis (conocida como "meningitis meningocócica") se puede diferenciar de la meningitis de otras causas por una erupción petequial de rápida propagación , que puede preceder a otros síntomas. [ 18 ] La erupción consiste en numerosas manchas pequeñas, irregulares, de color púrpura o rojo ("petequias") en el tronco, las extremidades inferiores , las membranas mucosas, la conjuntiva y (ocasionalmente) las palmas de las manos o las plantas de los pies. La erupción generalmente no palidece al presionarla con un dedo o un vaso. Si bien esta erupción no está necesariamente presente en la meningitis meningocócica, es relativamente específica de la enfermedad; sin embargo, ocasionalmente ocurre en la meningitis debida a otras bacterias. [ 2 ] Otras pistas sobre la causa de la meningitis pueden ser los signos cutáneos de la enfermedad de manos, pies y boca y el herpes genital , ambos asociados con diversas formas de meningitis viral. [ 22 ]

Complicaciones tempranas

Charlotte Cleverley-Bisman desarrolló una meningitis meningocócica grave cuando era niña; en su caso, la erupción petequial progresó a gangrena y requirió la amputación de todas sus extremidades. Sobrevivió a la enfermedad y se convirtió en un símbolo de una campaña de vacunación contra la meningitis en Nueva Zelanda .

Pueden presentarse problemas adicionales en la etapa inicial de la enfermedad. Estos pueden requerir tratamiento específico y, en ocasiones, indican una enfermedad grave o un peor pronóstico. La infección puede desencadenar sepsis , un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica caracterizado por una disminución de la presión arterial , taquicardia , temperatura alta o anormalmente baja y respiración rápida . Puede producirse una hipotensión grave en una etapa temprana, especialmente, aunque no exclusivamente, en la meningitis meningocócica; esto puede provocar un suministro insuficiente de sangre a otros órganos. [ 2 ] La coagulación intravascular diseminada , la activación excesiva de la coagulación sanguínea , puede obstruir el flujo sanguíneo a los órganos y, paradójicamente, aumentar el riesgo de hemorragia. En la enfermedad meningocócica puede producirse gangrena de las extremidades . [ 2 ] Las infecciones meningocócicas y neumocócicas graves pueden provocar hemorragias en las glándulas suprarrenales , lo que conduce al síndrome de Waterhouse-Friderichsen , que suele ser mortal. [ 23 ]

El tejido cerebral puede inflamarse , la presión dentro del cráneo puede aumentar y el cerebro inflamado puede herniarse a través de la base del cráneo. Esto puede notarse por una disminución del nivel de conciencia , pérdida del reflejo pupilar a la luz y postura anormal . [ 3 ] La inflamación del tejido cerebral también puede obstruir el flujo normal del LCR alrededor del cerebro ( hidrocefalia ). [ 3 ] Las convulsiones pueden ocurrir por varias razones; en los niños, las convulsiones son comunes en las etapas iniciales de la meningitis (en el 30% de los casos) y no necesariamente indican una causa subyacente. [ 8 ] Las convulsiones pueden ser resultado del aumento de presión y de áreas de inflamación en el tejido cerebral. [ 3 ] Las convulsiones focales (convulsiones que involucran una extremidad o parte del cuerpo), las convulsiones persistentes, las convulsiones de inicio tardío y las que son difíciles de controlar con medicamentos indican un peor resultado a largo plazo. [ 2 ]

La inflamación de las meninges puede provocar anomalías en los nervios craneales , un grupo de nervios que se originan en el tronco encefálico , inervan la zona de la cabeza y el cuello y controlan, entre otras funciones, el movimiento ocular, los músculos faciales y la audición. [ 2 ] [ 17 ] Los síntomas visuales y la pérdida de audición pueden persistir tras un episodio de meningitis. [ 2 ] La inflamación del cerebro ( encefalitis ) o de sus vasos sanguíneos ( vasculitis cerebral ), así como la formación de coágulos sanguíneos en las venas ( trombosis venosa cerebral ), pueden provocar debilidad, pérdida de sensibilidad o movimientos o funciones anormales de la parte del cuerpo irrigada por la zona afectada del cerebro. [ 2 ] [ 3 ]

Causas

La meningitis suele ser causada por una infección . La mayoría de las infecciones se deben a virus , y otras a bacterias , hongos y parásitos . [ 12 ] Principalmente los parásitos son gusanos parásitos , [ 4 ] pero también pueden incluir, raramente, amebas parásitas . [ 24 ] La meningitis también puede ser resultado de diversas causas no infecciosas. [ 4 ] El término meningitis aséptica se refiere a los casos de meningitis en los que no se puede demostrar una infección bacteriana. Los virus suelen causar este tipo de meningitis, pero puede deberse a una infección bacteriana que ya ha sido tratada parcialmente, cuando las bacterias desaparecen de las meninges, o cuando los patógenos infectan un espacio adyacente a las meninges (como la sinusitis ). La endocarditis (una infección de las válvulas cardíacas que propaga pequeños grupos de bacterias a través del torrente sanguíneo) puede causar meningitis aséptica. La meningitis aséptica también puede ser consecuencia de una infección por espiroquetas , un grupo de bacterias que incluye Treponema pallidum (la causante de la sífilis ) y Borrelia burgdorferi (conocida por causar la enfermedad de Lyme ), y también puede ser consecuencia de la malaria cerebral (malaria que infecta el cerebro). [ 4 ]

Bacteriano

Streptococcus pneumoniae : una bacteria causante de la meningitis (ilustración)

Los tipos de bacterias que causan la meningitis bacteriana varían según el grupo de edad de la persona infectada.

Una lesión en la cabeza potencialmente permite que las bacterias de la cavidad nasal entren al espacio meníngeo. De manera similar, los dispositivos en el cerebro y las meninges, como las derivaciones cerebrales , los drenajes extraventriculares o los reservorios de Ommaya , conllevan un mayor riesgo de meningitis. En estos casos, las personas tienen más probabilidades de infectarse con estafilococos , Pseudomonas y otras bacterias gramnegativas . [ 8 ] Estos patógenos también se asocian con la meningitis en personas con un sistema inmunitario comprometido . [ 2 ] Una infección en el área de la cabeza y el cuello, como la otitis media o la mastoiditis , puede provocar meningitis en una pequeña proporción de personas. [ 8 ] Los receptores de implantes cocleares para la pérdida auditiva tienen un mayor riesgo de meningitis neumocócica. [ 28 ] En casos raros, Enterococcus spp. puede ser responsable de meningitis, tanto adquirida en la comunidad como en el hospital, generalmente como resultado secundario de un traumatismo o cirugía, o debido a enfermedades intestinales (por ejemplo, estrongiloidiasis ). [ 29 ]

La meningitis tuberculosa , que es la meningitis causada por Mycobacterium tuberculosis , es más común en personas de países donde la tuberculosis es endémica, pero también se presenta en personas con problemas inmunitarios, como el SIDA . [ 30 ]

La meningitis bacteriana recurrente puede ser causada por defectos anatómicos persistentes, ya sean congénitos o adquiridos, o por trastornos del sistema inmunitario . [ 31 ] Los defectos anatómicos permiten la continuidad entre el medio externo y el sistema nervioso . La causa más común de meningitis recurrente es una fractura de cráneo , [ 31 ] particularmente fracturas que afectan la base del cráneo o se extienden hacia los senos y las pirámides petrosas . [ 31 ] Aproximadamente el 59% de los casos de meningitis recurrente se deben a tales anomalías anatómicas, el 36% se deben a deficiencias inmunitarias (como la deficiencia del complemento , que predispone especialmente a la meningitis meningocócica recurrente) y el 5% se deben a infecciones continuas en áreas adyacentes a las meninges. [ 31 ]

Viral

Los virus que causan meningitis incluyen enterovirus , virus del herpes simple (generalmente tipo 2, que produce la mayoría de las llagas genitales; menos comúnmente tipo 1), virus varicela zóster (conocido por causar varicela y herpes zóster ), virus de las paperas , sarampión , VIH , LCMV , [ 22 ] arbovirus (adquiridos de un mosquito u otro insecto) y el virus de la influenza . [ 32 ] La meningitis de Mollaret es una forma crónica recurrente de meningitis herpética; se cree que es causada por el virus del herpes simple tipo 2. [ 33 ]

Hongos

Hay varios factores de riesgo para la meningitis fúngica , incluido el uso de inmunosupresores (como después de un trasplante de órganos ), VIH/SIDA , [ 34 ] y la pérdida de inmunidad asociada con el envejecimiento. [ 35 ] Es poco común en aquellos con un sistema inmunitario normal [ 36 ] pero ha ocurrido con contaminación de medicamentos . [ 37 ] El inicio de los síntomas suele ser más gradual, con dolores de cabeza y fiebre presentes durante al menos un par de semanas antes del diagnóstico. [ 35 ] La meningitis fúngica más común es la meningitis criptocócica debida a Cryptococcus neoformans . [ 38 ] En África, la meningitis criptocócica es ahora la causa más común de meningitis en múltiples estudios, [ 39 ] [ 40 ] y representa 20–25% de las muertes relacionadas con el SIDA en África. [ 41 ] Otros hongos patógenos menos comunes que pueden causar meningitis incluyen: Coccidioides immitis , Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis y especies de Candida . [ 35 ]

Parásito

A menudo se presume que un gusano parásito es la causa de la meningitis eosinofílica cuando hay un predominio de eosinófilos (un tipo de glóbulo blanco) en el líquido cefalorraquídeo. Los parásitos más comunes implicados son Angiostrongylus cantonensis , Gnathostoma spinigerum , Schistosoma , así como las afecciones cisticercosis , toxocariasis , baylisascariasis , paragonimiasis y varias infecciones y afecciones no infecciosas más raras. [ 42 ]

En raras ocasiones, las amebas parásitas de vida libre pueden causar naegleriasis , también llamada meningitis amebiana , [ 24 ] un tipo de meningoencefalitis en la que no solo se ven afectadas las meninges sino también el tejido cerebral .

No infeccioso

La meningitis puede ocurrir como resultado de varias causas no infecciosas: propagación del cáncer a las meninges ( meningitis maligna o neoplásica ) [ 43 ] y ciertos medicamentos (principalmente antiinflamatorios no esteroideos , antibióticos e inmunoglobulinas intravenosas ). [ 44 ] También puede ser causada por varias afecciones inflamatorias, como la sarcoidosis (que entonces se llama neurosarcoidosis ), trastornos del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico y ciertas formas de vasculitis (afecciones inflamatorias de la pared de los vasos sanguíneos), como la enfermedad de Behçet . [ 4 ] Los quistes epidermoides y los quistes dermoides pueden causar meningitis al liberar materia irritante en el espacio subaracnoideo. [ 4 ] [ 31 ] Raramente, la migraña puede causar meningitis, pero este diagnóstico generalmente solo se hace cuando se han descartado otras causas. [ 4 ]

Mecanismo

Las meninges constan de tres membranas que, junto con el líquido cefalorraquídeo , envuelven y protegen el cerebro y la médula espinal (el sistema nervioso central ). La piamadre es una membrana delicada e impermeable que se adhiere firmemente a la superficie del cerebro, siguiendo todos sus contornos. La aracnoides (llamada así por su apariencia de telaraña) es un saco que se ajusta holgadamente sobre la piamadre. El espacio subaracnoideo separa la aracnoides de la piamadre y está lleno de líquido cefalorraquídeo. La membrana más externa, la duramadre , es una membrana gruesa y resistente que se une tanto a la aracnoides como al cráneo.

En la meningitis bacteriana, las bacterias llegan a las meninges por una de dos vías principales: a través del torrente sanguíneo (diseminación hematógena) o a través del contacto directo entre las meninges y la cavidad nasal o la piel. En la mayoría de los casos, la meningitis se produce tras la invasión del torrente sanguíneo por organismos que viven en superficies mucosas como la cavidad nasal . Esto suele estar precedido por infecciones virales, que rompen la barrera normal proporcionada por las superficies mucosas. Una vez que las bacterias han entrado en el torrente sanguíneo, acceden al espacio subaracnoideo en lugares donde la barrera hematoencefálica es vulnerable  , como el plexo coroideo . La meningitis se produce en el 25 % de los recién nacidos con infecciones del torrente sanguíneo debidas a estreptococos del grupo B ; este fenómeno es mucho menos común en adultos. [ 2 ] La contaminación directa del líquido cefalorraquídeo puede surgir de dispositivos implantados, fracturas de cráneo o infecciones de la nasofaringe o los senos nasales que han formado un trayecto con el espacio subaracnoideo (véase más arriba); En ocasiones, se pueden identificar defectos congénitos de la duramadre . [ 2 ]

La inflamación a gran escala que se produce en el espacio subaracnoideo durante la meningitis no es un resultado directo de la infección bacteriana, sino que se atribuye en gran medida a la respuesta del sistema inmunitario a la entrada de bacterias en el sistema nervioso central. Cuando las células inmunitarias del cerebro ( astrocitos y microglía ) identifican componentes de la membrana celular bacteriana , responden liberando grandes cantidades de citocinas , mediadores similares a las hormonas que reclutan otras células inmunitarias y estimulan otros tejidos para que participen en una respuesta inmunitaria. La barrera hematoencefálica se vuelve más permeable, lo que provoca un edema cerebral "vasogénico" (hinchazón del cerebro debido a la fuga de líquido de los vasos sanguíneos). Un gran número de glóbulos blancos entran en el LCR, causando inflamación de las meninges y provocando un edema "intersticial" (hinchazón debido al líquido entre las células). Además, las paredes de los propios vasos sanguíneos se inflaman (vasculitis cerebral), lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo y un tercer tipo de edema, el edema "citotóxico" . Las tres formas de edema cerebral provocan un aumento de la presión intracraneal . Junto con la disminución de la presión arterial que suele presentarse en la sepsis , esto significa que es más difícil que la sangre llegue al cerebro; en consecuencia, las células cerebrales se ven privadas de oxígeno y sufren apoptosis ( muerte celular programada ). [ 2 ]

La administración de antibióticos puede empeorar inicialmente el proceso descrito anteriormente al aumentar la cantidad de productos de la membrana celular bacteriana liberados por la destrucción bacteriana. Ciertos tratamientos, como el uso de corticosteroides , tienen como objetivo atenuar la respuesta del sistema inmunitario a este fenómeno. [ 2 ] [ 3 ]

Diagnóstico

Diagnosticar la meningitis lo antes posible puede mejorar los resultados. [ 46 ] No hay signos o síntomas específicos que puedan indicar meningitis, y se recomienda una punción lumbar (punción espinal) para examinar el líquido cefalorraquídeo para el diagnóstico. [ 46 ] La punción lumbar está contraindicada si hay una masa en el cerebro (tumor o absceso) o la presión intracraneal (PIC) está elevada, ya que puede provocar una herniación cerebral . Si una persona tiene riesgo de tener una masa o PIC elevada (traumatismo craneoencefálico reciente, un problema conocido del sistema inmunitario, signos neurológicos localizados o evidencia en el examen de una PIC elevada), se recomienda una tomografía computarizada ( TC ) o una resonancia magnética (RM) antes de la punción lumbar. [ 8 ] [ 47 ] [ 48 ] Esto se aplica en el 45% de todos los casos en adultos. [ 3 ]

No existen pruebas físicas que puedan descartar o confirmar la meningitis. [ 49 ] La prueba de acentuación por sacudida no es lo suficientemente específica ni sensible como para descartar completamente la meningitis. [ 49 ]

Si se sospecha que alguien tiene meningitis, se realizan análisis de sangre para marcadores de inflamación (p. ej., proteína C reactiva , hemograma completo ), así como hemocultivos . [ 8 ] [ 47 ] Si se requiere una TC o una RM antes de la LP, o si la LP resulta difícil, las guías profesionales sugieren que se deben administrar antibióticos primero para evitar retrasos en el tratamiento, [ 8 ] especialmente si este puede ser más de 30  minutos. [ 47 ] [ 48 ] A menudo, se realizan exploraciones de TC o RM en una etapa posterior para evaluar las complicaciones de la meningitis. [ 2 ]

En las formas graves de meningitis, el control de los electrolitos sanguíneos puede ser importante; por ejemplo, la hiponatremia es frecuente en la meningitis bacteriana. [ 50 ] Sin embargo, la causa de la hiponatremia es controvertida y puede incluir deshidratación, secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) o administración excesiva de líquidos intravenosos . [ 3 ] [ 50 ]

Punción lumbar

Líquido cefalorraquídeo turbio de una persona con meningitis causada por estreptococos.
Tinción de Gram de meningococos de un cultivo que muestra bacterias Gram negativas (rosas), a menudo en pares.

Una punción lumbar se realiza colocando a la persona, generalmente acostada de lado, aplicando anestesia local e insertando una aguja en el saco dural (un saco que rodea la médula espinal) para recolectar líquido cefalorraquídeo (LCR). Una vez hecho esto, se mide la "presión de apertura" del LCR con un manómetro . La presión normalmente está entre 6  y 18  cm de agua (cmH₂O ) ; [ 51 ] en la meningitis bacteriana la presión suele estar elevada. [ 8 ] [ 47 ] En la meningitis criptocócica , la presión intracraneal está marcadamente elevada. [ 52 ] El aspecto inicial del líquido puede indicar la naturaleza de la infección: un LCR turbio indica niveles más altos de proteínas, glóbulos blancos y rojos y/o bacterias, y por lo tanto puede sugerir meningitis bacteriana. [ 8 ]

La muestra de LCR se examina para detectar la presencia y los tipos de glóbulos blancos , glóbulos rojos , el contenido de proteínas y el nivel de glucosa . [ 8 ] La tinción de Gram de la muestra puede demostrar bacterias en la meningitis bacteriana, pero la ausencia de bacterias no excluye la meningitis bacteriana, ya que solo se observan en el 60% de los casos; esta cifra se reduce en un 20% más si se administraron antibióticos antes de tomar la muestra. La tinción de Gram también es menos fiable, en particular, para infecciones como la listeriosis . El cultivo microbiológico de la muestra es más sensible (identifica el organismo en el 70-85% de los casos), pero los resultados pueden tardar hasta 48  horas en estar disponibles. [ 8 ] El tipo de glóbulo blanco predominante (véase la tabla) indica si la meningitis es bacteriana (generalmente con predominio de neutrófilos) o viral (generalmente con predominio de linfocitos), [ 8 ] aunque al inicio de la enfermedad, este no siempre es un indicador fiable. Con menor frecuencia, predominan los eosinófilos , lo que sugiere una etiología parasitaria o fúngica, entre otras. [ 42 ]

La concentración de glucosa en el LCR normalmente supera el 40 % de la glucosa en sangre. En la meningitis bacteriana, suele ser menor; por lo tanto, el nivel de glucosa en el LCR se divide por la glucosa en sangre (cociente glucosa en LCR/glucosa en suero). Un cociente ≤0,4 es indicativo de meningitis bacteriana; [ 51 ] en el recién nacido, los niveles de glucosa en el LCR suelen ser más altos, y un cociente inferior a 0,6 (60 %) se considera anormal. [ 8 ] Los niveles elevados de lactato en el LCR indican una mayor probabilidad de meningitis bacteriana, al igual que un recuento elevado de leucocitos. [ 51 ] Si los niveles de lactato son inferiores a 35  mg/dl y la persona no ha recibido antibióticos previamente, esto puede descartar la meningitis bacteriana. [ 53 ]

Se pueden utilizar varias otras pruebas especializadas para distinguir entre diferentes tipos de meningitis. Una prueba de aglutinación de látex puede ser positiva en la meningitis causada por Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis , Haemophilus influenzae , Escherichia coli y estreptococos del grupo B ; no se recomienda su uso rutinario ya que rara vez conduce a cambios en el tratamiento, pero puede utilizarse si otras pruebas no son diagnósticas. De manera similar, la prueba de lisado de Limulus puede ser positiva en la meningitis causada por bacterias Gram negativas, pero es de utilidad limitada a menos que otras pruebas no hayan sido útiles. [ 8 ] La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una técnica utilizada para amplificar pequeñas trazas de ADN bacteriano para detectar la presencia de ADN bacteriano o viral en el líquido cefalorraquídeo; es una prueba altamente sensible y específica ya que solo se requieren cantidades traza del ADN del agente infeccioso. Puede identificar bacterias en la meningitis bacteriana y puede ayudar a distinguir las diversas causas de la meningitis viral ( enterovirus , virus del herpes simple tipo 2 y paperas en aquellos no vacunados contra esto). [ 22 ] La serología (identificación de anticuerpos contra virus) puede ser útil en la meningitis viral. [ 22 ] Si se sospecha meningitis tuberculosa, la muestra se procesa para la tinción de Ziehl-Neelsen , que tiene una baja sensibilidad, y cultivo de tuberculosis, que requiere mucho tiempo de procesamiento; la PCR se está utilizando cada vez más. [ 30 ] El diagnóstico de meningitis criptocócica se puede hacer a bajo costo utilizando una tinción de tinta china del LCR; sin embargo, la prueba de antígeno criptocócico en sangre o LCR es más sensible. [ 54 ] [ 55 ]

Una dificultad diagnóstica y terapéutica es la "meningitis parcialmente tratada", en la que se presentan síntomas de meningitis después de recibir antibióticos (como en el caso de una presunta sinusitis ). Cuando esto ocurre, los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo pueden asemejarse a los de una meningitis viral, pero puede ser necesario continuar el tratamiento antibiótico hasta obtener evidencia positiva definitiva de una causa viral (por ejemplo, una PCR positiva para enterovirus). [ 22 ]

Autopsia

Histopatología de la meningitis bacteriana: caso de autopsia de una persona con meningitis neumocócica que muestra infiltrados inflamatorios de la piamadre compuestos por granulocitos neutrófilos (recuadro, mayor aumento).

La meningitis puede diagnosticarse después de la muerte. Los hallazgos de una autopsia suelen mostrar una inflamación generalizada de la piamadre y las capas aracnoideas de las meninges. Los granulocitos neutrófilos tienden a migrar al líquido cefalorraquídeo y la base del cerebro, junto con los nervios craneales y la médula espinal , pueden estar rodeados de pus  , al igual que los vasos meníngeos. [ 56 ]

Prevención

Para algunas causas de meningitis, la protección a largo plazo puede brindarse mediante la vacunación , o a corto plazo con antibióticos . Algunas medidas conductuales también pueden ser efectivas.

Bacteriano

La meningitis bacteriana y viral son contagiosas, pero ninguna es tan contagiosa como el resfriado común o la gripe . [ 57 ] Ambas pueden transmitirse a través de gotitas de secreciones respiratorias durante el contacto cercano, como besar, estornudar o toser sobre alguien, [ 57 ] pero la meningitis bacteriana no se puede propagar solo respirando el aire donde ha estado una persona con meningitis. La meningitis viral generalmente es causada por enterovirus y se propaga más comúnmente a través de la contaminación fecal. [ 57 ] El riesgo de infección puede disminuirse cambiando el comportamiento que llevó a la transmisión.

Vacunación

Desde la década de 1980, muchos países han incluido la inmunización contra Haemophilus influenzae tipo B en sus programas de vacunación infantil rutinarios. Esto ha eliminado prácticamente este patógeno como causa de meningitis en niños pequeños en esos países. Sin embargo, en los países con mayor carga de enfermedad, la vacuna sigue siendo demasiado cara. [ 58 ] [ 59 ] De manera similar, la inmunización contra las paperas ha provocado una fuerte disminución en el número de casos de meningitis por paperas, que antes de la vacunación ocurría en el 15% de todos los casos de paperas. [ 22 ]

Existen vacunas contra el meningococo de los grupos A, B, C, W135 e Y. [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ] En los países donde se introdujo la vacuna contra el meningococo del grupo C, los casos causados ​​por este patógeno han disminuido sustancialmente. [ 58 ] Ahora existe una vacuna tetravalente, que combina cuatro vacunas con la excepción de la B; la inmunización con esta vacuna ACW135Y es ahora un requisito de visa para participar en el Hajj . [ 63 ] El desarrollo de una vacuna contra los meningococos del grupo B ha resultado mucho más difícil, ya que sus proteínas de superficie (que normalmente se usarían para hacer una vacuna) solo provocan una respuesta débil del sistema inmunitario o reaccionan de forma cruzada con proteínas humanas normales. [ 58 ] [ 60 ] Aun así, algunos países ( Nueva Zelanda , Cuba , Noruega y Chile ) han desarrollado vacunas contra cepas locales de meningococos del grupo B; algunas han mostrado buenos resultados y se utilizan en los calendarios de inmunización locales. [ 60 ] Dos nuevas vacunas, ambas aprobadas en 2014, son efectivas contra una gama más amplia de cepas de meningococos del grupo B. [ 61 ] [ 62 ] En África, hasta hace poco, el enfoque para la prevención y el control de las epidemias meningocócicas se basaba en la detección temprana de la enfermedad y la vacunación masiva reactiva de emergencia de la población en riesgo con vacunas polisacáridas bivalentes A/C o trivalentes A/C/W135, [ 64 ] aunque la introducción de MenAfriVac (vacuna contra el meningococo del grupo A) ha demostrado efectividad en jóvenes y se ha descrito como un modelo para asociaciones de desarrollo de productos en entornos con recursos limitados. [ 65 ] [ 66 ]

La vacunación rutinaria contra Streptococcus pneumoniae con la vacuna conjugada neumocócica (PCV), activa contra siete serotipos comunes de este patógeno, reduce significativamente la incidencia de meningitis neumocócica. [ 58 ] [ 67 ] La vacuna polisacárida neumocócica , que cubre 23 cepas, solo se administra a ciertos grupos (p. ej., aquellos que se han sometido a una esplenectomía , la extirpación quirúrgica del bazo); no induce una respuesta inmunitaria significativa en todos los receptores, p. ej., niños pequeños. [ 67 ] Se ha informado que la vacunación infantil con Bacillus Calmette-Guérin reduce significativamente la tasa de meningitis tuberculosa. Su eficacia decreciente en la edad adulta ha impulsado la búsqueda de una vacuna mejor. [ 58 ]

antibióticos

La profilaxis antibiótica a corto plazo es otro método de prevención, particularmente de la meningitis meningocócica. En casos de meningitis meningocócica, el tratamiento preventivo en contactos cercanos con antibióticos (p. ej., rifampicina , ciprofloxacino o ceftriaxona ) puede reducir su riesgo de contraer la enfermedad, pero no protege contra futuras infecciones. [ 47 ] [ 68 ] Se ha observado que la resistencia a la rifampicina aumenta después de su uso, lo que ha llevado a algunos a recomendar considerar otros agentes. [ 68 ] Si bien los antibióticos se usan con frecuencia en un intento de prevenir la meningitis en aquellos con una fractura de cráneo basal, no hay suficiente evidencia para determinar si esto es beneficioso o perjudicial. [ 69 ] Esto se aplica a aquellos con o sin fuga de LCR. [ 69 ]

Gestión

La meningitis es potencialmente mortal y tiene una alta tasa de mortalidad si no se trata; [ 8 ] el retraso en el tratamiento se ha asociado con un peor pronóstico. [ 3 ] Por lo tanto, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro no debe retrasarse mientras se realizan las pruebas confirmatorias. [ 48 ] Si se sospecha enfermedad meningocócica en atención primaria, las guías recomiendan que se administre bencilpenicilina antes del traslado al hospital. [ 18 ] Se deben administrar líquidos intravenosos si hay hipotensión (presión arterial baja) o shock . [ 48 ] No está claro si se deben administrar líquidos intravenosos de forma rutinaria o si esto debe restringirse. [ 70 ] Dado que la meningitis puede causar muchas complicaciones graves tempranas, se recomienda una revisión médica regular para identificar estas complicaciones precozmente [ 48 ] y para ingresar a la persona en una unidad de cuidados intensivos , si se considera necesario. [ 3 ]

Puede ser necesaria la ventilación mecánica si el nivel de conciencia es muy bajo o si hay evidencia de insuficiencia respiratoria . Si hay signos de aumento de la presión intracraneal, se pueden tomar medidas para monitorizarla; esto permitiría optimizar la presión de perfusión cerebral y diversos tratamientos para reducir la presión intracraneal con medicamentos (p. ej., manitol ). [ 3 ] Las convulsiones se tratan con anticonvulsivos . [ 3 ] La hidrocefalia (obstrucción del flujo de LCR) puede requerir la inserción de un dispositivo de drenaje temporal o permanente, como una derivación cerebral . [ 3 ] La terapia osmótica, glicerol , tiene un efecto incierto sobre la mortalidad, pero puede disminuir los problemas de audición. [ 71 ]

meningitis bacteriana

antibióticos

Fórmula estructural de la ceftriaxona, uno de los antibióticos cefalosporínicos de tercera generación recomendados para el tratamiento inicial de la meningitis bacteriana.

Se debe iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico empírico (tratamiento sin diagnóstico exacto), incluso antes de conocer los resultados de la punción lumbar y el análisis del LCR. La elección del tratamiento inicial depende en gran medida del tipo de bacteria que causa la meningitis en un lugar y población específicos. Por ejemplo, en el Reino Unido, el tratamiento empírico consiste en una cefalosporina de tercera generación como la cefotaxima o la ceftriaxona . [ 47 ] [ 48 ] En EE. UU., donde la resistencia a las cefalosporinas se encuentra cada vez con mayor frecuencia en los estreptococos, se recomienda añadir vancomicina al tratamiento inicial. [ 3 ] [ 8 ] [ 47 ] Sin embargo, el cloranfenicol , ya sea solo o en combinación con ampicilina , parece funcionar igual de bien. [ 72 ]

La terapia empírica puede elegirse en función de la edad de la persona, si la infección fue precedida por un traumatismo craneoencefálico , si la persona se ha sometido a una neurocirugía reciente y si hay o no una derivación cerebral. [ 8 ] En niños pequeños y personas mayores de 50  años, así como en personas inmunocomprometidas, se recomienda la adición de ampicilina para cubrir Listeria monocytogenes . [ 8 ] [ 47 ] Una vez que se obtienen los resultados de la tinción de Gram y se conoce el tipo general de causa bacteriana, puede ser posible cambiar los antibióticos a aquellos que probablemente traten el grupo de patógenos presunto. [ 8 ] Los resultados del cultivo de LCR generalmente tardan más en estar disponibles (24-48 horas). Una vez que lo están, la terapia empírica puede cambiarse a una terapia antibiótica específica dirigida al organismo causante y su sensibilidad a los antibióticos. [ 8 ] Para que un antibiótico sea eficaz en la meningitis, no solo debe ser activo contra la bacteria patógena, sino también llegar a las meninges en cantidades adecuadas; algunos antibióticos tienen una penetración insuficiente y, por lo tanto, son poco útiles en la meningitis. La mayoría de los antibióticos utilizados para la meningitis no se han probado directamente en personas con meningitis en ensayos clínicos . Más bien, el conocimiento relevante se ha derivado principalmente de estudios de laboratorio en conejos . [ 8 ] La meningitis tuberculosa requiere un tratamiento prolongado con antibióticos. Mientras que la tuberculosis pulmonar se trata típicamente durante seis meses, quienes padecen meningitis tuberculosa suelen recibir tratamiento durante un año o más. [ 30 ]

Terapia de fluidos

La administración de líquidos intravenosos es fundamental en el tratamiento de la meningitis bacteriana. No se observan diferencias en cuanto a la mortalidad o las complicaciones neurológicas agudas graves entre los niños que reciben un régimen de mantenimiento y aquellos que reciben un régimen de restricción de líquidos. La evidencia respalda el régimen de mantenimiento en lo que respecta a la aparición de complicaciones neurológicas crónicas graves. [ 73 ]

Esteroides

El tratamiento adicional con corticosteroides (generalmente dexametasona ) ha mostrado algunos beneficios, como una reducción de la pérdida auditiva y mejores resultados neurológicos a corto plazo [ 74 ] en adolescentes y adultos de países de altos ingresos con bajas tasas de VIH. [ 75 ] Algunas investigaciones han encontrado tasas de mortalidad reducidas [ 75 ] mientras que otras no. [ 74 ] También parecen ser beneficiosos en aquellos con meningitis tuberculosa, al menos en aquellos que son VIH negativos. [ 76 ]

Por lo tanto, las guías profesionales recomiendan comenzar con dexametasona o un corticosteroide similar justo antes de administrar la primera dosis de antibióticos, y continuar durante cuatro  días. [ 47 ] [ 48 ] Dado que la mayor parte del beneficio del tratamiento se limita a quienes padecen meningitis neumocócica, algunas guías sugieren suspender la dexametasona si se identifica otra causa de meningitis. [ 8 ] [ 47 ] El mecanismo probable es la supresión de la inflamación hiperactiva. [ 77 ]

El tratamiento adicional con corticosteroides tiene un papel diferente en niños que en adultos. Aunque se ha demostrado el beneficio de los corticosteroides en adultos y niños de países de altos ingresos, su uso en niños de países de bajos ingresos no está respaldado por la evidencia; la razón de esta discrepancia no está clara. [ 74 ] Incluso en países de altos ingresos, el beneficio de los corticosteroides solo se observa cuando se administran antes de la primera dosis de antibióticos, y es mayor en casos de meningitis por H. influenzae , [ 8 ] [ 78 ] cuya incidencia ha disminuido drásticamente desde la introducción de la vacuna Hib . Por lo tanto, se recomiendan los corticosteroides para el tratamiento de la meningitis pediátrica si la causa es H. influenzae , y solo si se administran antes de la primera dosis de antibióticos; otros usos son controvertidos. [ 8 ]

Terapias adyuvantes

Además de las terapias primarias con antibióticos y corticosteroides, se están desarrollando otras terapias adyuvantes o se utilizan ocasionalmente para mejorar la supervivencia en casos de meningitis bacteriana y reducir el riesgo de secuelas neurológicas. Algunos ejemplos de terapias adyuvantes que se han probado incluyen paracetamol , inmunoglobulina , heparina , pentoxifilina y una mezcla de mononucleótidos con ácido succínico . [ 79 ] No está claro si alguna de estas terapias es útil o empeora los resultados en personas con meningitis bacteriana aguda. [ 79 ]

meningitis viral

La meningitis viral generalmente requiere terapia de apoyo; la mayoría de los virus responsables de la meningitis no responden a un tratamiento específico. La meningitis viral tiende a tener un curso más benigno que la meningitis bacteriana. El virus del herpes simple y el virus de la varicela zóster pueden responder al tratamiento con fármacos antivirales como el aciclovir . No existen ensayos clínicos que hayan abordado específicamente la eficacia de este tratamiento. [ 22 ] Los casos leves de meningitis viral pueden tratarse en casa con medidas conservadoras como la administración de líquidos, reposo en cama y analgésicos. [ 80 ]

meningitis fúngica

La meningitis fúngica, como la meningitis criptocócica , se trata con ciclos prolongados de antifúngicos en dosis altas , como anfotericina B y flucitosina . [ 54 ] [ 81 ] La hipertensión intracraneal es común en la meningitis fúngica, y se recomiendan punciones lumbares frecuentes (idealmente diarias) para aliviar la presión, [ 54 ] o un drenaje lumbar. [ 52 ]

Pronóstico

Años de vida ajustados por discapacidad por meningitis por cada 100.000  habitantes en 2004 [ 82 ]

Sin tratamiento, la meningitis bacteriana es casi siempre mortal. Según la OMS, la meningitis bacteriana tiene una tasa de mortalidad general del 16,7 % (con tratamiento). [ 12 ] La meningitis viral, en cambio, tiende a resolverse espontáneamente y rara vez es mortal. Con tratamiento, la mortalidad (riesgo de muerte) por meningitis bacteriana depende de la edad de la persona y de la causa subyacente. Entre los recién nacidos, entre el 20 % y el 30 % pueden morir a causa de un episodio de meningitis bacteriana. Este riesgo es mucho menor en niños mayores, cuya mortalidad ronda el 2 %, pero vuelve a aumentar hasta aproximadamente el 19 %-37 % en adultos. [ 2 ] [ 3 ]

El riesgo de muerte se predice por varios factores además de la edad, como el patógeno y el tiempo que tarda en eliminarse del líquido cefalorraquídeo, [ 2 ] la gravedad de la enfermedad generalizada, una disminución del nivel de conciencia o un recuento anormalmente bajo de glóbulos blancos en el LCR. [ 3 ] La meningitis causada por H.  influenzae y meningococos tiene un mejor pronóstico que los casos causados ​​por estreptococos del grupo B, coliformes y S. pneumoniae . [ 2 ] En adultos, también, la meningitis meningocócica tiene una mortalidad menor (3-7%) que la enfermedad neumocócica. [ 3 ]

En los niños, varias discapacidades potenciales pueden resultar del daño al sistema nervioso, incluyendo pérdida auditiva neurosensorial , epilepsia , dificultades de aprendizaje y de comportamiento, y disminución de la inteligencia . [ 2 ] Estas ocurren en aproximadamente el 15% de los sobrevivientes. [ 2 ] Parte de la pérdida auditiva puede ser reversible. [ 83 ] En los adultos, el 66% de todos los casos se presentan sin discapacidad. Los principales problemas son la sordera (en el 14%) y el deterioro cognitivo (en el 10%). [ 3 ]

La meningitis tuberculosa en niños sigue asociándose a un riesgo significativo de muerte incluso con tratamiento (19%), y una proporción considerable de los niños supervivientes presenta problemas neurológicos persistentes. Poco más de un tercio de todos los casos sobreviven sin problemas. [ 84 ]

Epidemiología

Tasa de mortalidad por meningitis (OMS)
Incidencia de meningitis

Aunque la meningitis es una enfermedad de declaración obligatoria en muchos países, se desconoce la tasa de incidencia exacta. [ 22 ] En 2013, la meningitis causó 303.000 muertes, una disminución con respecto a las 464.000 muertes de 1990. [ 85 ] En 2010 se estimó que la meningitis causó 420.000 muertes, [ 86 ] excluyendo la meningitis criptocócica . [ 41 ]

La meningitis bacteriana ocurre en aproximadamente 3 personas por cada 100 000 anualmente en los países occidentales . Estudios poblacionales han demostrado que la meningitis viral es más común, a 10,9 por cada 100 000, y ocurre más a menudo en el verano. En Brasil, la tasa de meningitis bacteriana es más alta, a 45,8 por cada 100 000 anualmente. [ 17 ] África subsahariana ha sido azotada por grandes epidemias de meningitis meningocócica durante más de un siglo, [ 87 ] lo que ha llevado a que se la denomine el "cinturón de la meningitis". Las epidemias suelen ocurrir en la estación seca (diciembre a junio), y una ola epidémica puede durar de dos a tres años, desapareciendo durante las estaciones lluviosas intermedias. [ 88 ] Se encuentran tasas de ataque de 100 a 800 casos por cada 100 000, [ 89 ] que está mal atendida por atención médica . Los meningococos son la causa principal de estos casos. [ 17 ] La mayor epidemia jamás registrada en la historia azotó toda la región en 1996-1997, causando más de 250 000 casos y 25 000 muertes. [ 90 ]

La enfermedad meningocócica se presenta en forma de epidemias en áreas donde muchas personas conviven por primera vez, como cuarteles militares durante la movilización, campus universitarios y de colegios [ 2 ] y la peregrinación anual del Hajj [ 63 ] . Si bien el patrón de los ciclos epidémicos en África no se comprende del todo, se han asociado varios factores con el desarrollo de epidemias en el cinturón de la meningitis. Estos incluyen: condiciones médicas (susceptibilidad inmunológica de la población), condiciones demográficas (viajes y grandes desplazamientos de población), condiciones socioeconómicas (hacinamiento y malas condiciones de vida), condiciones climáticas (sequías y tormentas de polvo) e infecciones concurrentes (infecciones respiratorias agudas) [ 89 ] .

Existen diferencias significativas en la distribución local de las causas de la meningitis bacteriana. Por ejemplo, mientras que los grupos B y C de N. meningitidis causan la mayoría de los episodios de la enfermedad en Europa, el grupo A se encuentra en Asia y continúa predominando en África, donde causa la mayoría de las principales epidemias en el cinturón de la meningitis, representando entre el 80 % y el 85 % de los casos documentados de meningitis meningocócica. [ 89 ]

Historia

Algunos sugieren que Hipócrates pudo haber comprendido la existencia de la meningitis, [ 17 ] y parece que el meningismo era conocido por médicos prerrenacentistas como Avicena . [ 91 ] La descripción de la meningitis tuberculosa, entonces llamada " hidropesía cerebral", se atribuye a menudo al médico de Edimburgo Sir Robert Whytt en un informe póstumo que apareció en 1768, aunque el vínculo con la tuberculosis y su patógeno no se estableció hasta el siglo siguiente. [ 91 ] [ 92 ]

Parece que la meningitis epidémica es un fenómeno relativamente reciente. [ 93 ] El primer brote importante registrado ocurrió en Ginebra en 1805. [ 93 ] [ 94 ] Varias otras epidemias en Europa y Estados Unidos fueron descritas poco después. El primer informe de una epidemia en África apareció en 1840. Las epidemias africanas se volvieron mucho más comunes en el  siglo XX, comenzando con una gran epidemia que azotó Nigeria y Ghana en 1905-1908. [ 93 ]

El primer informe de infección bacteriana subyacente a la meningitis fue realizado por el bacteriólogo austriaco Anton Weichselbaum , quien en 1887 describió el meningococo . [ 95 ] La mortalidad por meningitis era muy alta (más del 90%) en los primeros informes. En 1906, se produjo un antisuero en caballos; este fue desarrollado posteriormente por el científico estadounidense Simon Flexner y disminuyó notablemente la mortalidad por enfermedad meningocócica. [ 96 ] [ 97 ] En 1944, se informó por primera vez que la penicilina era eficaz en la meningitis. [ 98 ] La introducción a finales del siglo XX de las vacunas contra Haemophilus condujo a una marcada disminución de los casos de meningitis asociados con este patógeno, [ 59 ] y en 2002, surgió evidencia de que el tratamiento con esteroides podría mejorar el pronóstico de la meningitis bacteriana. [ 74 ] [ 77 ] [ 97 ]

Véase también

Referencias

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