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leucemia mieloide aguda

La leucemia mieloide aguda ( LMA ) es un cáncer de la línea mieloide de células sanguíneas , caracterizado por el rápido crecimiento de células anormales que se acumulan en la m...

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La leucemia mieloide aguda ( LMA ) es un cáncer de la línea mieloide de células sanguíneas , caracterizado por el rápido crecimiento de células anormales que se acumulan en la médula ósea y la sangre e interfieren con la producción normal de células sanguíneas . [ 1 ] Los síntomas pueden incluir cansancio , dificultad para respirar , aparición de hematomas con facilidad , sangrado y mayor riesgo de infección . [ 1 ] Ocasionalmente, puede producirse una diseminación al cerebro , la piel o las encías . [ 1 ] Como leucemia aguda , la LMA progresa rápidamente y suele ser mortal en semanas o meses si no se trata. [ 1 ]

Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada, ser hombre, [ 4 ] fumar , quimioterapia o radioterapia previas , síndrome mielodisplásico y exposición al benceno . [ 1 ] El mecanismo subyacente implica el reemplazo de la médula ósea normal por células leucémicas , lo que resulta en una disminución de glóbulos rojos , plaquetas y glóbulos blancos normales . [ 1 ] El diagnóstico generalmente se basa en la aspiración de médula ósea y análisis de sangre específicos . [ 2 ] La LMA tiene varios subtipos para los cuales los tratamientos y los resultados pueden variar. [ 1 ]

El tratamiento de primera línea para la LMA suele ser la quimioterapia , con el objetivo de inducir la remisión . [ 1 ] Posteriormente, los pacientes pueden recibir quimioterapia adicional, radioterapia o un trasplante de células madre . [ 1 ] [ 2 ] Las mutaciones genéticas específicas presentes en las células cancerosas pueden guiar el tratamiento, así como determinar la probabilidad de supervivencia del paciente. [ 2 ]

Entre 2017 y 2025, se aprobaron 12 nuevos fármacos para la LMA en EE. UU., entre ellos venetoclax (inhibidor de BCL2), gemtuzumab ozogamicina (conjugado anticuerpo-fármaco anti-CD33) y varios inhibidores dirigidos a la tirosina quinasa 3 similar a FMS, la isocitrato deshidrogenasa y otras vías. Además, se introdujeron terapias como CPX351 y formulaciones orales de azacitidina y decitabina-cedazuridina. La investigación en curso explora los inhibidores de la menina y otros conjugados anticuerpo-fármaco. [ 5 ]

El tratamiento de baja intensidad con azacitidina más venetoclax [ 6 ] se ha consolidado como la opción más eficaz para pacientes con LMA de edad avanzada o con mal estado general, según un metaanálisis en red de 26 ensayos con 4920 participantes. Este tratamiento mostró las tasas más altas de supervivencia y remisión, y la citarabina en dosis bajas (LDAC) más glasdegib y la LDAC más venetoclax también demostraron un beneficio clínico. [ 7 ]

En 2015, la LMA afectó a aproximadamente un millón de personas y provocó 147.000 muertes en todo el mundo. [ 8 ] [ 9 ] Ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores. [ 3 ] Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [ 3 ] A partir de 2015La tasa de supervivencia a cinco años fue de aproximadamente el 35% en personas menores de 60 años y del 10% en personas mayores de 60 años. [ 2 ] Las personas mayores cuya salud es demasiado delicada para recibir quimioterapia intensiva tienen una supervivencia típica de cinco a diez meses. [ 2 ] Representa aproximadamente el 1,1% de todos los casos de cáncer y el 1,8% de las muertes por cáncer en los Estados Unidos. [ 3 ]

Signos y síntomas

Encías inflamadas debido a la infiltración de células leucémicas en una persona con LMA.

La mayoría de los signos y síntomas de la LMA son causados ​​por la disminución del espacio en la médula ósea para el desarrollo de células sanguíneas normales. [ 10 ] La falta de producción normal de glóbulos blancos hace que las personas sean más susceptibles a las infecciones . [ 11 ] Un recuento bajo de glóbulos rojos ( anemia ) puede causar fatiga, palidez , dificultad para respirar y palpitaciones . [ 11 ] La falta de plaquetas puede provocar hematomas con facilidad , sangrado nasal ( epistaxis ), pequeños vasos sanguíneos en la piel ( petequias ) o encías, o sangrado con traumatismos menores. [ 11 ] Otros síntomas pueden incluir fiebre , fatiga peor que la que se puede atribuir solo a la anemia, pérdida de peso y pérdida de apetito . [ 11 ]

El agrandamiento del bazo puede ocurrir en la LMA, pero suele ser leve y asintomático . La inflamación de los ganglios linfáticos es rara en la mayoría de los tipos de LMA, excepto en la leucemia mielomonocítica aguda (LMMA). [ 11 ] La piel puede verse afectada en forma de leucemia cutánea ; síndrome de Sweet ; o hallazgos inespecíficos: lesiones planas ( máculas ), pápulas con lesiones elevadas , pioderma gangrenoso y vasculitis . [ 11 ]

Algunas personas con LMA pueden experimentar inflamación de las encías debido a la infiltración de células leucémicas en el tejido gingival. [ 10 ] La afectación de otras partes del cuerpo, como el tracto gastrointestinal , el tracto respiratorio y otras partes, es posible pero menos común. [ 11 ] Un área que tiene particular importancia para el tratamiento es si existe afectación de las meninges alrededor del sistema nervioso central . [ 11 ]

Factores de riesgo

La mayoría de los casos de LMA no presentan exposición a ningún factor de riesgo identificado. [ 14 ] [ 15 ] Sin embargo, se han identificado varios factores de riesgo para desarrollar LMA. Estos incluyen otros trastornos sanguíneos , exposición a sustancias químicas , radiación ionizante y factores de riesgo genéticos . [ 14 ] Cuando se conoce una exposición definida a quimioterapia, radioterapia, toxinas o neoplasias hematológicas previas, se denomina LMA secundaria . [ 16 ] [ 17 ]

Otros trastornos sanguíneos

Otros trastornos sanguíneos, en particular el síndrome mielodisplásico (SMD) y, con menor frecuencia, las neoplasias mieloproliferativas (NMP), pueden evolucionar a LMA; [ 14 ] el riesgo exacto depende del tipo de SMD/NMP. [ 18 ] La presencia de hematopoyesis clonal asintomática también aumenta el riesgo de transformación a LMA. [ 15 ]

Exposición química

La exposición a la quimioterapia , en particular a los agentes antineoplásicos alquilantes , puede aumentar el riesgo de desarrollar LMA posteriormente. [ 14 ] Otros agentes quimioterapéuticos, como la fludarabina [ 14 ] y los inhibidores de la topoisomerasa II , también se asocian con el desarrollo de LMA; con mayor frecuencia después de 4 a 6 años y de 1 a 3 años, respectivamente. [ 15 ] Estos se asocian a menudo con anomalías cromosómicas específicas en las células leucémicas. [ 15 ]

Otras exposiciones químicas asociadas con el desarrollo de LMA incluyen benceno , cloranfenicol y fenilbutazona . [ 15 ] El uso del Agente Naranja , un herbicida militarizado utilizado en la Guerra de Vietnam , se ha asociado con el riesgo de LMA debido a que el herbicida se ha contaminado regularmente con 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD), la dioxina más tóxica conocida. [ 19 ]

Radiación

La exposición a altas cantidades de radiación ionizante , como la utilizada en la radioterapia para tratar algunos tipos de cáncer, puede aumentar el riesgo de LMA. [ 14 ] Las personas tratadas con radiación ionizante después del tratamiento para el cáncer de próstata , el linfoma no Hodgkin , el cáncer de pulmón y el cáncer de mama tienen la mayor probabilidad de adquirir LMA, pero este mayor riesgo vuelve al riesgo basal observado en la población general después de 12 años. [ 20 ] Históricamente, los supervivientes de los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki tuvieron una mayor tasa de LMA, [ 21 ] al igual que los radiólogos expuestos a altos niveles de rayos X antes de la adopción de las prácticas modernas de seguridad radiológica . [ 22 ]

Genética

Tradicionalmente, la LMA se consideraba esporádica, con solo algunas excepciones asociadas a afecciones hereditarias raras como el síndrome de Down , la anemia de Fanconi y los trastornos de la biología de los telómeros. Con la introducción de la secuenciación de próxima generación (NGS) en la evaluación clínica, ahora se estima que hasta el 5-15% de todos los casos de LMA portan una variante patogénica en un gen de susceptibilidad al cáncer. [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] La neoplasia mieloide con predisposición de la línea germinal se reconoce como una categoría distinta en la clasificación de la OMS de 2022 de tumores hematolinfoides. [ 26 ]

Otros factores

El sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de desarrollar LMA, al igual que cualquier cantidad de tabaquismo activo. [ 16 ] Por razones que pueden estar relacionadas con la exposición a sustancias o radiación, ciertas ocupaciones tienen una tasa más alta de LMA; en particular, el trabajo en la industria de la energía nuclear, la fabricación de productos electrónicos o informáticos, la pesca y el sacrificio y procesamiento de animales. [ 16 ]

Fisiopatología

Diagrama que muestra las células donde se desarrolla la LMA.

La célula maligna en la LMA es el mieloblasto . En el desarrollo normal de las células sanguíneas ( hematopoyesis ), el mieloblasto es un precursor inmaduro de los glóbulos blancos mieloides ; un mieloblasto normal madurará en un glóbulo blanco como un eosinófilo , basófilo , neutrófilo o monocito . Sin embargo, en la LMA, un solo mieloblasto acumula cambios genéticos que detienen la maduración, aumentan su proliferación y lo protegen de la muerte celular programada ( apoptosis ). [ 27 ] Gran parte de la diversidad y heterogeneidad de la LMA se debe a que la transformación leucémica puede ocurrir en varias etapas diferentes a lo largo de la vía de diferenciación. [ 27 ] Las anomalías genéticas o la etapa en la que se detuvo la diferenciación forman parte de los sistemas de clasificación modernos. [ 28 ]

En muchas personas con LMA se pueden encontrar anomalías citogenéticas específicas ; los tipos de anomalías cromosómicas suelen tener importancia pronóstica . [ 28 ] Las translocaciones cromosómicas codifican proteínas de fusión anormales , generalmente factores de transcripción cuyas propiedades alteradas pueden causar la "detención de la diferenciación". [ 29 ] Por ejemplo, en la LMA, la translocación t(15;17) produce una proteína de fusión PML-RARA que se une al elemento receptor del ácido retinoico en los promotores de varios genes específicos de la línea mieloide e inhibe la diferenciación mieloide. [ 30 ]

Los signos y síntomas clínicos de la LMA resultan del crecimiento de células clonales leucémicas, que tienden a interferir con el desarrollo de las células sanguíneas normales en la médula ósea. [ 31 ] Esto conduce a neutropenia , anemia y trombocitopenia . [ 31 ] Otros síntomas pueden surgir de la infiltración de células malignas en partes del cuerpo, como las encías y la piel. [ 31 ]

Muchas células desarrollan mutaciones en genes que afectan la epigenética , como la metilación del ADN . [ 2 ] Cuando ocurren estas mutaciones, es probable que se produzcan en las primeras etapas de la LMA. [ 2 ] Dichas mutaciones incluyen la desmetilasa de ADN TET2 y las enzimas metabólicas IDH1 e IDH2 , [ 32 ] que conducen a la generación de un nuevo oncometabolito, el D -2-hidroxiglutarato , que inhibe la actividad de enzimas epigenéticas como TET2 . [ 33 ] Las mutaciones epigenéticas pueden conducir al silenciamiento de genes supresores de tumores y/o a la activación de protooncogenes . [ 34 ]

Diagnóstico

Médula ósea: mieloblastos con cuerpos de Auer observados en la LMA

Un hemograma completo , que es un análisis de sangre , es uno de los pasos iniciales en el diagnóstico de la LMA. Puede revelar un exceso de glóbulos blancos ( leucocitosis ) o una disminución ( leucopenia ), y también es común observar un recuento bajo de glóbulos rojos ( anemia ) y un recuento bajo de plaquetas ( trombocitopenia ). [ 31 ] Un frotis de sangre puede mostrar blastos leucémicos. [ 31 ] La presencia de inclusiones dentro de las células, llamadas cuerpos de Auer , hace que el diagnóstico sea altamente probable. [ 31 ] Un diagnóstico definitivo requiere una aspiración y biopsia de médula ósea . [ 27 ]

La médula ósea se examina mediante microscopía óptica y citometría de flujo para diagnosticar la presencia de leucemia, diferenciar la LMA de otros tipos de leucemia (p. ej., leucemia linfoblástica aguda ) y obtener información sobre el grado de madurez de las células afectadas, lo que puede ayudar a clasificar el subtipo de la enfermedad. [ 27 ] Generalmente, también se analiza una muestra de médula ósea o sangre para detectar anomalías cromosómicas mediante citogenética de rutina o hibridación fluorescente in situ . Asimismo, se pueden realizar estudios genéticos para buscar mutaciones específicas en genes como FLT3 , nucleofosmina y KIT , que pueden influir en el pronóstico de la enfermedad. [ 35 ]

Las tinciones citoquímicas en frotis de sangre y médula ósea son útiles para distinguir la LMA de la LLA y para subclasificar la LMA. La combinación de una tinción de mieloperoxidasa o negro Sudán y una tinción de esterasa inespecífica proporciona la información deseada en la mayoría de los casos. Las reacciones de mieloperoxidasa o negro Sudán son las más útiles para establecer la identidad de la LMA y distinguirla de la LLA. La tinción de esterasa inespecífica se utiliza para identificar un componente monocítico en las LMA y para distinguir una leucemia monoblástica poco diferenciada de la LLA. [ 36 ]

El esquema de clasificación estándar para la LMA es el sistema de la Organización Mundial de la Salud (OMS). [ 37 ] [ 38 ] Según los criterios de la OMS, el diagnóstico de LMA se establece al demostrar la afectación de más del 20 % de la sangre y/o la médula ósea por mieloblastos leucémicos , excepto en tres formas de leucemia mieloide aguda con anomalías genéticas recurrentes : t(8;21), inv(16) o t(16;16), y leucemia promielocítica aguda con LMP - RARA , en la que la presencia de la anomalía genética es diagnóstica independientemente del porcentaje de blastos. [ 39 ] El sarcoma mieloide también se considera un subtipo de LMA independientemente del recuento de blastos. [ 40 ] [ 41 ] La clasificación antigua franco-estadounidense-británica (FAB), que ya no se usa ampliamente, [ 38 ] es un poco más estricta, ya que requiere un porcentaje de blastos de al menos el 30% en la médula ósea o la sangre periférica para el diagnóstico de LMA. [ 42 ]

Debido a que la leucemia promielocítica aguda tiene la mayor tasa de curación y requiere un tratamiento específico, es importante establecer o descartar rápidamente el diagnóstico de este subtipo de leucemia. La hibridación fluorescente in situ (FISH ) realizada en sangre o médula ósea se utiliza frecuentemente para este fin, ya que identifica fácilmente la translocación cromosómica [ t(15;17)(q22;q12); ] que caracteriza a la LPA. También es necesario detectar molecularmente la presencia de la proteína de fusión PML / RARA , que es un producto oncogénico de dicha translocación. [ 43 ]

Organización Mundial de la Salud

La clasificación de la OMS para la LMA busca ser más útil clínicamente y proporcionar información pronóstica más significativa que los criterios FAB. El sistema de clasificación franco-estadounidense-británico (FAB) se basa en la morfología para definir inmunotipos específicos. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) revisa las translocaciones cromosómicas y la evidencia de displasia. [ 44 ] Véase el sistema de clasificación franco-estadounidense-británico (FAB) .

Cada una de las categorías de la OMS contiene numerosas subcategorías descriptivas de interés para el hematopatólogo y el oncólogo ; sin embargo, la mayor parte de la información clínicamente significativa del esquema de la OMS se comunica mediante la categorización en uno de los subtipos que se enumeran a continuación.

La cuarta edición revisada de la Clasificación de Tumores de Tejidos Hematopoyéticos y Linfoides de la OMS [ 45 ] se publicó en 2016. Esta clasificación, basada en una combinación de marcadores genéticos e inmunofenotípicos y morfología, define los subtipos de LMA y neoplasias relacionadas como se muestra a continuación. [ 46 ] [ 47 ] En 2022, se publicó una nueva clasificación. [ 26 ] [ 48 ]

Incidencia relativa de subtipos de leucemia mieloide aguda según cambios genéticos [ 56 ]

Las leucemias agudas de linaje ambiguo (también conocidas como leucemia aguda de fenotipo mixto o bifenotípica ) ocurren cuando las células leucémicas no pueden clasificarse como células mieloides o linfoides, o cuando ambos tipos de células están presentes. [ 57 ]

Franco-estadounidense-británico

El sistema de clasificación franco-estadounidense-británico (FAB) proporciona una terminología que aún se utiliza en ocasiones. Sigue siendo una valiosa herramienta de diagnóstico en zonas sin acceso a pruebas genéticas . Este sistema ha quedado prácticamente obsoleto con la llegada de la clasificación de la OMS, que se correlaciona más estrechamente con los resultados del tratamiento. [ 38 ] [ 58 ]

El sistema FAB divide la LMA en ocho subtipos, del M0 al M7, según el tipo celular del que se originó la leucemia y su grado de madurez. La LMA de los tipos M0 a M2 se denomina leucemia mieloblástica aguda . La clasificación se realiza examinando el aspecto de las células malignas mediante microscopía óptica y/o mediante citogenética para caracterizar cualquier anomalía cromosómica subyacente. Los subtipos presentan diferentes pronósticos y respuestas al tratamiento.

En 1976 se propusieron inicialmente seis subtipos FAB (M1 a M6), [ 59 ] aunque revisiones posteriores añadieron M7 en 1985 [ 60 ] y M0 en 1987. [ 61 ]

Los subtipos morfológicos de LMA también incluyen tipos raros no incluidos en el sistema FAB, como la leucemia basofílica aguda , que fue propuesta como un noveno subtipo, M8, en 1999. [ 68 ]

Tratamiento

El tratamiento de primera línea de la leucemia mieloide aguda consiste principalmente en quimioterapia y se divide en dos fases: inducción y consolidación. El objetivo de la terapia de inducción es reducir las células leucémicas a niveles indetectables (y así lograr la remisión); el objetivo de la terapia de consolidación es eliminar cualquier enfermedad residual indetectable y lograr la curación. [ 69 ] El trasplante de células madre hematopoyéticas se suele considerar si la quimioterapia de inducción falla o después de una recaída. El trasplante también se utiliza a veces como terapia de primera línea para personas con enfermedad de alto riesgo. Continúan los esfuerzos para utilizar terapias dirigidas, como los inhibidores de la tirosina quinasa, en la LMA. [ 70 ] Se utilizan diversas estrategias de inducción, la mayoría de las cuales se centran en la daunorrubicina (o un fármaco estrechamente relacionado) y la citarabina . [ 71 ]

Ziftomenib (Komzifti) fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en noviembre de 2025. [ 72 ]

Quimioterapia de inducción

El objetivo y propósito de la fase de inducción es alcanzar una remisión completa. La remisión completa no significa que la enfermedad se haya curado; más bien, significa que no se puede detectar ninguna enfermedad con los métodos de diagnóstico disponibles. [ 69 ] Todos los subtipos excepto la leucemia promielocítica aguda generalmente reciben quimioterapia de inducción con citarabina y una antraciclina como daunorrubicina o idarrubicina . [ 69 ] Este régimen de quimioterapia de inducción se conoce como " 7+3 " (o "3+7"), porque la citarabina se administra como una infusión intravenosa continua durante siete días consecutivos mientras que la antraciclina se administra durante tres días consecutivos como un bolo intravenoso . [ 73 ] La respuesta a este tratamiento varía con la edad, con personas menores de 60 años que tienen mejores tasas de remisión entre el 60% y el 80%, mientras que las personas mayores tienen tasas de remisión más bajas entre el 33% y el 60%. [ 69 ] Debido a los efectos tóxicos de la terapia y a una mayor probabilidad de resistencia de la LMA a esta terapia de inducción, se podría ofrecer un tratamiento diferente, como el que se encuentra en ensayos clínicos, a personas de 60 a 65 años o más. [ 69 ]

La leucemia promielocítica aguda se trata con ácido transretinoico ( ATRA) y monoterapia con trióxido de arsénico (ATO) o una antraciclina . [ 74 ] Puede desarrollarse un síndrome similar a la coagulación intravascular diseminada durante los primeros días de tratamiento o en el momento del diagnóstico de la leucemia. El tratamiento puede complicarse por un síndrome de diferenciación caracterizado por fiebre, sobrecarga de líquidos y bajos niveles de oxígeno. [ 74 ] La leucemia promielocítica aguda se considera curable. [ 75 ] No hay suficiente evidencia para determinar si la prescripción de ATRA además de la quimioterapia a adultos con otros subtipos de leucemia mieloide aguda es útil. [ 76 ]

quimioterapia de consolidación

Incluso después de lograr la remisión completa, es probable que las células leucémicas permanezcan en cantidades demasiado pequeñas para ser detectadas con las técnicas de diagnóstico actuales. Si no se administra terapia de consolidación ni terapia posterior a la remisión, casi todas las personas con LMA eventualmente recaerán. [ 69 ]

El tipo específico de terapia posterior a la remisión se individualiza según los factores pronósticos de cada persona (véase más arriba) y su estado de salud general. [ 69 ] Para las leucemias de buen pronóstico (es decir, inv(16), t(8;21) y t(15;17)), los pacientes suelen someterse a entre tres y cinco ciclos adicionales de quimioterapia intensiva, conocida como quimioterapia de consolidación. Esta generalmente incluye citarabina, con dosis más altas en pacientes jóvenes, quienes tienen menos probabilidades de desarrollar toxicidad relacionada con este tratamiento. [ 69 ]

Terapias dirigidas

Desde 2017, se han aprobado varias terapias dirigidas, como los inhibidores de la tirosina quinasa y los inhibidores de BCL-2 . Estos agentes han ampliado las opciones de tratamiento para pacientes con enfermedad recidivante o refractaria, así como para aquellos que no son candidatos a quimioterapia intensiva. Varios estudios demuestran mejores tasas de respuesta y una mayor supervivencia global en comparación con los tratamientos estándar anteriores. [ 77 ]

Además de su función en el tratamiento de la enfermedad recidivante o refractaria, los inhibidores se han utilizado como terapia de mantenimiento después de que un paciente se haya sometido a un trasplante de células madre . [ 78 ]

Las terapias dirigidas actualmente aprobadas por la FDA son:

Trasplante de células madre

El trasplante de células madre de un donante, denominado trasplante alogénico de células madre , se suele realizar si el pronóstico no es favorable, la persona puede tolerar el trasplante y existe un donante adecuado. [ 80 ] La base del trasplante alogénico de células madre reside en el efecto injerto contra leucemia , mediante el cual las células del injerto estimulan una respuesta inmunitaria contra las células leucémicas. [ 80 ] Desafortunadamente, esto se acompaña de respuestas inmunitarias contra otros órganos del huésped, lo que se conoce como enfermedad de injerto contra huésped . [ 80 ]

Se han propuesto terapias teóricas basadas en la idea de utilizar el trasplante de células madre para reemplazar las células madre sanguíneas con versiones modificadas genéticamente con marcadores moleculares alterados, incluido el CD45 , que está presente en la mayoría de las células sanguíneas. [ 81 ] Luego se aplicaría un tratamiento, como un conjugado anticuerpo-fármaco dirigido a la versión sana del marcador, para matar todas las células sanguíneas con marcadores no modificados, incluidas las células originales y las cancerosas. [ 81 ] También se han propuesto terapias teóricas para utilizar la ingeniería genética para unir receptores de antígenos quiméricos sintéticos a las células T. [ 81 ] Estos se unirían a marcadores presentes en altos niveles en las células de LMA, que incluyen CD123 y CD135 . [ 81 ] Las células T también podrían modificarse para dirigirse a los marcadores CD45 normales, pero esto también requiere modificar el CD-45 de las células T para que no se dirijan a sí mismas. [ 81 ] Las inmunoterapias con células T se están probando en ratones y en ensayos clínicos de fase temprana, [ 82 ] pero ninguna ha sido aprobada como tratamiento estándar para la LMA.

Tratamiento de apoyo

El apoyo es necesario durante todo el tratamiento debido a los problemas asociados con la LMA y también a los que surgen del tratamiento. [ 83 ] Las transfusiones de sangre, incluyendo glóbulos rojos y plaquetas, son necesarias para mantener los niveles de salud, previniendo complicaciones de anemia (por glóbulos rojos bajos) y hemorragias (por plaquetas bajas). [ 83 ] La LMA conlleva un mayor riesgo de infecciones, en particular cepas de bacterias y hongos resistentes a los medicamentos . [ 73 ] Los antibióticos y antifúngicos pueden usarse tanto para tratar como para prevenir estas infecciones, en particular las quinolonas . [ 73 ] [ 84 ]

Agregar ejercicio aeróbico al tratamiento estándar puede resultar en poca o ninguna diferencia en la mortalidad, la calidad de vida y el funcionamiento físico. Estos ejercicios pueden resultar en una ligera reducción de la depresión. Además, el ejercicio físico aeróbico probablemente reduce la fatiga. [ 85 ]

Investigaciones recientes sobre el papel de los reguladores epigenéticos en las neoplasias hematológicas han aportado nuevos conocimientos para el desarrollo de terapias epigenéticas dirigidas como tratamiento de apoyo para la LMA. La FDA ha aprobado ciertos fármacos modificadores epigenéticos, como ivosidenib y enasidenib , que se utilizan en pacientes que ya no pueden recibir quimioterapia de inducción intensiva; específicamente, participan en el tratamiento de las mutaciones IDH1 e IDH2. Se requiere más investigación para demostrar la eficacia de los tratamientos epigenéticos, pero el desarrollo de nuevas terapias epigenéticas junto con inmunoterapias ofrece un gran potencial para el futuro tratamiento de la LMA. [ 86 ]

Durante el embarazo

La leucemia mieloide aguda es poco frecuente durante el embarazo, afectando aproximadamente a 1 de cada 75 000 a 100 000 mujeres embarazadas. [ 87 ] Su diagnóstico y tratamiento son similares a los de la LMA en mujeres no embarazadas, con la recomendación de un tratamiento urgente. [ 87 ] Sin embargo, el tratamiento tiene implicaciones significativas para el embarazo. Se considera que un embarazo en el primer trimestre tiene pocas probabilidades de ser viable; durante las semanas 24 a 36 del embarazo es necesario sopesar los beneficios de la quimioterapia para la madre frente a los riesgos para el feto; y se recomienda considerar la posibilidad de retrasar la quimioterapia en embarazos muy avanzados (> 36 semanas). [ 87 ]

Inmunoterapia con receptor de antígeno quimérico

Un estudio realizado en el Great Ormond Street Hospital en 2025 descubrió que, mediante una forma de inmunoterapia que implica la modificación de células T de pacientes afectados mediante edición de bases para aplicar receptores de antígenos quiméricos (CAR), es posible lograr la remisión de la enfermedad al reintroducir las células modificadas en el torrente sanguíneo del paciente. [ 88 ] [ 89 ] El tratamiento "BE-CAR7" solo se probó en dos adultos y ocho niños, y dos tercios de los pacientes quedaron libres de cáncer . Un trasplante de médula ósea adicional podría ayudar a prevenir la reaparición del cáncer. [ 90 ]

Pronóstico

Supervivencia esperada tras el diagnóstico de leucemia mieloide aguda en los Estados Unidos
Translocación cromosómica (9;11), asociada a LMA

Múltiples factores influyen en el pronóstico de la LMA, incluyendo la presencia de mutaciones específicas y la edad del paciente. En Estados Unidos, entre 2011 y 2016, la mediana de supervivencia de una persona con LMA fue de 8,5 meses, con una supervivencia a los 5 años del 24 %. [ 16 ] Esta supervivencia disminuye con la edad, asociándose el peor pronóstico a una edad superior a 65 años, y el peor pronóstico se observa en personas de entre 75 y 84 años. [ 16 ]

Hasta 2001, las tasas de curación en ensayos clínicos oscilaban entre el 20 y el 45 %; [ 91 ] [ 92 ] aunque los ensayos clínicos suelen incluir solo a personas jóvenes y a aquellas que toleran terapias agresivas. Es probable que la tasa de curación general para todas las personas con LMA (incluidos los ancianos y aquellos que no toleran terapias agresivas) sea menor. Las tasas de curación para la LPA pueden ser muy altas en algunos ensayos clínicos. [ 93 ]

A partir de 2021En la LMA, la terapia con ácido retinoico totalmente trans y trióxido de arsénico produce tasas de supervivencia estimadas a 10 años de ≥80 %... La investigación en curso sobre la leucemia mieloide aguda (LMA) avanza rápidamente. El trióxido de arsénico y el ATRA son los agentes anti-LMA más eficaces, como demuestran estudios realizados en China, India e Irán. [ 94 ]

Subtipos

La LMA secundaria tiene un peor pronóstico , al igual que la LMA relacionada con el tratamiento que surge después de la quimioterapia para otra neoplasia maligna previa. Ambas entidades se asocian con una alta tasa de mutaciones genéticas desfavorables. [ 16 ] [ 17 ]

Citogenética

Las distintas mutaciones genéticas se asocian con diferentes resultados. Ciertas anomalías citogenéticas se asocian con muy buenos resultados (por ejemplo, la translocación (15;17) en la LMA). Aproximadamente la mitad de las personas con LMA tienen citogenética "normal", sin translocaciones identificables ni otras anomalías a gran escala; pertenecen a un grupo de riesgo intermedio. Se sabe que otras anomalías citogenéticas se asocian con un mal pronóstico y un alto riesgo de recaída después del tratamiento. [ 95 ] [ 96 ] [ 97 ]

Se está estudiando un gran número de alteraciones moleculares por su impacto pronóstico en la LMA. Sin embargo, actualmente solo FLT3-ITD , NPM1 , CEBPA y c-KIT se incluyen en esquemas de estratificación de riesgo internacionales validados. Se espera que estos aumenten rápidamente en un futuro próximo. [ 2 ] Se ha demostrado que las duplicaciones en tándem internas (ITD) de FLT3 confieren un peor pronóstico en la LMA con citogenética normal. Varios inhibidores de FLT3 se han sometido a ensayos clínicos, con resultados mixtos. Otras dos mutaciones, NPM1 y CEBPA bialélica , se asocian con mejores resultados, especialmente en personas con citogenética normal, y se utilizan en los algoritmos de estratificación de riesgo actuales. [ 2 ]

Los investigadores están estudiando la importancia clínica de las mutaciones de c-KIT en la LMA. Estas son frecuentes y potencialmente relevantes desde el punto de vista clínico debido a la disponibilidad de inhibidores de la tirosina quinasa , como imatinib y sunitinib , que pueden bloquear farmacológicamente la actividad de c-KIT . [ 2 ] Se espera que otros marcadores (p. ej., RUNX1 , ASXL1 y TP53 ) que se han asociado consistentemente con un peor pronóstico se incluyan pronto en estas recomendaciones. La importancia pronóstica de otros genes mutados (p. ej., DNMT3A , IDH1 , IDH2 ) es menos clara. [ 2 ] [ 32 ]

Otros factores pronósticos

Los niveles elevados de lactato deshidrogenasa también se asociaron con peores resultados. [ 98 ] El consumo de tabaco se asocia con un peor pronóstico, [ 16 ] y las personas casadas que viven juntas tienen un mejor pronóstico. [ 16 ] Las personas que reciben tratamiento en un lugar con un mayor volumen de LMA tienen un mejor pronóstico que aquellas que reciben tratamiento en aquellos en el cuartil más bajo. [ 16 ] Como con la mayoría de las formas de cáncer, el estado funcional (es decir, la condición física general y el nivel de actividad de la persona) también juega un papel importante en el pronóstico. [ 99 ]

En personas en remisión tras quimioterapia de inducción , las células leucémicas residuales ( enfermedad residual mínima ) se asocian con mayores tasas de recaída y menor supervivencia. [ 100 ] Además, la presencia de células leucémicas específicas capaces de iniciar una recaída, las células madre leucémicas (un tipo de célula madre cancerosa ), se asocia con una menor supervivencia y una mayor incidencia de recaída. [ 101 ]

Epidemiología

La LMA es un cáncer relativamente raro. En 2016 se registraron 19.950 casos nuevos en Estados Unidos. [ 102 ] En 2018, la LMA representó el 1,2 % de todas las muertes por cáncer en Estados Unidos. [ 15 ]

La incidencia de LMA aumenta con la edad y varía entre países. [ 16 ] La edad media al diagnóstico de LMA oscila entre 63 y 71 años en el Reino Unido, Canadá, Australia y Suecia, en comparación con 40 a 45 años en India, Brasil y Argelia. [ 16 ]

Según las estadísticas de 2002, la LMA representa aproximadamente el 90 % de todas las leucemias agudas en adultos y es poco frecuente en niños. [ 103 ] Las leucemias agudas consisten en afecciones médicas graves relacionadas con un diagnóstico original de leucemia , donde las células sanguíneas anormales son células sanguíneas inmaduras ( blastos ). Se clasifican principalmente en términos de células mieloides o células linfoides . [ 104 ]

Según los datos de la base de datos de uso público de estadísticas de cáncer de los Estados Unidos (USCS) para el período 2001-2017, la estimación para 2021 de nuevos casos de LMA y leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la siguiente: [ 105 ]

  • Casos totales estimados de LMA: 20.240
  • Casos totales estimados de LLA: 5.690

Según estas estimaciones, la leucemia mieloide aguda (LMA) representa aproximadamente el 78% del total de casos.

Se espera que la tasa de LMA relacionada con la terapia (LMA causada por quimioterapia previa) aumente con el incremento en el uso de quimioterapia, el envejecimiento de la población y un mayor número de pacientes que sobreviven a su tratamiento inicial de quimioterapia; la enfermedad relacionada con la terapia representa poco menos del 10 % de todos los casos de LMA. [ 106 ] La LMA es ligeramente más común en hombres, con una proporción hombre-mujer de 1,3:1 [ 107 ] a 1,4:1. [ 16 ] También se observa que la incidencia difiere según la etnia, con mayores incidencias registradas en caucásicos y las menores incidencias registradas en isleños del Pacífico y nativos de Alaska. [ 16 ]

En el Reino Unido, la LMA representa el 31% de todos los casos de leucemia, y alrededor de 3100 personas fueron diagnosticadas con la enfermedad cada año entre 2016 y 2018. [ 108 ]

Historia

Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau

La primera descripción publicada de un caso de leucemia en la literatura médica data de 1827, cuando el médico francés Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau describió a un florista de 63 años que desarrolló una enfermedad caracterizada por fiebre, debilidad, cálculos urinarios y un agrandamiento sustancial del hígado y el bazo . Velpeau observó que la sangre de esta persona tenía una consistencia "como una papilla " y especuló que el aspecto de la sangre se debía a los glóbulos blancos . [ 109 ] En 1845, el patólogo JH Bennett , con sede en Edimburgo, informó sobre una serie de personas que murieron con bazos agrandados y cambios en los "colores y consistencias de su sangre" ; utilizó el término "leucocitemia" para describir esta condición patológica. [ 110 ]

El término «leucemia» fue acuñado por Rudolf Virchow , el renombrado patólogo alemán , en 1856. Como pionero en el uso del microscopio óptico en patología, Virchow fue el primero en describir el exceso anormal de glóbulos blancos en personas con el síndrome clínico descrito por Velpeau y Bennett. Dado que Virchow desconocía la etiología de dicho exceso, utilizó el término puramente descriptivo «leucemia» (del griego: «sangre blanca») para referirse a la afección. [ 111 ]

Los avances en la comprensión de la LMA se produjeron rápidamente con el desarrollo de nuevas tecnologías. En 1877, Paul Ehrlich desarrolló una técnica de tinción de frotis de sangre, que le permitió describir en detalle los glóbulos blancos normales y anormales. Wilhelm Ebstein introdujo el término "leucemia aguda" en 1889 para diferenciar las leucemias rápidamente progresivas y fatales de las leucemias crónicas más indolentes . [ 112 ] El término "mieloide" fue acuñado por Franz Ernst Christian Neumann en 1869, ya que fue el primero en reconocer que los glóbulos blancos se producían en la médula ósea ( griego : μυєλός , myelos , lit. ' (médula) ósea ' ) en contraposición al bazo . La técnica de examen de médula ósea para diagnosticar la leucemia fue descrita por primera vez en 1879 por Mosler. [ 113 ] Finalmente, en 1900, el mieloblasto , que es la célula maligna en la LMA, fue caracterizado por Otto Naegeli , quien dividió las leucemias en mieloides y linfocíticas. [ 114 ] [ 115 ]

En 2008, la LMA se convirtió en el primer genoma canceroso en ser secuenciado por completo . El ADN extraído de las células leucémicas se comparó con el de la piel no afectada. [ 116 ] Las células leucémicas contenían mutaciones adquiridas en varios genes que no se habían asociado previamente con la enfermedad.

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