Rinoplastia

Para la corrección quirúrgica plástica, la anatomía estructural de la nariz comprende: A. los tejidos blandos nasales; B. las subunidades y segmentos estéticos; C. las arterias y venas que irrigan la sangre; D. el sistema linfático nasal; E. los nervios faciales y nasales; F. el hueso nasal; y G. los cartílagos nasales. ^{[ 3 ]}

A. Los tejidos blandos nasales

• Piel nasal – Al igual que la estructura de soporte ósea y cartilaginosa (osteocartilaginosa) subyacente de la nariz, la piel externa se divide en tercios verticales (secciones anatómicas); desde la glabela (el espacio entre las cejas), hasta el puente, hasta la punta, para la cirugía plástica correctiva, la piel nasal se considera anatómicamente como:

1. Tercio superior : la piel de la parte superior de la nariz es fina, la capa de grasa subcutánea es más gruesa y relativamente distensible (flexible y móvil), pero luego se estrecha, adhiriéndose firmemente al armazón osteocartilaginoso, y se convierte en la piel más fina de la sección dorsal, el puente de la nariz.
2. La sección del tercio medio , la piel que recubre el puente de la nariz (sección medio-dorsal), es la piel nasal más fina y menos distensible, porque es la que más se adhiere a la estructura de soporte.
3. Sección del tercio inferior : la piel de la parte inferior de la nariz y la punta es significativamente más gruesa y menos móvil debido a una mayor densidad de glándulas sebáceas. ^{[ 5 ]} Este mayor grosor a menudo puede borrar el armazón cartilaginoso subyacente, lo que requiere una definición quirúrgica más agresiva en el área de la punta. ^{[ 25 ]} La capa de grasa subcutánea es muy delgada.

• Revestimiento nasal : En el vestíbulo, la nariz humana está revestida por una membrana mucosa de epitelio escamoso , que luego se transforma en epitelio respiratorio columnar , un tejido pseudoestratificado y ciliado (similar a unas pestañas) con abundantes glándulas seromucosas, que mantiene la humedad nasal y protege las vías respiratorias de infecciones bacterianas y cuerpos extraños.
• Músculos nasales : Los movimientos de la nariz humana están controlados por grupos de músculos faciales y del cuello que se encuentran debajo de la piel; se dividen en cuatro grupos funcionales interconectados por la aponeurosis nasal superficial —el sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS)— que es una lámina de tejido conectivo denso, fibroso y colagenoso que cubre, envuelve y forma las terminaciones de los músculos.

Los movimientos de la nariz se ven afectados por

1. el grupo de músculos elevadores , que incluye el músculo procerus y el músculo elevador del labio superior alaeque nasi .
2. el grupo muscular depresor , que incluye el músculo alar nasal y el músculo depresor del tabique nasal .
3. el grupo muscular compresor , que incluye el músculo nasal transverso .
4. el grupo muscular dilatador , que incluye el músculo dilatador de la nariz que expande las fosas nasales; está en dos partes: (i) el músculo dilatador anterior de la nariz y (ii) el músculo dilatador posterior de la nariz.

B. Estética de la nariz: subunidades nasales y segmentos nasales

Para planificar, mapear y ejecutar la corrección quirúrgica de un defecto o deformidad nasal, la estructura de la nariz externa se divide en nueve subunidades nasales estéticas y seis segmentos nasales estéticos , que proporcionan al cirujano plástico las medidas para determinar el tamaño, la extensión y la ubicación topográfica del defecto o deformidad nasal. ^{[ 2 ]}

La nariz quirúrgica como nueve subunidades nasales estéticas

1. subunidad de punta
2. subunidad columelar
3. subunidad de la base alar derecha
4. subunidad de pared alar derecha
5. subunidad de la pared alar izquierda
6. subunidad de la base alar izquierda
7. subunidad dorsal
8. subunidad de la pared dorsal derecha
9. subunidad de la pared dorsal izquierda

A su vez, las nueve subunidades nasales estéticas se configuran como seis segmentos nasales estéticos; cada segmento comprende un área nasal mayor que la comprendida por una subunidad nasal. ^{[ 3 ]}

La nariz quirúrgica como seis segmentos nasales estéticos

1. el segmento nasal dorsal
2. los segmentos de la pared nasal lateral
3. el segmento del hemilóbulo
4. los segmentos triangulares de tejido blando
5. los segmentos alares
6. el segmento columelar

Utilizando las coordenadas de las subunidades y segmentos para determinar la ubicación topográfica del defecto en la nariz, el cirujano plástico planifica, mapea y ejecuta una rinoplastia. La división unitaria de la topografía nasal permite un corte mínimo, pero preciso, y una cobertura máxima de tejido correctivo, para producir una nariz funcional de tamaño, contorno y apariencia proporcionados para el paciente. Por lo tanto, si se pierde más del 50 por ciento de una subunidad estética (dañada, defectuosa o destruida), el cirujano reemplaza todo el segmento estético , generalmente con un injerto de tejido regional , obtenido de la cara o la cabeza, o con un injerto de tejido obtenido de otra parte del cuerpo del paciente. ^{[ 26 ]}

D. Sistema linfático de la nariz

El sistema linfático nasal correspondiente se origina en la mucosa superficial y drena posteriormente hacia los ganglios retrofaríngeos (en la parte posterior) y anteriormente (en la parte frontal), ya sea hacia los ganglios cervicales profundos superiores (en el cuello), o hacia las glándulas submandibulares (en la mandíbula inferior), o bien hacia los ganglios y las glándulas del cuello y la mandíbula.

E. Nervios de la nariz

Las sensaciones que percibe la nariz humana provienen de las dos primeras ramas del nervio craneal V , el nervio trigémino . La lista de nervios indica la inervación (distribución sensorial) de las ramas del nervio trigémino en la nariz, la cara y el maxilar superior.

El nervio indicado inerva las regiones faciales y nasales mencionadas.

inervación de la división oftálmica

• Nervio lagrimal : transmite la sensibilidad a las zonas de la piel de la región orbitaria lateral (cavidad del ojo), excepto a la glándula lagrimal .
• Nervio frontal : transmite la sensibilidad a las zonas de la piel de la frente y el cuero cabelludo.
• Nervio supraorbitario : transmite la sensibilidad a las zonas de la piel de los párpados, la frente y el cuero cabelludo.
• Nervio supratroclear : transmite sensibilidad a la región medial de la piel del párpado y a la región medial de la piel de la frente.
• Nervio nasociliar : transmite la sensibilidad a la piel de la nariz y a la mucosa de la parte anterior (frontal) de la cavidad nasal.
• Nervio etmoidal anterior: transmite sensibilidad en la mitad anterior (frontal) de la cavidad nasal: (a) las áreas internas del seno etmoidal y el seno frontal ; y (b) las áreas externas, desde la punta nasal hasta el rinión: la punta anterior del extremo terminal de la sutura del hueso nasal.
• Nervio etmoidal posterior: inerva la mitad superior de la cavidad nasal, los esfenoides y los etmoides.
• Nervio infratroclear : transmite la sensibilidad a la región medial de los párpados, la conjuntiva palpebral , el nasión (unión nasolabial) y el dorso óseo.

La inervación de la división maxilar

• Nervio maxilar : transmite la sensibilidad a la mandíbula superior y al rostro.
• Nervio infraorbitario : transmite la sensibilidad a la zona que se extiende desde debajo de la órbita ocular hasta las narinas externas (fosas nasales).
• El nervio cigomático , que recorre el hueso cigomático y el arco cigomático , transmite la sensibilidad a la zona de los pómulos.
• Nervio dentario posterior superior: sensibilidad en los dientes y las encías.
• Nervio dentario anterior superior: media el reflejo del estornudo.
• Nervio esfenopalatino : se divide en rama lateral y rama septal, y transmite la sensibilidad de las regiones posterior y central de la cavidad nasal .

La inervación parasimpática de la cara y el maxilar superior proviene de la rama petrosa superficial mayor (GSP) del nervio craneal VII , el nervio facial . El nervio GSP se une al nervio petroso profundo (del sistema nervioso simpático ), derivado del plexo carotídeo, para formar el nervio vidiano (en el canal vidiano) que atraviesa el ganglio pterigopalatino (un ganglio autónomo del nervio maxilar), donde solo los nervios parasimpáticos forman sinapsis, que inervan la glándula lagrimal y las glándulas de la nariz y del paladar, a través de la división maxilar (del maxilar superior) del nervio craneal V , el nervio trigémino .

La forma de las subunidades nasales —el dorso, las paredes laterales, el lóbulo, los triángulos blandos, las alas y la columela— se configura de manera diferente según la raza y el grupo étnico del paciente, dando lugar a las fisonomías nasales denominadas: africana, platirrina (nariz plana y ancha); asiática, subplatirrina (nariz baja y ancha); caucásica, leptorrina (nariz estrecha); e hispana, paraleptorrina (nariz de lados estrechos). La válvula nasal externa de cada nariz depende de forma variable del tamaño, la forma y la resistencia del cartílago lateral inferior. ^{[ 27 ]}

En la línea media de la nariz, el tabique es una estructura compuesta (osteocartilaginosa) que divide la nariz en dos mitades similares. La pared nasal lateral y los senos paranasales , el cornete superior, el cornete medio y el cornete inferior, forman los conductos correspondientes, el meato superior, el meato medio y el meato inferior, en la pared nasal lateral. El meato superior es el área de drenaje para las celdillas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal; el meato medio proporciona drenaje para los senos etmoidales anteriores y para los senos maxilares y frontales; y el meato inferior proporciona drenaje para el conducto nasolagrimal .

La válvula nasal interna comprende el área delimitada por el cartílago lateral superior, el tabique nasal, el suelo nasal y la cabeza anterior del cornete inferior. En la nariz estrecha (leptorrina), esta es la porción más angosta de la vía aérea nasal. Generalmente, esta área requiere un ángulo mayor de 15 grados para una respiración sin obstrucciones; para corregir dicha estrechez, se puede aumentar el ancho de la válvula nasal mediante injertos espaciadores y suturas de expansión.

La corrección quirúrgica plástica de las anomalías nasales congénitas y adquiridas restaura las propiedades funcionales y estéticas mediante la manipulación por parte del cirujano de la piel nasal, la estructura de soporte subcutánea (de cartílago y hueso) y la mucosa nasal . Técnicamente, el abordaje incisional del cirujano plástico clasifica la cirugía nasal como rinoplastia abierta o cerrada . En la rinoplastia abierta, el cirujano realiza una pequeña incisión irregular en la columela , el extremo carnoso externo del tabique nasal; esta incisión columelar es adicional a las incisiones habituales para la corrección nasal. Normalmente, la incisión columelar se combina con incisiones marginales bilaterales (p. ej., infracartilaginosas) para abrir la nariz. En la rinoplastia cerrada, el cirujano realiza todas las incisiones por vía endonasal (exclusivamente dentro de la nariz) y no corta la columela. ^{[ 9 ]}

Recientemente, la rinoplastia ultrasónica ^{[ 45 ]} , introducida por Massimo Robiony en 2004, se ha convertido en una alternativa a la rinoplastia tradicional. ^{[ 46 ]} La rinoplastia ultrasónica utiliza instrumentos piezoeléctricos ^{[ 47 ]} para remodelar los huesos nasales de forma atraumática, también conocida como rinoescultura. La rinoplastia ultrasónica utiliza instrumentos piezoeléctricos (raspadores, limas, sierras) que afectan únicamente a los huesos y los cartílagos rígidos mediante vibraciones ultrasónicas, como los instrumentos utilizados en cirugía dental . ^{[ 48 ]} El uso de instrumentos piezoeléctricos requiere un abordaje más extenso que el isial, lo que permite visualizar toda la bóveda ósea, remodelarla con rinoescultura o movilizar y estabilizar los huesos tras osteotomías controladas. ^{[ 49 ]}

Para beneficio del paciente y del médico cirujano, se establece un historial fotográfico de todo el procedimiento de rinoplastia; comenzando en la consulta preoperatoria, continuando durante la intervención quirúrgica y concluyendo con el resultado postoperatorio. Para registrar la fisonomía de la nariz y el rostro del paciente antes y después de la cirugía, se requieren fotografías de la nariz desde la perspectiva anteroposterior (de adelante hacia atrás); la vista lateral (perfiles), la vista desde abajo (a ras de suelo), la vista aérea (desde arriba) y las vistas de tres cuartos de perfil. ^{[ 9 ]}

• Fotografía A. – Rinoplastia abierta: Al finalizar la rinoplastia, una vez que el cirujano plástico ha suturado (cerrado) las incisiones, la nariz corregida (nueva) se venda, se inmoviliza con cinta adhesiva y una férula para permitir la cicatrización ininterrumpida de las incisiones quirúrgicas. Las líneas guía de tinta púrpura aseguraron que el cirujano realizara el corte con precisión según el plan de corrección del defecto.
• Fotografía B. – Rinoplastia abierta: La nueva nariz se prepara con cinta adhesiva de papel para recibir la férula nasal metálica que la inmovilizará y mantendrá su forma correcta como una nariz nueva.

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  Fotografía A. Rinoplastia abierta: Antes de la operación, las guías (en color púrpura) aseguraron que el cirujano realizara incisiones precisas para corregir el defecto nasal.
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  Fotografía B. Rinoplastia abierta: En el postoperatorio, la nariz vendada, preparada para recibir la férula nasal metálica que inmoviliza y protege la nariz recién corregida.
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  Fotografía C. Rinoplastia abierta: La férula nasal metálica ayuda a la cicatrización de la herida al proteger los tejidos delicados de la nueva nariz.
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  Fotografía D. Rinoplastia abierta: La nariz vendada, inmovilizada y vendada completa la rinoplastia.

• Fotografía C. – Rinoplastia abierta: Tras el vendaje preliminar de la nariz, se coloca una férula nasal metálica hecha a medida, diseñada, cortada y moldeada por el cirujano, para inmovilizar y proteger los delicados tejidos de la nueva nariz durante la convalecencia.
• Fotografía D. – Rinoplastia abierta: El vendaje, la colocación de la férula metálica y el vendaje de la nueva nariz completan el procedimiento de rinoplastia. Posteriormente, el paciente se recupera y el vendaje se retira una semana después de la intervención.

• Fotografía 1. – Rinoplastia abierta: Las incisiones son endonasales (en la nariz) y, por lo tanto, quedan ocultas. La incisión cutánea en la columela ayuda al cirujano plástico a suturar con precisión para ocultar la cicatriz , excepto la incisión columelar (línea guía de puntos rojos) en la base nasal . La incisión columelar permite al cirujano visualizar el tamaño, la forma y el estado de los cartílagos y huesos nasales que se van a corregir.
• Fotografía 2. – Rinoplastia abierta: Interior nasal. Las tijeras señalan el cartílago lateral inferior (azul), uno de los cartílagos en forma de ala que conforman la punta de la nariz. La línea roja irregular indica la ubicación de la incisión columelar. Una vez que la piel se ha separado de la estructura ósea y cartilaginosa, el cirujano realiza la corrección nasal.
• Fotografía 3. – Rinoplastia abierta: Para estrechar la punta de una nariz demasiado ancha, el cirujano primero determina la causa del exceso de anchura nasal. La sutura que se coloca estrechará la punta de la nariz. La línea roja indica el borde del cartílago de la punta nasal, que se estrecha cuando el cirujano tensa el ápice del cartílago plegado. La sutura (azul claro) termina en la aguja (blanca); las pinzas (verdes) sujetan el cartílago nasal para la sutura.
• Fotografía 4. – Escisión de la giba nasal: La línea negra indica el resultado deseado de la reducción nasal: una nariz recta. La giba nasal es de hueso (rojo) por encima de la línea gris festoneada y de cartílago (azul) por debajo de la misma. El cirujano corta la porción cartilaginosa de la giba con un bisturí y cincela la porción ósea con un osteótomo (cincel para hueso). Tras cincelar la mayor parte de la giba nasal con el osteótomo, el cirujano esculpe, refina y alisa los huesos nasales cortados con limas.

• 
  Instrumentos rinoplásticos: Limas para raspar el hueso, de diversos grados y tipos, que el cirujano plástico utiliza para refinar las correcciones necesarias para crear una nueva nariz.

En la práctica de la cirugía plástica , el término rinoplastia primaria denota un procedimiento reconstructivo, funcional o correctivo estético inicial (por primera vez). El término rinoplastia secundaria denota la revisión de una rinoplastia fallida, que ocurre en el 5-20 por ciento de las operaciones de rinoplastia, de ahí una rinoplastia de revisión . ^{[ 54 ]} Las correcciones habituales de la rinoplastia secundaria incluyen el remodelado cosmético de la nariz debido a un déficit respiratorio funcional por una rinoplastia demasiado agresiva, asimetría, nariz desviada o torcida, áreas de colapso, columela colgante, punta pellizcada, nariz cóncava y más. Aunque la mayoría de los procedimientos de rinoplastia de revisión son de "abordaje abierto", dicha corrección es más complicada técnicamente, generalmente porque las estructuras de soporte nasal se deformaron o destruyeron en la rinoplastia primaria; Por lo tanto, el cirujano debe recrear el soporte nasal con injertos de cartílago extraídos de la oreja (injerto de cartílago auricular) o de la caja torácica (injerto de cartílago costal).

Una rinoplastia funcional se refiere a una rinoplastia realizada para aliviar la obstrucción nasal, mientras que una rinoplastia cosmética se refiere a una rinoplastia realizada por razones estéticas. Los procedimientos que se realizan como parte de una rinoplastia funcional generalmente incluyen septoplastia, reducción de cornetes inferiores y colocación de injertos espaciadores.

Resultados

Puede ser una buena opción si la realiza un profesional con experiencia. Como en toda cirugía plástica, existe cierta imprevisibilidad, y los sistemas biológicos pueden cicatrizar de diferentes maneras.

En la rinoplastia reconstructiva, los defectos y deformidades que el cirujano plástico encuentra y debe restaurar a su función, forma y apariencia normales incluyen fracturas y desplazamientos de los huesos nasales; rotura y desplazamiento de los cartílagos nasales; colapso del puente nasal; defectos congénitos , traumatismos ( contusos , penetrantes , explosivos ), trastornos autoinmunes , cáncer , daños por abuso de drogas intranasales y resultados fallidos de rinoplastias primarias. La rinoplastia reduce las gibas óseas y realinea los huesos nasales después de cortarlos (diseccionarlos, resecarlos). Cuando el cartílago está dañado, la sutura para su resuspensión (soporte estructural) o el uso de injertos de cartílago para disimular una depresión permiten restablecer el contorno nasal normal del paciente. Cuando el puente nasal está colapsado, se pueden utilizar injertos de cartílago costal, cartílago auricular o hueso craneal para restaurar su integridad anatómica y, por lo tanto, la continuidad estética de la nariz. Para aumentar el dorso nasal, se prefieren los injertos autólogos de cartílago y hueso a las prótesis nasales (artificiales) , debido a la menor incidencia de rechazo histológico y complicaciones médicas. ^{[ 55 ]}

La nariz humana es un órgano sensorial compuesto estructuralmente por tres tipos de tejido: (i) un armazón de soporte osteocartilaginoso ( esqueleto nasal), (ii) una membrana mucosa y (iii ) una piel externa. La topografía anatómica de la nariz humana es una elegante combinación de convexidades, curvas y depresiones, cuyos contornos muestran la forma subyacente del esqueleto nasal. Por lo tanto, estas características anatómicas permiten dividir la nariz en subunidades nasales : (i) la línea media, (ii) la punta nasal, (iii) el dorso, (iv) los triángulos blandos, (v) los lóbulos alares y (vi) las paredes laterales. Quirúrgicamente, los bordes de las subunidades nasales son ubicaciones ideales para las cicatrices, lo que produce un resultado estético superior, una nariz corregida con colores y texturas de piel correspondientes. ^{[ 56 ] [ 57 ]}

Esqueleto nasal

Por lo tanto, el éxito de la rinoplastia depende enteramente del mantenimiento o la restauración de la integridad anatómica del esqueleto nasal, que comprende (a) los huesos nasales y las apófisis ascendentes del maxilar en el tercio superior; (b) los cartílagos superolaterales pares en el tercio medio; y (c) los cartílagos alares inferolaterales en el tercio inferior. En consecuencia, la reconstrucción quirúrgica de una nariz dañada, defectuosa o deformada requiere que el cirujano plástico manipule tres capas anatómicas:

1. El armazón osteocartilaginoso : los cartílagos laterales superiores que se unen firmemente al borde caudal (posterior) de los huesos nasales y al tabique nasal ; dicha unión los suspende sobre la cavidad nasal . Los cartílagos alares pares configuran una unión en forma de trípode que sostiene el tercio inferior de la nariz. Las cruras mediales pares conforman la pata central del trípode, que se une a la espina nasal anterior y al tabique, en la línea media. Las cruras laterales componen la segunda y la tercera pata del trípode, y se unen a la abertura piriforme (en forma de pera), la abertura de la cavidad nasal en la parte frontal del cráneo. La cúpula de las fosas nasales define el vértice del cartílago alar, que sostiene la punta nasal y es responsable del reflejo luminoso de la punta.
2. El revestimiento nasal es una fina capa de mucosa vascularizada que se adhiere firmemente a la superficie profunda de los huesos y cartílagos de la nariz. Esta densa adhesión al interior nasal limita la movilidad de la mucosa; por consiguiente, solo los defectos mucosos más pequeños (< 5  mm) pueden suturarse mediante sutura primaria.
3. La piel nasal es una envoltura tensa que se extiende inferiormente desde la glabela (la prominencia lisa entre las cejas), la cual se vuelve más delgada y progresivamente menos elástica (menos distensible). La piel del tercio medio de la nariz cubre el dorso cartilaginoso y los cartílagos laterales superiores y es relativamente elástica, pero, en el tercio distal (más alejado) de la nariz, la piel se adhiere firmemente a los cartílagos alares y es poco distensible. La piel y los tejidos blandos subyacentes del lóbulo alar forman una unidad anatómica semirrígida que mantiene la elegante curva del borde alar y la permeabilidad (apertura) de las fosas nasales (narinas anteriores). Para preservar esta forma nasal y permeabilidad, el reemplazo del lóbulo alar debe incluir un injerto de cartílago de soporte, a pesar de que el lóbulo alar no contiene cartílago originalmente; debido a sus numerosas glándulas sebáceas, la piel nasal suele tener una textura lisa (aceitosa). Además, en cuanto a la cicatrización , en comparación con la piel de otras áreas faciales, la piel de la nariz genera cicatrices de líneas finas que suelen ser poco visibles, lo que permite al cirujano ocultar estratégicamente las cicatrices quirúrgicas. ^{[ 58 ]}

Principios

Los principios técnicos para la reconstrucción quirúrgica de la nariz se derivan de los principios operatorios esenciales de la cirugía plástica : que el procedimiento y la técnica aplicados produzcan el resultado funcional y estético más satisfactorio. Por lo tanto, la reconstrucción rinoplástica de una nueva subunidad nasal, de aspecto prácticamente normal, puede realizarse en pocas etapas, utilizando tejidos intranasales para corregir defectos de la mucosa ; injertos de cartílago para contrarrestar la contracción y depresión del tejido (colapso topográfico); colgajos cutáneos axiales diseñados a partir de plantillas tridimensionales (3D) derivadas de las subunidades topográficas de la nariz; y el perfeccionamiento de la corrección resultante mediante el modelado subcutáneo de hueso , cartílago y tejido. No obstante, tanto el médico cirujano como el paciente de rinoplastia deben aceptar que la subunidad nasal reconstruida no es una nariz propiamente dicha, sino un collage de colágeno —compuesto de piel de la frente, piel de las mejillas, mucosa, revestimiento vestibular, tabique nasal y fragmentos de cartílago auricular— que se percibe como una nariz únicamente porque su contorno, color y textura de la piel son fieles a la nariz original. ^{[ 57 ]}

Restauración

En la reconstrucción nasal, el objetivo final del cirujano plástico es recrear las sombras, los contornos, el color de la piel y la textura de la piel que definen la "nariz normal" del paciente, tal como se percibe a una distancia de conversación (aprox. 1,0 metro). Sin embargo, tal resultado estético sugiere la aplicación de un enfoque quirúrgico más complejo, que requiere que el cirujano equilibre la rinoplastia requerida por el paciente con el ideal estético del paciente (imagen corporal). En el contexto de la reconstrucción quirúrgica de la fisonomía del paciente, la "nariz normal" es la plantilla tridimensional (3D) para reemplazar la(s) parte(s) faltante(s) de una nariz (subunidad nasal estética, segmento nasal estético), que el cirujano plástico recrea utilizando materiales de modelado firmes y maleables, como hueso , cartílago y colgajos de piel y de tejido . Para reparar un defecto nasal parcial (herida), como el del lóbulo alar (la cúpula sobre las fosas nasales), el cirujano utiliza el lado opuesto (contralateral) de la nariz, que no ha sufrido daños, como modelo tridimensional para fabricar la plantilla anatómica que recrea la subunidad nasal deformada. Para ello, moldea el material maleable de la plantilla directamente sobre la anatomía nasal normal e intacta. Para lograr una reconstrucción nasal completa, la plantilla puede basarse en observaciones cotidianas de la nariz "normal" y en fotografías del paciente antes de que sufriera la lesión nasal.

El cirujano reemplaza las partes faltantes con tejido de calidad y cantidad similares: la mucosa nasal con mucosa , el cartílago con cartílago, el hueso con hueso y la piel con piel que mejor se ajuste al color y la textura de la piel de la subunidad nasal dañada. Para este tipo de reparaciones quirúrgicas, los colgajos de piel son preferibles a los injertos de piel, ya que generalmente son la mejor opción para igualar el color y la textura de la piel nasal, resisten mejor la contractura tisular y proporcionan una mejor vascularización del esqueleto nasal. Por lo tanto, cuando hay suficiente piel para obtener tejido, la piel nasal es la mejor fuente. Además, a pesar de su notable propensión a la cicatrización , el colgajo de piel nasal es la opción principal para la reconstrucción nasal debido a su mayor verosimilitud.

La reconstrucción nasal más eficaz para reparar un defecto (herida) de la piel nasal consiste en recrear la subunidad nasal completa; por lo tanto, la herida se amplía para abarcar toda la subunidad nasal. Técnicamente, este principio quirúrgico permite ubicar las cicatrices en la (s) zona(s) de transición topográfica entre las subunidades estéticas adyacentes, lo que evita yuxtaponer dos tipos diferentes de piel en la misma subunidad estética, donde las diferencias de color y textura podrían resultar demasiado notorias, incluso al reconstruir una nariz con colgajos de piel . No obstante, en la etapa final de la reconstrucción nasal —la replicación de la anatomía de la "nariz normal" mediante el modelado subcutáneo— el cirujano tiene margen técnico para revisar las cicatrices y hacerlas (más) discretas. ^{[ 58 ]}

La rinoplastia reconstructiva está indicada para la corrección de defectos y deformidades causadas por:

1. Cáncer de piel. La causa más común ( etiología ) de una reconstrucción nasal es el cáncer de piel , especialmente las lesiones nasales de melanoma y carcinoma basocelular . Esta epidemiología oncológica se presenta con mayor frecuencia entre las personas mayores y las que residen en zonas geográficas muy soleadas; si bien todos los tipos de piel son susceptibles al cáncer de piel, la piel blanca es la más propensa epidemiológicamente a desarrollarlo. Además, con respecto a las cicatrices de cirugía plástica , la edad del paciente es un factor notable en la curación oportuna, posquirúrgica, de un defecto (lesión) de cáncer de piel; en términos de cicatrización , la piel muy elástica de las personas jóvenes tiene una mayor propensión regenerativa para producir cicatrices más gruesas (más fuertes) y más visibles. Por lo tanto, en pacientes jóvenes, la ubicación estratégica (ocultación) de las cicatrices de la rinoplastia es una consideración estética más importante que en pacientes mayores, cuya piel menos elástica produce cicatrices más estrechas y menos visibles.
2. Defecto nasal traumático. Si bien el trauma es una causa menos frecuente de rinoplastia, un defecto o deformidad nasal provocado por un traumatismo contuso (impacto), penetrante (perforante) o por una explosión (contusa y penetrante) requiere una reconstrucción quirúrgica que respete los principios de la cirugía plástica conservadora, como en la corrección de lesiones cancerosas.
3. Deformidades congénitas. Se consideran por separado las propiedades plásticas únicas del hueso , el cartílago y la piel de los pacientes afectados por defectos congénitos y anomalías asociadas. ^{[ 58 ] [ 59 ]}

La eficacia de una reconstrucción rinoplástica de la nariz externa se deriva del arsenal de técnicas de colgajos cutáneos del cirujano, aplicables para corregir defectos de la piel nasal y del revestimiento mucoso; algunas técnicas de manejo son el colgajo bilobulado , el colgajo nasolabial , el colgajo frontal paramediano y el colgajo mucoso septal .

I. Solapa bilobulada

El diseño del colgajo bilobulado se deriva de la creación de dos colgajos de transposición aleatoria adyacentes (lóbulos). En su diseño original, el colgajo principal se aplica para cubrir el defecto, y el segundo colgajo se coloca donde la piel se flexiona más y rellena la herida del sitio donante (de donde se extrajo el primer colgajo), que luego se cierra primariamente con suturas . El primer colgajo está orientado geométricamente a 90 grados del eje longitudinal de la herida (defecto), y el segundo colgajo está orientado a 180 grados del eje de la herida. Aunque eficaz, la técnica del colgajo bilobulado creaba "orejas de perro" problemáticas de exceso de piel que requerían recorte y también producía una amplia zona donante de piel que era difícil de confinar a la nariz. En 1989, JA Zitelli modificó la técnica del colgajo bilobulado mediante: (a) la orientación del colgajo principal a 45 grados del eje longitudinal de la herida; y (b) orientar el segundo colgajo a 90 grados del eje de la herida. Dichas orientaciones y colocaciones eliminaron el exceso de tejido en forma de "orejas de perro" y, por lo tanto, requirieron un área menor de piel donante; como resultado, el colgajo bilobulado de base ancha es menos propenso a las deformidades en forma de "puerta trampa" y "almohadilla" comunes en el procedimiento de transposición de colgajos de piel. ^{[ 60 ]}

Técnica quirúrgica: el colgajo bilobulado

El diseño del colgajo bilobulado coordina sus lóbulos con el eje longitudinal del defecto nasal (herida); cada lóbulo del colgajo se coloca formando un ángulo de 45 grados con respecto a dicho eje. Los dos lóbulos del colgajo bilobulado giran a lo largo de un arco, cuyos puntos se encuentran equidistantes del vértice del defecto nasal.

• Según la superficie de piel nasal disponible, el cirujano selecciona la ubicación para el colgajo bilobulado y orienta el pedículo. Si el defecto se encuentra en la cara lateral de la nariz, el pedículo se ubica medialmente. Si el defecto se encuentra en la punta nasal o en el dorso nasal, el pedículo se ubica lateralmente. La ubicación ideal para el segundo colgajo es a lo largo de la unión del dorso nasal con la pared nasal lateral.
• La herida nasal se corta y se moldea en forma de lágrima, mediante la extirpación de un triángulo de tejido de Burrow en el lateral de la base del pedículo. La extirpación del triángulo de Burrow (piel y grasa subcutánea) permite desplazar el colgajo pediculado para colocarlo sin deformar los tejidos adyacentes al injerto.
• Utilizando un calibrador  de 20 mm como transportador —con una punta en el vértice de la herida—, el cirujano traza dos semicírculos: uno interno y otro externo. El semicírculo externo define la longitud necesaria de los dos lóbulos del colgajo cutáneo. El semicírculo interno divide por la mitad el centro de la herida original y se extiende a través de la piel donante, estableciendo así el límite del pedículo común a ambos lóbulos del colgajo. A continuación, el cirujano traza dos líneas desde el vértice de la herida: la primera forma un ángulo de 45 grados con el eje longitudinal de la herida, y la segunda, un ángulo de 90 grados con el mismo eje. Estas dos líneas delimitan los ejes centrales de los dos lóbulos del colgajo bilobulado.
• La delimitación de cada uno de los dos lóbulos del colgajo comienza y termina en el semicírculo interior, y se extiende hasta el semicírculo exterior, donde interseca su eje central. El ancho del primer lóbulo es aproximadamente 2  mm menor que el ancho de la herida; el ancho del segundo lóbulo es aproximadamente 2  mm menor que el ancho del primero.
• Tras la incisión en la zona donante, el colgajo bilobulado se eleva hasta un plano entre la grasa subcutánea y el músculo nasal . La incisión se profundiza hasta el esqueleto nasal para acomodar el grosor del tejido del colgajo bilobulado. Técnicamente, ampliar la incisión es preferible y más seguro que recortar (adelgazar) el colgajo para adaptarlo a la herida.
• La disección de la zona donante para el segundo lóbulo permite su suturarla mediante sutura primaria; además, elimina el exceso de piel sobrante en dicha zona. Asimismo, si la zona donante no puede cerrarse con suturas, o si la piel se blanquea al suturarla, generalmente debido a suturas demasiado apretadas, se reduce la tensión disminuyendo el tamaño (largo, ancho y profundidad) de la herida con suturas profundas que favorecen una cicatrización más rápida.

II. Colgajo nasolabial

En el siglo XIX, las técnicas quirúrgicas de J.F. Dieffenbach (1792-1847) popularizaron el colgajo nasolabial para la reconstrucción nasal, que sigue siendo un procedimiento fundamental en cirugía de nariz. El colgajo nasolabial puede tener una base superior o inferior; la base superior es la aplicación rinoplástica más práctica, ya que ofrece un arco de rotación más versátil y la cicatriz en la zona donante es menos visible. Dependiendo de la ubicación del defecto en la nariz, el pedículo del colgajo puede integrarse exclusivamente en la reconstrucción nasal o dividirse en un procedimiento de segunda etapa. La irrigación sanguínea del pedículo del colgajo proviene de las ramas transversales de la arteria angular contralateral (el extremo de la arteria facial paralelo a la nariz) y de la confluencia de vasos sanguíneos de la arteria angular y de la arteria supraorbitaria en el canto medial (los ángulos formados por la unión de los párpados superior e inferior). Por lo tanto, las incisiones para la obtención del colgajo nasolabial no se extienden superiormente más allá del tendón cantal medial. El colgajo nasolabial es un colgajo aleatorio que se coloca con la porción proximal (cercana) apoyada sobre la pared lateral de la nariz y la porción distal (lejana) apoyada sobre la mejilla, que contiene la arteria angular principal y, por lo tanto, recibe irrigación arterial retrógrada. ^{[ 61 ]}

Técnica quirúrgica: el colgajo nasolabial

El pedículo del colgajo nasolabial descansa sobre la pared nasal lateral y se transpone un máximo de 60 grados, con el fin de evitar el "efecto puente" de un colgajo colocado a través del ángulo nasofacial.

• El cirujano diseña el colgajo nasolabial y sitúa su eje central a 45 grados del eje longitudinal del dorso nasal. La forma del colgajo cutáneo se obtiene a partir de la plantilla de la herida elaborada por el cirujano.
• Se realiza una incisión en el colgajo (sin inyección de epinefrina anestésica ), que luego se eleva y se orienta, en dirección inferior a superior, entre la grasa subcutánea y la fascia muscular.
• El corte continúa hasta que el colgajo de piel pueda transponerse libremente sobre el defecto nasal. Se extirpa un triángulo de Burrow de la piel entre el borde medial del colgajo y el dorso nasal; el triángulo puede cortarse antes o después de la elevación del pliegue nasolabial.
• El colgajo se dobla hacia atrás (se refleja) y se puede adelgazar (cortar) con la ayuda de una lupa ; sin embargo, un colgajo nasolabial no se puede adelgazar tan fácilmente como un colgajo cutáneo axial.
• Una vez colocado el colgajo nasolabial, se sutura la herida de la zona donante. En el caso de heridas de la pared nasal lateral de menos de 15  mm de ancho, la zona donante puede cerrarse mediante sutura primaria. Para heridas de más de 15  mm de ancho, especialmente aquellas que abarcan el lóbulo alar y la pared lateral de la nariz, no se recomienda el cierre primario, ya que ejerce una tensión excesiva sobre el colgajo cutáneo, con el consiguiente riesgo de palidez o deformación, o ambas. Estos riesgos se evitan desplazando la piel de la mejilla hacia la unión nasofacial, donde se sutura a los tejidos profundos. Asimismo, una herida estrecha, de menos de 1  mm de ancho, puede cicatrizar por segunda intención (reepitelización espontánea).

III. Colgajo frontal paramediano

El colgajo frontal paramediano es el injerto de piel autólogo de primera elección para la reconstrucción de la nariz, ya que reemplaza cualquiera de las subunidades nasales estéticas, especialmente en lo que respecta a los problemas de diferente grosor de tejido y color de piel. El colgajo frontal es un colgajo de piel axial basado en la arteria supraorbitaria (una rama de la arteria oftálmica) y la arteria supratroclear (un término de la arteria oftálmica), que puede adelgazarse hasta el plexo subdérmico para mejorar el resultado funcional y estético de la nariz. La longitud restringida es una limitación práctica de la aplicación del colgajo frontal paramediano, especialmente cuando el paciente tiene una línea de implantación del cabello frontal baja. En tales pacientes, se puede incluir una pequeña porción de piel del cuero cabelludo en el colgajo, pero esta tiene una textura de piel diferente y continúa creciendo cabello; esta discrepancia se evita con la colocación transversal del colgajo a lo largo de la línea del cabello; sin embargo, esa porción de piel del colgajo es aleatoria, por lo que existe un mayor riesgo de necrosis .

El colgajo frontal paramediano presenta dos desventajas, una operativa y otra estética: Operativamente, la reconstrucción nasal con un colgajo frontal paramediano es un procedimiento quirúrgico en dos etapas, lo que podría suponer un problema para el paciente cuya salud (aptitud quirúrgica) incluya riesgos médicos secundarios significativos. No obstante, la segunda etapa de la reconstrucción nasal puede realizarse con anestesia local. Estéticamente, si bien la cicatriz en la zona donante del colgajo cicatriza bien, es visible y, por lo tanto, difícil de disimular, especialmente en hombres. ^{[ 58 ]}

Técnica quirúrgica: el colgajo paramediano de la frente

El cirujano diseña el colgajo paramediano de la frente a partir de una plantilla tridimensional de lámina metálica fabricada a medida, derivada de las medidas del defecto nasal que se va a corregir. Mediante un escáner ultrasónico , el colgajo-pedículo se centra según la señal Doppler de la arteria supraorbitaria. Posteriormente, se diseca la mitad distal del colgajo y se adelgaza hasta el plexo subdérmico.

• El cirujano fabrica una plantilla de lámina metálica a partir de las dimensiones de la herida nasal.
• Mediante un ecógrafo Doppler , el cirujano identifica el pedículo axial del colgajo de tejido (compuesto por la arteria supraorbitaria y la arteria supratroclear ), generalmente en la base, junto a la ceja medial; el punto suele estar entre la línea media y la escotadura supraorbitaria.
• Tras seguir el pulso Doppler del flujo sanguíneo de la arteria supraorbitaria hasta donde sea posible, se traza una línea vertical que se cruza con la línea del cabello del paciente. La línea que parte del pulso constituye el eje central del colgajo frontal.
• La longitud del colgajo se determina colocando una gasa de 4 × 4 pulgadas, sin doblar ni estirar, sobre la herida y midiendo con ella desde la base del pedículo hasta el punto más distal (más alejado) de la herida. Esta medida corresponde a la longitud del eje central del colgajo cutáneo.
• La plantilla se gira 180 grados y se coloca sobre la porción distal (más alejada) del eje del colgajo cutáneo; el cirujano la delimita con un marcador quirúrgico. Las marcas del contorno se extienden proximalmente y paralelas al eje central, manteniendo un ancho de 2 cm para el colgajo proximal.
• Sin aplicar una inyección de epinefrina anestésica , se incide (corta) el colgajo y se eleva la mitad distal entre el músculo frontal y la grasa subcutánea.
• Aproximadamente a la altura de la parte media de la frente, el cirujano profundiza el plano de disección hasta el plano submuscular. La disección continúa hacia la ceja y la glabela (la prominencia lisa entre las cejas) hasta que el colgajo de piel tenga la suficiente movilidad para permitir su transposición relajada sobre la nariz.
• Con la ayuda de una lupa, se desgrasa la porción distal del colgajo frontal hasta el plexo subdérmico. Sin embargo, la eliminación de grasa debe ser conservadora, especialmente si el paciente es fumador o diabético , o ambos, ya que estos factores de salud afectan negativamente la circulación sanguínea y la perfusión tisular, y por lo tanto , la cicatrización adecuada y oportuna de las cicatrices quirúrgicas en la nariz.
• Se permite la perfusión del colgajo mientras se sutura la zona donante mediante un amplio despegamiento profundo al músculo frontal . En ese momento, se puede inyectar epinefrina diluida en la piel de la frente, pero no en la (s) zona(s) cercana(s) al pedículo del colgajo frontal. Además, si la herida distal es mayor de 25  mm, generalmente no se cierra por primera intención con suturas, sino que se deja cicatrizar por segunda intención mediante reepitelización.
• El colgajo frontal se fija a la herida nasal con suturas subcutáneas y cutáneas. Si la tensión excesiva de una sutura compromete el color del colgajo cutáneo, se puede aflojar con un gancho para piel y observar durante 10-15 minutos; si el color de la piel permanece alterado (blanco), se retira la sutura.
• Una vez que el colgajo paramediano de la frente se ha unido completamente a la nariz, las heridas quirúrgicas se tratan únicamente con pomada antibiótica.

IV. Colgajo mucoso septal

El colgajo de tejido mucoso septal es la técnica indicada para corregir defectos de la mitad distal de la nariz y prácticamente cualquier tipo de defecto extenso del revestimiento mucoso nasal. Este colgajo, un injerto pediculado de base anterior, está irrigado por la rama septal de la arteria labial superior. Para realizar dicha corrección nasal, se puede extraer todo el mucopericondrio septal. ^{[ 62 ] [ 63 ]}

Técnica quirúrgica: el colgajo mucoso septal

El cirujano corta el colgajo de tejido mucoso septal de base anterior lo más ampliamente posible y luego lo libera con un corte posterior bajo; pero solo en la medida necesaria para permitir la rotación del colgajo de tejido hacia la herida nasal.

• El cirujano mide las dimensiones (largo, ancho, profundidad) de la herida nasal y luego las delimita sobre el tabique nasal y, si es posible, incorpora un margen adicional de 3 a 5  mm de ancho a las medidas de la herida; además, la base del colgajo de tejido mucoso debe tener al menos 1,5 cm de ancho.
• A continuación, el cirujano realiza dos incisiones paralelas a lo largo del suelo y el techo del tabique nasal ; las incisiones convergen anteriormente, hacia la parte frontal de la espina nasal.
• Mediante un elevador, se diseca el colgajo en un plano submucopericóndrico. El borde distal del colgajo se corta con una hoja de bisturí Beaver de ángulo recto y luego se transpone a la herida. Los cartílagos expuestos se reepitelizarán (regenerarán el epitelio ), siempre que el lado opuesto (contralateral) de la mucosa septal no se vea afectado.

Una variante técnica de la técnica del colgajo mucoso septal es el colgajo en trampilla , que se utiliza para reconstruir un lado de la mitad superior del revestimiento nasal. Se coloca en la cavidad nasal contralateral como un colgajo mucoso septal de base superior y forma rectangular, similar a una trampilla. Esta variante del colgajo septomucoso es un colgajo aleatorio con su pedículo basado en la unión del tabique y el esqueleto nasal lateral. El cirujano eleva el colgajo de mucosa septal hasta el techo del tabique nasal y luego lo atraviesa hacia la cavidad nasal contralateral (opuesta) a través de una incisión realizada al extirpar una pequeña y estrecha porción del techo dorsal del tabique. Posteriormente, el colgajo septomucoso se extiende a través de la herida en el revestimiento mucoso de la nariz lateral. ^{[ 58 ]}

Las siguientes técnicas de rinoplastia se aplican al tratamiento quirúrgico de: (i) defectos de espesor parcial; (ii) defectos de espesor total; (iii) reconstrucción heminasal ; y (iv) reconstrucción nasal total.

I. Defectos de espesor parcial

Un defecto de espesor parcial es una herida con cobertura adecuada de tejido blando del esqueleto nasal subyacente, pero demasiado grande para suturarla por primera intención. Según la ubicación de la herida, el cirujano tiene dos opciones para corregirla: (i) cicatrización por segunda intención (reepitelización); y (ii) cicatrización con un injerto de piel de espesor total. Además, al evitar el aspecto irregular de una corrección quirúrgica con injerto de piel, la cicatrización por segunda intención puede reparar con éxito heridas nasales de hasta 10  mm de diámetro; y, si la cicatriz resultante no es estéticamente aceptable, puede revisarse posteriormente, una vez que la herida haya cicatrizado.

En definitiva, las heridas nasales de mayor tamaño (defectos) cicatrizan con éxito por segunda intención, pero presentan dos inconvenientes. En primer lugar, la cicatriz resultante suele ser una amplia zona de tejido estéticamente inferior a las cicatrices producidas con otras técnicas de corrección de defectos nasales; sin embargo, la piel del canto medial es una excepción a este tipo de cicatrización. El segundo inconveniente de la cicatrización por segunda intención es que la contractura de la herida puede distorsionar la anatomía nasal normal, lo que puede provocar una marcada deformidad en la zona del borde alar. Por este motivo, la cicatrización por segunda intención generalmente no se recomienda para defectos del tercio distal de la nariz; no obstante, la excepción son las heridas pequeñas situadas directamente en la punta nasal.

Los injertos de piel de espesor total son la técnica eficaz para el tratamiento de defectos con un lecho de tejido blando bien vascularizado que recubre el esqueleto nasal. La oreja del paciente es el sitio donante preferido para obtener injertos de piel preauricular y postauricular, generalmente con una pequeña cantidad adicional de tejido adiposo para rellenar la cavidad de la herida. Sin embargo, no se recomienda la corrección nasal con un injerto de piel del cuello del paciente, ya que esta piel es un tejido pilosebáceo de baja densidad con muy pocos folículos y glándulas sebáceas, a diferencia de la piel grasa de la nariz.

Las ventajas técnicas de la corrección de defectos nasales con injerto de piel son un tiempo quirúrgico breve, una técnica rinoplástica sencilla y una baja incidencia de morbilidad tisular . Las correcciones más efectivas se logran con una herida superficial que proporciona suficiente tejido blando de soporte, lo que evita la aparición de una depresión notoria. Sin embargo, dos desventajas de la corrección con injerto de piel son la falta de coincidencia en el color y la textura de la piel, lo que puede resultar en una corrección con apariencia de parche; una tercera desventaja es la tendencia histológica natural de estos injertos a contraerse, lo que puede distorsionar la forma de la nariz corregida.

II. Defectos de espesor total

Los defectos nasales de espesor total se clasifican en tres tipos: (i) heridas en la piel y los tejidos blandos, con exposición ósea o cartilaginosa, o ambas; (ii) heridas que se extienden a través del esqueleto nasal; y (iii) heridas que atraviesan las tres capas nasales: piel, músculo y estructura osteocartilaginosa. Según las dimensiones (largo, ancho, profundidad) y la ubicación topográfica de la herida, así como el número de capas de tejido nasal faltantes, el cirujano determina la técnica rinoplástica para corregir un defecto de espesor total; cada una de las subunidades estéticas nasales se considera por separado y en combinación.

(a) Canto medial

La piel entre el dorso nasal y el tendón cantal medial es especialmente apta para la cicatrización por segunda intención; los resultados suelen ser superiores a los obtenidos con injertos de piel o colgajos de piel y tejido. Debido a que el tendón cantal medial está fijado al hueso facial, resiste fácilmente las fuerzas de contractura de la herida ; además, el movimiento de la ceja medial también contribuye a dicha resistencia. Asimismo, la región del canto medial queda oculta estéticamente por las sombras del dorso nasal y del reborde supraorbitario, lo que disimula cualquier diferencia en la calidad del color y la textura de la piel de reemplazo (epitelio).

La cicatrización por segunda intención (reepitelización) se produce incluso cuando la herida alcanza el hueso nasal. Si bien la velocidad de cicatrización depende de la capacidad de curación del paciente, las heridas nasales de hasta 10  mm de diámetro suelen cicatrizar a las 4 semanas de la intervención. No obstante, una complicación potencial, aunque poco frecuente, de esta corrección nasal es la formación de una membrana cantal medial, que puede corregirse con dos plastias en Z opuestas , una técnica que alivia las tensiones desfigurantes ejercidas por la contractura del tejido cicatricial, su forma y su ubicación en la nariz.

(b) Defecto en el dorso nasal y la pared nasal lateral

El tamaño del defecto nasal (herida), ya sea en el dorso, en la pared lateral o en ambas, determina la técnica de colgajo cutáneo reconstructivo aplicable a las subunidades nasales estéticas correspondientes.

• Una herida de menos de 10  mm de diámetro puede tratarse mediante cicatrización por primera intención (sutura) o mediante cicatrización por segunda intención (reepitelización).
• Una herida de 10 a 15  mm de diámetro puede reconstruirse con un colgajo bilobulado modificado de una sola etapa, ya que se adapta mejor al color y la textura de la piel de la subunidad estética lesionada. Si bien no todas las cicatrices pueden ocultarse en los márgenes de las subunidades nasales estéticas afectadas, la excelente capacidad de cicatrización de esas áreas de la piel nasal minimiza esta desventaja histológica . En un paciente cuyo carcinoma basocelular fue extirpado mediante cirugía de Mohs , la cicatriz de la reconstrucción nasal (un  colgajo bilobulado de espesor total de 11 mm, de base lateral, aplicado hasta el hueso y el cartílago) se ocultó alineando el eje del segundo lóbulo y colocando el injerto de piel en la unión del dorso nasal y la pared lateral de la nariz.
• Una herida de más de 15  mm de diámetro puede corregirse con un colgajo frontal paramediano, que reconstruirá el dorso nasal completo o la pared lateral de la nariz, según sea necesario. El tratamiento quirúrgico de heridas de menos de 15  mm de diámetro suele requerir ampliar la herida según sea necesario, para que el injerto de piel abarque toda la subunidad estética que se está corrigiendo. Además, si la herida abarca el dorso y la pared lateral de la nariz, entonces un colgajo de piel de avance de mejilla es la corrección adecuada para reemplazar la piel nasal lateral hasta su unión con el dorso; posteriormente, se aplica un colgajo frontal paramediano para recubrir el dorso nasal.
• Una herida en la pared nasal lateral de más de 15  mm de diámetro también puede corregirse con un colgajo nasolabial de base superior, especialmente indicado para corregir defectos distales situados entre las convexidades de la punta nasal y el lóbulo alar. El colgajo nasolabial puede corregir defectos que abarcan los dos tercios distales de la nariz, siempre que haya suficiente piel para construir la base del pedículo del colgajo y no sea posible el cierre primario de las zonas donantes. Sin embargo, su principal desventaja es el volumen, salvo en pacientes ancianos con piel atrófica en las mejillas; no obstante, resulta técnicamente eficaz para pacientes que no son candidatos a una rinoplastia en dos etapas con un colgajo frontal paramediano.
• Los defectos nasales que afectan al hueso o al cartílago de la parte lateral de la nariz se tratan mejor con injertos libres de hueso septal plano y de cartílago. Los defectos pequeños del dorso nasal se pueden cubrir con injertos de cartílago obtenidos del tabique nasal o de la concha auricular . La corrección de defectos extensos del dorso nasal requiere el soporte estable de un injerto óseo fijado con un tornillo de compresión o con una placa de bajo perfil. Un injerto costal (de la caja torácica) es ideal para esta reparación, ya que se puede obtener con una extensión de cartílago adherida que se puede esculpir para integrarse con la punta nasal; otros posibles sitios donantes para materiales de reconstrucción del dorso nasal son la tabla externa del cráneo, la cresta ilíaca y la tabla interna del ilion.
• Para corregir un defecto del revestimiento nasal en los dos tercios superiores de la nariz, las dimensiones de la herida (largo, ancho, profundidad) determinan la técnica. Un defecto del revestimiento nasal de menos de 5  mm de diámetro puede cerrarse mediante sutura primaria. Un defecto del revestimiento nasal de 5 a 15  mm de diámetro puede cerrarse con un colgajo de transposición aleatoria obtenido de una zona nasal protegida, ya sea por los huesos nasales o por los cartílagos laterales superiores; y la zona donante del colgajo puede cicatrizar por segunda intención, mediante reepitelización. Para un defecto de la mucosa mayor de 15  mm de diámetro, la corrección indicada es un colgajo mucoso septal de base superior, injertado en el techo del tabique nasal.

(c) Defecto en la punta nasal

El ancho de la punta nasal humana oscila entre 20 y 30  mm; el ancho promedio de la punta nasal, medido entre los dos lóbulos alares, es de aproximadamente 25  mm.

• Un defecto cutáneo nasal de menos de 15  mm de diámetro puede tratarse con un colgajo bilobulado. El cirujano recorta los bordes de la herida (defecto) para que sus dimensiones (largo, ancho y profundidad) coincidan con la curvatura natural de la punta nasal. Si la herida es excéntrica, el colgajo cutáneo se coloca de manera que la base lateral del injerto ocupe la mayor parte de la superficie de la herida.
• Si la herida en la punta nasal tiene  un diámetro superior a 15 mm, el cirujano la amplía para abarcar toda la subunidad estética afectada por el defecto, y la reconstrucción de dicha subunidad se realiza mediante un colgajo frontal. Si el defecto en la punta nasal también afecta al dorso nasal, se indica un colgajo frontal para reconstruir la totalidad de la punta y el dorso nasal.
• Si falta un cartílago alar, ya sea parcial o totalmente, se reconstruye con injertos de cartílago. El defecto de la cúpula alar, que conserva una configuración trípode de soporte anatómico adecuada, se puede corregir con un injerto superpuesto obtenido del tabique nasal o del cartílago conchal de la oreja. El cirujano da forma al injerto de cartílago en forma de escudo; sus márgenes más anchos se convierten en las cúpulas alares de reemplazo. Generalmente, el injerto de cartílago en forma de escudo se coloca en dos capas para transmitir el reflejo de luz característico de la punta nasal.
• Los defectos de las cruras laterales pueden corregirse con un soporte plano de cartílago formado, pero si falta el soporte de las cruras mediales, se debe insertar un soporte de columela y fijarlo a la altura de la espina nasal anterior. Si un soporte de cartílago del tabique nasal resulta demasiado débil, se puede aplicar un soporte de cartílago costal para proporcionar el soporte nasal adecuado; posteriormente, el soporte se cubre con injertos de superposición.
• Los cartílagos alares ausentes pueden reemplazarse utilizando todo el cartílago conchal de ambas orejas;  se extraen dos tiras de 10 mm de ancho cada una del pliegue antihelicoidal y se aplican como alas alares de reemplazo. El cirujano las fija a la espina nasal anterior y a cada lado de la abertura piriforme (en forma de pera); el resto del cartílago conchal extraído se aplica como injertos superpuestos para aumentar la punta nasal.
• Un defecto en el revestimiento de la punta nasal es poco común debido a su ubicación en la línea media; sin embargo, la reconstrucción se realiza con un colgajo mucoso septal de base anterior que se rota para proporcionar una cobertura adecuada y corregir el defecto del revestimiento nasal.
• La división vertical del lóbulo (VLD) es una técnica común para el refinamiento de la punta nasal, que involucra el ángulo crural medial y el ángulo crural lateral. ^{[ 64 ]}

(d) Defecto del lóbulo alar

El tratamiento quirúrgico adecuado de un defecto del lóbulo alar depende de las dimensiones (largo, ancho, profundidad) de la herida. Anatómicamente, la piel nasal y los tejidos blandos subyacentes del lóbulo alar forman una subunidad estética semirrígida que conforma la elegante curva del borde alar y proporciona un flujo de aire sin obstrucciones a través de las fosas nasales, las narinas anteriores .

• Cuando falta la mayor parte del tejido del lóbulo alar, la nariz se colapsa; la corrección se realiza con un injerto de cartílago de la concha auricular, extraído del antihélix, una zona donante donde el cartílago tiene la curvatura más rígida, por lo que resulta ideal para reemplazar un lóbulo alar.
• Los defectos de la piel nasal pueden corregirse con un colgajo bilobulado de base medial, que se coloca para proporcionar una cobertura cutánea adecuada a las heridas limitadas al lóbulo alar. Si falta el lóbulo completo, puede ser necesario dejar parcialmente abierta la herida del sitio donante del segundo lóbulo; esta se cerrará a las 2-4 semanas de la intervención; posteriormente, se puede revisar la cicatriz. No obstante, la corrección quirúrgica alternativa consiste en un colgajo nasolabial de base superior en dos etapas.
• Si el defecto del lóbulo alar también abarca la pared lateral de la nariz, puede cerrarse con un colgajo nasolabial de base superior o con un colgajo frontal. Si la piel de la mejilla es delgada y atrófica, se recomienda la reconstrucción con un colgajo nasolabial; de lo contrario, se recomienda un colgajo frontal, ya que el grosor de la piel de la frente se adapta mejor a la piel y el tejido nasal. Los defectos del revestimiento mucoso del lóbulo alar pueden recubrirse con un colgajo de avance mucoso bipediculado obtenido de la pared lateral interna de la nariz. Asimismo, los defectos más grandes de la mucosa requieren corrección con un colgajo mucoso septal de base anterior.

III. Reconstrucción heminasal y nasal total.

La rinoplastia reconstructiva de un defecto heminasal extenso o de un defecto nasal total es una extensión de los principios de la cirugía plástica aplicados para resolver la pérdida de una subunidad estética regional. Las capas de piel se reemplazan con un colgajo frontal paramediano, pero, si no se dispone de piel de la frente, las correcciones alternativas incluyen el colgajo retroauricular-temporal de Washio y el colgajo de Tagliacozzi . El esqueleto nasal se reemplaza con un injerto de costilla en el dorso nasal y la pared nasal lateral; se aplican injertos de cartílago septal y de cartílago conchal para corregir defectos de la punta nasal y de los lóbulos alares. ^{[ 65 ] [ 66 ]}

El revestimiento nasal de los dos tercios distales de la nariz puede cubrirse con colgajos mucosos septales de base anterior; sin embargo, si se utilizan colgajos septales bilaterales, el cartílago septal puede desvascularizarse, posiblemente debido a una perforación septal iatrogénica . Además, si el defecto nasal excede el alcance de la corrección de la herida que ofrece un colgajo mucoso septal, las técnicas alternativas son un colgajo pericraneal de base inferior (obtenido del hueso frontal) o un colgajo libre de fascia temporoparietal (obtenido de la cabeza), cualquiera de los cuales puede recubrirse con injertos libres de mucosa para lograr la reconstrucción nasal.

• Cáncer : La extirpación de piel nasal cancerosa puede causar la pérdida de piel y cartílago de soporte interno; estas resecciones (extirpación quirúrgica) generalmente se realizan mediante la técnica quimioquirúrgica de Mohs . Después de extirpar los tejidos cancerosos, la rinoplastia reconstructiva proporcionará cobertura de piel utilizando injertos de piel o colgajos pediculados (véase Reconstrucción nasal, colgajo paramediano de la frente ). Si la resección de la piel cancerosa conlleva la pérdida de la punta de la nariz, se pueden utilizar injertos de cartílago para brindar soporte y prevenir la deformación a largo plazo resultante de la fuerza de la contractura del tejido cicatricial .

• Deformidad congénita : Corrección de malformaciones vasculares y anomalías de labio leporino y paladar hendido . En las malformaciones vasculares, la progresión de la enfermedad distorsiona la piel y la estructura subyacente de la nariz. Los defectos de labio leporino y paladar hendido suelen distorsionar el tamaño, la posición y la orientación de los cartílagos de la punta nasal. La reconstrucción de las malformaciones vasculares puede incluir tratamiento con láser de la piel y escisión quirúrgica de los tejidos deformados. Cuando la estructura de soporte cartilaginoso subyacente está alterada, los injertos de cartílago y la sutura de los cartílagos nasales nativos pueden ayudar a mejorar la estética nasal mediante la reorientación de los cartílagos de la punta nasal; y se realizan ajustes de injerto de cartílago en la punta de la nariz según sea necesario. ^{[ 67 ]}
• Obstrucción de las vías respiratorias : La restauración de la respiración normal mediante la corrección de la obstrucción nasal causada por una rinoplastia cosmética en la que los cartílagos nasales se recortaron de forma excesiva, lo que da como resultado una nariz pellizcada y compromete la potencia nasal (flujo de aire), especialmente cuando el paciente intenta una inspiración profunda. Estas técnicas de injerto restauran la respiración normal aumentando el tamaño de la punta nasal con injertos en bastón (cartílago interno) e injertos espaciadores para ensanchar la bóveda nasal media. Además, para mejorar la respiración, se puede realizar una septoplastia simultáneamente con la cirugía reconstructiva; asimismo, si existe hipertrofia de los cornetes , se puede realizar una turbinectomía inferior . ^{[ 68 ]}
• Tabique nasal perforado : Reconstrucción de una nariz en silla de montar causada por un tabique nasal perforado (colapsado), o por problemas autoinmunes como granulomatosis con poliangitis (GPA), sarcoidosis , granulomatosis eosinofílica con poliangitis (EGPA), policondritis recidivante , por el uso de drogas intranasales y por el uso excesivo de aerosoles nasales. La deformidad de la nariz en silla de montar resultante de la pérdida de soporte del dorso nasal se reconstruye utilizando injertos óseos autólogos e injertos de cartílago costal. ^{[ 69 ]}
• Rinofima : Corrección de la rosácea en etapa avanzada , donde la piel nasal se infecta con acné rosácea que causa enrojecimiento, engrosamiento y agrandamiento de la punta nasal; un caso ejemplar es el del actor estadounidense WC Fields . Si bien los tratamientos antibióticos para el acné (por ejemplo, Accutane) pueden detener la progresión de la rosácea, el engrosamiento de la piel y la obstrucción carnosa de la punta nasal solo pueden corregirse con rinoplastia. La escisión con láser de la piel anormalmente engrosada es el mejor tratamiento rinoplástico para la rinofima; el láser _de CO₂ y el láser infrarrojo de erbio:YAG son los tratamientos más efectivos. ^{[ 70 ]}

• Nariz ancha : Para estrechar una nariz demasiado ancha, el cirujano plástico corta, moldea y reorganiza los huesos craneofaciales para lograr el resultado funcional y estético deseado: una nariz más estrecha y recta. Para evitar cicatrices quirúrgicas visibles en la nueva nariz, el cirujano realiza incisiones con osteótomo (cincel óseo) en los huesos nasales debajo de la piel del rostro.

Ilustración 1: El cirujano corta los huesos excesivamente anchos del dorso nasal superior (violeta) con un osteótomo (cincel para huesos), luego los separa, corrige y reubica hacia adentro, a una posición, entre las órbitas oculares (rojo), que reduce el ancho del dorso nasal.

Ilustración 2: El cirujano realiza dos cortes (incisiones) en los huesos nasales, cada una comenzando en la cavidad nasal. La primera incisión comienza en el punto amarillo y se extiende hacia arriba, siguiendo la flecha verde, hasta encontrarse con la línea en zigzag (roja). La segunda incisión comienza en el punto azul y se extiende hacia arriba, siguiendo la flecha negra, hasta encontrarse con la línea en zigzag (roja). Una vez cortados y separados del rostro, los fragmentos del hueso nasal se corrigen, se empujan hacia adentro y se recolocan, estrechando así la nariz.

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  Instrumentos de rinoplastia: Un osteótomo (cincel para huesos) y un martillo quirúrgico para esculpir los huesos craneofaciales.

Convalecencia

El paciente de rinoplastia regresa a casa después de la cirugía para descansar y permitir que el cartílago nasal y los tejidos óseos se recuperen de los efectos del corte forzado. Con la ayuda de medicamentos recetados ( antibióticos , analgésicos , esteroides) para aliviar el dolor y favorecer la cicatrización, el paciente convalece durante aproximadamente una semana y puede salir al aire libre. Después de la cirugía, las suturas externas se retiran a los 4-5 días; la férula externa se retira a la semana; los stents se retiran entre los 4 y los 14 días; y los hematomas periorbitarios (conocidos como "ojos de panda") se curan a las dos semanas. Si se realiza una reducción de la base alar junto con la rinoplastia, estas suturas deben retirarse entre los 7 y los 10 días posteriores a la cirugía. Durante el primer año posterior a la cirugía, en el proceso de cicatrización de las heridas rinoplásticas, los tejidos se desplazarán moderadamente a medida que se asientan para formar una nueva nariz. Además, a medida que la rinoplastia se convierte en uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes para lograr la apariencia deseada, especialmente entre las mujeres, es necesario examinar la relación entre la imagen corporal y el estado mental para desestigmatizar los motivos que subyacen a la intervención quirúrgica. ^{[ 71 ] [ 72 ]}

La rinoplastia es segura, pero pueden surgir complicaciones . Las deformidades postoperatorias siguen siendo un riesgo principal, y los datos clínicos indican que se requiere cirugía de revisión en el 5 % al 15 % de los casos. ^{[ 5 ]}