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El trastorno de estrés postraumático ( TEPT ) [ b ] es un trastorno mental que se desarrolla a partir de la experiencia de un evento traumático , como agresión sexual , violencia doméstica , abuso infantil , guerra y sus traumas asociados, desastre natural , duelo, colisión de tráfico u otras amenazas a la vida o el bienestar de una persona. [ 1 ] [ 7 ] [ 8 ] Los síntomas pueden incluir pensamientos, sentimientos o sueños perturbadores relacionados con los eventos, angustia mental o física ante señales relacionadas con el trauma , intentos de evitar señales relacionadas con el trauma, alteraciones en la forma en que una persona piensa y siente, y un aumento en la respuesta de lucha o huida . [ 1 ] [ 4 ] [ 9 ] Estos síntomas duran más de un mes después del evento y pueden incluir desencadenantes como la misofonía . [ 1 ] Los niños pequeños tienen menos probabilidades de mostrar angustia, pero en cambio pueden expresar sus recuerdos a través del juego . [ 10 ] [ 1 ]
La mayoría de las personas que experimentan eventos traumáticos no desarrollan TEPT. [ 2 ] Las personas que experimentan violencia interpersonal como violación, otras agresiones sexuales, secuestro, acoso, abuso físico por parte de una pareja íntima y abuso infantil tienen más probabilidades de desarrollar TEPT que aquellas que experimentan traumas no basados en agresiones , como accidentes y desastres naturales . [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] En los Estados Unidos, alrededor del 3,5 % de los adultos tienen TEPT en un año determinado, y el 9 % de las personas lo desarrollan en algún momento de sus vidas. [ 1 ] En gran parte del resto del mundo, las tasas durante un año determinado están entre el 0,5 % y el 1 %. [ 1 ] Las tasas más altas pueden ocurrir en regiones de conflicto armado . [ 2 ] Es más común en mujeres que en hombres. [ 14 ]
Una reciente revisión sistemática y metaanálisis informó que las tasas de prevalencia combinadas para el TEPT y el TEPT complejo según la CIE-11 fueron del 2 % y del 4 %, respectivamente, entre los adultos en países/regiones no expuestos a la guerra/económicamente desarrollados; aumentaron al 6 % y al 15 %, respectivamente, en países/regiones expuestos a la guerra/menos desarrollados económicamente. [ 15 ]
La prevención puede ser posible cuando el asesoramiento se dirige a aquellos con síntomas tempranos, pero no es eficaz cuando se proporciona a todas las personas expuestas a traumas, independientemente de si presentan síntomas. [ 2 ] Los principales tratamientos para las personas con TEPT son el asesoramiento (psicoterapia) y la medicación. [ 4 ] [ 16 ] La mayoría de las terapias combinadas (psicoterapia y farmacoterapia) no parecen ser más eficaces que la psicoterapia sola, [ 2 ] [ 17 ] excepto posiblemente la psicoterapia asistida con MDMA . [ 18 ] Los beneficios de la medicación son menores que los observados con el asesoramiento. [ 2 ] Los antidepresivos del tipo ISRS o IRSN son los medicamentos de primera línea utilizados para el TEPT y son moderadamente beneficiosos para aproximadamente la mitad de las personas. [ 5 ] Los medicamentos, aparte de algunos ISRS o IRSN, no tienen suficiente evidencia para respaldar su uso y, en el caso de las benzodiazepinas , pueden empeorar los resultados. [ 19 ] [ 20 ]
Los síntomas de los trastornos mentales relacionados con el trauma se han documentado al menos desde la época de los antiguos griegos . [ 21 ] Se ha argumentado que existen algunos casos de evidencia de enfermedad postraumática de los siglos XVII y XVIII, como el diario de Samuel Pepys , quien describió síntomas intrusivos y angustiantes después del incendio de Londres de 1666. [ 22 ] Durante las guerras mundiales , la condición se conocía con varios términos, incluidos " shock de guerra ", "nervios de guerra", neurastenia y " neurosis de combate ". [ 23 ] [ 24 ] El término "trastorno de estrés postraumático" comenzó a usarse en la década de 1970, en gran parte debido a los diagnósticos de veteranos militares estadounidenses de la Guerra de Vietnam . [ 25 ] Fue reconocido oficialmente por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 1980 en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III). [ 26 ] junto con un creciente conjunto de literatura clínica sobre veteranos de la guerra de Vietnam. [ 27 ]
Signos y síntomas
Los síntomas del TEPT generalmente comienzan dentro de los primeros tres meses después del evento traumático desencadenante, pero pueden no comenzar hasta años después. [ 28 ] [ 4 ] En el caso típico, el individuo con TEPT evita persistentemente los pensamientos y emociones relacionados con el trauma o la discusión del evento traumático e incluso puede tener amnesia del evento ( amnesia disociativa ). [ 1 ] Sin embargo, el evento es comúnmente revivido por el individuo a través de recuerdos intrusivos y recurrentes, episodios disociativos de revivir el trauma (" flashbacks ") y pesadillas (50 a 70%). [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ] Si bien es común tener síntomas después de cualquier evento traumático, estos deben persistir en un grado suficiente (es decir, causar disfunción en la vida o niveles clínicos de angustia) durante más de un mes después del trauma para ser clasificados como TEPT (la disfunción o angustia clínicamente significativa durante menos de un mes después del trauma puede ser trastorno de estrés agudo ). [ 1 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] Algunas personas experimentan crecimiento postraumático después de un evento traumático . [ 35 ] Las interacciones sociales de las personas que experimentan un trauma pueden influir en sus síntomas de TEPT, incluyendo comentarios críticos de las parejas que hacen que la víctima se sienta culpable. [ 36 ]
Afecciones médicas asociadas
Los supervivientes de traumas a menudo desarrollan depresión, trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo además del TEPT. [ 37 ] Más del 50% de las personas con TEPT tienen trastornos comórbidos de ansiedad , del estado de ánimo o por consumo de sustancias . [ 38 ]
Los trastornos por consumo de sustancias , como el trastorno por consumo de alcohol , suelen coexistir con el TEPT. [ 39 ] La recuperación del trastorno por estrés postraumático u otros trastornos de ansiedad puede verse obstaculizada, o la afección puede empeorar, cuando los trastornos por consumo de sustancias son comórbidos con el TEPT. Resolver estos problemas puede mejorar el estado de salud mental y los niveles de ansiedad de una persona. [ 40 ] [ 41 ]
El TEPT tiene una fuerte asociación con el tinnitus , [ 42 ] y existe la especulación de que el TEPT puede causar algunos tinnitus observados en asociación con la condición. [ 43 ]
El TEPT también se asocia con varias comorbilidades de salud física que implican procesos inflamatorios y desregulación del sistema inmunitario. [ 44 ]
En niños y adolescentes, existe una fuerte asociación entre las dificultades en la regulación emocional (por ejemplo, cambios de humor, arrebatos de ira, rabietas ) y los síntomas de estrés postraumático, independientemente de la edad, el género o el tipo de trauma. [ 45 ]
El daño moral , la sensación de angustia moral, como la vergüenza o la culpa tras una transgresión moral, se asocia con el TEPT, pero se distingue de él. El daño moral se asocia con la vergüenza y la culpa, mientras que el TEPT se asocia con la ansiedad y el miedo. [ 46 ] : 2,8,11
Factores de riesgo
Entre las personas consideradas en riesgo de desarrollar TEPT se incluyen el personal militar de combate, los supervivientes de desastres naturales, los supervivientes de campos de concentración y los supervivientes de delitos violentos. Las personas empleadas en ocupaciones que las exponen a la violencia (como los soldados) o a desastres (como los trabajadores de servicios de emergencia ) también están en riesgo. [ 47 ] Otras ocupaciones con mayor riesgo incluyen policías, bomberos, [ 48 ] personal de primeros auxilios, personal de ambulancias, profesionales de la salud, maquinistas, buzos, periodistas y marineros, así como personas que trabajan en bancos, oficinas de correos o tiendas. [ 49 ] La intensidad del evento traumático también se asocia con un riesgo posterior de desarrollar TEPT, y las experiencias relacionadas con la muerte presenciada, o la tortura presenciada o experimentada, lesiones, desfiguración corporal y traumatismo craneoencefálico se asocian altamente con el desarrollo de TEPT. De manera similar, las experiencias que son inesperadas o de las que la víctima no puede escapar también se asocian con un alto riesgo de desarrollar TEPT. [ 38 ]
Trauma
El TEPT se ha asociado con una amplia gama de eventos traumáticos. El riesgo de desarrollar TEPT después de un evento traumático varía según el tipo de trauma [ 50 ] [ 51 ] y es mayor después de la exposición a la tortura (40%) [ 52 ] y la violencia sexual (11,4%), particularmente la violación (19,0%). [ 53 ] Los hombres tienen más probabilidades de experimentar un evento traumático (de cualquier tipo), pero las mujeres tienen más probabilidades de experimentar el tipo de evento traumático de alto impacto que puede conducir al TEPT, como la violencia interpersonal y la agresión sexual . [ 54 ]
Los supervivientes de colisiones de vehículos motorizados, tanto niños como adultos, tienen un mayor riesgo de sufrir TEPT. [ 55 ] [ 56 ] A nivel mundial, alrededor del 2,6 % de los adultos son diagnosticados con TEPT después de un accidente de tráfico que no pone en peligro la vida, y una proporción similar de niños desarrolla TEPT. [ 53 ] El riesgo de TEPT casi se duplica hasta el 4,6 % en el caso de accidentes automovilísticos que ponen en peligro la vida. [ 53 ] Las mujeres tenían más probabilidades de ser diagnosticadas con TEPT después de un accidente de tráfico , ya sea que el accidente ocurriera durante la infancia o la edad adulta. [ 55 ] [ 56 ]
Se han estudiado las reacciones de estrés postraumático en niños y adolescentes. [ 57 ] La tasa de TEPT podría ser menor en niños que en adultos, pero en ausencia de terapia, los síntomas pueden continuar durante décadas. [ 58 ] Una estimación sugiere que la proporción de niños y adolescentes con TEPT en una población no afectada por la guerra en un país desarrollado puede ser del 1% en comparación con el 1,5% al 3% de los adultos. [ 58 ] En promedio, el 16% de los niños expuestos a un evento traumático desarrollan TEPT, y la incidencia varía según el tipo de exposición y el género. [ 59 ] De manera similar a la población adulta, los factores de riesgo para el TEPT en niños incluyen: género femenino, exposición a desastres, conductas de afrontamiento desadaptativas , [ 60 ] o falta de sistemas de apoyo social adecuados . [ 61 ]
Los modelos predictivos han encontrado consistentemente que el trauma infantil, la adversidad crónica, las diferencias neurobiológicas y los factores estresantes familiares están asociados con el riesgo de TEPT después de un evento traumático en la edad adulta. [ 62 ] [ 63 ] [ 64 ] Ha sido difícil encontrar aspectos consistentemente predictivos de los eventos que predicen, pero la disociación peritraumática ha sido un indicador predictivo bastante consistente del desarrollo de TEPT. [ 65 ] La proximidad, la duración y la gravedad del trauma tienen un impacto. Se ha especulado que los traumas interpersonales causan más problemas que los impersonales, [ 66 ] pero esto es controvertido. [ 67 ] El riesgo de desarrollar TEPT aumenta en individuos que están expuestos a abuso físico , agresión física o secuestro . [ 68 ] [ 69 ] Las mujeres que experimentan violencia física tienen más probabilidades de desarrollar TEPT que los hombres. [ 68 ]
Violencia de pareja y violencia sexual
Una persona que ha estado expuesta a la violencia doméstica tiene mayor predisposición a desarrollar TEPT. Existe una fuerte asociación entre el desarrollo de TEPT en madres que experimentaron violencia doméstica durante el período perinatal de su embarazo. [ 70 ]
Quienes han sufrido agresión sexual o violación pueden desarrollar síntomas de TEPT. [ 71 ] [ 72 ] La probabilidad de que persistan los síntomas de TEPT es mayor si el violador confinó o inmovilizó a la persona, si la víctima creyó que el violador la mataría, si la víctima era muy joven o muy mayor, y si el violador era alguien conocido. La probabilidad de que persistan los síntomas graves también es mayor si las personas del entorno de la víctima ignoran (o desconocen) la violación o la culpan. [ 73 ]
Trauma relacionado con la guerra, refugiados
Los miembros de las fuerzas armadas están expuestos a eventos traumáticos durante la guerra. Tras su despliegue en una zona de combate, es común que se enfrenten a situaciones que ponen en peligro su vida. Otros eventos frecuentes incluyen lesiones o la muerte, accidentes graves o el manejo de restos humanos.
El servicio militar en combate es un factor de riesgo para desarrollar TEPT. [ 38 ] Alrededor del 22% de las personas expuestas al combate desarrollan TEPT; en aproximadamente el 25% del personal militar que desarrolla TEPT, su aparición es tardía. [ 38 ]
Los refugiados también corren un mayor riesgo de sufrir TEPT debido a su exposición a la guerra, las dificultades y los eventos traumáticos. Las tasas de TEPT en las poblaciones de refugiados oscilan entre el 4 % y el 86 %. [ 74 ] Si bien el estrés de la guerra afecta a todos los involucrados, las personas desplazadas se ven más afectadas que otras. [ 75 ]
Los desafíos relacionados con el bienestar psicosocial general de los refugiados son complejos y presentan matices individuales. Los refugiados tienen niveles reducidos de bienestar y una alta tasa de angustia mental debido a traumas pasados y presentes. Los grupos particularmente afectados, cuyas necesidades a menudo no se satisfacen, son las mujeres, las personas mayores y los menores no acompañados. [ 76 ] El estrés postraumático y la depresión en las poblaciones de refugiados también tienden a afectar su éxito educativo. [ 76 ]
Muerte inesperada de un ser querido
La muerte súbita e inesperada de un ser querido es el tipo de evento traumático más común reportado en estudios transnacionales. [ 53 ] [ 77 ] Sin embargo, la mayoría de las personas que experimentan este tipo de evento no desarrollarán TEPT. Un análisis de las Encuestas Mundiales de Salud Mental de la OMS encontró un riesgo del 5,2 % de desarrollar TEPT después de enterarse de la muerte inesperada de un ser querido. [ 77 ] Debido a la alta prevalencia de este tipo de evento traumático, la muerte inesperada de un ser querido representa aproximadamente el 20 % de los casos de TEPT en todo el mundo. [ 53 ]
Enfermedad grave o que pone en peligro la vida
Las afecciones médicas asociadas con un mayor riesgo de TEPT incluyen cáncer, [ 78 ] [ 79 ] [ 80 ] ataque cardíaco, [ 81 ] y accidente cerebrovascular. [ 82 ] El 22% de los sobrevivientes de cáncer presentan síntomas similares al TEPT de por vida. [ 83 ] La hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) también es un factor de riesgo para el TEPT. [ 84 ] Algunas mujeres experimentan TEPT debido a sus experiencias relacionadas con el cáncer de mama y la mastectomía . [ 85 ] [ 86 ] [ 78 ] Los seres queridos de quienes experimentan enfermedades potencialmente mortales también corren el riesgo de desarrollar TEPT, como los padres de un niño con enfermedades crónicas. [ 87 ]
trastornos del espectro psicótico
Existen investigaciones que demuestran que los supervivientes de episodios psicóticos , que se presentan en enfermedades como la esquizofrenia , el trastorno esquizoafectivo , el trastorno bipolar I y otras, tienen un mayor riesgo de desarrollar TEPT. Esto se debe a menudo a las experiencias vividas durante y después de la psicosis. Dichas experiencias traumáticas incluyen, entre otras, estancias en hospitales psiquiátricos , interacciones con la policía, estigma social y vergüenza por comportamiento psicótico, conductas e intentos suicidas, delirios y alucinaciones angustiantes, y el miedo a perder el control o la pérdida real del mismo. La incidencia de TEPT en supervivientes de psicosis puede oscilar entre el 11 % y el 67 %. [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ]
Cáncer
Las estimaciones de prevalencia del TEPT relacionado con el cáncer oscilan entre el 7 % y el 14 %, [ 91 ] con un 10 % a 20 % adicional de pacientes que experimentan síntomas de estrés postraumático subsindrómico (TEPT). [ 92 ] [ 93 ] Tanto el TEPT como el TEPT se han asociado con un mayor malestar y una calidad de vida deteriorada, [ 94 ] y se han notificado en pacientes recién diagnosticados, así como en supervivientes a largo plazo. [ 95 ]
Los ensayos de campo sobre el TEPT para el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición ( DSM-IV ), revelaron que el 22 % de los supervivientes de cáncer presentan TEPT relacionado con el cáncer a lo largo de su vida (TEPT-RC), lo que confirma que el diagnóstico y el tratamiento del cáncer constituyen un factor estresante traumático. [ 96 ]
Por lo tanto, a medida que aumenta el número de personas diagnosticadas con cáncer y mejora la supervivencia al cáncer, el TEPT relacionado con el cáncer se convierte en un problema más prominente, por lo que atender las necesidades físicas y psicológicas de los pacientes con cáncer se vuelve cada vez más importante. [ 97 ]
Traumatismos relacionados con el embarazo
Las mujeres que experimentan un aborto espontáneo corren el riesgo de sufrir TEPT. [ 98 ] [ 99 ] [ 100 ] Quienes experimentan abortos espontáneos posteriores tienen un mayor riesgo de TEPT en comparación con quienes experimentan solo uno. [ 98 ] El TEPT también puede ocurrir después del parto y el riesgo aumenta si una mujer ha experimentado un trauma antes del embarazo. [ 101 ] [ 102 ] La prevalencia de TEPT después de un parto normal (es decir, excluyendo la muerte fetal o las complicaciones mayores) se estima entre el 2,8 y el 5,6 % a las seis semanas posparto, [ 103 ] con tasas que disminuyen al 1,5 % a los seis meses posparto. [ 103 ] [ 104 ] Los síntomas de TEPT son comunes después del parto, con una prevalencia del 24-30,1 % [ 103 ] a las seis semanas, que disminuye al 13,6 % a los seis meses. [ 105 ] El parto de emergencia también se asocia con TEPT. [ 106 ]
desastres naturales
Las personas que experimentan desastres naturales como inundaciones, terremotos, tsunamis, huracanes e incendios pueden desarrollar trastorno de estrés postraumático. [ 107 ] Una revisión de la literatura de estudios que examinaron el TEPT después de desastres entre 1980 y 2007 encontró que la prevalencia del TEPT después de desastres naturales fue menor que la prevalencia de la condición después de desastres hechos por el hombre. Esta revisión encontró tasas de prevalencia entre 3.7% a 60%. La investigación ha demostrado que el TEPT afecta aproximadamente a uno de cada cuatro sobrevivientes de terremotos (23.66%). [ 108 ] Los determinantes del riesgo de desarrollar TEPT después de un desastre incluyen la extensión de la lesión física, el riesgo de vida y el número de muertes. [ 109 ] Se ha demostrado que la proximidad geográfica al epicentro de un desastre natural contribuye a que las personas desarrollen TEPT. [ 110 ] Los desastres naturales pueden desplazar familias y desafiar el sentido de control y seguridad de las personas. [ 111 ] La recuperación de la salud mental de individuos, comunidades y países después de emergencias, incluidos los desastres naturales, es importante por razones sociales y económicas. La preparación y respuesta ante emergencias de salud mental deben ser efectivas después de desastres naturales. [ 112 ]
Genética
Hay evidencia de que la susceptibilidad al TEPT es hereditaria . Aproximadamente el 30% de la varianza en el TEPT es causada solo por la genética . [ 65 ] Para pares de gemelos expuestos al combate en Vietnam, tener un gemelo monocigótico (idéntico) con TEPT se asoció con un mayor riesgo de que el cogemelo tuviera TEPT en comparación con los gemelos dicigóticos (gemelos no idénticos). [ 113 ] Las mujeres con un hipocampo más pequeño podrían ser más propensas a desarrollar TEPT después de un evento traumático según hallazgos preliminares. [ 114 ] La investigación también ha encontrado que el TEPT comparte muchas influencias genéticas comunes a otros trastornos psiquiátricos. Los trastornos de pánico y ansiedad generalizada, y el TEPT comparten el 60% de la misma varianza genética. La dependencia del alcohol, la nicotina y las drogas comparten más del 40% de similitudes genéticas. [ 65 ] La neurocientífica Dra. Rachel Yehuda investigó cómo el trauma psicológico puede transmitirse de generación en generación, centrándose específicamente en el trauma transgeneracional en sobrevivientes del Holocausto y sus descendientes. Los investigadores de su estudio se centraron en un gen del estrés llamado FKBP5 que está vinculado al TEPT. Los resultados de este estudio subrayan los componentes genéticos del TEPT, ya que mostraron un efecto en la metilación del gen FKBP5 tanto en los padres que sufrieron traumas en campos de concentración como en sus descendientes. [ 115 ]
Perspectivas evolutivas
Las perspectivas de la psiquiatría evolutiva y la psicología evolutiva interpretan los síntomas del TEPT como formas extremas o desreguladas de respuestas defensivas que resultaron ventajosas en contextos ancestrales. [ 116 ] La hipervigilancia, los recuerdos intrusivos y las respuestas de sobresalto exageradas pueden reflejar una sobreactivación de mecanismos diseñados para promover la supervivencia después de un trauma. [ 117 ] Si bien estas explicaciones pueden ayudar a contextualizar los grupos de síntomas, las revisiones enfatizan que siguen siendo teóricas y requieren integración con la investigación neurobiológica y psicosocial.
Fisiopatología
Neuroendocrinología
Los síntomas del TEPT pueden aparecer cuando un evento traumático provoca una respuesta de adrenalina hiperactiva, que crea patrones neurológicos profundos en el cerebro. Estos patrones pueden persistir mucho después del evento que desencadenó el miedo, lo que hace que el individuo sea hipersensible a futuras situaciones temerosas. [ 32 ] [ 118 ] Durante las experiencias traumáticas, los altos niveles de hormonas del estrés secretadas suprimen la actividad hipotalámica , lo que puede ser un factor importante en el desarrollo del TEPT. [ 119 ]
El TEPT provoca cambios bioquímicos en el cerebro y el cuerpo que difieren de otros trastornos psiquiátricos, como la depresión mayor . Las personas diagnosticadas con TEPT responden con mayor intensidad a una prueba de supresión con dexametasona que las personas diagnosticadas con depresión clínica . [ 120 ] [ 121 ]
La mayoría de las personas con TEPT muestran una baja secreción de cortisol y una alta secreción de catecolaminas en la orina , [ 122 ] con una relación norepinefrina /cortisol consecuentemente más alta que la de individuos comparables no diagnosticados. [ 123 ] Esto contrasta con la respuesta normativa de lucha o huida , en la que los niveles de catecolaminas y cortisol se elevan después de la exposición a un factor estresante. [ 124 ]
Los niveles de catecolaminas cerebrales son altos, [ 125 ] y las concentraciones del factor liberador de corticotropina (CRF) son altas. [ 126 ] [ 127 ] En conjunto, estos hallazgos sugieren una anomalía en el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HPA) .
Se ha demostrado que el mantenimiento del miedo incluye el eje HPA, el sistema noradrenérgico del locus coeruleus y las conexiones entre el sistema límbico y la corteza frontal . El eje HPA, que coordina la respuesta hormonal al estrés, [ 128 ] activa el sistema noradrenérgico del LC y está implicado en la sobreconsolidación de recuerdos que ocurre tras un trauma. [ 129 ] Esta sobreconsolidación aumenta la probabilidad de desarrollar TEPT. La amígdala es responsable de la detección de amenazas y de las respuestas de miedo condicionadas e incondicionadas que se llevan a cabo ante una amenaza. [ 65 ]
El eje HPA es responsable de coordinar la respuesta hormonal al estrés. [ 65 ] Dada la fuerte supresión del cortisol por la dexametasona en el TEPT, es probable que las anomalías del eje HPA se basen en una fuerte inhibición por retroalimentación negativa del cortisol, debido a una mayor sensibilidad de los receptores de glucocorticoides . [ 130 ]
Se ha planteado la hipótesis de que el TEPT es una vía de aprendizaje desadaptativa hacia la respuesta al miedo a través de un eje HPA hipersensible, hiperreactivo e hiperreactivo. [ 131 ]
Los niveles bajos de cortisol pueden predisponer a las personas al TEPT: Después de un trauma de guerra, los soldados suecos que servían en Bosnia y Herzegovina con niveles bajos de cortisol salival antes del servicio tenían un mayor riesgo de reaccionar con síntomas de TEPT después del trauma de guerra, en comparación con los soldados con niveles normales antes del servicio. [ 132 ] Dado que el cortisol normalmente es importante para restaurar la homeostasis después de la respuesta al estrés, se cree que los sobrevivientes de trauma con niveles bajos de cortisol experimentan una respuesta mal contenida, es decir, más prolongada y angustiante, lo que sienta las bases para el TEPT.
Se cree que el sistema noradrenérgico del locus coeruleus media la sobreconsolidación de la memoria del miedo. Los altos niveles de cortisol reducen la actividad noradrenérgica, y dado que las personas con TEPT tienden a tener niveles reducidos de cortisol, se ha propuesto que los individuos con TEPT no pueden regular la respuesta noradrenérgica aumentada al estrés traumático. [ 119 ] Se cree que los recuerdos intrusivos y las respuestas de miedo condicionadas son el resultado de la respuesta a los desencadenantes asociados. Se ha informado que el neuropéptido Y (NPY) reduce la liberación de norepinefrina y se ha demostrado que tiene propiedades ansiolíticas en modelos animales. Los estudios han demostrado que las personas con TEPT presentan niveles reducidos de NPY, lo que posiblemente indica sus mayores niveles de ansiedad. [ 65 ]
Otros estudios indican que las personas con TEPT tienen niveles crónicamente bajos de serotonina , lo que contribuye a los síntomas conductuales comúnmente asociados, como ansiedad, rumiaciones, irritabilidad, agresión, ideación suicida e impulsividad. [ 133 ] La serotonina también contribuye a la estabilización de la producción de glucocorticoides.
Los niveles de dopamina en una persona con TEPT pueden contribuir a los síntomas: los niveles bajos pueden contribuir a la anhedonia , la apatía , la alteración de la atención y los déficits motores; los niveles altos pueden contribuir a la psicosis , la agitación y la inquietud. [ 133 ]
Los estudios también han descrito concentraciones elevadas de la hormona tiroidea triyodotironina en el TEPT. [ 134 ] Este tipo de adaptación alostática de tipo 2 puede contribuir a una mayor sensibilidad a las catecolaminas y otros mediadores del estrés.
La hiperrespuesta en el sistema noradrenérgico también puede ser causada por la exposición continua a un estrés elevado. La sobreactivación de los receptores de noradrenalina en la corteza prefrontal puede estar relacionada con los flashbacks y las pesadillas que experimentan con frecuencia las personas con TEPT. Una disminución en otras funciones de la noradrenalina (conciencia del entorno actual) impide que los mecanismos de memoria del cerebro procesen la experiencia, y las emociones que la persona experimenta durante un flashback no están asociadas con el entorno actual. [ 133 ]
Existe una considerable controversia dentro de la comunidad médica con respecto a la neurobiología del TEPT. Una revisión de 2012 no mostró una relación clara entre los niveles de cortisol y el TEPT. La mayoría de los informes indican que las personas con TEPT tienen niveles elevados de hormona liberadora de corticotropina , niveles basales de cortisol más bajos y una mayor supresión por retroalimentación negativa del eje HPA por la dexametasona . [ 65 ] [ 135 ]
Neuroinmunología
Estudios sobre la inmunidad periférica han encontrado disfunción con niveles elevados de citocinas y un mayor riesgo de enfermedades crónicas relacionadas con el sistema inmunitario entre individuos con TEPT. [ 136 ] También se ha encontrado disfunción neuroinmunitaria en el TEPT, lo que plantea la posibilidad de una respuesta inmunitaria central suprimida debido a una actividad reducida de la microglía en el cerebro en respuesta a desafíos inmunitarios. Los individuos con TEPT, en comparación con los controles, tienen un menor aumento en un marcador de activación microglial ( proteína translocadora de 18 kDa ) después de la administración de lipopolisacárido . [ 137 ] Esta neurosupresión inmunitaria también se asocia con una mayor gravedad de los síntomas anhedónicos. Los investigadores sugieren que los tratamientos dirigidos a restaurar la función neuroinmunitaria podrían ser beneficiosos para aliviar los síntomas del TEPT. [ 137 ]
Neuroanatomía
Un metaanálisis de estudios de resonancia magnética estructural encontró una asociación con una reducción del volumen cerebral total, el volumen intracraneal y los volúmenes del hipocampo , la corteza insular y el cíngulo anterior . [ 139 ] Gran parte de esta investigación proviene del TEPT en aquellos expuestos a la Guerra de Vietnam. [ 140 ] [ 141 ]
Las personas con TEPT tienen una actividad cerebral disminuida en las cortezas cinguladas anteriores dorsal y rostral y en la corteza prefrontal ventromedial , áreas vinculadas a la experiencia y regulación de las emociones. [ 142 ]
La amígdala participa activamente en la formación de recuerdos emocionales, especialmente los relacionados con el miedo. Durante situaciones de estrés intenso, el hipocampo , asociado con la correcta ubicación de los recuerdos en el contexto espacio-temporal y la recuperación de la memoria, se suprime. Según una teoría, esta supresión podría ser la causa de los flashbacks que pueden afectar a las personas con TEPT. Cuando una persona con TEPT se expone a estímulos similares al evento traumático, el cuerpo percibe que el evento se repite porque el recuerdo nunca se registró adecuadamente en su memoria. [ 65 ] [ 143 ]
El modelo amigdalocéntrico del TEPT propone que la amígdala está muy activada y es insuficientemente controlada por la corteza prefrontal medial y el hipocampo, en particular durante la extinción . [ 144 ] Esto es consistente con una interpretación del TEPT como un síndrome de capacidad de extinción deficiente. [ 144 ] [ 145 ]
El núcleo basolateral (BLA) de la amígdala es responsable de la comparación y el desarrollo de asociaciones entre respuestas condicionadas e incondicionadas a estímulos, lo que da lugar al condicionamiento del miedo presente en el TEPT. El BLA activa el núcleo central (CeA) de la amígdala, que elabora la respuesta de miedo (incluida la respuesta conductual a la amenaza y la respuesta de sobresalto elevada). Las aferencias inhibitorias descendentes de la corteza prefrontal medial (mPFC) regulan la transmisión del BLA al CeA, que se hipotetiza que desempeña un papel en la extinción de las respuestas de miedo condicionadas. [ 65 ]
Si bien en general se ha informado de hiperactividad de la amígdala en metaanálisis de neuroimagen funcional en el TEPT, existe un alto grado de heterogeneidad, mayor que en el trastorno de ansiedad social o el trastorno fóbico. Al comparar los grupos dorsal (aproximadamente la CeA) y ventral (aproximadamente la BLA), la hiperactividad es más robusta en el grupo ventral, mientras que la hipoactividad es evidente en el grupo dorsal. Esta distinción podría explicar la atenuación de las emociones en el TEPT (a través de la desensibilización en la CeA), así como el componente relacionado con el miedo. [ 146 ]
En un estudio de 2007, los veteranos de combate de la Guerra de Vietnam con TEPT mostraron una reducción del 20 % en el volumen de su hipocampo en comparación con los veteranos que no presentaban dichos síntomas. [ 147 ] Este hallazgo no se replicó en pacientes con TEPT crónico traumatizados en un accidente aéreo durante una exhibición en 1988 (Ramstein, Alemania). [ 148 ]
La evidencia sugiere que los niveles endógenos de cannabinoides se reducen en el TEPT, particularmente la anandamida , y que los receptores cannabinoides (CB1) aumentan para compensar. [ 149 ] Parece existir un vínculo entre el aumento de la disponibilidad de receptores CB1 en la amígdala y el procesamiento anormal de amenazas y la hiperactivación, pero no la disforia, en los sobrevivientes de trauma.
Un estudio de 2020 no encontró evidencia que respaldara las conclusiones de investigaciones previas que sugerían que un coeficiente intelectual bajo es un factor de riesgo para desarrollar TEPT. [ 150 ]
Diagnóstico
El NICE recomienda que los clínicos se familiaricen con la gama de síntomas asociados con el deterioro funcional y los eventos que se sabe que contribuyen al desarrollo del TEPT. Se aconseja formular preguntas específicas durante la evaluación y considerar la frecuencia de los eventos traumáticos experimentados. La evaluación debe ser integral e incluir una valoración de las necesidades físicas, psicológicas y sociales, así como una evaluación de riesgos. [ 151 ]
El trastorno de estrés postraumático puede ser difícil de diagnosticar debido a:
- la naturaleza subjetiva de la mayoría de los criterios de diagnóstico (aunque esto es cierto para muchos trastornos mentales);
- el potencial de sobredeclaración , por ejemplo, al solicitar beneficios por discapacidad, o cuando el TEPT podría ser un factor atenuante en la sentencia penal [ 152 ]
- el potencial de subregistro, por ejemplo, estigma, orgullo, temor de que un diagnóstico de TEPT pueda impedir ciertas oportunidades laborales;
- Los síntomas se superponen con otros trastornos mentales como el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de ansiedad generalizada; [ 153 ]
- asociación con otros trastornos mentales como el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada;
- trastornos por consumo de sustancias, que a menudo producen algunos de los mismos signos y síntomas que el TEPT; y
- Los trastornos por consumo de sustancias pueden aumentar la vulnerabilidad al TEPT o exacerbar los síntomas del TEPT o ambas cosas; y
- El TEPT aumenta el riesgo de desarrollar trastornos por consumo de sustancias. [ 154 ]
- la expresión diferencial de los síntomas culturalmente (específicamente con respecto a los síntomas de evitación y embotamiento, sueños angustiantes y síntomas somáticos) [ 155 ]
Cribado
Existen varios instrumentos de detección del TEPT para adultos, como la Lista de Verificación del TEPT para el DSM-5 (PCL-5) [ 156 ] [ 157 ] y la Prueba de Detección del TEPT en Atención Primaria para el DSM-5 (PC-PTSD-5). [ 158 ] La lista de verificación del TEPT de 17 ítems también permite monitorizar la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento. [ 38 ]
También existen varios instrumentos de detección y evaluación para su uso con niños y adolescentes. Estos incluyen la Escala de Síntomas de Trastorno de Estrés Postraumático Infantil (CPSS), [ 159 ] [ 160 ] el Cuestionario de Detección de Trauma Infantil, [ 161 ] [ 162 ] y el Índice de Reacción al Trastorno de Estrés Postraumático de la UCLA para el DSM-IV . [ 163 ] [ 164 ]
Además, también existen instrumentos de detección y evaluación para cuidadores de niños muy pequeños (de seis años o menos). Estos incluyen el Cuestionario de Detección de TEPT en Niños Pequeños, [ 165 ] la Lista de Verificación de TEPT en Niños Pequeños, [ 165 ] y la Evaluación Diagnóstica para Bebés y Preescolares. [ 166 ]
Evaluación
Los principios de evaluación basados en la evidencia , incluido un enfoque de evaluación multimétodo, forman la base de la evaluación del TEPT. [ 167 ] [ 168 ] [ 169 ] : 25 Quienes realizan evaluaciones para el TEPT pueden utilizar varias entrevistas e instrumentos administrados por el clínico para proporcionar un diagnóstico oficial de TEPT. [ 170 ] Algunos instrumentos de evaluación comúnmente utilizados, confiables y válidos para el diagnóstico del TEPT, de acuerdo con el DSM-5, incluyen la Escala de TEPT administrada por el clínico para el DSM-5 (CAPS-5), la Entrevista de escala de síntomas del TEPT (PSS-I-5) y la Entrevista clínica estructurada para el DSM-5 - Módulo de TEPT (SCID-5 Módulo de TEPT). [ 171 ] [ 172 ] [ 173 ] [ 174 ]
En el DSM y la CIE
El TEPT se clasificó como un trastorno de ansiedad en el DSM-IV, pero desde entonces se ha reclasificado como un "trastorno relacionado con el trauma y el estrés" en el DSM-5 . [ 1 ] Los criterios diagnósticos del DSM-5 para el TEPT incluyen cuatro grupos de síntomas: reexperimentación, evitación, alteraciones negativas en la cognición/estado de ánimo y alteraciones en la excitación y la reactividad. [ 1 ] [ 4 ]
La Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, 10.ª revisión ( CIE-10 ) clasifica el TEPT (código F43.1 ) dentro de "Reacción al estrés grave y trastornos de adaptación". [ 175 ] Los criterios de la CIE-10 para el TEPT incluyen la reexperimentación, la evitación y una mayor reactividad o la incapacidad para recordar ciertos detalles relacionados con el evento. [ 175 ]
La descripción diagnóstica del TEPT en la CIE-11 (código 6B40 ) contiene tres componentes o grupos de síntomas: (1) reexperimentación, (2) evitación y (3) aumento de la sensación de amenaza. [ 176 ] [ 177 ] La CIE-11 ya no incluye los pensamientos verbales sobre el evento traumático como síntoma. [ 177 ] Se prevé una menor tasa de diagnóstico de TEPT con la CIE-11 en comparación con la CIE-10 o el DSM-5. [ 177 ] La CIE-11 también propone identificar un subgrupo distinto con Trastorno de Estrés Postraumático Complejo (TEPT-C; código 6B41 ), que con mayor frecuencia ha experimentado varios traumas o ha sufrido traumas y presenta un mayor deterioro funcional que aquellos con TEPT. [ 177 ]
Diagnóstico diferencial
Para diagnosticar un trastorno de estrés postraumático (TEPT) es necesario que la persona haya estado expuesta a un factor estresante extremo. Cualquier factor estresante puede dar lugar a un diagnóstico de trastorno de adaptación , y este es un diagnóstico apropiado para un factor estresante y un patrón de síntomas que no cumplen los criterios para el TEPT.
El patrón sintomático del trastorno de estrés agudo debe presentarse y resolverse dentro de las cuatro semanas posteriores al trauma. Si persiste por más tiempo y el patrón sintomático se ajusta a las características del TEPT, el diagnóstico puede modificarse. [ 30 ]
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) puede diagnosticarse por pensamientos intrusivos recurrentes pero no relacionados con un evento traumático específico. [ 30 ]
En casos extremos de traumatización prolongada y repetida, donde no existe una posibilidad viable de escape, los sobrevivientes pueden desarrollar un trastorno de estrés postraumático complejo . [ 178 ] Esto ocurre como resultado de capas de trauma en lugar de un solo evento traumático, e incluye sintomatología adicional, como la pérdida de un sentido coherente de uno mismo. [ 179 ]
Prevención
Se han observado beneficios modestos del acceso temprano a la terapia cognitivo-conductual . Se ha sugerido el manejo del estrés por incidentes críticos como un medio para prevenir el TEPT, pero estudios posteriores sugieren que puede producir resultados negativos. [ 180 ] [ 181 ] Una revisión Cochrane de 2019 no encontró evidencia que respaldara el uso de la intervención y que "las intervenciones de múltiples sesiones pueden resultar en peores resultados que la ausencia de intervención, para algunos individuos". [ 182 ] La Organización Mundial de la Salud recomienda no utilizar benzodiazepinas y antidepresivos para el estrés agudo (síntomas que duran menos de un mes). [ 183 ] Alguna evidencia respalda el uso de hidrocortisona para la prevención en adultos, aunque hay evidencia limitada o nula que respalde el propranolol , escitalopram , temazepam o gabapentina . [ 184 ] [ 185 ]
Sesión informativa psicológica posterior
Las personas expuestas a traumas a menudo reciben un tratamiento llamado debriefing psicológico en un esfuerzo por prevenir el TEPT, que consiste en entrevistas que tienen como objetivo permitir que las personas confronten directamente el evento y compartan sus sentimientos con el consejero y para ayudar a estructurar sus recuerdos del evento. [ 186 ] Sin embargo, varios metaanálisis encontraron que el debriefing psicológico no es útil, es potencialmente dañino y no reduce el riesgo futuro de desarrollar TEPT. [ 38 ] [ 186 ] [ 187 ] [ 188 ] Esto es cierto tanto para el debriefing de una sola sesión como para las intervenciones de múltiples sesiones. [ 182 ] A partir de 2017, la Asociación Americana de Psicología evaluó el debriefing psicológico como Sin respaldo de investigación/El tratamiento es potencialmente dañino . [ 189 ]
Intervención temprana
Se ha demostrado que la intervención centrada en el trauma, aplicada días o semanas después del evento potencialmente traumático, reduce los síntomas del TEPT. [ 190 ] De forma similar a la sesión informativa psicológica, el objetivo de la intervención temprana es disminuir la intensidad y la frecuencia de los síntomas de estrés, prevenir la aparición o recaída de trastornos mentales y un mayor malestar posterior en el proceso de curación. [ 191 ]
Intervenciones dirigidas a riesgos
Las intervenciones dirigidas al riesgo son aquellas que intentan mitigar información o eventos formativos específicos. Pueden centrarse en modelar comportamientos normales, instruir sobre una tarea o brindar información sobre el evento. [ 192 ] [ 193 ]
Gestión
Terapia combinada
La mayoría de las terapias combinadas (psicológicas y farmacológicas) no parecen ser más efectivas que la terapia psicológica sola, [ 2 ] [ 17 ] excepto posiblemente la psicoterapia asistida con MDMA . [ 18 ] Catorce revisiones sistemáticas de hasta 353 participantes sugieren que la psicoterapia asistida con MDMA puede mejorar sustancialmente los síntomas, la respuesta y las tasas de remisión del TEPT en comparación con la psicoterapia sola, pero la evidencia es de baja a muy baja certeza y los datos de seguridad son limitados, con algunos eventos adversos transitorios aumentados. [ 18 ]
Canadá regula la distribución limitada de MDMA previa solicitud y aprobación de Health Canada . [ 194 ] En Australia, puede ser recetada para el tratamiento del TEPT por psiquiatras específicamente autorizados. [ 195 ] Aunque en su momento se consideró la MDMA como una " terapia innovadora ", la FDA la rechazó para el tratamiento del TEPT en 2024, citando problemas de diseño y seguridad en los ensayos clínicos. [ 196 ] [ 197 ]
Según algunas revisiones, la psicoterapia asistida con MDMA reduce los síntomas del TEPT en comparación con las terapias de control y demuestra un perfil de seguridad generalmente tolerable; su aplicabilidad se ve limitada por el tamaño reducido de las muestras y los efectos adversos . [ 196 ] [ 198 ] [ 199 ] Los posibles efectos terapéuticos de la MDMA pueden estar sobreestimados debido al desenmascaramiento de los participantes y a los sesgos de expectativa . [ 196 ] [ 200 ] [ 201 ]
Asesoramiento
Los enfoques con la evidencia más sólida incluyen terapias conductuales y cognitivo-conductuales como la terapia de exposición prolongada , [ 202 ] la terapia de procesamiento cognitivo (TPC) y la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR). [ 203 ] [ 204 ] [ 205 ] [ 206 ] Existe cierta evidencia para la psicoterapia ecléctica breve (BEP), la terapia de exposición narrativa (NET) y la terapia de exposición escrita. [ 207 ] [ 208 ]
Una revisión Cochrane de 2019 evaluó las terapias de pareja y familiares en comparación con la ausencia de tratamiento y las terapias individuales y grupales para el tratamiento del TEPT . [ 209 ] Hubo muy pocos estudios sobre terapias de pareja para determinar si se obtuvieron beneficios sustanciales, pero los ensayos clínicos aleatorizados preliminares sugirieron que las terapias de pareja podrían ser beneficiosas para reducir los síntomas del TEPT. [ 209 ]
Una comparación metaanalítica de EMDR y TCC encontró que ambos protocolos eran indistinguibles en términos de efectividad en el tratamiento del TEPT; sin embargo, "la contribución del componente de movimientos oculares en EMDR al resultado del tratamiento" no está clara. [ 210 ] Un metaanálisis en niños y adolescentes también encontró que EMDR era tan eficaz como TCC. [ 211 ]
Los niños con TEPT tienen muchas más probabilidades de buscar tratamiento en la escuela (debido a su proximidad y facilidad) que en una clínica gratuita. [ 212 ]
Terapia cognitivo-conductual
La TCC busca cambiar la forma en que una persona siente y actúa modificando los patrones de pensamiento o comportamiento, o ambos, responsables de las emociones negativas. Los resultados de una revisión sistemática de 2018 hallaron evidencia sólida que respalda la eficacia de la terapia de exposición basada en la TCC para reducir los síntomas del TEPT y la depresión, así como para lograr la remisión del diagnóstico de TEPT. [ 9 ] La TCC ha demostrado ser un tratamiento eficaz para el TEPT y actualmente se considera el tratamiento estándar para el TEPT por el Departamento de Defensa de los Estados Unidos . [ 213 ] [ 214 ]
En la TCC, las personas aprenden a identificar los pensamientos que les generan miedo o malestar y a reemplazarlos por pensamientos menos angustiantes. El objetivo es comprender cómo ciertos pensamientos sobre eventos causan estrés relacionado con el TEPT. [ 215 ] [ 216 ] Un estudio que evaluó una versión en línea de la TCC para personas con TEPT leve a moderado encontró que el enfoque en línea era tan efectivo como, y más económico que, la misma terapia administrada cara a cara. [ 217 ] [ 218 ] Una revisión Cochrane de 2021 evaluó la provisión de TCC en un formato basado en Internet y encontró efectos beneficiosos similares para la terapia basada en Internet que en la presencial. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue baja debido al pequeño número de ensayos revisados. [ 219 ]
La terapia de exposición es un tipo de terapia cognitivo-conductual [ 220 ] que consiste en ayudar a los supervivientes de traumas a revivir recuerdos y recordatorios traumáticos angustiantes para facilitar la habituación y el procesamiento emocional exitoso del recuerdo traumático. La mayoría de los programas de terapia de exposición incluyen tanto la confrontación imaginaria con los recuerdos traumáticos como la exposición en la vida real a recordatorios del trauma; este tipo de TCC ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento del TEPT . [ 221 ] [ 38 ]
Algunas organizaciones han respaldado la necesidad de exposición. [ 222 ] [ 223 ] El Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. ha estado capacitando activamente al personal de tratamiento de salud mental en terapia de exposición prolongada [ 224 ] y terapia de procesamiento cognitivo [ 225 ] en un esfuerzo por tratar mejor a los veteranos estadounidenses con TEPT.
Investigaciones recientes sobre terapias conductuales de tercera generación basadas en el contexto sugieren que pueden producir resultados comparables a algunas de las terapias mejor validadas. [ 226 ] Muchos de estos métodos terapéuticos tienen un componente significativo de exposición [ 227 ] y han demostrado éxito en el tratamiento de los problemas primarios del TEPT y los síntomas depresivos concomitantes. [ 228 ]
Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares
La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es una forma de psicoterapia desarrollada y estudiada por Francine Shapiro . [ 229 ] Ella había notado que, cuando pensaba en recuerdos perturbadores, sus ojos se movían rápidamente. Cuando lograba controlar sus movimientos oculares mientras pensaba, los pensamientos eran menos angustiantes. [ 229 ]
En 2002, Shapiro y Maxfield publicaron una teoría sobre por qué esto podría funcionar, llamada procesamiento adaptativo de la información. [ 230 ] Esta teoría propone que el movimiento ocular puede usarse para facilitar el procesamiento emocional de los recuerdos, cambiando la memoria de la persona para prestar atención a información más adaptativa. [ 231 ] El terapeuta inicia movimientos oculares rápidos voluntarios mientras la persona se concentra en recuerdos, sentimientos o pensamientos sobre un trauma en particular. [ 58 ] [ 232 ] El terapeuta usa movimientos de la mano para hacer que la persona mueva sus ojos hacia atrás y hacia adelante, pero también se pueden usar golpecitos con la mano o tonos. [ 58 ] La EMDR se asemeja mucho a la terapia cognitivo-conductual, ya que combina la exposición (revisitar el evento traumático), trabajar en los procesos cognitivos y la relajación/automonitoreo. [ 58 ] Sin embargo, la exposición a través de que se le pida a la persona que piense en la experiencia en lugar de hablar sobre ella se ha destacado como uno de los elementos distintivos más importantes de la EMDR. [ 233 ]
Varios estudios científicos han evaluado la eficacia de la EMDR en adultos [ 234 ] , así como en niños y adolescentes [ 232 ] . Existe evidencia de fuerza moderada que respalda la eficacia de la EMDR "para la reducción de los síntomas del TEPT, la pérdida del diagnóstico y la reducción de los síntomas depresivos", según una actualización de la revisión sistemática de 2018 [ 9 ] .
En niños y adolescentes, un metaanálisis reciente de ensayos controlados aleatorios encontró que la EMDR era al menos tan eficaz como la TCC y superior a la lista de espera o el placebo. [ 211 ] Hubo cierta evidencia de que la EMDR podría prevenir la depresión. [ 234 ] Los efectos adversos no se estudiaron en gran medida. [ 234 ] Los beneficios fueron mayores para las mujeres con antecedentes de agresión sexual en comparación con las personas que habían experimentado otros tipos de eventos traumatizantes (como accidentes, agresiones físicas y guerra).
El componente de movimiento ocular de la terapia puede no ser crítico para el beneficio. [ 58 ] [ 231 ]
psicoterapia interpersonal
Otros enfoques, en particular los que involucran apoyo social, [ 235 ] [ 236 ] también pueden ser importantes. Un ensayo abierto de psicoterapia interpersonal reportó altas tasas de remisión de los síntomas del TEPT sin utilizar exposición. [ 237 ]
Medicamento
Se ha demostrado que cuatro antidepresivos (sertralina, fluoxetina, paroxetina y venlafaxina) tienen un beneficio pequeño a moderado en comparación con el placebo. [ 20 ]
Antidepresivos
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) pueden tener algún beneficio para los síntomas del TEPT. [ 20 ] [ 238 ] [ 239 ] Los antidepresivos tricíclicos son igualmente efectivos, pero son menos tolerados. [ 240 ] La evidencia respalda una mejora pequeña o moderada con sertralina , fluoxetina , paroxetina y venlafaxina . [ 20 ] [ 241 ] Por lo tanto, estos cuatro medicamentos se consideran medicamentos de primera línea para el TEPT. [ 238 ] [ 5 ] Los ISRS paroxetina y sertralina están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del TEPT . [ 38 ]
Benzodiazepinas
Benzodiazepines are a point of contention for the treatment of PTSD due to some evidence showing a risk of worsening PTSD symptoms.[242] Some authors believe that the use of benzodiazepines is contraindicated for acute stress, as this group of drugs can cause dissociation.[243] Nevertheless, some use benzodiazepines with caution for short-term anxiety and insomnia.[244][245][246] While benzodiazepines can alleviate acute anxiety, there is no consistent evidence that they can stop the development of PTSD and may actually increase the risk of developing PTSD 2–5 times.[19] Some say that benzodiazepines should not be used in the immediate aftermath of a traumatic event as they may increase symptoms related to PTSD.[38]
Benzodiazepines may reduce the effectiveness of psychotherapeutic interventions, and there is some evidence that benzodiazepines may actually contribute to the development and chronicity of PTSD. For those who already have PTSD, benzodiazepines may worsen and prolong the course of illness, by worsening psychotherapy outcomes, and causing or exacerbating aggression, depression (including suicidality), and substance use.[19] Drawbacks include the risk of developing a benzodiazepine dependence, tolerance (i.e., short-term benefits wearing off with time), and withdrawal syndrome; additionally, individuals with PTSD (even those without a history of alcohol or drug misuse) are at an increased risk of abusing benzodiazepines.[5][247]
Due to several other treatments with greater efficacy for PTSD and fewer risks, benzodiazepines should be considered relatively contraindicated until all other treatment options are exhausted.[16][248]
Benzodiazepines also carry a risk of disinhibition (associated with suicidality) and some evidence suggests their use may delay or inhibit more definitive treatments for PTSD.[5][248][249]
Some evidence suggests that the hazards of benzodiazepines for PTSD are less than originally thought, since when antidepressants are accounted for the hazard ratio goes down significantly.[250]
Prazosin
La prazosina , un antagonista adrenérgico alfa-1, se ha utilizado en veteranos con TEPT para reducir las pesadillas. Los estudios muestran variabilidad en la mejoría de los síntomas, las dosis adecuadas y la eficacia en esta población. [ 251 ] [ 252 ] [ 29 ]
Glucocorticoides
Los glucocorticoides pueden ser útiles para la terapia a corto plazo para proteger contra la neurodegeneración causada por la respuesta de estrés prolongada que caracteriza al TEPT, pero el uso a largo plazo puede en realidad promover la neurodegeneración. [ 253 ]
Cannabinoides
No se recomienda el cannabis como tratamiento para el TEPT porque actualmente no existe evidencia científica que demuestre la eficacia del tratamiento con cannabinoides . [ 254 ] [ 255 ] [ c ] [ 256 ] Sin embargo, el uso de cannabis o productos derivados está muy extendido entre los veteranos estadounidenses con TEPT. [ 257 ]
El cannabinoide nabilona se usa a veces para las pesadillas en el TEPT. Aunque se ha demostrado cierto beneficio a corto plazo, los efectos adversos son comunes y no se ha estudiado adecuadamente para determinar su eficacia. [ 258 ] Un número creciente de estados permite y ha legalizado el uso de cannabis medicinal para el tratamiento del TEPT. [ 259 ]
Otro
Ejercicio, deporte y actividad física
La actividad física puede influir en la salud psicológica [ 260 ] y física de las personas . [ 261 ] El Centro Nacional de EE. UU. para el TEPT recomienda el ejercicio moderado como una forma de distraerse de las emociones perturbadoras, fortalecer la autoestima y recuperar la sensación de control. Recomiendan consultar con un médico antes de comenzar un programa de ejercicios. [ 262 ]
Terapia de juego para niños
Se cree que el juego ayuda a los niños a vincular sus pensamientos internos con su mundo exterior, conectando experiencias reales con el pensamiento abstracto. [ 263 ] El juego repetitivo también puede ser una forma en que un niño revive eventos traumáticos, y eso puede ser un síntoma de trauma en un niño o joven. [ 264 ] Aunque se usa comúnmente, no ha habido suficientes estudios que comparen los resultados en grupos de niños que reciben y no reciben terapia de juego , por lo que los efectos de la terapia de juego aún no se comprenden. [ 58 ] [ 263 ]
Programas militares
Muchos veteranos de las guerras de Irak y Afganistán han enfrentado importantes trastornos físicos, emocionales y relacionales. En respuesta, el Cuerpo de Marines de los Estados Unidos ha instituido programas para ayudarlos a readaptarse a la vida civil, especialmente en sus relaciones con cónyuges y seres queridos, para ayudarlos a comunicarse mejor y comprender lo que el otro ha vivido. [ 265 ] El Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed (WRAIR) desarrolló el programa Battlemind para ayudar a los miembros del servicio a evitar o mitigar el TEPT y problemas relacionados. El Proyecto Guerrero Herido se asoció con el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos para crear Warrior Care Network , un sistema nacional de salud de centros de tratamiento del TEPT. [ 266 ] [ 267 ]
Pesadillas
En 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA ) autorizó la comercialización de una aplicación para Apple Watch llamada NightWare. Esta aplicación busca mejorar el sueño de las personas que sufren pesadillas relacionadas con el trastorno de estrés postraumático (TEPT) mediante vibraciones que detectan una pesadilla en curso, basadas en el monitoreo de la frecuencia cardíaca y el movimiento corporal. [ 268 ]
Epidemiología
Existe debate sobre las tasas de TEPT encontradas en las poblaciones, pero, a pesar de los cambios en el diagnóstico y los criterios utilizados para definir el TEPT entre 1997 y 2013, las tasas epidemiológicas no han cambiado significativamente. [ 270 ] [ 271 ] La mayor parte de los datos fiables actuales sobre la epidemiología del TEPT se basan en los criterios del DSM-IV, ya que el DSM-5 no se introdujo hasta 2013.
La Organización Mundial de la Salud de las Naciones Unidas publica estimaciones del impacto del TEPT para cada uno de sus estados miembros; los datos más recientes disponibles corresponden a 2004. Si se consideran solo los 25 países más poblados clasificados por la tasa general de Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) estandarizada por edad , la primera mitad de la lista está dominada por países de Asia/Pacífico, Estados Unidos y Egipto. [ 269 ] La clasificación de los países según las tasas solo para hombres o solo para mujeres produce un resultado muy similar, pero con menor relevancia, ya que el rango de puntuación en las clasificaciones por sexo se reduce considerablemente (4 para mujeres, 3 para hombres, en comparación con 14 para el rango de puntuación general), lo que sugiere que las diferencias entre las tasas femeninas y masculinas, dentro de cada país, son las que impulsan las distinciones entre los países. [ 272 ] [ 273 ]
En 2017, la prevalencia transnacional de por vida del TEPT era del 3,9 %, según una encuesta en la que el 5,6 % había estado expuesto a un trauma. [ 274 ] El factor principal que influyó en la búsqueda de tratamiento, que puede ayudar a mitigar el desarrollo del TEPT después de un trauma, fue el ingreso, mientras que ser más joven, ser mujer y tener un estatus social más bajo (menor nivel educativo, menores ingresos individuales y estar desempleado) fueron factores asociados con una menor búsqueda de tratamiento. [ 274 ]
Estados Unidos
El TEPT afecta a aproximadamente el 5% de la población adulta de EE. UU. cada año. [ 275 ] La Encuesta Nacional de Comorbilidad (National Comorbidity Survey Replication) ha estimado que la prevalencia de por vida del TEPT entre los adultos estadounidenses es del 6,8%, siendo las mujeres (9,7%) más del doble de propensas que los hombres [ 133 ] (3,6%) a tener TEPT en algún momento de sus vidas. [ 68 ] Más del 60% de los hombres y más del 60% de las mujeres experimentan al menos un evento traumático en su vida. Los eventos traumáticos más frecuentemente reportados por los hombres son la violación, el combate y la negligencia o el abuso físico infantil. Las mujeres reportan con mayor frecuencia casos de violación, abuso sexual, ataque físico, amenazas con un arma y abuso físico infantil. [ 133 ] El 88% de los hombres y el 79% de las mujeres con TEPT a lo largo de su vida tienen al menos un trastorno psiquiátrico comórbido . El trastorno depresivo mayor, presente en el 48% de los hombres y el 49% de las mujeres, y el trastorno por consumo de alcohol o la dependencia a lo largo de la vida, presente en el 51,9% de los hombres y el 27,9% de las mujeres, son los trastornos comórbidos más comunes. [ 276 ]
Combate militar
El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos estima que 830.000 veteranos de la Guerra de Vietnam presentaban síntomas de TEPT. [ 277 ] El Estudio Nacional de Reajuste de Veteranos de Vietnam (NVVRS) halló que el 15% de los veteranos varones y el 9% de las veteranas de Vietnam presentaban TEPT en el momento del estudio. La prevalencia de por vida del TEPT fue del 31% para los varones y del 27% para las mujeres. En un reanálisis de los datos del NVVRS, junto con un análisis de los datos del Proyecto de Veteranos de Vietnam de Matsunaga, Schnurr, Lunney, Sengupta y Waelde descubrieron que, contrariamente al análisis inicial de los datos del NVVRS, una gran mayoría de los veteranos de Vietnam presentaban síntomas de TEPT (pero no el trastorno en sí). Cuatro de cada cinco informaron síntomas recientes al ser entrevistados entre 20 y 25 años después de Vietnam. [ 278 ]
Un estudio de 2011 realizado por la Universidad Estatal de Georgia y la Universidad Estatal de San Diego reveló que las tasas de diagnóstico de TEPT aumentaban significativamente cuando las tropas estaban destinadas en zonas de combate, tenían períodos de servicio superiores a un año, participaban en combate o resultaban heridas. El personal militar destinado en zonas de combate tenía un 12,1% más de probabilidades de recibir un diagnóstico de TEPT que sus homólogos en servicio activo en zonas no combatientes. Aquellos que habían servido más de 12 meses en una zona de combate tenían un 14,3% más de probabilidades de ser diagnosticados con TEPT que aquellos que habían servido menos de un año. [ 279 ]
Experimentar un enfrentamiento con el enemigo se asoció con un aumento de 18,3 puntos porcentuales en la probabilidad de TEPT, mientras que resultar herido o lesionado en combate se asoció con un aumento de 23,9 puntos porcentuales en la probabilidad de un diagnóstico de TEPT. Para los 2,16 millones de soldados estadounidenses desplegados en zonas de combate entre 2001 y 2010, el costo total estimado de dos años del tratamiento para el TEPT relacionado con el combate oscila entre 1540 millones y 2690 millones de dólares. [ 279 ]
En 2013, se estimaba que las tasas de TEPT alcanzaban hasta el 20% entre los veteranos que regresaban de Irak y Afganistán. [ 280 ] En 2013, el 13% de los veteranos que regresaban de Irak estaban desempleados . [ 281 ]
Desastres provocados por el hombre
Los ataques del 11 de septiembre cobraron la vida de casi 3000 personas y dejaron 6000 heridos. [ 282 ] Los socorristas ( policía , bomberos y técnicos de emergencias médicas ), los trabajadores de saneamiento y los voluntarios participaron en las labores de recuperación. La prevalencia de probable TEPT en estas poblaciones altamente expuestas se estimó en varios estudios utilizando entrevistas y cuestionarios presenciales, telefónicos y en línea . [ 282 ] [ 283 ] [ 284 ] La prevalencia general de TEPT fue más alta inmediatamente después de los ataques y disminuyó con el tiempo. Sin embargo, se encontraron disparidades entre los diferentes tipos de trabajadores de recuperación. [ 282 ] [ 283 ] La tasa de probable TEPT para los socorristas fue más baja inmediatamente después de los ataques y aumentó de rangos de 4,8–7,8% a 7,4–16,5% entre el seguimiento de 5–6 años y una evaluación posterior. [ 282 ]
Al comparar a los respondedores tradicionales con los no tradicionales (voluntarios), la prevalencia probable de TEPT 2,5 años después de la visita inicial fue mayor en los voluntarios, con estimaciones del 11,7 % y el 17,2 % respectivamente. [ 282 ] La participación de los voluntarios en tareas atípicas para el rol ocupacional definido fue un factor de riesgo significativo para el TEPT. [ 283 ] Otros factores de riesgo incluyeron la intensidad de la exposición, la fecha de inicio más temprana, la duración del tiempo pasado en el lugar y los recordatorios negativos constantes del trauma. [ 282 ] [ 283 ]
Se han realizado investigaciones adicionales para comprender las consecuencias sociales de los ataques del 11 de septiembre. El consumo de alcohol se evaluó en una cohorte de trabajadores del World Trade Center utilizando el cuestionario CAGE (Cut-Annoyed-Guilty-Eye) para el trastorno por consumo de alcohol . Casi el 50 % de los trabajadores del World Trade Center que se identificaron como consumidores de alcohol informaron haber bebido más durante las labores de rescate. [ 284 ] Casi una cuarta parte de estas personas informaron haber bebido más después de la recuperación. [ 284 ] Si se determinaba que tenían un probable estado de TEPT, el riesgo de desarrollar un problema con el alcohol era el doble en comparación con aquellos sin morbilidad psicológica . [ 284 ] La discapacidad social también se estudió en esta cohorte como una consecuencia social de los ataques del 11 de septiembre. Definida por la interrupción de la vida familiar, laboral y social, el riesgo de desarrollar discapacidad social aumentó 17 veces cuando se categorizó como con probable TEPT. [ 284 ]
Antropología
Antropólogos culturales y médicos han cuestionado la validez de aplicar los criterios diagnósticos del TEPT de forma transcultural. [ 285 ]
El trauma (y el TEPT resultante) se experimenta a menudo en los límites más extremos del sufrimiento, el dolor y el miedo. Las imágenes y experiencias revividas a través del TEPT suelen ser difíciles de describir con palabras. Por lo tanto, la traducción de estas experiencias de un idioma a otro resulta problemática, y la investigación sobre el trauma, principalmente euroamericana, es necesariamente limitada. [ 286 ]
Por ejemplo, estudios de etnopsicología en Nepal han encontrado que los modismos y conceptos culturales relacionados con el trauma a menudo no se traducen a la terminología occidental: piDaa es un término que puede alinearse con el trauma/sufrimiento, pero también las personas que sufren de piDaa son consideradas paagal (locas) y están sujetas a un estigma social negativo, lo que indica la necesidad de intervenciones de apoyo culturalmente apropiadas y cuidadosamente adaptadas. [ 287 ] En términos más generales, las diferentes culturas recuerdan las experiencias traumáticas dentro de diferentes paradigmas lingüísticos y culturales. Por lo tanto, los antropólogos culturales y médicos han cuestionado la validez de aplicar los criterios diagnósticos del TEPT de forma transcultural, tal como se definen en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) y se construyeron a través del paradigma euroamericano de la psicología. [ 285 ]
Sigue habiendo escasez de estudios sobre los marcos conceptuales que rodean el trauma en las culturas no occidentales. [ 285 ] Hay poca evidencia que sugiera un beneficio terapéutico al sintetizar modismos locales de angustia en un trastorno culturalmente construido de la era posterior a Vietnam, una práctica que los antropólogos creen que contribuye a la falacia de la categoría. [ 285 ] Para muchas culturas, no existe un único correlato lingüístico para el TEPT, siendo el trauma psicológico un concepto multifacético con variaciones correspondientes de expresión. [ 287 ]
Designar los efectos del trauma como una aflicción del espíritu es común en muchas culturas no occidentales, donde expresiones como "pérdida del alma" y "corazón débil" indican una preferencia por atribuir el sufrimiento a un cuerpo-espíritu o un cuerpo-corazón diametral. Estas expresiones reflejan el énfasis que las culturas colectivistas ponen en sanar el trauma a través de actividades familiares, culturales y religiosas, evitando el estigma que acompaña a un enfoque mente-cuerpo. [ 285 ] Prescribir diagnósticos de TEPT dentro de estas comunidades es ineficaz y a menudo perjudicial. [ 288 ] [ 289 ] [ 290 ] Para el trauma que se extiende más allá del individuo, como los efectos de la guerra, los antropólogos creen que aplicar el término "sufrimiento social" o " duelo cultural " es más beneficioso. [ 291 ]
Cada faceta de la sociedad se ve afectada por el conflicto; la exposición prolongada a la violencia masiva puede conducir a un "sufrimiento continuo" entre civiles, soldados y países fronterizos. [ 292 ] Incluido en el DSM en 1980, los clínicos y psiquiatras basaron los criterios diagnósticos del TEPT en veteranos estadounidenses de la Guerra de Vietnam. [ 293 ] Aunque el DSM se revisa y actualiza regularmente, no puede abarcar completamente el trastorno debido a su americanización (o occidentalización). [ 294 ] Es decir, lo que puede considerarse características del TEPT en la sociedad occidental puede no ser directamente aplicable a otras culturas alrededor del mundo. Las personas desplazadas del país africano de Burundi experimentaron síntomas de depresión y ansiedad, aunque se observaron algunos síntomas específicos del TEPT. [ 295 ]
En una revisión similar, los refugiados sudaneses reubicados en Uganda estaban "preocupados por los efectos materiales" (falta de alimentos, refugio y atención médica), más que por el sufrimiento psicológico. [ 295 ] En este caso, muchos refugiados no presentaban síntomas en absoluto, y unos pocos desarrollaron ansiedad y depresión. [ 295 ] El estrés y los traumas relacionados con la guerra se arraigarán en el individuo, [ 292 ] sin embargo, se verán afectados de manera diferente de una cultura a otra, y la rúbrica "clara" para diagnosticar el TEPT no permite que se produzcan reacciones contextualizadas culturalmente.
Veteranos
Estados Unidos
Estados Unidos ofrece una variedad de beneficios para los veteranos que el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) ha determinado que padecen trastorno de estrés postraumático (TEPT) desarrollado durante o como resultado de su servicio militar. Estos beneficios pueden incluir pagos en efectivo libres de impuestos, [ 296 ] tratamiento de salud mental y otros servicios de atención médica gratuitos o de bajo costo, [ 297 ] servicios de rehabilitación vocacional, [ 298 ] asistencia para el empleo, [ 299 ] y apoyo para la vida independiente. [ 300 ] [ 301 ]
Reino Unido
En el Reino Unido, existen diversas organizaciones benéficas y de servicios dedicadas a ayudar a los veteranos a readaptarse a la vida civil. La Royal British Legion y la más recientemente creada Help for Heroes son dos de las organizaciones de veteranos más destacadas de Gran Bretaña, que han defendido activamente los derechos de los veteranos a lo largo de los años. Ha habido cierta controversia sobre si el NHS (Servicio Nacional de Salud) ha hecho lo suficiente para abordar los problemas de salud mental y, en cambio, está "delegando" a los veteranos en organizaciones benéficas como Combat Stress . [ 302 ] [ 303 ]
Canadá
Veterans Affairs Canada proporciona asistencia a los veteranos discapacitados que incluye rehabilitación, ayuda financiera, colocación laboral, atención médica, compensación por discapacidad, apoyo entre pares , [ 304 ] [ 305 ] y apoyo familiar. [ 306 ]
Historia
Se han identificado aspectos del TEPT en soldados de la antigua Asiria utilizando fuentes escritas de entre 1300 y 600 a. C. Estos soldados asirios se sometían a un ciclo de tres años de combate antes de poder regresar a casa, y se dice que enfrentaron enormes dificultades para conciliar sus acciones pasadas en la guerra con su vida civil. [ 307 ]
También se han establecido conexiones entre las acciones de los berserkers vikingos y la hiperactivación del trastorno de estrés postraumático. [ 308 ]
El psiquiatra Jonathan Shay ha propuesto que el soliloquio de Lady Percy en la obra de William Shakespeare Enrique IV, Parte 1 (acto 2, escena 3, líneas 40-62 [ 309 ] ), escrito alrededor de 1597, representa una descripción inusualmente precisa de la constelación de síntomas del TEPT. [ 310 ]
Muchos diagnósticos históricos de tiempos de guerra, como la columna vertebral ferroviaria , el síndrome de estrés, la nostalgia , el corazón de soldado, el shock de guerra , la fatiga de batalla , la reacción al estrés de combate y la neurosis traumática de guerra, ahora se asocian con el TEPT. [ 311 ] [ 312 ]
Las correlaciones entre el combate y el TEPT son innegables; según Stéphane Audoin-Rouzeau y Annette Becker, "Una décima parte de los hombres estadounidenses movilizados fueron hospitalizados por trastornos mentales entre 1942 y 1945, y, después de treinta y cinco días de combate ininterrumpido, el 98% de ellos manifestaron trastornos psiquiátricos en diversos grados". [ 313 ]
El DSM-I (1952) incluye un diagnóstico de "reacción de estrés grave", que tiene similitudes con la definición y comprensión modernas del TEPT. [ 314 ] La reacción de estrés grave se define como una personalidad normal que utiliza patrones de reacción establecidos para afrontar un miedo abrumador como respuesta a situaciones de gran estrés. [ 315 ] El diagnóstico incluye un lenguaje que relaciona la afección con el combate, así como con una "catástrofe civil". [ 315 ]
La incorporación del término al DSM-III estuvo muy influenciada por las experiencias y condiciones de los veteranos militares estadounidenses de la guerra de Vietnam . [ 316 ] De hecho, gran parte de la investigación publicada disponible sobre el TEPT se basa en estudios realizados en veteranos de la guerra de Vietnam.
Debido al enfoque inicial y explícito en el TEPT como un trastorno relacionado con el combate cuando se empezó a definir en los años posteriores a la guerra de Vietnam, en 1975 Ann Wolbert Burgess y Lynda Lytle Holmstrom definieron el síndrome de trauma por violación (RTS) para llamar la atención sobre las sorprendentes similitudes entre las experiencias de los soldados que regresaban de la guerra y las de las víctimas de violación. [ 317 ] Esto allanó el camino para una comprensión más completa de las causas del TEPT.
A principios de 1978, el término diagnóstico "trastorno de estrés postraumático" fue recomendado por primera vez en un hallazgo de un grupo de trabajo presentado al Comité de Trastornos Reactivos. [ 318 ]
Un estudio de la USAF realizado en 1979 se centró en personas (civiles y militares) que habían trabajado en la recuperación o identificación de los restos de quienes murieron en Jonestown . Los cuerpos llevaban varios días sin vida, y un tercio de ellos eran niños. El estudio utilizó el término "disforia" para describir síntomas similares al trastorno de estrés postraumático (TEPT). [ 319 ]
Tras la publicación del DSM-III (1980), el TEPT se convirtió en un diagnóstico psiquiátrico oficial en Estados Unidos, lo que provocó un rápido aumento en el número de demandas por lesiones personales (reclamaciones por daños y perjuicios ) que alegaban que el demandante padecía TEPT. Sin embargo, quienes juzgaban los hechos (jueces y jurados) a menudo consideraban imprecisos los criterios diagnósticos del TEPT, una opinión compartida por juristas, especialistas en trauma, psicólogos forenses y psiquiatras forenses . En el DSM-III (1980), la afección se denominó "trastorno de estrés postraumático". [ 314 ] [ 318 ]
En la década de 1980, la atención se centró en las experiencias de los veteranos de la guerra de Vietnam. Se organizaron esfuerzos de investigación y publicaciones que abordaban los efectos psicológicos del combate. [ 320 ] Entre los estudios de este período se incluyen obras como The Trauma of War: Stress and Recovery in Viet Nam Veterans (1985), editada por Stephen Sonnenberg y Arthur Blank. [ 321 ]
Las discusiones y debates profesionales en revistas académicas, conferencias y entre líderes de opinión, llevaron a un conjunto de criterios diagnósticos más claramente definidos en el DSM-IV (1994), en particular la definición de un "evento traumático". [ 322 ] El DSM-IV clasificó el TEPT dentro de los trastornos de ansiedad. En la CIE-10 (utilizada por primera vez en 1994), la ortografía de la afección era "trastorno de estrés postraumático". [ 323 ]
En 2012, los investigadores del Proyecto de Trauma Grady destacaron la tendencia de las personas a centrarse en el aspecto de combate del TEPT: "se ha prestado menos atención pública al TEPT civil, que resulta de la exposición a traumas no relacionados con el combate..." y "gran parte de la investigación sobre el TEPT civil se ha centrado en las secuelas de un único evento desastroso, como el atentado de Oklahoma City , los ataques del 11 de septiembre y el huracán Katrina ". [ 324 ] La disparidad en el enfoque de la investigación sobre el TEPT afectó la percepción ya popular de la interconexión exclusiva entre el combate y el TEPT. Esto es engañoso a la hora de comprender las implicaciones y el alcance del TEPT como trastorno neurológico.
El DSM-5 (2013) creó una nueva categoría llamada "trastornos relacionados con el trauma y el estrés", en la que ahora se clasifica el TEPT. [ 1 ] La Encuesta Nacional de Comorbilidad de Estados Unidos de 2014 informa que "los traumas más comúnmente asociados con el TEPT son la exposición al combate y ser testigo de él entre los hombres y la violación y el abuso sexual entre las mujeres". [ 68 ]
Terminología
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales no utiliza guion entre "post" y "traumático"; por lo tanto, el DSM-5 lo clasifica como trastorno de estrés postraumático . [ 325 ] Sin embargo, muchos artículos de revistas científicas y otras publicaciones académicas sí utilizan guion en el nombre del trastorno, a saber , "trastorno de estrés postraumático". [ 326 ] Los diccionarios también difieren en cuanto a la ortografía preferida del trastorno: el Collins English Dictionary – Complete and Unabridged utiliza la ortografía con guion, mientras que el American Heritage Dictionary of the English Language, Fifth Edition y el Random House Kernerman Webster's College Dictionary ofrecen la ortografía sin guion. [ 327 ]
Algunos autores han utilizado los términos " síndrome de estrés postraumático " o " síntomas de estrés postraumático " (" PTSS "), [ 328 ] o simplemente " estrés postraumático " (" PTS ") en el caso del Departamento de Defensa de los Estados Unidos , [ 329 ] para evitar el estigma asociado con la palabra "trastorno".
Otros términos para el TEPT en el mundo de habla inglesa incluyen "bossies", utilizado durante la Guerra de la Frontera Sudafricana . [ 330 ]
Investigación
La mayor parte del conocimiento sobre el TEPT proviene de estudios realizados en países de altos ingresos. [ 331 ]
Para recapitular algunos de los síntomas neurológicos y neuroconductuales experimentados por la población veterana de los recientes conflictos en Irak y Afganistán, investigadores del Instituto Roskamp y del Hospital de Veteranos James A. Haley (Tampa) han desarrollado un modelo animal para estudiar las consecuencias de la lesión cerebral traumática leve (LCT leve) y el TEPT. [ 332 ] En el laboratorio, los investigadores expusieron ratones a una sesión repetida de un factor estresante impredecible (es decir, olor de depredador mientras estaban inmovilizados) y un trauma físico en forma de descarga eléctrica inevitable en las patas, y esto también se combinó con una LCT leve. En este estudio, los animales con TEPT demostraron recuerdo de recuerdos traumáticos , ansiedad y deterioro del comportamiento social, mientras que los animales sujetos tanto a LCT leve como a TEPT tuvieron un patrón de comportamiento similar a la desinhibición. La LCT leve anuló tanto el miedo contextual como los deterioros en el comportamiento social observados en los animales con TEPT. En comparación con otros estudios en animales, [ 332 ] [ 333 ] el examen de las respuestas neuroendocrinas y neuroinmunes en plasma reveló una tendencia hacia el aumento de corticosterona en los grupos de TEPT y combinados.
El bloqueo del ganglio estrellado es un procedimiento experimental para el tratamiento del TEPT . [ 334 ] Varias revisiones sistemáticas y metaanálisis sugieren que la ketamina puede producir reducciones a corto plazo (≈24 h) en los síntomas del TEPT, pero la calidad general de la evidencia es baja, los efectos a largo plazo no están claros y se producen efectos secundarios. [ 335 ]
En 2025, la FDA otorgó la designación de terapia innovadora a la metilona ; puede tener potencial para el tratamiento del TEPT. [ 336 ]
Psicoterapia
Las psicoterapias centradas en el trauma para el TEPT (también conocidas como psicoterapias de "exposición" o "exposición"), como la terapia de exposición prolongada (TEP), la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y la terapia de reprocesamiento cognitivo (TPC), cuentan con la mayor evidencia de eficacia y son recomendadas como tratamiento de primera línea para el TEPT por casi todas las guías de práctica clínica. [ 337 ] [ 338 ] [ 339 ] Las psicoterapias basadas en la exposición demuestran eficacia para el TEPT causado por diferentes "tipos" de trauma, como el combate, la agresión sexual o los desastres naturales. [ 337 ] Al mismo tiempo, muchas psicoterapias centradas en el trauma presentan altas tasas de abandono. [ 340 ]
La mayoría de las revisiones sistemáticas y guías clínicas indican que las psicoterapias para el TEPT, en su mayoría terapias centradas en el trauma, son más efectivas que la farmacoterapia (medicación) [ 341 ] , aunque existen revisiones que sugieren que las psicoterapias basadas en la exposición para el TEPT y la farmacoterapia son igualmente efectivas [ 342 ] . La psicoterapia interpersonal muestra evidencia preliminar de probable eficacia, pero se necesita más investigación para llegar a conclusiones definitivas [ 343 ] .
Otros animales
Los animales no humanos no pueden ser diagnosticados oficialmente con TEPT. Sin embargo, se han observado síntomas similares al TEPT en múltiples especies. [ 344 ] Los perros y los gatos pueden desarrollar cambios de temperamento, miedos, síntomas de evitación y agresividad después de eventos traumáticos. Hasta el 5 % de los perros militares retirados muestran cambios extremos después de su despliegue en zonas de combate. [ 345 ]
Los chimpancés en cautiverio sometidos a estrés ambiental pueden presentar síntomas graves, como inestabilidad emocional, hipervigilancia, agresión, retraimiento social, autolesiones y aparente disociación. [ 345 ] [ 346 ] Estos síntomas mejoraron gradualmente tras ser trasladados a un entorno seguro y recibir atención médica. [ 346 ]
Los elefantes expuestos a factores estresantes como la caza furtiva , la separación materna o el maltrato físico pueden desarrollar respuestas traumáticas persistentes. [ 347 ] [ 348 ] Los elefantes afectados pueden tener un control deficiente de los impulsos, sobresaltarse, asustarse fácilmente, cargar contra humanos o animales sin provocación, temer estímulos relacionados con el trauma o evitar a otros elefantes (lo cual no es normal para esa especie). [ 347 ] Un estudio encontró que los elefantes que habían sido traumatizados en su juventud tenían síntomas más graves y persistentes. Se ha sugerido que una fracción de los elefantes expuestos a traumas muestran signos de TEPT complejo [ 347 ] ; sin embargo, hay evidencia limitada de esto.
Véase también
- Trastorno de estrés postraumático relacionado con el parto
- Trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes
- Intervenciones por Internet para el estrés postraumático
- Tratamientos basados en Internet para supervivientes de traumas
- Trastorno de amargura postraumática
- Crecimiento postraumático
- Trastorno de estrés postraumático después de la Segunda Guerra Mundial
- Trastorno por estrés postraumático y trastornos por consumo de sustancias
- Síntomas de victimización
- Atención plena informada sobre el trauma
- Estrés traumático
- Impacto de la prostitución en la salud mental
- Tratamiento con ibogaína
Notas
- ↑ Se requiere al menos 1 mes de síntomas para el diagnóstico clínico, mientras que los síntomas pueden persistir de 6 meses a varios años. [ 1 ] [ 3 ]
- ↑ Existen variantes aceptables de este término; consulte la sección de Terminología de este artículo.
- ↑ Como ejemplo de dicha investigación, véase: Bonn-Miller MO, Sisley S, Riggs P, Yazar-Klosinski B, Wang JB, Loflin MJ, et al. (17 de marzo de 2021). "El impacto a corto plazo de 3 preparados de cannabis fumado frente a placebo en los síntomas del TEPT: un ensayo clínico cruzado aleatorizado" . PLOS ONE . 16 (3) e0246990. Bibcode : 2021PLoSO..1646990B . doi : 10.1371/journal.pone.0246990 . PMC 7968689. PMID 33730032 .
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violado (19,0%), abuso físico por parte de una pareja romántica (11,7%), haber sido secuestrado (11,0%) y haber sido agredido sexualmente distinto de la violación (10,5%). En términos de categorías más amplias, los traumas asociados con el mayor riesgo de TEPT son aquellos que involucran
violencia de pareja o sexual
(11,4 %) y
otros traumas
(9,2 %), con un riesgo condicional agregado mucho menor en las otras categorías amplias de trauma (2,0-5,4 %) [citas omitidas; énfasis añadido].
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En análisis univariados ajustados por género, se encontraron seis eventos como los más significativamente asociados con el TEPT (p < .001) entre individuos expuestos a al menos un evento. Estaban siendo violadas (OR = 8,9), siendo golpeadas por su cónyuge o pareja sentimental (OR = 7,3), experimentando un evento privado no revelado (OR = 5,5), teniendo un hijo con una enfermedad grave (OR = 5,1), siendo golpeadas por un cuidador (OR = 4,5) o siendo acosadas (OR = 4,2)" [OR = razón de probabilidades].
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Los síntomas suelen comenzar dentro de los primeros 3 meses después del trauma, aunque puede haber un retraso de meses, o incluso años, antes de que se cumplan todos los criterios para el diagnóstico. Hay abundante evidencia de lo que el DSM-IV llamó "inicio tardío", pero que ahora se llama "expresión tardía", con el reconocimiento de que algunos síntomas suelen aparecer inmediatamente y que el retraso se debe a que se cumplen todos los criterios.
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La evidencia acumulada resumida en esta revisión indica que la farmacoterapia reduce significativamente la gravedad de los síntomas de TEPT, ansiedad y depresión entre los veteranos de combate con TEPT
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- ^ Jessica Bell Rizzolo, GA Bradshaw (enero de 2016 ) . Elefantes asiáticos en la cultura y la naturaleza . Centro de Estudios Asiáticos Universidad de Kelaniya Sri Lanka. págs. 291-297 .
- ↑ Maudsley D. "Nuevas investigaciones demuestran que los elefantes y otros animales pueden sufrir de TEPT" .
Este artículo incorpora texto de una obra de contenido libre . Licencia CC BY-SA 3.0 IGO. Texto tomado de « Una tabla de salvación para el aprendizaje: aprovechamiento de la tecnología móvil para apoyar la educación de los refugiados » , UNESCO.
Enlaces externos
- Información sobre el trastorno de estrés postraumático de la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil.
- Information resources from The University of Queensland School of Medicine
- APA practice parameters for assessment and treatment for PTSD (Updated 2025)
- Resources for professionals from the VA National PTSD Center
- Post-traumatic stress disorder
- Adverse childhood experiences
- Anxiety or fear-related disorders
- History of psychology
- Homelessness
- Military medicine
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