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Embolia pulmonar

La embolia pulmonar ( EP ) es una obstrucción de una arteria en los pulmones por una sustancia que se ha desplazado desde otra parte del cuerpo a través del torrente sanguíneo (...

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La embolia pulmonar ( EP ) es una obstrucción de una arteria en los pulmones por una sustancia que se ha desplazado desde otra parte del cuerpo a través del torrente sanguíneo ( embolia ). [ 6 ] Los síntomas de una EP pueden incluir dificultad para respirar , dolor en el pecho, especialmente al inhalar, y tos con sangre . [ 1 ] También pueden presentarse síntomas de un coágulo de sangre en la pierna , como una pierna roja , caliente, hinchada y dolorosa. [ 1 ] Los signos de una EP incluyen niveles bajos de oxígeno en la sangre , respiración rápida , frecuencia cardíaca rápida y, a veces, fiebre leve . [ 11 ] Los casos graves pueden provocar desmayos , presión arterial anormalmente baja , choque obstructivo y muerte súbita . [ 2 ]

La EP generalmente resulta de un coágulo de sangre en la pierna que viaja al pulmón. [ 6 ] El riesgo de coágulos de sangre aumenta con la edad avanzada , el cáncer , el reposo prolongado en cama y la inmovilización, el tabaquismo , el accidente cerebrovascular, los viajes de larga distancia de más de 4 horas, ciertas afecciones genéticas , medicamentos a base de estrógenos , el embarazo , la obesidad , el traumatismo o fractura ósea y después de algunos tipos de cirugía. [ 3 ] [ 12 ] Una pequeña proporción de casos se debe a la embolización de aire , grasa o líquido amniótico . [ 13 ] [ 14 ] El diagnóstico se basa en signos y síntomas en combinación con los resultados de las pruebas. [ 4 ] Si el riesgo es bajo, un análisis de sangre conocido como dímero D puede descartar la afección. [ 4 ] De lo contrario, una angiografía pulmonar por TC , una gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar o una ecografía de las piernas pueden confirmar el diagnóstico. [ 4 ] En conjunto, la trombosis venosa profunda y la EP se conocen como tromboembolismo venoso (TEV). [ 15 ]

Los esfuerzos para prevenir la EP incluyen comenzar a moverse lo antes posible después de la cirugía, realizar ejercicios en la parte inferior de las piernas durante los períodos de sedentarismo y el uso de anticoagulantes después de algunos tipos de cirugía. [ 16 ] El tratamiento consiste en medicamentos anticoagulantes como heparina , warfarina o uno de los anticoagulantes orales de acción directa (AOD). [ 5 ] Se recomienda tomarlos durante al menos tres meses. [ 5 ] Sin embargo, el tratamiento con heparina de bajo peso molecular no se recomienda para quienes tienen un alto riesgo de hemorragia o insuficiencia renal. [ 17 ] Los casos graves pueden requerir trombolisis con medicamentos como el activador tisular del plasminógeno (tPA) administrado por vía intravenosa o a través de un catéter, y algunos pueden requerir cirugía ( trombectomía pulmonar ). [ 18 ] Si los anticoagulantes no son apropiados o seguros, se puede utilizar un filtro temporal de vena cava . [ 18 ]

Las embolias pulmonares afectan a unas 430 000 personas cada año en Europa. [ 8 ] En Estados Unidos, se producen entre 300 000 y 600 000 casos cada año, [ 6 ] [ 7 ] que contribuyen a al menos 40 000 muertes. [ 9 ] Las tasas son similares en hombres y mujeres. [ 3 ] Se vuelven más comunes a medida que las personas envejecen. [ 3 ]

Signos y síntomas

Los síntomas de la embolia pulmonar suelen ser de aparición súbita y pueden incluir uno o varios de los siguientes: disnea (dificultad para respirar), taquipnea (respiración rápida), dolor torácico de naturaleza pleurítica (que empeora al respirar), tos y hemoptisis (expectoración de sangre). [ 19 ] Los casos más graves pueden incluir signos como cianosis (coloración azulada, generalmente de los labios y los dedos), colapso e inestabilidad circulatoria debido a la disminución del flujo sanguíneo a través de los pulmones y hacia el lado izquierdo del corazón. Alrededor del 15 % de todos los casos de muerte súbita son atribuibles a la EP. [ 2 ] Si bien la EP puede presentarse con síncope (desmayo), menos del 1 % de los casos de síncope se deben a la EP. [ 20 ]

En la exploración física, los pulmones suelen ser normales. Ocasionalmente, puede auscultarse un roce pleural sobre la zona afectada del pulmón (principalmente en la EP con infarto ). A veces se presenta un derrame pleural exudativo (líquido que se filtra de los vasos sanguíneos). [ 21 ] Esto se detecta por una disminución de la percusión, ruidos respiratorios audibles y resonancia vocal. La sobrecarga del ventrículo derecho puede detectarse como un impulso paraesternal izquierdo , un componente pulmonar fuerte del segundo ruido cardíaco o un aumento de la presión venosa yugular . [ 2 ] Puede presentarse febrícula, especialmente si hay hemorragia o infarto pulmonar asociado . [ 22 ]

Como los émbolos pulmonares más pequeños tienden a alojarse en áreas más periféricas sin circulación colateral, es más probable que causen infarto pulmonar y pequeños derrames (ambos dolorosos), pero no hipoxia, disnea o inestabilidad hemodinámica como taquicardia. Los émbolos pulmonares más grandes, que tienden a alojarse centralmente, suelen causar disnea, hipoxia, hipotensión , taquicardia y desmayos , pero a menudo son indoloros porque no hay infarto pulmonar debido a la circulación colateral. La presentación clásica de la embolia pulmonar con dolor pleurítico, disnea y taquicardia probablemente se deba a un émbolo grande y fragmentado que causa tanto émbolos grandes como pequeños. Por lo tanto, los émbolos pequeños a menudo pasan desapercibidos porque causan solo dolor pleurítico sin otros hallazgos, y los émbolos grandes a menudo pasan desapercibidos porque son indoloros y simulan otras afecciones, causando a menudo cambios en el ECG y pequeños aumentos en los niveles de troponina y péptido natriurético cerebral. [ 23 ]

Las embolias pulmonares (EP) se clasifican a veces como masivas, submasivas y no masivas, según los signos y síntomas clínicos. Si bien las definiciones exactas no están claras, una definición aceptada de EP masiva es aquella en la que existe inestabilidad hemodinámica. Esta es una causa de shock obstructivo, que se manifiesta como hipotensión sostenida, bradicardia o ausencia de pulso. [ 24 ]

Factores de riesgo

La trombosis venosa profunda , que se manifiesta con signos de enrojecimiento e hinchazón en la pierna derecha, es un factor de riesgo de embolia pulmonar.

Aproximadamente el 90 % de los émbolos provienen de una trombosis venosa profunda localizada por encima de la rodilla, denominada TVP proximal , que incluye la TVP iliofemoral . [ 25 ] El síndrome de la salida torácica venosa, poco frecuente , también puede ser causa de TVP, especialmente en hombres jóvenes sin factores de riesgo significativos. [ 26 ] Las TVP tienen riesgo de desprenderse y migrar a la circulación pulmonar. Estas afecciones se consideran generalmente como un continuo conocido como tromboembolismo venoso (TEV).

La tromboembolia venosa es mucho más frecuente en personas inmunocomprometidas, así como en personas con comorbilidades, entre las que se incluyen:

  • Aquellos que se someten a cirugía ortopédica a la altura de la cadera o por debajo de ella sin profilaxis. [ 27 ]
    • Esto se debe a la inmovilidad durante o después de la cirugía, así como al daño venoso durante la cirugía. [ 27 ]
  • Pacientes con cáncer de páncreas y de colon (otras formas de cáncer también pueden ser factores, pero estos son los más comunes) [ 27 ]
    • Esto se debe a la liberación de procoagulantes. [ 27 ]
      • El riesgo de tromboembolismo venoso es mayor durante el diagnóstico y el tratamiento, pero disminuye en la remisión. [ 27 ]
  • Pacientes con tumores de alto grado [ 27 ]
  • Mujeres embarazadas [ 27 ]
    • Cuando el cuerpo entra en lo que se conoce como un "estado de hipercoagulabilidad", el riesgo de hemorragia durante el parto disminuye y se regula mediante una mayor expresión de los factores VII, VIII, X, Von Willebrand y fibrinógeno . [ 27 ]
  • Aquellas que toman medicamentos con estrógenos [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]
    • No se ha encontrado ningún vínculo con quienes toman anticonceptivos orales solo de progestina. [ 31 ]

El desarrollo de la trombosis se debe clásicamente a un conjunto de causas denominado tríada de Virchow (alteraciones en el flujo sanguíneo, factores en la pared vascular y factores que afectan las propiedades de la sangre). Con frecuencia, se presenta más de un factor de riesgo.

Aunque la mayoría de las embolias pulmonares son consecuencia de trombosis venosas profundas proximales , existen muchos otros factores de riesgo que también pueden provocar una embolia pulmonar.

  • Los factores de riesgo incluyen:

Causas subyacentes

Tras una primera EP, la búsqueda de causas secundarias suele ser breve. Solo cuando se produce una segunda EP, y especialmente cuando esto ocurre mientras se sigue recibiendo terapia anticoagulante , se realiza una búsqueda más exhaustiva de afecciones subyacentes. Esto incluirá pruebas ("cribado de trombofilia") para la mutación del factor V Leiden , anticuerpos antifosfolípidos, niveles de proteína C y S y antitrombina , y posteriormente mutación de protrombina, mutación MTHFR , concentración del factor VIII y anomalías de coagulación hereditarias menos frecuentes. [ 33 ]

Diagnóstico

Una joroba de Hampton en una persona con una embolia pulmonar del lóbulo inferior derecho.

Para diagnosticar una embolia pulmonar, se recomienda revisar los criterios clínicos para determinar la necesidad de realizar pruebas. [ 34 ] En personas con bajo riesgo, menores de 50 años, con una frecuencia cardíaca inferior a 100 latidos por minuto, un nivel de oxígeno superior al 94 % con aire ambiente y sin hinchazón en las piernas, expectoración de sangre, cirugía o traumatismo en las últimas cuatro semanas, antecedentes de coágulos sanguíneos o uso de estrógenos, generalmente no se necesitan más pruebas. [ 35 ]

En situaciones con individuos de mayor riesgo, se necesitan pruebas adicionales. La angiotomografía pulmonar (ATPC) es el método preferido para el diagnóstico de una embolia pulmonar debido a su fácil administración y precisión. [ 36 ] Aunque se prefiere la ATPC, se pueden realizar otras pruebas. Por ejemplo, se puede utilizar una ecografía de compresión proximal de las extremidades inferiores (ECI). [ 36 ] Esta es una prueba que se utiliza principalmente como prueba confirmatoria, es decir, confirma un análisis previo que muestra la presencia o sospecha de una embolia pulmonar. [ 36 ] Según un estudio transversal, las pruebas de ECI tienen una sensibilidad del 41 % y una especificidad del 96 %. [ 36 ]

Si existen preocupaciones, se procede a realizar pruebas para determinar la probabilidad de confirmar un diagnóstico mediante imágenes, seguidas de imágenes si otras pruebas han mostrado una probabilidad de diagnóstico de EP. [ 34 ] [ 37 ] [ 38 ]

El diagnóstico de EP se basa principalmente en criterios clínicos validados, combinados con pruebas selectivas, ya que la presentación clínica típica ( dificultad para respirar , dolor torácico ) no puede diferenciarse definitivamente de otras causas de dolor torácico y dificultad para respirar. La decisión de realizar pruebas de imagen se basa en el razonamiento clínico, es decir, en la historia clínica , los síntomas y los hallazgos del examen físico , seguidos de una evaluación de la probabilidad clínica. [ 2 ]

Pruebas de probabilidad

El método más comúnmente utilizado para predecir la probabilidad clínica, la puntuación de Wells , es una regla de predicción clínica , cuyo uso se complica por la disponibilidad de múltiples versiones. En 1995, Philip Steven Wells desarrolló inicialmente una regla de predicción (basada en una búsqueda de literatura) para predecir la probabilidad de TVP, basándose en criterios clínicos. [ 39 ] En 1998 se creó una nueva puntuación de predicción para EP. [ 40 ] Esta regla de predicción fue revisada por Wells et al. en 2000. [ 41 ] En la publicación de 2000, Wells propuso dos sistemas de puntuación diferentes utilizando puntos de corte de 2 o 4 con la misma regla de predicción, y también incluyó la prueba del dímero D en la exclusión de EP en pacientes de baja probabilidad. [ 41 ] En 2001, Wells publicó resultados utilizando el punto de corte más conservador de 2 para crear tres categorías. [ 42 ] Se propuso una versión adicional, la "versión extendida modificada", que utiliza el punto de corte más reciente de 2 pero incluye los hallazgos de los estudios iniciales de Wells [ 39 ] [ 40 ] . [ 43 ] Más recientemente, otro estudio volvió al uso anterior de Wells de un punto de corte de 4 puntos [ 41 ] para crear solo dos categorías. [ 44 ]

Existen reglas de predicción adicionales para la EP, como la regla de Ginebra . Más importante aún, el uso de cualquier regla se asocia con una reducción de la tromboembolia recurrente . [ 45 ]

Puntuación de Wells : [ 46 ]

  • TVP clínicamente sospechada – 3,0 puntos
  • Es menos probable que un diagnóstico alternativo sea EP – 3,0 puntos
  • taquicardia (frecuencia cardíaca > 100) – 1,5 puntos
  • Inmovilización (≥ 3 días)/cirugía en las cuatro semanas previas: 1,5 puntos
  • Antecedentes de TVP o EP: 1,5 puntos
  • hemoptisis – 1,0 puntos
  • malignidad (con tratamiento dentro de los seis meses) o paliativo – 1,0 puntos

Interpretación tradicional [ 41 ] [ 42 ] [ 47 ]

  • Puntuación >6,0 – Alta (probabilidad del 59% según datos agrupados) [ 37 ]
  • Puntuación de 2,0 a 6,0 – Moderado (probabilidad del 29% según datos agrupados) [ 37 ]
  • Puntuación <2,0 – Baja (probabilidad del 15% según datos agrupados) [ 37 ]

Interpretación alternativa [ 41 ] [ 44 ]

  • Puntuación > 4 – Probable embolia pulmonar. Considere realizar pruebas de diagnóstico por imagen.
  • Puntuación de 4 o menos: EP poco probable. Considere realizar una prueba de dímero D para descartar EP.

Los investigadores del estudio PIOPED publicaron recomendaciones para un algoritmo de diagnóstico ; sin embargo, estas recomendaciones no reflejan la investigación realizada con tomografía computarizada multidetector de 64 cortes. [ 37 ] Estos investigadores recomendaron:

  • Baja probabilidad clínica. Si el dímero D es negativo, se descarta la embolia pulmonar. Si el dímero D es positivo, se debe realizar una tomografía computarizada multidetector y basar el tratamiento en los resultados.
  • Probabilidad clínica moderada. Si el dímero D es negativo, se descarta la embolia pulmonar. Sin embargo , a los autores no les preocupaba que una tomografía computarizada multidetector (TCMD) negativa con dímero D negativo en este contexto tuviera una probabilidad del 5 % de ser falsa. Es de suponer que la tasa de error del 5 % disminuirá a medida que se utilice con mayor frecuencia la TCMD de 64 cortes. Si el dímero D es positivo, se debe realizar una TCMD y basar el tratamiento en los resultados.
  • Alta probabilidad clínica. Proceder a la TC multicorte. Si es positiva, tratar; si es negativa, se necesitan más pruebas para descartar la EP. Un dímero D inferior a 750  µg/L no descarta la EP en personas de alto riesgo. [ 48 ]

Criterios para descartar una embolia pulmonar

Los criterios de exclusión de embolia pulmonar (PERC) ayudan a evaluar a las personas en quienes se sospecha, pero es poco probable, una embolia pulmonar. A diferencia de la puntuación de Wells y la puntuación de Ginebra , que son reglas de predicción clínica destinadas a estratificar el riesgo en personas con sospecha de EP, la regla PERC está diseñada para descartar el riesgo de EP en personas cuando el médico ya las ha clasificado en una categoría de bajo riesgo. [ 49 ] [ 47 ]

Las personas en esta categoría de bajo riesgo que no cumplen con ninguno de estos criterios pueden no someterse a más pruebas para EP: saturación baja de oxígeno – Sa O 2 <95%, hinchazón unilateral de la pierna, tos con sangre, TVP o EP previa, cirugía o traumatismo reciente, edad >50, uso de hormonas, frecuencia cardíaca rápida. La razón de esta decisión es que más pruebas (específicamente angiotomografía computarizada del tórax) pueden causar más daño (por la exposición a la radiación y el medio de contraste) que el riesgo de EP. [ 50 ] La regla PERC tiene una sensibilidad del 97,4% y una especificidad del 21,9% con una tasa de falsos negativos del 1,0% (16/1666). [ 49 ]

análisis de sangre

En personas con sospecha baja o moderada de EP, un nivel normal de dímero D (mostrado en un análisis de sangre ) es suficiente para excluir la posibilidad de EP trombótica, con un riesgo de eventos tromboembólicos a tres meses del 0,14 %. [ 51 ] El dímero D es altamente sensible pero no específico (especificidad alrededor del 50 %). En otras palabras, un dímero D positivo no es sinónimo de EP, pero un dímero D negativo es, con un buen grado de certeza, una indicación de ausencia de EP. [ 52 ] Una baja probabilidad pretest también es valiosa para descartar EP. [ 53 ] El punto de corte típico es 500  μg/L, aunque esto varía según el ensayo. [ 54 ] Sin embargo, en personas mayores de 50 años, se recomienda cambiar el valor de corte a la edad de la persona multiplicada por 10  μg/L (teniendo en cuenta el ensayo que se haya utilizado), ya que disminuye el número de pruebas falsamente positivas sin pasar por alto ningún caso adicional de EP. [ 35 ] [ 54 ] [ 55 ]

Cuando se sospecha una embolia pulmonar (EP), se realizan varias pruebas de sangre para descartar causas secundarias importantes. Estas incluyen un hemograma completo , pruebas de coagulación ( TP , TTPa , TT ) y algunas pruebas de detección ( velocidad de sedimentación globular , función renal , enzimas hepáticas , electrolitos ). Si alguna de estas pruebas resulta anormal, podrían ser necesarias investigaciones adicionales. [ 56 ]

Los niveles de troponina aumentan entre un 16 y un 47% con la embolia pulmonar. [ 57 ]

Imágenes

En personas típicas que no se sabe que tengan un alto riesgo de EP, las imágenes son útiles para confirmar o descartar un diagnóstico de EP después de usar pruebas de primera línea más simples. [ 34 ] [ 37 ] [ 58 ] Las sociedades médicas recomiendan pruebas como el dímero D para proporcionar primero evidencia que respalde la necesidad de imágenes, y estas se realizarían si otras pruebas confirmaran una probabilidad moderada o alta de encontrar evidencia que respalde un diagnóstico de EP. [ 37 ] [ 58 ]

La angiografía pulmonar por TC es la prueba de diagnóstico por imagen de primera línea recomendada para la mayoría de las personas. [ 59 ]

La ecografía de las piernas puede confirmar la presencia de una EP, pero no puede descartarla. [ 60 ]

angiografía pulmonar por tomografía computarizada

La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC) es una angiografía pulmonar que se obtiene mediante tomografía computarizada (TC) con contraste radiológico , en lugar de cateterismo cardíaco derecho. Sus ventajas son su precisión, su carácter no invasivo, su mayor disponibilidad y la posibilidad de identificar otros trastornos pulmonares en ausencia de embolia pulmonar. La precisión y el carácter no invasivo de la APTC también la hacen ventajosa para las mujeres embarazadas. [ 61 ]

La evaluación de la precisión de la angiografía pulmonar por TC se ve dificultada por los rápidos cambios en el número de filas de detectores disponibles en las máquinas de TC multidetector (TCMD). [ 62 ] Según un estudio de cohorte , la TC espiral de corte único puede ayudar a diagnosticar la detección entre personas con sospecha de embolia pulmonar. [ 63 ] En este estudio, la sensibilidad fue del 69 % y la especificidad del 84 %. En este estudio que tuvo una prevalencia de detección del 32 %, el valor predictivo positivo del 67,0 % y el valor predictivo negativo del 85,2 %. Sin embargo, los resultados de este estudio pueden estar sesgados debido a un posible sesgo de incorporación, ya que la tomografía computarizada fue la herramienta diagnóstica final en personas con embolia pulmonar. Los autores señalaron que una tomografía computarizada de corte único negativa es insuficiente para descartar la embolia pulmonar por sí sola. Un estudio independiente con una combinación de escáneres de 4 y 16 cortes reportó una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96%, lo que significa que es una buena prueba para descartar una embolia pulmonar si no se observa en las imágenes y que es muy buena para confirmar la presencia de una embolia pulmonar si se observa. Este estudio señaló que es necesario realizar pruebas adicionales cuando la probabilidad clínica es inconsistente con los resultados de las imágenes. [ 64 ] La angiotomografía computarizada pulmonar (ATCP) no es inferior a la gammagrafía de ventilación/perfusión (VQ) e identifica más émbolos (sin mejorar necesariamente el resultado) en comparación con la gammagrafía VQ. [ 65 ]

Gammagrafía de ventilación/perfusión

Gammagrafía de ventilación-perfusión (A) Tras la inhalación de 20 mCi de gas Xenón -133, se obtuvieron imágenes gammagráficas en proyección posterior , que mostraron una ventilación uniforme en los pulmones. (B) Tras la inyección intravenosa de 4 mCi de albúmina marcada con Tecnecio -99m , se muestran aquí imágenes gammagráficas en proyección posterior. Esta y otras proyecciones mostraron una disminución de la actividad en múltiples regiones.

Una gammagrafía de ventilación/perfusión (o gammagrafía V/Q o gammagrafía pulmonar ) muestra que algunas áreas del pulmón se ventilan pero no se perfunden con sangre (debido a una obstrucción por un coágulo). [ 19 ] Este tipo de examen es tan preciso como la TC multicorte, pero se utiliza menos debido a la mayor disponibilidad de la tecnología de TC. Es particularmente útil en personas con alergia al contraste yodado , insuficiencia renal o embarazadas (debido a su menor exposición a la radiación en comparación con la TC). [ 66 ] [ 67 ] [ 68 ] La prueba se puede realizar con imágenes planares bidimensionales o con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), que permite imágenes tridimensionales. [ 59 ] Los dispositivos híbridos que combinan SPECT y TC (SPECT/TC) permiten una caracterización anatómica más precisa de cualquier anomalía. [ 69 ]

Pruebas diagnósticas de baja probabilidad/pruebas no diagnósticas

Pruebas que se realizan con frecuencia y que no son sensibles para la embolia pulmonar, pero que pueden ser diagnósticas.

  • Las radiografías de tórax se realizan con frecuencia a personas con dificultad para respirar para ayudar a descartar otras causas, como insuficiencia cardíaca congestiva y fractura de costilla . Las radiografías de tórax en la EP rara vez son normales, [ 70 ] pero generalmente carecen de signos que sugieran el diagnóstico de EP (por ejemplo, signo de Westermark , joroba de Hampton ).
  • Ecografía de las piernas, también conocida como Doppler de piernas, para la detección de trombosis venosa profunda (TVP). La presencia de TVP, detectada mediante ecografía de las piernas, justifica la anticoagulación, sin necesidad de realizar gammagrafías de ventilación/perfusión (V/Q) ni tomografías computarizadas helicoidales (debido a la fuerte asociación entre TVP y embolia pulmonar). Este enfoque puede ser válido durante el embarazo , ya que otras modalidades aumentarían el riesgo de malformaciones congénitas en el feto. Sin embargo, un resultado negativo no descarta la embolia pulmonar, y puede ser necesario realizar una ecografía con baja dosis de radiación si la madre presenta un alto riesgo de embolia pulmonar. Por lo tanto, la ecografía de las piernas se utiliza principalmente en pacientes con síntomas clínicos sugestivos de trombosis venosa profunda. [ 68 ]

angiografía pulmonar fluoroscópica

Angiografía pulmonar selectiva que revela un coágulo (etiquetado como A) que causa una obstrucción central en la arteria pulmonar principal izquierda. El trazado del ECG se muestra en la parte inferior.

Históricamente, el método de referencia para el diagnóstico era la angiografía pulmonar por fluoroscopia , pero este método ha caído en desuso debido a la mayor disponibilidad de técnicas no invasivas que ofrecen una precisión diagnóstica similar. [ 71 ]

Electrocardiograma

Electrocardiograma de una persona con embolia pulmonar, que muestra taquicardia sinusal de aproximadamente 100 latidos por minuto, onda S grande en la derivación I, onda Q moderada en la derivación III, onda T invertida en la derivación III y ondas T invertidas en las derivaciones V1 y V3.

El uso principal del ECG es descartar otras causas de dolor torácico. [ 72 ] Un electrocardiograma (ECG) se realiza de forma rutinaria a personas con dolor torácico para diagnosticar rápidamente infartos de miocardio (ataques cardíacos), un diagnóstico diferencial importante en un individuo con dolor torácico. Si bien pueden ocurrir ciertos cambios en el ECG con EP, ninguno es lo suficientemente específico para confirmar o lo suficientemente sensible para descartar el diagnóstico. [ 72 ] Un ECG puede mostrar signos de sobrecarga del corazón derecho o cor pulmonale agudo en casos de EP grandes; los signos clásicos son una onda S grande en la derivación I, una onda Q grande en la derivación III y una onda T invertida en la derivación III (S1Q3T3), que ocurre en el 12-50% de las personas con el diagnóstico, pero también ocurre en el 12% sin el diagnóstico. [ 73 ] [ 74 ]

Esto se presenta ocasionalmente (hasta en el 20% de las personas), pero también puede ocurrir en otras afecciones pulmonares agudas y, por lo tanto, tiene un valor diagnóstico limitado. Los signos más comunes en el ECG son taquicardia sinusal , desviación del eje a la derecha y bloqueo de rama derecha . [ 75 ] Sin embargo, la taquicardia sinusal todavía solo se encuentra en el 8-69% de las personas con EP. [ 76 ]

Los hallazgos electrocardiográficos asociados con embolia pulmonar pueden sugerir un peor pronóstico, ya que los seis hallazgos identificados con sobrecarga del ventrículo derecho en el ECG (frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto, S1Q3T3, ondas T invertidas en las derivaciones V1-V4, elevación del segmento ST en aVR, bloqueo completo de rama derecha y fibrilación auricular) se asocian con un mayor riesgo de shock circulatorio y muerte. [ 77 ]

Los casos con onda T invertida en las derivaciones V 1-3 son sospechosos de EP o infarto de miocardio inferior. Los casos de EP muestran ondas T invertidas en las derivaciones II y aV F , pero los casos de infarto de miocardio inferior no muestran ondas T invertidas en II y aV F. [ 78 ]

Ecocardiografía

En la embolia pulmonar masiva y submasiva, la ecocardiografía puede mostrar disfunción del lado derecho del corazón , lo que indica una obstrucción grave de la arteria pulmonar y la incapacidad del ventrículo derecho , una bomba de baja presión, para igualar dicha presión. Algunos estudios (véase más adelante) sugieren que este hallazgo podría indicar la necesidad de trombolisis . No todas las personas con sospecha de embolia pulmonar requieren una ecocardiografía, pero las elevaciones de las troponinas cardíacas o del péptido natriurético cerebral pueden indicar sobrecarga cardíaca y justificar la realización de una ecocardiografía [ 79 ] , además de ser importantes para el pronóstico [ 80 ] .

La apariencia específica del ventrículo derecho en la ecocardiografía se conoce como signo de McConnell . Este consiste en la presencia de acinesia de la pared libre media, pero con un movimiento normal del ápex. Este fenómeno tiene una sensibilidad del 77 % y una especificidad del 94 % para el diagnóstico de embolia pulmonar aguda en el contexto de disfunción ventricular derecha. [ 81 ]

Histopatología de una arteria pulmonar obtenida en una autopsia . Se observa una embolia grasa (visible como múltiples espacios globulares vacíos en esta tinción de hematoxilina-eosina, ya que su procesamiento disuelve la grasa). Hay un fragmento de médula ósea en el centro y múltiples células hematopoyéticas aisladas en la sangre, lo que evidencia una fractura como origen de la embolia.

Prevención

La embolia pulmonar puede prevenirse en personas con factores de riesgo. Los pacientes ingresados ​​en el hospital pueden recibir medicación preventiva, como heparina no fraccionada , heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux , y medias de compresión para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) en la pierna, que podría desprenderse y migrar a los pulmones. [ 83 ]

Tras completar la anticoagulación en aquellos con EP previa, la aspirina a largo plazo es útil para prevenir la recurrencia. [ 5 ]

Tratamiento

La terapia anticoagulante es el pilar del tratamiento. En la fase aguda, pueden ser necesarios tratamientos de apoyo, como oxígeno o analgesia . Los pacientes suelen ser hospitalizados en las primeras etapas del tratamiento y tienden a permanecer ingresados ​​hasta que el INR alcanza niveles terapéuticos (si se utiliza warfarina). Sin embargo, cada vez más, los casos de bajo riesgo se manejan en casa, de una manera que ya es común en el tratamiento de la TVP. [ 5 ] [ 84 ] La evidencia que respalda un enfoque sobre el otro es débil. [ 85 ]

Anticoagulación

La terapia anticoagulante es el pilar del tratamiento. Durante muchos años, los antagonistas de la vitamina K (warfarina o, menos comúnmente, acenocumarol o fenprocumón ) han sido la piedra angular. Dado que los antagonistas de la vitamina K no actúan de inmediato, el tratamiento inicial se realiza con anticoagulantes inyectables de acción rápida: heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux , mientras que los antagonistas orales de la vitamina K se inician y se ajustan (generalmente como parte de la atención hospitalaria) según el índice internacional normalizado (INR ) , una prueba que determina la dosis. [ 5 ] En cuanto a los tratamientos inyectables, la HBPM puede reducir el sangrado en personas con embolia pulmonar en comparación con la HNF. [ 86 ] Según la misma revisión, la HBPM redujo la incidencia de complicaciones trombóticas recurrentes y el tamaño del trombo en comparación con la heparina. No hubo diferencia en la mortalidad general entre los participantes tratados con HBPM y los tratados con heparina no fraccionada. [ 86 ] Los antagonistas de la vitamina K requieren ajustes frecuentes de la dosis y monitorización del índice internacional normalizado (INR). En la EP, los valores de INR entre 2,0 y 3,0 se consideran generalmente ideales. [ 5 ] Si se produce otro episodio de EP durante el tratamiento con warfarina, el rango de INR puede ampliarse, por ejemplo, a 2,5-3,5 (a menos que existan contraindicaciones) o se puede cambiar la anticoagulación a un anticoagulante diferente, por ejemplo, heparina de bajo peso molecular (HBPM). [ 5 ]

En los últimos años, se han introducido muchos anticoagulantes que ofrecen efectos similares a la warfarina, pero sin necesidad de ajustar la dosis al INR. Conocidos como anticoagulantes orales de acción directa , estos tratamientos son ahora los preferidos por las guías profesionales estadounidenses frente a los antagonistas de la vitamina K. [ 5 ] Dos de ellos ( rivaroxabán y apixabán ) no requieren tratamiento inicial con heparina o fondaparinux, mientras que dabigatrán y edoxabán sí. [ 5 ] Una revisión Cochrane concluyó que no existe evidencia de diferencias entre los ITD orales (dabigatrán, rivaroxabán, edoxabán, apixabán) y la anticoagulación estándar en la prevención de la embolia pulmonar recurrente. [ 87 ]

En personas con cáncer que desarrollan embolia pulmonar, se prefiere el tratamiento con un ciclo de heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre la warfarina u otros anticoagulantes orales. [ 5 ] [ 88 ] De manera similar, las mujeres embarazadas reciben tratamiento con heparina de bajo peso molecular hasta después del parto para evitar los efectos teratogénicos conocidos de la warfarina, especialmente en las primeras etapas del embarazo, pero puede utilizarse durante la lactancia. [ 68 ]

La terapia anticoagulante generalmente se continúa durante 3 a 6 meses, o de por vida si ha habido TVP o EP previas, o si no está presente ninguno de los factores de riesgo transitorios habituales. [ 5 ] [ 88 ] En aquellos sin una causa conocida que se pueda revertir, 2 años de tratamiento pueden ser mejor que 6 meses. [ 89 ] Para aquellos con EP pequeñas (conocidas como EP subsegmentarias), los efectos de la anticoagulación son desconocidos ya que no se ha estudiado adecuadamente hasta 2020. [ 90 ]

Trombólisis

La EP masiva que causa inestabilidad hemodinámica (shock y/o presión arterial baja, definida como una presión arterial sistólica <90 mmHg o una caída de presión de 40 mmHg durante >15 min si no es causada por arritmia de nueva aparición, hipovolemia o sepsis) es una indicación para la trombolisis , la destrucción enzimática del coágulo con medicamentos. En esta situación, es el mejor tratamiento disponible para aquellos sin contraindicaciones y está respaldado por guías clínicas. [ 38 ] [ 88 ] [ 91 ] También se recomienda en aquellos en paro cardíaco con una EP conocida. [ 92 ] La trombolisis dirigida por catéter (TDC) es una nueva técnica que se ha encontrado relativamente segura y efectiva para las EP masivas. Esto implica acceder al sistema venoso colocando un catéter en una vena de la ingle y guiándolo a través de las venas usando imágenes fluoroscópicas hasta que se encuentra junto a la EP en la circulación pulmonar. El medicamento que disuelve los coágulos sanguíneos se libera a través del catéter de manera que su máxima concentración se encuentre directamente junto al émbolo pulmonar. La trombólisis dirigida por catéter (TDC) la realizan radiólogos intervencionistas o cirujanos vasculares , y en los centros médicos que la ofrecen, puede administrarse como tratamiento de primera línea. [ 93 ] Se está investigando la trombólisis asistida por ultrasonido mediante catéter. [ 94 ]

El uso de trombolisis en embolias pulmonares no masivas sigue siendo objeto de debate. [ 95 ] [ 96 ] Algunos estudios han encontrado que el tratamiento disminuye el riesgo de muerte y aumenta el riesgo de hemorragia, incluyendo hemorragia intracraneal . [ 97 ] Otros estudios no han encontrado una disminución en el riesgo de muerte. [ 96 ]

Filtro de la vena cava inferior

Filtro de vena cava inferior usado

Existen dos situaciones en las que se considera ventajoso un filtro de vena cava inferior : cuando la terapia anticoagulante está contraindicada (por ejemplo, poco después de una cirugía mayor) o cuando una persona sufre una embolia pulmonar a pesar de estar anticoagulada. [ 88 ] En estos casos, puede implantarse para prevenir que las trombosis venosas profundas (TVP) nuevas o existentes entren en la arteria pulmonar y se combinen con una obstrucción preexistente. [ 88 ] A pesar de la ventaja teórica del dispositivo de prevenir las embolias pulmonares, no existe evidencia que respalde su eficacia. [ 98 ]

Los filtros de la vena cava inferior deben retirarse tan pronto como sea seguro comenzar a usar anticoagulantes. [ 88 ] Si bien los filtros modernos están diseñados para ser recuperables, algunas complicaciones pueden impedir su extracción. Se desconoce el perfil de seguridad a largo plazo de dejar un filtro permanentemente dentro del cuerpo. [ 98 ]

Cirugía

El tratamiento quirúrgico de la embolia pulmonar aguda ( trombectomía pulmonar ) es poco común y se ha abandonado en gran medida debido a los malos resultados a largo plazo. Sin embargo, recientemente ha resurgido con la revisión de la técnica quirúrgica y se cree que beneficia a ciertas personas. [ 99 ] La embolia pulmonar crónica que conduce a hipertensión pulmonar (conocida como hipertensión tromboembólica crónica ) se trata con un procedimiento quirúrgico conocido como tromboendarterectomía pulmonar . [ 100 ]

Pronóstico

Se observa un gran émbolo en silla de montar en la arteria pulmonar (flechas blancas).

Menos del 5 al 10% de las EP sintomáticas son fatales dentro de la primera hora de los síntomas. [ 38 ] [ 92 ]

Existen varios marcadores utilizados para la estratificación del riesgo, los cuales también son predictores independientes de resultados adversos. Estos incluyen hipotensión, choque cardiogénico, síncope, evidencia de disfunción del corazón derecho y elevación de las enzimas cardíacas. [ 38 ] Algunos cambios en el ECG, como S1Q3T3, también se correlacionan con un peor pronóstico a corto plazo. [ 24 ] Se ha considerado que otros factores relacionados con el paciente, como la EPOC y la insuficiencia cardíaca crónica, también influyen en el pronóstico. [ 38 ]

El pronóstico depende de la cantidad de pulmón afectada y de la coexistencia de otras afecciones médicas; la embolización crónica al pulmón puede provocar hipertensión pulmonar . Después de una EP masiva, el émbolo debe resolverse de alguna manera para que el paciente sobreviva. En la EP trombótica, el coágulo de sangre puede descomponerse por fibrinólisis , o puede organizarse y recanalizarse de manera que se forme un nuevo canal a través del coágulo. El flujo sanguíneo se restablece más rápidamente en el primer o segundo día después de una EP. [ 101 ] La mejoría se ralentiza posteriormente y algunos déficits pueden ser permanentes. Existe controversia sobre si las EP subsegmentarias pequeñas necesitan tratamiento [ 102 ] y existe cierta evidencia de que los pacientes con EP subsegmentarias pueden tener un buen pronóstico sin tratamiento. [ 64 ] [ 103 ]

Una vez interrumpida la anticoagulación, el riesgo de una embolia pulmonar mortal es del 0,5% anual. [ 104 ]

Se decía que la mortalidad por EP no tratada era del 26 %. Esta cifra proviene de un ensayo publicado en 1960 por Barritt y Jordan, que comparó la anticoagulación con un placebo para el tratamiento de la EP. Barritt y Jordan realizaron su estudio en el Hospital Royal Infirmary de Bristol en 1957. [ 105 ] Este estudio es el único ensayo controlado con placebo que ha examinado el papel de los anticoagulantes en el tratamiento de la EP, cuyos resultados fueron tan convincentes que el ensayo nunca se ha repetido, ya que hacerlo se consideraría poco ético. Dicho esto, la tasa de mortalidad del 26 % en el grupo placebo probablemente sea una sobreestimación, dado que la tecnología de la época podría haber detectado solo las EP graves. [ 106 ]

Predicción de la mortalidad

Las herramientas de puntuación PESI y sPESI (= Índice de Gravedad de Embolia Pulmonar Simplificado) pueden estimar la mortalidad de los pacientes. Las reglas de predicción de Ginebra y los criterios de Wells se utilizan para calcular la probabilidad pre-test de los pacientes para predecir quién tiene una embolia pulmonar. Estas puntuaciones son herramientas que se utilizan junto con el juicio clínico para decidir las pruebas diagnósticas y los tipos de terapia. [ 107 ] El algoritmo PESI comprende 11 variables clínicas disponibles de forma rutinaria. [ 108 ] Clasifica a los sujetos en una de cinco clases (I-V), con una mortalidad a los 30 días que oscila entre el 1,1 % y el 24,5 %. Aquellos en las clases I y II son de bajo riesgo y aquellos en las clases III-V son de alto riesgo. [ 108 ]

Epidemiología

Hay aproximadamente 10 millones de casos de embolia pulmonar por año. [ 27 ] En Estados Unidos, la embolia pulmonar es la causa principal de al menos 10 000 a 12 000 muertes por año y una causa contribuyente en al menos 30 000 a 40 000 muertes por año. [ 9 ] Se desconoce la verdadera incidencia de la embolia pulmonar porque a menudo no se diagnostica o pasa desapercibida hasta la autopsia. [ 27 ] De 1993 a 2012, hubo un aumento en el número de ingresos hospitalarios debido a embolias pulmonares, pasando de 23 casos por cada 100 000 personas a 65 casos por cada 100 000 personas. [ 27 ] A pesar de este aumento, hubo una disminución en la mortalidad durante ese mismo período debido a los avances médicos que se han producido. [ 27 ]

La tromboembolia venosa (TEV), un factor de riesgo común, se presenta con tasas mucho más elevadas en personas mayores de 70 años (tres veces más que en las de 45 a 69 años). [ 27 ] Esto probablemente se deba a un menor nivel de actividad física en general entre las personas mayores, lo que resulta en mayores tasas de inmovilidad y obesidad. [ 27 ] La TEV tiene una tasa de letalidad elevada y en constante aumento. [ 27 ] Esta tasa es de aproximadamente el 10 % a los 30 días, el 15 % a los tres meses y hasta el 20 % al año. [ 27 ] Las embolias pulmonares por sí solas (cuando requieren hospitalización) tienen una tasa de letalidad de entre el 5 % y el 10 %, por lo que la TEV puede influir considerablemente en la gravedad de las embolias. [ 27 ]

Al analizar todos los casos, la tasa de embolias pulmonares fatales ha disminuido del 6 % al 2 % en los últimos 25 años en Estados Unidos. [ 109 ] En Europa, se notificó un promedio de aproximadamente 40 000 muertes por año con embolia pulmonar como causa principal entre 2013 y 2015, una estimación conservadora debido al posible subdiagnóstico. [ 10 ]

Véase también

Infarto cerebral : accidente cerebrovascular resultante de la falta de flujo sanguíneo. 

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