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Tiroides

La tiroides , o glándula tiroides , es una glándula endocrina en los vertebrados . En los humanos, es una glándula con forma de mariposa o de H ubicada en el cuello debajo de la...

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La tiroides , o glándula tiroides , es una glándula endocrina en los vertebrados . En los humanos, es una glándula con forma de mariposa o de H ubicada en el cuello debajo de la nuez de Adán . Consta de dos lóbulos conectados . Los dos tercios inferiores de los lóbulos están conectados por una delgada banda de tejido llamada istmo ( pl.: istmos ) . Microscópicamente, la unidad funcional de la glándula tiroides es el folículo tiroideo esférico , revestido de células foliculares (tirocitos) y, ocasionalmente, células parafoliculares que rodean una luz que contiene coloide .

La glándula tiroides secreta tres hormonas: las dos hormonas tiroideas —triyodotironina (T3 ) y tiroxina (T4 ) — y una hormona peptídica , la calcitonina . Las hormonas tiroideas influyen en la tasa metabólica , la síntesis de proteínas , el crecimiento y el desarrollo en los niños. La calcitonina desempeña un papel en la homeostasis del calcio . [ 1 ]  

La secreción de las dos hormonas tiroideas está regulada por la hormona estimulante de la tiroides (TSH), secretada por la hipófisis anterior . La TSH está regulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), producida por el hipotálamo . [ 2 ]

Los trastornos tiroideos incluyen hipertiroidismo , hipotiroidismo , inflamación de la tiroides ( tiroiditis ), agrandamiento de la tiroides ( bocio ), nódulos tiroideos y cáncer de tiroides . El hipertiroidismo se caracteriza por una secreción excesiva de hormonas tiroideas: la causa más común es el trastorno autoinmune enfermedad de Graves . El hipotiroidismo se caracteriza por una secreción deficiente de hormonas tiroideas: la causa más común es la deficiencia de yodo . En regiones con deficiencia de yodo, el hipotiroidismo (debido a la deficiencia de yodo) es la principal causa de discapacidad intelectual prevenible en niños. [ 3 ] En regiones con suficiente yodo, la causa más común de hipotiroidismo es el trastorno autoinmune tiroiditis de Hashimoto .

Estructura

Características

Imagen que muestra la glándula tiroides rodeando el cartílago cricoides.
La glándula tiroides rodea los cartílagos cricoides y traqueales y consta de dos lóbulos. Esta imagen muestra una variante tiroidea con un lóbulo piramidal que emerge de la parte central de la glándula.

La glándula tiroides es un órgano con forma de mariposa compuesto por dos lóbulos, izquierdo y derecho, conectados por una estrecha banda de tejido llamada istmo. [ 4 ] En adultos pesa 25 gramos; cada lóbulo mide aproximadamente 5  cm de largo, 3  cm de ancho y 2  cm de grosor, y el istmo tiene aproximadamente 1,25  cm de alto y ancho. [ 4 ] La glándula suele ser más grande en mujeres que en hombres y aumenta de tamaño durante el embarazo. [ 4 ] [ 5 ]

La tiroides se encuentra cerca de la parte frontal del cuello, apoyada contra y alrededor de la parte anterior de la laringe y la tráquea . [ 4 ] El cartílago tiroides y el cartílago cricoides se encuentran justo encima de la glándula, debajo de la nuez de Adán . El istmo se extiende desde el segundo al tercer anillo de la tráquea , con la parte más superior de los lóbulos extendiéndose hasta el cartílago tiroides y la más inferior alrededor del cuarto al sexto anillo traqueal. [ 6 ] Los músculos infrahioideos se encuentran delante de la glándula y el músculo esternocleidomastoideo a un lado. [ 7 ] Detrás de las alas externas de la tiroides se encuentran las dos arterias carótidas . La tráquea, la laringe, la faringe inferior y el esófago se encuentran detrás de la tiroides. [ 5 ] En esta región, el nervio laríngeo recurrente [ 8 ] y la arteria tiroidea inferior pasan junto al ligamento o dentro de él. [ 9 ] Típicamente, cuatro glándulas paratiroides , dos a cada lado, se encuentran a cada lado entre las dos capas de la cápsula tiroidea, en la parte posterior de los lóbulos tiroideos. [ 4 ]

La glándula tiroides está cubierta por una fina cápsula fibrosa, [ 4 ] que tiene una capa interna y otra externa. La capa interna se extiende hacia el interior de la glándula y forma los septos que dividen el tejido tiroideo en lóbulos microscópicos. [ 4 ] La capa externa es continua con la fascia pretraqueal , uniendo la glándula a los cartílagos cricoides y tiroides [ 5 ] mediante un engrosamiento de la fascia que forma el ligamento suspensorio posterior de la glándula tiroides , también conocido como ligamento de Berry. [ 5 ] Esto provoca que la tiroides se mueva hacia arriba y hacia abajo con el movimiento de estos cartílagos durante la deglución. [ 5 ]

Irrigación sanguínea, linfática y nerviosa

La tiroides recibe irrigación arterial de la arteria tiroidea superior , rama de la arteria carótida externa , y de la arteria tiroidea inferior , rama del tronco tirocervical , y a veces de una variante anatómica, la arteria tiroima [ 4 ] , cuyo origen es variable [ 10 ] . La arteria tiroidea superior se divide en ramas anterior y posterior que irrigan la tiroides, y la arteria tiroidea inferior se divide en ramas superior e inferior [ 4 ] . Las arterias tiroideas superior e inferior se unen detrás de la parte externa de los lóbulos tiroideos [ 10 ] . La sangre venosa se drena a través de las venas tiroideas superior y media , que desembocan en la vena yugular interna , y a través de las venas tiroideas inferiores . Las venas tiroideas inferiores se originan en una red de venas y desembocan en las venas braquiocefálicas izquierda y derecha [ 4 ] . Tanto las arterias como las venas forman un plexo entre las dos capas de la cápsula de la glándula tiroides. [ 10 ]

El drenaje linfático frecuentemente pasa por los ganglios linfáticos prelaringeos (ubicados justo encima del istmo) y los ganglios linfáticos pretraqueales y paratraqueales . [ 4 ] La glándula recibe inervación simpática de los ganglios cervicales superior, medio e inferior del tronco simpático . [ 4 ] La glándula recibe inervación parasimpática del nervio laríngeo superior y del nervio laríngeo recurrente . [ 4 ]

Variación

Lóbulo piramidal claro (centro) visto desde el frente

Existen muchas variantes en el tamaño y la forma de la glándula tiroides, y en la posición de las glándulas paratiroides incrustadas. [ 5 ]

A veces hay un tercer lóbulo presente llamado lóbulo piramidal . [ 5 ] Cuando está presente, este lóbulo a menudo se extiende hasta el hueso hioides desde el istmo tiroideo y puede ser uno o varios lóbulos divididos. [ 4 ] La presencia de este lóbulo varía en los estudios reportados desde 18.3% [ 11 ] a 44.6%. [ 12 ] Se ha demostrado que surge con mayor frecuencia del lado izquierdo y ocasionalmente está separado. [ 11 ] El lóbulo piramidal también se conoce como pirámide de Lalouette . [ 13 ] El lóbulo piramidal es un remanente del conducto tirogloso , que generalmente se atrofia durante el descenso de la glándula tiroides. [ 5 ] De hecho, pueden aparecer pequeñas glándulas tiroides accesorias en cualquier lugar a lo largo del conducto tirogloso, desde el foramen ciego de la lengua hasta la posición de la tiroides en el adulto. [ 4 ] Un pequeño cuerno en la parte posterior de los lóbulos tiroideos, generalmente cerca del nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior, se llama tubérculo de Zuckerkandl . [ 9 ]

Otras variantes incluyen un músculo elevador de la glándula tiroides , que conecta el istmo con el cuerpo del hueso hioides , [ 5 ] y la presencia de la pequeña arteria tiroidea ima . [ 5 ]

Microanatomía

Sección de una glándula tiroides bajo el microscopio. 1 coloide, 2 células foliculares, 3 células endoteliales

A nivel microscópico , existen tres características principales de la tiroides: folículos tiroideos , células foliculares tiroideas y células parafoliculares , descubiertas por primera vez por Geoffery Websterson en 1664. [ 14 ]

folículos

Los folículos tiroideos son pequeñas agrupaciones esféricas de células de 0,02 a 0,9 mm de diámetro que desempeñan un papel fundamental en la función tiroidea. [ 4 ] Constan de un borde con abundante irrigación sanguínea, presencia de nervios y vasos linfáticos, que rodea un núcleo de coloide compuesto principalmente por proteínas precursoras de la hormona tiroidea llamadas tiroglobulina , una glicoproteína yodada . [ 4 ] [ 15 ]

Células foliculares

El núcleo de un folículo está rodeado por una sola capa de células foliculares. Cuando son estimuladas por la hormona estimulante de la tiroides (TSH), estas secretan las hormonas tiroideas T3 y T4 . Lo hacen transportando y metabolizando la tiroglobulina contenida en el coloide. [ 4 ] Las células foliculares varían en forma, desde planas hasta cuboides o columnares, dependiendo de su nivel de actividad. [ 4 ] [ 15 ]

luz folicular

El lumen folicular es el espacio lleno de líquido dentro de un folículo de la glándula tiroides. Hay cientos de folículos dentro de la glándula tiroides. Un folículo está formado por una disposición esférica de células foliculares . El lumen folicular está lleno de coloide , una solución concentrada de tiroglobulina , y es el sitio de síntesis de las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). [ 16 ]

células parafoliculares

Dispersas entre las células foliculares y en los espacios entre los folículos esféricos se encuentran otro tipo de células tiroideas, las células parafoliculares. [ 4 ] Estas células secretan calcitonina y, por lo tanto, también se denominan células C. [ 17 ]

Desarrollo

Suelo de la faringe del embrión entre los 35 y 37 días posteriores a la fecundación.

En el desarrollo del embrión , a las 3-4 semanas de gestación , la glándula tiroides aparece como una proliferación epitelial en el suelo de la faringe, en la base de la lengua, entre el tubérculo impar y la cópula lingual . La cópula pronto queda cubierta por la eminencia hipofaríngea [ 18 ] en un punto que posteriormente se indica como el foramen ciego . La tiroides desciende entonces por delante del intestino faríngeo como un divertículo bilobulado a través del conducto tirogloso . Durante las siguientes semanas, migra a la base del cuello, pasando por delante del hueso hioides. Durante la migración, la tiroides permanece conectada a la lengua por un canal estrecho, el conducto tirogloso. Al final de la quinta semana, el conducto tirogloso degenera y, durante las dos semanas siguientes, la tiroides desprendida migra a su posición final. [ 18 ]

El hipotálamo y la hipófisis fetales comienzan a secretar hormona liberadora de tirotropina (TRH) y hormona estimulante de la tiroides (TSH). La TSH se puede medir por primera vez a las 11 semanas. [ 19 ] Entre las 18 y 20 semanas, la producción de tiroxina (T4 ) alcanza un nivel clínicamente significativo y autosuficiente. [ 19 ] [ 20 ] La triyodotironina fetal (T3 ) permanece baja, por debajo de 15 ng/dL hasta las 30 semanas, y aumenta a 50 ng/dL al término . [ 20 ] El feto necesita ser autosuficiente en hormonas tiroideas para protegerse contra los trastornos del neurodesarrollo que surgirían del hipotiroidismo materno . [ 21 ] La presencia de suficiente yodo es esencial para un neurodesarrollo saludable. [ 22 ]  

Las células parafoliculares neuroendocrinas , también conocidas como células C, responsables de la producción de calcitonina , derivan del endodermo del intestino anterior. Esta parte de la tiroides se forma primero como el cuerpo ultimofaríngeo , que comienza en la cuarta bolsa faríngea ventral y se une a la glándula tiroides primordial durante su descenso a su ubicación final. [ 23 ]

Las aberraciones en el desarrollo prenatal pueden dar lugar a diversas formas de disgenesia tiroidea que pueden causar hipotiroidismo congénito y, si no se tratan, esto puede conducir al cretinismo . [ 19 ]

Función

Diagrama que explica la relación entre las hormonas tiroideas T3 y T4, la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la hormona liberadora de tirotropina (TRH).
Las hormonas tiroideas T3 y T4 tienen diversos efectos metabólicos, cardiovasculares y en el desarrollo del organismo. Su producción se estimula mediante la liberación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), que a su vez depende de la liberación de la hormona liberadora de tirotropina (TRH). Cada hormona que actúa en cascada ejerce una retroalimentación negativa y disminuye el nivel de la hormona que estimula su liberación.

hormonas tiroideas

La función principal de la tiroides es la producción de las hormonas tiroideas que contienen yodo , triyodotironina (T3 ) y tiroxina o tetrayodotironina (T4 ) , y la hormona peptídica calcitonina . [ 24 ] Las hormonas tiroideas se crean a partir de yodo y tirosina . La T3 se denomina así porque contiene tres átomos de yodo por molécula y la T4 contiene cuatro átomos de yodo por molécula. [ 25 ] Las hormonas tiroideas tienen una amplia gama de efectos en el cuerpo humano. Estos incluyen:

Tras su secreción, solo una pequeña proporción de las hormonas tiroideas circula libremente por la sangre. La mayoría se une a la globulina fijadora de tiroxina (aproximadamente el 70%), la transtiretina (10%) y la albúmina (15%). [ 30 ] Solo el 0,03% de T4 y el 0,3% de T3 que circulan libremente tienen actividad hormonal. [ 31 ] Además, hasta el 85% de la T3 en sangre se produce tras la conversión de T4 por las yodotironina deiodinasas en diversos órganos del cuerpo. [ 24 ]

Las hormonas tiroideas actúan atravesando la membrana celular y uniéndose a los receptores nucleares intracelulares de hormonas tiroideas TR-α 1 , TR-α 2 , TR-β 1 y TR-β 2 , que se unen a elementos de respuesta hormonal y factores de transcripción para modular la transcripción del ADN . [ 31 ] [ 32 ] Además de estas acciones sobre el ADN, las hormonas tiroideas también actúan dentro de la membrana celular o dentro del citoplasma a través de reacciones con enzimas , incluyendo la ATPasa de calcio , la adenilil ciclasa y los transportadores de glucosa . [ 19 ]

Producción de hormonas

Síntesis de las hormonas tiroideas , como se observa en una célula folicular tiroidea individual : [ 33 ] - La tiroglobulina se sintetiza en el retículo endoplasmático rugoso y sigue la vía secretora para entrar en el coloide en el lumen del folículo tiroideo por exocitosis . - Mientras tanto, un simportador de sodio-yoduro (Na/I) bombea yoduro (I − ) activamente hacia el interior de la célula, que previamente ha atravesado el endotelio por mecanismos en gran parte desconocidos. - Este yoduro entra en el lumen folicular desde el citoplasma por el transportador pendrina , de manera supuestamente pasiva . - En el coloide, el yoduro (I − ) se oxida a yodo (I 0 ) por una enzima llamada tiroperoxidasa . - El yodo (I⁻ ) es muy reactivo y yoda la tiroglobulina en los residuos de tirosina de su cadena proteica (que contiene aproximadamente 120 residuos de tirosina en total). - En la conjugación , los residuos de tirosina adyacentes se emparejan. - El complejo completo reingresa a la célula folicular por endocitosis . - La proteólisis por diversas proteasas libera moléculas de tiroxina y triyodotironina , que ingresan a la sangre mediante mecanismos en gran parte desconocidos.

Las hormonas tiroideas se generan a partir de la tiroglobulina . Esta es una proteína presente en el coloide del lumen folicular , que se origina en el retículo endoplasmático rugoso de las células foliculares y luego se transporta al lumen folicular. La tiroglobulina contiene 123 unidades de tirosina , que reacciona con el yodo dentro del lumen folicular. [ 34 ]

El yodo es esencial para la producción de las hormonas tiroideas. El yodo (I⁰ ) viaja en la sangre como yoduro (I⁻ ) , que es captado por las células foliculares mediante un simportador de sodio-yodo . Este es un canal iónico en la membrana celular que, en una misma acción, transporta dos iones de sodio y un ion yoduro al interior de la célula. [ 35 ] El yoduro viaja desde el interior de la célula hacia el lumen, a través de la acción de la pendrina , un antiportador de yoduro-cloruro . En el lumen folicular, el yoduro se oxida a yodo. Esto lo hace más reactivo, [ 33 ] y el yodo se une a las unidades de tirosina activas en la tiroglobulina por la enzima tiroperoxidasa . Esto forma los precursores de las hormonas tiroideas monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT). [ 2 ]

Cuando las células foliculares son estimuladas por la hormona estimulante de la tiroides , reabsorben la tiroglobulina del lumen folicular. Las tirosinas yodadas se escinden, formando las hormonas tiroideas T4 , T3 , DIT, MIT y trazas de triyodotironina inversa . T3 y T4 se liberan en la sangre. Las hormonas secretadas por la glándula son aproximadamente un 80-90% de T4 y aproximadamente un 10-20% de T3 . [ 36 ] [ 37 ] Las enzimas desyodinasas en los tejidos periféricos eliminan el yodo de MIT y DIT y convierten T4 en T3 y RT3 . [ 34 ] Esta es una fuente importante tanto de RT3 ( 95%) como de T3 ( 87%) en los tejidos periféricos. [ 38 ]

Regulación

La producción de tiroxina y triyodotironina está regulada principalmente por la hormona estimulante de la tiroides (TSH), liberada por la hipófisis anterior . La liberación de TSH, a su vez, es estimulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), liberada de forma pulsátil desde el hipotálamo . [ 39 ] Las hormonas tiroideas ejercen una retroalimentación negativa sobre las células tirotropas TSH y TRH: cuando los niveles de hormonas tiroideas son altos, se suprime la producción de TSH. Esta retroalimentación negativa también se produce cuando los niveles de TSH son altos, lo que provoca la supresión de la producción de TRH. [ 40 ]

La TRH se secreta a un ritmo mayor en situaciones como la exposición al frío para estimular la termogénesis . [ 41 ] Además de ser suprimida por la presencia de hormonas tiroideas, la producción de TSH se ve atenuada por la dopamina , la somatostatina y los glucocorticoides . [ 42 ]

Calcitonina

La glándula tiroides también produce la hormona calcitonina , que ayuda a regular los niveles de calcio en sangre . Las células parafoliculares producen calcitonina en respuesta a niveles elevados de calcio en sangre . La calcitonina disminuye la liberación de calcio del hueso al reducir la actividad de los osteoclastos , células que degradan el hueso. El hueso es constantemente reabsorbido por los osteoclastos y creado por los osteoblastos , por lo que la calcitonina estimula eficazmente el movimiento del calcio hacia el hueso . Los efectos de la calcitonina son opuestos a los de la hormona paratiroidea (PTH) producida en las glándulas paratiroides. Sin embargo, la calcitonina parece mucho menos esencial que la PTH, ya que el metabolismo del calcio permanece clínicamente normal después de la extirpación de la tiroides ( tiroidectomía ), pero no así el de las glándulas paratiroides . [ 43 ]

Expresión génica y proteica

Aproximadamente 20 000 genes codificadores de proteínas se expresan en las células humanas: el 70 % de estos genes se expresan en las células tiroideas. [ 44 ] [ 45 ] Doscientos cincuenta de estos genes se expresan de forma más específica en la tiroides, y alrededor de 20 genes son altamente específicos de la tiroides. En las células foliculares, las proteínas sintetizadas por estos genes dirigen la síntesis de hormonas tiroideas: tiroglobulina , TPO e IYD ; mientras que en las células c parafoliculares, dirigen la síntesis de calcitonina: CALCA y CALCB .

Importancia clínica

Los médicos generales y los internistas desempeñan un papel importante en la identificación y el seguimiento del tratamiento de las enfermedades tiroideas. Los endocrinólogos y los tiroidólogos son especialistas en tiroides. Los cirujanos de tiroides u otorrinolaringólogos son responsables del tratamiento quirúrgico de estas enfermedades.

Trastornos funcionales

Hipertiroidismo

La producción excesiva de hormonas tiroideas se denomina hipertiroidismo . Entre las causas se incluyen la enfermedad de Graves , el bocio multinodular tóxico , el adenoma tiroideo solitario , la inflamación y un adenoma hipofisario que secreta un exceso de TSH. Otra causa es la disponibilidad excesiva de yodo, ya sea por ingestión excesiva, inducida por el fármaco amiodarona o tras la realización de estudios de imagen con contraste yodado . [ 46 ] [ 47 ]

El hipertiroidismo suele causar diversos síntomas inespecíficos, como pérdida de peso, aumento del apetito, insomnio, disminución de la tolerancia al calor, temblores, palpitaciones , ansiedad y nerviosismo. En algunos casos, puede provocar dolor torácico , diarrea , caída del cabello y debilidad muscular. [ 48 ] Estos síntomas pueden controlarse temporalmente con medicamentos como los betabloqueantes . [ 49 ]

El tratamiento a largo plazo del hipertiroidismo puede incluir fármacos que suprimen la función tiroidea, como el propiltiouracilo , el carbimazol y el metimazol . [ 50 ] Como alternativa, se puede utilizar yodo radiactivo-131 para destruir el tejido tiroideo: el yodo radiactivo es absorbido selectivamente por las células tiroideas, lo que con el tiempo las destruye. El tratamiento de primera línea elegido dependerá del individuo y del país donde se esté tratando. La cirugía para extirpar la tiroides a veces se puede realizar como una tiroidectomía transoral , un procedimiento mínimamente invasivo . [ 51 ] Sin embargo, la cirugía conlleva el riesgo de dañar las glándulas paratiroides y el nervio laríngeo recurrente , que inerva las cuerdas vocales . Si se extirpa toda la glándula tiroides, inevitablemente se producirá hipotiroidismo y se necesitarán sustitutos de la hormona tiroidea . [ 52 ] [ 49 ]

Hipotiroidismo

Una glándula tiroides hipoactiva produce hipotiroidismo . Los síntomas típicos son aumento de peso anormal, cansancio, estreñimiento , sangrado menstrual abundante , caída del cabello, intolerancia al frío y frecuencia cardíaca lenta . [ 48 ] La deficiencia de yodo es la causa más común de hipotiroidismo en todo el mundo, [ 53 ] y la enfermedad autoinmune tiroiditis de Hashimoto es la causa más común en el mundo desarrollado. [ 54 ] Otras causas incluyen anomalías congénitas, enfermedades que causan inflamación transitoria, extirpación quirúrgica o radioablación de la tiroides, los fármacos amiodarona y litio , amiloidosis y sarcoidosis . [ 55 ] Algunas formas de hipotiroidismo pueden producir mixedema y los casos graves pueden producir coma mixedematoso . [ 56 ]

El hipotiroidismo se trata con la administración de hormonas tiroideas . Generalmente se administra diariamente como suplemento oral y puede tardar algunas semanas en hacer efecto. [ 56 ] Algunas causas de hipotiroidismo, como la tiroiditis posparto y la tiroiditis subaguda, pueden ser transitorias y desaparecer con el tiempo, y otras causas, como la deficiencia de yodo, pueden corregirse con suplementos dietéticos. [ 57 ]

Enfermedades

enfermedad de Graves

La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune que es la causa más común de hipertiroidismo. [ 58 ] En la enfermedad de Graves, por una razón desconocida, se desarrollan autoanticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides. Estos anticuerpos activan el receptor, lo que lleva al desarrollo de un bocio y síntomas de hipertiroidismo, como intolerancia al calor, pérdida de peso, diarrea y palpitaciones. Ocasionalmente, dichos anticuerpos bloquean pero no activan el receptor, lo que lleva a síntomas asociados con el hipotiroidismo. [ 58 ] Además, puede ocurrir una protrusión gradual de los ojos, llamada oftalmopatía de Graves , así como hinchazón de la parte anterior de las espinillas. [ 58 ] La enfermedad de Graves se puede diagnosticar por la presencia de características patognomónicas como la afectación de los ojos y las espinillas, o el aislamiento de autoanticuerpos, o por los resultados de una gammagrafía de captación radiomarcada. La enfermedad de Graves se trata con fármacos antitiroideos como el propiltiouracilo, que disminuyen la producción de hormonas tiroideas, pero presentan una alta tasa de recaída. Si no hay afectación ocular, se puede considerar el uso de isótopos radiactivos para la ablación de la glándula. También se puede considerar la extirpación quirúrgica de la glándula con posterior terapia de reemplazo hormonal tiroideo; sin embargo, esto no controlará los síntomas oculares ni cutáneos. [ 58 ]

Nódulos

Los nódulos tiroideos se encuentran frecuentemente en la glándula, con una prevalencia del 4 al 7 %. [ 59 ] La mayoría de los nódulos no causan síntomas, la secreción de hormona tiroidea es normal y no son cancerosos. [ 60 ] Los casos no cancerosos incluyen quistes simples , nódulos coloides y adenomas tiroideos . Los nódulos malignos, que solo ocurren en aproximadamente el 5 % de los nódulos, incluyen carcinomas foliculares , papilares y medulares , así como metástasis de otros sitios. [ 61 ] Los nódulos son más probables en mujeres, en personas expuestas a radiación y en personas con deficiencia de yodo. [ 59 ]

Cuando se detecta un nódulo, las pruebas de función tiroidea determinan si este secreta un exceso de hormonas tiroideas, lo que provoca hipertiroidismo. [ 60 ] Si las pruebas de función tiroidea son normales, se suele utilizar una ecografía para examinar el nódulo y obtener información como si está lleno de líquido o es una masa sólida, y si su aspecto sugiere un cáncer benigno o maligno. [ 59 ] Posteriormente, se puede realizar una biopsia por aspiración con aguja fina , y la muestra se somete a citología , en la que se observa el aspecto de las células para determinar si se asemejan a células normales o cancerosas. [ 61 ]

La presencia de múltiples nódulos se denomina bocio multinodular ; y si está asociado con hipertiroidismo, se denomina bocio multinodular tóxico . [ 61 ]

Coto

El agrandamiento de la glándula tiroides se denomina bocio . [ 62 ] El bocio se presenta de alguna forma en aproximadamente el 5% de las personas, [ 61 ] y es el resultado de una gran variedad de causas, incluyendo deficiencia de yodo, enfermedades autoinmunes (tanto la enfermedad de Graves como la tiroiditis de Hashimoto), infecciones, inflamación y enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis y la amiloidosis . En ocasiones no se encuentra ninguna causa, un estado denominado "bocio simple". [ 63 ]

Algunas formas de bocio se asocian con dolor, mientras que muchas no causan ningún síntoma. Los bocios agrandados pueden extenderse más allá de la posición normal de la glándula tiroides, por debajo del esternón, alrededor de las vías respiratorias o el esófago. [ 61 ] Los bocios pueden estar asociados con hipertiroidismo o hipotiroidismo, según la causa subyacente del bocio. [ 61 ] Se pueden realizar pruebas de función tiroidea para investigar la causa y los efectos del bocio. La causa subyacente del bocio puede tratarse; sin embargo, muchos bocios sin síntomas asociados simplemente se controlan . [ 61 ]

Inflamación

La inflamación de la tiroides se llama tiroiditis y puede causar síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Dos tipos de tiroiditis se presentan inicialmente con hipertiroidismo y a veces van seguidos de un período de hipotiroidismo: la tiroiditis de Hashimoto y la tiroiditis posparto . Existen otros trastornos que causan inflamación de la tiroides, entre ellos la tiroiditis subaguda , la tiroiditis aguda , la tiroiditis silenciosa , la tiroiditis de Riedel y las lesiones traumáticas, incluida la tiroiditis por palpación . [ 64 ]

La tiroiditis de Hashimoto es un trastorno autoinmune (enfermedad autoinmune) en el que la glándula tiroides es infiltrada por linfocitos B y T. Estos destruyen progresivamente la glándula tiroides. [ 65 ] De esta manera, la tiroiditis de Hashimoto puede haber ocurrido de forma insidiosa y solo detectarse cuando disminuye la producción de hormona tiroidea, causando síntomas de hipotiroidismo. [ 65 ] La tiroiditis de Hashimoto es más común en mujeres que en hombres, mucho más frecuente después de los 60 años, y tiene factores de riesgo genéticos conocidos. [ 65 ] También son más comunes en personas con tiroiditis de Hashimoto la diabetes tipo 1 , la anemia perniciosa , la enfermedad de Addison y el vitíligo . [ 65 ]

La tiroiditis posparto se presenta a veces después del parto . Tras el alumbramiento, la tiroides se inflama y la afección se manifiesta inicialmente con un período de hipertiroidismo, seguido de hipotiroidismo y, por lo general, una recuperación de la función normal. [ 66 ] El curso de la enfermedad se desarrolla a lo largo de varios meses y se caracteriza por un bocio indoloro. En las pruebas se pueden detectar anticuerpos contra la tiroperoxidasa. La inflamación suele resolverse sin tratamiento, aunque puede ser necesario el reemplazo hormonal tiroideo durante el período de hipotiroidismo. [ 66 ]

Cáncer

El tumor más común que afecta a la tiroides es el adenoma benigno , que generalmente se presenta como una masa indolora en el cuello. [ 67 ] Los cánceres de tiroides suelen ser carcinomas , aunque el cáncer puede aparecer en cualquier tejido que compone la tiroides, incluyendo el cáncer de células C y los linfomas. Los cánceres de otras localizaciones también raramente se alojan en la tiroides. [ 67 ] La radiación en la cabeza y el cuello constituye un factor de riesgo para el cáncer de tiroides, y este es más frecuente en mujeres que en hombres, con una proporción aproximada de 2:1. [ 67 ]

En la mayoría de los casos, el cáncer de tiroides se presenta como una masa indolora en el cuello. Es muy raro que los cánceres de tiroides se presenten con otros síntomas, aunque en algunos casos el cáncer puede causar hipertiroidismo. [ 68 ] La mayoría de los cánceres de tiroides son papilares , seguidos de los foliculares , medulares y el linfoma tiroideo . [ 67 ] [ 68 ] Debido a la prominencia de la glándula tiroides, el cáncer a menudo se detecta en una etapa temprana de la enfermedad como la causa de un nódulo, que puede someterse a una punción con aguja fina . Las pruebas de función tiroidea ayudarán a revelar si el nódulo produce un exceso de hormonas tiroideas. Una prueba de captación de yodo radiactivo puede ayudar a revelar la actividad y la ubicación del cáncer y las metástasis. [ 67 ] [ 69 ]

El cáncer de tiroides se trata extirpando la glándula tiroides total o parcialmente . Se puede administrar yodo-131 radiactivo para radioablar la tiroides. Se administra tiroxina para reemplazar las hormonas perdidas y suprimir la producción de TSH, ya que esta puede estimular la recurrencia. [ 69 ] Con la excepción del raro cáncer de tiroides anaplásico , que tiene un pronóstico muy desfavorable, la mayoría de los cánceres de tiroides tienen un pronóstico excelente e incluso pueden considerarse curables. [ 70 ]

Congénito

Un conducto tirogloso persistente es el defecto congénito clínicamente significativo más común de la glándula tiroides. Un trayecto fistuloso persistente puede permanecer como un remanente vestigial del desarrollo tubular de la glándula tiroides. Partes de este conducto pueden obliterarse, dejando pequeños segmentos que forman quistes tiroglosos . [ 23 ] Los neonatos prematuros corren el riesgo de hipotiroidismo, ya que sus glándulas tiroides no están suficientemente desarrolladas para satisfacer sus necesidades posnatales. [ 71 ] Para detectar el hipotiroidismo en los recién nacidos y prevenir anomalías en el crecimiento y el desarrollo en etapas posteriores de la vida, muchos países cuentan con programas de cribado neonatal al nacer. [ 72 ]

Los lactantes con deficiencia de hormona tiroidea ( hipotiroidismo congénito ) pueden manifestar problemas de crecimiento y desarrollo físico, así como de desarrollo cerebral, lo que se denomina cretinismo . [ 73 ] [ 22 ] Los niños con hipotiroidismo congénito reciben tratamiento suplementario con levotiroxina , que facilita el crecimiento y desarrollo normales. [ 74 ]

Las secreciones mucinosas y transparentes pueden acumularse dentro de estos quistes para formar masas esféricas o hinchazones fusiformes, rara vez mayores de 2 a 3  cm de diámetro. Estas se presentan en la línea media del cuello , anterior a la tráquea . Los segmentos del conducto y los quistes que aparecen en la parte superior del cuello están revestidos por epitelio escamoso estratificado , esencialmente idéntico al que cubre la porción posterior de la lengua en la región del foramen ciego. Los trastornos que ocurren en la parte inferior del cuello, más proximal a la glándula tiroides, están revestidos por un epitelio similar al epitelio acinar tiroideo. Característicamente, junto al epitelio de revestimiento, hay un intenso infiltrado linfocítico. Una infección sobreañadida puede convertir estas lesiones en cavidades de abscesos y, raramente, dar lugar a cánceres.

Otro trastorno es la disgenesia tiroidea , que puede dar lugar a diversas presentaciones de una o más glándulas tiroides accesorias mal ubicadas . [ 4 ] Estas pueden ser asintomáticas.

Yodo

Niño afectado por síndrome de deficiencia congénita de yodo , asociado a una falta de yodo. [ 75 ]

La deficiencia de yodo , más común en zonas del interior y montañosas, puede predisponer al bocio; si es generalizada, se conoce como bocio endémico . [ 73 ] Las mujeres embarazadas con deficiencia de yodo pueden dar a luz a bebés con deficiencia de hormona tiroidea. [ 73 ] [ 22 ] El uso de sal yodada para añadir yodo a la dieta [ 22 ] ha eliminado el cretinismo endémico en la mayoría de los países desarrollados, [ 76 ] y más de 120 países han hecho obligatoria la yodación de la sal . [ 77 ] [ 78 ]

Debido a que la tiroides concentra yodo, también concentra los diversos isótopos radiactivos de yodo producidos por la fisión nuclear . En caso de grandes liberaciones accidentales de dicho material al medio ambiente, la absorción de isótopos radiactivos de yodo por la tiroides puede, en teoría, bloquearse saturando el mecanismo de absorción con un gran excedente de yodo no radiactivo , administrado en forma de comprimidos de yoduro de potasio. Una consecuencia del desastre de Chernóbil fue un aumento de los casos de cáncer de tiroides en niños en los años posteriores al accidente. [ 79 ]

La ingesta excesiva de yodo es poco común y generalmente no afecta la función tiroidea. Sin embargo, a veces puede causar hipertiroidismo y, en ocasiones, hipotiroidismo con el consiguiente bocio. [ 80 ]

Evaluación

La tiroides se examina mediante la observación de la glándula y el cuello circundante para detectar hinchazón o agrandamiento. [ 81 ] Luego se palpa , generalmente desde atrás, y a menudo se le pide a la persona que trague para sentir mejor la glándula contra los dedos del examinador. [ 81 ] La glándula se mueve hacia arriba y hacia abajo con la deglución debido a sus inserciones en los cartílagos tiroides y cricoides. [ 5 ] En una persona sana, la glándula no es visible, pero es palpable como una masa blanda. El examen de la glándula tiroides incluye la búsqueda de masas anormales y la evaluación del tamaño general de la tiroides. [ 82 ] Se pueden palpar las características de la tiroides, las hinchazones, los nódulos y su consistencia. Si hay bocio, un examinador también puede palpar el cuello y considerar golpear la parte superior del pecho para verificar su extensión. Otras pruebas pueden incluir levantar los brazos ( signo de Pemberton ), auscultar la glándula con un estetoscopio para detectar soplos , comprobar los reflejos y palpar los ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello.

Un examen de la tiroides también incluirá la observación de la persona en su conjunto, para buscar signos sistémicos como aumento o pérdida de peso, caída del cabello y signos en otras partes del cuerpo, como protrusión de los ojos o hinchazón de las pantorrillas en la enfermedad de Graves. [ 83 ] [ 81 ]

Pruebas

Las pruebas de función tiroidea incluyen una serie de análisis de sangre , entre ellos la medición de las hormonas tiroideas y la de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). [ 84 ] Pueden revelar hipertiroidismo (T3 y T4 elevadas ) , hipotiroidismo ( T3 y T4 bajas ) o hipertiroidismo subclínico (T3 y T4 normales con TSH baja ). [ 84 ]

Los niveles de TSH se consideran el marcador más sensible de disfunción tiroidea. [ 84 ] Sin embargo, no siempre son precisos, especialmente si se cree que la causa del hipotiroidismo está relacionada con una secreción insuficiente de hormona liberadora de tirotropina (TRH), en cuyo caso pueden ser bajos o falsamente normales. En tal caso, se puede realizar una prueba de estimulación con TRH, en la que se administra TRH y se miden los niveles de TSH a los 30 y 60 minutos posteriores. [ 84 ]

La T3 y la T4 se pueden medir directamente. Sin embargo, dado que las dos hormonas tiroideas viajan unidas a otras moléculas, y es el componente "libre" el biológicamente activo, se pueden medir los niveles de T3 libre y T4 libre. [ 84 ] Se prefiere la T3 , porque en el hipotiroidismo los niveles de T3 pueden ser normales. [ 84 ] La relación entre las hormonas tiroideas unidas y no unidas se conoce como índice de unión de hormonas tiroideas (THBR). [ 85 ] También es posible medir directamente los principales transportadores de las hormonas tiroideas, la tiroglobulina y la globulina fijadora de tiroxina. [ 86 ] La tiroglobulina también será medible en una tiroides sana, aumentará con la inflamación y también puede usarse para medir el éxito de la extirpación o ablación de la tiroides. Si es exitosa, la tiroglobulina debería ser indetectable. [ 85 ] Por último, se pueden medir los anticuerpos contra componentes de la tiroides, en particular anti-TPO y anti-tiroglobulina. Estos pueden estar presentes en individuos normales, pero son altamente sensibles a las enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario. [ 85 ]

Imágenes

La ecografía tiroidea puede utilizarse para revelar si las estructuras son sólidas o están llenas de líquido, lo que ayuda a diferenciar entre nódulos, bocios y quistes. También puede ayudar a diferenciar entre lesiones malignas y benignas. [ 87 ]

Cuando se requieren estudios de imagen adicionales, se puede realizar una gammagrafía de captación de yodo-123 o tecnecio-99 radiomarcados. Esto permite determinar el tamaño y la forma de las lesiones, revelar si los nódulos o bocios son metabólicamente activos y detectar y monitorizar focos de enfermedad tiroidea o depósitos cancerosos fuera de la tiroides . [ 88 ]

Se puede tomar una muestra de tejido tiroideo mediante punción con aguja fina para evaluar una lesión observada en la ecografía, la cual luego se envía para histopatología y citología . [ 89 ]

La tomografía computarizada de la tiroides desempeña un papel importante en la evaluación del cáncer de tiroides. [ 90 ] Las tomografías computarizadas a menudo detectan incidentalmente anomalías tiroideas, convirtiéndose así prácticamente en la primera modalidad de investigación. [ 90 ]

Historia

El término «tiroides» fue acuñado por Thomas Wharton en honor al antiguo escudo griego de pronunciación similar. Aquí se muestra un ejemplo de dicho escudo, grabado en una moneda que data de entre el 431 y el 424 a . C.

La glándula tiroides recibió su nombre moderno en el siglo XVII, cuando el anatomista Thomas Wharton comparó su forma con la de un escudo griego antiguo o thyos . Sin embargo, la existencia de la glándula, y de las enfermedades asociadas a ella, se conocía mucho antes.

Antigüedad

La presencia y las enfermedades de la tiroides se han observado y tratado durante miles de años. [ 91 ] En 1600 a. C., se usaban esponjas y algas marinas quemadas (que contienen yodo) en China para el tratamiento del bocio, una práctica que se ha desarrollado en muchas partes del mundo. [ 91 ] [ 92 ] En la medicina ayurvédica , el libro Sushruta Samhita, escrito alrededor de 1400 a. C., describió el hipertiroidismo, el hipotiroidismo y el bocio. [ 92 ] Aristóteles y Jenofonte, en el siglo V a. C., describieron casos de bocio tóxico difuso . [ 92 ] Hipócrates y Platón, en el siglo IV a. C., proporcionaron algunas de las primeras descripciones de la glándula misma, proponiendo su función como glándula salival. [ 92 ] Plinio el Viejo, en el siglo I a. C., se refirió a epidemias de bocio en los Alpes y propuso un tratamiento con algas quemadas, [ 91 ] una práctica también mencionada por Galeno en el siglo II, quien se refirió a la esponja quemada para el tratamiento del bocio. [ 91 ] El texto farmacológico chino Shennong Ben Cao Jing , escrito ca. 200–250, también hace referencia al bocio. [ 91 ] [ 92 ]

era científica

En 1500, el polímata Leonardo da Vinci proporcionó la primera ilustración de la tiroides. [ 91 ] En 1543, el anatomista Andreas Vesalio dio la primera descripción anatómica e ilustración de la glándula. [ 91 ] En 1656, la tiroides recibió su nombre moderno, por el anatomista Thomas Wharton . [ 91 ] La glándula fue llamada tiroides, que significa escudo, ya que su forma se asemejaba a los escudos comúnmente utilizados en la Antigua Grecia. [ 91 ] El nombre en inglés thyroid gland [ 93 ] deriva del latín médico utilizado por Wharton: glandula thyreoidea . [ 94 ] Glandula significa 'glándula' en latín, [ 95 ] y thyreoidea se puede rastrear hasta la palabra griega antigua θυρεοειδής , que significa 'parecido a un escudo/con forma de escudo'. [ 96 ]

El químico francés Bernard Courtois descubrió el yodo en 1811, [ 92 ] y en 1896 Eugen Baumann lo documentó como el ingrediente central de la glándula tiroides. Lo hizo hirviendo las glándulas tiroides de mil ovejas y denominó al precipitado, una combinación de las hormonas tiroideas, «yodotirina». [ 92 ] David Marine demostró en 1907 que el yodo es necesario para la función tiroidea. [ 92 ] [ 91 ]

La enfermedad de Graves fue descrita por Robert James Graves en 1834. El papel de la glándula tiroides en el metabolismo fue demostrado en 1895 por Adolf Magnus-Levy . [ 97 ] La tiroxina fue aislada por primera vez en 1914 y sintetizada en 1927, y la triyodotiroxina en 1952. [ 92 ] [ 98 ] La conversión de T 4 a T 3 fue descubierta en 1970. [ 91 ] El proceso de descubrimiento de la TSH tuvo lugar a principios y mediados del siglo XX. [ 99 ] La TRH fue descubierta por el endocrinólogo polaco Andrew Schally en 1970, contribuyendo en parte a su Premio Nobel de Medicina en 1977. [ 91 ] [ 100 ]

En el siglo XIX, numerosos autores describieron tanto el cretinismo como el mixedema , y ​​su relación con la tiroides. [ 92 ] Charles Mayo acuñó el término hipertiroidismo en 1910. [ 91 ] Hakaru Hashimoto documentó un caso de tiroiditis de Hashimoto en 1912, y en 1956 se demostraron anticuerpos en esta enfermedad. [ 92 ] El conocimiento de la tiroides y sus afecciones se desarrolló a lo largo de finales del siglo XIX y del siglo XX, con muchos tratamientos modernos y modalidades de investigación que evolucionaron a mediados del siglo XX, incluyendo el uso de yodo radiactivo, tiouracilo y aspiración con aguja fina. [ 91 ]

Cirugía

Ya sea Aecio en el siglo VI d. C. [ 92 ] o el persa Ali ibn Abbas al-Magusi en el año 990 d. C., realizaron la primera tiroidectomía registrada como tratamiento para el bocio. [ 91 ] [ 101 ] Las operaciones seguían siendo arriesgadas y, en general, no tenían éxito hasta el siglo XIX, cuando surgieron descripciones de varios autores, entre ellos el cirujano prusiano Theodor Billroth , el cirujano y fisiólogo suizo Theodor Kocher , el médico estadounidense Charles Mayo y los cirujanos estadounidenses William Halsted y George Crile . Estas descripciones sentaron las bases de la cirugía tiroidea moderna. [ 102 ] Theodor Kocher ganó el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1909 «por su trabajo sobre la fisiología, la patología y la cirugía de la glándula tiroides». [ 103 ]

Otros animales

Cabra afectada por bocio

La glándula tiroides se encuentra en todos los vertebrados . En los peces, suele estar ubicada debajo de las branquias y no siempre se divide en lóbulos diferenciados. Sin embargo, en algunos teleósteos , se encuentran parches de tejido tiroideo en otras partes del cuerpo, asociados con los riñones, el bazo, el corazón o los ojos. [ 104 ]

En los tetrápodos , la tiroides siempre se encuentra en la región del cuello. En la mayoría de las especies de tetrápodos, existen dos glándulas tiroides pares; es decir, los lóbulos derecho e izquierdo no están unidos. Sin embargo, en la mayoría de los mamíferos solo hay una glándula tiroides , y la forma que se encuentra en los humanos es común a muchas otras especies. [ 104 ]

En las larvas de lamprea , la tiroides se origina como una glándula exocrina que secreta sus hormonas en el intestino y está asociada al aparato de alimentación por filtración de la larva. En la lamprea adulta, la glándula se separa del intestino y se convierte en endocrina, pero esta vía de desarrollo podría reflejar el origen evolutivo de la tiroides. Por ejemplo, los parientes vivos más cercanos de los vertebrados, los tunicados y los anfioxos (lancetas), tienen una estructura muy similar a la de las larvas de lamprea (el endostilo ), y este también secreta compuestos que contienen yodo, aunque no tiroxina. [ 104 ]

La tiroxina es fundamental para la regulación metabólica y el crecimiento en todo el clado de los vertebrados. El yodo y la T4 desencadenan la transformación de un renacuajo acuático herbívoro en una rana terrestre carnívora , con mejores capacidades neurológicas, visuoespaciales, olfativas y cognitivas para la caza, como se observa en otros animales depredadores. Un fenómeno similar ocurre en las salamandras anfibias neoténicas , que, sin la administración de yodo, no se transforman en adultos terrestres y viven y se reproducen en la forma larvaria del ajolote acuático . En los anfibios , la administración de un agente bloqueador de la tiroides, como el propiltiouracilo (PTU), puede impedir que los renacuajos se metamorfoseen en ranas; por el contrario, la administración de tiroxina desencadena la metamorfosis. En la metamorfosis de los anfibios, la tiroxina y el yodo también ejercen un modelo experimental bien estudiado de apoptosis en las células de las branquias, la cola y las aletas de los renacuajos. El yodo, a través de los yodolípidos, ha favorecido la evolución de las especies animales terrestres y probablemente ha desempeñado un papel crucial en la evolución del cerebro humano. [ 105 ] [ 106 ]

Véase también

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  • Endocrine Web: Tiroides
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