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Anticoagulante

Un anticoagulante , comúnmente conocido como diluyente de la sangre , es una sustancia química que previene o reduce la coagulación sanguínea , prolongando el tiempo de coagulac...

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Un anticoagulante , comúnmente conocido como diluyente de la sangre , es una sustancia química que previene o reduce la coagulación sanguínea , prolongando el tiempo de coagulación . [ 1 ] Algunos se encuentran de forma natural en animales hematófagos , como las sanguijuelas y los mosquitos , que ayudan a mantener la zona de la picadura sin coagular el tiempo suficiente para que el animal obtenga sangre. [ 2 ] [ 3 ]

Como clase de medicamentos , los anticoagulantes se utilizan en el tratamiento de trastornos trombóticos . [ 4 ] Muchas personas toman anticoagulantes orales (ACO) en forma de pastillas o comprimidos , y en los hospitales se utilizan diversas formas de dosificación de anticoagulantes intravenosos . [ 5 ] [ 6 ] Algunos anticoagulantes se utilizan en equipos médicos, como tubos de muestra, bolsas de transfusión de sangre , máquinas de circulación extracorpórea y equipos de diálisis . [ 7 ] [ 8 ] Uno de los primeros anticoagulantes, la warfarina , fue aprobado inicialmente como rodenticida . [ 9 ]

Los anticoagulantes están estrechamente relacionados con los fármacos antiplaquetarios y trombolíticos , ya que manipulan las diversas vías de la coagulación sanguínea. [ 10 ] Específicamente, los fármacos antiplaquetarios inhiben la agregación plaquetaria (agrupación), mientras que los anticoagulantes inhiben vías específicas de la cascada de coagulación, que ocurre después de la agregación plaquetaria inicial pero antes de la formación de fibrina y productos plaquetarios agregados estables. [ 11 ] [ 12 ]

Los anticoagulantes comunes incluyen warfarina y heparina . [ 13 ]

Usos médicos

El uso de anticoagulantes es una decisión basada en los riesgos y beneficios de la anticoagulación. [ 14 ] El mayor riesgo de la terapia anticoagulante es el aumento del riesgo de hemorragia. [ 15 ] En personas sanas, el aumento del riesgo de hemorragia es mínimo, pero quienes se han sometido recientemente a cirugía, tienen aneurismas cerebrales u otras afecciones pueden tener un riesgo de hemorragia demasiado elevado. [ 16 ] [ 17 ] En general, el beneficio de la anticoagulación es prevenir o reducir la progresión de una enfermedad tromboembólica. [ 18 ] Algunas indicaciones para la terapia anticoagulante que se sabe que tienen beneficios de la terapia incluyen:

En estos casos, la terapia anticoagulante previene la formación o el crecimiento de coágulos peligrosos. [ 30 ]

La decisión de iniciar la anticoagulación terapéutica a menudo implica el uso de múltiples herramientas de predicción de resultados de riesgo de hemorragia como estratificaciones pre-prueba no invasivas debido al potencial de hemorragia durante el tratamiento con anticoagulantes. [ 15 ] Entre estas herramientas se encuentran HAS-BLED , [ 31 ] ATRIA, [ 32 ] HEMORR2HAGES, [ 33 ] y CHA2DS2-VASc . [ 34 ] El riesgo de hemorragia utilizando las herramientas de evaluación de riesgo anteriores debe sopesarse frente al riesgo trombótico para determinar formalmente el beneficio general del paciente al iniciar la terapia anticoagulante. [ 35 ]

No hay evidencia que indique que agregar terapia anticoagulante al tratamiento estándar tenga un beneficio para las personas con enfermedad de pequeños vasos cerebrales pero no con demencia, y existe un mayor riesgo de que una persona con esta enfermedad experimente una hemorragia con este enfoque. [ 36 ]

Efectos adversos

Los efectos secundarios adversos más graves y comunes asociados con los anticoagulantes son el aumento del riesgo de hemorragia, tanto eventos hemorrágicos menores como mayores. [ 37 ] El riesgo de hemorragia depende de la clase de agente anticoagulante utilizado, la edad del paciente y las condiciones de salud preexistentes. La warfarina tiene una incidencia estimada de hemorragia del 15-20% por año y una tasa de hemorragia potencialmente mortal del 1-3% por año. [ 38 ] Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K más recientes parecen tener menos eventos hemorrágicos potencialmente mortales que la warfarina. [ 39 ] [ 40 ] Además, los pacientes de 80 años o más pueden ser especialmente susceptibles a las complicaciones hemorrágicas, con una tasa de 13 hemorragias por cada 100 personas-año. [ 41 ] El riesgo de hemorragia es especialmente importante a considerar en pacientes con insuficiencia renal y terapia con ACO porque todos los ACO, en cierta medida, se excretan por los riñones. [ 42 ] Por lo tanto, los pacientes con insuficiencia renal pueden tener un mayor riesgo de hemorragia. [ 43 ]

En personas con cáncer, una revisión sistemática encontró que la warfarina no tuvo efecto sobre la tasa de mortalidad ni el riesgo de coágulos sanguíneos. [ 44 ] Sin embargo, sí aumentó el riesgo de hemorragia mayor en 107 personas más por cada 1000 habitantes y de hemorragia menor en 167 personas más por cada 1000 habitantes. [ 44 ] El apixabán no tuvo efecto sobre la mortalidad, la recurrencia de coágulos sanguíneos en los vasos sanguíneos ni sobre hemorragias mayores o menores. Sin embargo, este hallazgo proviene de un solo estudio. [ 44 ]

Los eventos adversos no hemorrágicos son menos comunes que los eventos adversos hemorrágicos, pero aun así deben ser monitoreados de cerca. [ 39 ] Los eventos adversos no hemorrágicos de la warfarina incluyen necrosis cutánea , gangrena de extremidades y síndrome del dedo morado. [ 45 ] La necrosis cutánea y la gangrena de extremidades se observan con mayor frecuencia entre el tercer y el octavo día de la terapia. [ 46 ] [ 47 ] La patogenia exacta de la necrosis cutánea y la gangrena de extremidades no se comprende completamente, pero se cree que está asociada con el efecto de la warfarina en la inhibición de la producción de proteína C y proteína S. [ 48 ] [ 49 ] El síndrome del dedo morado generalmente se desarrolla entre tres y ocho semanas después del inicio de la terapia con warfarina. [ 50 ] [ 51 ] Otros efectos adversos de la warfarina están asociados con el agotamiento de la vitamina K, que puede conducir a la inhibición de las proteínas G1a y del gen 6 específico de la detención del crecimiento, lo que puede conducir a un mayor riesgo de calcificación arterial y de la válvula cardíaca, especialmente si hay demasiada vitamina D. [ 52 ] [ 53 ] La interferencia de la warfarina con las proteínas G1a también se ha relacionado con anomalías en el desarrollo óseo fetal en madres que fueron tratadas con warfarina durante el embarazo. [ 54 ] [ 55 ] El uso prolongado de warfarina y heparina también se ha relacionado con la osteoporosis. [ 56 ] [ 45 ]

Otra complicación potencialmente grave asociada con el uso de heparina se llama trombocitopenia inducida por heparina (TIH). [ 57 ] Hay dos tipos distintos: TIH 1) inmunomediada y 2) no inmunomediada. [ 57 ] La TIH inmunomediada suele aparecer entre cinco y diez días después de la exposición a la heparina. [ 58 ] Se cree que la patogénesis de la TIH inmunomediada es causada por anticuerpos de inmunoglobulina dependientes de heparina que se unen a los complejos de factor plaquetario 4/heparina en las plaquetas, lo que conduce a una activación plaquetaria generalizada. [ 59 ]

Interacciones

Los alimentos y suplementos alimenticios con efectos anticoagulantes incluyen nattoquinasa , lumbroquinasa , cerveza , arándano , apio , arándanos rojos , aceite de pescado , ajo , jengibre , ginkgo , ginseng , té verde , castaño de Indias , regaliz , niacina , cebolla , papaya , granada , trébol rojo , soja , hipérico , cúrcuma , pasto de trigo y corteza de sauce . [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ] Muchos suplementos herbales tienen propiedades anticoagulantes, como el danshen y la matricaria . [ 63 ] Hay multivitaminas disponibles que no interactúan con la coagulación para pacientes que toman anticoagulantes. [ 64 ]

Sin embargo, algunos alimentos y suplementos favorecen la coagulación. [ 65 ] Estos incluyen alfalfa , aguacate , uña de gato , coenzima Q10 y verduras de hoja verde oscura como las espinacas . [ 66 ] [ 67 ] Debe evitarse la ingesta excesiva de los alimentos mencionados anteriormente mientras se toman anticoagulantes, o si se está controlando la coagulabilidad, su ingesta debe mantenerse aproximadamente constante para que la dosis de anticoagulante pueda mantenerse en un nivel suficientemente alto para contrarrestar este efecto sin fluctuaciones en la coagulabilidad. [ 68 ] [ 69 ]

El pomelo interfiere con algunos medicamentos anticoagulantes, aumentando el tiempo que tardan en metabolizarse y eliminarse del organismo, por lo que debe consumirse con precaución cuando se estén tomando medicamentos anticoagulantes. [ 70 ]

Los anticoagulantes se utilizan con frecuencia para tratar la trombosis venosa profunda aguda . [ 71 ] [ 72 ] Las personas que utilizan anticoagulantes para tratar esta afección deben evitar el reposo en cama como tratamiento complementario, ya que existen beneficios clínicos al continuar caminando y mantenerse activos mientras se utilizan anticoagulantes de esta manera. [ 73 ] El reposo en cama mientras se utilizan anticoagulantes puede perjudicar a los pacientes en circunstancias en las que no es médicamente necesario. [ 73 ]

Tipos

Existen varios anticoagulantes disponibles. La warfarina, otras cumarinas y las heparinas se han utilizado durante mucho tiempo. [ 74 ] Desde la década de 2000, se han introducido varios agentes que se conocen colectivamente como anticoagulantes orales directos (AOD).

Cumarinas (antagonistas de la vitamina K)

Estos anticoagulantes orales se derivan de la cumarina, presente en muchas plantas. Un miembro destacado de esta clase, la warfarina (Coumadin), resultó ser el anticoagulante más prescrito en una gran práctica multiespecializada. [ 75 ] El efecto anticoagulante tarda al menos de 48 a 72 horas en desarrollarse. [ 76 ] Cuando se requiere un efecto inmediato, se administra heparina concomitantemente. [ 77 ] Estos anticoagulantes se utilizan para tratar a pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP), y para prevenir embolias en pacientes con fibrilación auricular (FA) y válvulas cardíacas protésicas mecánicas . [ 76 ] [ 78 ] Otros ejemplos son el acenocumarol , el fenprocumón , la atromentina y la fenindiona . [ 79 ]

Las cumarinas brodifacoum y difenacoum se utilizan como mamíferos (en particular como rodenticidas ) pero no se utilizan con fines médicos. [ 80 ] [ 81 ]

Heparina y sustancias derivadas

La heparina es el anticoagulante clínico intravenoso más utilizado en todo el mundo. [ 82 ] La heparina es un glicosaminoglicano de origen natural . Existen tres categorías principales de heparina: heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM) y heparina de peso molecular ultrabajo (HBPMUL). [ 83 ] La heparina no fraccionada generalmente se deriva de intestinos de cerdo y pulmones bovinos. [ 84 ] La HNF se une al inhibidor enzimático antitrombina III (AT), causando un cambio conformacional que resulta en su activación. [ 85 ] La AT activada inactiva el factor Xa , la trombina y otros factores de coagulación. [ 86 ] La heparina se puede utilizar in vivo (por inyección) y también in vitro para prevenir la coagulación de sangre o plasma en o sobre dispositivos médicos. En la venopunción , los tubos de recolección de sangre de la marca Vacutainer que contienen heparina generalmente tienen una tapa verde. [ 87 ]

heparina de bajo peso molecular (HBPM)

La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se produce mediante la despolimerización controlada de heparina no fraccionada. [ 83 ] La HBPM presenta una mayor relación de actividad anti-Xa/anti-IIa y es útil ya que no requiere monitorización del parámetro de coagulación APTT y tiene menos efectos secundarios. [ 83 ]

Inhibidores de pentasacáridos sintéticos del factor Xa.

  • El fondaparinux es un azúcar sintético compuesto por los cinco azúcares (pentasacáridos) de la heparina que se unen a la antitrombina. Es una molécula más pequeña que la heparina de bajo peso molecular.
  • Idraparinux
  • Idrabiotaparinux

Oral directo

Los anticoagulantes orales directos ( AOD ) se introdujeron en 2008 y posteriormente. Anteriormente, los AOD se denominaban anticoagulantes orales novedosos ( NACO ), anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales específicos para el objetivo ( AOE ). [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ] [ 91 ] [ 92 ] [ 93 ] Estos agentes incluyen inhibidores directos de la trombina , como el dabigatrán , e inhibidores directos del factor Xa , como el rivaroxabán , el apixabán , el betrixabán y el edoxabán . Se ha demostrado que los AOD son tan buenos o posiblemente mejores que las cumarinas, con efectos secundarios menos graves. [ 94 ] Los anticoagulantes más recientes (NACO/AOD) son más caros que los tradicionales y deben utilizarse en el tratamiento de pacientes con problemas renales. [ 95 ]

En comparación con la warfarina, los ADC tienen un inicio de acción rápido y vidas medias relativamente cortas; por lo tanto, cumplen su función de manera más rápida y eficaz, lo que permite que los fármacos reduzcan sus efectos anticoagulantes rápidamente. [ 96 ] El control rutinario y los ajustes de dosis de los ADC son menos importantes que para la warfarina, ya que tienen una actividad anticoagulante más predecible. [ 97 ] El control de los ADC, que incluye el control de laboratorio y una revisión completa de la medicación, generalmente debe realizarse antes de iniciar el tratamiento con un ADC, 1-3 meses después de su inicio y luego cada 6-12 meses. [ 98 ]

Tanto los DOAC como la warfarina son igualmente eficaces, pero en comparación con la warfarina, los DOAC tienen menos interacciones farmacológicas, no se conocen interacciones dietéticas, tienen un índice terapéutico más amplio y una dosificación convencional que no requiere ajustes de dosis con monitorización constante. [ 99 ] [ 97 ] Sin embargo, no existe una contramedida para la mayoría de los DOAC, a diferencia de la warfarina; no obstante, la corta vida media de los DOAC permite que sus efectos disminuyan rápidamente. Un agente de reversión para el dabigatrán, el idarucizumab , está disponible y aprobado para su uso por la FDA. Las tasas de adherencia a los DOAC son solo ligeramente superiores a las de la warfarina entre los pacientes a los que se les prescriben estos fármacos. Por lo tanto, la adherencia a la anticoagulación suele ser baja a pesar de las esperanzas de que los DOAC conduzcan a tasas de adherencia más altas. [ 100 ]

Los DOAC son significativamente más caros que la warfarina, pero los pacientes que toman DOAC pueden experimentar una reducción en los costos de laboratorio ya que no necesitan controlar su INR. [ 98 ]

Inhibidores directos del factor Xa

Fármacos como rivaroxabán , apixabán y edoxabán actúan inhibiendo directamente el factor Xa (a diferencia de las heparinas y el fondaparinux, que actúan mediante la activación de la antitrombina). También se incluyen en esta categoría betrixabán de Portola Pharmaceuticals, el discontinuado darexabán (YM150) de Astellas y, más recientemente, el discontinuado letaxabán (TAK-442) de Takeda y eribaxabán (PD0348292) de Pfizer. Betrixabán es significativo porque en 2018 fue el único inhibidor oral del factor Xa aprobado por la FDA para su uso en pacientes con enfermedades médicas agudas. [ 101 ] El desarrollo de darexabán se interrumpió en septiembre de 2011; en un ensayo para la prevención de recurrencias de infarto de miocardio además de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT), el fármaco no demostró eficacia y el riesgo de hemorragia aumentó aproximadamente un 300 %. [ 102 ] El desarrollo de letaxabán para el síndrome coronario agudo se interrumpió en mayo de 2011 tras los resultados negativos de un estudio de fase II. [ 103 ]

Inhibidores directos de la trombina

Otro tipo de anticoagulante es el inhibidor directo de la trombina . [ 104 ] Los miembros actuales de esta clase incluyen los fármacos bivalentes hirudina , lepirudina y bivalirudina y los fármacos monovalentes argatrobán y dabigatrán . Un inhibidor directo de la trombina oral, ximelagatrán (Exanta), fue rechazado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en septiembre de 2004 [ 105 ] y fue retirado del mercado por completo en febrero de 2006 después de informes de daño hepático grave y ataques cardíacos. [ 106 ] En noviembre de 2010, el dabigatrán etexilato fue aprobado por la FDA para prevenir la trombosis en la fibrilación auricular .

Relevancia para los tratamientos dentales

Como en cualquier procedimiento invasivo, los pacientes en tratamiento anticoagulante tienen un mayor riesgo de hemorragia, por lo que se debe tener precaución y utilizar métodos hemostáticos locales para minimizar el riesgo de sangrado durante la operación y en el postoperatorio. [ 107 ] Sin embargo, con respecto a los AOD y los tratamientos dentales invasivos, no existe suficiente evidencia clínica ni experiencia para demostrar efectos adversos fiables, relevancia o interacción entre ambos. [ 108 ] Se requieren más estudios clínicos prospectivos sobre los AOD para investigar el riesgo de hemorragia y la hemostasia asociados con los procedimientos quirúrgicos y dentales. [ 109 ]

Las recomendaciones de modificaciones en el uso/dosis de los AOD antes de los tratamientos dentales se basan en el equilibrio entre el riesgo de sangrado de cada procedimiento y también en los riesgos de sangrado y la función renal de cada individuo. [ 110 ] En procedimientos dentales con bajo riesgo de sangrado, se recomienda que el paciente continúe con los AOD para evitar cualquier aumento en el riesgo de un evento tromboembólico. [ 111 ] [ 112 ] Para procedimientos dentales con un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas (es decir, extracciones complejas, extracciones adyacentes que dan lugar a una herida grande o más de tres extracciones), la práctica recomendada es que el paciente omita o retrase una dosis de su AOD antes de dichos procedimientos para minimizar el efecto sobre el riesgo de sangrado. [ 113 ]

Terapia con proteínas de antitrombina

La proteína antitrombina se utiliza como proteína terapéutica que puede purificarse a partir de plasma humano [ 114 ] o producirse de forma recombinante (por ejemplo, Atryn, producida en la leche de cabras genéticamente modificadas ). [ 115 ] [ 116 ]

La FDA aprueba la antitrombina como anticoagulante para prevenir coágulos antes, durante o después de una cirugía o parto en pacientes con deficiencia hereditaria de antitrombina. [ 114 ] [ 116 ]

Otro

Existen muchos otros anticoagulantes en fase de investigación y desarrollo , en diagnóstico o como fármacos candidatos.

Agentes de reversión

Con el creciente número de pacientes que toman terapia de anticoagulación oral, los estudios sobre agentes de reversión están adquiriendo un interés creciente debido a los eventos de sangrado mayor y la necesidad de terapia de reversión anticoagulante urgente. [ 117 ] Los agentes de reversión para warfarina se estudian más ampliamente y existen guías establecidas para la reversión debido a una historia más larga de uso de warfarina y la capacidad de obtener una medición más precisa del efecto anticoagulante en un paciente mediante la medición del INR (Índice Internacional Normalizado). [ 118 ] En general, la vitamina K es la más utilizada para revertir el efecto de la warfarina en entornos no urgentes. [ 119 ] Sin embargo, en entornos urgentes o entornos con INR extremadamente alto (INR >20), se han utilizado agentes de reversión hemostática como plasma fresco congelado (PFC), factor VIIa recombinante y concentrado de complejo de protrombina (CCP) con eficacia comprobada. [ 120 ] Específicamente con warfarina, se ha demostrado que el PCC de cuatro factores (4F-PCC) tiene beneficios superiores en seguridad y mortalidad en comparación con FPP para reducir los niveles de INR. [ 117 ]

Aunque los antídotos específicos y los agentes de reversión para los DOAC no se han estudiado tan ampliamente, idarucizumab (para dabigatrán) y andexanet alfa (para el inhibidor del factor Xa) se han utilizado en entornos clínicos con eficacia variable. [ 121 ] Idarucizumab es un anticuerpo monoclonal, aprobado por la FDA de EE. UU. en 2015, que revierte el efecto del dabigatrán al unirse tanto al dabigatrán libre como al unido a la trombina. [ 122 ] [ 123 ] Andexanet alfa es un señuelo recombinante modificado del factor Xa humano que revierte el efecto de los inhibidores del factor Xa al unirse a los sitios activos del inhibidor del factor Xa y hacerlo catalíticamente inactivo. [ 124 ] [ 125 ] Andexanet alfa fue aprobado por la FDA de EE. UU. en 2018. [ 126 ] Otro fármaco llamado ciraparantag, un agente de reversión potencial para los inhibidores directos del factor Xa, todavía está en investigación. [ 127 ] Además, también se han utilizado agentes de reversión hemostática con eficacia variable para revertir los efectos de los DOAC. [ 128 ] [ 129 ]

Medición de inhibidores de la coagulación

Una unidad Bethesda ( UB ) es una medida de la actividad de un inhibidor de la coagulación sanguínea . Representa la cantidad de inhibidor que inactiva la mitad de un coagulante durante el período de incubación. [ 130 ] Es la medida estándar utilizada en Estados Unidos y recibe este nombre porque fue adoptada como estándar en una conferencia celebrada en Bethesda, Maryland . [ 131 ]

Uso en laboratorio

Si se permite que la sangre se coagule, los instrumentos de laboratorio , las bolsas de transfusión y el equipo médico y quirúrgico se obstruirán y dejarán de funcionar. Además, a los tubos de ensayo utilizados para análisis de sangre se les añaden sustancias químicas para detener la coagulación. Aparte de la heparina, la mayoría de estas sustancias químicas se unen a los iones de calcio , impidiendo que las proteínas de la coagulación los utilicen.

  • El ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) quelata (se une) de forma fuerte e irreversible a los iones de calcio, impidiendo la coagulación de la sangre.
  • El citrato se presenta en forma líquida en tubos y se utiliza para pruebas de coagulación y bolsas de transfusión sanguínea. Se une al calcio, pero no con la misma afinidad que el EDTA. La proporción correcta de este anticoagulante en la sangre es crucial debido a la dilución, que puede revertirse con la adición de calcio. Existen formulaciones como citrato de sodio simple , citrato ácido-dextrosa y otras.
  • El oxalato tiene un mecanismo similar al del citrato. Es el anticoagulante que se utiliza en los tubos de fluoruro/oxalato para determinar los niveles de glucosa y lactato. El fluoruro inhibe la glucólisis , lo que puede alterar las mediciones de glucosa en sangre. Los tubos de citrato/fluoruro/EDTA funcionan mejor en este sentido. [ 132 ]

Consideraciones dentales para usuarios a largo plazo

Los odontólogos desempeñan un papel fundamental en la detección precoz de la sobredosis de anticoagulantes a través de manifestaciones orales, dado que el paciente no suele presentar síntomas. El tratamiento odontológico de pacientes que toman anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios plantea problemas de seguridad debido al riesgo potencial de hemorragias tras procedimientos dentales invasivos. Por lo tanto, es necesario establecer pautas para la atención odontológica de estos pacientes.

Detección de sobredosis

Una sobredosis de anticoagulantes suele producirse en personas que tienen problemas cardíacos y necesitan tomar anticoagulantes a largo plazo para reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular debido a su presión arterial alta.

Se recomienda realizar una prueba de Índice Internacional Normalizado (INR) para confirmar la sobredosis y así ajustar la dosis a un nivel aceptable. La prueba de INR mide el tiempo que tarda en formarse un coágulo en una muestra de sangre en comparación con un valor de referencia.

Un valor de INR de 1 indica un nivel de coagulación equivalente al de un paciente promedio que no toma warfarina, y los valores superiores a 1 indican un tiempo de coagulación más prolongado y, por lo tanto, un tiempo de sangrado más prolongado.

Evaluación del riesgo de hemorragia

La evaluación del riesgo de hemorragia consta de dos partes principales:

  • Evaluación del riesgo probable de hemorragia asociado con el procedimiento dental requerido.
  • Evaluación del riesgo de hemorragia a nivel individual del paciente

Control del riesgo de hemorragia

Un paciente que toma anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios puede someterse a tratamientos dentales que no suelen causar sangrado, como la inyección de anestesia local, la exploración gingival básica, la eliminación de placa, sarro y manchas por encima de la encía, los empastes directos o indirectos que cubren la encía, el tratamiento de conducto , la toma de impresiones para prótesis dentales o coronas, y la colocación o ajuste de aparatos de ortodoncia . Para todos estos procedimientos, se recomienda que el dentista trate al paciente siguiendo el protocolo estándar y teniendo cuidado de evitar cualquier sangrado.

Para un paciente que necesita someterse a tratamientos dentales con mayor probabilidad de causar sangrado, como extracciones dentales simples (1-3 dientes con heridas pequeñas), drenaje de inflamación dentro de la boca, registro periodontal, alisado radicular , obturaciones directas o indirectas que se extienden por debajo de la encía, obturaciones complejas, procedimientos de elevación de colgajo, remodelación gingival y biopsias, el dentista debe tomar precauciones adicionales además del procedimiento estándar. Las recomendaciones [ 133 ] son ​​las siguientes:

  • Si el paciente tiene otra afección médica o está tomando otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo de hemorragia, consulte a su médico de cabecera o a un especialista.
  • Si el paciente está recibiendo un tratamiento corto con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, retrase el procedimiento invasivo no urgente hasta que se haya suspendido la medicación.
  • Planificar el tratamiento para las primeras horas del día y de la semana, siempre que sea posible, para dar tiempo a controlar el sangrado prolongado o el resangrado si se produce.
  • Realizar el procedimiento de la forma menos traumática posible, utilizar medidas locales apropiadas y dar de alta al paciente solo una vez confirmada la hemostasia.
  • Si el tiempo de traslado a la atención de urgencias es un factor importante, haga especial hincapié, durante el tratamiento inicial, en el uso de medidas para evitar complicaciones.
  • Aconseje al paciente que tome paracetamol , a menos que esté contraindicado, para aliviar el dolor en lugar de AINE como aspirina , ibuprofeno , diclofenaco o naproxeno.
  • Proporcionar al paciente instrucciones escritas posteriores al tratamiento y datos de contacto en caso de emergencia.
  • Siga las recomendaciones y consejos específicos que se le brindan para el manejo de pacientes que toman diferentes anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.

Existe consenso general en que, en la mayoría de los casos, los tratamientos con anticoagulantes más antiguos (p. ej., warfarina) y antiagregantes plaquetarios (p. ej., clopidogrel , ticlopidina , prasugrel , ticagrelor y/o aspirina) no deben modificarse antes de los procedimientos dentales. Los riesgos de suspender o reducir estos tratamientos (es decir, tromboembolismo , accidente cerebrovascular , infarto de miocardio ) superan con creces las consecuencias de una hemorragia prolongada, que puede controlarse con medidas locales. En pacientes con otras afecciones médicas preexistentes que pueden aumentar el riesgo de hemorragia prolongada tras un tratamiento dental o que reciben otra terapia que puede aumentar dicho riesgo, los odontólogos pueden consultar con el médico del paciente para determinar si la atención puede brindarse de forma segura en un consultorio de atención primaria. Cualquier modificación sugerida al régimen de medicación antes de una cirugía dental debe realizarse en consulta y bajo el consejo del médico del paciente.

Según la evidencia disponible, existe consenso en que, en la mayoría de los pacientes que reciben los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán) y se someten a un tratamiento dental (junto con las medidas locales habituales para controlar el sangrado), no es necesario modificar el régimen anticoagulante. En pacientes con mayor riesgo de sangrado (por ejemplo, pacientes con otras afecciones médicas o que se someten a procedimientos más extensos asociados a un mayor riesgo de hemorragia), se puede considerar, previa consulta con el médico del paciente y siguiendo su consejo, posponer la administración de la dosis diaria del anticoagulante hasta después del procedimiento; programar la intervención dental lo más tarde posible tras la última dosis del anticoagulante; o interrumpir temporalmente el tratamiento farmacológico durante 24 a 48 horas.

Investigación

Se está investigando un número considerable de compuestos para su uso como anticoagulantes. Los más prometedores actúan sobre el sistema de activación por contacto ( factor XIIa y factor XIa ); se prevé que esto pueda proporcionar agentes que prevengan la trombosis sin conferir riesgo de hemorragia. [ 134 ]

A partir de noviembre de 2021 , el inhibidor directo del factor XIa milvexian se encuentra en ensayos clínicos de fase II para la prevención de una embolia después de una cirugía. [ 135 ]

Utilización

Se han realizado investigaciones sobre los cambios en el suministro de fármacos anticoagulantes a los hospitales de EE. UU. durante la pandemia de COVID-19 entre 2018 y 2022. Según los investigadores, "en marzo de 2020 se produjo una disminución del 43,4 % en el volumen total de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios en los hospitales estadounidenses, debido a una disminución en el volumen de heparina". [ 136 ] Además, se ha constatado que "el uso de anticoagulantes terapéuticos disminuyó del 32 % en 2020 al 12 % en 2022, especialmente después de diciembre de 2021" y la introducción de la variante Omicron. [ 137 ]

Véase también

Referencias

  1. ↑ "Introducción: Medicamentos anticoagulantes" . Salud de la A a la Z. NHS . 26 de julio de 2021. Consultado el 2 de junio de 2023 .
  2. ↑ Azzopardi EA, Whitaker IS, Rozen WM, Naderi N, Kon M (octubre de 2011). "Alternativas químicas y mecánicas a la terapia con sanguijuelas: una revisión sistemática y una evaluación crítica" . Journal of Reconstructive Microsurgery . 27 (8). Thieme Medical Publishers : 481–86 . doi : 10.1055/s-0031-1284233 . eISSN 0743-684X . PMID 21780018. S2CID 260192613 .   
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