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Seguro de enfermedad

Medicaid es un programa gubernamental de Estados Unidos que proporciona seguro médico a adultos y niños con ingresos y recursos limitados. El programa está financiado parcialmen...

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Medicaid es un programa gubernamental de Estados Unidos que proporciona seguro médico a adultos y niños con ingresos y recursos limitados. El programa está financiado parcialmente y administrado principalmente por los gobiernos estatales , que también tienen amplia libertad para determinar la elegibilidad y los beneficios. Sin embargo, el gobierno federal establece los estándares básicos para los programas estatales de Medicaid y proporciona una parte significativa de su financiación. Los estados no están obligados a participar en el programa, aunque todos lo han hecho desde 1982.

Medicaid fue establecido por las Enmiendas de la Seguridad Social de 1965 como parte del conjunto de programas de la Gran Sociedad que conformaron la agenda política del presidente Lyndon B. Johnson , y fue ampliado significativamente por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), aprobada en 2010. En la mayoría de los estados, cualquier miembro de un hogar con ingresos de hasta el 138% del umbral federal de pobreza califica para la cobertura de Medicaid bajo las disposiciones de la ACA. [ 1 ] Una decisión de la Corte Suprema de 2012 estableció que los estados pueden continuar utilizando los estándares de elegibilidad de Medicaid anteriores a la ACA y recibir los niveles previamente establecidos de financiamiento federal de Medicaid, [ 2 ] lo que llevó a algunos estados controlados por los republicanos a no ampliar la cobertura de Medicaid. [ 3 ] La Ley One Big Beautiful Bill de 2025 estableció requisitos para que la mayoría de los inscritos adultos de Medicaid aptos para el trabajo trabajen o sean voluntarios durante 80 horas al mes para mantener la cobertura; estas disposiciones entrarán en vigor en 2027. [ 4 ] [ 5 ]

Tasa de natalidad de Medicaid por estado

Medicaid es la mayor fuente de financiación para servicios médicos y relacionados con la salud para personas de bajos ingresos en los Estados Unidos, proporcionando seguro médico financiado por los contribuyentes a 85 millones de personas de bajos ingresos y discapacitadas a partir de 2022; [ 6 ] en 2019, el programa pagó la mitad de todos los nacimientos en los EE. UU. [ 7 ] En 2023, el costo anual total (federal y estatal) de Medicaid fue de $870 mil millones, con un costo promedio por inscrito de $7,600 para 2021. [ 8 ] [ 9 ] El 37% de los inscritos eran niños, pero solo representaron el 15% del gasto ($3,000 por persona), mientras que las personas mayores y discapacitadas representaron el 21% de los inscritos y el 52% del gasto (más de $18,000 por persona). [ 9 ] En general, los beneficiarios de Medicaid deben ser ciudadanos estadounidenses o no ciudadanos calificados, y pueden incluir adultos de bajos ingresos, sus hijos y personas con ciertas discapacidades . [ 10 ] Medicaid también cubre servicios y apoyos a largo plazo, incluyendo tanto la atención en residencias de ancianos como los servicios domiciliarios y comunitarios, para aquellos con bajos ingresos y activos mínimos. [ 11 ] De los 7,7 millones de estadounidenses que utilizaron servicios y apoyos a largo plazo en 2020, aproximadamente 5,6 millones estaban cubiertos por Medicaid. [ 12 ]

Junto con Medicare , Tricare , ChampVA y CHIP , Medicaid es uno de los diversos programas de seguro médico patrocinados por el gobierno federal en los Estados Unidos. [ 13 ] Medicaid cubre los costos de atención médica para personas de bajos ingresos; Medicare es un programa universal que brinda cobertura de salud para personas mayores; y el programa CHIP cubre a niños sin seguro en familias con ingresos demasiado altos para ser cubiertos por Medicaid. Medicaid ofrece beneficios de atención para personas mayores que normalmente no están cubiertos por Medicare, incluyendo atención en residencias de ancianos y servicios de cuidado personal. También existen planes de salud duales para personas que tienen tanto Medicaid como Medicare. [ 14 ]

Las investigaciones muestran que la existencia del programa Medicaid mejora los resultados de salud, la cobertura del seguro médico, el acceso a la atención médica y la seguridad financiera de los beneficiarios, además de proporcionar beneficios económicos a los estados y a los proveedores de salud. [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] En la política estadounidense, el Partido Demócrata tiende a apoyar Medicaid, mientras que el Partido Republicano está dividido respecto a las reducciones en el gasto de Medicaid. [ 3 ] [ 19 ] [ 20 ]

Características

A partir de la década de 1980, muchos estados recibieron exenciones del gobierno federal para crear programas de atención administrada de Medicaid . Bajo la atención administrada, los beneficiarios de Medicaid se inscriben en un plan de salud privado, que recibe una prima mensual fija del estado. El plan de salud es entonces responsable de cubrir todas o la mayoría de las necesidades de atención médica del beneficiario. Hoy en día, todos los estados, excepto unos pocos, utilizan la atención administrada para brindar cobertura a una proporción significativa de los inscritos en Medicaid. A partir de 2014, 26 estados tienen contratos con organizaciones de atención administrada (MCO) para brindar atención a largo plazo para ancianos y personas con discapacidades. Los estados pagan una tarifa mensual capitada por miembro a las MCO, que a su vez brindan atención integral y aceptan el riesgo de administrar los costos totales. [ 21 ] A nivel nacional, aproximadamente el 80% de los inscritos en Medicaid están inscritos en planes de atención administrada. [ 22 ] Los grupos de elegibilidad principales de familias de bajos ingresos son los que tienen más probabilidades de inscribirse en la atención administrada, mientras que los grupos de elegibilidad de "ancianos" y "discapacitados" con mayor frecuencia permanecen en el Medicaid tradicional de " pago por servicio ".

Debido a que los costos de los servicios varían según la atención y las necesidades de los beneficiarios, el costo promedio por persona es solo una medida aproximada del costo real de la atención. El costo anual de la atención varía de un estado a otro según los beneficios de Medicaid aprobados por cada estado, así como los costos de atención específicos de cada estado. Un informe de la Kaiser Family Foundation de 2014 estima que el costo anual promedio per cápita nacional de los servicios de Medicaid es de $2,577 para niños, $3,278 para adultos, $16,859 para personas con discapacidades, $13,063 para personas mayores (de 65 años o más) y $5,736 para todos los beneficiarios de Medicaid. [ 23 ]

Historia

Las Enmiendas a la Ley de Seguridad Social de 1965 crearon Medicaid al añadir el Título XIX a la Ley de Seguridad Social . [ 24 ] Bajo este programa, el gobierno federal proporcionó fondos de contrapartida a los estados para que pudieran brindar asistencia médica a los residentes que cumplían ciertos requisitos de elegibilidad. El objetivo era ayudar a los estados a asistir a los residentes cuyos ingresos y recursos eran insuficientes para pagar los costos de los planes de seguro médico comerciales tradicionales.

Para 1982, todos los estados participaban. El último estado en hacerlo fue Arizona.

El Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid y el Programa de Pago de Primas de Seguros de Salud (HIPP) fueron creados por la Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1990 (OBRA-90). Esta ley contribuyó a añadir la Sección 1927 a la Ley de Seguridad Social de 1935 y entró en vigor el 1 de enero de 1991. Este programa se creó debido a los costos que los programas de Medicaid pagaban por los medicamentos ambulatorios a precio reducido. [ 25 ]

La Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1993 (OBRA-93) modificó la Sección 1927 de la Ley, introduciendo cambios en el Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid. [ 25 ] Requiere que los estados implementen un programa de recuperación de patrimonio de Medicaid para recuperar del patrimonio de los beneficiarios fallecidos los costos relacionados con la atención a largo plazo pagados por Medicaid, y les da a los estados la opción de recuperar todos los costos que no sean de atención a largo plazo, incluidos los costos médicos completos. [ 26 ]

Medicaid también ofrece un Programa de Pago por Servicio (Servicio Directo) a las escuelas de todo Estados Unidos para el reembolso de los costos asociados con los servicios prestados a estudiantes con necesidades educativas especiales . [ 27 ] La ley federal exige que los niños con discapacidades reciban una "educación pública gratuita y apropiada" según la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973. [ 28 ] Las decisiones de la Corte Suprema de los Estados Unidos y los cambios posteriores en la ley federal requieren que los estados reembolsen parte o la totalidad del costo de algunos servicios proporcionados por las escuelas para niños discapacitados elegibles para Medicaid.

Expansión bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible

Expansión de Medicaid de la ACA por estado: [ 29 ]
  No adoptado
  Implementado
Los estados que ampliaron Medicaid bajo la ACA tuvieron una tasa más baja de personas sin seguro en 2018 en varios niveles de ingresos. [ 30 ]

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), aprobada en 2010, amplió sustancialmente el programa Medicaid. Antes de la aprobación de la ley, algunos estados no permitían que los adultos sanos participaran en Medicaid, y muchos establecían los requisitos de ingresos muy por debajo del nivel federal de pobreza. Según las disposiciones de la ley, cualquier estado que participara en Medicaid tendría que ampliar la cobertura para incluir a cualquier persona que ganara hasta el 138% del nivel federal de pobreza a partir de 2014. Los costos de la población recién cubierta serían inicialmente cubiertos en su totalidad por el gobierno federal, aunque los estados tendrían que pagar el 10% de esos costos para 2020. [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]

Sin embargo, en 2012, la Corte Suprema dictaminó en el caso National Federation of Independent Business v. Sebelius que retirar toda la financiación de Medicaid a los estados que se negaron a ampliar la elegibilidad era inconstitucionalmente coercitivo. Los estados podían optar por mantener los niveles preexistentes de financiación y elegibilidad de Medicaid, y algunos lo hicieron; más de la mitad de la población nacional sin seguro vive en esos estados. [ 35 ] A marzo de 2023, 40 estados habían aceptado la extensión de Medicaid de la Ley de Cuidado de Salud Asequible , al igual que el Distrito de Columbia , que tiene su propio programa de Medicaid; 10 estados no lo han hecho. [ 36 ] Entre los adultos de 18 a 64 años, los estados que ampliaron Medicaid tuvieron una tasa de personas sin seguro del 7,3 % en el primer trimestre de 2016, mientras que los estados que no lo ampliaron tuvieron una tasa del 14,1 %. [ 37 ]

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) estimaron que el costo de la expansión fue de $6,366 por persona para 2015, aproximadamente un 49 por ciento por encima de las estimaciones anteriores. Se estima que entre 9 y 10 millones de personas obtuvieron cobertura de Medicaid, en su mayoría adultos de bajos ingresos. [ 38 ] La Fundación Kaiser Family estimó en octubre de 2015 que 3.1 millones de personas adicionales no estaban cubiertas en los estados que rechazaron la expansión de Medicaid. [ 39 ]

En algunos estados que optaron por no ampliar Medicaid, los umbrales de elegibilidad de ingresos están significativamente por debajo del 133% del umbral de pobreza. [ 40 ] Algunos de estos estados no ofrecen Medicaid a adultos no embarazadas sin discapacidades ni hijos dependientes, independientemente de sus ingresos. Debido a que los subsidios para planes de seguro comerciales no están disponibles para estas personas, la mayoría tiene pocas opciones para obtener algún seguro médico. [ 41 ] [ 42 ] Por ejemplo, en Kansas , donde solo los adultos sin discapacidades con hijos y con un ingreso inferior al 32% del umbral de pobreza eran elegibles para Medicaid, aquellos con ingresos del 32% al 100% del umbral de pobreza ($6,250 a $19,530 para una familia de tres) no eran elegibles ni para Medicaid ni para los subsidios federales para comprar un seguro. [ 35 ]

Estudios sobre el impacto del rechazo a la expansión de Medicaid calcularon que hasta 6,4 millones de personas tendrían ingresos demasiado altos para Medicaid pero no calificarían para los subsidios del mercado de seguros. [ 43 ] Varios estados argumentaron que no podían costear la contribución del 10 % en 2020. [ 44 ] [ 45 ] Algunos estudios sugirieron que rechazar la expansión costaría más debido al aumento del gasto en atención de emergencia no compensada que de otro modo habría sido pagada parcialmente por la cobertura de Medicaid. [ 46 ]

Un estudio de 2016 reveló que los residentes de Kentucky y Arkansas , estados que ampliaron Medicaid, tenían mayor probabilidad de recibir servicios de atención médica y menor probabilidad de incurrir en gastos de urgencias o tener dificultades para pagar sus facturas médicas. Los residentes de Texas , que no aceptó la ampliación de Medicaid, no experimentaron una mejora similar durante el mismo período. [ 47 ] Kentucky optó por aumentar la atención administrada, mientras que Arkansas subsidió los seguros privados. Posteriormente, los gobernadores de Arkansas y Kentucky propusieron reducir o modificar sus programas. De 2013 a 2015, la tasa de personas sin seguro médico disminuyó del 42 % al 14 % en Arkansas y del 40 % al 9 % en Kentucky, en comparación con el 39 % al 32 % en Texas. [ 48 ]

Un estudio del DHHS de 2016 encontró que los estados que ampliaron Medicaid tenían primas más bajas en las pólizas del mercado porque tenían menos inscritos de bajos ingresos, cuya salud, en promedio, es peor que la de las personas con mayores ingresos. [ 49 ]

La Oficina del Censo informó en septiembre de 2019 que los estados que ampliaron Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) tenían tasas de personas sin seguro considerablemente más bajas que los estados que no lo hicieron. Por ejemplo, para los adultos con ingresos entre el 100 % y el 399 % del nivel de pobreza, la tasa de personas sin seguro en 2018 fue del 12,7 % en los estados que ampliaron Medicaid y del 21,2 % en los estados que no lo hicieron. De los 14 estados con tasas de personas sin seguro del 10 % o más, 11 no habían ampliado Medicaid. [ 30 ] Un estudio de julio de 2019 de la Oficina Nacional de Investigación Económica (NBER) indicó que los estados que implementaron la expansión de Medicaid mostraron reducciones estadísticamente significativas en las tasas de mortalidad. [ 50 ]

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) se estructuró bajo el supuesto de que Medicaid cubriría a cualquier persona con ingresos inferiores al 133 % del nivel federal de pobreza en todo Estados Unidos; como resultado, los créditos fiscales para primas solo están disponibles para las personas que compran un seguro médico privado a través de los mercados de seguros si sus ingresos superan esa cantidad. Esto ha dado lugar a la denominada brecha de cobertura de Medicaid en los estados que no han ampliado Medicaid: existen personas cuyos ingresos son demasiado altos para calificar para Medicaid en esos estados, pero demasiado bajos para recibir asistencia para pagar un seguro médico privado, que por lo tanto les resulta inasequible. [ 51 ]

Requisitos laborales de Medicaid

El 27 de marzo de 2019, un juez federal bloqueó los requisitos laborales de Medicaid en Arkansas y Kentucky, dictaminando que dichos mandatos socavaban el propósito fundamental de Medicaid de brindar atención médica a las personas necesitadas. El juez de distrito estadounidense James Boasberg determinó que los requisitos creaban obstáculos para la cobertura y que habían sido aprobados indebidamente por funcionarios federales. [ 52 ]

Recortes a Medicaid en 2025 durante el segundo mandato de Trump.

En 2025, los líderes republicanos del Congreso, John Thune y Mike Johnson, anunciaron el objetivo de recortar entre 1,5 y 2 billones de dólares del presupuesto federal estadounidense . El presidente Donald Trump afirmó que los recortes a Medicaid solo incluirían "abuso o despilfarro". La resolución presupuestaria de 2025 , aprobada por la Cámara de Representantes únicamente con votos republicanos, proponía recortar 880 mil millones de dólares del Comité Permanente de Energía y Comercio, que abarca diversas áreas, como Medicaid y Medicare. [ 53 ] [ 54 ] [ 55 ]

El 4 de julio de 2025, [ 56 ] [ 57 ] el presidente Donald Trump firmó la Ley One Big Beautiful Bill , destinada en parte a implementar esta resolución. La ley recortó Medicaid de varias maneras: si bien no derogó la expansión de Medicaid de la ACA, impuso requisitos laborales para los beneficiarios de Medicaid aptos para trabajar. También exige que los beneficiarios de Medicaid por encima del umbral federal de pobreza paguen más tarifas por la cobertura; agrega nuevos requisitos de verificación; aumenta la cantidad de veces que los estados deben verificar la elegibilidad de sus beneficiarios de la expansión de Medicaid; prohíbe que Medicaid financie a organizaciones sin fines de lucro que brindan atención de aborto ; dificulta que los inmigrantes indocumentados utilicen Medicaid; prohíbe que los administradores de beneficios farmacéuticos utilicen precios diferenciales; [ 58 ] y pone límites a los llamados "impuestos a los proveedores" que los estados imponen a los proveedores de atención médica para financiar su parte del gasto de Medicaid. [ 59 ] La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) , no partidista, estimó que reducirá la cantidad de personas en Medicaid en varios millones. [ 60 ] La CBO estima que los requisitos laborales en particular harán que 11 millones pierdan su cobertura de Medicaid, muchos de los cuales ya trabajan o cumplen los requisitos para las exenciones, pero no podrán superar la burocracia . [ 61 ] [ 62 ]

El proyecto de ley provocó afirmaciones de que los inmigrantes indocumentados están en Medicaid. [ 63 ] Los inmigrantes indocumentados ya no son elegibles para los beneficios completos de Medicaid, y muchos inmigrantes indocumentados acceden a programas de salud financiados por el estado en lugar de Medicaid federal. [ 64 ] Según un análisis de la CBO, las disposiciones del proyecto de ley podrían llevar a algunos estados a recortar esos programas de salud financiados por el estado, lo que potencialmente causaría que aproximadamente 1.4 millones de personas perdieran la cobertura de salud a nivel estatal, incluidos los inmigrantes indocumentados. [ 65 ] [ 66 ] Al comentar sobre la Ley One Big Beautiful Bill de la administración Trump y el impacto de las disposiciones de Medicaid en la economía, la Secretaria de USDA Brooke Rollins declaró que 34 millones de adultos aptos para trabajar en Medicaid deberían estar trabajando. [ 4 ] Según la Oficina de Responsabilidad Gubernamental, aproximadamente el 70% de los beneficiarios de Medicaid ya trabajan al menos 35 horas por semana, pero aún califican debido a los bajos salarios. [ 5 ]

Implementaciones estatales

Los estados pueden combinar la administración de Medicaid con otros programas, como el Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP), de modo que la misma organización que gestiona Medicaid en un estado también puede administrar los programas adicionales. En algunas localidades, también pueden existir programas independientes financiados por los estados o sus subdivisiones políticas para brindar cobertura médica a personas indigentes y menores de edad.

La participación estatal en Medicaid es voluntaria; sin embargo, todos los estados participan desde 1982. En algunos estados, Medicaid se subcontrata a compañías privadas de seguros de salud, mientras que otros pagan directamente a los proveedores (médicos, clínicas y hospitales). Existen muchos servicios que pueden estar cubiertos por Medicaid, y algunos estados ofrecen más servicios que otros. Los servicios más ofrecidos son la atención intermedia para personas con discapacidad intelectual, los medicamentos recetados y la atención en residencias de ancianos para menores de 21 años. Los servicios menos ofrecidos incluyen la atención sanitaria religiosa institucional (no médica), la atención respiratoria para personas dependientes de ventiladores y el programa PACE ( atención integral para personas mayores ). [ 67 ]

La mayoría de los estados administran Medicaid a través de sus propios programas. Algunos de esos programas incluyen:

A partir de enero de 2012, se podían obtener fondos de Medicaid y/o CHIP para ayudar a pagar las primas de atención médica de los empleadores en Alabama , Alaska , Arizona , Colorado , Florida y Georgia . [ 68 ]

Diferencias por estado

Si bien los estados gozan de una autonomía considerable en la implementación del programa Medicaid, su flexibilidad está limitada por los requisitos federales diseñados para garantizar una cobertura y un acceso básicos. Por ejemplo, la ley federal exige que ciertos servicios, como los servicios hospitalarios para pacientes internos y ambulatorios, los servicios de laboratorio y radiología, y los servicios médicos, estén cubiertos por todos los programas estatales de Medicaid. Además, los estados deben cumplir con las directrices federales relativas a la protección de los beneficiarios y los estándares de calidad. Cualquier cambio iniciado por un estado que pretenda modificar estos aspectos fundamentales generalmente requiere la aprobación mediante exenciones federales, lo que garantiza que las innovaciones estatales se ajusten a los objetivos nacionales y a los requisitos legales. [ 69 ]

Requisitos de elegibilidad y cobertura

En términos generales, el programa brinda beneficios de salud a personas de bajos ingresos, incluidos niños, mujeres embarazadas, padres, personas mayores y personas con discapacidades. La ACA amplió la elegibilidad para Medicaid a adultos con ingresos iguales o inferiores al 133 % del nivel federal de pobreza , aunque los estados tienen la opción de implementar esta ampliación. [ 70 ]

La elegibilidad se determina principalmente mediante el sistema de ingresos brutos ajustados modificado , que estandariza los cálculos de ingresos en Medicaid, CHIP y los subsidios del mercado de seguros de salud. [ 71 ] Sin embargo, ciertos grupos, como las personas mayores y las personas con discapacidades, tienen su elegibilidad determinada mediante las reglas del Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI), que pueden incluir pruebas de activos. [ 72 ] Medicaid también incluye disposiciones para personas con gastos médicos significativos que no califican financieramente de otra manera, lo que les permite "gastar" sus ingresos en costos médicos para ser elegibles. [ 73 ]

Además de los criterios financieros, los solicitantes de Medicaid deben cumplir con requisitos no financieros, como la residencia en el estado donde presentan la solicitud y la ciudadanía estadounidense o un estatus de no ciudadano que califique. [ 74 ] Algunos grupos elegibles, como los niños en hogares de acogida bajo el Título IV-E y ciertos jóvenes que estuvieron bajo tutela, califican automáticamente independientemente de sus ingresos. La cobertura comienza en la fecha de la solicitud o el primer día del mes de la solicitud, con una posible cobertura retroactiva de hasta tres meses.

Los estados también tienen la opción de ofrecer programas para personas con necesidades médicas especiales cuyos ingresos superan los límites estándar de Medicaid, pero que tienen gastos médicos sustanciales. [ 75 ] [ 76 ] Las políticas adicionales de Medicaid abordan la recuperación de patrimonios, [ 77 ] la responsabilidad de terceros y la protección contra el empobrecimiento del cónyuge [ 78 ] para los solicitantes de atención a largo plazo. Si a una persona se le niega Medicaid, tiene derecho a apelar la decisión a través de los procesos administrados por el estado. [ 79 ]

Reembolso para proveedores de atención médica

Más allá de las diferencias en los requisitos de elegibilidad y la cobertura entre los estados, existe una gran variación en los reembolsos que Medicaid ofrece a los proveedores de atención médica; los ejemplos más claros de esto son los procedimientos ortopédicos comunes . Por ejemplo, en 2013, la diferencia promedio en el reembolso para 10 procedimientos ortopédicos comunes en los estados de Nueva Jersey y Delaware fue de $3,047. [ 80 ] La discrepancia en los reembolsos que ofrece Medicaid puede afectar el tipo de atención que se brinda a los pacientes.

En general, los planes de Medicaid pagan a los proveedores significativamente menos de lo que pagarían las aseguradoras comerciales o Medicare por la misma atención, pagando alrededor del 67% de lo que pagaría Medicare por atención primaria y el 78% por otros servicios. Esta disparidad se ha relacionado con menores tasas de participación de los proveedores en los programas de Medicaid en comparación con Medicare o los seguros comerciales, y por lo tanto, con un menor acceso a la atención para los pacientes de Medicaid. [ 81 ] Un componente de la Ley de Cuidado de Salud Asequible fue un aumento financiado por el gobierno federal en 2013 y 2014 en los pagos de Medicaid para elevarlos al 100% de los pagos equivalentes de Medicare, en un esfuerzo por aumentar la participación de los proveedores. La mayoría de los estados no continuaron posteriormente con esta disposición. [ 82 ]

Inscripción

En 2002, los inscritos en Medicaid sumaban 39,9 millones de estadounidenses, siendo el grupo más numeroso los niños (18,4 millones o 46%). [ 83 ] De 2000 a 2012, la proporción de estancias hospitalarias para niños pagadas por Medicaid aumentó un 33% y la proporción pagada por seguros privados disminuyó un 21%. [ 84 ] Unos 43 millones de estadounidenses estaban inscritos en 2004 (19,7 millones de ellos niños) con un costo total de 295 mil millones de dólares. En 2008, Medicaid proporcionó cobertura y servicios de salud a aproximadamente 49 millones de niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas, personas mayores y personas discapacitadas. En 2009, 62,9 millones de estadounidenses estaban inscritos en Medicaid durante al menos un mes, con una inscripción promedio de 50,1 millones. [ 85 ] En California , alrededor del 23% de la población estaba inscrita en Medi-Cal durante al menos 1 mes en 2009-10. [ 86 ] A partir de 2017, el costo anual total de Medicaid fue de poco más de $600 mil millones, de los cuales el gobierno federal aportó $375 mil millones y los estados $230 mil millones adicionales. [ 7 ] Según CMS, el programa Medicaid proporcionó servicios de atención médica a más de 92 millones de personas en 2022. [ 87 ]

La pérdida de ingresos y de cobertura de seguro médico durante la Gran Recesión provocó un aumento sustancial en la inscripción a Medicaid en 2009. Nueve estados de EE. UU. mostraron un aumento en la inscripción del 15 % o más, lo que supuso una gran presión para los presupuestos estatales. [ 88 ]

La Fundación Kaiser Family informó que en 2013, los beneficiarios de Medicaid eran 40% blancos, 21% negros, 25% hispanos y 14% de otras razas. [ 89 ]

Comparaciones con Medicare

A diferencia de Medicaid, Medicare es un programa de seguro social financiado a nivel federal y se centra principalmente en la población de edad avanzada. [ 90 ] Medicare es un programa de seguro de salud para personas de 65 años o más, personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y (a través del Programa de Enfermedad Renal Terminal ) personas de todas las edades con enfermedad renal terminal . [ 91 ] El Programa Medicare proporciona una Parte A de Medicare que cubre las facturas hospitalarias, la Parte B de Medicare que cubre la cobertura del seguro médico y la Parte D de Medicare que cubre la compra de medicamentos recetados .

Medicaid no es un programa financiado exclusivamente por el gobierno federal. Los estados aportan hasta la mitad de su financiación. En algunos estados, los condados también contribuyen con fondos. A diferencia de Medicare, Medicaid es un programa de bienestar social o protección social basado en las necesidades y sujeto a verificación de recursos , en lugar de un programa de seguro social . La elegibilidad se determina principalmente por los ingresos. El criterio principal para acceder a Medicaid es la limitación de ingresos y recursos financieros, un criterio que no influye en la cobertura de Medicare. Medicaid cubre una gama más amplia de servicios de atención médica que Medicare.

Algunas personas son elegibles tanto para Medicaid como para Medicare y se las conoce como beneficiarios duales de Medicare o medi-medis. [ 92 ] [ 93 ] En 2001, aproximadamente 6,5 millones de personas estaban inscritas tanto en Medicare como en Medicaid. En 2013, aproximadamente 9 millones de personas calificaban para Medicare y Medicaid. [ 94 ]

Beneficios

Existen dos tipos generales de cobertura de Medicaid. El programa "Medicaid comunitario" ayuda a las personas con poco o ningún seguro médico. La cobertura de Medicaid para residencias de ancianos ayuda a pagar el costo de la estancia en una residencia para quienes cumplen los requisitos; el beneficiario también destina la mayor parte de sus ingresos a los gastos de la residencia, conservando generalmente solo 66 dólares al mes para otros gastos. [ 95 ]

Algunos estados operan un programa conocido como Programa de Pago de Primas de Seguro Médico (HIPP, por sus siglas en inglés). Este programa permite que un beneficiario de Medicaid tenga un seguro médico privado pagado por Medicaid. En 2008, relativamente pocos estados contaban con programas de asistencia para el pago de primas y la inscripción era relativamente baja. Sin embargo, el interés en este enfoque seguía siendo alto. [ 95 ]

El programa de Seguridad Social bajo Medicaid incluye servicios dentales . La inscripción para servicios dentales es opcional para personas mayores de 21 años, pero obligatoria para personas elegibles para Medicaid menores de 21 años. [ 96 ] Los servicios mínimos incluyen alivio del dolor, restauración de dientes y mantenimiento de la salud dental. El Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT) es un programa obligatorio de Medicaid para niños que se centra en la prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento de afecciones médicas. [ 96 ] Las revisiones bucales no son obligatorias para los beneficiarios del EPSDT y no constituyen una derivación dental directa. Si se descubre una afección que requiere tratamiento durante una revisión bucal, el estado es responsable de pagar este servicio, independientemente de si está cubierto o no por ese plan de Medicaid en particular. [ 97 ]

Dental

Los niños inscritos en Medicaid tienen derecho individualmente, según la ley, a servicios dentales preventivos y restaurativos integrales, pero la utilización de la atención dental para esta población es baja. Las razones de la baja utilización son muchas, pero la falta de proveedores dentales que participan en Medicaid es un factor clave. [ 98 ] [ 99 ] Pocos dentistas participan en Medicaid: menos de la mitad de todos los dentistas privados activos en algunas áreas. [ 100 ] Las razones citadas para no participar son las bajas tasas de reembolso, los formularios complejos y los requisitos administrativos onerosos. [ 101 ] [ 102 ] En el estado de Washington, un programa llamado Acceso a la Odontología Infantil (ABCD) ha ayudado a aumentar el acceso a los servicios dentales al proporcionar a los dentistas mayores reembolsos por educación sobre salud bucal y servicios preventivos y restaurativos para niños. [ 103 ] [ 104 ] Después de la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible , muchas prácticas dentales comenzaron a utilizar organizaciones de servicios dentales para proporcionar administración y apoyo empresarial, lo que permitió a las prácticas minimizar los costos y transferir el ahorro a los pacientes que actualmente no tienen una atención dental adecuada. [ 105 ] [ 106 ]

Cobertura de salud mental

Medicaid es la mayor fuente de financiación para los servicios de salud mental en los Estados Unidos. [ 107 ] La Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad en Adicciones exige que los planes de atención administrada de Medicaid proporcionen beneficios de salud mental iguales a los beneficios de salud física. [ 108 ] Medicaid cubre a unos 15 millones de adultos con enfermedades mentales. [ 109 ] Medicaid cubre una amplia gama de servicios de salud mental, incluyendo hospitalización, asesoramiento/terapia ambulatoria, medicamentos recetados, servicios móviles de crisis y programas de apoyo entre pares. [ 110 ] Los estados que ampliaron Medicaid bajo la ACA vieron mejoras en el acceso a la atención de salud mental y la continuidad del tratamiento. [ 111 ] En 2024, Medicaid cubrió a aproximadamente el 41% de los pacientes psiquiátricos hospitalizados en una muestra de 680 hospitales, según datos analizados para KFF Health News, lo que demuestra su papel en la financiación de la atención de salud mental. [ 112 ]

Elegibilidad

Si bien el Congreso y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) establecen las normas generales que rigen el funcionamiento de Medicaid, cada estado administra su propio programa. En determinadas circunstancias, se puede denegar la cobertura a un solicitante. Por consiguiente, los criterios de elegibilidad difieren significativamente entre los estados, aunque todos deben seguir el mismo marco básico. [ 113 ]

Desde 2013, Medicaid es un programa destinado a personas de bajos ingresos, pero los bajos ingresos no son el único requisito para inscribirse. La elegibilidad es categórica ; es decir, para inscribirse se debe pertenecer a una categoría definida por ley. Algunas de estas categorías son: niños de bajos ingresos con ingresos inferiores a un determinado salario, mujeres embarazadas, padres de niños elegibles para Medicaid que cumplen con ciertos requisitos de ingresos, personas discapacitadas de bajos ingresos que reciben el Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) o la Seguridad Social por Discapacidad (SSD), y personas mayores de bajos ingresos de 65 años o más. Los detalles de cómo se define cada categoría varían de un estado a otro. [ 113 ]

Estandarización de la prueba de ingresos de la PPACA

A partir de 2019, cuando Medicaid se amplió bajo la PPACA, la elegibilidad se determina mediante una prueba de ingresos utilizando el Ingreso Bruto Ajustado Modificado , sin variaciones específicas de cada estado y con prohibición de pruebas de activos o recursos. [ 114 ]

Elegibilidad no contemplada en la PPACA

Si bien la expansión de Medicaid disponible para adultos bajo la PPACA exige una prueba estándar basada en los ingresos sin pruebas de activos o recursos, otros criterios de elegibilidad, como los activos, pueden aplicarse cuando se es elegible fuera de la expansión de la PPACA, [ 114 ] incluyendo la cobertura para adultos mayores o discapacitados elegibles. [ 115 ] Estos otros requisitos incluyen, pero no se limitan a, activos, edad, embarazo, discapacidad, [ 116 ] ceguera, ingresos y recursos, y la condición de ciudadano estadounidense o inmigrante admitido legalmente . [ 2 ]

A partir de 2015, las pruebas de activos variaban; por ejemplo, ocho estados no tenían una prueba de activos para una compra disponible para personas trabajadoras con discapacidades, y un estado no tenía una prueba de activos para la vía de ancianos/ciegos/discapacitados hasta el 100% del Nivel Federal de Pobreza . [ 117 ]

Más recientemente, muchos estados han autorizado requisitos financieros que dificultarán el acceso a la cobertura para los adultos trabajadores de bajos ingresos. En Wisconsin , casi una cuarta parte de los pacientes de Medicaid fueron excluidos después de que el gobierno estatal impusiera primas del 3% de los ingresos familiares. [ 118 ] Una encuesta en Minnesota reveló que más de la mitad de las personas cubiertas por Medicaid no pudieron obtener medicamentos recetados debido a los copagos . [ 118 ]

La Ley de Reducción del Déficit de 2005 (DRA) exige que toda persona que solicite Medicaid presente documentos que demuestren que es ciudadano estadounidense o residente legal. Se hace una excepción para Medicaid de Emergencia, donde se permiten pagos para mujeres embarazadas y discapacitadas independientemente de su estatus migratorio. [ 119 ] Existen normas especiales para quienes viven en un hogar de ancianos y para niños discapacitados que viven en casa.

Beneficiarios del Ingreso de Seguridad Suplementario

Una vez que una persona es aprobada como beneficiaria del programa de Seguridad de Ingreso Suplementario , puede ser automáticamente elegible para la cobertura de Medicaid (dependiendo de las leyes del estado en el que reside). [ 120 ]

"Análisis retrospectivo" de cinco años

La DRA ha establecido un "período de revisión" de cinco años. Esto significa que cualquier transferencia sin valor justo de mercado (donaciones de cualquier tipo) realizada por el solicitante de Medicaid durante los cinco años anteriores es punible.

La penalización se determina dividiendo el costo mensual promedio de la atención en un hogar de ancianos en la zona o el estado entre el monto de los bienes donados. Por lo tanto, si una persona donó $60,000 y el costo mensual promedio de un hogar de ancianos es de $6,000, se dividen $60,000 entre $60,000, lo que da como resultado 10. Este 10 representa la cantidad de meses durante los cuales el solicitante no sería elegible para Medicaid.

Todas las transferencias realizadas durante el período de revisión de cinco años se suman, y el solicitante es penalizado en función de ese monto después de haber caído por debajo del límite de activos de Medicaid. Esto significa que, después de caer por debajo del límite de activos (2000 dólares en la mayoría de los estados), el solicitante de Medicaid no será elegible durante un período de tiempo. El período de penalización no comienza hasta que la persona sea elegible para Medicaid. [ 121 ]

Las personas mayores que donan o transfieren bienes pueden encontrarse en la situación de no tener dinero pero aun así no ser elegibles para Medicaid.

estatus migratorio

Los residentes permanentes legales (LPR) con un historial laboral sustancial (definido como 40 trimestres de ingresos cubiertos por el Seguro Social) o conexión militar son elegibles para la gama completa de los principales programas federales de beneficios basados ​​en la prueba de recursos, incluido Medicaid (Medi-Cal). [ 122 ] Los LPR que ingresaron después del 22 de agosto de 1996, no pueden acceder a Medicaid durante cinco años, después de los cuales su cobertura pasa a ser una opción estatal, y los estados tienen la opción de cubrir a los LPR que son niños o que están embarazadas durante los primeros cinco años. Los beneficiarios no ciudadanos del SSI son elegibles para (y deben estar cubiertos por) Medicaid. Los refugiados y asilados son elegibles para Medicaid durante siete años después de su llegada; después de este período, pueden ser elegibles a opción estatal.

Los no inmigrantes y los extranjeros indocumentados no son elegibles para la mayoría de los beneficios federales, independientemente de si se les aplica una evaluación de recursos, con excepciones notables para los servicios de emergencia (por ejemplo, Medicaid para atención médica de emergencia). Sin embargo, los estados tienen la opción de brindar cobertura a los no inmigrantes y extranjeros indocumentados que estén embarazadas o sean menores de edad y cumplan con la definición de "residencia legal" en los Estados Unidos. Se aplican reglas especiales a varias categorías limitadas de no ciudadanos: ciertos indígenas estadounidenses "transfronterizos" , hmong /laosianos de las tierras altas, personas en libertad condicional y personas con entrada condicional, y casos de abuso.

A los extranjeros que se encuentran fuera de los Estados Unidos y que buscan obtener visas en consulados estadounidenses en el extranjero o la admisión en puertos de entrada estadounidenses, generalmente se les niega la entrada si se considera que "probablemente se conviertan en una carga pública en algún momento". [ 123 ] Los extranjeros que se encuentran dentro de los Estados Unidos y que buscan ajustar su estatus al de residente permanente legal (LPR), o que ingresaron a los Estados Unidos sin inspección, también están generalmente sujetos a exclusión y deportación por motivos de carga pública. De manera similar, los LPR y otros extranjeros que han sido admitidos en los Estados Unidos son deportables si se convierten en una carga pública dentro de los cinco años posteriores a la fecha de su entrada debido a causas que existían antes de su ingreso.

Una carta de política de 1999 de los funcionarios de inmigración definió "carga pública" e identificó qué beneficios se consideran en las determinaciones de carga pública. Dicha carta sustenta las regulaciones actuales y otras directrices sobre los motivos de inadmisibilidad y deportabilidad por carga pública. En conjunto, las diversas fuentes que abordan el significado de carga pública han sugerido históricamente que el hecho de que un extranjero reciba beneficios públicos, por sí solo, difícilmente dará lugar a que se le considere deportable por motivos de carga pública.

Niños y SCHIP

Un niño puede ser elegible para Medicaid independientemente de la elegibilidad de sus padres. Por lo tanto, un niño puede estar cubierto por Medicaid según su situación individual, incluso si sus padres no son elegibles. De manera similar, si un niño vive con alguien que no es uno de sus padres, aún puede ser elegible según la situación individual de esa persona. [ 124 ]

Un tercio de los niños y más de la mitad (59%) de los niños de bajos ingresos están asegurados a través de Medicaid o SCHIP . El seguro les brinda acceso a servicios preventivos y de atención primaria, que se utilizan con mucha mayor frecuencia que los no asegurados, pero aún por debajo de la utilización de los pacientes con seguro privado. En 2014, la tasa de niños sin seguro se redujo al 6% (5 millones de niños siguen sin seguro). [ 13 ]

VIH

Medicaid proporcionó la mayor parte del dinero federal gastado en atención médica para personas que viven con VIH /SIDA hasta la implementación de Medicare Parte D, cuando el costo de los medicamentos recetados para quienes eran elegibles tanto para Medicare como para Medicaid se transfirió a Medicare. A menos que las personas de bajos ingresos que son VIH positivas cumplan con alguna otra categoría de elegibilidad, no son elegibles para la asistencia de Medicaid a menos que puedan calificar bajo la categoría de "discapacitado" para recibir asistencia de Medicaid, por ejemplo, si progresan a SIDA ( el recuento de células T cae por debajo de 200). [ 125 ] La política de elegibilidad de Medicaid difiere de las directrices del Journal of the American Medical Association (JAMA), que recomiendan terapia para todos los pacientes con recuentos de células T de 350 o menos e incluso para ciertos pacientes con un recuento de células T más alto. Debido a los altos costos asociados con los medicamentos para el VIH, muchos pacientes no pueden comenzar el tratamiento antirretroviral sin la ayuda de Medicaid. Se estima que más de la mitad de las personas que viven con SIDA en los Estados Unidos reciben pagos de Medicaid. Otros dos programas que brindan asistencia financiera a las personas que viven con VIH/SIDA son el Seguro por Discapacidad del Seguro Social (SSDI) y el programa de Ingreso Suplementario de Seguridad.

Adjudicación y apelaciones

El procesamiento de reclamaciones, las determinaciones de elegibilidad y las decisiones iniciales de cobertura son administradas por las agencias estatales de Medicaid bajo planes estatales aprobados federalmente. [ 126 ] Las apelaciones de proveedores y beneficiarios se rigen por los procedimientos administrativos estatales dentro de los requisitos federales, y la ley federal exige que los estados ofrezcan audiencias justas para disputas de cobertura y elegibilidad. [ 127 ] Las organizaciones de atención administrada de Medicaid (MCO) deben resolver las apelaciones dentro de plazos específicos, proporcionar la continuación de los beneficios mientras se tramita la apelación en ciertas circunstancias y ofrecer acceso a una audiencia justa estatal después de agotar el proceso interno de la MCO. [ 128 ]

La Junta de Apelaciones Departamentales (DAB) del HHS, incluidas sus divisiones de jueces de derecho administrativo y de apelación, revisa las apelaciones de los estados que impugnan las denegaciones de CMS de participación financiera federal (FFP) bajo Medicaid, que involucran la admisibilidad de costos, el cumplimiento estatutario, las tasas de contrapartida, las metodologías de reclamación y la interpretación de los requisitos de Medicaid, y revisa las acciones de cumplimiento del HHS contra proveedores y suministradores cuando las regulaciones le remiten las apelaciones. [ 129 ] Esto incluye sanciones monetarias civiles, exclusiones de la OIG de programas federales de atención médica, rescisiones de proveedores, cumplimiento de encuestas y certificaciones, y sanciones relacionadas bajo las condiciones de participación de Medicare y Medicaid. [ 130 ] Gran parte de ese trabajo pasa inicialmente por los jueces de derecho administrativo de la DAB o la División de Remedios Civiles, con la revisión de la Junta disponible en ciertos casos.

Utilización

Durante el período 2003-2012, la proporción de estancias hospitalarias facturadas a Medicaid aumentó un 2,5%, o 0,8 millones de estancias. [ 131 ] En 2019, Medicaid pagó la mitad de todos los nacimientos en los Estados Unidos. [ 7 ]

Los pacientes que utilizan con frecuencia los servicios de Medicaid (definidos como pacientes de Medicaid con cuatro o más admisiones en un año) representan más estancias hospitalarias (5,9 frente a 1,3 estancias), estancias más largas (6,1 frente a 4,5 días) y mayores costos hospitalarios por estancia (11.766 $ frente a 9.032 $). [ 132 ] Los pacientes que utilizan con frecuencia los servicios de Medicaid tenían más probabilidades que otros pacientes de Medicaid de ser hombres y tener entre 45 y 64 años. [ 132 ] Las afecciones comunes entre los pacientes que utilizan con frecuencia los servicios de Medicaid incluyen trastornos del estado de ánimo y trastornos psiquiátricos , así como diabetes , tratamiento del cáncer , anemia falciforme , sepsis , insuficiencia cardíaca congestiva , enfermedad pulmonar obstructiva crónica y complicaciones de dispositivos, implantes e injertos . [ 132 ]

Presupuesto y financiación

Gasto de Medicaid como parte del gasto total en atención médica en EE. UU. (público y privado). Porcentaje del producto interno bruto (PIB). Gráfico de la Oficina de Presupuesto del Congreso . [ 133 ]

A diferencia de Medicare, que es un programa exclusivamente federal, Medicaid es un programa conjunto federal-estatal. Cada estado administra su propio sistema de Medicaid, el cual debe ajustarse a las directrices federales para recibir fondos federales de contrapartida . En Samoa Americana , Puerto Rico , Guam y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, la financiación de Medicaid se implementa mediante una subvención global . [ 134 ] El gobierno federal iguala la financiación estatal según los Porcentajes Federales de Asistencia Médica . [ 135 ] Los estados más ricos solo reciben una contrapartida federal del 50%, mientras que los estados más pobres reciben una contrapartida mayor. [ 136 ] Algunos académicos sostienen que las tasas de contrapartida son políticas, ya que la fórmula utilizada para calcularlas beneficia desproporcionadamente a los estados representados por miembros influyentes del Congreso. [ 137 ]

La financiación de Medicaid se ha convertido en un importante problema presupuestario para muchos estados en los últimos años, con estados que, en promedio, gastan el 16,8% de los fondos generales estatales en el programa. Si también se cuenta el gasto de contrapartida federal, el programa, en promedio, toma el 22% del presupuesto de cada estado. [ 138 ] [ 139 ] Unos 43 millones de estadounidenses estaban inscritos en 2004 (19,7 millones de ellos niños) con un costo total de $295 mil millones. [ 140 ] En 2008, Medicaid proporcionó cobertura y servicios de salud a aproximadamente 49 millones de niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas, personas mayores y personas discapacitadas. Los desembolsos federales de Medicaid se estimaron en $204 mil millones en 2008. [ 141 ] En 2011, hubo 7,6 millones de estancias hospitalarias facturadas a Medicaid, lo que representa el 15,6% (aproximadamente $60,2 mil millones) del total agregado de costos hospitalarios de pacientes internados en los Estados Unidos. [ 142 ] Con $8,000, el costo promedio por estadía facturado a Medicaid fue $2,000 menos que el costo promedio de todas las estadías. [ 143 ]

Medicaid no paga beneficios directamente a las personas; Medicaid envía los pagos de beneficios a los proveedores de atención médica. En algunos estados, los beneficiarios de Medicaid deben pagar una pequeña tarifa (copago) por los servicios médicos. [ 2 ] La ley federal limita la cobertura de Medicaid a los "servicios médicamente necesarios". [ 144 ]

El 25 de noviembre de 2008, se aprobó una nueva norma federal que permite a los estados cobrar primas y copagos más altos a los participantes de Medicaid. [ 145 ] Esta norma permitió a los estados obtener mayores ingresos, limitando las pérdidas financieras asociadas con el programa. Se estima que los estados ahorrarán $1.1 mil millones, mientras que el gobierno federal ahorrará casi $1.4 mil millones. Sin embargo, esto significó que la carga de la responsabilidad financiera recaería sobre 13 millones de beneficiarios de Medicaid que enfrentaron un aumento de $1.3 mil millones en los copagos durante 5 años. [ 146 ] La principal preocupación es que esta norma creará un desincentivo para que las personas de bajos ingresos busquen atención médica. Es posible que esto obligue solo a los participantes más enfermos a pagar las primas aumentadas y no está claro qué efecto a largo plazo tendrá esto en el programa.

Un estudio de 2019 encontró que la expansión de Medicaid en Michigan tuvo efectos fiscales netos positivos para el estado. [ 147 ]

Recuperación de patrimonio de Medicaid

Desde que se estableció el programa Medicaid en 1965, "los estados han estado autorizados a recuperar de los patrimonios de los beneficiarios fallecidos de Medicaid que tenían más de 65 años cuando recibieron beneficios y que no tenían cónyuge sobreviviente, hijo menor de edad o hijo adulto discapacitado". [ 148 ] En 1993, el Congreso promulgó la Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria de 1993 , que exigía a los estados que intentaran recuperar "el gasto de la atención a largo plazo y los costos relacionados para los beneficiarios fallecidos de Medicaid de 55 años o más". [ 148 ] La Ley permitía a los estados recuperar otros gastos de Medicaid para los beneficiarios fallecidos de Medicaid de 55 años o más, a elección de cada estado. [ 148 ] Sin embargo, los estados tenían prohibido recuperar patrimonios cuando "hay un cónyuge sobreviviente, un hijo menor de 21 años o un hijo de cualquier edad que sea ciego o discapacitado". La Ley también estableció otras excepciones para los hijos adultos que hayan cuidado de los hogares del difunto, la propiedad conjunta de hermanos y la propiedad que genere ingresos, como las granjas. [ 148 ] Cada estado ahora mantiene un programa de recuperación de patrimonios de Medicaid, aunque la cantidad de dinero recaudada varía significativamente de un estado a otro, "dependiendo de cómo el estado estructure su programa y con qué vigor persiga los cobros". [ 148 ]

Efectos

Aumento de la cobertura

Una revisión realizada en 2019 por la Kaiser Family Foundation de 324 estudios sobre la expansión de Medicaid concluyó que "la expansión está vinculada a ganancias en la cobertura; mejoras en el acceso, la seguridad financiera y algunas medidas del estado/resultados de salud; y beneficios económicos para los estados y los proveedores". [ 16 ]

Reducción de la mortalidad y la discapacidad

Un estudio de 2021 encontró que la expansión de Medicaid como parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible condujo a una reducción sustancial de la mortalidad, impulsada principalmente por reducciones en muertes relacionadas con enfermedades. [ 18 ] Un estudio de 2018 en el Journal of Political Economy encontró que, tras su introducción, Medicaid redujo la mortalidad infantil y en la niñez en las décadas de 1960 y 1970. [ 149 ] La disminución en la tasa de mortalidad para niños no blancos fue particularmente pronunciada. [ 149 ] Un estudio de 2018 en el American Journal of Public Health encontró que la tasa de mortalidad infantil disminuyó en los estados que tuvieron expansiones de Medicaid (como parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible) mientras que la tasa aumentó en los estados que rechazaron la expansión de Medicaid. [ 150 ] Un estudio de 2020 de JAMA encontró que la expansión de Medicaid bajo la ACA se asoció con una menor incidencia de cáncer de mama en etapa avanzada, lo que indica que el acceso a Medicaid condujo a la detección temprana del cáncer de mama y tasas de supervivencia más altas. [ 151 ] Un estudio de 2020 no encontró evidencia de que la expansión de Medicaid afectara negativamente la calidad de la atención médica brindada a los beneficiarios de Medicare. [ 152 ] Un estudio de 2018 encontró que las expansiones de Medicaid en Nueva York , Arizona y Maine a principios de la década de 2000 causaron una disminución del 6% en la tasa de mortalidad: "La mortalidad relacionada con el VIH (afectada por la reciente introducción de antirretrovirales) representó el 20% del efecto. Los cambios en la mortalidad estuvieron estrechamente vinculados a las ganancias de cobertura a nivel de condado, con una vida salvada anualmente por cada 239 a 316 adultos que obtienen seguro. Los resultados implican un costo por vida salvada que oscila entre $327,000 y $867,000, lo que se compara favorablemente con la mayoría de las estimaciones del valor de una vida estadística." [ 153 ]

Un estudio de 2016 concluyó que Medicaid tiene efectos positivos sustanciales a largo plazo en la salud de los beneficiarios: «La elegibilidad para Medicaid en la primera infancia reduce la mortalidad y la discapacidad y, para los blancos, aumenta la oferta de mano de obra con margen extensivo y reduce la recepción de programas de transferencia por discapacidad y seguro médico público hasta 50 años después. El ingreso total no cambia porque los ingresos reemplazan los beneficios por discapacidad». [ 154 ] El gobierno recupera su inversión en Medicaid a través de ahorros en los pagos de beneficios en etapas posteriores de la vida y un mayor pago de impuestos porque los beneficiarios de Medicaid son más saludables: «El gobierno obtiene un rendimiento anual descontado de entre el 2 % y el 7 % sobre el costo original de la cobertura infantil para estas cohortes, la mayor parte del cual proviene de pagos de transferencia de efectivo más bajos». [ 154 ] Un documento de 2019 de la Oficina Nacional de Investigación Económica ( NBER) encontró que cuando Hawái dejó de permitir que los migrantes del Pacto de Libre Asociación (COFA) estuvieran cubiertos por el programa Medicaid del estado, las hospitalizaciones financiadas por Medicaid disminuyeron en un 69 % y las visitas a la sala de emergencias disminuyeron en un 42 % para esta población, pero que las visitas a la sala de emergencias sin seguro aumentaron y que las visitas a la sala de emergencias financiadas por Medicaid por parte de bebés aumentaron sustancialmente. [ 155 ] Otro documento de la NBER encontró que la expansión de Medicaid redujo la mortalidad. [ 156 ]

Un estudio de la American Economic Review de 2021 concluyó que el acceso a Medicaid en la primera infancia «reduce la mortalidad y la discapacidad, aumenta el empleo y disminuye la necesidad de recurrir a programas de transferencia por discapacidad hasta 50 años después. Medicaid le ha ahorrado al gobierno más de su costo original y ha salvado más de 10 millones de años de vida ajustados por calidad». [ 157 ]

Los hospitales rurales aumentaron sus ingresos.

Un estudio de 2020 encontró que la expansión de Medicaid impulsó los ingresos y los márgenes operativos de los hospitales rurales, no tuvo impacto en los hospitales urbanos pequeños y provocó una disminución en los ingresos de los grandes hospitales urbanos. [ 158 ] Un estudio de 2021 encontró que las expansiones de la cobertura dental de Medicaid para adultos llevaron cada vez más a los dentistas a ubicarse en áreas pobres y previamente desatendidas. [ 159 ] Un documento de 2019 de economistas de la Universidad de Stanford y la Escuela Wharton encontró que la expansión de Medicaid "produjo un aumento sustancial en los ingresos y la rentabilidad de los hospitales, con mayores ganancias para los hospitales gubernamentales. En cuanto a los beneficios, no detectamos mejoras significativas en la salud de los pacientes, aunque la expansión condujo a un uso sustancialmente mayor de los hospitales y las salas de emergencia, y una reasignación de la atención de los hospitales públicos a los privados y de mejor calidad". [ 160 ]

Aumento de la seguridad financiera y sanitaria

Una encuesta de 2017 sobre la investigación académica sobre Medicaid encontró que mejoró la salud y la seguridad financiera de los beneficiarios. [ 15 ] Los estudios han vinculado la expansión de Medicaid con aumentos en los niveles de empleo y el estatus de estudiante entre los inscritos. [ 161 ] [ 162 ] [ 163 ] Un documento de 2017 encontró que la expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible "redujo las facturas médicas impagas enviadas a cobranza en $3.4 mil millones en sus primeros dos años, previno nuevos moros y mejoró los puntajes de crédito . Usando datos sobre ofertas de crédito y precios, documentamos que las mejoras en la salud financiera de los hogares llevaron a mejores condiciones para el crédito disponible valorado en $520 millones por año. Calculamos que los beneficios financieros de Medicaid se duplican cuando se consideran estos beneficios indirectos además de la reducción directa en los gastos de bolsillo". [ 164 ] Los estudios han encontrado que la expansión de Medicaid redujo las tasas de pobreza y la inseguridad alimentaria severa en ciertos estados. [ 165 ] [ 166 ] Los estudios sobre la implementación de los requisitos laborales para Medicaid en Arkansas encontraron que condujo a un aumento de personas sin seguro, deuda médica y retrasos en la búsqueda de atención y la toma de medicamentos, sin ningún impacto significativo en el empleo. [ 167 ] [ 168 ] [ 169 ] Un estudio de 2021 en el American Journal of Public Health encontró que la expansión de Medicaid en Louisiana condujo a reducciones en la deuda médica . [ 170 ]

Aumento de la participación política

Un estudio de 2017 encontró que la inscripción en Medicaid aumenta la participación política (medida en términos de registro de votantes y participación electoral). [ 171 ]

reducción de la delincuencia

Los estudios han encontrado que la expansión de Medicaid redujo la delincuencia. Los mecanismos propuestos para la reducción fueron que Medicaid aumentó la seguridad económica de las personas y proporcionó un mayor acceso al tratamiento para el abuso de sustancias o los trastornos del comportamiento . [ 172 ] [ 173 ] Un estudio de 2022 encontró que la elegibilidad para Medicaid durante la infancia redujo la probabilidad de criminalidad durante la adultez temprana. [ 174 ]

Experimento y controversia sobre el programa de salud Medicaid de Oregón.

En 2008, Oregón decidió realizar un sorteo aleatorio para la concesión del seguro médico Medicaid, en el que se seleccionaron 10 000 personas de bajos ingresos que cumplían los requisitos para recibirlo. Este sorteo permitió realizar estudios para medir con precisión el impacto del seguro médico en la salud de las personas y eliminar posibles sesgos de selección en la población inscrita en Medicaid.

Una serie de dos estudios de alto perfil realizados por un equipo del Instituto Tecnológico de Massachusetts y la Escuela de Salud Pública de Harvard [ 175 ] encontraron que "la cobertura de Medicaid no generó mejoras significativas en los resultados de salud física medidos en los primeros 2 años", pero sí "aumentó el uso de los servicios de atención médica, elevó las tasas de detección y manejo de la diabetes, redujo las tasas de depresión y disminuyó la tensión financiera".

El estudio halló que en el primer año: [ 176 ]

  1. El uso de los hospitales aumentó un 30% entre las personas con seguro médico, mientras que la duración de las estancias hospitalarias aumentó un 30% y el número de procedimientos aumentó un 45% para la población asegurada;
  2. Los beneficiarios de Medicaid demostraron ser más propensos a buscar atención preventiva. Las mujeres tenían un 60% más de probabilidades de hacerse mamografías y los beneficiarios en general tenían un 20% más de probabilidades de hacerse un análisis de colesterol ;
  3. En cuanto a los resultados de salud autoinformados, tener seguro médico se asoció con una mayor probabilidad de calificar la salud como "buena", "muy buena" o "excelente"; en general, alrededor de un 25 % más alta que el promedio.
  4. Las personas con seguro médico tenían aproximadamente un 10% menos de probabilidades de reportar un diagnóstico de depresión.
  5. El número de pacientes con gastos sanitarios catastróficos (con costes superiores al 30% de sus ingresos) disminuyó.
  6. Los pacientes de Medicaid habían reducido a la mitad la probabilidad de necesitar préstamos o renunciar a otras facturas para pagar los costos médicos. [ 177 ]

Los estudios provocaron un debate entre los defensores de la ampliación de la cobertura de Medicaid y los conservadores fiscales que cuestionaban el valor de este extenso programa gubernamental. [ 178 ] [ 179 ]

influencias políticas

Varios factores políticos influyen en el costo y la elegibilidad de la atención médica financiada con impuestos. Según un estudio realizado por Gideon Lukens, los factores que afectan significativamente la elegibilidad incluyen "el control del partido, la ideología de los ciudadanos del estado, la prevalencia de mujeres en las legislaturas, el veto por partidas presupuestarias y el tamaño de los grupos de interés de los médicos". El estudio de Lukens respaldó la hipótesis generalizada de que los demócratas favorecen políticas de elegibilidad generosas, mientras que los republicanos no. [ 180 ] Cuando la Corte Suprema permitió a los estados decidir si expandir o no Medicaid en 2012, los estados del norte, donde predominaban los legisladores demócratas, lo hicieron de manera desproporcionada, a menudo extendiendo también la elegibilidad existente. [ 181 ]

Algunos estados con legislaturas controladas por los republicanos podrían verse obligados a ampliar Medicaid de maneras que van más allá del aumento de la elegibilidad existente mediante exenciones de ciertos requisitos de Medicaid, siempre y cuando cumplan con ciertos objetivos. En su implementación, esto ha significado usar fondos de Medicaid para pagar el seguro médico de ciudadanos de bajos ingresos; esta opción privada se implementó originalmente en Arkansas, pero fue adoptada por otros estados gobernados por republicanos. [ 181 ] Sin embargo, la cobertura privada es más costosa que Medicaid y los estados no tendrían que contribuir tanto a su costo. [ 182 ]

Véase también

Referencias

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Lecturas adicionales

  • Sitio web oficial de CMS
    • Información sobre Medicaid
      • Información sanitaria para consumidores
      • Información sobre seguros para consumidores
  • Ley de Seguridad Social - Título XIX: Subvenciones a los estados para programas de asistencia médica ( PDF / detalles ), según enmendada en la colección de compilaciones de estatutos de la GPO.
  • Asociación de Asistencia Sanitaria
  • Tendencias en Medicaid, octubre de 2006. Archivado el 19 de julio de 2011 en Wayback Machine . Documento del personal de la Oficina del Subsecretario de Planificación y Evaluación (ASPE), Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.
  • Lea los informes del Servicio de Investigación del Congreso (CRS) sobre Medicaid.
  • "Investigación sobre Medicaid" archivado el 19 de julio de 2011 en Wayback Machine y "Introducción a Medicaid" archivado el 19 de julio de 2011 en Wayback Machine del Centro para Niños y Familias de la Universidad de Georgetown.
  • KFF (anteriormente Kaiser Family Foundation) : Recursos sustanciales sobre Medicaid, incluidos los requisitos federales de elegibilidad, los beneficios, la financiación y la administración.
    • "El papel de Medicaid en las economías estatales: una mirada a la investigación", Kaiser Family Foundation , noviembre de 2013.
    • Datos a nivel estatal sobre el gasto, la utilización y la cobertura de seguros en atención médica, incluyendo información detallada sobre Medicaid.
    • Historia de Medicaid. Archivada el 3 de octubre de 2017 en Wayback Machine , en una cronología interactiva de los principales acontecimientos.
  • Cobertura por estado : información sobre la cobertura sanitaria estatal, incluido Medicaid, proporcionada por la Fundación Robert Wood Johnson y AcademyHealth.
  • Información sobre Medicaid de Families USA
  • Reforma de Medicaid: Lo básico de The Century Foundation
  • Asociación Nacional de Directores Estatales de Medicaid. Organización que representa a los directores ejecutivos de los programas estatales de Medicaid.
  • Clasificación de los programas estatales de Medicaid por elegibilidad, alcance de los servicios, calidad del servicio y reembolso. Archivado el 6 de marzo de 2017 en Wayback Machine desde Public Citizen. 2007.
  • Centro de Estrategias de Atención Médica (CHCS): Amplia biblioteca de herramientas, resúmenes e informes desarrollados para ayudar a las agencias estatales, los planes de salud y los responsables políticos a mejorar la calidad y la rentabilidad de Medicaid.
  • Archivado el 13 de junio de 2024 en Wayback Machine .