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trastorno de la personalidad

Un trastorno de la personalidad ( TP ) es un trastorno mental caracterizado por un patrón desadaptativo persistente y generalizado de comportamiento , emociones , cognición y ex...

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Un trastorno de la personalidad ( TP ) es un trastorno mental caracterizado por un patrón desadaptativo persistente y generalizado de comportamiento , emociones , cognición y experiencia interna, que se desvía de las normas sociales . [ 2 ] [ 3 ] Como característica común, esto se manifiesta en un deterioro significativo en las relaciones interpersonales y en varios aspectos del funcionamiento del yo, como el autoconcepto, [ 4 ] junto con rasgos de personalidad patológicos . [ 5 ] Estos patrones se desarrollan tempranamente, son inflexibles y se asocian con un malestar o discapacidad significativos. [ 3 ]

Existen enfoques tanto dimensionales como categóricos para la clasificación de los trastornos de la personalidad . El primero se implementa en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), mientras que el modelo principal del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) es categórico. [ 3 ] Además, el Modelo Alternativo DSM-5 para los trastornos de la personalidad (AMPD) combina ambos en un modelo híbrido. [ 6 ] De acuerdo con el enfoque categórico, los trastornos de la personalidad se consideran tipos distintos, como el evitativo o el narcisista ; por otro lado, los sistemas dimensionales empleados en la CIE-11 y el AMPD evalúan la gravedad y los rasgos patológicos. [ 6 ]

En pacientes psiquiátricos, la prevalencia de trastornos de la personalidad se estima entre el 40 y el 60 %. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] Los patrones de comportamiento de los trastornos de la personalidad suelen reconocerse en la adolescencia, al comienzo de la edad adulta o, a veces, incluso en la infancia, y a menudo tienen un impacto negativo generalizado en la calidad de vida . [ 2 ] [ 10 ] [ 11 ]

El tratamiento para los trastornos de la personalidad es principalmente psicoterapéutico . Las psicoterapias basadas en la evidencia para los trastornos de la personalidad incluyen la terapia cognitivo-conductual y la terapia dialéctica conductual , especialmente para el trastorno límite de la personalidad . [ 12 ] [ 13 ] También se utilizan diversos enfoques psicoanalíticos . [ 14 ] Los trastornos de la personalidad se asocian con un estigma considerable tanto en el discurso popular como en el clínico. [ 15 ] A pesar de los diversos esquemas metodológicos diseñados para categorizar los trastornos de la personalidad, surgen muchos problemas al clasificar un trastorno de la personalidad porque la teoría y el diagnóstico de dichos trastornos se producen dentro de las expectativas culturales predominantes ; por lo tanto, su validez es cuestionada por algunos expertos en base a la inevitable subjetividad. Argumentan que la teoría y el diagnóstico de los trastornos de la personalidad se basan estrictamente en consideraciones sociales, o incluso sociopolíticas y económicas. [ 16 ] Las definiciones varían según la fuente y siguen siendo un tema de controversia. [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]

Clasificación

Existen dos enfoques principales —el dimensional y el categórico— para la clasificación de los trastornos de la personalidad [ 20 ] , que se realiza principalmente de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (11.ª revisión, CIE-11 ) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Quinta Edición, Revisión del Texto; DSM-5-TR ). El enfoque categórico considera los trastornos de la personalidad como entidades discretas que se distinguen entre sí y de la personalidad normal. Por el contrario, el enfoque dimensional de los trastornos de la personalidad sugiere que estos existen en un continuo, con rasgos que varían en grado en lugar de en tipo [ 20 ] . El modelo estándar del DSM-5-TR es un ejemplo del primero, mientras que la CIE-11 implementa el segundo [ 21 ] .

Ha habido un movimiento sostenido hacia la sustitución de los modelos categóricos de clasificación de trastornos de la personalidad por enfoques dimensionales. [ 22 ] [ 23 ] El modelo categórico ha sido criticado por no estar suficientemente basado en la evidencia; [ 24 ] por problemas tales como la prevalencia indebida de comorbilidad , [ 22 ] [ 23 ] con la mayoría de las personas con un TP siendo elegibles para otro diagnóstico de TP; [ 25 ] así como por la heterogeneidad dentro de las categorías, [ 23 ] y la estigmatización . [ 22 ] En respuesta, se han desarrollado modelos dimensionales que evalúan los trastornos de la personalidad en términos de gravedad del deterioro y rasgos de personalidad desadaptativos. [ 22 ] La investigación emergente indica que los modelos dimensionales pueden tener el beneficio de facilitar la personalización de la psicoterapia al alinear las estrategias de tratamiento con las dimensiones de rasgos subyacentes en lugar de las categorías diagnósticas. [ 26 ] El cambio hacia un enfoque dimensional se refleja en la inclusión del AMPD en la Sección III del DSM-5 y en la adopción de un sistema dimensional por parte de la CIE-11.

DSM-5

En la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , se mantuvo una clasificación categórica para los trastornos de la personalidad. Ubicados en la Sección II ( Criterios y Códigos Diagnósticos ), [ 27 ] los trastornos de la personalidad se enumeran de la misma manera que otros trastornos mentales, en lugar de en un "eje" separado, como antes. [ 28 ] Sus diez trastornos específicos de la personalidad se agrupan en tres clústeres , a saber: clúster A ( TP paranoide , esquizoide y esquizotípico ), clúster B ( TP antisocial , límite , histriónico y narcisista ) y clúster C ( TP evitativo , dependiente y obsesivo-compulsivo ). [ 29 ] También contiene tres diagnósticos para otros trastornos de la personalidad ( otros especificados , no especificados y cambio de personalidad debido a otra condición médica ). [ 30 ] [ 31 ] Los clústeres se basan en la similitud descriptiva entre los trastornos que abarcan, y no se ha demostrado que posean utilidad clínica. [ 32 ]

AMPD

Introducido en la sección III del DSM-5, el Modelo Alternativo del DSM-5 para los Trastornos de la Personalidad (AMPD) es un híbrido dimensional-categórico, [ 33 ] que produce diagnósticos basados ​​en combinaciones de deterioro en el funcionamiento de la personalidad (criterio A), calificado en identidad, autodirección, empatía e intimidad; [ 34 ] y rasgos de personalidad patológicos (criterio B) de los siguientes dominios de rasgos: Afectividad Negativa , Desapego , Antagonismo , Desinhibición y Psicoticismo . [ 35 ] El AMPD incluye seis trastornos de personalidad específicos, que se definen por combinaciones específicas de los criterios A y B; [ 24 ] estos son: antisocial, evitativo, límite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotípico. [ 36 ] También hay un diagnóstico de trastorno de personalidad-rasgo especificado disponible para casos que no coinciden con las categorías anteriores. [ 27 ] Creado con el objetivo de mejorar problemas como los umbrales arbitrarios y la comorbilidad excesiva, [ 33 ] el AMPD estaba destinado a reemplazar el modelo categórico en el DSM-5; sin embargo, tras su rechazo, se colocó en la Sección III ( Medidas y modelos emergentes ). [ 37 ]

CIE-11

Ejemplo de clasificación de trastornos de la personalidad en la CIE-11

La clasificación ICD-11 de los trastornos de la personalidad es una implementación de un modelo dimensional, [ 21 ] que clasifica un trastorno de la personalidad unificado como leve , moderado , grave o de gravedad no especificada ; [ 21 ] esto se determina por el nivel de malestar experimentado y el grado de deterioro en las actividades diarias como resultado de dificultades en aspectos del funcionamiento del yo (p. ej., identidad, autoestima y agencia) y relaciones interpersonales (p. ej., deseo y capacidad para relaciones cercanas y capacidad para manejar conflictos), así como disfunciones conductuales, cognitivas y emocionales. [ 21 ] [ 38 ] También hay una categoría adicional llamada dificultad de la personalidad , que puede usarse para describir rasgos de personalidad que son problemáticos, pero que no cumplen los criterios diagnósticos para un PD. [ 39 ] Un trastorno o dificultad de la personalidad puede especificarse por uno o más de los siguientes rasgos o patrones de personalidad prominentes : afectividad negativa, desapego, disocialidad, desinhibición y anankastia. [ 40 ] Además de los rasgos, se puede especificar un patrón límite , similar en naturaleza al trastorno límite de la personalidad . [ 21 ] A diferencia del DSM-5, la CIE-11 clasifica el trastorno esquizotípico entre los trastornos psicóticos primarios en lugar de como un trastorno de la personalidad. [ 41 ]

Otras clasificaciones e históricas

Otros tipos de trastornos de la personalidad se incluyeron en versiones anteriores de los manuales de diagnóstico, pero no se mantuvieron en ediciones posteriores. Algunos ejemplos son los trastornos de la personalidad sádica , autodestructiva (masoquista), pasivo-agresiva , hallose e inmadura . Dado que algunas presentaciones no se ajustan a las categorías predefinidas, existen categorías disponibles para otros trastornos de la personalidad y trastornos de la personalidad no especificados tanto en el DSM-5-TR como en ediciones anteriores; esto también ocurría en la clasificación de trastornos de la personalidad de la CIE-10 . Dichos diagnósticos podrían aplicarse a los tipos de trastornos de la personalidad que no se incluyeron como categorías distintas, como las mencionadas anteriormente. El psicólogo Theodore Millon , investigador de los trastornos de la personalidad, así como otros investigadores, consideran que algunos diagnósticos relegados son trastornos igualmente válidos. [ 42 ] Millon también ha propuesto otros trastornos o subtipos de la personalidad, incluyendo combinaciones de aspectos de diferentes categorías de los diagnósticos oficialmente aceptados. [ 42 ]

Signos y síntomas

Las características centrales del trastorno de la personalidad en la CIE-11, al igual que en el DSM-5, son alteraciones en aspectos tanto del yo como del funcionamiento interpersonal. Estas dos características principales se manifiestan en patrones desadaptativos de cognición, experiencia y expresión emocional y comportamiento, que deben ser evidentes en diversas situaciones personales y sociales. Para un diagnóstico, estas alteraciones deben ser persistentes; es decir, estar presentes durante un mínimo de dos años. [ 40 ]

Funcionamiento del yo

La disfunción del yo puede manifestarse como dificultades persistentes para mantener un sentido de identidad estable, una sensación generalizada de autoestima empobrecida o muy sobrevalorada, imprecisiones en la autopercepción o dificultades en la autodirección y la toma de decisiones. [ 40 ] Esto puede llevar a la persona a tener cambios de humor y actuar por impulsos sin necesariamente pensar en lo que está haciendo. [ 43 ]

dificultades interpersonales

Las dificultades persistentes para establecer y mantener relaciones cercanas o para comprender las perspectivas de los demás son manifestaciones típicas de la disfunción interpersonal. El manejo de conflictos en las relaciones también puede presentar desafíos significativos. [ 40 ] La persona también puede desarrollar desconfianza y falta de emociones hacia los demás. [ 43 ]

Causas

Los trastornos de la personalidad son afecciones complejas influenciadas por una combinación de factores genéticos, ambientales y experienciales. Estos trastornos surgen de la interacción de múltiples determinantes, lo que dificulta la identificación de sus causas precisas. Los factores ambientales desempeñan un papel importante en el desarrollo de los trastornos de la personalidad. Estos incluyen condiciones prenatales, traumas infantiles, abuso, negligencia y otras experiencias adversas en la infancia . También se han identificado posibles causas genéticas y neurobiológicas.

La causalidad puede clasificarse de la siguiente manera: causas necesarias , que son factores que deben preceder a otro evento para que este ocurra, pero que no son suficientes por sí solos para causar el trastorno; causas suficientes, que son capaces de causar patología por sí solas sin requerir la presencia de otros factores para que se desarrolle un trastorno; y causas contribuyentes, que aumentan la probabilidad de desarrollar un trastorno, pero que no son ni necesarias ni suficientes por sí solas. Los factores socioeconómicos, los traumas infantiles u otros eventos adversos de la vida pueden contribuir a la aparición de un trastorno de la personalidad, pero no son causas definitivas.

El problema de la confusión genética es explicado por el psicólogo Svenn Torgersen en una revisión de 2009: [ 44 ]

Si los padres maltratan a sus hijos y estos desarrollan trastornos de la personalidad, esto no significa necesariamente que el maltrato sea la causa del desarrollo de dichos trastornos. Una explicación alternativa podría ser que los propios padres presenten rasgos de trastornos de la personalidad, en parte debido a factores genéticos. Estos rasgos, influenciados genéticamente, se correlacionan con una crianza deficiente, lo que explica la influencia genética en la crianza. Los hijos heredan los genes y, posteriormente, desarrollan trastornos de la personalidad. Por lo tanto, los trastornos de la personalidad podrían haberse desarrollado de todos modos, independientemente de las condiciones de la infancia. [ 45 ]

Los estudios de gemelos permiten a los científicos evaluar la influencia de los genes y el ambiente, en particular, qué parte de la variación en un rasgo se atribuye al "ambiente compartido" (influencias compartidas por los gemelos, como los padres y la crianza) o al "ambiente no compartido" (errores de medición, ruido, enfermedades diferentes entre los gemelos, aleatoriedad en el desarrollo cerebral y experiencias sociales o no sociales que solo uno de los gemelos experimentó). [ 46 ] [ 47 ] [ 44 ]

La infancia y la crianza de los hijos

Las experiencias de la primera infancia, especialmente aquellas que involucran a los cuidadores principales, desempeñan un papel fundamental en la formación de los rasgos de la personalidad. Las teorías psicoanalíticas sugieren que el trauma infantil y las primeras relaciones son cruciales para el desarrollo de la personalidad. Sin embargo, existe un debate constante sobre qué experiencias específicas de la infancia son las más influyentes.

Abuso y negligencia

El maltrato y la negligencia infantil se presentan consistentemente como factores de riesgo para el desarrollo de trastornos de la personalidad en la edad adulta. [ 48 ] Un estudio analizó informes retrospectivos de abuso de participantes que habían demostrado psicopatología a lo largo de su vida y que posteriormente se descubrió que habían sufrido abuso en el pasado. En un estudio con 793 madres e hijos, los investigadores preguntaron a las madres si habían gritado a sus hijos, les habían dicho que no los querían o los habían amenazado con alejarlos. Los niños que habían sufrido este tipo de abuso verbal tenían tres veces más probabilidades que otros niños (que no habían sufrido dicho abuso verbal) de tener trastornos de la personalidad límite, narcisista, obsesivo-compulsivo o paranoide en la edad adulta. [ 49 ] El grupo que sufrió abuso sexual demostró los patrones de psicopatología más consistentemente elevados. El abuso físico verificado oficialmente mostró una correlación extremadamente fuerte con el desarrollo de conducta antisocial e impulsiva. Por otro lado, se encontró que los casos de abuso por negligencia que crearon patología infantil estaban sujetos a remisión parcial en la edad adulta. [ 48 ]

Crianza y apego

La evidencia muestra que los trastornos de la personalidad pueden comenzar con problemas de personalidad de los padres. Estos causan que el niño tenga sus propias dificultades en la edad adulta, como dificultades para acceder a la educación superior, obtener empleos y establecer relaciones confiables. Mediante mecanismos genéticos o de modelado , los niños pueden adquirir estos rasgos. [ 50 ] Además, una crianza deficiente parece tener efectos que aumentan los síntomas de los trastornos de la personalidad. [ 50 ] Más específicamente, la falta de vínculo materno también se ha correlacionado con los trastornos de la personalidad. En un estudio que comparó a 100 individuos sanos con 100 pacientes con trastorno límite de la personalidad , el análisis mostró que los pacientes con TLP tenían una probabilidad significativamente mayor de no haber sido amamantados de bebés (42,4 % en TLP frente a 9,2 % en controles sanos). [ 51 ] Estos investigadores sugirieron que "la lactancia materna puede actuar como un indicador temprano de la relación madre-bebé que parece ser relevante para el vínculo y el apego más adelante en la vida". Además, los hallazgos sugieren que los trastornos de la personalidad muestran una correlación negativa con dos variables de apego: disponibilidad y confiabilidad maternas. Cuando no se abordan adecuadamente, otros problemas de apego e interpersonales surgen más adelante en la vida, lo que finalmente conduce al desarrollo de trastornos de la personalidad. [ 52 ]

Los patrones negativos o disfuncionales recurrentes en las interacciones entre padres e hijos pueden reforzar el desarrollo de rasgos de personalidad desadaptativos. Por ejemplo, una crianza inconsistente o punitiva puede contribuir al desarrollo de conductas ansiosas o de evitación en los niños, que posteriormente podrían manifestarse como trastornos de la personalidad.

Genético

Actualmente, la investigación genética para comprender el desarrollo de los trastornos de la personalidad es muy escasa. Sin embargo, se están descubriendo algunos posibles factores de riesgo. Los investigadores están estudiando los mecanismos genéticos de rasgos como la agresión, el miedo y la ansiedad, que se asocian con personas diagnosticadas. Se están realizando más investigaciones sobre los mecanismos específicos de cada trastorno. [ 53 ]

Los trastornos de personalidad del grupo A tienen una mayor probabilidad de ocurrir entre individuos cuyos familiares de primer grado tienen esquizofrenia o un trastorno de personalidad del grupo A. [ 54 ]

estatus socioeconómico

El estatus socioeconómico también se ha considerado como una posible causa de trastornos de la personalidad. Existe una fuerte asociación entre el bajo estatus socioeconómico de los padres/vecindario y los síntomas de trastornos de la personalidad. [ 50 ] En una publicación de 2015 de Bonn, Alemania , que comparó el estatus socioeconómico de los padres y la personalidad de un niño, se observó que los niños de entornos socioeconómicos más altos eran más altruistas , menos propensos a asumir riesgos y tenían un CI general más alto . [ 55 ] Estos rasgos se correlacionan con un bajo riesgo de desarrollar trastornos de la personalidad más adelante en la vida. En un estudio que analizó a niñas detenidas por medidas disciplinarias, se encontró que los problemas psicológicos estaban asociados negativamente con los problemas socioeconómicos. [ 56 ] Además, se encontró que la desorganización social se correlacionaba positivamente con los síntomas de trastornos de la personalidad. [ 57 ]

Neurobiológico

Las investigaciones muestran que varias regiones cerebrales se alteran en los trastornos de la personalidad, en particular: el hipocampo se reduce hasta un 18%, la amígdala se reduce , y se producen disfunciones en las vías neuronales del cuerpo estriado ( núcleo accumbens) y del cíngulo que las conectan y gestionan los bucles de retroalimentación sobre cómo procesar la información sensorial; por lo tanto, el resultado es un comportamiento antisocial, que no se ajusta a la norma social , ni es socialmente aceptable ni apropiado. [ 58 ] [ 59 ]

Mecanismo

Apertura a la experiencia

Al menos tres aspectos de la apertura a la experiencia son relevantes para comprender los trastornos de la personalidad: distorsiones cognitivas , falta de introspección (es decir, la incapacidad de reconocer la propia enfermedad mental) e impulsividad . Los problemas relacionados con una alta apertura que pueden causar dificultades en el funcionamiento social o profesional son la fantasía excesiva , el pensamiento peculiar, la identidad difusa, las metas inestables y la inconformidad con las exigencias de la sociedad. [ 60 ]

La alta apertura es característica del trastorno de personalidad esquizotípica (pensamiento extraño y fragmentado), del trastorno de personalidad narcisista (autovaloración excesiva) y del trastorno de personalidad paranoide (sensibilidad a la hostilidad externa). La falta de introspección (muestra baja apertura) es característica de todos los trastornos de personalidad y podría ayudar a explicar la persistencia de patrones de comportamiento desadaptativos. [ 61 ]

Los problemas asociados con la baja apertura son dificultades para adaptarse al cambio, baja tolerancia a diferentes visiones del mundo o estilos de vida, aplanamiento emocional, alexitimia y un rango limitado de intereses. [ 60 ] La rigidez es el aspecto más obvio de la (baja) apertura entre los trastornos de la personalidad y muestra falta de conocimiento de las propias experiencias emocionales. Es más característica del trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva ; lo opuesto, conocido como impulsividad (aquí: un aspecto de la apertura que muestra una tendencia a comportarse de manera inusual o autista), es característico de los trastornos de personalidad esquizotípicos y límite . [ 61 ]

Diagnóstico

Establecer un diagnóstico formal de un trastorno de personalidad (TP) es un asunto que compete a la psiquiatría especializada. La historia clínica del paciente debe abarcar su perspectiva vital para comprender el panorama clínico actual en su contexto y en el marco de su historia de desarrollo única. Los problemas generales y permanentes en el trabajo, los estudios y las relaciones suelen ser observaciones primarias y evidentes. Las dificultades en las relaciones interpersonales a menudo se manifiestan ya en el primer encuentro con el paciente. Estas dificultades justifican una profundización gradual del trabajo diagnóstico formal al iniciar el tratamiento. Un mayor conocimiento personal también proporcionará una imagen más matizada de los problemas del paciente, así como de sus recursos adaptativos. La descripción del problema actual y la situación vital actual del paciente constituyen un punto de partida para la recopilación de datos sobre su historia clínica. Se debe prestar especial atención a los riesgos de suicidio y violencia. Se recomienda ampliar la historia clínica de forma fragmentada en las ocasiones apropiadas. [ 3 ]

Diagnóstico diferencial

Es común que las personas con un trastorno de la personalidad presenten varios trastornos mentales comórbidos, incluyendo, entre otros, otros trastornos de la personalidad, lo que a menudo conlleva un pronóstico más adverso. Debido a esta característica, no es raro que una persona que cumple los criterios para un diagnóstico de trastorno de la personalidad busque atención médica por otro trastorno mental, lo que puede resultar engañoso durante el proceso diagnóstico. En algunos casos, se presentan estados depresivos o de ansiedad de inicio rápido que motivan la consulta médica, durante la cual se hacen evidentes los problemas coexistentes relacionados con un trastorno de la personalidad comórbido. Además, la comorbilidad de carácter más duradero (por ejemplo, TDAH ) puede enmascarar los síntomas clínicos de, por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad. Por el contrario, un trastorno alimentario grave y prolongado puede predominar sobre una patología de la personalidad subyacente. [ 3 ]

Cuando el cuadro sintomático de la EP es complejo y se superpone parcialmente entre diferentes diagnósticos, rara vez es posible distinguir entre distintas patologías subyacentes. Por lo tanto, el procedimiento de diagnóstico diferencial se centrará más en evaluar la influencia relativa de los diversos síntomas expresados ​​demostrables en la gravedad del funcionamiento. [ 3 ] Para optimizar la precisión diagnóstica, se pueden utilizar herramientas de autoevaluación, entrevistas semiestructuradas e inventarios de personalidad. El SCID-II es una entrevista de apoyo para el diagnóstico de la personalidad según el DSM-IV y el DSM-5. [ 3 ]

En niños y adolescentes

El diagnóstico de trastornos de la personalidad en niños se aborda con cautela. Durante la infancia y la adolescencia, los rasgos de la personalidad aún se están formando, al igual que el desarrollo cognitivo y emocional. Además, diagnosticar a un niño con un trastorno de la personalidad conlleva un gran estigma que puede ser difícil de afrontar para el niño. [ 62 ] En lugar de centrarse en diagnósticos formales, los clínicos e investigadores suelen hacer hincapié en la identificación de signos tempranos de patrones de comportamiento desadaptativos que pueden volverse más estables con el tiempo. Las etapas tempranas y las formas preliminares de los trastornos de la personalidad requieren un enfoque de tratamiento multidimensional y precoz. El trastorno del desarrollo de la personalidad se considera un factor de riesgo infantil o una etapa temprana de un trastorno de la personalidad posterior en la edad adulta.

Además, en la revisión de Robert F. Krueger sobre su investigación, se indica que algunos niños y adolescentes experimentan síndromes clínicamente significativos que se asemejan a los trastornos de la personalidad en adultos, y que estos síndromes tienen correlatos importantes y consecuencias significativas. Gran parte de esta investigación se ha enmarcado en los constructos de trastornos de la personalidad en adultos del Eje II del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales . Por lo tanto, es menos probable que se encuentren con el primer riesgo que describieron al inicio de su revisión: los clínicos e investigadores no están simplemente evitando el uso del constructo de trastorno de la personalidad en jóvenes. Sin embargo, pueden encontrarse con el segundo riesgo que describieron: la subestimación del contexto de desarrollo en el que ocurren estos síndromes. Es decir, aunque los constructos de trastorno de la personalidad muestran continuidad a lo largo del tiempo, son predictores probabilísticos; no todos los jóvenes que presentan sintomatología de trastorno de la personalidad se convierten en casos de trastorno de la personalidad en adultos. [ 63 ]

Gestión

El tratamiento de los trastornos de la personalidad implica una combinación de intervenciones psicoterapéuticas, conductuales y, en ocasiones, farmacológicas, con el objetivo de reducir los síntomas, mejorar el funcionamiento interpersonal y aumentar la calidad de vida. Dada la naturaleza heterogénea de estos trastornos, los enfoques terapéuticos suelen adaptarse al diagnóstico, la gravedad y las comorbilidades específicas de cada individuo.

Dentro de muchas de estas modalidades de tratamiento, existen diferentes teorías o escuelas terapéuticas específicas. Por ejemplo, pueden hacer hincapié en técnicas psicodinámicas , cognitivas o conductuales . En la práctica clínica, muchos terapeutas emplean un enfoque ecléctico, incorporando elementos de diferentes escuelas según lo que consideren apropiado para cada paciente. También se suele prestar atención a aspectos comunes que resultan beneficiosos independientemente de las técnicas, como las cualidades del terapeuta (por ejemplo, confiabilidad, competencia y empatía), los procesos que se facilitan al paciente (por ejemplo, la capacidad de expresar y compartir dificultades y emociones) y la buena sintonía entre ambos (por ejemplo, el fomento del respeto mutuo, la confianza y el establecimiento de límites claros).

Las guías de tratamiento centradas en el manejo del TPA y el TLP enfatizan el tratamiento de los diagnósticos comórbidos . [ 64 ] [ 65 ] Existe una cantidad limitada de evidencia con respecto al tratamiento del TPA, [ 66 ] el TPD, [ 67 ] [ 68 ] el TPH, [ 69 ] el TPN, [ 70 ] [ 71 ] el TPD, [ 72 ] [ 73 ] el TPP, [ 74 ] el TPD, [ 75 ] y el TPD. [ 76 ] El manejo de los trastornos de la personalidad como los mencionados anteriormente incluye medicación y terapia. [ 77 ]

Psicoterapia

La psicoterapia individual ha sido un pilar fundamental del tratamiento. [ 83 ] Existen formas a largo plazo y a corto plazo ( breves ). Dentro de la terapia individual, se utilizan diversas teorías y escuelas terapéuticas. Tanto la Asociación Estadounidense de Psiquiatría como Cochrane encontraron que la psicoterapia era eficaz en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP). [ 84 ] [ 85 ] [ 86 ]

Dado que los problemas fundamentales de los trastornos de la personalidad (TP) están relacionados con las relaciones interpersonales, una relación estructurada y estable entre el paciente y el clínico (una «alianza terapéutica») es necesaria y constituye el principal predictor del éxito de cualquier tratamiento. El mayor desafío para el clínico reside en lograr este objetivo. La solidez de esta alianza es crucial no solo para obtener información anamnésica sobre la verdadera historia de los problemas encontrados, sino también para motivar y mantener la adherencia al tratamiento. El factor que más influye en la calidad de esta alianza es la calidad preexistente de las relaciones del paciente, más que el tipo de TP. [ 3 ]

Los tratamientos no farmacológicos propuestos incluyen terapia conductual , terapia cognitiva , tratamientos psicodinámicos breves, terapia de esquemas , exposición gradual , entrenamiento en habilidades sociales , psicoterapia psicodinámica y psicoterapia de apoyo-expresiva para AvPD; [ 79 ] [ 66 ] psicoterapia orientada a la clarificación y terapia cognitiva para DPD; [ 67 ] [ 87 ] modificaciones del estilo de vida, medicación y psicoterapia como TCC o terapia de grupo para HPD; [ 88 ] [ 89 ] grupos de socialización y psicoterapia psicodinámica para SzPD; [ 75 ] y entrenamiento en habilidades sociales para STPD; [ 90 ] y terapia psicodinámica, terapia cognitiva y terapia conductual dialéctica radicalmente abierta para OCPD. [ 72 ] [ 73 ]

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una forma de psicoterapia que tiene como objetivo reducir los síntomas de diversas afecciones de salud mental, principalmente la depresión, el TEPT y los trastornos de ansiedad. [ 91 ] [ 92 ] [ 93 ]

La terapia cognitivo-conductual se centra en desafiar y modificar las distorsiones cognitivas (pensamientos, creencias y actitudes) y sus conductas asociadas para mejorar la regulación emocional y ayudar al individuo a desarrollar estrategias de afrontamiento para abordar los problemas. [ 92 ] [ 94 ] La TCC se aplica ampliamente en los trastornos de la personalidad, centrándose en el manejo de patrones de pensamiento negativos y conductas desadaptativas. Está basada en la evidencia y se utiliza comúnmente para los trastornos de la personalidad por evitación, obsesivo-compulsivo y dependiente. También se ha propuesto para el trastorno de personalidad paranoide. [ 74 ]

Terapia dialéctica conductual

La terapia dialéctica conductual (TDC) es una psicoterapia basada en la evidencia [ 95 ] que comenzó con esfuerzos para tratar trastornos de la personalidad y conflictos interpersonales. [ 95 ] La evidencia sugiere que la TDC puede ser útil para tratar trastornos del estado de ánimo e ideación suicida , así como para cambiar patrones de comportamiento como la autolesión y el consumo de sustancias . [ 96 ] La TDC evolucionó hacia un proceso en el que el terapeuta y el cliente trabajan con estrategias de aceptación y orientadas al cambio, y finalmente las equilibran y sintetizan, comparable al proceso dialéctico filosófico de tesis y antítesis, seguido de síntesis. [ 95 ] La revisión del NICE para el TLP recomendó la TDC en el tratamiento de los síntomas del TLP. [ 64 ]

Otras psicoterapias

La terapia psicodinámica tiene como objetivo descubrir conflictos inconscientes y explorar la influencia de las experiencias tempranas en el comportamiento actual, particularmente útil para trastornos con problemas interpersonales y de identidad profundamente arraigados. [ 97 ] La terapia basada en la mentalización (MBT) , desarrollada inicialmente para el trastorno límite de la personalidad, [ 98 ] ayuda a las personas a comprender sus propios estados mentales y los de los demás, [ 99 ] y ha mostrado resultados prometedores para el tratamiento de rasgos antisociales, especialmente en personas con psicopatía moderada. [ 100 ] Además, la psicoterapia centrada en la transferencia [ 101 ] [ 102 ] y el buen manejo psiquiátrico [ 103 ] [ 104 ] han demostrado ser eficaces en algunos ensayos clínicos en el tratamiento del TLP, mientras que la terapia de sistemas evolutivos [ 105 ] [ 106 ] en un ensayo clínico para el STPD.

Psicosocial

Existen muchas formas (modalidades) diferentes de tratamiento utilizadas para los trastornos de la personalidad: [ 83 ]

  • Terapia familiar , incluyendo terapia de pareja.
  • La terapia de grupo para la disfunción de la personalidad es probablemente la segunda más utilizada. Para el trastorno de personalidad antisocial (TPA), las guías NICE recomiendan la terapia de grupo centrada en técnicas cognitivas y conductuales para el manejo de los síntomas. [ 65 ]
  • La educación psicológica puede utilizarse como complemento.
  • Los grupos de autoayuda pueden proporcionar recursos para los trastornos de la personalidad.
  • La terapia ambiental , un tipo de enfoque residencial basado en grupos, tiene una larga trayectoria en el tratamiento de trastornos de la personalidad, incluidas las comunidades terapéuticas .
  • La práctica de la atención plena, que incluye el desarrollo de la capacidad de ser consciente sin juzgar las emociones desagradables, parece ser una herramienta clínica prometedora para el manejo de diferentes tipos de trastornos de la personalidad. [ 107 ] [ 108 ]

Manejo del comportamiento en la infancia

Las intervenciones tempranas centradas en estrategias de crianza pueden reducir el riesgo de un desarrollo de personalidad desadaptativo: los métodos punitivos suelen provocar ansiedad, aislamiento social o agresividad. Sustituir la disciplina punitiva por métodos de apoyo y estructurados fomenta un desarrollo emocional saludable. Los métodos de recompensa contingente pueden promover la dependencia de la aprobación. Se recomienda equilibrar la recompensa con el fomento de la autonomía y la autoestima. La crianza inconsistente contribuye a la confusión y la ansiedad. La coherencia y la estructura en la disciplina ayudan a desarrollar patrones de comportamiento adaptativos.

Farmacológico

Los medicamentos psiquiátricos no son un tratamiento primario para los trastornos de la personalidad, [ 109 ] ya que no hay fármacos registrados para su uso en el tratamiento de estos trastornos, [ 3 ] y su uso para este fin carece de evidencia suficiente. [ 109 ] La hipótesis subyacente al intentar el uso de fármacos psicotrópicos en el tratamiento de los trastornos de la personalidad es la suposición de que las características y atributos asociados con la expresión clínica están vinculados a anomalías bioquímicas y, por lo tanto, pueden ser regulados por fármacos psicotrópicos. Para la mayoría de los trastornos de la personalidad específicos, faltan estudios sobre el supuesto beneficio de los fármacos, y cuando se han realizado, los resultados son, en el mejor de los casos, modestos. [ 3 ]

Se puede utilizar un enfoque farmacológico para intentar reducir o eliminar síntomas específicos observados en otros trastornos psiquiátricos, cuando existe evidencia de que el fármaco en cuestión es eficaz, [ 3 ] como cuando se presentan síntomas de ansiedad, depresión o impulsividad. Los medicamentos comunes incluyen antidepresivos (para síntomas relacionados con el estado de ánimo), ansiolíticos (utilizados con precaución para la ansiedad a corto plazo) y antipsicóticos (para distorsiones cognitivas graves o ideación paranoide ). Se ha sugerido que el desarrollo futuro de tratamientos farmacológicos debería centrarse en el tratamiento de rasgos, como los de la clasificación AMPD y la CIE-11. [ 109 ]

Las guías NICE desaconsejan el uso de medicamentos para tratar el ASPD y el TLP, o sus síntomas y comportamientos relacionados. [ 65 ] [ 64 ] La revisión Cochrane sobre el ASPD encontró que no había evidencia de buena calidad sobre el uso de medicamentos o terapia para el tratamiento del ASPD. [ 110 ] [ 111 ] Tanto la Asociación Estadounidense de Psiquiatría como Cochrane encontraron que la evidencia de que los medicamentos son efectivos en el tratamiento del TLP era débil. [ 84 ] [ 85 ] [ 86 ] Se ha propuesto medicación para el tratamiento de síntomas negativos similares a los de la esquizofrenia en el caso del SzPD. [ 75 ] Se ha propuesto risperidona y olanzapina para el STPD. [ 90 ]

A pesar de la evidencia insuficiente sobre el beneficio del tratamiento farmacológico, a los pacientes con trastornos de la personalidad se les prescriben con frecuencia muchos medicamentos, a menudo durante un período prolongado, y sin información sobre el beneficio esperado u obtenido, ni sobre cómo se realizó el seguimiento del tratamiento. Esta polifarmacia, particularmente en combinación con una documentación deficiente, puede poner a los pacientes en riesgo de sufrir eventos adversos (efectos secundarios) e interacciones farmacológicas. [ 3 ] A pesar de la falta de evidencia que respalde el beneficio de los antipsicóticos en personas con trastornos de la personalidad, a 1 de cada 4 personas que no padecen una enfermedad mental grave se les prescriben en la atención primaria del Reino Unido . Muchas personas reciben esta medicación durante más de un año, en contra de las directrices del NICE . [ 112 ] [ 113 ] Ningún medicamento ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para el tratamiento de los trastornos de la personalidad. [ 109 ]

Desafíos

El manejo y tratamiento de los trastornos de la personalidad puede ser un área compleja y controvertida, ya que, por definición, las dificultades son persistentes y afectan múltiples áreas del funcionamiento. Esto suele implicar problemas interpersonales , y pueden surgir dificultades para buscar y obtener ayuda de las organizaciones, así como para establecer y mantener una relación terapéutica específica . Además, existe un estigma social y una discriminación considerables asociados al diagnóstico.

Egosintonicidad

Una persona con trastorno de la personalidad puede no considerarse a sí misma con un problema de salud mental, ni considerar que su personalidad esté desordenada o sea la causa de sus problemas. Esta perspectiva puede deberse a la ignorancia del paciente o a su falta de comprensión de su propia condición. La teoría psicoanalítica se ha utilizado para explicar las tendencias resistentes al tratamiento como egosintónicas (es decir, coherentes con la integridad del yo del individuo), lo que significa que los pacientes no experimentan la patología como un conflicto con sus objetivos y su autoimagen, y por lo tanto la perciben como apropiada. Además, este comportamiento puede dar lugar a habilidades de afrontamiento desadaptativas y puede conducir a problemas personales que inducen ansiedad, angustia o depresión extremas y resultan en un deterioro del funcionamiento psicosocial. [ 114 ]

De quienes padecen un trastorno de la personalidad, muchos carecen de reconocimiento de cualquier anormalidad y defienden con vehemencia su continua ocupación de su rol de personalidad; se les ha denominado Tipo R, o trastornos de la personalidad resistentes al tratamiento. Esto se opone a los Tipo S o que buscan tratamiento, quienes están interesados ​​en modificar sus trastornos de la personalidad y a veces claman por recibir tratamiento. [ 115 ] La clasificación de 68 pacientes con trastornos de la personalidad en la carga de casos de un equipo comunitario asertivo utilizando una escala simple mostró una proporción de 3 a 1 entre los trastornos de la personalidad Tipo R y Tipo S, siendo los trastornos de la personalidad del Grupo C significativamente más propensos a ser Tipo S, y los trastornos de la personalidad paranoide y esquizoide (Grupo A) significativamente más propensos a ser Tipo R que otros. [ 116 ]

Heterogeneidad

El término «trastorno de la personalidad» abarca una amplia y heterogénea gama de problemas, cada uno con un nivel diferente de gravedad o deterioro; por lo tanto, los trastornos de la personalidad pueden requerir enfoques y comprensiones fundamentalmente diferentes. Por ejemplo, mientras que algunas manifestaciones se caracterizan por un aislamiento social continuo y el rechazo a las relaciones , otras pueden causar fluctuaciones en la extroversión. Los extremos son aún peores: en un extremo se encuentran la autolesión y el abandono personal , mientras que en el otro extremo algunas personas pueden cometer actos de violencia y delitos . Puede haber otros factores como el consumo problemático de sustancias o la dependencia, o las adicciones conductuales .

Dificultades en la terapia

Los terapeutas pueden desanimarse por la falta de progreso inicial o por un progreso aparente que luego conduce a retrocesos. Los clientes pueden ser percibidos como negativos, rechazantes , exigentes, agresivos o manipuladores . Esto se ha analizado tanto desde la perspectiva del terapeuta como del cliente; en términos de habilidades sociales , esfuerzos de afrontamiento , mecanismos de defensa o estrategias deliberadas ; y en términos de juicios morales o la necesidad de considerar las motivaciones subyacentes de comportamientos o conflictos específicos . Las vulnerabilidades de un cliente y de un terapeuta pueden quedar ocultas tras una fortaleza y resiliencia reales o aparentes . Los servicios comunitarios de salud mental pueden considerar a las personas con trastornos de la personalidad como demasiado complejas o difíciles, y pueden excluir directa o indirectamente a las personas con dichos diagnósticos o comportamientos asociados. [ 117 ]

En el tratamiento, es importante mantener límites profesionales y personales apropiados , permitiendo al mismo tiempo la expresión emocional [ 118 ] [ 119 ] y las relaciones terapéuticas . Sin embargo, puede haber dificultades para reconocer las diferencias en las perspectivas subjetivas entre el cliente y el terapeuta. Un terapeuta puede asumir que los tipos de relaciones y formas de interacción que le hacen sentir seguro y cómodo tienen el mismo efecto en los clientes. Como ejemplo de un extremo, las personas que pueden haber estado expuestas a la hostilidad, el engaño, el rechazo, la agresión o el abuso en sus vidas, pueden, en algunos casos, sentirse confundidas, intimidadas o desconfiadas ante muestras de calidez, intimidad o positividad. Por otro lado, la tranquilidad, la apertura y la comunicación clara suelen ser útiles y necesarias. Pueden ser necesarios varios meses de sesiones, y quizás varios reinicios, para comenzar a desarrollar una relación de confianza que pueda abordar de manera significativa los problemas del cliente. [ 120 ]

Pronóstico

Generalmente se asume que todos los trastornos de la personalidad están relacionados con un funcionamiento deficiente y una menor calidad de vida (CdV), ya que este es un requisito diagnóstico básico. Sin embargo, la investigación muestra que esto puede ser cierto solo para algunos tipos de trastornos de la personalidad. En varios estudios, los trastornos de la personalidad por evitación, dependiente, esquizoide, paranoide, esquizotípico y antisocial predijeron mayores niveles de discapacidad y menor CdV. Esta relación es particularmente fuerte para los trastornos de la personalidad por evitación , esquizotípico y límite . La incapacidad para integrarse en la sociedad en el trastorno límite de la personalidad conlleva un alto riesgo de suicidio, pero con tratamiento, ese riesgo puede reducirse. Sin embargo, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no se relacionó con una menor CdV ni con un mayor deterioro. Un estudio prospectivo informó que todos los trastornos de la personalidad se asociaron con un deterioro significativo 15 años después, excepto el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno narcisista de la personalidad . [ 121 ]

Un estudio investigó algunos aspectos del "éxito en la vida" (estatus, riqueza y relaciones íntimas exitosas). Mostró un funcionamiento algo deficiente para los trastornos de la personalidad esquizotípicos, antisociales, límite y dependientes; el trastorno de la personalidad esquizoide obtuvo las puntuaciones más bajas con respecto a estas variables. Los trastornos de la personalidad paranoide, histriónico y evitativo tuvieron un funcionamiento promedio. Sin embargo, los trastornos de la personalidad narcisista y obsesivo-compulsivo tuvieron un alto funcionamiento y parecieron contribuir de manera bastante positiva a estos aspectos del éxito en la vida. [ 11 ] También existe una relación directa entre el número de criterios diagnósticos y la calidad de vida. Por cada criterio adicional de trastorno de la personalidad que cumple una persona, hay una reducción igual en la calidad de vida. [ 122 ] Otro estudio indicó que la afectividad negativa predice los intentos de suicidio. Los trastornos de la personalidad, especialmente los trastornos de la personalidad dependientes, narcisistas y sádicos, también facilitan diversas formas de comportamiento laboral contraproducente , incluyendo la ocultación y el sabotaje del conocimiento. [ 123 ]

Funcionamiento ocupacional

Los trastornos de la personalidad pueden afectar las experiencias laborales de diversas maneras, dependiendo del diagnóstico, la gravedad, el individuo y el contexto laboral. Algunas personas pueden experimentar dificultades con las relaciones interpersonales, la comunicación o el manejo del estrés, lo que puede afectar la dinámica laboral. [ 124 ] [ 125 ] Además de los efectos directos de los rasgos relacionados con la personalidad, factores indirectos como las afecciones de salud mental comórbidas, los desafíos educativos o los factores estresantes externos de la vida también pueden influir en el desempeño laboral. [ 126 ] [ 127 ]

Si bien pueden existir desafíos, las personas con trastornos de la personalidad también pueden ocupar puestos de alto nivel en el mundo empresarial. En 2005 y nuevamente en 2009, las psicólogas Belinda Board y Katarina Fritzon de la Universidad de Surrey , Reino Unido, entrevistaron y administraron pruebas de personalidad a ejecutivos británicos de alto nivel y compararon sus perfiles con los de pacientes psiquiátricos criminales en el Hospital Broadmoor del Reino Unido. Descubrieron que tres de los once trastornos de la personalidad —a saber: histriónico, narcisista y obsesivo-compulsivo— eran en realidad más comunes en los ejecutivos que en los criminales con trastornos. [ 128 ] Según el académico de liderazgo Manfred FR Kets de Vries , parece casi inevitable que algunos trastornos de la personalidad estén presentes en un equipo de alta dirección. [ 129 ]

funcionamiento social

La función social se ve afectada por muchos otros aspectos del funcionamiento mental, además de la personalidad. Sin embargo, cuando existe un deterioro persistente de la función social en condiciones en las que normalmente no se esperaría, la evidencia sugiere que es más probable que esto se deba a una anomalía de la personalidad que a otras variables clínicas. [ 130 ] El Programa de Evaluación de la Personalidad [ 131 ] da prioridad a la función social al crear una jerarquía en la que el trastorno de la personalidad que causa la mayor disfunción social tiene primacía sobre los demás en una descripción posterior del trastorno de la personalidad.

Epidemiología

Predominio

La prevalencia del trastorno de la personalidad en la población general era en gran medida desconocida hasta que comenzaron las encuestas en la década de 1990. En 2008, la tasa media de trastorno de la personalidad diagnosticable se estimó en un 10,6 %, según seis estudios importantes realizados en tres países. Esta tasa de alrededor de uno de cada diez, especialmente asociada con el alto consumo de cocaína, se describe como un importante problema de salud pública que requiere la atención de investigadores y clínicos. [ 132 ] La prevalencia de los trastornos de la personalidad individuales oscila entre el 2 % y el 8 % para las variedades más comunes, como el obsesivo-compulsivo, el esquizotípico, el antisocial, el límite y el histriónico, y entre el 0,5 % y el 1 % para los menos comunes, como el narcisista y el evitativo. [ 133 ] [ 78 ]

Una encuesta de detección realizada en 13 países por la Organización Mundial de la Salud utilizando los criterios del DSM-IV , informó en 2009 una prevalencia estimada de alrededor del 6% para los trastornos de la personalidad. La tasa a veces variaba con factores demográficos y socioeconómicos , y el deterioro funcional se explicaba en parte por trastornos mentales concurrentes. [ 134 ] En los EE. UU., los datos de detección de la Encuesta Nacional de Comorbilidad Replicada entre 2001 y 2003, combinados con entrevistas a un subconjunto de encuestados, indicaron una prevalencia poblacional de alrededor del 9% para los trastornos de la personalidad en total. La discapacidad funcional asociada con los diagnósticos parecía deberse en gran medida a trastornos mentales concurrentes (Eje ​​I en el DSM). [ 135 ] Esta estadística ha sido respaldada por otros estudios en los EE. UU., con estadísticas de prevalencia global general que oscilan entre el 9% y el 11%. [ 136 ] [ 137 ]

Un estudio epidemiológico nacional del Reino Unido (basado en los criterios de detección del DSM-IV), reclasificado en niveles de gravedad en lugar de solo diagnóstico, informó en 2010 que la mayoría de las personas muestran algunas dificultades de personalidad de una u otra forma (sin llegar al umbral para el diagnóstico), mientras que la prevalencia de los casos más complejos y graves (incluido el cumplimiento de los criterios para múltiples diagnósticos en diferentes grupos) se estimó en 1,3 %. Incluso los niveles bajos de síntomas de personalidad se asociaron con problemas funcionales, pero el grupo que más necesitaba servicios era mucho más pequeño. [ 138 ] Los trastornos de personalidad (especialmente el Grupo A ) se encuentran más comúnmente entre las personas sin hogar . [ 139 ]

Comorbilidad

La comorbilidad con varios trastornos, tanto dentro como fuera del espectro de los trastornos de la personalidad (TP), es común; se observa en todo el espectro de los TP y otros trastornos mentales y, en general, representa un patrón de síntomas más amplio, así como una condición más grave. Esto se refleja en la observación de que el número total de criterios cumplidos para cualquier TP está relacionado con la disfunción observada y con la calidad de vida reportada . La comorbilidad entre los TP y otros trastornos mentales contribuye significativamente al deterioro funcional, a la vez que aumenta el riesgo de mortalidad prematura. [ 3 ]

Comorbilidad no relacionada con la enfermedad de Parkinson

Existen pruebas significativas que sugieren que una pequeña proporción de personas con trastornos de la personalidad del Grupo A, especialmente el trastorno de personalidad esquizotípica, tienen el potencial de desarrollar esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. [ 54 ]

Comorbilidad entre categorías

Es común que los pacientes con un trastorno de la personalidad desarrollen síntomas de otro tipo, coexistiendo con otros trastornos . Los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para un trastorno de la personalidad probablemente también cumplan los criterios diagnósticos para otro. [ 78 ]

proporción de sexos

Hay algunas diferencias de sexo en la frecuencia de los trastornos de la personalidad que se muestran en la tabla a continuación. [ 140 ] : 206 La prevalencia conocida de algunos trastornos de la personalidad, especialmente el trastorno límite de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad se ven afectados por el sesgo diagnóstico. Esto se debe a muchos factores que incluyen la investigación desproporcionadamente alta hacia el trastorno límite de la personalidad y el trastorno antisocial de la personalidad, junto con los estereotipos sociales y de género , y la relación entre las tasas de diagnóstico y las tasas de prevalencia. [ 133 ] Desde la eliminación del trastorno depresivo de la personalidad, el trastorno autodestructivo de la personalidad, el trastorno sádico de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad del DSM-5, los estudios que analizan su prevalencia y demografía han sido limitados.

Historia

Historia del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

  Introducido Eliminado  

  1. 1 2 3 4 Subsección de trastornos del patrón de personalidad del DSM-I. [ 140 ] : 16
  2. ↑ También se clasifica como un trastorno del espectro de la esquizofrenia, además de un trastorno de la personalidad.
  3. 1 2 3 4 5 Subsección de trastornos de los rasgos de personalidad del DSM-I. [ 140 ] : 16
  4. ↑ Excluido de los diagnósticos formales y trasladado al Apéndice.
  5. 1 2 3 4 Subsección de trastorno de personalidad sociopática del DSM-I. [ 140 ] : 16

Antes del siglo XX

El trastorno de la personalidad es un término con un significado claramente moderno, debido en parte a su uso clínico y al carácter institucional de la psiquiatría moderna . El significado actualmente aceptado debe entenderse en el contexto de sistemas de clasificación históricamente cambiantes como el DSM-IV y sus predecesores. Aunque altamente anacrónico, e ignorando diferencias radicales en el carácter de la subjetividad y las relaciones sociales, algunos han sugerido similitudes con otros conceptos que se remontan al menos a los antiguos griegos . [ 18 ] : 35 Por ejemplo, el filósofo griego Teofrasto describió 29 tipos de carácter que él veía como desviaciones de la norma, y ​​puntos de vista similares se han encontrado en culturas asiáticas, árabes y celtas. Una influencia duradera en el mundo occidental fue el concepto de tipos de personalidad de Galeno , que vinculó a los cuatro humores propuestos por Hipócrates .

En la antigua India, el concepto de temperamento estaba estrechamente relacionado con las ideas de la medicina ayurvédica, que clasificaba a los individuos según tres doshas: Vata, Pitta y Kapha. Se creía que estos doshas, ​​o humores corporales, influían no solo en la salud física, sino también en el estado mental y emocional de la persona. Se pensaba que los desequilibrios en estos doshas provocaban anomalías en el comportamiento, lo que recordaba la noción occidental de temperamento, pero con una base más holística que conectaba la mente y el cuerpo.

De manera similar, la filosofía china antigua enfatizaba el equilibrio de los cinco elementos (madera, fuego, tierra, metal y agua), correspondiendo cada uno a ciertos rasgos de personalidad y respuestas emocionales. La medicina tradicional china vinculaba estos elementos con órganos específicos del cuerpo y creía que los desequilibrios emocionales podían provocar enfermedades físicas. La idea de que el estado emocional y conductual de una persona puede afectar tanto su salud como sus relaciones sociales es un concepto que resuena con las ideas contemporáneas sobre los trastornos de la personalidad.

En el mundo árabe, pensadores como Avicena (Ibn Sina) incorporaron ideas galénicas a sus escritos médicos, desarrollando aún más el concepto de temperamento. Avicena amplió la noción de los cuatro humores propuesta por Hipócrates y Galeno, sugiriendo que ciertos rasgos de personalidad —como colérico (iracundo), melancólico (triste), sanguíneo (optimista) y flemático (tranquilo)— reflejaban desequilibrios en los fluidos corporales. Estas primeras concepciones de los tipos de personalidad sentaron las bases para conceptos posteriores y más refinados del carácter en la psiquiatría occidental.

La tradición celta también presentaba una forma temprana de categorización de la personalidad, aunque más alineada con los roles y comportamientos sociales dentro de sus tribus. Los celtas veían la naturaleza humana como un reflejo de las fuerzas naturales, y los individuos que exhibían comportamientos extremos o desviados solían ser considerados fuera de las normas de su comunidad, merecedores potencialmente de intervención espiritual o ritual. Esto es similar a cómo el concepto de trastornos de la personalidad comenzó a vincularse con desviaciones morales y sociales en lugar de con desviaciones puramente médicas.

Estas ideas perduraron hasta el siglo XVIII, cuando los experimentos comenzaron a cuestionar los supuestos humores y temperamentos de base biológica. Los conceptos psicológicos de carácter y «yo» se generalizaron. En el siglo XIX, la personalidad se refería a la conciencia que una persona tiene de su propio comportamiento, un trastorno del cual podía vincularse a estados alterados como la disociación . Este significado del término se ha comparado con el uso del término trastorno de personalidad múltiple en las primeras versiones del DSM. [ 151 ]

A principios del siglo XIX, los médicos comenzaron a diagnosticar formas de locura que implicaban emociones y comportamientos alterados, pero aparentemente sin deterioro intelectual significativo, delirios o alucinaciones . Philippe Pinel se refirió a esto como manie sans délire («manía sin delirios») y describió varios casos que implicaban principalmente ira o rabia excesivas o inexplicables. James Cowles Prichard propuso un concepto similar que llamó locura moral , que se usaría para diagnosticar pacientes durante algunas décadas. «Moral» en este sentido se refería al afecto (emoción o estado de ánimo) más que simplemente a la dimensión ética, pero fue sin duda un paso significativo para la práctica del diagnóstico psiquiátrico el involucrarse tan claramente con juicios sobre el comportamiento social del individuo. [ 152 ] Prichard estuvo influenciado por sus propias creencias religiosas, sociales y morales, así como por ideas de la psiquiatría alemana. [ 153 ] Estas categorías eran mucho más diferentes y amplias que las definiciones posteriores de trastorno de la personalidad, y algunos las desarrollaron hasta darles un significado más específico de degeneración moral, similar a las ideas posteriores sobre los «psicópatas». Por otra parte, Richard von Krafft-Ebing popularizó los términos sadismo y masoquismo , así como homosexualidad , como problemas psiquiátricos.

El psiquiatra alemán Koch buscó hacer más científico el concepto de locura moral y, en 1891, propuso la expresión inferioridad psicopática , que teorizó como un trastorno congénito . Esto se refería a patrones continuos y rígidos de mala conducta o disfunción en ausencia de aparente " retraso mental " o enfermedad, supuestamente sin juicio moral. Descrito como profundamente arraigado en su fe cristiana, su trabajo estableció el concepto de trastorno de la personalidad tal como se utiliza hoy en día. [ 154 ]

siglo XX

A principios del siglo XX, otro psiquiatra alemán, Emil Kraepelin , incluyó un capítulo sobre la inferioridad psicopática en su influyente obra sobre psiquiatría clínica para estudiantes y médicos. Sugirió seis tipos: excitable, inestable, excéntrico, mentiroso, estafador y pendenciero. Las categorías se definieron esencialmente por los delincuentes más desordenados observados, distinguiendo entre delincuentes por impulso, delincuentes profesionales y vagabundos mórbidos que vagaban por la vida. Kraepelin también describió tres trastornos paranoides (que entonces significaban delirantes), que se asemejan a conceptos posteriores de esquizofrenia, trastorno delirante y trastorno de personalidad paranoide. Un término diagnóstico para este último concepto se incluiría en el DSM a partir de 1952, y a partir de 1980 el DSM también incluiría esquizoide, esquizotípico; Las interpretaciones de las teorías anteriores (1921) de Ernst Kretschmer llevaron a establecer una distinción entre estos trastornos y otro tipo que posteriormente se incluyó en el DSM: el trastorno de personalidad por evitación.

En 1933, el psiquiatra ruso Pyotr Borisovich Gannushkin publicó su libro Manifestaciones de las psicopatías: estática, dinámica, aspectos sistemáticos , que fue uno de los primeros intentos de desarrollar una tipología detallada de las psicopatías . Considerando la inadaptación, la ubicuidad y la estabilidad como los tres síntomas principales de la patología conductual, distinguió nueve grupos de psicópatas: cicloides (que incluyen a los constitucionalmente depresivos, constitucionalmente excitables, ciclotímicos y emocionalmente lábiles), asténicos (que incluyen a los psicasténicos), esquizoides (que incluyen a los soñadores), paranoicos (que incluyen a los fanáticos), epileptoides, personalidades histéricas (que incluyen a los mentirosos patológicos), psicópatas inestables, psicópatas antisociales y constitucionalmente estúpidos. [ 155 ] Algunos elementos de la tipología de Gannushkin fueron incorporados posteriormente a la teoría desarrollada por un psiquiatra ruso especializado en adolescentes, Andrey Yevgenyevich Lichko , quien también estaba interesado en las psicopatías junto con sus formas más leves, las llamadas acentuaciones del carácter . [ 156 ]

En 1939, el psiquiatra David Henderson publicó una teoría de los «estados psicopáticos» que contribuyó a que el término se asociara popularmente con el comportamiento antisocial . El texto de Hervey M. Cleckley de 1941, La máscara de la cordura , basado en su categorización personal de las similitudes que observó en algunos presos, marcó el inicio de la concepción clínica moderna de la psicopatía y su uso popular. [ 157 ]

Hacia mediados del siglo XX, las teorías psicoanalíticas cobraron protagonismo basándose en el trabajo de principios de siglo popularizado por Sigmund Freud y otros. Esto incluía el concepto de trastornos de la personalidad , que se consideraban problemas persistentes vinculados no a síntomas específicos, sino a conflictos internos generalizados o desviaciones del desarrollo infantil normal. Estos se entendían a menudo como debilidades de carácter o desviación voluntaria, y se distinguían de la neurosis o la psicosis . El término «límite» proviene de la creencia de que algunos individuos funcionaban en el límite de esas dos categorías, y varias otras categorías de trastornos de la personalidad también se vieron fuertemente influenciadas por este enfoque, incluyendo el dependiente, el obsesivo-compulsivo y el histriónico, [ 158 ] este último comenzó como un síntoma de conversión de la histeria particularmente asociada con las mujeres, luego una personalidad histérica, luego renombrado trastorno de personalidad histriónica en versiones posteriores del DSM. El coronel William Menninger definió clínicamente un estilo pasivo-agresivo durante la Segunda Guerra Mundial en el contexto de las reacciones de los hombres ante el cumplimiento de las órdenes militares, lo que posteriormente se catalogaría como un trastorno de la personalidad en el DSM. [ 159 ] Otto Kernberg influyó en los conceptos de personalidad límite y narcisista, que más tarde se incorporaron en 1980 como trastornos en el DSM.

Mientras tanto, una psicología de la personalidad más general se había estado desarrollando en el ámbito académico y, en cierta medida, en el clínico. Gordon Allport publicó teorías sobre rasgos de personalidad a partir de la década de 1920, y Henry Murray propuso una teoría llamada personología , que influyó en un defensor clave posterior de los trastornos de la personalidad, Theodore Millon . Se estaban desarrollando o aplicando pruebas para la evaluación de la personalidad, incluidas pruebas proyectivas como el test de Rorschach , así como cuestionarios como el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota . Hacia mediados de siglo, Hans Eysenck analizaba rasgos y tipos de personalidad , y el psiquiatra Kurt Schneider popularizaba un uso clínico en lugar de los términos más habituales hasta entonces, «carácter», «temperamento» o «constitución».

Los psiquiatras estadounidenses reconocieron oficialmente los conceptos de trastornos de la personalidad persistentes en el primer Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-II ) en la década de 1950, que se basaba en gran medida en conceptos psicoanalíticos. En 1968 se empleó un lenguaje algo más neutral en el DSM-II , aunque los términos y descripciones guardaban poca semejanza con las definiciones actuales. El DSM-III, publicado en 1980, introdujo cambios importantes, en particular al ubicar todos los trastornos de la personalidad en un segundo "eje" separado junto con el "retraso mental", con la intención de indicar patrones más persistentes, distintos de los considerados trastornos mentales del eje uno. Se eliminaron las categorías de trastorno de la personalidad "inadecuado" y " asténico ", y otras se ampliaron a más tipos o se cambiaron de trastornos de la personalidad a trastornos regulares. El trastorno de la personalidad sociopática , que había sido el término para la psicopatía , pasó a llamarse Trastorno de la Personalidad Antisocial. La mayoría de las categorías recibieron definiciones "operacionalizadas" más específicas, con criterios estándar en los que los psiquiatras podían ponerse de acuerdo para realizar investigaciones y diagnosticar pacientes. [ 160 ] En la revisión del DSM-III, el trastorno de personalidad autodestructiva y el trastorno de personalidad sádica se incluyeron como diagnósticos provisionales que requerían un estudio más profundo. Se eliminaron en el DSM-IV, aunque se añadió un "trastorno de personalidad depresiva" propuesto; además, se eliminó el diagnóstico oficial de trastorno de personalidad pasivo-agresiva, que se renombró provisionalmente como "trastorno de personalidad negativista". [ 161 ]

Se han observado diferencias internacionales en la evolución de las actitudes hacia el diagnóstico de los trastornos de la personalidad. Kurt Schneider argumentó que se trataba de «variedades anormales de la vida psíquica» y, por lo tanto, no necesariamente del ámbito de la psiquiatría, una visión que, según se dice, aún influye en Alemania. Los psiquiatras británicos también se han mostrado reacios a abordar estos trastornos o a considerarlos al mismo nivel que otros trastornos mentales, lo que se ha atribuido en parte a la escasez de recursos en el Servicio Nacional de Salud, así como a las actitudes médicas negativas hacia las conductas asociadas con los trastornos de la personalidad. En Estados Unidos, se ha dicho que el sistema sanitario imperante y la tradición psicoanalítica justifican que los terapeutas privados diagnostiquen algunos trastornos de la personalidad de forma más amplia y proporcionen tratamiento continuo para ellos. [ 162 ]

Véase también

Referencias

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Fuentes

Lecturas adicionales

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  • Murphy N, McVey D (2010). Tratamiento del trastorno grave de la personalidad : Creación de servicios sólidos para clientes con necesidades complejas de salud mental . Londres: Routledge. Archivado del original el 15 de julio de 2011.
  • Millon T. , Davis RD (1996). Trastornos de la personalidad: DSM-IV y más allá (2.ª  ed.). Nueva York: Wiley. ISBN 978-0-471-01186-6.
  • Yudofsky SC (2005). Defectos fatales: Cómo manejar relaciones destructivas con personas con trastornos de la personalidad y del carácter (1.ª  ed.). Washington, DC. ISBN 978-1-58562-214-6.{{cite book}}: CS1 mantenimiento: falta el editor de ubicación ( enlace )
  • Fundación para los Trastornos de la Personalidad
  • Hoja informativa sobre trastornos de la personalidad de la Asociación Nacional de Salud Mental. Archivada el 16 de diciembre de 2010 en Wayback Machine.
  • Folleto informativo sobre trastornos de la personalidad del Real Colegio de Psiquiatras.