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Control del dolor

Receptores μ-opioides activos e inactivos [ 1 ] Imagen de dolor visual El manejo del dolor es un aspecto de la medicina y la atención sanitaria que implica el alivio del dolor (...

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Receptores μ-opioides activos e inactivos [ 1 ]
Imagen de dolor visual

El manejo del dolor es un aspecto de la medicina y la atención sanitaria que implica el alivio del dolor ( analgésico , analgesia , control del dolor ) en diversas dimensiones, desde el agudo y simple hasta el crónico y complejo. La mayoría de los médicos y otros profesionales de la salud proporcionan algún tipo de control del dolor en el curso normal de su práctica, y para los casos más complejos, también recurren a la ayuda adicional de una especialidad médica específica dedicada al dolor, que se denomina medicina del dolor .

El manejo del dolor suele emplear un enfoque interdisciplinario para aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de quienes lo padecen, [ 2 ] ya sea dolor agudo o crónico. El alivio del dolor (analgesia) es típicamente un proceso agudo, mientras que el manejo del dolor crónico implica complejidades adicionales e idealmente un enfoque interdisciplinario.

Un equipo multidisciplinario típico para el manejo del dolor puede incluir: médicos , farmacéuticos , psicólogos clínicos , fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , terapeutas recreativos , asistentes médicos , enfermeros y dentistas . [ 3 ] El equipo también puede incluir otros especialistas en salud mental y masajistas . El dolor a veces se resuelve rápidamente una vez que el trauma o patología subyacente ha sanado, y es tratado por un solo profesional, con medicamentos como analgésicos y ocasionalmente también ansiolíticos .

Sin embargo, el manejo eficaz del dolor crónico (a largo plazo) requiere con frecuencia los esfuerzos coordinados del equipo de manejo del dolor. [ 4 ] El manejo eficaz del dolor no siempre implica la erradicación total del dolor. Más bien, suele significar lograr una calidad de vida adecuada en presencia del dolor, mediante cualquier combinación de disminuirlo o comprenderlo mejor, y vivir felizmente a pesar de él. La medicina trata las lesiones y enfermedades para favorecer y acelerar la curación. Trata los síntomas angustiantes, como el dolor y el malestar, para reducir el sufrimiento durante el tratamiento, la curación y la muerte.

La tarea de la medicina es aliviar el sufrimiento en tres circunstancias. La primera es cuando una lesión o patología dolorosa es resistente al tratamiento y persiste. La segunda es cuando el dolor persiste después de que la lesión o patología haya sanado. Finalmente, la tercera circunstancia es cuando la ciencia médica no puede identificar la causa del dolor. Los enfoques de tratamiento para el dolor crónico incluyen medidas farmacológicas , como analgésicos (medicamentos para el dolor), antidepresivos y anticonvulsivos ; procedimientos intervencionistas, fisioterapia , ejercicio físico , aplicación de hielo o calor; y medidas psicológicas , como biorretroalimentación y terapia cognitivo-conductual .

Definir el dolor

En la profesión de enfermería, una definición común de dolor es cualquier problema que sea "lo que la persona que lo experimenta diga que es, existiendo cuando la persona que lo experimenta diga que existe". [ 5 ]

El manejo del dolor incluye al paciente y la comunicación sobre el problema del dolor. [ 6 ] Para definir el problema del dolor, es probable que un proveedor de atención médica haga preguntas como: [ 6 ]

  • ¿Qué tan intenso es el dolor?
  • ¿Cómo se siente el dolor?
  • ¿Dónde está el dolor?
  • ¿Qué es lo que, si acaso algo, alivia el dolor?
  • ¿Qué es lo que, si acaso algo, hace que el dolor aumente?
  • ¿Cuándo empezó el dolor?

Después de hacer tales preguntas, el proveedor de atención médica tendrá una descripción del dolor. [ 6 ] El dolor a menudo se califica en una escala del 1 al 10, conocida como Escala de Calificación Numérica (NRS); [ 7 ]

  • Cero equivale a ausencia de dolor
  • De uno a tres equivale a dolor leve (molesto, irritante, que interfiere poco con las actividades de la vida diaria ).
  • De cuatro a seis equivale a dolor moderado (interfiere significativamente con las actividades de la vida diaria).
  • De siete a diez equivale a dolor intenso (incapacitante; incapaz de realizar las actividades de la vida diaria).

Esta escala de dolor se basa en que la persona reporte su intensidad de dolor, donde cero representa la ausencia de dolor y 10 indica el peor dolor posible. [ 8 ] La NRS es una herramienta común utilizada por los clínicos y en la investigación para comprender los niveles de dolor personales y monitorear los cambios a lo largo del tiempo. [ 8 ] En el contexto clínico, el manejo del dolor se utilizará para abordar dicho dolor. [ 6 ]

Efectos adversos

Existen muchos tipos de manejo del dolor. Cada uno tiene sus propios beneficios, desventajas y limitaciones. [ 6 ]

Un desafío común en el manejo del dolor es la comunicación entre el proveedor de atención médica y la persona que experimenta dolor. [ 6 ] Las personas que experimentan dolor pueden tener dificultades para reconocer o describir lo que sienten y su intensidad. [ 6 ] Los proveedores de atención médica y los pacientes pueden tener dificultades para comunicarse entre sí sobre cómo responde el dolor a los tratamientos. [ 6 ] Existe el riesgo en muchos tipos de manejo del dolor de que el paciente tome un tratamiento menos efectivo de lo necesario o que cause otras dificultades y efectos secundarios. [ 6 ] Algunos tratamientos para el dolor pueden ser dañinos si se usan en exceso. [ 6 ] Un objetivo del manejo del dolor para el paciente y su proveedor de atención médica es identificar la cantidad de tratamiento necesaria para abordar el dolor sin sobrepasar ese límite. [ 6 ]

Otro problema con el manejo del dolor es que el dolor es la forma natural que tiene el cuerpo de comunicar un problema. [ 6 ] Se supone que el dolor se resuelve a medida que el cuerpo se cura con el tiempo y el manejo del dolor. [ 6 ] A veces, el manejo del dolor enmascara un problema, y ​​el paciente puede ser menos consciente de que necesita tratamiento para un problema más profundo. [ 6 ]

Enfoques físicos

Medicina física y rehabilitación

La medicina física y rehabilitación (PM&R), una especialidad médica , utiliza una variedad de técnicas físicas, como la termoterapia y la electroterapia , así como ejercicios terapéuticos y terapia conductual en el manejo del dolor. Las técnicas de PM&R suelen ser parte de un programa interdisciplinario que también puede incluir fármacos. [ 9 ] La terapia de spa ha mostrado efectos positivos en la reducción del dolor en pacientes con dolor lumbar crónico , pero su base de evidencia es limitada. [ 10 ] Los estudios han demostrado que la cinta terapéutica elástica puede usarse para reducir el dolor lumbar crónico. [ 11 ] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomendaron que la fisioterapia y el ejercicio se prescribieran como tratamientos de primera línea (en lugar de opioides ) para múltiples causas de dolor crónico en las guías de 2016. [ 12 ] Los trastornos aplicables incluyen dolor lumbar crónico, osteoartritis de cadera y rodilla, y fibromialgia . [ 12 ] El ejercicio solo o con otras disciplinas de rehabilitación (incluidos enfoques psicoterapéuticos) puede tener un efecto positivo en el dolor. [ 12 ] Además de mejorar la experiencia del dolor en sí, el ejercicio también puede mejorar el bienestar y la salud general de las personas. [ 12 ]

Las terapias de movilización manual y articular se consideran intervenciones seguras para el dolor lumbar, y la terapia manual podría ofrecer un mayor efecto terapéutico. [ 13 ]

Específicamente en el dolor lumbar crónico, la educación sobre cómo el cerebro procesa el dolor, junto con las intervenciones rutinarias de fisioterapia, puede proporcionar un alivio a corto plazo de la discapacidad y el dolor. [ 14 ]

Intervenciones de ejercicio

El ejercicio aeróbico puede ayudar en lo que respecta al manejo del dolor.

Las intervenciones de actividad física, como el tai chi , el yoga y el pilates , promueven la armonía entre la mente y el cuerpo a través de la conciencia corporal total. Estas prácticas incorporan técnicas de respiración, meditación y una amplia variedad de movimientos, a la vez que entrenan el cuerpo para funcionar de manera funcional, aumentando la fuerza, la flexibilidad y el rango de movimiento. [ 15 ] La actividad física también puede beneficiar a las personas con dolor crónico al reducir la inflamación y la sensibilidad, y aumentar la energía general. [ 16 ] La actividad física y el ejercicio pueden mejorar el dolor crónico, [ 17 ] y la calidad de vida en general, a la vez que minimizan la necesidad de analgésicos. [ 15 ] Más específicamente, caminar ha sido eficaz para mejorar el manejo del dolor en el dolor lumbar crónico. [ 18 ]

estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es un dispositivo portátil y autooperado diseñado para ayudar a controlar el dolor crónico mediante impulsos eléctricos. [ 19 ] Se han realizado investigaciones limitadas sobre la eficacia de la TENS en relación con el control del dolor en la esclerosis múltiple (EM). La EM es un trastorno neurológico autoinmune crónico que implica la desmielinización de los axones nerviosos y la alteración de la velocidad y la eficiencia de la conducción nerviosa. [ 19 ] En un estudio, se colocaron electrodos sobre la columna lumbar y los participantes recibieron tratamiento dos veces al día y en cualquier momento en que experimentaran un episodio doloroso. [ 19 ] Este estudio encontró que la TENS sería beneficiosa para los pacientes con EM con síntomas localizados o limitados en una extremidad. [ 19 ] La investigación es contradictoria en cuanto a si la TENS ayuda o no a controlar el dolor en pacientes con EM. [ 20 ]

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea es ineficaz para el dolor lumbar , pero puede ayudar con la neuropatía diabética . [ 21 ]

estimulación transcraneal con corriente continua

La estimulación transcraneal de corriente continua (ETCC) es una técnica no invasiva de estimulación cerebral que puede modular la actividad en regiones específicas de la corteza cerebral , e implica la aplicación de corriente continua constante de baja intensidad (hasta 2  mA) al cuero cabelludo a través de electrodos para modular la excitabilidad de grandes áreas corticales. [ 22 ] La ETCC puede tener un papel en la evaluación del dolor al contribuir a los esfuerzos para distinguir entre los aspectos somáticos y afectivos de la experiencia del dolor. [ 22 ] Zaghi y colegas (2011) encontraron que la corteza motora , cuando se estimula con ETCC, aumenta el umbral para la percepción de estímulos dolorosos y no dolorosos. [ 22 ] Aunque existe una mayor necesidad de investigación que examine el mecanismo de la estimulación eléctrica en el tratamiento del dolor, una teoría sugiere que los cambios en la actividad talámica pueden deberse a la influencia de la estimulación de la corteza motora en la disminución de las sensaciones de dolor. [ 22 ]

En relación con la EM, un estudio halló que las sesiones diarias de tDCS redujeron el dolor percibido por los pacientes en comparación con un grupo de control. [ 19 ] Además, el estudio encontró una mejoría similar entre 1 y 3 días antes y después de cada sesión de tDCS. [ 19 ]

Las investigaciones que examinan la tDCS para el tratamiento del dolor en la fibromialgia han encontrado evidencia inicial de disminución del dolor. [ 23 ] Específicamente, la estimulación de la corteza motora primaria resultó en una mejora del dolor significativamente mayor en comparación con el grupo de control (p. ej., estimulación simulada, estimulación de la DLPFC). [ 23 ] Sin embargo, este efecto disminuyó después de que terminó el tratamiento, pero se mantuvo significativo durante tres semanas después de la extinción del tratamiento. [ 23 ]

Acupuntura

La acupuntura consiste en la inserción y manipulación de agujas en puntos específicos del cuerpo para aliviar el dolor o con fines terapéuticos. Un análisis de los 13 estudios de mayor calidad sobre el tratamiento del dolor con acupuntura, publicado en enero de 2009 en el British Medical Journal , no pudo cuantificar la diferencia en el efecto sobre el dolor entre la acupuntura real, la simulada y la ausencia de acupuntura. [ 24 ] Una revisión sistemática de 2019 informó que la terapia de inyección de acupuntura era un tratamiento eficaz para pacientes con lumbalgia crónica inespecífica y se utiliza ampliamente en países del sudeste asiático. [ 25 ]

Terapia de luz

Las investigaciones han demostrado que la terapia de luz , como la terapia láser de baja intensidad , es eficaz para aliviar el dolor lumbar . [ 26 ] [ 27 ] En lugar de la terapia térmica , donde la energía se origina a través del calor, la terapia de luz de baja intensidad (LLLT) utiliza reacciones fotoquímicas que requieren luz para funcionar. [ 28 ] [ 29 ] Un estudio realizado por Stausholm et al. mostró que, en ciertas longitudes de onda infrarrojas, la LLLT redujo el dolor en participantes con osteoartritis de rodilla. [ 30 ]

Terapia de sonido

La audioanalgesia y la musicoterapia son ejemplos del uso de estímulos auditivos para controlar el dolor u otros malestares. Generalmente se consideran insuficientes cuando se usan solas, pero también se las considera complementos útiles para otras formas de terapia .

Procedimientos intervencionistas

Los procedimientos de radiología intervencionista para el control del dolor, que se utilizan habitualmente para el dolor lumbar crónico , incluyen inyecciones epidurales de esteroides , inyecciones en las articulaciones facetarias , bloqueos neurolíticos , estimuladores de la médula espinal e implantes de sistemas de administración intratecal de fármacos.

La radiofrecuencia pulsada , la neuromodulación , la administración directa de medicamentos y la ablación nerviosa pueden utilizarse para tratar las estructuras tisulares, los órganos o los sistemas responsables de la nocicepción persistente , o los nociceptores de las estructuras implicadas como origen del dolor crónico. [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ] Se ha observado que el tratamiento con radiofrecuencia mejora el dolor en pacientes con lumbalgia facetaria. Sin embargo, la radiofrecuencia continua es más eficaz para controlar el dolor que la radiofrecuencia pulsada. [ 36 ]

En ocasiones, se utiliza una bomba intratecal para administrar cantidades muy pequeñas de medicamento directamente en el líquido cefalorraquídeo. Este procedimiento es similar a las infusiones epidurales que se utilizan durante el parto y en el posoperatorio. Las principales diferencias radican en que es mucho más frecuente administrar el fármaco en el líquido cefalorraquídeo (vía intratecal) que por vía epidural, y en que la bomba puede implantarse completamente bajo la piel.

Un estimulador de la médula espinal es un dispositivo médico implantable que genera impulsos eléctricos y los administra cerca de la superficie dorsal de la médula espinal, proporcionando una sensación de parestesia ("hormigueo") que altera la percepción del dolor del paciente.

Terapia de ozono intraarticular

Se ha demostrado que la ozonoterapia intraarticular alivia eficazmente el dolor crónico en pacientes con osteoartritis de rodilla. [ 37 ]

Enfoques psicológicos

Terapia de aceptación y compromiso

La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es un tipo de terapia cognitivo-conductual que enfatiza la modificación de la conducta por encima de la reducción de los síntomas, centrándose en cambiar el contexto de las experiencias psicológicas y empleando métodos de cambio de conducta experienciales. [ 38 ] El proceso central en la ACT gira en torno a la flexibilidad psicológica , que a su vez incluye procesos de aceptación ; conciencia; atención plena orientada al presente al interactuar con las experiencias; capacidad para persistir o cambiar la conducta; y capacidad para guiarse por los propios valores. [ 38 ] La ACT cuenta con sólida evidencia en la literatura científica para una variedad de problemas de salud y conducta, incluido el dolor crónico. [ 38 ] La ACT facilita los procesos duales de aceptación y cambio de conducta, lo que permite a los pacientes cultivar la flexibilidad psicológica. Este enfoque permite un enfoque más dinámico y adaptable en las intervenciones terapéuticas, mejorando la efectividad general del tratamiento. [ 38 ]

Investigaciones recientes han aplicado con éxito la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) al dolor crónico en adultos mayores, debido en parte a su orientación basada en valores individuales y a su alta adaptabilidad a cualquier etapa de la vida. [ 38 ] En consonancia con el modelo terapéutico de la ACT, también se observaron aumentos significativos en las variables del proceso, la aceptación del dolor y la atención plena en un estudio que aplicó la ACT al dolor crónico en adultos mayores. [ 38 ] Además, estos resultados preliminares sugirieron que un tratamiento basado en la ACT puede mejorar significativamente los niveles de discapacidad física, discapacidad psicosocial y depresión después del tratamiento y en un seguimiento a los tres meses en adultos mayores con dolor crónico. [ 38 ]

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) en el contexto del manejo del dolor tiene como objetivo ayudar a las personas a comprender la relación entre su dolor, pensamientos, emociones y comportamientos. Un objetivo principal del tratamiento es la reestructuración cognitiva (es decir, del pensamiento, el razonamiento y la memoria) para fomentar patrones de pensamiento útiles. [ 39 ] Esto se centrará en actividades saludables como el ejercicio regular y la dosificación. También se enseñan cambios en el estilo de vida para mejorar los patrones de sueño y desarrollar mejores habilidades de afrontamiento para el dolor y otros factores estresantes mediante diversas técnicas (por ejemplo, relajación, respiración diafragmática e incluso biorretroalimentación).

Los estudios han demostrado la utilidad de la terapia cognitivo-conductual en el manejo del dolor lumbar crónico, produciendo disminuciones significativas en la discapacidad física y psicosocial. [ 40 ] La TCC es significativamente más efectiva que la atención estándar en el tratamiento de personas con dolor generalizado, como la fibromialgia. La evidencia sobre la utilidad de la TCC en el manejo del dolor crónico en adultos es generalmente poco comprendida, debido en parte a la proliferación de técnicas de dudosa calidad y a la mala calidad de los informes en los ensayos clínicos. El contenido crucial de las intervenciones individuales no se ha aislado, y los elementos contextuales importantes, como la formación del terapeuta y el desarrollo de manuales de tratamiento, no se han determinado. La naturaleza muy variable de los datos resultantes dificulta enormemente la realización de revisiones sistemáticas y metaanálisis útiles en este campo. [ 41 ]

En 2020, una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados (ECA) evaluó la efectividad clínica de las terapias psicológicas para el manejo del dolor crónico en adultos (excluyendo las cefaleas). No hay evidencia de que la terapia conductual (TC) sea efectiva para reducir este tipo de dolor; sin embargo, la TC puede ser útil para mejorar el estado de ánimo de una persona inmediatamente después del tratamiento. Esta mejora parece ser pequeña y de corta duración. [ 42 ] La TCC puede tener un pequeño efecto positivo a corto plazo sobre el dolor inmediatamente después del tratamiento. La TCC también puede tener un pequeño efecto en la reducción de la discapacidad y la posible catastrofización que puede estar asociada con el dolor crónico en adultos. Estos beneficios no parecen durar mucho tiempo después de la terapia. [ 42 ] La TCC puede contribuir a mejorar el estado de ánimo de un adulto que experimenta dolor crónico, lo cual podría mantenerse durante períodos de tiempo más prolongados. [ 42 ]

En niños y adolescentes, una revisión de ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron la efectividad de la terapia psicológica para el manejo del dolor crónico y recurrente encontró que los tratamientos psicológicos son efectivos para reducir el dolor cuando las personas menores de 18 años tienen dolores de cabeza . [ 43 ] Este efecto beneficioso puede mantenerse durante al menos tres meses después de la terapia. [ 44 ] Los tratamientos psicológicos también pueden mejorar el control del dolor en niños o adolescentes que experimentan dolor no relacionado con dolores de cabeza. Se desconoce si la terapia psicológica mejora el estado de ánimo de un niño o un adolescente y el potencial de discapacidad relacionado con su dolor crónico. [ 44 ]

Hipnosis

Una revisión de 13 estudios realizada en 2007 halló evidencia de la eficacia de la hipnosis para reducir el dolor en algunas afecciones. Sin embargo, los estudios presentaban limitaciones, como el tamaño reducido de las muestras, lo que planteaba problemas de potencia para detectar diferencias entre grupos, y la falta de controles fiables para el placebo o las expectativas. Los autores concluyeron que, «si bien los hallazgos respaldan la aplicabilidad general de la hipnosis en el tratamiento del dolor crónico, se necesitará mucha más investigación para determinar completamente los efectos de la hipnosis en diferentes afecciones de dolor crónico». [ 45 ] : 283

La hipnosis ha reducido el dolor de algunos procedimientos médicos dañinos en niños y adolescentes. [ 46 ] En ensayos clínicos con otros grupos de pacientes, ha reducido significativamente el dolor en comparación con la ausencia de tratamiento u otras intervenciones no hipnóticas. [ 47 ] Los efectos de la autohipnosis sobre el dolor crónico son aproximadamente comparables a los de la relajación muscular progresiva . [ 48 ]

Una revisión sistemática de 85 estudios realizada en 2019 demostró que era significativamente eficaz para reducir el dolor en personas con alta y media sugestionabilidad, pero mínimamente eficaz en personas con baja sugestionabilidad. Sin embargo, se necesitan datos clínicos de alta calidad para generalizar los resultados a toda la población con dolor crónico. [ 49 ]

meditación de atención plena

Un metaanálisis de 2013 de estudios que utilizaron técnicas centradas en el concepto de atención plena concluyó que "las intervenciones basadas en la atención plena (IBAP) disminuyen la intensidad del dolor en pacientes con dolor crónico". [ 50 ] Una revisión de 2019 de estudios sobre intervenciones breves basadas en la atención plena (IBBP) concluyó que las IBMAP no se recomiendan como tratamiento de primera línea y no pudieron confirmar su eficacia en el manejo del dolor crónico o agudo. [ 51 ]

Manejo del dolor basado en la atención plena

El manejo del dolor basado en la atención plena (MBPM) es una intervención basada en la atención plena que proporciona aplicaciones específicas para personas que viven con dolor y enfermedades crónicas. [ 52 ] [ 53 ] Adaptando los conceptos y prácticas centrales de la reducción del estrés basada en la atención plena y la terapia cognitiva basada en la atención plena , el MBPM incluye un énfasis distintivo en la práctica de " Maitrī ", o bondad amorosa, y se ha visto como sensible a las preocupaciones sobre la eliminación de la enseñanza de la atención plena de su marco ético original dentro del budismo . [ 52 ] [ 54 ] Fue desarrollado por Vidyamala Burch y se imparte a través de los programas de Breathworks . [ 52 ] [ 53 ]

Medicamentos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una escalera analgésica para el manejo del dolor con fármacos. Se describió inicialmente para su uso en el dolor oncológico , pero los profesionales médicos pueden utilizarla como principio general para el manejo de cualquier tipo de dolor. [ 55 ] [ 56 ] En el tratamiento del dolor crónico, la escalera analgésica de la OMS de tres pasos proporciona pautas para seleccionar el medicamento adecuado. Los medicamentos exactos recomendados varían según el país y los centros de tratamiento, pero a continuación se presenta un ejemplo del enfoque de la OMS para el tratamiento del dolor crónico con medicamentos. Si en algún momento el tratamiento no proporciona un alivio adecuado del dolor, el médico y el paciente proceden al siguiente paso.

Dolor leve

El paracetamol (acetaminofén) o un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) como el ibuprofeno aliviarán el dolor leve. [ 58 ]

Dolor leve a moderado

El paracetamol, un AINE, o el paracetamol combinado con un opioide débil como el tramadol , puede proporcionar mayor alivio que su uso por separado. Se suele utilizar una combinación de un opioide con acetaminofén, como Percocet , Vicodin o Norco.

Dolor de moderado a intenso

Al tratar el dolor moderado a intenso, es necesario considerar si se trata de un dolor agudo o crónico. El tipo de dolor puede influir en la prescripción de diferentes medicamentos. Algunos medicamentos son más efectivos para el dolor agudo, otros para el crónico, y algunos pueden ser igualmente eficaces para ambos. Los analgésicos para el dolor agudo se utilizan para el dolor de aparición rápida, como el causado por un traumatismo físico o para tratar el dolor postoperatorio . Los analgésicos para el dolor crónico se utilizan para aliviar el dolor persistente y de larga duración.

La morfina es el estándar de oro con el que se comparan todos los narcóticos . [ 59 ] Derivados semisintéticos de la morfina como la hidromorfona (p. ej., Dilaudid), la oximorfona (p. ej., Numorphan y Opana), la nicomorfina (p. ej., Vilan), el hidromorfinol y otros. Varían en duración de acción, perfiles de efectos secundarios y potencia en miligramos. El fentanilo tiene la ventaja de una baja liberación concomitante de histamina y, por lo tanto, menos efectos secundarios ; también se puede administrar mediante parche transdérmico , lo cual es conveniente para el manejo del dolor crónico. La oxicodona se usa en toda América y Europa para el alivio del dolor crónico intenso. Su principal fórmula de liberación lenta se conoce como OxyContin . Hay disponibles tabletas, cápsulas, jarabes y ampollas de acción corta que contienen oxicodona, lo que la hace adecuada para el dolor agudo, intratable o irruptivo . Los estudios clínicos han demostrado que la buprenorfina transdérmica es eficaz para reducir el dolor crónico. [ 60 ] La pentazocina , la dextromoramida y la dipipanona no se recomiendan en pacientes nuevos, excepto para el dolor agudo cuando otros analgésicos no se toleran o son inapropiados, por razones farmacológicas y relacionadas con el uso indebido. En algunos países, se utilizan potentes fármacos sintéticos, como la piritramida y la ketobemidona , para el dolor intenso. Para el dolor moderado, se utilizan tramadol , codeína , dihidrocodeína e hidrocodona , con nicocodeína , etilmorfina y propoxifeno o dextropropoxifeno (menos comúnmente).

Otros fármacos pueden utilizarse para ayudar a los opioides a combatir ciertos tipos de dolor. La amitriptilina se prescribe para el dolor muscular crónico en brazos, piernas, cuello y zona lumbar, junto con un opiáceo, o a veces sin él o con un AINE. Si bien los opiáceos se utilizan con frecuencia en el tratamiento del dolor crónico, las dosis altas se asocian con un mayor riesgo de sobredosis de opioides . [ 61 ]

En Estados Unidos, el uso ilegal de opioides ha llevado a un umbral cada vez más alto para la prescripción de analgésicos a los pacientes, y como resultado, se han prescrito analgésicos menores. Algunos analistas médicos han criticado esta situación, ya que podría causar muertes prematuras entre los pacientes con cáncer. [ 62 ]

opioides

En 2009, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) declaró: "Según los Institutos Nacionales de Salud , los estudios han demostrado que el uso médico adecuado de compuestos analgésicos opioides (tomados exactamente como se prescribe) es seguro, puede controlar el dolor de manera efectiva y rara vez causa adicción". [ 63 ] En 2013, la FDA declaró que "el abuso y el mal uso de estos productos han creado un problema de salud pública grave y creciente". [ 64 ] Los medicamentos opioides pueden proporcionar analgesia de acción corta, intermedia o prolongada dependiendo de las propiedades específicas del medicamento y de si está formulado como un medicamento de liberación prolongada. Los medicamentos opioides pueden administrarse como una tableta u otra cápsula; por inyección o intravenosa ; a través de la mucosa nasal o la mucosa oral ; rectal ; transdérmica ; epidural ; e intratecal . En casos de dolor crónico que responden a los opioides, se suele prescribir una combinación de un medicamento de acción prolongada (p. ej., OxyContin , MS Contin , Opana ER , Exalgo y metadona ) o de liberación prolongada junto con un medicamento de acción más corta (p. ej., oxicodona, morfina o hidromorfona) para el dolor irruptivo o las exacerbaciones. La mayoría de los tratamientos con opioides que utilizan los pacientes fuera del ámbito sanitario son orales (es decir, en comprimidos, cápsulas o líquido), pero también se pueden prescribir supositorios y parches transdérmicos. Raramente se necesita una inyección de opioides para pacientes con dolor crónico.

Aunque los opioides son analgésicos potentes, no proporcionan un alivio completo del dolor, ya sea agudo o crónico. Son eficaces para el tratamiento del dolor crónico maligno y tienen cierta eficacia para el dolor no maligno, como el dolor neuropático . [ 65 ] Sin embargo, existen efectos adversos asociados al uso de opioides, especialmente al inicio del tratamiento o con cambios en la dosis. Cuando se utilizan opioides durante periodos prolongados, se desarrolla tolerancia . Otros riesgos incluyen la dependencia química , el desvío y la adicción . [ 66 ] [ 67 ]

La Sociedad Americana del Dolor y la Academia Americana de Medicina del Dolor han publicado guías clínicas para la prescripción de opioides para el dolor crónico . Estas guías incluyen la importancia de evaluar al paciente para detectar el riesgo de abuso, mal uso o adicción a la sustancia. Los factores correlacionados con un mayor riesgo de mal uso de opioides incluyen antecedentes de trastorno por consumo de sustancias, edad temprana, depresión mayor y el uso de medicamentos psicotrópicos. [ 68 ] Los médicos que prescriben opioides deben integrar la farmacoterapia con la intervención psicoterapéutica . Las guías también recomiendan monitorizar no solo el dolor, sino también el funcionamiento y el logro de los objetivos terapéuticos. El médico prescriptor debe sospechar de abuso cuando un paciente refiere una reducción del dolor pero no presenta una mejoría concomitante en el funcionamiento ni progreso en el logro de los objetivos establecidos. [ 69 ]

La siguiente lista incluye analgésicos opioides de uso común con formulaciones de acción prolongada. Los nombres comerciales comunes de estas formulaciones de liberación prolongada se indican entre paréntesis:

fármacos antiinflamatorios no esteroideos

El otro grupo principal de analgésicos son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Estos actúan inhibiendo la liberación de prostaglandinas , que causan dolor inflamatorio (es decir, dolor nociceptivo ). El paracetamol no siempre se incluye en esta clase de medicamentos; sin embargo, puede administrarse solo o en combinación con otros analgésicos (tanto AINE como opioides). Los AINE de prescripción alternativa, como el ketoprofeno y el piroxicam, tienen un beneficio limitado en los trastornos de dolor crónico y, con el uso prolongado, se asocian con efectos adversos significativos . El uso de AINE selectivos, denominados inhibidores selectivos de la COX-2, conlleva riesgos cardiovasculares y cerebrovasculares significativos , lo que ha limitado su utilización. [ 70 ] [ 71 ] Los AINE comunes incluyen la aspirina , el ibuprofeno y el naproxeno . Existen muchos AINE, como el parecoxib , un inhibidor selectivo de la COX-2, con eficacia comprobada después de algunos tipos de procedimientos quirúrgicos. Un uso más amplio de analgésicos no opioides puede reducir los efectos secundarios inducidos por los opioides. [ 72 ]

Antidepresivos y fármacos antiepilépticos

Algunos antidepresivos (p. ej., duloxetina ) y anticonvulsivos (p. ej., gabapentina ) se utilizan en el tratamiento del dolor crónico y actúan principalmente en las vías del dolor del sistema nervioso central ; se han implicado mecanismos periféricos en, por ejemplo, la neuropatía periférica dolorosa . Generalmente se utilizan para tratar el dolor nervioso resultante de una lesión del sistema nervioso, como una lesión de la médula espinal ; una lesión nerviosa sufrida durante la infección por el virus varicela-zóster (es decir, neuralgia postherpética ); o una lesión nerviosa que precipita el síndrome de dolor regional complejo tipo II. [ 73 ] La neuropatía diabética puede derivarse de los niveles crónicamente elevados de glucosa en sangre de la diabetes tipo 2. Los mecanismos de muchas afecciones de dolor neuropático varían, y los antidepresivos y anticonvulsivos no funcionan de manera uniforme en todas ellas. [ 74 ]

Cannabinoides

La evidencia sobre el uso de cannabis para el control del dolor varía en calidad, pero en general no hay evidencia sólida de que el cannabis sea eficaz para ningún tipo de manejo del dolor, ni de que sea viable como medio para reducir el uso de opioides. [ 75 ]

Ketamina

La ketamina en dosis bajas se utiliza a veces como alternativa a los opioides para el tratamiento del dolor agudo en los servicios de urgencias hospitalarias . [ 76 ] [ 77 ] La ketamina probablemente reduce el dolor más que los opioides y con menos náuseas y vómitos. [ 78 ]

Otros analgésicos

Otros fármacos que pueden potenciar los analgésicos convencionales o que tienen propiedades analgésicas en ciertas circunstancias se denominan medicamentos coadyuvantes analgésicos . [ 79 ] La gabapentina , un anticonvulsivo, puede reducir el dolor neuropático en sí mismo y también puede potenciar los opiáceos. [ 80 ] Los fármacos con actividad anticolinérgica , como la orfenadrina y la ciclobenzaprina , se administran junto con opioides para el dolor neuropático. La orfenadrina y la ciclobenzaprina también son relajantes musculares y son útiles en afecciones musculoesqueléticas dolorosas. La clonidina , un agonista del receptor alfa-2 , es otro fármaco que se ha utilizado como coadyuvante analgésico. [ 79 ] En 2021, los investigadores describieron un nuevo tipo de terapia para el dolor : un método de edición del epigenoma CRISPR-dCas9 para reprimir la expresión del gen Na v 1.7 que mostró potencial terapéutico en tres modelos de ratón de dolor crónico. [ 81 ] [ 82 ]

El nefopam puede utilizarse cuando las alternativas comunes están contraindicadas o son ineficaces, o como terapia complementaria. Sin embargo, se asocia con reacciones adversas al medicamento. [ 83 ]

Autogestión

A partir de 2024,Se anima al paciente a desempeñar un papel importante en el manejo de su dolor. [ 84 ]

El autocontrol del dolor crónico se ha descrito como la capacidad del individuo para manejar diversos aspectos de su dolor crónico. [ 85 ] El autocontrol puede incluir el desarrollo de la autoeficacia , el monitoreo de los propios síntomas, el establecimiento de metas y la planificación de acciones. También incluye la toma de decisiones compartida entre el paciente y el médico, entre otros. [ 85 ]

Los beneficios del autocontrol varían según las técnicas utilizadas. Solo ofrecen beneficios marginales en el manejo del dolor musculoesquelético crónico. [ 86 ] Algunas investigaciones han demostrado que el autocontrol del dolor puede emplear diferentes enfoques. Estos enfoques abarcan diversas terapias como yoga, acupuntura, ejercicio y otras técnicas de relajación. Los pacientes también podrían optar por un enfoque más natural mediante la ingesta de minerales, vitaminas o hierbas. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que existe una diferencia entre los pacientes rurales y los no rurales en cuanto al acceso a diferentes enfoques de autocontrol. Es posible que los médicos de estas zonas prescriban con mayor facilidad analgésicos en estas ciudades rurales debido a su menor experiencia en el manejo del dolor. En resumen, a veces es más fácil para los pacientes rurales obtener una receta cubierta por el seguro que recurrir a enfoques naturales que resultan más costosos de lo que pueden permitirse gastar en el manejo de su dolor. El autocontrol puede ser una alternativa más cara. [ 87 ]

Direcciones futuras

Una revisión de 2023 indicó que el diagnóstico y tratamiento del dolor crónico en el futuro serían más personalizados y basados ​​en la precisión. [ 88 ]

Sociedad y cultura

El tratamiento médico del dolor que se practica en Grecia y Turquía se denomina algología (del griego άλγος, algos, «dolor»). La Sociedad Helénica de Algología y la Sociedad Turca de Algología y Dolor son los organismos locales pertinentes afiliados a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor . [ 89 ]

Tratamiento insuficiente

El tratamiento insuficiente del dolor es la ausencia de terapia para el manejo del dolor en una persona que sufre dolor cuando el tratamiento está indicado .

El consenso en la medicina basada en la evidencia y las recomendaciones de las organizaciones de especialidades médicas establecen pautas para determinar el tratamiento del dolor que los proveedores de atención médica deben ofrecer. [ 90 ] Por diversas razones sociales, las personas con dolor pueden no buscar o no poder acceder al tratamiento para su dolor. [ 90 ] Los proveedores de atención médica pueden no proporcionar el tratamiento que recomiendan las autoridades. [ 90 ]

Algunos estudios sobre sesgos de género han concluido que las mujeres que reciben tratamiento para el dolor a menudo son ignoradas en lo que respecta a la percepción de su dolor. El hecho de que parecieran estar en altos niveles de dolor no marcó la diferencia para sus observadores. Las participantes en los estudios fueron percibidas como si tuvieran menos dolor del que realmente tenían. Por otro lado, a los participantes que eran hombres se les ofreció alivio del dolor a pesar de que sus propios informes indicaban que sus niveles de dolor no necesariamente justificaban el tratamiento. Se ha visto a los prescriptores sobreprescribir y subprescribir tratamiento a individuos según su sexo. [ 91 ] Hay otras razones frecuentes por las que ocurre el subtratamiento del dolor. El género es un factor, así como la raza.

En lo que respecta a la prescripción de medicamentos, las disparidades raciales se han convertido en un factor real. Las investigaciones han demostrado que la percepción del dolor por parte de las personas no blancas ha afectado su tratamiento. Se ha observado que la comunidad afroamericana sufre considerablemente en cuanto a la confianza en la comunidad médica para su tratamiento. A menudo, aunque se pueden recetar medicamentos, se dispensan en cantidades menores debido a que perciben su dolor en menor medida. [ 92 ]

En los niños

El dolor agudo es común en niños y adolescentes como resultado de lesiones, enfermedades o procedimientos médicos necesarios. [ 93 ] El dolor crónico está presente en aproximadamente el 15-25% de los niños y adolescentes. Puede ser causado por una enfermedad subyacente, como la anemia falciforme , la fibrosis quística o la artritis reumatoide . El cáncer o trastornos funcionales como las migrañas, la fibromialgia y el dolor regional complejo también pueden causar dolor crónico en los niños. [ 94 ]

Los niños pequeños pueden indicar su nivel de dolor señalando la cara correspondiente en una escala de dolor infantil .

La evaluación del dolor en niños suele ser un desafío debido a limitaciones en el nivel de desarrollo, la capacidad cognitiva o sus experiencias previas de dolor. Los clínicos deben observar las señales fisiológicas y conductuales que presenta el niño para realizar una evaluación. El autoinforme, si es posible, es la medida más precisa del dolor. Las escalas de dolor de autoinforme implican que los niños más pequeños comparen la intensidad de su dolor con fotografías de rostros de otros niños, como la Escala Oucher, señalen esquemas de rostros que muestran diferentes niveles de dolor o señalen la ubicación del dolor en el contorno de un cuerpo. [ 95 ] Los cuestionarios para niños mayores y adolescentes incluyen el Cuestionario de Dolor Pediátrico de Varni-Thompson y el Cuestionario Integral de Dolor Infantil. Se utilizan con frecuencia para personas con dolor crónico o persistente. [ 95 ]

El paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos y los analgésicos opioides se utilizan comúnmente para tratar los síntomas de dolor agudo o crónico en niños y adolescentes. [ 95 ]

Los cuidadores pueden proporcionar tratamiento no farmacológico a niños y adolescentes, ya que conlleva un riesgo mínimo y es rentable en comparación con el tratamiento farmacológico. Las intervenciones no farmacológicas varían según la edad y los factores de desarrollo. Las intervenciones físicas para aliviar el dolor en los bebés incluyen envolverlos , mecerlos o darles sacarosa con un chupete. Para niños y adolescentes, las intervenciones físicas incluyen la aplicación de calor o frío, masajes o acupuntura . [ 96 ] La terapia cognitivo-conductual (TCC) tiene como objetivo reducir la angustia emocional y mejorar el funcionamiento diario de los niños y adolescentes en edad escolar con dolor, cambiando la relación entre sus pensamientos y emociones. Además, esta terapia enseña a los niños y adolescentes estrategias de afrontamiento adaptativas . Las intervenciones integradas en la TCC incluyen técnicas de relajación, atención plena , biorretroalimentación y aceptación (en el caso del dolor crónico). [ 97 ] Muchos terapeutas realizan sesiones para los cuidadores para proporcionarles estrategias de manejo efectivas. [ 94 ]

En personas pelirrojas

En estudios recientes, se ha observado que las personas pelirrojas, debido al gen del receptor MC1R, pueden reaccionar a los opioides y percibir el dolor de manera diferente al resto de la población. [ 98 ] Los estudios sobre este tema en desarrollo han cobrado relevancia en los últimos años, con investigadores que analizan cómo las personas pelirrojas pueden experimentar un umbral de dolor distinto y reaccionar al tratamiento del dolor de manera diferente a los demás. La mayoría de los estudios concluyen que las personas pelirrojas con este gen tienen una mayor tolerancia al dolor y pueden reaccionar con mayor sensibilidad a los opiáceos, pero requieren más anestesia . [ 99 ]

Certificación profesional

Los profesionales del manejo del dolor provienen de todas las áreas de la medicina. Además de los médicos, un equipo de manejo del dolor suele beneficiarse de la colaboración de farmacéuticos , fisioterapeutas , psicólogos clínicos y terapeutas ocupacionales , entre otros. Juntos, pueden ayudar a crear un plan de atención integral adaptado a las necesidades del paciente.

Medicina del dolor en los Estados Unidos

Los médicos especialistas en dolor suelen ser anestesiólogos , neurólogos , fisiatras , médicos de urgencias o psiquiatras certificados y con formación de posgrado . Los médicos de cuidados paliativos también son especialistas en el manejo del dolor. La Sociedad Estadounidense de Médicos Intervencionistas del Dolor, la Junta Estadounidense de Anestesiología , la Junta Estadounidense de Anestesiología Osteopática (reconocida por la AOABOS ), la Junta Estadounidense de Medicina Física y Rehabilitación, la Junta Estadounidense de Medicina de Urgencias y la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología [ 100 ] otorgan la certificación para una subespecialidad en el manejo del dolor tras completar la formación de posgrado. Esta formación está reconocida por la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas o la Oficina de Especialistas Osteópatas de la Asociación Osteopática Estadounidense . Dado el rápido crecimiento del campo de la medicina del dolor, muchos profesionales se han incorporado a él, algunos sin certificación de la ACGME. [ 101 ]

Véase también

Notas

  1. 1 2 La metadona y la buprenorfina se utilizan tanto para el tratamiento de la adicción a los opioides como para el tratamiento de la adicción a los opioides y como analgésicos.

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