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Tumor cerebral

Un tumor cerebral (a veces denominado cáncer cerebral ) se produce cuando un grupo de células dentro del cerebro crece sin control, creando una masa. Existen dos tipos principal...

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Un tumor cerebral (a veces denominado cáncer cerebral ) se produce cuando un grupo de células dentro del cerebro crece sin control, creando una masa. Existen dos tipos principales de tumores : tumores malignos ( cancerosos ) y tumores benignos (no cancerosos). [ 2 ] Estos se pueden clasificar además en tumores primarios , que comienzan dentro del cerebro, y tumores secundarios , que con mayor frecuencia se han diseminado desde tumores ubicados fuera del cerebro, conocidos como metástasis cerebrales . [ 1 ] Todos los tipos de tumores cerebrales pueden producir síntomas que varían según el tamaño del tumor y la parte del cerebro afectada. [ 2 ] Cuando existen síntomas, estos pueden incluir dolores de cabeza , convulsiones , problemas de visión , vómitos y cambios mentales . [ 1 ] [ 2 ] [ 7 ] Otros síntomas pueden incluir dificultad para caminar, hablar, con sensaciones o pérdida del conocimiento . [ 1 ] [ 3 ]

Se desconoce la causa de la mayoría de los tumores cerebrales, aunque hasta el 4% de los cánceres cerebrales pueden ser causados ​​por la radiación de la tomografía computarizada. [ 2 ] [ 8 ] Los factores de riesgo poco comunes incluyen la exposición al cloruro de vinilo , el virus de Epstein-Barr , la radiación ionizante y síndromes hereditarios como la neurofibromatosis , la esclerosis tuberosa y la enfermedad de von Hippel-Lindau . [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] Los estudios sobre la exposición a teléfonos móviles no han mostrado un riesgo claro. [ 3 ] Los tipos más comunes de tumores primarios en adultos son los meningiomas (generalmente benignos) y los astrocitomas como los glioblastomas . [ 1 ] En los niños, el tipo más común es un meduloblastoma maligno . [ 3 ] El diagnóstico generalmente se realiza mediante examen médico junto con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). [ 2 ] El resultado a menudo se confirma mediante una biopsia . Según los hallazgos, los tumores se dividen en diferentes grados de gravedad . [ 1 ]

El tratamiento puede incluir alguna combinación de cirugía , radioterapia y quimioterapia . [ 1 ] Si se producen convulsiones, puede ser necesario un medicamento anticonvulsivo . [ 1 ] La dexametasona y la furosemida son medicamentos que pueden usarse para disminuir la inflamación alrededor del tumor. [ 1 ] Algunos tumores crecen gradualmente, requiriendo solo monitoreo y posiblemente no necesiten más intervención. [ 1 ] Se están estudiando tratamientos que utilizan el sistema inmunológico de una persona . [ 2 ] Los resultados para los tumores malignos varían considerablemente según el tipo de tumor y qué tan extendido esté al momento del diagnóstico. [ 3 ] Aunque los tumores benignos solo crecen en un área, aún pueden ser potencialmente mortales dependiendo de su tamaño y ubicación. [ 9 ] Los glioblastomas malignos generalmente tienen resultados muy malos, mientras que los meningiomas benignos generalmente tienen buenos resultados. [ 3 ] La tasa promedio de supervivencia a cinco años para todos los cánceres cerebrales (malignos) en los Estados Unidos es del 33%. [ 4 ]

Los tumores cerebrales secundarios o metastásicos son aproximadamente cuatro veces más comunes que los tumores cerebrales primarios, [ 2 ] [ 10 ] y aproximadamente la mitad de las metástasis provienen del cáncer de pulmón . [ 2 ] Los tumores cerebrales primarios ocurren en alrededor de 250 000 personas al año en todo el mundo y representan menos del 2 % de los cánceres. [ 3 ] En niños menores de 15 años, los tumores cerebrales son la segunda forma más común de cáncer, solo superada por la leucemia linfoblástica aguda . [ 11 ] En Nueva Gales del Sur, Australia, en 2005, el costo económico promedio de por vida de un caso de cáncer cerebral fue de AU$1,9 millones, el mayor de cualquier tipo de cáncer. [ 12 ]

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de los tumores cerebrales son variados. Las personas pueden experimentar síntomas independientemente de si el tumor es benigno (no canceroso) o canceroso . [ 13 ] Los tumores cerebrales primarios y secundarios presentan síntomas similares, dependiendo de la ubicación, el tamaño y la velocidad de crecimiento del tumor. [ 14 ] Por ejemplo, los tumores más grandes en el lóbulo frontal pueden causar cambios en la capacidad de pensar. Sin embargo, un tumor más pequeño en un área como el área de Wernicke (pequeña área responsable de la comprensión del lenguaje) puede resultar en una mayor pérdida de función. [ 15 ]

dolores de cabeza

Los dolores de cabeza resultantes de un aumento de la presión intracraneal pueden ser un síntoma temprano de cáncer cerebral. [ 16 ] Sin embargo, el dolor de cabeza aislado sin otros síntomas es raro, y otros síntomas, incluidas anomalías visuales, pueden ocurrir antes de que los dolores de cabeza se vuelvan comunes. [ 16 ] Existen ciertos signos de alerta para el dolor de cabeza que hacen que sea más probable que el dolor de cabeza esté asociado con cáncer cerebral. [ 16 ] Estos se definen como "examen neurológico anormal, dolor de cabeza que empeora con la maniobra de Valsalva , dolor de cabeza que causa despertar del sueño, dolor de cabeza nuevo en la población de edad avanzada, dolor de cabeza que empeora progresivamente, características atípicas del dolor de cabeza o pacientes que no cumplen con la definición estricta de migraña". [ 16 ] Otros signos asociados son dolores de cabeza que empeoran por la mañana o que disminuyen después de vomitar. [ 17 ]

Síntomas específicos de la ubicación

Las principales áreas del cerebro y del sistema límbico

El cerebro se divide en lóbulos y cada lóbulo o área tiene su propia función. [ 18 ] [ 19 ] Un tumor en cualquiera de estos lóbulos puede afectar el funcionamiento del área. Los síntomas experimentados suelen estar relacionados con la ubicación del tumor, pero cada persona puede experimentar algo diferente. [ 20 ]

  • Lóbulo frontal : Los tumores pueden contribuir a un razonamiento deficiente, un comportamiento social inapropiado, cambios de personalidad, mala planificación, menor inhibición y disminución de la producción del habla ( área de Broca ). [ 20 ]
  • Lóbulo temporal : Los tumores en este lóbulo pueden contribuir a problemas de memoria, pérdida de audición y dificultad en la comprensión del lenguaje ( el área de Wernicke se encuentra en este lóbulo). [ 19 ]
  • Lóbulo parietal : Los tumores en esta zona pueden provocar una mala interpretación del lenguaje, dificultades para hablar, escribir, dibujar, nombrar y reconocer, y una mala percepción espacial y visual. [ 21 ]
  • Lóbulo occipital : El daño a este lóbulo puede provocar visión deficiente o pérdida de la visión. [ 22 ]
  • Cerebelo : Los tumores en esta zona pueden causar problemas de equilibrio, movimiento muscular y postura. [ 23 ]
  • Tronco encefálico : Los tumores en el tronco encefálico pueden causar convulsiones, problemas endocrinos, cambios respiratorios, cambios visuales, dolores de cabeza y parálisis parcial. [ 23 ]
  • Leptomeninges : Los tumores que se extienden a las leptomeninges, la membrana que recubre el cerebro, pueden causar parálisis de los nervios craneales , como parálisis facial , anomalías en los movimientos oculares, anomalías en la sensibilidad facial o dificultad para tragar , dependiendo de qué nervios craneales estén afectados. [ 24 ]

Cambios de comportamiento

La personalidad de una persona puede verse alterada debido al daño que el tumor causa en los lóbulos cerebrales. Dado que los lóbulos frontal, temporal y parietal [ 14 ] controlan la inhibición, las emociones, el estado de ánimo, el juicio, el razonamiento y el comportamiento, un tumor en esas regiones puede causar comportamiento social inapropiado, [ 25 ] rabietas, [ 25 ] risas injustificadas [ 25 ] e incluso síntomas psicológicos como depresión y ansiedad. [ 20 ] Se necesita más investigación sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos para la depresión en personas con tumores cerebrales. [ 26 ]

Los cambios de personalidad pueden tener efectos perjudiciales como el desempleo, relaciones inestables y falta de control. [ 18 ]

Causa

Una causa conocida de cánceres cerebrales es la radiación ionizante . [ 8 ] [ 27 ] Aproximadamente el 4% de los cánceres cerebrales en la población general son causados ​​por la radiación de la tomografía computarizada (TC) . [ 8 ] Para los cánceres cerebrales que se presentan después de una TC con un retraso de 2 años o más, se ha estimado que el 40% son atribuibles a la radiación de la TC. [ 8 ] El riesgo de cáncer cerebral depende de la dosis, y el riesgo relativo aumenta en 0,8 por cada 100 gray de radiación ionizante recibida. A esta dosis, aproximadamente 6391 personas tendrían que estar expuestas para causar 1 caso de cáncer cerebral. [ 8 ]

Se cree que las mutaciones y deleciones de genes supresores de tumores , como el P53 , son la causa de algunas formas de tumores cerebrales. [ 28 ] Las afecciones hereditarias, como la enfermedad de Von Hippel-Lindau , la esclerosis tuberosa , la neoplasia endocrina múltiple y la neurofibromatosis tipo 2 conllevan un alto riesgo de desarrollar tumores cerebrales. [ 1 ] [ 29 ] [ 30 ] Las personas con enfermedad celíaca tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar tumores cerebrales. [ 31 ] Fumar puede aumentar el riesgo, pero la evidencia al respecto aún no es clara. [ 32 ]

Aunque los estudios no han mostrado ningún vínculo entre la radiación de los teléfonos celulares o móviles y la aparición de tumores cerebrales, [ 33 ] la Organización Mundial de la Salud ha clasificado la radiación de los teléfonos móviles en la escala de la IARC en el Grupo 2B , posiblemente carcinógeno. [ 34 ] La afirmación de que el uso de teléfonos celulares puede causar cáncer cerebral probablemente se basa en estudios epidemiológicos que observaron un ligero aumento en el riesgo de glioma entre los usuarios intensivos de teléfonos inalámbricos. Cuando se realizaron esos estudios, se utilizaban teléfonos GSM (2G). Los teléfonos modernos de tercera generación (3G) emiten, en promedio, alrededor del 1% de la energía emitida por esos teléfonos GSM (2G), y por lo tanto, el hallazgo de una asociación entre el uso de teléfonos celulares y un mayor riesgo de cáncer cerebral no se basa en el uso actual de teléfonos. [ 3 ]

Fisiopatología

meninges

Las meninges se encuentran entre el cráneo y el tejido cerebral. Los tumores que se originan en las meninges se denominan meningiomas.

El cerebro humano está rodeado por un sistema de membranas de tejido conectivo llamadas meninges que lo separan del cráneo . Esta cubierta de tres capas está compuesta (de afuera hacia adentro) por la duramadre , la aracnoides y la piamadre . La aracnoides y la piamadre están conectadas físicamente y, por lo tanto, a menudo se consideran como una sola capa, las leptomeninges . Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo , que contiene líquido cefalorraquídeo (LCR). Este líquido circula por los estrechos espacios entre las células y a través de las cavidades del cerebro llamadas ventrículos , para sostener y proteger el tejido cerebral. Los vasos sanguíneos entran al sistema nervioso central a través del espacio perivascular por encima de la piamadre. Las células de las paredes de los vasos sanguíneos están unidas firmemente, formando la barrera hematoencefálica que protege al cerebro de las toxinas que podrían entrar a través de la sangre. [ 35 ]

Los tumores de las meninges se denominan meningiomas y suelen ser benignos. Aunque técnicamente no son tumores del tejido cerebral, a menudo se consideran tumores cerebrales, ya que sobresalen hacia el cerebro y provocan síntomas. Dado que suelen ser tumores de crecimiento lento, los meningiomas pueden alcanzar un tamaño considerable cuando aparecen los síntomas. [ 36 ]

materia cerebral

Las tres divisiones más grandes del cerebro son la corteza cerebral , el cerebelo y el tronco encefálico . [ 35 ] Estas áreas están compuestas por dos grandes clases de células: neuronas y glía . Estos dos tipos de células son igualmente numerosos en el cerebro en su conjunto, aunque las células gliales superan en número a las neuronas en una proporción aproximada de 4 a 1 en la corteza cerebral . La glía se presenta en varios tipos, que realizan una serie de funciones críticas, incluyendo soporte estructural, soporte metabólico, aislamiento y guía del desarrollo. [ 37 ] Los tumores primarios de las células gliales se denominan gliomas y a menudo son malignos en el momento del diagnóstico. [ 38 ]

El tálamo y el hipotálamo son divisiones principales del diencéfalo , con la hipófisis y la glándula pineal unidas en la parte inferior; los tumores de la hipófisis [ 39 ] y de la glándula pineal [ 40 ] suelen ser benignos.

El tronco encefálico se encuentra entre la gran corteza cerebral y la médula espinal. Se divide en mesencéfalo, protuberancia anular y bulbo raquídeo. [ 35 ]

Diagnóstico

Un tumor de la fosa posterior que produce efecto de masa y desplazamiento de la línea media.

No existen signos ni síntomas específicos para el cáncer cerebral, pero la presencia de una combinación de síntomas y la ausencia de otras causas pueden indicar un tumor cerebral. [ 41 ] La historia clínica ayuda al diagnóstico. Las pruebas clínicas y de laboratorio servirán para descartar infecciones como causa de los síntomas.

Los tumores cerebrales, en comparación con los tumores en otras áreas del cuerpo, representan un desafío para el diagnóstico. Comúnmente, los trazadores radiactivos son captados en grandes volúmenes por los tumores debido a la alta actividad de las células tumorales, lo que permite la obtención de imágenes radiológicas del tumor. Sin embargo, la mayor parte del cerebro está separada de la sangre por la barrera hematoencefálica (BHE), una membrana que ejerce un control estricto sobre las sustancias que pueden pasar al cerebro. Por lo tanto, muchos trazadores que pueden llegar fácilmente a los tumores en otras áreas del cuerpo no podrían llegar a los tumores cerebrales hasta que el tumor altere la BHE. La alteración de la BHE se visualiza bien mediante resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC), y por lo tanto se considera el principal indicador diagnóstico para gliomas malignos, meningiomas y metástasis cerebrales. [ 41 ] [ 42 ]

Imágenes

Estación de trabajo de adquisición de imágenes para neurorradiología clínica. La alteración de la barrera hematoencefálica se evalúa mediante perfiles de realce de contraste en cortes transversales de tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) para diferenciar los márgenes del tumor de las estructuras cerebrales normales.
Tomografía computarizada de un tumor cerebral, con sus diámetros marcados con una X. Se observa edema peritumoral hipodenso (oscuro) en la sustancia blanca circundante, con una extensión en forma de "dedos".

Las imágenes médicas desempeñan un papel central en el diagnóstico de tumores cerebrales. Los métodos de imagen iniciales  , invasivos y a veces peligrosos  , como la neumoencefalografía y la angiografía cerebral , han sido reemplazados por técnicas no invasivas de alta resolución, especialmente la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC). [ 43 ] La RM con contraste es la prueba de imagen preferida en el diagnóstico de tumores cerebrales. [ 24 ] [ 44 ] Los glioblastomas suelen realzarse con contraste en las imágenes de RM ponderadas en T1 y en las imágenes T2 con FLAIR, mostrando edema cerebral hiperintenso. [ 24 ] Los gliomas de bajo grado suelen ser hipointensos en la RM ponderada en T1 e hiperintensos en la RM T2 con FLAIR. Los meningiomas suelen realzarse homogéneamente con engrosamiento dural en la RM. [ 24 ]

El tratamiento con radiación puede provocar cambios en el cerebro inducidos por el tratamiento, incluida la radionecrosis (muerte del tejido cerebral debido a los tratamientos con radiación) visible en las imágenes cerebrales y que puede ser difícil de diferenciar de la recurrencia del tumor. [ 45 ]

Diferentes tipos de resonancias magnéticas

Angiografía por resonancia magnética (ARM) : permite visualizar los vasos sanguíneos del cerebro. En el diagnóstico de tumores cerebrales, las ARM se realizan habitualmente antes de la cirugía para ayudar a los cirujanos a comprender mejor la vascularización del tumor. Por ejemplo, se realizó un estudio en el que los cirujanos pudieron diferenciar tumores cerebrales benignos de malignos analizando la forma de los vasos sanguíneos extraídos mediante ARM. [ 46 ] Aunque no es obligatorio, en algunas ARM se puede inyectar un agente de contraste, gadolinio, al paciente para obtener una imagen mejorada. 

La espectroscopia de resonancia magnética (ERM) mide los cambios metabólicos o químicos dentro del tumor. La ERM más común es la espectroscopia de protones, cuya frecuencia se mide en partes por millón (ppm). Los gliomas o tumores cerebrales malignos tienen espectros diferentes al tejido cerebral normal, ya que presentan mayores niveles de colina y menores señales de N-acetil aspartato (NAA). [ 47 ] El uso de la ERM en el diagnóstico de tumores cerebrales puede ayudar a los médicos a identificar el tipo de tumor y su agresividad. Por ejemplo, los tumores cerebrales benignos o meningiomas tienen niveles elevados de alanina. También puede ayudar a distinguir los tumores cerebrales de los tejidos cicatriciales o muertos causados ​​por tratamientos de radiación previos, que no presentan los niveles elevados de colina [ 48 ] que tienen los tumores cerebrales, y de lesiones que imitan tumores, como abscesos o infartos. 

La resonancia magnética de perfusión (RMp) evalúa el volumen y el flujo sanguíneo de diferentes partes del cerebro y de los tumores cerebrales. La RMp requiere la inyección de un agente de contraste, generalmente gadopentetato de dimeglumina (Gd-DTPA), en las venas para mejorar el contraste. La RMp proporciona un mapa del volumen sanguíneo cerebral que muestra la vascularización y la angiogénesis del tumor. Los tumores cerebrales requieren un mayor suministro de sangre y, por lo tanto, muestran un alto volumen sanguíneo cerebral en el mapa de RMp. La morfología vascular y el grado de angiogénesis de la RMp ayudan a determinar el grado y la malignidad de los tumores cerebrales. Para el diagnóstico de tumores cerebrales, la RMp es útil para determinar el mejor sitio para realizar una biopsia y para ayudar a reducir el error de muestreo. La RMp también es valiosa después del tratamiento para determinar si el área anormal es un tumor residual o tejido cicatricial. Para los pacientes que se someten a terapia oncológica antiangiogénica, la RMp puede brindar a los médicos una mejor comprensión de la eficacia del tratamiento al monitorear el volumen sanguíneo cerebral del tumor. [ 49 ] 

La resonancia magnética funcional (RMf) mide los cambios en el flujo sanguíneo en las partes activas del cerebro mientras el paciente realiza tareas y proporciona información sobre las ubicaciones específicas del cerebro responsables de ciertas funciones. Antes de realizar una cirugía de tumor cerebral, los neurocirujanos utilizan la RMf para evitar dañar las estructuras cerebrales que corresponden a funciones cerebrales importantes mientras resecan el tumor. La RMf preoperatoria es importante porque a menudo es difícil distinguir la anatomía cerca del tumor, ya que este distorsiona las regiones circundantes. Los neurocirujanos utilizan la RMf para planificar si realizar una resección (extirpar quirúrgicamente la mayor parte del tumor posible), una biopsia (tomar una muestra quirúrgica para obtener un diagnóstico) o no realizar ninguna cirugía. Por ejemplo, un neurocirujano podría oponerse a resecar un tumor cerca de la corteza motora, ya que esto afectaría los movimientos del paciente. Sin la RMf preoperatoria, el neurocirujano tendría que realizar una craneotomía con el paciente despierto, en la que el paciente tendría que interactuar durante la cirugía abierta para determinar si la extirpación del tumor afectaría funciones cerebrales importantes. [ 50 ] 

Imágenes ponderadas por difusión (DWI) : una forma de resonancia magnética que mide el movimiento browniano aleatorio de las moléculas de agua a lo largo de un gradiente de campo magnético. Para el diagnóstico de tumores cerebrales, la medición del coeficiente de difusión aparente (ADC) en los tumores cerebrales permite a los médicos clasificar el tipo de tumor. La mayoría de los tumores cerebrales tienen un ADC más alto que los tejidos cerebrales normales, y los médicos pueden comparar el ADC observado del tumor cerebral del paciente con una lista de ADC aceptados para identificar el tipo de tumor. La DWI también es útil para fines de tratamiento y terapia, donde se pueden analizar los cambios en la difusión en respuesta a fármacos, radiación o terapia génica. Una respuesta exitosa resulta en apoptosis y un aumento de la difusión, mientras que un tratamiento fallido resulta en valores de difusión sin cambios. [ 51 ] 

Otros tipos de técnicas de imagen

Tomografía computarizada (TC) : utiliza rayos X para tomar imágenes desde diferentes ángulos y procesamiento informático para combinarlas en una imagen 3D. Una tomografía computarizada suele servir como alternativa a la resonancia magnética (RM) en casos en los que el paciente no puede someterse a una RM debido a claustrofobia o marcapasos. En comparación con la RM, una tomografía computarizada muestra una imagen más detallada de las estructuras óseas cercanas al tumor y puede utilizarse para medir su tamaño. [ 52 ] Al igual que en una RM, también se puede inyectar un medio de contraste en las venas o ingerirlo por vía oral antes de una tomografía computarizada para delimitar mejor cualquier tumor que pueda estar presente. Las tomografías computarizadas utilizan materiales de contraste a base de yodo y compuestos de sulfato de bario. La desventaja de usar tomografías computarizadas en comparación con la RM es que algunos tumores cerebrales no se visualizan bien en las tomografías computarizadas porque algunas masas intraaxiales son tenues y se asemejan al tejido cerebral normal. En algunos casos, los tumores cerebrales en las tomografías computarizadas pueden confundirse con infarto, infección y desmielinización. Para sospechar que una masa intraaxial es un tumor cerebral en lugar de otras posibilidades, debe haber calcificaciones inexplicables en el cerebro, preservación de la corteza y un efecto de masa desproporcionado. [ 53 ] 

La angiografía por tomografía computarizada (ATC) proporciona información sobre los vasos sanguíneos del cerebro mediante rayos X. Siempre se requiere la inyección de un agente de contraste en el paciente dentro del tomógrafo. La ATC es una alternativa a la angiorresonancia magnética (ARM). 

Tomografía por emisión de positrones (PET) : utiliza sustancias radiomarcadas, como la FDG , que son absorbidas por las células que se dividen activamente. Las células tumorales se dividen con mayor frecuencia, por lo que absorben una mayor cantidad de la sustancia radiactiva. Tras la inyección, se utiliza un escáner para crear una imagen de las áreas radiactivas en el cerebro. Las tomografías PET se utilizan con mayor frecuencia para tumores de alto grado que para tumores de bajo grado. Resultan útiles después del tratamiento para ayudar a los médicos a determinar si el área anormal en una resonancia magnética es un tumor residual o tejido cicatricial. El tejido cicatricial no se visualiza en las tomografías PET, mientras que los tumores sí. [ 52 ] 

Patología

Micrografía de un oligodendroglioma , un tipo de cáncer cerebral. Biopsia cerebral . Tinción de H&E .

También se requiere la resección quirúrgica segura máxima (para preservar la mayor cantidad posible de función neurológica) y el examen histológico del tumor para ayudar en el diagnóstico. [ 24 ] Las células cancerosas pueden tener características específicas.

Atipia : indicación de anormalidad celular (que puede ser indicativa de malignidad). La importancia de la anormalidad depende en gran medida del contexto. [ 54 ]

Neoplasia : la división (incontrolada) de células que es característica del cáncer. [ 55 ]

Necrosis : muerte (prematura) de células, causada por factores externos como infección, toxina o traumatismo. Las células necróticas envían señales químicas erróneas que impiden que los fagocitos eliminen las células muertas, lo que provoca una acumulación de tejido muerto, restos celulares y toxinas en o cerca del sitio de las células necróticas [ 56 ].

Hipoxia local , o la privación de un suministro adecuado de oxígeno a ciertas áreas del cerebro, incluso dentro del tumor, a medida que el tumor crece y recluta vasos sanguíneos locales. [ 57 ]

Clasificación

Los tumores pueden ser benignos o malignos , pueden aparecer en diferentes partes del cerebro y pueden clasificarse como primarios o secundarios. Un tumor primario es aquel que se origina en el cerebro, a diferencia de un tumor metastásico , que es aquel que se ha diseminado al cerebro desde otra zona del cuerpo. [ 58 ] La incidencia de tumores metastásicos es aproximadamente cuatro veces mayor que la de tumores primarios. [ 10 ] Los tumores pueden ser sintomáticos o no : algunos se descubren porque el paciente presenta síntomas, otros aparecen de forma incidental en una prueba de imagen o en una autopsia. [ 59 ]

La clasificación de los tumores del sistema nervioso central se realiza habitualmente mediante una escala de 4 puntos (I-IV) creada por la Organización Mundial de la Salud en 1993. Los tumores de grado I son los menos graves y suelen asociarse a una supervivencia prolongada, mientras que la gravedad y el pronóstico empeoran a medida que aumenta el grado. Los tumores de bajo grado suelen ser benignos, mientras que los de grados superiores son agresivamente malignos y/o metastásicos. Existen otras escalas de clasificación, muchas de ellas basadas en los mismos criterios que la escala de la OMS y con grados del I al IV. [ 60 ]

Primario

Meningioma del tercio medio del seno sagital con hiperostosis extensa.

Los tumores cerebrales primarios más comunes son: [ 61 ]

Estos tumores comunes también se pueden organizar según el tejido de origen como se muestra a continuación: [ 63 ]

Secundario

Los tumores secundarios del cerebro son metastásicos y se han diseminado al cerebro desde cánceres originados en otro órgano. La diseminación metastásica suele producirse por vía sanguínea. Los tipos de cáncer más comunes que se diseminan al cerebro son el cáncer de pulmón (que representa más de la mitad de todos los casos), el cáncer de mama , el melanoma , el cáncer de riñón y el cáncer de colon . [ 64 ]

Por comportamiento

Los tumores cerebrales pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos). Sin embargo, las definiciones de neoplasias malignas o benignas difieren de las que se usan comúnmente en otros tipos de neoplasias cancerosas o no cancerosas en el cuerpo. En los cánceres en otras partes del cuerpo, tres propiedades malignas diferencian los tumores benignos de las formas malignas de cáncer: los tumores benignos son autolimitados y no invaden ni metastatizan. Las características de los tumores malignos incluyen: [ 65 ]

  • mitosis descontrolada (crecimiento por división más allá de los límites normales)
  • Anaplasia : las células de la neoplasia tienen una forma claramente diferente (en tamaño y forma). Las células anaplásicas muestran un marcado pleomorfismo . Los núcleos celulares son característicamente hipercromáticos (teñidos oscuramente) y agrandados; el núcleo puede tener el mismo tamaño que el citoplasma de la célula (la relación núcleo-citoplasma puede aproximarse a 1:1, en lugar de la relación normal de 1:4 o 1:6). Pueden formarse células gigantes , considerablemente más grandes que sus vecinas, que poseen un núcleo enorme o varios núcleos ( sincitios ). Los núcleos anaplásicos son variables y de tamaño y forma extraños.
  • invasión o infiltración:
    • La invasión o invasividad se refiere a la expansión espacial del tumor mediante mitosis descontrolada, en el sentido de que la neoplasia invade el espacio ocupado por el tejido adyacente, desplazándolo y, finalmente, comprimiéndolo. Con frecuencia, estos tumores se asocian con lesiones claramente delimitadas en las imágenes.
    • La infiltración es el comportamiento del tumor, ya sea desarrollando tentáculos (microscópicos) que se extienden hacia el tejido circundante (lo que a menudo hace que el contorno del tumor sea indefinido o difuso) o bien, diseminando células tumorales en el tejido más allá de la circunferencia de la masa tumoral.
  • metástasis (propagación a otras partes del cuerpo a través de la linfa o la sangre).

Por genética

En 2016, la OMS reestructuró sus clasificaciones de algunas categorías de gliomas para incluir mutaciones genéticas específicas que han sido útiles para diferenciar los tipos de tumores, los pronósticos y las respuestas al tratamiento. Las mutaciones genéticas se detectan típicamente mediante inmunohistoquímica , una técnica que visualiza la presencia o ausencia de una proteína específica mediante tinción . [ 44 ]

  • Las mutaciones en los genes IDH1 e IDH2 se encuentran comúnmente en gliomas de bajo grado.
  • La pérdida de ambos genes IDH combinada con la pérdida de los brazos cromosómicos 1p y 19q indica que el tumor es un oligodendroglioma [ 66 ].
  • La pérdida de TP53 y ATRX caracteriza a los astrocitomas.
  • Los genes EGFR , TERT y PTEN se alteran comúnmente en los gliomas y son útiles para diferenciar el grado y la biología del tumor [ 44 ].

Tipos específicos

Astrocitoma anaplásico , oligodendroglioma anaplásico , astrocitoma , neurocitoma central , carcinoma del plexo coroideo , papiloma del plexo coroideo , tumor del plexo coroideo , quiste coloide , tumor neuroepitelial disembrioplásico , tumor ependimario , astrocitoma fibrilar , glioblastoma de células gigantes , glioblastoma , gliomatosis cerebral , gliosarcoma , hemangiopericitoma , meduloblastoma , meduloepitelioma , carcinomatosis meníngea , neuroblastoma , neurocitoma , oligoastrocitoma , oligodendroglioma , meningioma de la vaina del nervio óptico , ependimoma pediátrico , astrocitoma pilocítico , pinealoblastoma , pineocitoma , neuroblastoma anaplásico pleomórfico , xantoastrocitoma pleomórfico , primario linfoma del sistema nervioso central , meningioma del ala del esfenoides , astrocitoma subependimario de células gigantes , subependimoma , retinoblastoma trilateral .

Tratamiento

Un equipo médico generalmente evalúa las opciones de tratamiento y las presenta a la persona afectada y a su familia. Existen diversos tipos de tratamiento disponibles según el tipo y la ubicación del tumor, y pueden combinarse para producir las mejores probabilidades de supervivencia: [ 62 ]

  • Cirugía: [ 62 ] resección completa o parcial del tumor con el objetivo de eliminar la mayor cantidad posible de células tumorales.
  • Radioterapia: [ 62 ] el tratamiento más utilizado para los tumores cerebrales; el tumor se irradia con rayos beta, rayos X o rayos gamma.
  • Quimioterapia: [ 62 ] una opción de tratamiento para el cáncer, sin embargo, no siempre se utiliza para tratar tumores cerebrales ya que la barrera hematoencefálica puede impedir que algunos fármacos lleguen a las células cancerosas.
  • Se dispone de diversas terapias experimentales a través de ensayos clínicos. [ 67 ] [ 68 ]

Las tasas de supervivencia en tumores cerebrales primarios dependen del tipo de tumor, la edad, el estado funcional del paciente, la extensión de la resección quirúrgica y otros factores específicos de cada caso. [ 69 ]

El tratamiento estándar para los oligodendrogliomas anaplásicos y los oligoastrocitomas anaplásicos consiste en cirugía seguida de radioterapia. Un estudio halló un beneficio en la supervivencia al añadir quimioterapia a la radioterapia después de la cirugía, en comparación con la radioterapia sola. [ 70 ]

Cirugía

La resección quirúrgica de la mayor extensión posible del tumor con realce de contraste (resección total macroscópica) se asocia con una mayor supervivencia global y libre de progresión en pacientes con glioblastoma. La resección total macroscópica suele ser necesaria en otros tumores cerebrales. [ 24 ] Las técnicas mínimamente invasivas se están convirtiendo en la tendencia dominante en la neurooncología. [ 71 ] El objetivo principal de la cirugía es eliminar la mayor cantidad posible de células tumorales, siendo la eliminación completa el mejor resultado, y en caso contrario, se puede realizar una citorreducción ("reducción de volumen") del tumor. Debido a la naturaleza infiltrante de los glioblastomas, la resección total suele ser inalcanzable y la progresión después de la cirugía suele ocurrir, aproximadamente 7 meses después de la intervención. [ 24 ]

Muchos meningiomas , con la excepción de algunos tumores ubicados en la base del cráneo, pueden extirparse quirúrgicamente con éxito. La mayoría de los adenomas hipofisarios pueden extirparse quirúrgicamente, a menudo mediante un abordaje mínimamente invasivo a través de la cavidad nasal y la base del cráneo (abordaje transnasal o transesfenoidal). Los adenomas hipofisarios grandes requieren una craneotomía (apertura del cráneo) para su extirpación. La radioterapia, incluidos los abordajes estereotácticos , se reserva para los casos inoperables. [ 72 ]

La radioterapia y la quimioterapia postoperatorias son partes integrales del tratamiento estándar para los tumores malignos. [ 73 ] [ 74 ]

Los tumores metastásicos múltiples generalmente se tratan con radioterapia y quimioterapia en lugar de cirugía, y el pronóstico en estos casos está determinado por el tumor primario y suele ser malo. [ 75 ]

Radioterapia

El objetivo de la radioterapia es destruir las células tumorales sin dañar el tejido cerebral sano. En la radioterapia externa estándar , se aplican al cerebro múltiples tratamientos con dosis estándar de radiación en fracciones. Este proceso se repite hasta completar entre 10 y 30 tratamientos, según el tipo de tumor. Este tratamiento adicional proporciona a algunos pacientes mejores resultados y mayores tasas de supervivencia. [ 76 ]

La radiocirugía es un método de tratamiento que utiliza cálculos computarizados para concentrar la radiación en el sitio del tumor, minimizando la dosis de radiación en el cerebro circundante. La radiocirugía puede ser un complemento de otros tratamientos o puede representar la técnica de tratamiento principal para algunos tumores. Entre las formas utilizadas se incluyen la radiocirugía estereotáctica , como Gamma Knife , CyberKnife o Novalis Tx . [ 77 ]

La radioterapia es el tratamiento más común para los tumores cerebrales secundarios. La cantidad de radioterapia depende del tamaño del área del cerebro afectada por el cáncer. La radioterapia externa convencional de cerebro completo (WBRT) o la irradiación de cerebro completo pueden sugerirse si existe riesgo de que se desarrollen otros tumores secundarios en el futuro. [ 78 ] La radioterapia estereotáctica se suele recomendar en casos que involucran menos de tres tumores cerebrales secundarios pequeños. La radioterapia puede usarse después de la resección del tumor o, en algunos casos, en lugar de ella. Las formas de radioterapia utilizadas para el cáncer cerebral incluyen la radioterapia externa , la más común, y la braquiterapia y la terapia de protones , esta última especialmente utilizada en niños.

Las personas que reciben radiocirugía estereotáctica (SRS) y radioterapia de cerebro completo (WBRT) para el tratamiento de tumores cerebrales metastásicos tienen más del doble de riesgo de desarrollar problemas de aprendizaje y memoria que aquellas tratadas solo con SRS. [ 79 ] [ 80 ] Los resultados de una revisión sistemática de 2021 encontraron que cuando se utiliza SRS como tratamiento inicial, la supervivencia o la muerte relacionada con la metástasis cerebral no fue mayor que sola versus SRS con WBRT. [ 81 ]

La radioterapia convencional diaria posoperatoria mejora la supervivencia en adultos con buen estado funcional y glioma de alto grado en comparación con la ausencia de radioterapia posoperatoria. La radioterapia hipofraccionada tiene una eficacia similar en cuanto a la supervivencia en comparación con la radioterapia convencional, especialmente en personas de 60 años o más con glioblastoma . [ 82 ]

Quimioterapia

A los pacientes sometidos a quimioterapia se les administran fármacos diseñados para destruir las células tumorales . [ 62 ] Si bien la quimioterapia puede mejorar la supervivencia general en pacientes con los tumores cerebrales primarios más malignos, solo lo hace en aproximadamente el 20 por ciento de los casos. La quimioterapia se usa con frecuencia en niños pequeños en lugar de la radioterapia, ya que esta última puede tener efectos negativos en el cerebro en desarrollo. La decisión de prescribir este tratamiento se basa en la salud general del paciente, el tipo de tumor y la extensión del cáncer. La toxicidad y los numerosos efectos secundarios de los fármacos, así como el resultado incierto de la quimioterapia en los tumores cerebrales, hacen que este tratamiento sea una opción menos frecuente, siendo la cirugía y la radioterapia las preferidas. [ 83 ]

El Departamento de Neurooncología de UCLA publica datos de supervivencia en tiempo real para pacientes con diagnóstico de glioblastoma. Es la única institución en Estados Unidos que muestra la evolución de los pacientes con tumores cerebrales bajo las terapias actuales. También presenta una lista de los agentes quimioterapéuticos utilizados para tratar gliomas de alto grado. [ 84 ]

Las mutaciones genéticas tienen efectos significativos en la eficacia de la quimioterapia. Los gliomas con mutaciones en IDH1 o IDH2 responden mejor a la quimioterapia que aquellos sin la mutación. La pérdida de los brazos cromosómicos 1p y 19q también indica una mejor respuesta a la quimiorradiación. [ 44 ]

Otro

Se puede utilizar una derivación para aliviar los síntomas causados ​​por la presión intracraneal , al reducir la acumulación de líquido ( hidrocefalia ) causada por el bloqueo del flujo libre del líquido cefalorraquídeo . [ 85 ]

Para quienes padecen tumores cerebrales, no se suelen recomendar medicamentos profilácticos (preventivos) anticonvulsivos. Sin embargo, se utilizan antiepilépticos en quienes presentan convulsiones. [ 24 ]

El edema cerebral secundario a tumores cerebrales se trata con corticosteroides. La dexametasona es el corticosteroide de elección debido a su larga vida media y su reducido efecto sobre la retención de agua (actividad mineralocorticoide). El bevacizumab (un anticuerpo anti-VEGFA) puede mejorar el edema cerebral en aquellos pacientes que no responden a los esteroides. [ 24 ]

Pronóstico

El pronóstico del cáncer cerebral depende del tipo de cáncer diagnosticado. El meduloblastoma tiene un buen pronóstico con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica, mientras que el glioblastoma tiene una supervivencia media de solo 15 meses incluso con quimiorradioterapia agresiva y cirugía. [ 86 ] Los gliomas del tronco encefálico tienen el peor pronóstico de cualquier forma de cáncer cerebral, y la mayoría de los pacientes fallecen en el plazo de un año, incluso con una terapia que generalmente consiste en radiación al tumor junto con corticosteroides . Sin embargo, un tipo, los gliomas focales del tronco encefálico en niños, parecen tener un pronóstico excepcional y se ha informado con frecuencia de supervivencia a largo plazo. [ 87 ]

El pronóstico también se ve afectado por la presencia de mutaciones genéticas. Ciertas mutaciones ofrecen un mejor pronóstico que otras. Las mutaciones IDH1 e IDH2 en gliomas , así como la deleción de los brazos cromosómicos 1p y 19q, generalmente indican un mejor pronóstico. Las mutaciones TP53 , ATRX , EGFR , PTEN y TERT también son útiles para determinar el pronóstico. [ 44 ]

Glioblastoma

El glioblastoma es la forma más agresiva ( grado 4 ) y más común de un tumor cerebral primario maligno. Incluso cuando se utiliza una terapia multimodal agresiva que consiste en radioterapia, quimioterapia y escisión quirúrgica, la supervivencia media es de solo 15 a 18 meses. [ 86 ] La terapia estándar para el glioblastoma consiste en la resección quirúrgica máxima del tumor, seguida de radioterapia entre dos y cuatro semanas después del procedimiento quirúrgico para eliminar el cáncer, luego de quimioterapia , como temozolomida . [ 88 ] La mayoría de los pacientes con glioblastoma toman un corticosteroide , típicamente dexametasona , durante su enfermedad para aliviar los síntomas. Los tratamientos experimentales incluyen terapia dirigida , radiocirugía con bisturí gamma , [ 89 ] terapia de captura de neutrones de boro , terapia génica e implantes de quimio-obleas . [ 90 ] [ 91 ]

Oligodendrogliomas

Los oligodendrogliomas son tumores cerebrales malignos incurables pero de progresión lenta. Pueden tratarse con resección quirúrgica , quimioterapia , radioterapia o una combinación de estas. Para algunos tumores sospechosos de bajo grado (grado II), solo se opta por un curso de observación y terapia sintomática. Estos tumores muestran codeleciones de los brazos p y q de los cromosomas 1 y 19 respectivamente (codeleción 1p19q) y se ha descubierto que son especialmente quimiosensibles; un informe afirma que son uno de los tumores más quimiosensibles. [ 86 ] [ 92 ] Se ha informado una supervivencia media de hasta 16,7 años para los oligodendrogliomas de grado II. [ 93 ]

Neuroma acústico

Los neuromas acústicos son tumores benignos. [ 94 ] Pueden tratarse con cirugía, radioterapia u observación. Se recomienda la intervención temprana con cirugía o radioterapia para prevenir la pérdida auditiva progresiva. [ 95 ]

Epidemiología

La incidencia de tumores cerebrales es mayor en los países desarrollados. [ 96 ] Esto podría explicarse por muertes no diagnosticadas relacionadas con tumores en países con recursos limitados o de bajos ingresos, o por muertes prematuras causadas por otras causas relacionadas con la pobreza que truncan la vida del paciente antes de que se desarrollen los tumores.

La incidencia de tumores del SNC en Estados Unidos, Israel y los países nórdicos es relativamente alta, mientras que Japón y los países asiáticos tienen una incidencia menor. [ 97 ] [ 98 ]

Estados Unidos

En Estados Unidos en 2015, aproximadamente 166.039 personas vivían con tumores cerebrales u otros tumores del sistema nervioso central. Para 2018, se proyectó que habría 23.880 nuevos casos de tumores cerebrales y 16.830 muertes como resultado, [ 99 ] lo que representa el 1,4 por ciento de todos los cánceres y el 2,8 por ciento de todas las muertes por cáncer. [ 100 ] La edad media de diagnóstico fue de 58 años, mientras que la edad media de muerte fue de 65. El diagnóstico fue ligeramente más común en hombres, con aproximadamente 7,5 casos por cada 100.000 personas, mientras que las mujeres tuvieron 2 menos, con 5,4. Las muertes como resultado del cáncer cerebral fueron de 5,3 por cada 100.000 para los hombres y de 3,6 por cada 100.000 para las mujeres, lo que convierte al cáncer cerebral en la décima causa principal de muerte por cáncer en Estados Unidos. El riesgo general de desarrollar cáncer cerebral a lo largo de la vida se estima en un 0,6 por ciento para hombres y mujeres. [ 101 ]

Reino Unido

Los tumores cerebrales, de otros órganos del SNC o intracraneales son el noveno cáncer más común en el Reino Unido (alrededor de 10.600 personas fueron diagnosticadas en 2013) y la octava causa más común de muerte por cáncer (alrededor de 5.200 personas murieron en 2012). [ 102 ] Los pacientes británicos blancos con tumores cerebrales tienen un 30 % más de probabilidades de morir en el plazo de un año tras el diagnóstico que los pacientes de otras etnias. Se desconoce la razón de esto. [ 103 ]

Niños

En Estados Unidos, se estima que más de 28 000 personas menores de 20 años tienen un tumor cerebral. [ 104 ] Se espera que en 2019 se diagnostiquen alrededor de 3720 nuevos casos de tumores cerebrales en menores de 15 años. [ 105 ] Se reportaron tasas más altas entre 1985 y 1994 que entre 1975 y 1983. Existe cierto debate sobre las razones; una teoría es que la tendencia es el resultado de una mejoría en el diagnóstico y la notificación, ya que el aumento se produjo al mismo tiempo que las resonancias magnéticas se generalizaron, y no hubo un aumento coincidente en la mortalidad . Los tumores del sistema nervioso central representan entre el 20 y el 25 por ciento de los cánceres en niños. [ 106 ] [ 100 ] [ 107 ]

La tasa de supervivencia promedio para todos los cánceres cerebrales primarios en niños es del 74%. [ 104 ] El cáncer cerebral es el cáncer más común en niños menores de 19 años y causa más muertes en este grupo de edad que la leucemia . [ 108 ] Las personas más jóvenes tienen peores pronósticos. [ 109 ]

Los tipos de tumores cerebrales más comunes en niños (0-14) son: astrocitoma pilocítico , glioma maligno , meduloblastoma , tumores neuronales y mixtos neuronales-gliales, y ependimoma . [ 110 ]

En niños menores de 2 años, aproximadamente el 70 % de los tumores cerebrales son meduloblastomas , ependimomas y gliomas de bajo grado . Con menor frecuencia, y generalmente en lactantes, se presentan teratomas y tumores rabdoides teratoides atípicos . [ 111 ] Los tumores de células germinales , incluidos los teratomas, representan solo el 3 % de los tumores cerebrales primarios pediátricos, pero la incidencia mundial varía significativamente. [ 112 ]

En el Reino Unido, se diagnostican anualmente, en promedio, 429 niños menores de 14 años con un tumor cerebral, y 563 niños y jóvenes menores de 19 años reciben este diagnóstico. [ 113 ]

Investigación

Inmunoterapia

La inmunoterapia contra el cáncer se está estudiando activamente. Para los gliomas malignos, hasta 2015, ninguna terapia había demostrado mejorar la esperanza de vida. [ 114 ]

Virus de la estomatitis vesicular

En 2000, los investigadores utilizaron el virus de la estomatitis vesicular (VSV) para infectar y matar células cancerosas sin afectar a las células sanas. [ 115 ] [ 116 ]

Vectores replicantes retrovirales

Glioma del tronco encefálico en un niño de cuatro años. Resonancia magnética, plano sagital , sin contraste.

Dirigidos por el Prof. Nori Kasahara, investigadores de la USC , ahora en la UCLA , informaron en 2001 el primer ejemplo exitoso de aplicación del uso de vectores replicantes retrovirales para transducir líneas celulares derivadas de tumores sólidos. [ 117 ] Partiendo de este trabajo inicial, los investigadores aplicaron la tecnología a modelos in vivo de cáncer y en 2005 informaron un beneficio de supervivencia a largo plazo en un modelo animal experimental de tumor cerebral. [ 118 ] Posteriormente, en preparación para ensayos clínicos en humanos, esta tecnología fue desarrollada aún más por Tocagen (una compañía farmacéutica centrada principalmente en tratamientos para el cáncer cerebral) como un tratamiento combinado ( Toca 511 y Toca FC ). Esto ha estado bajo investigación desde 2010 en un ensayo clínico de fase I/II para el posible tratamiento del glioma recurrente de alto grado, incluyendo glioblastoma y astrocitoma anaplásico. Aún no se han publicado resultados. [ 119 ]

Detección no invasiva

Los esfuerzos para detectar y monitorear el desarrollo y la respuesta al tratamiento de tumores cerebrales mediante biopsia líquida de sangre, líquido cefalorraquídeo u orina, se encuentran en las primeras etapas de desarrollo. [ 120 ] [ 121 ]

Véase también

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  • Neurooncología: Guías para el manejo del cáncer
  • Archivo didáctico de MedPix: resonancias magnéticas de linfoma cerebral primario, etc.
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