Lepra

Mycobacterium leprae y Mycobacterium lepromatosis son las micobacterias que causan la lepra. ^{[ 29 ]} M. lepromatosis es una micobacteria relativamente nueva, aislada de un caso fatal de lepra lepromatosa difusa en 2008. ^{[ 5 ] [ 30 ]} M. lepromatosis es clínicamente indistinguible de M. leprae . ^{[ 31 ]} M. leprae es una bacteria aeróbica , con forma de bacilo, ácido-resistente,con una envoltura celular cerosa característica del género Mycobacterium . ^{[ 32 ]} M. leprae y M. lepromatosis son patógenos intracelulares obligados y no pueden crecer ni cultivarse fuera de los tejidos del huésped. ^{[ 5 ] [ 33 ]} Sin embargo, pueden cultivarse utilizando animales de investigación como ratones y armadillos . ^{[ 34 ] [ 35 ]}

Se han reportado infecciones naturales en primates no humanos (incluidos el chimpancé africano , el mangabey hollín y el macaco cangrejero ), armadillos ^{[ 36 ]} y ardillas rojas ^{[ 37 ]} . La tipificación de secuencias multilocus de las cepas de M. leprae del armadillo sugiere que fueron de origen humano durante, como máximo, unos pocos cientos de años ^{[ 38 ]} . Por lo tanto, se sospecha que los armadillos adquirieron el organismo incidentalmente de los primeros exploradores europeos de América ^{[ 39 ]} . Esta transmisión incidental se mantuvo en la población de armadillos. Puede transmitirse de nuevo a los humanos, lo que convierte a la lepra en una enfermedad zoonótica (propagación entre humanos y animales) ^{[ 39 ] .}

Se descubrió que las ardillas rojas ( Sciurus vulgaris ), una especie amenazada en Gran Bretaña, portaban lepra en noviembre de 2016. ^{[ 40 ]} Se ha sugerido que el comercio de pieles de ardilla roja, muy apreciadas en la época medieval y comercializadas intensamente, pudo haber sido responsable de la epidemia de lepra en la Europa medieval. ^{[ 41 ]} En 2017, se encontró que un cráneo de la época pre - normanda excavado en Hoxne, Suffolk , contenía ADN de una cepa de M. leprae que coincidía estrechamente con la cepa que portan las ardillas rojas modernas en la isla de Brownsea . ^{[ 41 ] [ 42 ]}

El mayor factor de riesgo para desarrollar lepra es el contacto con otra persona infectada con lepra. ^{[ 4 ]} Las personas expuestas a una persona con lepra tienen entre 5 y 8 veces más probabilidades de desarrollar lepra que los miembros de la población general. ^{[ 6 ]} La lepra se presenta con mayor frecuencia entre quienes viven en la pobreza. ^{[ 3 ]} No todas las personas infectadas con M. leprae desarrollan síntomas. ^{[ 43 ] [ 44 ]}

Las condiciones que reducen la función inmunitaria, como la desnutrición, otras enfermedades o mutaciones genéticas, pueden aumentar el riesgo de desarrollar lepra. ^{[ 6 ]} La infección por VIH no parece aumentar el riesgo de desarrollar lepra. ^{[ 45 ]} Ciertos factores genéticos en la persona expuesta se han asociado con el desarrollo de lepra lepromatosa o tuberculoide. ^{[ 46 ]}

La transmisión de la lepra ocurre durante el contacto cercano con personas infectadas. ^{[ 4 ]} La transmisión de la lepra es a través del tracto respiratorio superior . ^{[ 9 ] [ 47 ]} Investigaciones anteriores sugerían la piel como la principal vía de transmisión, pero la investigación ha favorecido cada vez más la vía respiratoria. ^{[ 48 ]} La transmisión ocurre por inhalación de bacilos presentes en las secreciones de las vías respiratorias superiores. ^{[ 49 ]}

La lepra no se transmite sexualmente ni se transmite durante el embarazo al feto. ^{[ 4 ] [ 8 ]} La mayoría (95%) de las personas expuestas a M. leprae no desarrollan lepra; el contacto casual, como estrechar la mano o sentarse junto a alguien con lepra, no produce transmisión. ^{[ 4 ] [ 50 ]} Se considera que las personas no son infecciosas 72 horas después de comenzar la terapia multidrogas adecuada. ^{[ 51 ]} Dos vías de salida de M. leprae del cuerpo humano que se describen con frecuencia son la piel y la mucosa nasal, aunque su importancia relativa no está clara. Los casos lepromatosos muestran un gran número de organismos en la dermis profunda , pero es dudoso que lleguen a la superficie de la piel en cantidades suficientes. ^{[ 52 ]} Los humanos pueden adquirir una infección de lepra de los armadillos al manipularlos o consumir su carne. ^{[ 53 ] [ 54 ]} El mecanismo no se comprende completamente. ^{[ 8 ] [ 55 ] [ 56 ]}

No todas las personas infectadas o expuestas a M. leprae desarrollan lepra, y se sospecha que los factores genéticos desempeñan un papel en la susceptibilidad a la infección. ^{[ 57 ]} Los casos de lepra a menudo se agrupan en familias, y se han identificado varias variantes genéticas. ^{[ 57 ]} En muchas personas expuestas, el sistema inmunitario puede eliminar la bacteria de la lepra durante la etapa temprana de la infección antes de que se desarrollen síntomas graves. ^{[ 58 ]} Un defecto genético en la inmunidad mediada por células puede hacer que una persona sea susceptible a desarrollar síntomas de lepra después de la exposición a la bacteria. ^{[ 59 ]} La región del ADN responsable de esta variabilidad también está involucrada en la enfermedad de Parkinson , lo que da lugar a la especulación actual de que ambos trastornos pueden estar vinculados a nivel bioquímico. ^{[ 59 ]}

La lepra presenta respuestas del huésped polarizadas a lo largo de un espectro Th1-Th2 que sustenta las formas clinicopatológicas de Ridley-Jopling. En el polo tuberculoide (TT/BT), la inmunidad celular está dominada por las citocinas Th1, en particular IL-12, IFN-γ y TNF-α, que activan los macrófagos, favorecen la organización del granuloma y restringen la multiplicación bacilar; en el polo lepromatoso (BL/LL), hay un sesgo Th2/regulador (por ejemplo, IL-4, IL-10), una inmunidad celular más débil y altas cargas bacilares con diseminación generalizada. ^{[ 61 ]} Esta polarización está determinada por la función de las células presentadoras de antígenos y los eventos de reconocimiento de patrones: el reconocimiento de ligandos micobacterianos por receptores tipo Toll —en particular los heterodímeros TLR1/2 en macrófagos, células dendríticas y células de Schwann— impulsa la desviación Th1 en la enfermedad paucibacilar, mientras que los circuitos reguladores ricos en IL-10 atenúan las respuestas efectoras en el polo multibacilar. ^{[ 61 ]}

La histopatología refleja estos estados inmunitarios. Las lesiones tuberculoides muestran granulomas bien formados compuestos por macrófagos epitelioides y células gigantes multinucleadas con densos manguitos de células T, consistentes con intentos de contención bacilar; los bacilos son escasos y a menudo están ausentes en las secciones de rutina. Por el contrario, las lesiones lepromatosas muestran láminas difusas de macrófagos "espumosos" vacuolados repletos de bacilos (incluidos globi), menos efectores citotóxicos y microambientes tisulares más permisivos. ^{[ 62 ]} Los programas de macrófagos divergen a lo largo del espectro: los fenotipos microbicidas, productores de óxido nítrico, son más característicos del lado Th1, mientras que los programas alternativos (tipo M2), ricos en lípidos, prevalecen en el polo Th2/regulador. ^{[ 61 ]}

Otros ejes de células T contribuyen al control bacteriano y al daño tisular: las respuestas Th17/IL-17, típicamente más altas en la enfermedad tuberculoide, se alinean con la inflamación granulomatosa, mientras que las células T reguladoras FoxP3+ y las vías TGF-β/IL-10 son más prominentes en la enfermedad multibacilar y pueden suprimir la inmunidad protectora. ^{[ 61 ] [ 62 ]} Las "reacciones" agudas superpuestas representan cambios abruptos en este continuo inmunológico. Las reacciones de tipo 1 (reversión), generalmente en la enfermedad límite, implican una amplificación de la inflamación impulsada por Th1 con edema de lesiones preexistentes y neuritis. Las reacciones de tipo 2 (eritema nodosum leprosum) son episodios inflamatorios sistémicos vinculados a una alta carga de antígeno y formación de inmunocomplejos, con fiebre, nódulos dolorosos, neutrofilia y afectación de otros órganos; su patobiología presenta aumentos repentinos de TNF-α, IL-6 e IL-8, e infiltrados ricos en neutrófilos. ^{[ 62 ] [ 61 ]}

Más allá de las células T y los macrófagos, también están implicadas la inmunidad humoral y las subpoblaciones de células B. Las células similares a B-1 (mediante marcaje con PAX5/CD5) y las células B de la zona marginal en las lesiones cutáneas humanas —junto con las células Be1— fueron más abundantes en las lesiones tuberculoides y de reacción tipo 1 que en las formas lepromatosas, de reacción tipo 2 e indeterminadas, lo que concuerda con una inflamación sesgada hacia Th1; las células B reguladoras productoras de IL-10 fueron infrecuentes. ^{[ 63 ]} Estos hallazgos amplían el repertorio de actores celulares implicados en el polo paucibacilar/Th1 del espectro de la lepra. ^{[ 63 ]}

Existen varios métodos para clasificar la lepra. Hay similitudes entre los diferentes métodos de clasificación.

• El sistema de la Organización Mundial de la Salud (OMS) distingue a los pacientes con cinco o menos lesiones cutáneas y sin bacilos en un frotis de piel como "paucibacilares" (" pauci- " se refiere a una pequeña cantidad) de los pacientes con más lesiones o bacilos detectados como "multibacilares". ^{[ 69 ]}
• La escala de Ridley-Jopling proporciona cinco gradaciones. ^{[ 70 ] [ 71 ] [ 72 ]}
• La CIE-10 , aunque desarrollada por la OMS, utiliza el sistema Ridley-Jopling, no el de la OMS. También añade una entrada indeterminada ("I"). ^{[ 52 ]}
• En MeSH se utilizan tres agrupaciones.

La lepra también puede presentarse con afectación únicamente del sistema nervioso, sin lesiones cutáneas. ^{[ 4 ] [ 75 ] [ 76 ] [ 77 ] [ 78 ] [ 79 ]}

Utilizando genómica comparativa , en 2005, los genetistas rastrearon los orígenes y la distribución mundial de la lepra desde África Oriental o el Cercano Oriente a lo largo de las rutas de migración humana. Encontraron cuatro cepas de M. leprae con ubicaciones regionales específicas: ^{[ 107 ]} Monot et al. (2005) determinaron que la lepra se originó en África Oriental o el Cercano Oriente y viajó con los humanos a lo largo de sus rutas de migración, incluidas las del comercio de bienes y esclavos. Las cuatro cepas de M. leprae se basan en regiones geográficas específicas donde cada una ocurre predominantemente: ^{[ 107 ]}

• cepa 1 en Asia, la región del Pacífico y África Oriental;
• cepa 2 en Etiopía, Malawi , Nepal, el norte de la India y Nueva Caledonia ;
• cepa 3 en Europa, el norte de África y América;
• cepa 4 en África Occidental y el Caribe.

Esto confirma la propagación de la enfermedad a lo largo de las rutas de migración, colonización y comercio de esclavos que iban desde África Oriental a la India, de África Occidental al Nuevo Mundo, y de África a Europa y viceversa. ^{[ 108 ]}

Los restos óseos descubiertos en 2009 representan la evidencia documentada más antigua de lepra, que data del segundo milenio a. C. ^{[ 109 ] [ 110 ]} Ubicados en Balathal , Rajastán, en el noroeste de la India, los descubridores sugieren que si la enfermedad migró de África a la India durante el tercer milenio a. C. "en un momento en que hubo una interacción sustancial entre la civilización del Indo, Mesopotamia y Egipto, se necesita evidencia esquelética y molecular adicional de lepra en la India y África para confirmar el origen africano de la enfermedad". ^{[ 111 ]} Un caso humano probado fue verificado por ADN tomado de los restos amortajados de un hombre descubierto por investigadores de la Universidad Hebrea de Jerusalén en una tumba en Akeldama , junto a la Ciudad Vieja de Jerusalén, datada por métodos de radiocarbono en la primera mitad del siglo I. ^{[ 112 ]}

Las cepas más antiguas de lepra conocidas en Europa provienen de Great Chesterford, en el sureste de Inglaterra, y datan de los años 415-545 d. C. Estos hallazgos sugieren una ruta de propagación diferente para la lepra, lo que significa que podría haberse originado en Eurasia occidental. Este estudio también indica que existían más cepas en Europa en ese momento de lo que se había determinado anteriormente. ^{[ 113 ]}

La atestación literaria de la lepra no es clara debido a la ambigüedad de muchas fuentes antiguas, incluyendo el Atharvaveda y el Kausika Sutra de la India, el Papiro de Ebers egipcio y las diversas secciones de la Biblia hebrea sobre signos de impureza ( tzaraath ). ^{[ 114 ]} Los síntomas leprosos están atestiguados en el Compendio del médico indio Sushruta , que data originalmente de c. 600 a. C. pero que solo sobrevive en textos enmendados no anteriores al siglo V a. C. Hipócrates posiblemente describió síntomas compatibles con la lepra en 460 a. C. ^{[ 115 ]} Sin embargo, la enfermedad de Hansen probablemente no existía en Grecia o Oriente Medio antes de la Era Común . ^{[ 116 ] [ 117 ] [ 118 ]} En 1846, Francis Adams publicó Los siete libros de Pablo de Egineta, que incluían un comentario sobre todos los conocimientos médicos y quirúrgicos, así como descripciones y remedios relacionados con la lepra de los romanos, griegos y árabes. ^{[ 119 ]}  

El primer agente causal conocido de la lepra, M. leprae , fue descubierto por Gerhard Armauer Hansen en Noruega en 1873, convirtiéndose en una de las primeras especies de bacterias patógenas identificadas. ^{[ 120 ]} Se creía que la lepra había estado ausente de América antes de la era de los descubrimientos y la llegada de los europeos. ^{[ 121 ]} En 2008, se descubrió un agente causal diferente de la lepra, Mycobacterium lepromatosis . Los estudios de ADN han revelado que este patógeno existe principalmente en América y ya estaba presente antes de la llegada de los europeos. ^{[ 122 ]} Se cree que no existía en Polinesia hasta mediados del siglo XIX. ^{[ 123 ]}

Antiguamente se creía que la lepra era altamente contagiosa y se trataba con mercurio . ^{[ 124 ]} El aceite del árbol de chaulmoogra se utilizó tópicamente para tratar la enfermedad de Hansen durante siglos. El aceite de chaulmoogra no podía tomarse por vía oral sin causar náuseas ni inyectarse sin formar un absceso. En 1915, Alice Ball descubrió cómo hacer que el aceite fuera soluble en agua, lo que produjo mejoras notables en pacientes con la enfermedad de Hansen. ^{[ 125 ] [ 126 ]}

El primer fármaco eficaz ( promina ) estuvo disponible en la década de 1940. ^{[ 127 ]} En la década de 1950, se introdujo la dapsona. La búsqueda de fármacos antileprosos más eficaces condujo al uso de clofazimina y rifampicina en las décadas de 1960 y 1970. ^{[ 128 ]} Posteriormente, el científico indio Shantaram Yawalkar y sus colegas formularon una terapia combinada con rifampicina y dapsona, destinada a mitigar la resistencia bacteriana. ^{[ 129 ]} La combinación de los tres fármacos fue recomendada por primera vez por la OMS en 1981. Estos tres fármacos todavía se utilizan en los regímenes estándar de TDM. ^{[ 130 ]} Se ha desarrollado resistencia al tratamiento inicial. Hasta la introducción de la TDM a principios de la década de 1980, la lepra no podía diagnosticarse ni tratarse con éxito en la comunidad. ^{[ 131 ]}

La importancia de la mucosa nasal en la transmisión de M. leprae fue reconocida ya en 1898 por Schäffer, en particular la mucosa ulcerada. ^{[ 132 ]} El mecanismo de la ulceración plantar en la lepra y su tratamiento fue descrito por primera vez por Ernest W. Price . ^{[ 133 ]}

Entre 1995 y 1999, la OMS, con la ayuda de la Fundación Nippon , suministró a todos los países endémicos MDT gratuito en blísteres, canalizado a través de los ministerios de salud. ^{[ 4 ]} Esta provisión gratuita se extendió en 2000 y nuevamente en 2005, 2010 y 2015 con donaciones del fabricante de MDT Novartis a través de la OMS. ^{[ 134 ] [ 4 ]} A nivel nacional, las organizaciones no gubernamentales (ONG) afiliadas al programa nacional continuarán recibiendo un suministro gratuito adecuado. ^{[ 135 ]}

Los relatos escritos sobre la lepra se remontan a miles de años. Hacia el año 600 a. C., diversas enfermedades de la piel, traducidas como lepra, aparecen en el Atharva Veda , una escritura hindú principal. ^{[ 137 ]} Otra escritura hindú, el Manusmriti (200 a. C.), prohíbe el contacto con las personas infectadas con la enfermedad y castiga el matrimonio con una persona infectada con lepra. ^{[ 138 ]}

La raíz hebrea tsara o tsaraath (צָרַע, – tsaw-rah' – ser golpeado con lepra, ser leproso) y la griega (λεπρός – lepros), son de una clasificación más amplia que el uso más restringido del término relacionado con la enfermedad de Hansen. ^{[ 139 ]} Cualquier enfermedad progresiva de la piel (un blanqueamiento o decoloración irregular de la piel, manifestaciones elevadas de escamas, costras, infecciones, erupciones, etc.) — así como mohos generalizados y decoloración superficial de cualquier prenda de vestir, cuero, o decoloración en paredes o superficies en toda la casa — todo estaba bajo la "ley de la lepra" ( Levítico 14:54–57). ^{[ 140 ]} Fuentes antiguas como el Talmud (Sifra 63) aclaran que tzaraath se refiere a diversos tipos de lesiones o manchas asociadas con la impureza ritual y que aparecen en telas, cuero o casas, así como en la piel. El judaísmo tradicional y las autoridades rabínicas judías, tanto históricas como modernas, enfatizan que la tzaraath del Levítico es una dolencia espiritual sin relación directa con la enfermedad de Hansen ni con contagios físicos. La relación de tzaraath con la "lepra" proviene de traducciones de textos bíblicos hebreos al griego y de las consiguientes interpretaciones erróneas. ^{[ 141 ]}

Los tres Evangelios Sinópticos del Nuevo Testamento describen casos de Jesús sanando a personas con lepra ( Mateo 8:1–4 , Marcos 1:40–45 y Lucas 5:12–16 ). La descripción bíblica de la lepra es congruente (aunque carece de detalles) con los síntomas de la lepra moderna, pero la relación entre esta enfermedad, tzaraath , y la enfermedad de Hansen ha sido objeto de controversia. ^{[ 142 ]} La percepción bíblica de que las personas con lepra eran impuras se encuentra en un pasaje de Levítico 13:44–46 . Si bien este texto define al leproso como impuro , no emite explícitamente un juicio moral sobre quienes padecen lepra. ^{[ 143 ]} Algunos cristianos primitivos creían que Dios castigaba a los afectados por la lepra por su comportamiento pecaminoso. Las asociaciones morales han persistido a lo largo de la historia. En el siglo VI, el papa Gregorio Magno e Isidoro de Sevilla consideraban herejes a las personas que padecían la enfermedad. ^{[ 144 ]}

La percepción que la población general tenía de la lepra era ambivalente. Por un lado, se temía contraer la enfermedad y se consideraba a quienes se sospechaba que la padecían como personas impuras, poco fiables y, en ocasiones, moralmente corruptas. ^{[ 144 ]} Por otro lado, la interacción de Jesús con los leprosos, los escritos de los líderes de la Iglesia y el énfasis cristiano en las obras de caridad llevaron a ver a los leprosos como «elegidos por Dios» ^{[ 145 ]} o a considerar la enfermedad como un medio para acceder al cielo. ^{[ 146 ]}

La comprensión de la lepra en la Alta Edad Media estuvo influenciada por escritores cristianos primitivos como Gregorio de Nacianzo y Juan Crisóstomo , cuyos escritos fueron posteriormente adoptados por escritores bizantinos y latinos. ^{[ 147 ]} Gregorio, por ejemplo, compuso sermones instando a los cristianos a ayudar a las víctimas de la enfermedad y condenó a paganos o cristianos que justificaban el rechazo a los leprosos alegando que Dios les había enviado la enfermedad como castigo. A medida que aumentaban los casos de lepra en el Imperio Romano de Oriente , convirtiéndose en un grave problema de salud, los líderes eclesiásticos debatieron cómo ayudar a los afectados y cómo cambiar la actitud de la sociedad hacia ellos. También intentaron esto utilizando el nombre de «enfermedad santa» en lugar del comúnmente utilizado «enfermedad del elefante» (elefantiasis), dando a entender que Dios no creó esta enfermedad para castigar a las personas, sino para purificarlas para el cielo. ^{[ 148 ]} Si bien no siempre lograron persuadir al público y los médicos griegos nunca hallaron una cura, crearon un entorno donde las víctimas podían recibir cuidados paliativos y nunca fueron expresamente excluidas de la sociedad, como a veces ocurría en Europa occidental. Teodoro Balsamón, jurista del siglo XII en Constantinopla , señaló que a los leprosos se les permitía entrar en las mismas iglesias, ciudades y asambleas a las que asistían las personas sanas. ^{[ 147 ]}

A medida que la enfermedad se hizo más frecuente en Europa Occidental en el siglo V, comenzaron los esfuerzos para establecer instituciones permanentes para albergar y alimentar a los leprosos. Estos esfuerzos fueron, incluida la labor de los obispos en Francia a finales del siglo VI, como en Chalon-sur-Saône . ^{[ 147 ]} El aumento de hospitales o leprosarios (sing. leprosario) que trataban a personas con lepra en los siglos XII y XIII parece indicar un aumento de casos, ^{[ 149 ] [ 150 ] [ 151 ]} posiblemente en relación con el aumento de la urbanización ^{[ 152 ]} así como con el regreso de los cruzados de Oriente Medio. ^{[ 147 ]} Solo Francia tenía cerca de 2000 leprosarios durante este período. ^{[ 153 ]} Además de la nueva lepra, los líderes seculares y religiosos tomaron medidas adicionales para prevenir una mayor propagación de la enfermedad. El tercer Concilio de Letrán de 1179 exigió que los leprosos tuvieran sus propios sacerdotes e iglesias ^{[ 152 ]} y un edicto de 1346 del rey Eduardo los expulsó de los límites de la ciudad. La segregación de la sociedad se hizo común, y a las personas con lepra a menudo se les exigía usar ropa que las identificara como tales o llevar una campana que anunciara su presencia. ^{[ 153 ]} Como en Oriente, era la Iglesia quien cuidaba de los leprosos debido al estigma moral persistente y quien administraba las leproserías. ^{[ 144 ] [ 154 ]} Aunque las leproserías en Europa Occidental apartaban a los enfermos de la sociedad, nunca fueron un lugar para ponerlos en cuarentena ni del que no pudieran salir: los leprosos iban a mendigar limosna para el mantenimiento de las leproserías o se reunían con sus familias. ^{[ 152 ] [ 147 ]}

En Europa Occidental, durante la Edad Media, varios grupos sufrieron ostracismo social y discriminación, justificados en parte por la afirmación de ser descendientes de leprosos. Entre estos grupos se encontraban los cagots y los caquins . ^{[ 155 ] [ 156 ] [ 157 ]}

Noruega fue pionera en la vigilancia y el tratamiento de la lepra, y desempeñó un papel fundamental en la comprensión europea de la enfermedad. En 1832, el Dr. J.J. Hjort realizó el primer estudio sobre la lepra, sentando así las bases para los estudios epidemiológicos. Estudios posteriores condujeron a la creación de un registro nacional de lepra para estudiar sus causas y controlar la tasa de infección. Las primeras investigaciones sobre la lepra en Europa fueron realizadas por los científicos noruegos Daniel Cornelius Danielssen y Carl Wilhelm Boeck . Su trabajo dio como resultado la creación del Centro Nacional de Investigación y Tratamiento de la Lepra. Danielssen y Boeck creían que la transmisión de la lepra era hereditaria. Esta postura influyó en la defensa del aislamiento de las personas infectadas por vía sexual para prevenir la reproducción. ^{[ 158 ] [ 159 ] [ 160 ]}

Aunque las tasas de lepra estaban disminuyendo en el mundo occidental hacia la década de 1860, las autoridades frecuentemente recurrían al tratamiento de aislamiento debido a una combinación de razones, incluyendo el temor a que la enfermedad se propagara desde el Sur Global , los esfuerzos de los misioneros cristianos y la falta de comprensión sobre bacteriología , diagnóstico médico y el grado de contagio de la enfermedad. ^{[ 161 ]} La rápida expansión del imperialismo occidental durante la época victoriana resultó en un contacto cada vez mayor entre los occidentales y regiones donde la enfermedad era endémica, incluyendo la India británica. El cirujano inglés Henry Vandyke Carter observó de primera mano el tratamiento de aislamiento para pacientes con lepra durante una visita a Noruega, y aplicó estos métodos en la India británica con la asistencia financiera y logística de misioneros protestantes. Las perspectivas colonialistas y religiosas sobre la enfermedad continuaron siendo un factor importante en el tratamiento y la percepción pública de la enfermedad en el Sur Global hasta la descolonización a mediados del siglo XX. ^{[ 161 ]}

En 1898, el gobierno colonial de la India británica promulgó la Ley de Lepra de 1898, que imponía la segregación obligatoria de las personas con lepra por parte de las autoridades en los asilos para leprosos recién establecidos, donde se las segregaba por sexo para prevenir la actividad sexual. La ley, que resultó difícil de aplicar, fue derogada en 1983 por el gobierno indio después de que la terapia multidrogas (TMD) se generalizara en la India. En 1983, el Programa Nacional de Eliminación de la Lepra, anteriormente Programa Nacional de Control de la Lepra, cambió sus métodos de vigilancia al tratamiento de las personas con lepra. La India aún representa más de la mitad de la carga mundial de la enfermedad. Según la OMS, los nuevos casos en la India durante 2019 disminuyeron a 114.451 pacientes (57% del total de nuevos casos en el mundo). ^{[ 162 ] [ 161 ]} Hasta 2019, los indios podían justificar una solicitud de divorcio con el diagnóstico de lepra de su cónyuge. ^{[ 163 ]}

El Leprosario Nacional de Carville, Luisiana , conocido en 1955 como el Hogar para Leprosos de Luisiana, era el único hospital para leprosos en los Estados Unidos continentales. Pacientes con lepra de todo Estados Unidos eran enviados a Carville para ser mantenidos aislados del público, ya que en ese momento se sabía poco sobre la transmisión de la lepra y el estigma contra las personas con lepra era alto. El leprosario de Carville era conocido por sus innovaciones en cirugía reconstructiva para personas con lepra. En 1941, 22 pacientes en Carville se sometieron a ensayos con un nuevo medicamento llamado Promin. Los resultados fueron descritos como milagrosos, y poco después del éxito de Promin llegó la dapsona, un medicamento aún más eficaz en la lucha contra la lepra. ^{[ 164 ]} La incidencia de la lepra alcanzó su punto máximo en los Estados Unidos en 1983, seguido de una fuerte disminución. ^{[ 165 ]} Sin embargo, el número de casos ha vuelto a aumentar lentamente desde el año 2000. En 2020, se notificaron 159 casos en el país. ^{[ 165 ]}

Representaciones de una mujer de 26 años con lesiones leprosas y un niño de 13 años con lepra grave en la obra de Daniel Cornelius de 1847, Om Spedalskhed.

A pesar de los tratamientos eficaces y los esfuerzos educativos, el estigma de la lepra sigue siendo un problema en los países en desarrollo donde la enfermedad es común. La lepra es más frecuente entre las poblaciones empobrecidas, donde el estigma social probablemente se vea agravado por la pobreza. El temor al ostracismo, la pérdida del empleo o la expulsión de la familia y la sociedad puede contribuir a un retraso en el diagnóstico y el tratamiento. ^{[ 166 ]}

Las creencias populares, la falta de educación y las connotaciones religiosas de la enfermedad siguen influyendo en la percepción social de las personas afectadas en muchas partes del mundo. En Brasil, por ejemplo, el folclore sostiene que la lepra es una enfermedad transmitida por perros, o que está asociada con la promiscuidad sexual, o que es un castigo por pecados o transgresiones morales (a diferencia de otras enfermedades y desgracias, que generalmente se consideran parte de la voluntad de Dios). ^{[ 167 ]} Los factores socioeconómicos también tienen un impacto directo. Las trabajadoras domésticas de clase baja, a menudo empleadas por personas de clase socioeconómica alta, pueden ver peligrar su empleo a medida que se hacen evidentes las manifestaciones físicas de la enfermedad. La decoloración de la piel y la pigmentación más oscura resultantes de la enfermedad también tienen repercusiones sociales. ^{[ 168 ]}

En casos extremos en el norte de la India, la lepra se equipara con un estatus de "intocable" que "a menudo persiste mucho después de que las personas con lepra se hayan curado de la enfermedad, creando perspectivas de por vida de divorcio, desalojo, pérdida de empleo y ostracismo de la familia y las redes sociales". ^{[ 169 ]}