Trastorno límite de la personalidad

El trastorno límite de la personalidad ( TLP ) es un trastorno de la personalidad caracterizado por un patrón generalizado y a largo plazo en varios contextos de inestabilidad significativa en las relaciones interpersonales , miedo extremo al abandono y arrebatos emocionales intensos. ^{[ 7 ]}^{[ 13 ]}^{[ 14 ]} Las personas con TLP frecuentemente exhiben conductas autolesivas y participan en actividades de riesgo, causadas principalmente por dificultades en la regulación de las emociones . ^{[ 15 ]}^{[ 16 ]}^{[ 17 ]} Son frecuentes síntomas como la disociación , una sensación generalizada de vacío y una percepción distorsionada del yo . ^{[ 13 ]}

El inicio de los síntomas puede ser desencadenado por eventos que otros perciben como normales, ^{[ 13 ]} con el trastorno manifestándose en la adolescencia temprana, pero típicamente se diagnostica en la adultez temprana; ^{[ 18 ]} y persistiendo en diversos contextos. ^{[ 7 ]} El TLP a menudo es comórbido con trastornos por consumo de sustancias , ^{[ 19 ]}^{[ 20 ]} trastornos depresivos y trastornos de la alimentación . ^{[ 13 ]} Los estudios estiman que hasta el 10 por ciento de las personas con TLP mueren por suicidio , una tasa aproximadamente 730 veces mayor que la de la población general en los Estados Unidos. ^{[ 21 ]}^{[ 22 ]} El TLP enfrenta una estigmatización significativa en las representaciones de los medios y el campo psiquiátrico, lo que lleva a un infradiagnóstico y un tratamiento insuficiente. ^{[ 23 ]}^{[ 24 ]}

Las causas del TLP son complejas y no están claras, e implican condiciones genéticas, neurológicas y psicosociales en su desarrollo. ^{[ 6 ]}^{[ 25 ]} La hipótesis actual sugiere que el TLP es causado por una interacción entre factores genéticos y experiencias adversas en la infancia . ^{[ 26 ]}^{[ 27 ]} El TLP es significativamente más común en personas con antecedentes familiares de TLP, particularmente en familiares directos, lo que sugiere una predisposición genética . ^{[ 27 ]} Existe el riesgo de un diagnóstico erróneo , ya que el TLP se confunde comúnmente con un trastorno del estado de ánimo , un trastorno por consumo de sustancias u otros trastornos de salud mental. ^{[ 7 ]}

Las intervenciones terapéuticas implican principalmente psicoterapia , siendo la terapia dialéctica conductual (TDC) y la terapia de esquemas las más efectivas. ^{[ 6 ]}^{[ 24 ]} Aunque la farmacoterapia no puede curar el TLP, puede emplearse para mitigar los síntomas, ^{[ 6 ]} siendo los antipsicóticos atípicos y los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) los más comúnmente prescritos. Los medicamentos se usan con precaución y pueden tener un impacto mínimo en la función neuronal. ^{[ 28 ]}^{[ 29 ]}^{[ 30 ]} Debido a la alta utilización de recursos de atención médica por parte de las personas con TLP, ^{[ 31 ]} hasta la mitad puede mostrar una mejoría significativa en diez años con el tratamiento adecuado. ^{[ 7 ]}

La estimación de la prevalencia del TLP varía. En EE. UU., alrededor del 1 % de la población recibe un diagnóstico de este trastorno. ^{[ 32 ]} El TLP es más frecuente entre adolescentes y adultos jóvenes que entre personas mayores, y los síntomas pueden remitir con la edad. ^{[ 32 ]} El término «límite» es objeto de debate, ya que se refería a conceptos de locura límite y pacientes en el límite entre la neurosis y la psicosis , que ahora se consideran clínicamente imprecisos. ^{[ 6 ]}^{[ 33 ]}

Signos y síntomas

Las características distintivas del trastorno límite de la personalidad (TLP) incluyen un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales y en la autoimagen, con oscilaciones frecuentes entre la idealización y la devaluación de los demás y de uno mismo, junto con cambios de humor y dificultad para regular reacciones emocionales intensas. Las conductas peligrosas o impulsivas suelen estar asociadas al TLP. ^{[ 34 ]}

Los síntomas adicionales pueden incluir incertidumbre sobre la propia identidad , valores , moral y creencias ; experimentar pensamientos paranoides bajo estrés; episodios de despersonalización ; y, en casos moderados a graves, rupturas con la realidad inducidas por el estrés o episodios de psicosis . También es común que las personas con TLP presenten afecciones comórbidas como trastornos depresivos o bipolares , trastornos por consumo de sustancias , trastornos de la alimentación , trastorno de estrés postraumático (TEPT) y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). ^{[ 35 ]}

Desregulación emocional

La desregulación emocional es una característica central del TLP y se caracteriza por una dificultad para manejar eficazmente los estados emocionales . ^{[ 36 ]}^{: 1} Puede implicar alta sensibilidad a los estímulos emocionales, mayor intensidad emocional, cambios de humor amplios y rápidos , tendencia a las emociones negativas , alta empatía afectiva pero baja empatía cognitiva , y un retorno lento al estado basal después de la activación emocional. ^{[ 37 ]}^{[ 38 ]} La desregulación emocional se extiende más allá de las emociones, afectando la cognición , las relaciones y el comportamiento. ^{[ 39 ]}^{: 899}

En el trastorno límite de la personalidad (TLP) se observan déficits en las estrategias de regulación emocional. Estos incluyen resistencia a aceptar las respuestas emocionales, baja flexibilidad para cambiar de estrategia, dificultad para identificar emociones, así como un déficit en el comportamiento dirigido a objetivos y en el uso de estrategias de afrontamiento saludables. ^{[ 40 ]}^{: 108}^{[ 41 ]}^{: 226} Las estrategias desadaptativas comúnmente utilizadas para regular sus emociones incluyen la autolesión , la rumiación , la evitación y la supresión del pensamiento . ^{[ 39 ]}^{: 905}^{[ 42 ]}^{: 21}^{[ 41 ]}^{: 225}

Se cree que la desregulación emocional es causada por un desequilibrio en el sistema límbico y la corteza prefrontal , particularmente en la amígdala . ^{[ 43 ]}^{: 114–115} La terapia dialéctica conductual puede emplearse para ayudar con la desregulación emocional. ^{[ 41 ]}^{: 224}

Relaciones interpersonales

Las relaciones interpersonales se ven significativamente afectadas en las personas con TLP, caracterizadas por una mayor sensibilidad al comportamiento y las acciones de los demás. Las personas con TLP pueden ser muy conscientes y susceptibles al trato percibido o real que reciben de los demás. Pueden experimentar una profunda felicidad y gratitud por la amabilidad percibida, pero sentir una intensa tristeza o ira ^{[ 44 ]} ante la crítica o el daño percibido. ^{[ 45 ]} Una característica notable del TLP es la tendencia a idealizar y devaluar a los demás, es decir, idealizar y posteriormente devaluar a los demás, oscilando entre la admiración extrema y la profunda desconfianza o aversión. ^{[ 46 ]} Este patrón, denominado " escisión ", puede influir significativamente en la dinámica de las relaciones interpersonales. ^{[ 47 ]}^{[ 48 ]} Además de esta "escisión" externa, los pacientes con TLP suelen tener una escisión interna, es decir, una vacilación entre considerarse una buena persona que ha sido maltratada (en cuyo caso predomina la ira) y una mala persona cuya vida no tiene valor (en cuyo caso puede producirse un comportamiento autodestructivo o incluso suicida). Esta división también es evidente en el pensamiento dicotómico de blanco y negro o de todo o nada. ^{[ 49 ]}

A pesar de un fuerte deseo de intimidad, las personas con TLP pueden exhibir estilos de apego inseguro, evitativo, ambivalente o temeroso en las relaciones, lo que complica sus interacciones y conexiones con los demás. ^{[ 50 ]} Los miembros de la familia, incluidos los padres de adultos con TLP, pueden encontrarse en un ciclo de estar excesivamente involucrados en la vida del individuo en ocasiones y, en otras, significativamente distanciados, ^{[ 51 ]} lo que contribuye a una sensación de alienación dentro de la unidad familiar. ^{[ 49 ]} La antropóloga Rebecca Lester sostiene que el TLP es un trastorno de las relaciones y la comunicación, es decir, que una persona con TLP carece de las habilidades y el conocimiento de comunicación para interactuar eficazmente con los demás dentro de su sociedad y cultura dada su experiencia de vida. ^{[ 52 ]}

Los trastornos de la personalidad , incluido el TLP, se asocian con una mayor incidencia de estrés crónico y conflicto, menor satisfacción en las relaciones románticas, violencia doméstica y embarazos no deseados . ^{[ 53 ]} La investigación indica variabilidad en los patrones de relación entre las personas con TLP. Una parte de estas personas puede transitar rápidamente entre relaciones, un patrón descrito metafóricamente como "como una mariposa", caracterizado por interacciones fugaces y transitorias y "revoloteando" dentro y fuera de las relaciones. ^{[ 54 ]} Por el contrario, un subgrupo, denominado "apegado", tiende a establecer menos relaciones, pero más intensas y dependientes. Estas conexiones a menudo se forman rápidamente, evolucionando en vínculos profundamente entrelazados y tumultuosos. ^{[ 54 ]} En ciertos casos, el TLP puede reconocerse como una discapacidad en el lugar de trabajo, particularmente si la gravedad de la condición resulta en comportamientos que socavan las relaciones, implican la participación en actividades de riesgo o se manifiestan como ira intensa, inhibiendo así la capacidad del individuo para desempeñar su rol laboral de manera efectiva. ^{[ 55 ]} Las personas con TLP expresan mayores niveles de celos hacia sus parejas en relaciones románticas. ^{[ 56 ]}^{[ 57 ]}

El comportamiento manipulador para obtener afecto es considerado por el DSM-IV-TR ^{[ 58 ]} y muchos profesionales de la salud mental ^{[ 59 ]}^{[ 60 ]} como una característica del trastorno límite de la personalidad. ^{[ 58 ]} En un estudio de investigación, el 88% de los terapeutas informaron haber experimentado intentos de manipulación por parte de pacientes. ^{[ 61 ]} Marsha Linehan ha argumentado que esto se basa en la suposición de que las personas con TLP que comunican dolor intenso, o que se autolesionan y tienen comportamiento suicida, lo hacen para influir en el comportamiento de los demás. ^{[ 62 ]} El impacto de dicho comportamiento en los demás —a menudo una intensa reacción emocional en amigos, familiares y terapeutas preocupados— se asume, por lo tanto, que fue la intención de la persona. ^{[ 62 ]} Según Linehan, sus frecuentes expresiones de dolor intenso, autolesiones o comportamiento suicida pueden representar en cambio un método de regulación del estado de ánimo o un mecanismo de escape de situaciones que les resultan insoportables, lo que hace que su supuesto comportamiento manipulador sea una respuesta involuntaria y no intencional. ^{[ 63 ]}

Comportamiento

Los patrones de comportamiento asociados con el TLP frecuentemente implican acciones impulsivas, que pueden manifestarse como trastornos por consumo de sustancias, atracones, encuentros sexuales sin protección y autolesiones, entre otras prácticas autolesivas. ^{[ 64 ]} Estos comportamientos son una respuesta a la intensa angustia emocional que experimentan las personas con TLP, sirviendo como un alivio inmediato pero temporal de su dolor emocional . ^{[ 64 ]} Sin embargo, tales acciones suelen resultar en sentimientos de vergüenza y culpa, contribuyendo a un ciclo recurrente. ^{[ 64 ]} Este ciclo generalmente comienza con malestar emocional, seguido de un comportamiento impulsivo destinado a mitigar este malestar, solo para conducir a la vergüenza y la culpa, lo que a su vez exacerba el dolor emocional. ^{[ 64 ]} Esta escalada del dolor emocional intensifica la compulsión hacia el comportamiento impulsivo como forma de alivio, creando un círculo vicioso. Con el tiempo, estas respuestas impulsivas pueden convertirse en un mecanismo automático para afrontar el dolor emocional. ^{[ 64 ]} Intervenciones como la terapia dialéctica conductual (TDC) y la terapia de esquemas buscan interrumpir este ciclo mejorando la regulación emocional, la tolerancia a la angustia y las estrategias de afrontamiento adaptativas. ^{[ 65 ]}

Autolesiones y tendencias suicidas

Las autolesiones y las conductas suicidas son criterios diagnósticos fundamentales para el TLP, según lo establecido en el DSM-5. ^{[ 7 ]} Entre el 50 % y el 80 % de las personas diagnosticadas con TLP se autolesionan , siendo el corte el método más común. ^{[ 66 ]} Otros métodos, como los hematomas , las quemaduras, los golpes en la cabeza o las mordeduras, también son frecuentes. ^{[ 66 ]} Se hipotetiza que las personas con TLP podrían experimentar una sensación de alivio emocional tras los actos de autolesión. ^{[ 67 ]}

Se ha informado que las motivaciones detrás de las autolesiones y los intentos de suicidio entre las personas con TLP difieren. ^{[ 68 ]} Casi el 70% de las personas con TLP se autolesionan sin la intención de quitarse la vida. Las motivaciones para autolesionarse incluyen expresar ira, autocastigarse, inducir sentimientos normales o sentimientos de normalidad en respuesta a episodios disociativos y distraerse de la angustia emocional o situaciones difíciles. ^{[ 68 ]} Por el contrario, los intentos de suicidio reales por parte de personas con TLP frecuentemente están motivados por la idea de que otros estarán mejor en su ausencia. ^[⁶⁸^]

Sentido de sí mismo y autoconcepto

Las personas diagnosticadas con TLP frecuentemente experimentan dificultades significativas para mantener un autoconcepto estable . ^{[ 69 ]} Esta alteración de la identidad se manifiesta como incertidumbre en los valores , creencias , preferencias e intereses personales. ^{[ 70 ]} También pueden expresar confusión con respecto a sus aspiraciones y objetivos en términos de relaciones y trayectorias profesionales. Esta indeterminación conduce a sentimientos de vacío y una profunda sensación de desorientación con respecto a su propia identidad . ^{[ 70 ]} Además, su autopercepción puede fluctuar drásticamente en cortos períodos, oscilando entre evaluaciones positivas y negativas. En consecuencia, las personas con TLP podrían adoptar su sentido de sí mismas en función de su entorno o de las personas con las que interactúan, lo que resulta en una adaptación de la identidad similar a la de un camaleón, conocida como reflejo . ^{[ 71 ]} Esto también puede conducir a menudo a un contagio emocional generalizado . ^{[ 38 ]}

Disociación y desafíos cognitivos

Los estados emocionales intensos que experimentan las personas con TLP pueden dificultar su capacidad de concentración y funcionamiento cognitivo. ^{[ 70 ]} Además, las personas con TLP pueden disociarse con frecuencia , lo que puede considerarse una desconexión de leve a grave de las experiencias físicas y emocionales. ^{[ 72 ]} Los observadores pueden notar signos de disociación en personas con TLP a través de una menor expresividad en su rostro o voz, o una aparente desconexión e insensibilidad a las señales o estímulos emocionales. ^{[ 72 ]}

Los investigadores discrepan sobre si la disociación o una sensación de desapego emocional y las experiencias físicas afectan la capacidad de las personas con TLP para recordar los detalles de eventos pasados. Un estudio de 1999 informó que la especificidad de la memoria autobiográfica disminuyó en pacientes con TLP. ^{[ 73 ]} Los investigadores encontraron que la disminución de la capacidad para recordar detalles se correlacionó con los niveles de disociación de los pacientes, lo que "puede ayudarlos a evitar información episódica que evocaría un afecto negativo agudo ". ^{[ 73 ]}^{[ 74 ]}

Síntomas psicóticos

El TLP se caracteriza principalmente como un trastorno que implica desregulación emocional, sin embargo, los síntomas psicóticos ocurren con frecuencia en individuos con TLP, con aproximadamente entre el 20 y el 50 % de los pacientes que informan síntomas psicóticos. ^{[ 75 ]} Estas manifestaciones se han etiquetado históricamente como "pseudopsicóticas" o "similares a la psicosis", lo que implica una diferenciación de los síntomas observados en los trastornos psicóticos primarios . Estudios realizados en la década de 2010 sugieren una mayor similitud entre los síntomas psicóticos en el TLP y aquellos en los trastornos psicóticos reconocidos de lo que se creía anteriormente. ^{[ 75 ]}^{[ 76 ]} La distinción de pseudopsicosis ha sido criticada por su débil validez de constructo y el potencial de disminuir la gravedad percibida de estos síntomas, lo que podría obstaculizar un diagnóstico preciso y un tratamiento eficaz. En consecuencia, algunos miembros de la comunidad de investigación sugieren categorizar estos síntomas como psicosis genuina, abogando por la abolición de la distinción entre pseudopsicosis y psicosis verdadera. ^{[ 75 ]}^{[ 77 ]} El DSM-5 identifica la paranoia transitoria, exacerbada por el estrés, como un síntoma del TLP. ^{[ 7 ]} La investigación ha identificado la presencia de alucinaciones y delirios en individuos con TLP que no poseen un diagnóstico alternativo que explique mejor estos síntomas. ^{[ 76 ]} Además, el análisis fenomenológico indica que las alucinaciones auditivas verbales en pacientes con TLP son indistinguibles de las observadas en la esquizofrenia . ^{[ 76 ]}^{[ 77 ]} Esto ha llevado a sugerir una posible base etiológica compartida para las alucinaciones en el TLP y otros trastornos, incluidos los trastornos psicóticos y afectivos . ^{[ 76 ]}

Causas

La etiología , o causas, del TLP es multifacética, sin consenso sobre una causa única. ^{[ 78 ]} El TLP puede tener una conexión con el trastorno de estrés postraumático (TEPT), ya que ambos tienen un sustrato traumático. ^{[ 79 ]} Si bien el trauma infantil es un factor contribuyente reconocido, los roles de las anomalías cerebrales congénitas, la genética, la neurobiología y los factores ambientales no traumáticos siguen siendo objeto de investigación continua. ^{[ 25 ]}^{[ 78 ]}

Genética y heredabilidad

En comparación con otros trastornos psiquiátricos importantes, la exploración de las bases genéticas del TLP sigue siendo novedosa. ^{[ 80 ]} Las estimaciones sugieren que la heredabilidad del TLP oscila entre el 37 % y el 69 %, ^{[ 81 ]} lo que indica que las variaciones genéticas humanas explican una parte sustancial del riesgo de TLP en la población. Los estudios de gemelos , que a menudo constituyen la base de estas estimaciones, pueden sobreestimar la influencia percibida de la genética debido al entorno compartido de los gemelos, lo que podría sesgar los resultados. ^{[ 82 ]}

Algunos estudios sugieren que los trastornos de la personalidad están significativamente influenciados por la genética, más que muchos trastornos del Eje I , como la depresión y los trastornos alimentarios, e incluso superando el impacto genético en rasgos generales de la personalidad . ^{[ 83 ]} Un estudio con gemelos encontró que el TLP ocupa el tercer lugar entre los diez trastornos de la personalidad analizados que son más heredables. ^{[ 83 ]}

Las investigaciones que incluyen estudios con gemelos y hermanos han demostrado un componente genético en rasgos asociados con el TLP, como la agresión impulsiva; la contribución genética al comportamiento de los genes relacionados con la serotonina parece ser modesta. ^{[ 84 ]}

Un estudio realizado por Trull et al. en los Países Bajos, que incluyó 711 pares de hermanos y 561 padres, tuvo como objetivo identificar marcadores genéticos asociados con el TLP. ^{[ 85 ]} Esta investigación identificó una vinculación con marcadores genéticos en el cromosoma 9 como relevantes para las características del TLP, ^{[ 85 ]} lo que subraya una contribución genética significativa a la variabilidad observada en las características del TLP. ^{[ 85 ]} Hallazgos previos de este grupo indicaron que el 42% de la variabilidad de las características del TLP podría atribuirse a la genética, mientras que el 58% restante se debía a factores ambientales. ^{[ 85 ]}

Entre las variantes genéticas específicas que se están investigando desde 2012El polimorfismo de 7 repeticiones del gen DRD4 (del receptor de dopamina D4 ₎ , ubicado en el cromosoma 11, se ha relacionado con el apego desorganizado y, junto con el genotipo de 10/10 repeticiones del transportador de dopamina (DAT), se ha asociado con problemas de control inhibitorio , ambos característicos del trastorno límite de la personalidad (TLP). ^{[ 86 ]}

Factores psicosociales

Estudios empíricos han establecido una fuerte correlación entre experiencias adversas en la infancia, como el maltrato infantil , en particular el abuso sexual infantil , y la aparición del TLP en la edad adulta. ^{[ 87 ]}^{[ 88 ]}^{[ 89 ]} Los informes de personas diagnosticadas con TLP frecuentemente incluyen narrativas de abuso y negligencia extensos durante la primera infancia, aunque la causalidad sigue siendo objeto de investigación continua. ^{[ 90 ]} Estas personas son significativamente más propensas a relatar experiencias de abuso verbal, emocional, físico o sexual por parte de sus cuidadores, ^{[ 91 ]} junto con una notable frecuencia de incesto y pérdida de cuidadores en la primera infancia. ^{[ 92 ]}

Además, se han reportado casos consistentes de cuidadores que invalidan las emociones y pensamientos de las personas, descuidan el cuidado físico, no brindan la protección necesaria y muestran retraimiento e inconsistencia emocional. ^{[ 92 ]} Específicamente, las mujeres con TLP que reportan negligencia o abuso por parte de sus cuidadores tienen una mayor probabilidad de sufrir abuso sexual por parte de personas ajenas a su círculo familiar inmediato. ^{[ 92 ]} La investigación también indica que las variaciones del neurodesarrollo, como los rasgos del espectro autista , el TDAH o las personas altamente sensibles (PAS), pueden aumentar la vulnerabilidad al trauma y la posterior organización de la personalidad límite. ^{[ 93 ]}

Se ha planteado la hipótesis de que el impacto duradero del maltrato crónico y las dificultades para formar vínculos seguros durante la infancia podrían contribuir al desarrollo del TLP. ^{[ 94 ]} La teoría del desarrollo biosocial de Marsha Linehan postula que el TLP surge de la interacción entre la vulnerabilidad emocional inherente del niño y un entorno invalidante, caracterizado por la negligencia, el ridículo, el desprecio o el desaliento de las emociones y necesidades del niño. ^{[ 95 ]} Debido a que se basa en la teoría del apego, que se centra en las normas de la familia nuclear occidental , el diagnóstico de TLP ha sido criticado por académicos indígenas y decoloniales por posiblemente patologizar las formas culturales indígenas y colectivistas de cuidado. ^{[ 96 ]}^{[ 97 ]}

Factores cerebrales y neurobiológicos

Las investigaciones que emplean técnicas de neuroimagen estructural , como la morfometría basada en vóxeles , han reportado variaciones en individuos diagnosticados con TLP en regiones cerebrales específicas asociadas con la psicopatología del TLP. Se han observado reducciones en el volumen encerrado en el hipocampo , la corteza orbitofrontal , la corteza cingulada anterior y la amígdala , entre otras, que son cruciales para la autorregulación emocional y el manejo del estrés . ^{[ 86 ]}

Además de las imágenes estructurales, un subconjunto de estudios que utilizan espectroscopia de resonancia magnética ha investigado el perfil neurometabólico dentro de estas regiones afectadas. Estas investigaciones se han centrado en las concentraciones de varios neurometabolitos, incluyendo N -acetilaspartato , creatina , compuestos relacionados con el glutamato y compuestos que contienen colina . Estos estudios tienen como objetivo mostrar las alteraciones bioquímicas que pueden subyacer a la sintomatología observada en el TLP. ^{[ 86 ]}

Patrones neurológicos

Las investigaciones han demostrado cambios en dos circuitos cerebrales implicados en la desregulación emocional característica del TLP: en primer lugar, un aumento de la actividad en los circuitos cerebrales asociados con la experiencia de dolor emocional intenso, y en segundo lugar, una disminución de la activación en los circuitos encargados de la regulación o supresión de estas emociones intensas. Estas activaciones disfuncionales se producen predominantemente en el sistema límbico , aunque las variaciones individuales requieren más investigación mediante neuroimagen para explorar estos patrones en detalle. ^{[ 98 ]}

Contrariamente a hallazgos previos, las personas con TLP muestran una menor activación de la amígdala en respuesta a estímulos emocionales negativos intensos en comparación con los grupos de control. John Krystal, editor de Biological Psychiatry , comentó estos hallazgos, sugiriendo que contribuyen a comprender la predisposición neurológica innata de las personas con TLP a llevar vidas emocionalmente turbulentas, que no son inherentemente negativas ni improductivas. ^{[ 98 ]} Esta volatilidad emocional está consistentemente vinculada a disparidades en varias regiones cerebrales, lo que enfatiza las bases neurobiológicas del TLP. ^{[ 99 ]}

Factores mediadores y moderadores

Función ejecutiva y sensibilidad al rechazo social

La alta sensibilidad al rechazo social está relacionada con síntomas más graves del trastorno límite de la personalidad (TLP), y la función ejecutiva desempeña un papel mediador. ^{[ 100 ]} La función ejecutiva —que abarca la planificación , la memoria de trabajo , el control atencional y la resolución de problemas— modera cómo la sensibilidad al rechazo influye en los síntomas del TLP. Los estudios demuestran que las personas con menor función ejecutiva presentan una correlación más fuerte entre la sensibilidad al rechazo y los síntomas del TLP. ^{[ 100 ]} Por el contrario, una mayor función ejecutiva puede mitigar el impacto de la sensibilidad al rechazo, ofreciendo potencialmente protección contra los síntomas del TLP. ^{[ 100 ]}

Diagnóstico

El diagnóstico clínico del trastorno límite de la personalidad (TLP) se puede realizar mediante una evaluación psiquiátrica llevada a cabo por un profesional de la salud mental , idealmente un psiquiatra o psicólogo . Esta evaluación integral integra diversas fuentes de información para confirmar el diagnóstico, incluyendo el historial clínico autoinformado por el paciente , las observaciones realizadas por el clínico durante las entrevistas y los detalles corroborativos obtenidos de familiares, amigos y registros médicos. Es fundamental evaluar exhaustivamente a los pacientes para detectar trastornos de salud mental comórbidos, trastornos por consumo de sustancias, ideación suicida y cualquier conducta autolesiva. ^{[ 101 ]}

Un enfoque eficaz consiste en presentar los criterios del trastorno al individuo y preguntarle si percibe que estos criterios reflejan sus experiencias. Involucrar a las personas en el proceso de diagnóstico puede mejorar su aceptación del mismo. A pesar del estigma asociado al TLP y las ideas previas sobre su incurabilidad, revelar el diagnóstico a las personas suele ser beneficioso. Les proporciona validación y las orienta hacia las opciones de tratamiento adecuadas. ^{[ 49 ]}

La evaluación psicológica del trastorno límite de la personalidad (TLP) generalmente explora el inicio y la intensidad de los síntomas y su impacto en la calidad de vida del individuo . Las áreas críticas de enfoque incluyen pensamientos suicidas, conductas autolesivas y cualquier pensamiento de dañar a otros. ^{[ 102 ]} El diagnóstico se basa tanto en los síntomas que el individuo refiere como en las observaciones del clínico. ^{[ 102 ]} Para excluir otras posibles causas de los síntomas, las evaluaciones adicionales pueden incluir un examen físico y análisis de sangre para descartar trastornos tiroideos o trastornos por consumo de sustancias. ^{[ 102 ]}

Clasificación

La clasificación de los trastornos de la personalidad difiere significativamente entre los dos marcos más prominentes para la clasificación de los trastornos mentales , a saber: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales y la Clasificación Internacional de Enfermedades , cuyas ediciones más recientes son el DSM-5-TR y la CIE-11 , respectivamente. Mientras que los trastornos de la personalidad, incluido el TLP, se diagnostican como entidades separadas en el DSM-5; en la clasificación de trastornos de la personalidad de la CIE-11 , se evalúan en términos de niveles de gravedad, con especificadores de rasgos y patrones que sirven para caracterizar el estilo particular de patología. ^{[ 103 ]} También existe un modelo híbrido, ^{[ 104 ]} llamado modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de la personalidad , que define el TLP y otros cinco TP a través de combinaciones específicas de rasgos patológicos y áreas de deterioro general. ^{[ 103 ]}

DSM-5

El sistema de diagnóstico multiaxial de ediciones anteriores se eliminó con la introducción del DSM-5, ^{[ 105 ]} con todos los trastornos, incluidos los trastornos de la personalidad, integrados en la Sección II del manual. ^{[ 106 ]} Para un diagnóstico de TLP, un individuo debe cumplir cinco de los nueve criterios diagnósticos especificados. ^{[ 107 ]}^{[ 108 ]} El DSM-5 caracteriza el TLP como un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, el afecto y una propensión significativa hacia el comportamiento impulsivo. ^{[ 107 ]}^{[ 108 ]} Marsha Linehan destaca los desafíos diagnósticos que enfrentan los profesionales de la salud mental al usar los criterios del DSM debido a la amplia gama de comportamientos que abarcan. ^{[ 109 ]} Para mitigar estos desafíos, Linehan categoriza los síntomas del TLP en cinco áreas principales de desregulación: emociones, comportamiento, relaciones interpersonales, sentido del yo y cognición. ^{[ 109 ]}

Además, el Modelo Alternativo del DSM-5 para los Trastornos de la Personalidad (AMPD), ubicado en la Sección III del DSM-5, ^{[ 110 ]} define seis trastornos de la personalidad específicos —uno de ellos es el TLP ^{[ 111 ]} — en términos de una descripción del trastorno; la manera característica en que el trastorno impacta el funcionamiento de la personalidad, es decir, la identidad, la autodirección, la empatía y la intimidad (criterio A); así como una lista y descripción de los rasgos de personalidad patológicos asociados con el trastorno (criterio B). ^{[ 112 ]} En el caso del TLP, esto requiere la identificación de al menos cuatro de los siete rasgos desadaptativos, que son: labilidad emocional, ansiedad, inseguridad por separación, depresión, impulsividad, toma de riesgos y hostilidad, de los cuales al menos uno debe ser de los tres últimos mencionados. ^{[ 113 ]} Se ha encontrado que estos rasgos se corresponden bien con el TLP tal como se define en el modelo categórico. ^{[ 114 ]}

CIE-11

La CIE-11 de la Organización Mundial de la Salud ha reemplazado la clasificación categórica de los trastornos de la personalidad de la CIE-10 con un modelo dimensional que contiene un trastorno de la personalidad unificado con especificadores de gravedad, junto con especificadores para rasgos o patrones de personalidad prominentes . ^[¹¹⁵^] Entre estos se encuentra el patrón límite , que es similar al diagnóstico del TLP. ^[¹¹⁶^]

El especificador de patrón límite se describe en la CIE-11 como aplicable a "individuos cuyo patrón de alteración de la personalidad se caracteriza por un patrón generalizado de inestabilidad de las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y una marcada impulsividad". ^{[ 117 ]} Se ha encontrado que el trastorno límite de la personalidad está asociado principalmente con los dominios de rasgos de afectividad negativa y desinhibición de la CIE-11 , que reflejan características centrales como la inestabilidad emocional y la impulsividad. ^{[ 118 ]} Anteriormente, la CIE-10 había identificado una condición similar al TLP, denominada trastorno de personalidad emocionalmente inestable (TPEI). ^{[ 119 ]}

El diagnóstico de patrón límite de la CIE-11 ha sido criticado por ser "indisociable" de la afectividad negativa al someterse a análisis de regresión y factoriales. ^{[ 120 ]} Un estudio ha encontrado que el diagnóstico de patrón límite no proporciona información adicional más allá de lo que capturan otros especificadores, lo que sugiere que puede ser redundante. ^{[ 120 ]} Aparte de la afectividad negativa y la desinhibición , la investigación ha encontrado asociaciones "sustanciales pero mixtas" con los otros dominios de rasgos, lo que subraya la heterogeneidad del diagnóstico, que se alinea con la visión del TLP como un "índice de patología y gravedad de la personalidad global, que se alinea con el uso metafórico original del término 'límite' o 'zona fronteriza ' " . ^{[ 118 ]} Se sugiere que "por lo tanto parece razonable que el patrón límite sirva como un especificador transitorio que eventualmente se elimine gradualmente en la era venidera". ^{[ 118 ]}

Subtipos de Millon

El psicólogo Theodore Millon propuso cuatro subtipos de TLP, donde los individuos con TLP exhibirían ninguno, uno o varios subtipos. ^{[ 121 ]}

Diagnóstico erróneo

Las personas con TLP son susceptibles de recibir un diagnóstico erróneo debido a diversos factores, como la superposición (comorbilidad) de los síntomas del TLP con los de otros trastornos como la depresión, los trastornos psicóticos, el TEPT y el trastorno bipolar. ^{[ 122 ]}^{[ 123 ]} Un diagnóstico erróneo de TLP puede conllevar diversas consecuencias adversas. El diagnóstico desempeña un papel crucial al informar a los profesionales sanitarios sobre el estado de salud mental del paciente, orientar las estrategias de tratamiento y facilitar la notificación precisa de las intervenciones exitosas. ^[¹²⁴^] En consecuencia, un diagnóstico erróneo puede privar a las personas del acceso a medicamentos psiquiátricos adecuados o a intervenciones psicológicas basadas en la evidencia adaptadas a sus trastornos específicos. ^[¹²⁵^]

Adolescencia y pródromos

El inicio de los síntomas del TLP suele ocurrir durante la adolescencia o la adultez temprana, con posibles signos precoces en la infancia. ^{[ 126 ]} Los síntomas predictivos en adolescentes incluyen problemas de imagen corporal , extrema sensibilidad al rechazo, dificultades de comportamiento, autolesiones no suicidas , búsqueda de relaciones exclusivas y vergüenza profunda. ^{[ 49 ]} Si bien muchos adolescentes presentan estos síntomas sin desarrollar TLP, aquellos que sí los presentan tienen una probabilidad significativamente mayor de desarrollar el trastorno y potencialmente enfrentar dificultades sociales a largo plazo. ^{[ 49 ]}

El TLP se reconoce como un diagnóstico estable y válido durante la adolescencia, respaldado por el DSM-5 y la CIE-11. ^{[ 127 ]}^{[ 128 ]}^{[ 129 ]}^{[ 130 ]} La detección y el tratamiento precoces del TLP en jóvenes se enfatizan en las guías nacionales de varios países, incluidos Estados Unidos, Australia, Reino Unido, España y Suiza, destacando la importancia de la intervención temprana. ^{[ 129 ]}^{[ 131 ]}^{[ 132 ]}

Históricamente, el diagnóstico de TLP durante la adolescencia se abordó con cautela, ^{[ 129 ]}^{[ 133 ]}^{[ 134 ]} debido a las preocupaciones sobre la precisión del diagnóstico en individuos jóvenes, ^{[ 135 ]}^{[ 136 ]} la posible mala interpretación de los comportamientos adolescentes normales, el estigma y la estabilidad de la personalidad durante esta etapa del desarrollo. ^{[ 129 ]} A pesar de estos desafíos, la investigación ha confirmado la validez y la utilidad clínica del diagnóstico de TLP en adolescentes, ^{[ 127 ]}^{[ 128 ]}^{[ 129 ]}^{[ 130 ]} aunque persisten conceptos erróneos entre los profesionales de la salud mental, ^{[ 137 ]}^{[ 138 ]}^{[ 139 ]} contribuyendo a la reticencia clínica al diagnóstico y a una barrera clave para la provisión de un tratamiento eficaz del TLP en esta población. ^{[ 137 ]}^{[ 140 ]}^{[ 141 ]}

Un diagnóstico de TLP en la adolescencia puede indicar la persistencia del trastorno en la edad adulta, ^{[ 142 ]}^{[ 143 ]} con resultados que varían entre individuos. Algunos mantienen un diagnóstico estable a lo largo del tiempo, mientras que otros pueden no cumplir consistentemente con los criterios diagnósticos. ^{[ 144 ]} El diagnóstico temprano facilita el desarrollo de planes de tratamiento efectivos, ^{[ 142 ]}^{[ 143 ]} incluyendo terapia familiar, para apoyar a los adolescentes con TLP. ^{[ 145 ]}

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Las afecciones comórbidas a lo largo de la vida son frecuentes entre las personas diagnosticadas con TLP. Las personas con TLP presentan tasas más altas de comorbilidad en comparación con aquellas diagnosticadas con otros trastornos de la personalidad. Estas comorbilidades incluyen trastornos del estado de ánimo (como el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar ), trastornos de ansiedad (incluidos el trastorno de pánico , el trastorno de ansiedad social y el trastorno de estrés postraumático (TEPT)), otros trastornos de la personalidad (en particular el trastorno esquizotípico , el trastorno de personalidad antisocial y el trastorno de personalidad dependiente ), trastorno por consumo de sustancias, trastornos de la alimentación ( anorexia nerviosa y bulimia nerviosa ), trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), ^{[ 146 ]} trastorno de síntomas somáticos y trastornos disociativos . ^{[ 147 ]} Se recomienda que el diagnóstico de trastorno de la personalidad se realice con precaución durante episodios o trastornos del estado de ánimo no tratados, a menos que una historia clínica completa a lo largo de la vida respalde la existencia de un trastorno de la personalidad. ^{[ 148 ]}

Trastornos del estado de ánimo

El setenta y cinco por ciento (75%) de las personas con TLP experimentan simultáneamente trastornos del estado de ánimo, en particular trastorno depresivo mayor (TDM) o trastorno bipolar (TB), ^{[ 48 ]} lo que complica la claridad diagnóstica debido a la superposición de síntomas. ^{[ 149 ]}^{[ 150 ]}^{[ 151 ]} Distinguir el TLP del TB es particularmente difícil, ya que los comportamientos que forman parte de los criterios diagnósticos tanto para el TLP como para el TB pueden surgir durante episodios depresivos o maníacos en el TB. Sin embargo, es probable que estos comportamientos disminuyan a medida que el estado de ánimo se normaliza en el TB hacia la eutimia , pero suelen ser generalizados en el TLP. ^{[ 152 ]}

Las diferencias entre los cambios de humor del TLP y el TB incluyen su duración, ya que los episodios de TB suelen durar al menos dos semanas seguidas, ^{[ a ]} en contraste con los cambios de humor rápidos y transitorios que se observan en el TLP. ^{[ 152 ]}^{[ 155 ]}^{[ 154 ]} Además, los cambios de humor del TB generalmente no responden a los estímulos ambientales, mientras que los estados de ánimo del TLP sí. Por ejemplo, un evento positivo podría aliviar un estado de ánimo depresivo en el TLP, una respuesta que no se observa en el TB. ^{[ 155 ]} Asimismo, la euforia en el TLP carece de los pensamientos acelerados y la menor necesidad de sueño característicos del TB, ^{[ 155 ]} aunque se han observado trastornos del sueño en el TLP. ^{[ 156 ]}

Históricamente, el TLP se consideraba una forma más leve de BD, ^{[ 157 ]}^{[ 158 ]} o parte del espectro bipolar. Sin embargo, las distinciones en la fenomenología, los antecedentes familiares, la progresión de la enfermedad y las respuestas al tratamiento refutan un mecanismo subyacente único para ambas afecciones. ^{[ 159 ]} La investigación indica solo una modesta asociación entre el TLP y el BD, lo que pone en entredicho la noción de una estrecha relación de espectro. ^{[ 160 ]}^{[ 161 ]}

Trastorno disfórico premenstrual

El TLP es una condición psiquiátrica que se distingue del trastorno disfórico premenstrual (TDPM), a pesar de cierta superposición de síntomas. El TLP afecta a las personas de manera persistente en todas las etapas del ciclo menstrual, a diferencia del TDPM, que se limita a la fase lútea y termina con la menstruación . ^{[ 162 ]}^{[ 163 ]} Mientras que el TDPM, que afecta al 3-8% de las mujeres, ^{[ 164 ]} incluye cambios de humor, irritabilidad y ansiedad vinculados al ciclo menstrual , el TLP presenta un desafío emocional y conductual más amplio y constante, independientemente de los cambios hormonales.

Trastornos de la personalidad comórbidos

Aproximadamente el 74% de las personas con TLP también cumplen los criterios para otro trastorno de la personalidad durante su vida, según una investigación realizada en 2008. ^{[ 165 ]} Los trastornos comórbidos más prevalentes son del Grupo A (trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico), que afectan a cerca de la mitad de las personas con TLP, y el trastorno de la personalidad esquizotípica por sí solo afecta a un tercio de las personas. Al ser parte del Grupo B, los pacientes con TLP también suelen compartir características con otros trastornos del Grupo B (trastornos de la personalidad antisocial, histriónico y narcisista), con casi la mitad de las personas con TLP mostrando signos de estas afecciones, y el trastorno de la personalidad narcisista afectando a aproximadamente un tercio. ^{[ 165 ]} Los trastornos del Grupo C (trastornos de la personalidad por evitación, dependiente y obsesivo-compulsivo) tienen la menor comorbilidad con el TLP, con poco menos de un tercio de las personas con TLP que cumplen los criterios para un trastorno del Grupo C. ^{[ 165 ]}

Gestión

El enfoque principal para el manejo del TLP es la psicoterapia , y algunas intervenciones diferentes han demostrado una reducción de los síntomas y un aumento del bienestar. ^{[ 166 ]} Si bien los medicamentos no tratan directamente el TLP, son beneficiosos para el manejo de afecciones comórbidas como la depresión y la ansiedad. ^{[ 167 ]} La evidencia indica que la hospitalización a corto plazo no ofrece ventajas sobre la atención comunitaria en términos de mejora de los resultados o en la prevención a largo plazo del comportamiento suicida en personas con TLP. ^{[ 168 ]}

Psicoterapia

La psicoterapia a largo plazo y constante se erige como el método preferido para tratar el TLP, y la participación en cualquier enfoque terapéutico tiende a superar la ausencia de tratamiento, particularmente en la disminución de los impulsos autolesivos. ^{[ 169 ]} Entre los enfoques psicoterapéuticos eficaces, la terapia dialéctica conductual (TDC), la terapia de esquemas y las terapias psicodinámicas han demostrado eficacia, aunque las mejoras pueden requerir mucho tiempo, a menudo años de esfuerzo dedicado. ^{[ 170 ]}

Los tratamientos disponibles para el TLP incluyen la psicoterapia deconstructiva dinámica (PDD), ^{[ 171 ]} el tratamiento basado en la mentalización (TBM), la terapia de esquemas , la psicoterapia centrada en la transferencia, la terapia dialéctica conductual (TDC) y el manejo psiquiátrico general. ^{[ 49 ]}^{[ 172 ]} La efectividad de estas terapias no varía significativamente entre los enfoques más intensivos y menos intensivos. ^{[ 173 ]}

La psicoterapia centrada en la transferencia está diseñada para mitigar el pensamiento absolutista al alentar a las personas a expresar sus interpretaciones de las interacciones sociales y sus emociones, fomentando así categorizaciones más matizadas y flexibles. ^{[ 174 ]} Por otro lado, la terapia dialéctica conductual (TDC) se centra en el desarrollo de habilidades en cuatro áreas principales: comunicación interpersonal, tolerancia a la angustia, regulación emocional y atención plena, con el objetivo de dotar a las personas con TLP de herramientas para manejar emociones intensas y mejorar las relaciones interpersonales. ^{[ 174 ]}^{[ 175 ]}^{[ 172 ]}

La terapia cognitivo-conductual (TCC) se centra en la modificación de conductas y creencias a través de la identificación de problemas relacionados con el TLP, mostrando eficacia en la reducción de la ansiedad, los síntomas del estado de ánimo, la ideación suicida y las conductas autolesivas. ^{[ 6 ]}

La terapia basada en la mentalización y la psicoterapia centrada en la transferencia se basan en principios psicodinámicos , mientras que la DBT se fundamenta en principios cognitivo-conductuales y la atención plena . ^{[ 169 ]} El manejo psiquiátrico general integra aspectos clave de estos tratamientos y se considera más accesible y menos intensivo en recursos. ^{[ 49 ]} Los estudios sugieren que la DBT y la MBT pueden ser particularmente efectivas, y se está investigando el desarrollo de formas abreviadas de estas terapias para mejorar la accesibilidad y reducir la carga financiera y de recursos para pacientes y proveedores. ^{[ 176 ]}^{[ 177 ]}^{[ 169 ]}

La terapia de esquemas considera los esquemas desadaptativos tempranos , conceptualizados como patrones organizados que se repiten a lo largo de la vida en respuesta a recuerdos, emociones, sensaciones corporales y cogniciones asociadas con necesidades infantiles no satisfechas. ^{[ 178 ]}

Además, la meditación de atención plena se ha asociado con cambios estructurales positivos en el cerebro y mejoras en los síntomas del TLP, y algunos participantes en intervenciones basadas en la atención plena ya no cumplen los criterios diagnósticos para el TLP después del tratamiento. ^{[ 179 ]}^{[ 180 ]}^{[ 181 ]}^{[ 182 ]}

Medicamentos

No existen pautas farmacológicas claras para el trastorno límite de la personalidad; la psicoterapia se considera el tratamiento principal, y los medicamentos se utilizan con precaución para las comorbilidades comunes. ^{[ 29 ]}

El topiramato (fuerte), la lamotrigina (moderada) y el aripiprazol (moderado) muestran evidencia de reducir la ira y la hostilidad en el TLP. ^{[ 14 ]}

Se requiere más investigación sobre el uso de ketamina para la depresión resistente al tratamiento en el trastorno límite de la personalidad. ^{[ 183 ]}

A pesar de la falta de evidencia sólida, los ISRS y los IRSN se prescriben fuera de indicación para el TLP ^{[ 184 ]}^{[ 29 ]} y generalmente se consideran coadyuvantes de la psicoterapia. ^{[ 29 ]}

Los tratamientos farmacológicos parecen tener un impacto mínimo en la actividad cerebral y la conectividad en pacientes con trastorno límite de la personalidad durante el procesamiento emocional, lo que sugiere que las alteraciones neuronales observadas son en gran medida independientes de los efectos de la medicación. ^{[ 28 ]}

servicios de atención médica

La disparidad entre quienes se benefician del tratamiento y quienes lo reciben, conocida como la "brecha de tratamiento", surge de varios factores. Estos incluyen la reticencia a buscar tratamiento, el subdiagnóstico por parte de los proveedores de atención médica y la disponibilidad y accesibilidad limitadas a tratamientos avanzados. ^{[ 185 ]} Además, establecer vías claras hacia los servicios y la atención médica sigue siendo un desafío, lo que complica el acceso al tratamiento para las personas con TLP. A pesar de los esfuerzos, muchos proveedores de atención médica carecen de la capacitación o los recursos para abordar el TLP grave de manera efectiva, un problema reconocido tanto por las personas afectadas como por los profesionales médicos. ^{[ 186 ]}

En el contexto de las hospitalizaciones psiquiátricas, las personas con TLP constituyen aproximadamente el 20 % de los ingresos. ^{[ 187 ]} Si bien muchas participan en un tratamiento ambulatorio de forma constante durante varios años, la dependencia de opciones de tratamiento más restrictivas y costosas, como el ingreso hospitalario, tiende a disminuir con el tiempo. ^{[ 188 ]}

Las experiencias de servicio varían entre las personas con TLP. ^{[ 189 ]} Evaluar el riesgo de suicidio representa un desafío para los clínicos, ya que los pacientes subestiman la letalidad de las conductas autolesivas. El riesgo de suicidio entre las personas con TLP es significativamente mayor que el de la población general, y se caracteriza por un historial de múltiples intentos de suicidio durante crisis. ^{[ 190 ]}

Problemas en el tratamiento

Las personas con TLP se consideran uno de los grupos de pacientes más difíciles de tratar en terapia, lo que requiere un alto nivel de habilidad y capacitación por parte de los psiquiatras, terapeutas y enfermeros involucrados en su tratamiento. ^{[ 191 ]} La mayoría del personal psiquiátrico informa que las personas con TLP son de moderada a extremadamente difíciles de tratar y más difíciles que otros grupos de pacientes. ^{[ 192 ]} Esta visión mayoritariamente negativa del TLP puede resultar en que las personas con TLP sean dadas de baja del tratamiento prematuramente, reciban un tratamiento perjudicial, no sean informadas de su diagnóstico de TLP o sean diagnosticadas erróneamente. ^{[ 193 ]} Los profesionales de la salud mental con frecuencia se niegan a brindar servicios a quienes han recibido un diagnóstico de TLP. ^{[ 194 ]}

Dado que los profesionales sanitarios contribuyen al estigma del diagnóstico de TLP, buscar tratamiento a menudo puede perpetuar las características del TLP. ^{[ 193 ]} Se están realizando esfuerzos para mejorar las actitudes del público y del personal hacia las personas con TLP. ^{[ 195 ]}^{[ 196 ]}

Pronóstico

Con tratamiento, la mayoría de las personas con TLP pueden encontrar alivio de los síntomas angustiantes y lograr la remisión , definida como un alivio constante de los síntomas durante al menos dos años. ^{[ 197 ]}^{[ 198 ]} Las tasas de remisión son de aproximadamente 50–70% en cinco años. ^{[ 199 ]} Se estima que la tasa de remisión es de alrededor del 50% a los 10 años, con un 93% de las personas que pueden lograr una remisión de 2 años y un 86% que logran al menos una remisión de 4 años, con un riesgo de recaída del 30% en 10 años. ^{[ 200 ]}

La personalidad del paciente puede desempeñar un papel importante durante el proceso terapéutico, lo que conduce a mejores resultados clínicos. Investigaciones recientes han demostrado que los pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) que reciben terapia dialéctica conductual (TDC) presentan mejores resultados clínicos correlacionados con niveles más altos del rasgo de amabilidad , en comparación con pacientes con baja amabilidad o que no reciben tratamiento con TDC. Esta asociación estuvo mediada por la solidez de la alianza terapéutica entre paciente y terapeuta; es decir, los pacientes más amables desarrollaron alianzas más sólidas con sus terapeutas, lo que, a su vez, condujo a mejores resultados clínicos. ^{[ 201 ]}

Además de recuperarse de los síntomas angustiantes, las personas con TLP también pueden alcanzar altos niveles de funcionamiento psicosocial . Un estudio longitudinal que analizó las habilidades sociales y laborales de los participantes con TLP reveló que, seis años después del diagnóstico, el 56 % de los participantes presentaba un buen funcionamiento en entornos laborales y sociales, en comparación con el 26 % al momento del diagnóstico inicial. El desempeño vocacional fue generalmente más limitado, incluso en comparación con personas con otros trastornos de la personalidad. Sin embargo, quienes habían experimentado remisión de los síntomas tenían una probabilidad significativamente mayor de mantener buenas relaciones con su pareja y al menos uno de sus padres, un buen desempeño laboral y académico, una trayectoria laboral y académica estable y un buen funcionamiento psicosocial en general. ^{[ 202 ]}

Las estimaciones del riesgo de muerte por suicidio a lo largo de la vida entre individuos con TLP varían entre el 3% y el 10%, dependiendo del método de investigación. ^{[ 203 ]}^{[ 49 ]}^{[ 204 ]} En un estudio que examinó los suicidios consumados entre individuos de 18 a 35 años, el 30% de los suicidios se atribuyeron a personas con TLP, siendo la mayoría hombres, y casi ninguno recibía tratamiento. Se informaron hallazgos similares en otro estudio. ^{[ 205 ]} Entre los hombres diagnosticados con TLP, también hay evidencia de una tasa de suicidio más alta: "los hombres tienen más del doble de probabilidades que las mujeres —18 por ciento frente a 8 por ciento— de morir por suicidio". ^{[ 206 ]} Hay evidencia de que una proporción significativa de hombres que mueren por suicidio pueden tener TLP no diagnosticado. ^{[ 205 ]} Aproximadamente la mitad de todos los individuos que se suicidan son diagnosticados con un trastorno de la personalidad, siendo el TLP la asociación más común. ^{[ 207 ]}

Epidemiología

El TLP tiene una prevalencia puntual del 1,6 % ^{[ 198 ]} y una prevalencia a lo largo de la vida del 5,9 % de la población mundial. ^{[ 165 ]}^{[ 7 ]}^{[ 6 ]}^{[ 208 ]}^{[ 209 ]} En entornos clínicos, la aparición de TLP es del 6,4 % entre pacientes de atención primaria urbana, ^{[ 210 ]} del 9,3 % entre pacientes psiquiátricos ambulatorios , ^{[ 211 ]} y aproximadamente del 20 % entre pacientes psiquiátricos hospitalizados . ^{[ 212 ]} La utilización de recursos sanitarios por parte de personas con TLP es alta. ^{[ 31 ]} Hasta la mitad puede mostrar una mejora significativa en su condición, lo que resulta en la inelegibilidad para el diagnóstico de TLP, después de un período de diez años con el tratamiento adecuado. ^{[ 7 ]}

En cuanto a la distribución por género, las mujeres son diagnosticadas con TLP tres veces más frecuentemente que los hombres en entornos clínicos. ^{[ 7 ]}^{[ 208 ]} Sin embargo, la investigación epidemiológica en los Estados Unidos no indica una diferencia significativa de género en la prevalencia de por vida del TLP dentro de la población general. ^{[ 213 ]}^{[ 165 ]} Las académicas feministas argumentan que el diagnóstico se aplica de manera desproporcionada a las mujeres, particularmente a las sobrevivientes de abuso sexual infantil, y que patologiza las respuestas emocionales y relacionales comprensibles a la violencia de género . ^{[ 214 ]}

La relación entre el TLP y la etnia sigue siendo ambigua, con hallazgos divergentes reportados en los Estados Unidos. ^{[ 208 ]} Se cree que la prevalencia general del TLP en la población penitenciaria de los EE. UU. es del 17 %. ^{[ 215 ]} Las minorías sexuales (es decir, lesbianas , gais , bisexuales ) tienen hasta 3,82 veces más probabilidades de ser diagnosticadas con TLP ^{[ 216 ]} y las minorías de género (es decir, transgénero y género diverso ) tienen hasta 4,05 veces más probabilidades de ser diagnosticadas. ^{[ 217 ]} Estas disparidades persisten incluso cuando los niveles de síntomas son comparables, lo que sugiere un sesgo diagnóstico y la posible patologización del estrés de las minorías . ^{[ 216 ]}^{[ 217 ]}

Género

En una clínica, hasta el 80% de los pacientes son mujeres, pero esto podría no reflejar necesariamente la distribución de género en toda la población. ^{[ 218 ]} Según Joel Paris, la razón principal de las disparidades de género en los entornos clínicos es que las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar síntomas que las impulsan a buscar ayuda. Las estadísticas indican que el doble de mujeres que de hombres en la comunidad experimentan depresión. Por el contrario, los hombres cumplen con mayor frecuencia los criterios para el trastorno por consumo de sustancias y la psicopatía , pero tienden a no buscar tratamiento con tanta frecuencia. Además, hombres y mujeres con síntomas similares pueden manifestarlos de manera diferente. Los hombres frecuentemente exhiben comportamientos como un mayor consumo de alcohol y actividad delictiva , mientras que las mujeres pueden internalizar la ira, lo que lleva a afecciones como la depresión y la autolesión, como cortes o sobredosis . De ahí la brecha de género observada en el trastorno de personalidad antisocial y el trastorno límite de la personalidad, que pueden compartir patologías subyacentes similares pero presentan síntomas diferentes influenciados por el género. ^{[ 205 ]}

También existen diferencias de sexo en los rasgos de personalidad y la comorbilidad de los Ejes I y II. ^{[ 219 ]} Los hombres con TLP son más propensos a consumir sustancias con fines recreativos, tener un temperamento explosivo, altos niveles de búsqueda de novedades y presentar rasgos de personalidad (especialmente) antisociales, narcisistas , pasivo-agresivos o sádicos (el TLP masculino se caracteriza por matices antisociales ^{[ 219 ]} ). Las mujeres con TLP son más propensas a tener trastornos de la alimentación, del estado de ánimo, de ansiedad y de estrés postraumático. ^{[ 219 ]}

Historia

La coexistencia de estados de ánimo intensos y divergentes dentro de un individuo fue reconocida por Homero , Hipócrates y Areteo , este último describiendo la presencia vacilante de ira impulsiva, melancolía y manía en una misma persona. El médico suizo Théophile Bonet revivió el concepto en 1684 y utilizó el término folie maníaco-mélancolique ^[²²¹^] para describir el fenómeno de estados de ánimo inestables que seguían un curso impredecible. Otros autores observaron el mismo patrón, entre ellos el psiquiatra estadounidense Charles H. Hughes en 1884 y J. C. Rosse en 1890, quien denominó al trastorno "locura límite" ^[²²²^] . En 1921, Emil Kraepelin identificó una "personalidad excitable" que se asemeja mucho a los rasgos límite descritos en el concepto actual de TLP ^[²²³^{] .}

La idea de que existían formas de trastorno que no eran ni psicóticas ni simplemente neuróticas comenzó a discutirse en los círculos psicoanalíticos en la década de 1930. ^{[ 224 ]} Se reconoce ampliamente que la primera definición formal del trastorno límite fue escrita por Adolph Stern en 1938. ^{[ 225 ]}^{[ 226 ]} Describió un grupo de pacientes que, según él, se encontraban en el límite entre la neurosis y la psicosis , quienes muy a menudo provenían de entornos familiares marcados por el trauma. Sostuvo que dichos pacientes a menudo necesitarían un apoyo más activo que el proporcionado por las técnicas psicoanalíticas clásicas.

En las décadas de 1960 y 1970 se produjo un cambio en la concepción de la afección, pasando de considerarla como esquizofrenia límite a considerarla como un trastorno afectivo límite (trastorno del estado de ánimo), en los límites del trastorno bipolar, la ciclotimia y la distimia . En el DSM-II , haciendo hincapié en la intensidad y la variabilidad de los estados de ánimo, se la denominó personalidad ciclotímica (personalidad afectiva). ^{[ 142 ]} Mientras que el término «límite» evolucionaba para referirse a una categoría distinta de trastorno, psicoanalistas como Otto Kernberg lo utilizaban para referirse a un amplio espectro de problemas, describiendo un nivel intermedio de organización de la personalidad ^{[ 223 ]} entre la neurosis y la psicosis. ^{[ 227 ]}

Después de que John Gunderson desarrollara criterios estandarizados ^{[ 228 ]} para distinguirlo de los trastornos del estado de ánimo y otros trastornos del Eje I, el TLP se convirtió en un diagnóstico de trastorno de la personalidad en 1980 con la publicación del DSM-III . ^{[ 198 ]} El diagnóstico se diferenció de la esquizofrenia subsindrómica, que se denominó "trastorno de la personalidad esquizotípica". ^{[ 227 ]} El Grupo de Trabajo del Eje II del DSM-IV de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría finalmente decidió el nombre "trastorno límite de la personalidad", que todavía se utiliza en el DSM-5. ^{[ 7 ]} Sin embargo, el término "límite" se ha descrito como particularmente inadecuado para describir los síntomas característicos de este trastorno. ^{[ 229 ]}

Históricamente, los teóricos psicodinámicos han ofrecido los modelos teóricos más completos del TLP. Gunderson enfatizó la hipersensibilidad interpersonal fundamental del paciente, que consideraba parcialmente genética. ^{[ 230 ]} Kernberg ve el trastorno como uno que implica relaciones objetales perturbadas , marcado por un exceso de agresión y el uso de defensas primitivas, como la escisión, la proyección y la identificación proyectiva. ^{[ 231 ]} Gerald Adler, escribiendo desde una perspectiva de la psicología del self , consideró que el trastorno resultaba de la falla de la memoria evocadora y se caracterizaba por una intolerancia a la soledad. ^{[ 232 ]} Masterson hipotetizó que el trastorno resultaba de problemas centrales del desarrollo con la separación-individuación . ^{[ 233 ]} Más recientemente, Fonagy y Bateman han propuesto que el trastorno proviene de déficits en la mentalización . ^{[ 234 ]}

Etimología

Las versiones anteriores del DSM —antes del sistema de diagnóstico multiaxial— clasificaban a la mayoría de las personas con problemas de salud mental en dos categorías: los psicóticos y los neuróticos . Los clínicos observaron una clase particular de neuróticos que, en momentos de crisis, parecían estar en el límite de la psicosis. ^{[ 235 ]} El término «trastorno límite de la personalidad» se acuñó en la psiquiatría estadounidense en la década de 1960. Se convirtió en el término preferido sobre varios nombres alternativos, como «trastorno de carácter emocionalmente inestable» y «esquizofrenia límite», durante la década de 1970. ^{[ 236 ]}^{[ 237 ]} El trastorno límite de la personalidad se incluyó en el DSM-III (1980) a pesar de no ser universalmente reconocido como un diagnóstico válido. ^{[ 238 ]} Su validez se estableció firmemente en la década de 1990. ^{[ 239 ]}

Sociedad y cultura

Estigma

Las características del TLP incluyen inestabilidad emocional, relaciones interpersonales intensas e inestables, necesidad de intimidad y miedo al rechazo. Como resultado, las personas con TLP suelen provocar emociones intensas en quienes las rodean. Se utilizan con frecuencia términos peyorativos para describir a las personas con TLP, como "difícil", "resistente al tratamiento", "manipulador", "exigente" y " buscador de atención ", que pueden convertirse en una profecía autocumplida , ya que el trato negativo hacia estas personas puede desencadenar conductas autodestructivas adicionales. ^{[ 23 ]}

Dado que el TLP puede ser un diagnóstico estigmatizante incluso dentro de la comunidad de salud mental, algunos sobrevivientes de abuso infantil diagnosticados con TLP son retraumatizados por las respuestas negativas que reciben de los proveedores de atención médica. ^{[ 240 ]} Ciertos expertos, como la Dra. Gillian Proctor y la Dra. Karen Williams, argumentan que sería mejor diagnosticar a estas personas con trastorno de estrés postraumático (TEPT), ya que esto reconocería el impacto del abuso en su comportamiento, especialmente a la luz de la prevalencia del TLP en mujeres que han experimentado abuso sexual, además de reducir el estigma. ^{[ 241 ]}^{[ 242 ]} Los críticos del diagnóstico de TEPT argumentan que medicaliza el abuso en lugar de abordar las causas fundamentales en la sociedad. ^{[ 243 ]} De todos modos, un diagnóstico de TEPT no abarca todos los aspectos del trastorno (ver anomalías cerebrales y terminología ).

Algunos pacientes consideran que el diagnóstico es útil, ya que les permite comprender que no están solos y conectar con otras personas con TLP que han desarrollado mecanismos de afrontamiento eficaces. Sin embargo, otros perciben el término "trastorno límite de la personalidad" como una etiqueta peyorativa en lugar de un diagnóstico informativo. Expresan su preocupación de que su comportamiento autodestructivo se interprete erróneamente como manipulador y de que el estigma que rodea a este trastorno limite su acceso a la atención médica. ^[²⁴⁴^]

Violencia física

El estigma que rodea al trastorno límite de la personalidad incluye la creencia de que las personas con TLP son propensas a la violencia hacia los demás. ^{[ 245 ]} Si bien las películas y los medios audiovisuales suelen sensacionalizar a las personas con TLP al representarlas como violentas, la mayoría de los investigadores coinciden en que es improbable que las personas con TLP dañen físicamente a otros. ^{[ 245 ]} Aunque las personas con TLP a menudo luchan con experiencias de ira intensa, una característica definitoria del TLP es que la dirigen hacia sí mismas. ^{[ 246 ]}

Un estudio de 2020 encontró que el TLP está asociado individualmente con formas psicológicas, físicas y sexuales de violencia de pareja (VPI), especialmente entre los hombres. ^{[ 247 ]} En términos de las facetas del rasgo AMPD , la hostilidad (afectividad negativa), la suspicacia (afectividad negativa) y la toma de riesgos (desinhibición) fueron las que mostraron una asociación más fuerte con la perpetración de VPI para la muestra total. ^[²⁴⁷^]

Además, los adultos con TLP a menudo han sufrido abusos en la infancia, por lo que muchas personas con TLP adoptan una política de "tolerancia cero" hacia cualquier tipo de expresión de ira. ^{[ 246 ]} Su extrema aversión a la violencia puede hacer que muchas personas con TLP sobrecompensan y tengan dificultades para ser asertivas y expresar sus necesidades. ^{[ 246 ]} Esta es una de las razones por las que las personas con TLP a menudo eligen hacerse daño a sí mismas antes que potencialmente dañar a otros. ^{[ 246 ]}^{[ 68 ]}^{[ 245 ]}

Credibilidad y validez del testimonio

La credibilidad de las personas con trastornos de la personalidad se ha cuestionado al menos desde la década de 1960. ^{[ 248 ]}^{: 2} Dos preocupaciones son la incidencia de episodios de disociación entre las personas con TLP y la creencia de que mentir no es infrecuente en quienes son diagnosticados con esta condición. ^{[ 249 ]}

Terminología

Debido a las preocupaciones en torno al estigma y al alejamiento de la base teórica original del término (véase la historia ), existe un debate continuo sobre el cambio de nombre del trastorno límite de la personalidad. Si bien algunos clínicos están de acuerdo con el nombre actual, otros argumentan que debería cambiarse, ^{[ 250 ]} ya que muchas personas diagnosticadas con trastorno límite de la personalidad consideran que el nombre es poco útil, estigmatizante o inexacto. ^{[ 250 ]}^{[ 251 ]}

Entre las sugerencias alternativas para los nombres se incluyen trastorno de regulación emocional o trastorno de desregulación emocional . Trastorno de impulsos y trastorno de regulación interpersonal son otras alternativas válidas, según John G. Gunderson del Hospital McLean en los Estados Unidos. ^{[ 252 ]} Otro término sugerido por la psiquiatra Carolyn Quadrio es desorganización de la personalidad postraumática (PTPD), que refleja el estatus de la condición como (a menudo) tanto una forma de trastorno de estrés postraumático crónico (TEPT) como un trastorno de la personalidad. ^{[ 89 ]} Sin embargo, aunque muchas personas con TLP tienen antecedentes traumáticos, algunas no informan ningún evento traumático, lo que sugiere que el TLP no es necesariamente un trastorno del espectro traumático. ^{[ 253 ]}

La Asociación Nacional para el Avance del Tratamiento y la Investigación de los Trastornos de la Personalidad (TARA-APD) hizo campaña sin éxito para cambiar el nombre y la designación del TLP en el DSM-5, publicado en mayo de 2013, en el que el nombre "trastorno límite de la personalidad" permanece sin cambios y no se considera un trastorno relacionado con el trauma y el estrés. ^{[ 254 ]}

Medios de comunicación

En la literatura, entre los personajes que se cree que presentan signos de TLP se incluyen Catherine en Cumbres Borrascosas (1847), Smerdyakov en Los hermanos Karamazov (1880) y Harry Haller en El lobo estepario (1927). ^{[ 255 ]}^{[ 256 ]}^{[ 257 ]}

Las películas también han intentado retratar el TLP, con personajes en Margot at the Wedding (2007), Mr. Nobody (2009), Cracks (2009), ^{[ 258 ]} Truth (2013), Wounded (2013) , Welcome to Me (2014), ^{[ 259 ]}^{[ 260 ]} y Tamasha (2015) ^{[ 261 ]} que sugieren mostrar rasgos del trastorno. El comportamiento de Theresa Dunn en Looking for Mr. Goodbar (1975) es consistente con el TLP, como sugiere Robert O. Friedel. ^{[ 262 ]} Películas como Play Misty for Me (1971) ^{[ 263 ]} y Girl, Interrupted (1999, basada en las memorias del mismo nombre ) sugieren la inestabilidad emocional característica del TLP, ^{[ 264 ]} mientras que Single White Female (1992) destaca aspectos como la alteración de la identidad y el miedo al abandono. ^{[ 263 ]}^{: 235} Se observa que Clementine en Eternal Sunshine of the Spotless Mind (2004) muestra un comportamiento clásico del TLP, ^{[ 265 ]}^{[ 266 ]} y la interpretación de Carey Mulligan en Shame (2011) es elogiada por los psiquiatras por su precisión con respecto a las características del TLP. ^{[ 267 ]}

Series de televisión como Crazy Ex-Girlfriend (2015) y la miniserie Maniac (2018) representan personajes con TLP. ^{[ 268 ]} Rasgos de TLP y trastornos de personalidad narcisista se observan en personajes como Cersei y Jaime Lannister de Canción de Hielo y Fuego (1996) y su adaptación televisiva Juego de Tronos (2011). ^{[ 269 ]} En Los Soprano (1999), Livia Soprano es diagnosticada con TLP, ^{[ 270 ]} e incluso se dice que la representación de Bruce Wayne /Batman en la serie Titans (2018) incluye aspectos del trastorno. ^{[ 271 ]} La serie animada BoJack Horseman (2014) también presenta un personaje principal con síntomas de TLP. ^{[ 272 ]}

Conciencia

La concienciación sobre el trastorno límite de la personalidad (TLP) ha ido en aumento, y la Cámara de Representantes de Estados Unidos declaró mayo como el Mes de Concienciación sobre el Trastorno Límite de la Personalidad en 2008. ^{[ 273 ]} Figuras públicas como la cantautora surcoreana Lee Sun-mi han hablado abiertamente sobre sus experiencias personales con el trastorno, lo que ha generado mayor atención sobre su impacto en la vida de las personas. ^{[ 274 ]}

Véase también

Clasificación de los trastornos de la personalidad
Trastorno de la identidad : deficiencia o incapacidad para mantener uno o más componentes principales de la identidad.
Otto Kernberg – Fundador de la Psicoterapia Centrada en la Transferencia (TFP) Páginas que muestran breves descripciones de objetivos de redireccionamiento

Notas

↑ Una excepción es el trastorno bipolar de ciclo rápido, que puede ser difícil de diferenciar de la labilidad afectiva que se encuentra en el trastorno límite de la personalidad.^{[ 153 ]}^{[ 154 ]}^{[ 152 ]}

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