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Hernia

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Una hernia ( pl.: hernias o herniae , del latín , que significa 'ruptura') es la salida anormal de tejido u órgano , como el intestino , a través de la pared de la cavidad en la que normalmente reside. [ 1 ] El término también se utiliza para el desarrollo normal del tracto intestinal , refiriéndose a la retracción del intestino desde el celoma ombligo extraembrionario hacia el abdomen en el embrión sano alrededor de las 7 1/2 semanas .

Pueden ocurrir varios tipos de hernias, [ 6 ] las más comunes afectan el abdomen , y específicamente la ingle . [ 6 ] Las hernias inguinales son más comúnmente hernias inguinales , pero también pueden ser hernias femorales . [ 1 ] Otros tipos de hernias incluyen hernias de hiato , incisionales y umbilicales . [ 6 ] Los síntomas están presentes en aproximadamente el 66% de las personas con hernias inguinales. [ 1 ] Esto puede incluir dolor o molestia en la parte inferior del abdomen, especialmente al toser, hacer ejercicio o orinar o defecar . [ 1 ] A menudo, empeora a lo largo del día y mejora al acostarse. [ 1 ] Puede aparecer un bulto en el sitio de la hernia, que se hace más grande al agacharse. [ 1 ]

Las hernias inguinales ocurren con mayor frecuencia en el lado derecho que en el izquierdo. [ 1 ] La principal preocupación es la estrangulación intestinal , donde se bloquea el suministro de sangre a una parte del intestino. [ 1 ] Esto generalmente produce dolor intenso y sensibilidad en la zona. [ 1 ] Las hernias de hiato suelen causar acidez estomacal , pero también pueden provocar dolor en el pecho o dolor al comer. [ 3 ]

Los factores de riesgo para el desarrollo de una hernia incluyen fumar , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , obesidad , embarazo , diálisis peritoneal , enfermedad del tejido conectivo y apendicectomía abierta previa , entre otros. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] La predisposición a las hernias es genética [ 7 ] y ocurre con mayor frecuencia en ciertas familias. [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 1 ] Las mutaciones perjudiciales que causan predisposición a las hernias parecen tener herencia dominante (especialmente para los hombres). No está claro si las hernias inguinales están asociadas con el levantamiento de objetos pesados. [ 1 ] Las hernias a menudo se pueden diagnosticar basándose en signos y síntomas. [ 1 ] Ocasionalmente, se utilizan imágenes médicas para confirmar el diagnóstico o descartar otras posibles causas. [ 1 ] El diagnóstico de hernias de hiato a menudo se realiza mediante endoscopia . [ 3 ]

Las hernias inguinales que no causan síntomas en los hombres no necesitan reparación quirúrgica inmediata, una práctica conocida como " espera vigilante ". [ 1 ] Sin embargo, la mayoría de los hombres tienden a someterse eventualmente a cirugía de hernia inguinal debido al desarrollo de dolor. [ 1 ] Para las mujeres, sin embargo, generalmente se recomienda la reparación debido a la mayor tasa de hernias femorales , que tienen más complicaciones. [ 1 ] Si ocurre estrangulación, se requiere cirugía inmediata . [ 1 ] La reparación puede hacerse mediante cirugía abierta, cirugía laparoscópica o cirugía asistida por robot . [ 1 ] La cirugía abierta tiene el beneficio de posiblemente realizarse bajo anestesia local en lugar de anestesia general . [ 1 ] La cirugía laparoscópica generalmente tiene menos dolor después del procedimiento. [ 1 ] Una hernia de hiato puede tratarse con cambios en el estilo de vida como elevar la cabecera de la cama, perder peso y ajustar los hábitos alimenticios . [ 3 ] Los medicamentos bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones pueden ayudar. [ 3 ] Si los síntomas no mejoran con medicamentos, una cirugía conocida como fundoplicatura de Nissen laparoscópica puede ser una opción. [ 3 ]

A nivel mundial, en 2019, hubo 32,53 millones de casos prevalentes de hernias inguinales, femorales y abdominales, con un intervalo de incertidumbre del 95% que osciló entre 27,71 y 37,79 millones. Además, hubo 13,02 millones de casos incidentes, con un intervalo de incertidumbre de 10,68 a 15,49 millones. Estas cifras reflejan un aumento del 36,00% en los casos prevalentes y un aumento del 63,67% en los casos incidentes en comparación con las cifras reportadas en 1990. [ 11 ] Aproximadamente el 27% de los hombres y el 3% de las mujeres desarrollan una hernia inguinal en algún momento de sus vidas. [ 1 ] Las hernias inguinales, femorales y abdominales estuvieron presentes en 18,5 millones de personas y resultaron en 59.800 muertes en 2015. [ 4 ] [ 5 ] Las hernias inguinales ocurren con mayor frecuencia antes de la edad de 1 año y después de la edad de 50 años. [ 2 ] No se sabe con qué frecuencia ocurren las hernias de hiato, con estimaciones en América del Norte que varían del 10% al 80%. [ 3 ] La primera descripción conocida de una hernia data de al menos 1550 a. C., en el Papiro de Ebers de Egipto. [ 12 ]

Patogenesia

La mayoría de las hernias se producen cuando los músculos y tendones del abdomen se debilitan o se dañan, lo que dificulta que mantengan los órganos internos en su lugar y sostengan el cuerpo adecuadamente. El abdomen y la pelvis actúan como un contenedor formado por músculos, tendones y huesos. Cuando se acumula presión dentro de este contenedor, los músculos se contraen para mantener todo en su lugar. Si la presión es demasiado alta, puede provocar la ruptura de la pared abdominal, dando lugar a una hernia. Una vez que se inicia una hernia, esta continúa creciendo debido al aumento de la tensión en la pared abdominal. [ 13 ]

Epidemiología

Aproximadamente el 27% de los hombres y el 3% de las mujeres desarrollan una hernia inguinal en algún momento de su vida. [ 1 ] En 2013, alrededor de 25 millones de personas tenían una hernia. [ 14 ] Las hernias inguinales, femorales y abdominales causaron 32 500 muertes a nivel mundial en 2013 y 50 500 en 1990. [ 15 ] Los costos de atención médica asociados con las hernias de la pared abdominal representan un gasto anual de aproximadamente 2500 a 3000 millones de dólares. [ 16 ]

Signos y síntomas

Vista frontal de una hernia inguinal (derecha).
Hernia umbilical incarcerada con inflamación circundante

Los síntomas y signos varían según el tipo de hernia. Las hernias más comunes se desarrollan en el abdomen cuando una debilidad en la pared abdominal se convierte en un orificio localizado, o "defecto", a través del cual puede protruir tejido adiposo u órganos abdominales cubiertos por peritoneo . Otra hernia común afecta a los discos intervertebrales y causa ciática . Una hernia de hiato se produce cuando el estómago protruye hacia el mediastino a través del orificio esofágico en el diafragma .

Las hernias pueden manifestarse con dolor en la zona, un bulto perceptible o síntomas menos específicos causados ​​por la presión sobre un órgano atrapado en su interior, lo que puede provocar disfunción orgánica. Generalmente, el tejido graso es el primer punto de entrada en una hernia, pero también puede afectar a un órgano. Las hernias se producen por una rotura o abertura en la fascia , o tejido fibroso, que forma la pared abdominal. Es posible que el bulto asociado a una hernia aparezca y desaparezca, pero el defecto en el tejido persistirá.

En algunas hernias inguinales pueden presentarse síntomas o no . En el caso de hernias reducibles, a menudo se puede ver y palpar un bulto en la ingle o en otra zona abdominal. Al ponerse de pie, este bulto se hace más evidente. Además del bulto, otros síntomas incluyen dolor en la ingle que puede ir acompañado de una sensación de pesadez o tirantez, y en los hombres, a veces hay dolor e hinchazón en el escroto alrededor de la zona testicular . [ 17 ]

Las hernias abdominales irreductibles o incarceradas pueden ser dolorosas, pero su síntoma más relevante es que no pueden regresar a la cavidad abdominal al ser empujadas. Pueden ser crónicas, aunque indoloras, y pueden provocar estrangulación (pérdida de irrigación sanguínea), obstrucción (acodamiento del intestino) o ambas. Las hernias estranguladas siempre son dolorosas y el dolor va seguido de sensibilidad. En estos casos, pueden presentarse náuseas , vómitos o fiebre debido a la obstrucción intestinal . Además, la protuberancia herniaria, en este caso, puede volverse roja, morada o rosada oscura. [ 18 ]

En el diagnóstico de hernias abdominales, las técnicas de imagen son el principal medio para detectar hernias diafragmáticas internas y otras hernias no palpables o no sospechadas. La tomografía computarizada multidetector (TCMD) permite visualizar con precisión la ubicación anatómica del saco herniario, su contenido y cualquier complicación. La TCMD también ofrece imágenes nítidas de la pared abdominal, lo que permite identificar con exactitud las hernias de pared. [ 19 ]

Hernia inguinal . Al presionar la hernia, esta puede ser empujada hacia el abdomen. Al retirar la presión, la hernia reaparece rápidamente.

Complicaciones

Una hernia no tratada puede complicarse con:

Causas

Las causas de la hernia de hiato varían según cada individuo. Sin embargo, entre las múltiples causas se encuentran las mecánicas, que incluyen: levantamiento inadecuado de objetos pesados, episodios de tos fuertes , golpes fuertes en el abdomen y postura incorrecta . [ 22 ]

Lugares comunes donde se producen las hernias

Además, las afecciones que aumentan la presión en la cavidad abdominal también pueden causar hernias o empeorar las existentes. Algunos ejemplos serían: obesidad, esfuerzo al defecar o orinar (estreñimiento, agrandamiento de la próstata ), enfermedad pulmonar crónica y también líquido en la cavidad abdominal ( ascitis ). [ 23 ]

Además, si los músculos se debilitan debido a una mala nutrición , el tabaquismo y el esfuerzo excesivo , es más probable que se produzcan hernias.

La escuela de pensamiento fisiológica sostiene que, en el caso de la hernia inguinal , lo mencionado anteriormente es solo un síntoma anatómico de la causa fisiológica subyacente . Afirman que el riesgo de hernia se debe a una diferencia fisiológica entre los pacientes que la padecen y los que no, concretamente la presencia de extensiones aponeuróticas del arco aponeurótico del músculo transverso del abdomen . [ 24 ] No existe ninguna prueba de que la actividad física provoque que una hernia se atasque o empeore una hernia ya existente. [ 25 ]

La hernia de la pared abdominal puede producirse por un traumatismo. Si este tipo de hernia se debe a un traumatismo contuso, se trata de una urgencia médica y podría estar asociada a lesiones en diversos órganos sólidos y vísceras huecas.

Diagnóstico

Inguinal

Ecografía que muestra una hernia inguinal.
Una hernia inguinal incarcerada, como se observa en la tomografía computarizada.
Radiografía de hernia colónica

Las hernias más comunes (hasta el 75% de todas las hernias abdominales) son las hernias inguinales, que a su vez se dividen en la hernia inguinal indirecta (2/3, representada aquí), en la que el canal inguinal se accede a través de una debilidad congénita en su entrada (el anillo inguinal interno), y la hernia inguinal directa (1/3), donde el contenido herniario se desplaza a través de un punto débil en la pared posterior del canal inguinal. Una hernia inguinal indirecta y una hernia inguinal directa se pueden distinguir por su posición en relación con los vasos epigástricos inferiores: una hernia indirecta se sitúa lateralmente a estos vasos, mientras que una hernia directa se sitúa medialmente a ellos. Las hernias inguinales son el tipo de hernia más común tanto en hombres como en mujeres. En algunos casos seleccionados, pueden requerir cirugía .

Existen casos especiales en los que aparecen simultáneamente una hernia directa e indirecta. Una hernia en pantalón (o hernia en alforja) es una combinación de hernia directa e indirecta cuando el saco herniario protruye a ambos lados de los vasos epigástricos inferiores .

Además, aunque muy raro, pueden aparecer dos o más hernias indirectas juntas, como en una hernia indirecta doble . [ 26 ]

Femoral

Las hernias femorales se producen justo debajo del ligamento inguinal , cuando el contenido abdominal pasa a la zona débil de la pared posterior del canal femoral . Pueden ser difíciles de distinguir de las hernias inguinales (sobre todo cuando ascienden en dirección cefálica) ; sin embargo, generalmente tienen una forma más redondeada y, a diferencia de las hernias inguinales, las hernias femorales son mucho más frecuentes en mujeres. La incidencia de estrangulación en las hernias femorales es alta. Las técnicas de reparación son similares para las hernias femorales e inguinales .

La hernia de Cooper es una hernia femoral con dos sacos: el primero se encuentra en el canal femoral y el segundo atraviesa un defecto en la fascia superficial y aparece casi inmediatamente debajo de la piel.

Umbilical

Se trata de una protrusión del contenido intraabdominal a través de una debilidad en el punto de paso del cordón umbilical a través de la pared abdominal . Las hernias umbilicales en adultos son mayoritariamente adquiridas y más frecuentes en mujeres obesas o embarazadas . La decusación anómala de las fibras en la línea alba puede ser un factor contribuyente.

Incisional

Una hernia incisional se produce cuando el defecto es consecuencia de una herida quirúrgica que no cicatriza completamente. Cuando estas se presentan en incisiones de laparotomía mediana en la línea alba , se denominan hernias ventrales . Estas ocurren en aproximadamente el 13 % de las personas a los dos años de la cirugía. [ 27 ]

Diafragmático

Diagrama de una hernia de hiato ( corte coronal , vista desde el frente).

En la parte superior del abdomen, se produce una "hernia diafragmática" (interna) cuando parte del estómago o del intestino sobresale hacia la cavidad torácica a través de un defecto en el diafragma.

Una hernia de hiato es una variante particular de este tipo, en la que el conducto normal por donde el esófago se une al estómago ( hiato esofágico ) actúa como un "defecto" funcional, permitiendo que parte del estómago se "hernie" periódicamente hacia el tórax. Las hernias de hiato pueden ser " deslizantes ", en cuyo caso la unión gastroesofágica se desliza a través del defecto hacia el tórax , o no deslizantes (también conocidas como paraesofágicas ), en cuyo caso la unión permanece fija mientras otra porción del estómago se mueve hacia arriba a través del defecto. Las hernias no deslizantes o paraesofágicas pueden ser peligrosas, ya que pueden permitir que el estómago rote y obstruya. Generalmente se recomienda la reparación quirúrgica.

La hernia diafragmática congénita es un problema distinto, que se presenta en hasta 1 de cada 2000 nacimientos y requiere cirugía pediátrica . Los órganos intestinales pueden herniarse a través de varias partes del diafragma : posterolateral (en el triángulo de Bochdalek (triángulo lumbocostal), lo que da lugar a una hernia de Bochdalek ) o anteromedial-retroesternal (en el foramen de Morgagni (triángulo esternocostal), lo que da lugar a una hernia de Morgagni ). [ 28 ] Los síntomas de una hernia diafragmática congénita incluyen aumento de la frecuencia cardíaca, respiración anormal, dolor de estómago, hundimiento del abdomen y estreñimiento. [ 29 ]

Otras hernias

Dado que muchos órganos o partes de órganos pueden herniarse a través de múltiples orificios, resulta muy difícil ofrecer una lista exhaustiva de hernias, con todos sus sinónimos y epónimos . El artículo anterior trata principalmente sobre las hernias viscerales, en las que el tejido herniado se origina dentro de la cavidad abdominal. Otros tipos de hernias y hernias viscerales poco comunes se enumeran a continuación, en orden alfabético:

Paciente con colostomía complicada por una gran hernia paraestomal.
  • Las hernias paraestomales se producen cuando el tejido sobresale adyacente al trayecto del estoma . La evidencia que compara diferentes técnicas quirúrgicas para la colocación del estoma, como los abordajes pararrectales laterales frente a los transrectales, no ha mostrado una diferencia clara en el riesgo de desarrollar una hernia paraestomal, y la certeza de la evidencia disponible es baja. [ 32 ]
  • Hernia paraumbilical : un tipo de hernia umbilical que ocurre en adultos
  • Hernia perineal : una hernia perineal protruye a través de los músculos y la fascia del suelo perineal. Puede ser primaria, pero generalmente se adquiere tras una prostatectomía perineal, una resección abdominoperineal del recto o una exenteración pélvica.
  • Hernia preperitoneal: hernia poco frecuente situada directamente encima del peritoneo , por ejemplo, cuando parte de una hernia inguinal se proyecta desde el anillo inguinal profundo hacia el espacio preperitoneal.
  • Hernia retrocólica : atrapamiento de porciones del intestino delgado detrás del mesocolon .
  • Hernia de Richter : una hernia que afecta solo a una pared lateral del intestino y que puede provocar estrangulación intestinal y perforación por isquemia, sin causar obstrucción intestinal ni ninguno de sus signos de alerta. Recibe su nombre del cirujano alemán August Gottlieb Richter (1742-1812).
  • Hernia por deslizamiento : se produce cuando un órgano se arrastra a lo largo de parte del peritoneo, es decir, cuando el órgano forma parte del saco herniario. El colon y la vejiga urinaria suelen estar afectados. El término también se refiere frecuentemente a las hernias por deslizamiento del estómago .
  • Hernia ciática: esta hernia en el foramen ciático mayor se presenta con mayor frecuencia como una masa incómoda en la zona glútea. También puede producirse una obstrucción intestinal. Este tipo de hernia es una causa poco frecuente de neuralgia ciática .
  • Hernia deportiva : una hernia caracterizada por dolor crónico en la ingle en atletas y una dilatación del anillo inguinal superficial .
  • Hernia del tibial anterior : puede presentarse como un bulto en las espinillas. Puede haber dolor en reposo, al caminar o durante el ejercicio. El bulto generalmente no está presente a menos que haya presión o flexión de la pierna. [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]
  • Hernia de Velpeau : una hernia en la ingle, delante de los vasos sanguíneos femorales.

Tratamiento

Reparación de hernia a bordo del buque de asalto anfibio USS Bataan .

Braguero

Los beneficios del uso de un dispositivo externo para mantener la reducción de la hernia sin reparar el defecto subyacente (como fajas , troncos, cinturones, etc.) no están claros. [ 1 ]

Cirugía

Diagrama de reparación de hernia inguinal con malla
Reparación laparoscópica de hernia con malla

Se recomienda la cirugía para algunos tipos de hernias con el fin de prevenir complicaciones como la obstrucción intestinal o la estrangulación del tejido, aunque las hernias umbilicales y las hernias de hiato pueden ser monitoreadas o tratadas con medicamentos. [ 36 ] La mayoría de las hernias abdominales pueden repararse quirúrgicamente, pero la cirugía conlleva complicaciones. Antes de la cirugía, los pacientes deben estar médicamente optimizados y recibir orientación sobre cómo modificar factores que pueden controlarse, como dejar de fumar, controlar eficazmente afecciones médicas como la diabetes y trabajar para bajar de peso.

Se pueden utilizar tres métodos principales: cirugía abierta, laparoscopia o técnicas robóticas. La reparación de una hernia inguinal mediante laparoscopia causa menos dolor, acelera la recuperación y muestra tasas bajas de recurrencia de la hernia en comparación con el método tradicional de reparación abierta. Sin embargo, la cirugía abierta a veces se puede realizar sin anestesia general. El uso de anestesia local para la reparación abierta de hernias inguinales, particularmente en pacientes con problemas de salud adicionales, conlleva menos complicaciones y menores costos. [ 37 ] Los estudios muestran que, en comparación con la anestesia regional o general, la anestesia local produce menos dolor postoperatorio, tiempos de recuperación más cortos y menos estancias nocturnas no planificadas. [ 38 ] Sin embargo, podría no ser suficiente para reparar hernias grandes o en pacientes con pérdida del dominio abdominal, donde se prefiere la anestesia general.

La cirugía de hernia asistida por robot también ha ganado popularidad recientemente como una alternativa segura a la cirugía abierta. La cirugía robótica para la reparación de hernias inguinales muestra resultados comparables a la cirugía laparoscópica. Las tasas de complicaciones generales, dolor postoperatorio prolongado, retención urinaria y reingreso a los 30 días son muy similares entre ambos métodos. [ 41 ] Al igual que en otras áreas de la cirugía general, se ha observado que la cirugía robótica para la reparación de hernias inguinales requiere más tiempo en el quirófano en comparación con el abordaje laparoscópico. [ 41 ]

Las hernias no complicadas se reparan principalmente reduciendo el tejido herniado y corrigiendo la debilidad muscular (una intervención llamada herniorrafia ). Si se presentan complicaciones, el cirujano evaluará la viabilidad del órgano herniado y, de ser necesario, extirpará parte del mismo.

Sistema quirúrgico da Vinci

Las técnicas de refuerzo muscular suelen implicar materiales sintéticos (una prótesis de malla ). [ 42 ] La malla se coloca sobre el defecto (reparación anterior) o debajo del defecto (reparación posterior). En ocasiones se utilizan grapas para mantener la malla en su lugar. Estos métodos de reparación con malla se denominan a menudo reparaciones "sin tensión" porque, a diferencia de algunos métodos de sutura (p. ej., Shouldice), el músculo no se tensa. [ 43 ] [ 44 ] Sin embargo, esta terminología tan utilizada es engañosa, ya que existen muchos métodos de sutura sin tensión que no utilizan malla (p. ej., Desarda, Guarnieri, Lipton-Estrin, etc.).

La evidencia sugiere que los métodos sin tensión (con o sin malla) suelen tener un menor porcentaje de recurrencias y un período de recuperación más rápido en comparación con los métodos de sutura con tensión . Sin embargo, el uso de malla protésica parece tener una mayor probabilidad de causar dolor a largo plazo y también puede provocar infecciones. [ 45 ] Los complementos basados ​​en células siguen en investigación y podrían aliviar algunas de estas complicaciones. [ 46 ]

La frecuencia de corrección quirúrgica varía de 10 por 100 000 (Reino Unido) a 28 por 100 000 (EE. UU.). [ 1 ] Después de una cirugía electiva, la tasa de mortalidad a los 30 días para la reparación de hernias inguinales o femorales es del 0,1 %, pero aumenta al 2,8 % al 3,1 % después de una cirugía de urgencia. [ 47 ] Cuando la reparación de la hernia incluye una resección intestinal, la tasa de mortalidad es aún mayor. [ 48 ] La edad avanzada, las hernias femorales, el sexo femenino y la reparación de urgencia se identifican como otros factores vinculados a un mayor riesgo de mortalidad. [ 49 ]

Complicaciones postoperatorias

Algunas complicaciones de la cirugía, en orden de prevalencia, incluyen la formación de seroma / hematoma , retención urinaria, neuralgias , dolor/inflamación testicular, infección de la malla/infección de la herida y recurrencia. [ 50 ] Un seroma se observa con frecuencia después de una reparación de hernia indirecta y se resuelve espontáneamente en 4 a 6 semanas. Para prevenir un seroma, es importante reducir la cantidad de corte alrededor del saco herniario donde está conectado a las estructuras del cordón espermático. [ 50 ] Además, fijar de forma segura el saco herniario al hueso púbico y crear pequeñas aberturas en el tejido alrededor de una hernia directa puede ayudar. [ 50 ] En casos de sangrado abundante o corte extenso, algunos cirujanos pueden optar por insertar un drenaje. [ 50 ] La retención urinaria se observa con frecuencia en pacientes ancianos; estos pacientes pueden ser cateterizados antes de la cirugía si existe riesgo. [ 50 ] Otras complicaciones pueden surgir después de la cirugía , incluido el rechazo de la malla que se usa para reparar la hernia. En caso de rechazo de la malla, es muy probable que sea necesario extraerla. El rechazo de la malla puede detectarse por una hinchazón y dolor evidentes, a veces localizados, alrededor de la zona de la malla. Es probable que haya secreción continua de la cicatriz durante un tiempo después de la extracción de la malla. Una hernia tratada quirúrgicamente puede provocar complicaciones como inguinodinia .

Recuperación

Muchos pacientes son atendidos en centros de cirugía ambulatoria y pueden reincorporarse al trabajo en una o dos semanas, aunque se les prohíben las actividades intensas durante un período más prolongado. Las personas a quienes se les repara la hernia con malla suelen recuperarse en un mes, pero el dolor puede durar más. Las complicaciones quirúrgicas pueden incluir dolor que dura más de tres meses, infecciones en el sitio quirúrgico, lesiones en nervios y vasos sanguíneos, lesiones en órganos cercanos y recurrencia de la hernia. El dolor que dura más de tres meses se presenta en aproximadamente el 10 % de las personas después de la reparación de la hernia. [ 1 ]

Referencias

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