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Articulo de referencia

Incontinencia fecal

La incontinencia fecal ( IF ), o en algunas formas, encopresis , es la falta de control sobre la defecación , lo que lleva a la pérdida involuntaria del contenido intestinal, in...

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La incontinencia fecal ( IF ), o en algunas formas, encopresis , es la falta de control sobre la defecación , lo que lleva a la pérdida involuntaria del contenido intestinal, incluyendo flatulencia (gases), elementos de las heces líquidas y moco , o heces sólidas . La IF es un signo o un síntoma , no un diagnóstico . La incontinencia puede ser resultado de diferentes causas y puede ocurrir con estreñimiento o diarrea . La continencia se mantiene mediante varios factores interrelacionados, incluido el mecanismo de muestreo anal , y la incontinencia generalmente resulta de una deficiencia de múltiples mecanismos. Se cree que las causas más comunes son el daño inmediato o tardío del parto , las complicaciones de una cirugía anorrectal previa (especialmente que involucra los esfínteres anales o los cojinetes vasculares hemorroidales), los hábitos intestinales alterados (por ejemplo, causados ​​por el síndrome del intestino irritable , la enfermedad de Crohn , la colitis ulcerosa , la intolerancia alimentaria o el estreñimiento con incontinencia por rebosamiento). [ 1 ] Las cifras de prevalencia reportadas varían: se estima que el 2,2% de los adultos que viven en la comunidad están afectados, [ 2 ] mientras que se ha reportado un 8,39% entre los adultos estadounidenses no institucionalizados entre 2005 y 2010, y entre los ancianos institucionalizados las cifras se acercan al 50%. [ 3 ] [ 4 ]

La incontinencia fecal tiene tres consecuencias principales: reacciones locales de la piel perianal y del tracto urinario, incluyendo maceración (ablandamiento y blanqueamiento de la piel debido a la humedad continua), infecciones del tracto urinario o úlceras por decúbito (llagas por presión); [ 1 ] un gasto financiero para las personas (debido al costo de los medicamentos y productos para la incontinencia y la pérdida de productividad), los empleadores (días libres) y las aseguradoras médicas y la sociedad en general ( costos de atención médica , desempleo ); [ 1 ] y una disminución asociada en la calidad de vida . [ 5 ] A menudo hay una reducción de la autoestima, vergüenza, humillación, depresión , una necesidad de organizar la vida en torno a un fácil acceso a un baño y evitación de actividades placenteras. [ 1 ] La incontinencia fecal es un ejemplo de una condición médica estigmatizada , lo que crea barreras para un manejo exitoso y empeora el problema. [ 6 ] Las personas pueden sentirse demasiado avergonzadas para buscar ayuda médica e intentan manejar el síntoma por sí mismas en secreto de los demás.

La incontinencia fecal (IF) es una de las afecciones más debilitantes a nivel psicológico y social en una persona sana y, por lo general, es tratable. [ 2 ] Más del 50 % de los pacientes hospitalizados gravemente enfermos calificaron la incontinencia vesical o fecal como "peor que la muerte". [ 7 ] El tratamiento puede lograrse mediante una combinación individualizada de medidas dietéticas, farmacológicas y quirúrgicas. Los profesionales de la salud a menudo están mal informados sobre las opciones de tratamiento, [ 2 ] y pueden no reconocer el efecto de la IF. [ 5 ]

Signos y síntomas

La incontinencia fecal afecta prácticamente todos los aspectos de la vida de quienes la padecen, disminuyendo considerablemente la salud física y mental, y afectando la vida personal, social y profesional. Los efectos emocionales pueden incluir estrés, temor, ansiedad, agotamiento, miedo a la humillación pública, sensación de suciedad, mala imagen corporal, disminución del deseo sexual, ira, humillación, depresión, aislamiento, secretismo, frustración y vergüenza. Algunos pacientes afrontan la situación controlando sus emociones o su comportamiento. Los síntomas físicos, como dolor, irritación y mal olor en la piel, también pueden afectar la calidad de vida. La actividad física, como ir de compras o hacer ejercicio, suele verse afectada. Los viajes pueden verse afectados, requiriendo una planificación cuidadosa. El trabajo también se ve afectado para la mayoría. Las relaciones, las actividades sociales y la autoimagen también suelen verse afectadas. [ 8 ] Los síntomas pueden empeorar con el tiempo. [ 1 ]

Causas

La incontinencia fecal (IF) es un signo o síntoma, no un diagnóstico, [ 8 ] y representa una extensa lista de causas. Por lo general, es el resultado de una compleja interacción de varios factores coexistentes, muchos de los cuales pueden ser sencillos de corregir. [ 8 ] Hasta el 80% de las personas pueden tener más de una anomalía que contribuye. [ 9 ] Los déficits de los componentes funcionales individuales del mecanismo de continencia pueden compensarse parcialmente durante un cierto período, hasta que los propios componentes compensatorios fallan. Por ejemplo, una lesión obstétrica puede preceder al inicio por décadas, pero los cambios posmenopáusicos en la resistencia del tejido reducen a su vez la competencia de los mecanismos compensatorios. [ 1 ] [ 10 ] Se cree que los factores más comunes en el desarrollo son la lesión obstétrica y los efectos posteriores de la cirugía anorrectal, especialmente aquellos que involucran los esfínteres anales y los cojinetes vasculares hemorroidales. [ 1 ] La mayoría de las personas incontinentes mayores de 18 años se incluyen en varios grupos: aquellas con anomalías estructurales anorrectales ( traumatismo del esfínter , degeneración del esfínter, fístula perianal , prolapso rectal), trastornos neurológicos ( esclerosis múltiple , lesión de la médula espinal , espina bífida , accidente cerebrovascular , etc.), estreñimiento o acumulación fecal (presencia de una gran cantidad de heces en el recto con heces de cualquier consistencia), disfunción cognitiva o conductual ( demencia , dificultades de aprendizaje ), diarrea, enfermedades inflamatorias intestinales (p. ej., colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), síndrome del intestino irritable, relacionadas con la discapacidad (personas frágiles, gravemente enfermas o con discapacidades crónicas o agudas ) y los casos idiopáticos (de causa desconocida). [ 8 ] [ 11 ] También se sabe que la diabetes mellitus es una causa, pero el mecanismo de esta relación no se comprende bien. [ 12 ]

Parto

El parto vaginal provoca estiramiento de los músculos pélvicos [ 13 ] y del nervio pudendo. La lesión obstétrica es una causa principal de incontinencia fecal. [ 14 ] La lesión obstétrica puede desgarrar los esfínteres anales, y algunas de estas lesiones pueden ser ocultas (no detectadas). El riesgo de lesión es mayor cuando el trabajo de parto ha sido especialmente difícil o prolongado, cuando se utilizan fórceps , con pesos al nacer mayores o cuando se realiza una episiotomía media . Solo cuando hay una investigación posoperatoria de la FI, como una ecografía endoanal, se descubre la lesión. [ 2 ] El parto vaginal puede provocar daño al nervio pudendo. El nervio pudendo puede sufrir una lesión irreversible si se estira más del 12 % de su longitud original. [ 15 ] [ 16 ] El nervio es especialmente vulnerable al daño por estiramiento durante el parto debido al recorrido del nervio, [ 17 ] ya que pasa muy cerca de los músculos pélvicos (piriforme y coccígeo) y ligamentos, antes de salir y volver a entrar en la cavidad pélvica. [ 18 ] Es probable que el daño ocurra en la salida del canal pudendo, porque el recorrido del nervio es relativamente fijo en este punto. [ 19 ] El estiramiento ocurre durante el parto, especialmente desde la cabeza del niño. [ 13 ] El riesgo aumenta cuando se dan a luz bebés más grandes que el promedio o con un trabajo de parto prolongado (especialmente la segunda etapa ) o difícil . [ 13 ] El riesgo de daño al nervio pudendo también es mayor si se utilizan fórceps obstétricos . [ 20 ] Se demostró que el 60% de las mujeres que sufrieron desgarros obstétricos también tenían daño en el nervio pudendo. [ 21 ] Cualquier daño al nervio pudendo que ocurra durante el parto puede no hacerse completamente evidente hasta años después, por ejemplo, al inicio de la menopausia . [ 16 ]

Cirugía

La incontinencia fecal (IF) es una complicación quirúrgica muy poco reportada. El esfínter anal interno (EAI) se daña fácilmente con un retractor anal (especialmente el retractor anal de Park ), lo que lleva a una reducción de la presión de reposo en el postoperatorio. Dado que los cojinetes vasculares hemorroidales contribuyen con el 15% del tono anal en reposo, las cirugías que involucran estas estructuras pueden afectar el estado de continencia. [ 2 ] La esfinterotomía interna parcial , la fistulotomía , el estiramiento anal ( operación de Lord ), la hemorroidectomía o los colgajos de avance transanal pueden provocar IF en el postoperatorio, siendo la incontinencia fecal mixta mucho más común que la incontinencia fecal sólida. La "deformidad en ojo de cerradura" se refiere a la cicatrización dentro del canal anal y es otra causa de fuga de moco e incontinencia leve. Este defecto también se describe como un surco en la pared del canal anal y puede ocurrir después de una fisurectomía o fistulotomía posterior de la línea media, o con defectos laterales del EAI. [ 2 ] Existe un mayor riesgo de IF después de una prostatectomía radical por cáncer de próstata . [ 22 ]

Debilidad del esfínter anal

El canal anal representa la barrera final para la continencia. El tono de reposo del canal anal no es el único factor importante; tanto la longitud de la zona de alta presión como su traslación radial de fuerza son necesarias para la continencia. Esto significa que incluso con una presión normal del canal anal, defectos focales como la deformidad en ojo de cerradura pueden ser la causa de síntomas importantes. La disfunción del esfínter anal externo (EAE) se asocia con un control voluntario deficiente, mientras que la disfunción del esfínter anal interno (EAI) se asocia con un ajuste fino deficiente del control fecal. [ 1 ] Los defectos del esfínter anal externo se asocian con incontinencia de urgencia. [ 23 ] El esfínter anal externo está inervado por el nervio pudendo. El daño a la inervación del esfínter anal externo en un lado puede no resultar en síntomas graves porque hay una superposición sustancial en la inervación por los nervios del otro lado. [ 2 ] El esfínter anal interno recibe inervación autonómica extrínseca a través del plexo hipogástrico inferior , con inervación simpática derivada de los niveles espinales L1-L2 e inervación parasimpática derivada de S2-S4. [ 24 ] La alteración de la función del esfínter anal interno produce una reducción de la presión de reposo en el canal anal. Esto se asocia con la incontinencia pasiva. [ 23 ]

Las lesiones que interfieren mecánicamente con el cierre completo del canal anal o lo impiden pueden causar heces líquidas o secreción rectal mucosa . Dichas lesiones incluyen hemorroides (inflamadas), fisuras anales , cáncer anal o fístulas. [ 2 ]

Las afecciones no traumáticas que causan debilidad del esfínter anal incluyen esclerodermia , daño a los nervios pudendos y degeneración del IAS de causa desconocida. [ 5 ]

Debilidad del suelo pélvico y neuropatía pudenda

Muchas personas con FI tienen una debilidad generalizada del suelo pélvico , especialmente del puborrectal . [ 5 ] Un puborrectal debilitado conduce a un ensanchamiento del ángulo anorrectal y una barrera deficiente para las heces en el recto que entran al canal anal, y esto se asocia con incontinencia a sólidos. El descenso anormal del suelo pélvico también puede ser un signo de debilidad del suelo pélvico. El descenso anormal se manifiesta como síndrome de descenso perineal (>4  cm de descenso perineal). [ 5 ] Este síndrome produce inicialmente estreñimiento y posteriormente FI. El suelo pélvico está inervado por el nervio pudendo y las ramas S3 y S4 del plexo pélvico . Con esfuerzos recurrentes, por ejemplo durante un parto difícil o estreñimiento prolongado, entonces la lesión por estiramiento puede dañar los nervios que inervan el elevador del ano . Si los músculos del suelo pélvico pierden su inervación, dejan de contraerse y sus fibras musculares son reemplazadas con el tiempo por tejido fibroso, lo que se asocia con debilidad del suelo pélvico e incontinencia. El aumento de la latencia motora terminal del nervio pudendo puede indicar debilidad del suelo pélvico. [ 16 ] La neuropatía pudenda (daño nervioso) es detectable hasta en el 70 % de las personas con incontinencia fecal. [ 25 ]

Defecación obstruida (evacuación incompleta de las heces)

La evacuación normal del contenido rectal es del 90 al 100%. [ 2 ] Si hay una evacuación incompleta durante la defecación, quedarán heces residuales en el recto y amenazarán la continencia una vez que la defecación haya terminado. Esta es una característica de las personas con ensuciamiento secundario a la defecación obstruida . [ 26 ] La defecación obstruida a menudo se debe al anismo (fallo de contracción o relajación paradójica del músculo puborrectal). [ 2 ] : 38 Si bien el anismo es en gran medida un trastorno funcional , las lesiones patológicas orgánicas pueden interferir mecánicamente con la evacuación rectal. Otras causas de evacuación incompleta incluyen defectos que no permiten el vaciado, como un rectocele . El esfuerzo para defecar empuja las heces hacia el rectocele, que actúa como un divertículo y causa secuestro fecal. Una vez que el intento voluntario de defecar, aunque disfuncional, termina, los músculos voluntarios se relajan y el contenido rectal residual puede descender al canal anal y causar fugas. [ 2 ] : 37 Los diversos tipos de prolapso del compartimento posterior (por ejemplo, prolapso rectal externo , prolapso de la mucosa e intususcepción rectal interna y síndrome de úlcera rectal solitaria ) también pueden causar defecación obstructiva coexistente .

Capacidad de almacenamiento rectal reducida

El recto necesita tener un volumen suficiente para almacenar las heces hasta la defecación. Las paredes rectales deben ser "distensibles", es decir, capaces de distenderse lo suficiente para acomodar las heces. [ 27 ] La capacidad de almacenamiento rectal (es decir, volumen rectal + distensibilidad rectal) puede verse afectada de las siguientes maneras. La cirugía que involucra el recto (por ejemplo , resección anterior baja , que se realiza a menudo para el cáncer colorrectal), la radioterapia dirigida al recto y la enfermedad inflamatoria intestinal pueden causar cicatrices, lo que puede resultar en que las paredes del recto se vuelvan rígidas e inelásticas, reduciendo la distensibilidad. La reducción de la capacidad de almacenamiento rectal puede conducir a incontinencia de urgencia, [ 23 ] donde hay una necesidad urgente de defecar tan pronto como las heces entran en el recto, donde normalmente las heces se almacenarían hasta que hubiera suficiente para distender las paredes rectales e iniciar el ciclo de defecación. Los tumores y las estenosis rectales también pueden afectar la función de reservorio.

Hiposensibilidad rectal

La sensibilidad rectal es necesaria para detectar la presencia, la naturaleza y la cantidad del contenido rectal. [ 27 ] La disminución de la sensibilidad rectal puede ser un factor contribuyente. Si los nervios sensoriales están dañados, la detección de las heces en el recto se ve disminuida o ausente, y la persona no sentirá la necesidad de defecar hasta que sea demasiado tarde. La hiposensibilidad rectal puede manifestarse como estreñimiento, incontinencia fecal o ambas. Se informó que la hiposensibilidad rectal estaba presente en el 10 % de las personas con incontinencia fecal. [ 28 ] La neuropatía pudenda es una causa de hiposensibilidad rectal y puede conducir a la acumulación o impactación fecal, megarecto e incontinencia fecal por rebosamiento (véase incontinencia por rebosamiento ). [ 29 ]

incontinencia por rebosamiento

Esto puede ocurrir cuando hay una gran masa de heces en el recto (carga fecal), que puede endurecerse ( impactación fecal ). Los elementos líquidos de las heces pueden pasar alrededor de la obstrucción, lo que provoca incontinencia. El megarecto (aumento del volumen rectal) y la hiposensibilidad rectal se asocian con la incontinencia por rebosamiento. Los pacientes hospitalizados y los residentes de residencias de ancianos pueden desarrollar incontinencia fecal a través de este mecanismo, [ 8 ] posiblemente como resultado de la falta de movilidad, la disminución del estado de alerta, el efecto estreñidor de la medicación o la deshidratación. En la incontinencia por rebosamiento, el recto está constantemente distendido debido a la presencia de heces retenidas en el recto. [ 30 ] Por lo tanto, el reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI) se activa persistentemente, lo que significa que el esfínter anal interno se relaja, lo cual no está bajo control voluntario. [ 30 ]

Sistema nervioso central

La continencia requiere una red consciente e inconsciente de información desde y hacia el anorrecto. Los defectos o el daño cerebral pueden afectar el sistema nervioso central de forma focal (p. ej., accidente cerebrovascular, tumor, lesiones de la médula espinal, traumatismo, esclerosis múltiple) o difusa (p. ej., demencia, esclerosis múltiple, infección, enfermedad de Parkinson o inducida por fármacos). [ 1 ] [ 32 ] La incontinencia fecal (y la incontinencia urinaria ) también puede ocurrir durante las crisis epilépticas . [ 33 ] La ectasia dural es un ejemplo de una lesión de la médula espinal que puede afectar la continencia. [ 34 ]

Diarrea

Las heces líquidas son más difíciles de controlar que las heces formadas y sólidas. Por lo tanto, la incontinencia fecal puede exacerbarse por la diarrea. [ 8 ] Algunos consideran que la diarrea es el factor agravante más común. [ 2 ] Cuando la diarrea es causada por problemas temporales como infecciones leves o reacciones a los alimentos, la incontinencia tiende a ser transitoria. Las afecciones crónicas, como el síndrome del intestino irritable o la enfermedad de Crohn , pueden causar diarrea severa que dura semanas o meses. Las enfermedades, los medicamentos y las grasas dietéticas indigeribles que interfieren con la absorción intestinal pueden causar esteatorrea (secreción rectal oleosa y diarrea grasa) y grados de incontinencia fecal. Algunos ejemplos incluyen la fibrosis quística , el orlistat y la olestra . La diarrea poscolecistectomía es la diarrea que ocurre después de la extirpación de la vesícula biliar, debido al exceso de ácido biliar . [ 35 ] El orlistat es un medicamento contra la obesidad (pérdida de peso) que bloquea la absorción de grasas. Esto puede producir efectos secundarios como incontinencia fecal, diarrea y esteatorrea. [ 36 ]

Radiación

La irradiación puede ocurrir durante la radioterapia , por ejemplo, para el cáncer de próstata . La incontinencia fecal inducida por radiación puede afectar tanto al canal anal como al recto, cuando se produce proctitis , formación de fístulas anales y disminución de la función de los esfínteres interno y externo. [ 2 ]

Trauma

La incontinencia fecal causada por traumatismos es poco común. [ 2 ] Las causas raras de lesiones traumáticas en los esfínteres anales incluyen accidentes militares o de tráfico complicados por fracturas pélvicas , lesiones de la columna vertebral o laceraciones perineales , inserción de cuerpos extraños en el recto y abuso sexual anal . [ 2 ]

sexo anal

Los estudios que evalúan el sexo anal y la incontinencia fecal han producido resultados inconsistentes. [ 37 ] La mayoría de las personas que participan casualmente en sexo anal no experimentan incontinencia fecal posterior. Sin embargo, algunas prácticas están más fuertemente asociadas con la incontinencia; incluyendo el fisting anal , la alta frecuencia de sexo anal, el uso de drogas psicoactivas y el BDSM . [ 38 ] Las mujeres tienen presiones más bajas en el canal anal y esfínteres menos robustos que los hombres, lo que puede hacerlas más susceptibles a la incontinencia, particularmente si hay coerción involucrada. [ 39 ]

Defectos congénitos

Las anomalías anorrectales y los defectos de la médula espinal pueden ser una causa en los niños. Estos suelen detectarse y operarse durante la primera infancia, pero la continencia suele ser imperfecta posteriormente. [ 2 ]

Fisiopatología

Diagrama estilizado que muestra la acción del cabestrillo puborrectal, el bucle del músculo puborrectal alrededor del intestino. Esto tira del intestino hacia adelante y forma el ángulo anorrectal, el ángulo entre el canal anal y el recto. A-puborrectal, B-recto, C-nivel del anillo anorrectal y ángulo anorrectal, D-canal anal, E- margen anal , F-representación de los esfínteres anales interno y externo, G- cóccix y sacro , H- sínfisis púbica , I- isquion , J- hueso púbico .
Estructura del canal anal

Los mecanismos y factores que contribuyen a la continencia normal son múltiples e interrelacionados. El cabestrillo puborrectal, que forma el ángulo anorrectal (véase el diagrama), es responsable de la continencia macroscópica de las heces sólidas. [ 5 ] El IAS es un músculo involuntario que contribuye aproximadamente entre el 50 y el 85 % de la presión anal en reposo. [ 14 ] Junto con los cojinetes vasculares hemorroidales, el IAS mantiene la continencia de gases y líquidos durante el reposo. El EAS es un músculo voluntario que duplica la presión en el canal anal durante la contracción, la cual es posible por un corto tiempo. El reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI) es una relajación involuntaria del IAS en respuesta a la distensión rectal, lo que permite que parte del contenido rectal descienda al canal anal donde entra en contacto con la mucosa sensorial especializada para detectar la consistencia. El reflejo rectoanal excitatorio (RRAE) es una contracción inicial semivoluntaria del EAS y el puborrectal que, a su vez, previene la incontinencia tras el RRAI. Otros factores incluyen la función antiperistáltica especializada de la última parte del colon sigmoide, que mantiene el recto vacío la mayor parte del tiempo; la sensibilidad en el revestimiento del recto y el canal anal para detectar la presencia de heces, su consistencia y cantidad; y la presencia de reflejos rectoanales normales y un ciclo de defecación que evacua completamente las heces del recto y el canal anal. Los problemas que afectan a cualquiera de estos mecanismos y factores pueden estar implicados en la causa. [ 2 ]

Diagnóstico

La identificación de las causas exactas generalmente comienza con una historia clínica completa , que incluye preguntas detalladas sobre síntomas, hábitos intestinales, dieta, medicamentos y otros problemas médicos. Se realiza un examen rectal digital para evaluar la presión de reposo y la contracción voluntaria (compresión máxima) del complejo esfinteriano y el puborrectal. Se pueden detectar defectos del esfínter anal, prolapso rectal y descenso perineal anormal. [ 5 ] Las pruebas de fisiología anorrectal evalúan el funcionamiento de la anatomía anorrectal. La manometría anorrectal registra la presión ejercida por los esfínteres anales y el puborrectal durante el reposo y la contracción. El procedimiento también permite evaluar la sensibilidad del canal anal y el recto. Las pruebas de electromiografía anal detectan daño nervioso, que a menudo se asocia con lesiones obstétricas. Las pruebas de latencia motora terminal del nervio pudendo detectan daño a los nervios motores pudendos. La proctografía, también conocida como defecografía , muestra la cantidad de heces que el recto puede contener, la eficacia con la que las retiene y la eficacia con la que puede evacuarlas. También resaltará defectos en la estructura del recto como la intususcepción rectal interna . La resonancia magnética pélvica dinámica , también llamada defecografía por resonancia magnética, es una alternativa que es mejor para algunos problemas pero no tan buena para otros. [ 40 ] La proctosigmoidoscopia implica la inserción de un endoscopio (un tubo largo, delgado y flexible con una cámara) en el canal anal, el recto y el colon sigmoide. El procedimiento permite visualizar el interior del intestino y puede detectar signos de enfermedad u otros problemas que podrían ser la causa, como inflamación, tumores o tejido cicatricial. La ecografía endoanal, que algunos consideran el estándar de oro para la detección de lesiones del canal anal, [ 41 ] evalúa la estructura de los esfínteres anales y puede detectar desgarros ocultos del esfínter que de otro modo pasarían desapercibidos.

La incontinencia fecal funcional es común. [ 42 ] El proceso de Roma publicó criterios diagnósticos para la incontinencia fecal funcional, que definieron como "escape recurrente e incontrolado de material fecal en un individuo con una edad de desarrollo de al menos cuatro años". Los criterios diagnósticos son, uno o más de los siguientes factores presentes durante los últimos tres meses: funcionamiento anormal de músculos normalmente inervados y estructuralmente intactos, anomalías menores de la estructura o inervación del esfínter (inervación nerviosa), hábitos intestinales normales o alterados (es decir, retención fecal o diarrea) y causas psicológicas. Además, se dan criterios de exclusión. Estos son factores que deben excluirse para un diagnóstico de incontinencia fecal funcional, y son la inervación anormal causada por lesiones en el cerebro (p. ej., demencia), la médula espinal (a la altura o por debajo de T12 ), las raíces nerviosas sacras , o lesiones mixtas (p. ej., esclerosis múltiple), o como parte de una neuropatía periférica o autonómica generalizada (p. ej., debido a la diabetes), anomalías del esfínter anal asociadas con una enfermedad multisistémica (p. ej., esclerodermia) y anomalías estructurales o neurogénicas que sean la causa principal. [ 43 ]

Definición

No existe una definición globalmente aceptada, [ 1 ] pero la incontinencia fecal se define generalmente como la incapacidad recurrente de controlar voluntariamente el paso del contenido intestinal a través del canal anal y expulsarlo en un lugar y momento socialmente aceptables, que ocurre en individuos mayores de cuatro años. [ 1 ] [ 2 ] [ 5 ] [ 8 ] [ 10 ] La "continencia social" ha recibido varias definiciones precisas para fines de investigación; sin embargo, generalmente se refiere a que los síntomas se controlan en un grado aceptable para el individuo en cuestión, sin un efecto significativo en su vida. No hay consenso sobre la mejor manera de clasificar la IF, [ 8 ] y se utilizan varios métodos.

Los síntomas pueden estar directa o indirectamente relacionados con la pérdida del control intestinal. El síntoma directo (primario) es la falta de control sobre el contenido intestinal, que tiende a empeorar sin tratamiento. Los síntomas indirectos (secundarios), que son el resultado de la fuga, incluyen prurito anal (una intensa sensación de picazón en el ano), dermatitis perianal (irritación e inflamación de la piel alrededor del ano) e infecciones del tracto urinario. [ 1 ] Debido a la vergüenza, las personas pueden mencionar solo los síntomas secundarios en lugar de reconocer la incontinencia. Cualquier causa subyacente importante producirá signos y síntomas adicionales, como la protrusión de la mucosa en el prolapso rectal externo . Los síntomas de la fuga fecal (LF) son similares y pueden ocurrir después de la defecación. Puede haber pérdida de pequeñas cantidades de líquido marrón y manchas en la ropa interior. [ 2 ]

Tipos

La incontinencia fecal ( IF) se puede dividir en aquellas personas que experimentan una necesidad imperiosa de defecar antes de la fuga (incontinencia de urgencia) y aquellas que no experimentan ninguna sensación antes de la fuga (incontinencia pasiva o manchado). [ 8 ] La incontinencia de urgencia se caracteriza por una necesidad repentina de defecar, con poco tiempo para llegar a un baño . La IF de urgencia y la pasiva pueden estar asociadas con la debilidad del esfínter anal externo (EAE) y del esfínter anal interno (EAI), respectivamente. La urgencia también puede estar asociada con una reducción del volumen rectal, una menor capacidad de las paredes rectales para distenderse y acomodar las heces, y una mayor sensibilidad rectal. [ 5 ]

Existe un espectro continuo de diferentes presentaciones clínicas desde la incontinencia de gases, pasando por la incontinencia de moco o heces líquidas, hasta sólidos. El término incontinencia anal se usa a menudo para describir la incontinencia de gases [ 8 ] (es decir, pérdida involuntaria de gases). [ 44 ] En otras fuentes, el término incontinencia anal se distingue como la pérdida involuntaria de heces o gases causada por la pérdida del control del esfínter anal; [ 44 ] [ 45 ] mientras que la incontinencia fecal puede definirse como la pérdida involuntaria de heces sólidas o líquidas que también puede ser causada por acrocordones agrandados, mala higiene, hemorroides, prolapso rectal y fístula anal. [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] Puede ocurrir junto con la incontinencia de líquidos o sólidos, o puede presentarse de forma aislada. La incontinencia de gases puede ser el primer signo de FI. [ 2 ] Una vez que se pierde la continencia a los gases, rara vez se recupera. [ 8 ] La incontinencia anal puede ser igual de incapacitante que los otros tipos. [ 47 ] Sin embargo, el término incontinencia anal también se usa a menudo indistintamente como sinónimo de FI en general, [ 48 ] y se utiliza una definición más amplia de FI que incluye el paso incontrolado de heces o gases. [ 49 ]

La fuga fecal, la suciedad fecal y la filtración fecal son grados menores de incontinencia fecal (IF) y describen la incontinencia de heces líquidas, moco o cantidades muy pequeñas de heces sólidas. Abarcan un espectro de gravedad creciente de los síntomas (manchas, suciedad, filtración y accidentes). [ 1 ] En raras ocasiones, la IF menor en adultos puede describirse como encopresis . La fuga fecal es un tema relacionado con la secreción rectal , pero este término no implica necesariamente ningún grado de incontinencia. La secreción generalmente se refiere a afecciones donde hay pus o aumento de la producción de moco, o lesiones anatómicas que impiden que el canal anal se cierre completamente, mientras que la fuga fecal generalmente se refiere a trastornos de la función del esfínter anal interno (EAI) y trastornos de la evacuación funcional que causan la retención de una masa fecal sólida en el recto . La incontinencia de heces sólidas puede llamarse incontinencia completa (o mayor), y cualquier caso menor como incontinencia parcial (o menor) (es decir, incontinencia de gases, heces líquidas o moco). [ 2 ]

En niños mayores de cuatro años que han aprendido a ir al baño, una condición similar se denomina generalmente encopresis (o incontinencia fecal), que se refiere a la pérdida voluntaria o involuntaria de heces (generalmente blandas o semilíquidas). [ 50 ] El término pseudoincontinencia se usa cuando hay incontinencia fecal en niños que tienen defectos anatómicos (por ejemplo, colon sigmoide agrandado o estenosis anal ). [ 2 ] Encopresis es un término que generalmente se aplica cuando no hay tales defectos anatómicos presentes. La CIE-10 clasifica la encopresis no orgánica dentro de "trastornos conductuales y emocionales con inicio generalmente en la infancia y la adolescencia" y las causas orgánicas de encopresis junto con la incontinencia fecal. [ 51 ]

Medición clínica

Existen varias escalas de gravedad. La escala de incontinencia fecal de la Clínica Cleveland (Wexner) tiene en cuenta cinco parámetros que se puntúan en una escala de cero (ausente) a cuatro (diaria): frecuencia de incontinencia de gases, líquidos y sólidos, necesidad de usar compresas y cambios en el estilo de vida. [ 1 ] La escala de incontinencia de Park utiliza cuatro categorías: [ 52 ]

  1. esos continentes para heces sólidas y líquidas y también para flatulencias
  2. Aquellos continentes para las heces sólidas y líquidas pero incontinentes para los gases (con o sin urgencia)
  3. aquellos continentes para las heces sólidas pero incontinentes para las heces líquidas o flatulencias
  4. aquellos incontinentes a heces formadas (incontinencia completa)

El índice de gravedad de la incontinencia fecal se basa en cuatro tipos de fugas (gases, moco, heces líquidas, heces sólidas) y cinco frecuencias (de una a tres veces al mes, una vez a la semana, dos veces a la semana, una vez al día, dos o más veces al día). Otras escalas de gravedad incluyen AMS, Pescatori, la escala de Williams, la escala de Kirwan, la escala de Miller, la escala de Saint Mark y la escala de Vaizey. [ 2 ]

Diagnóstico diferencial

La incontinencia fecal puede presentarse con signos similares a la secreción rectal (por ejemplo, fístulas, proctitis o prolapso rectal), pseudoincontinencia, encopresis (sin causa orgánica) y síndrome del intestino irritable. [ 2 ]

Gestión

La incontinencia fecal (IF) generalmente se trata con manejo conservador, cirugía o ambos. [ 2 ] El éxito del tratamiento depende de las causas exactas y de la facilidad con que se corrijan. [ 8 ] La elección del tratamiento depende de la causa y la gravedad de la enfermedad, así como de la motivación y el estado de salud general de la persona afectada. Comúnmente, se utilizan medidas conservadoras de forma conjunta y, si es apropiado, se realiza cirugía. Los tratamientos pueden intentarse hasta que los síntomas estén controlados satisfactoriamente. Se ha propuesto un algoritmo de tratamiento basado en la causa, que incluye medidas conservadoras, no quirúrgicas y quirúrgicas (neoesfínter se refiere a graciloplastia dinámica o esfínter intestinal artificial, lavado se refiere a irrigación rectal retrógrada). [ 2 ]

Un pañal para adultos y una compresa rosa para incontinencia extendidos sobre una cama individual.
Productos para la incontinencia

Las medidas conservadoras incluyen modificación de la dieta, tratamiento farmacológico, irrigación anal retrógrada, reentrenamiento del esfínter anal mediante biorretroalimentación y ejercicios. Los productos para la incontinencia incluyen dispositivos como tapones anales y compresas perineales , así como prendas como pañales . Las compresas perineales son eficaces y aceptables solo para incontinencia leve. [ 2 ] Si todas las demás medidas son ineficaces, la extirpación completa del colon puede ser una opción.

Dieta

La modificación de la dieta puede ser importante para un manejo exitoso. [ 5 ] Tanto la diarrea como el estreñimiento pueden contribuir a diferentes casos, por lo que el consejo dietético debe adaptarse para abordar la causa subyacente o puede ser ineficaz o contraproducente. En personas con enfermedad agravada por diarrea o aquellas con carga rectal por heces blandas, las siguientes sugerencias pueden ser beneficiosas: aumentar la fibra dietética ; reducir los cereales integrales y el pan ; reducir las frutas y verduras que contienen compuestos laxantes naturales ( ruibarbo , higos , ciruelas pasas y ciruelas ); limitar frijoles , legumbres , repollo y brotes ; reducir las especias (especialmente el chile ); reducir los edulcorantes artificiales (por ejemplo, chicle sin azúcar ); reducir el alcohol (especialmente stout , cerveza y ale ); reducir la lactosa si hay algún grado de deficiencia de lactasa ; y reducir la cafeína . La cafeína disminuye el tono de reposo del canal anal y también causa diarrea. Dosis excesivas de suplementos de vitamina C , magnesio , fósforo o calcio pueden aumentar la FI. También puede ser útil reducir el sustituto de grasa olestra, que puede causar diarrea. [ 53 ]

Medicamento

El tratamiento farmacológico puede incluir agentes antidiarreicos o astringentes, laxantes o agentes formadores de volumen fecal. Suspender o sustituir cualquier medicamento previo que cause diarrea puede ser útil en algunos casos (véase la tabla ). Sin embargo, no existe evidencia sólida que respalde el uso de ningún medicamento. [ 54 ]

En personas que se han sometido a una extirpación de la vesícula biliar , el secuestrante de ácidos biliares colestiramina puede ayudar con grados leves de incontinencia fecal. [ 55 ] Los agentes formadores de volumen también absorben agua, por lo que pueden ser útiles para quienes padecen diarrea. Un efecto secundario común es la hinchazón y la flatulencia . También se pueden usar agentes tópicos para tratar y prevenir la dermatitis, como antifúngicos tópicos cuando hay evidencia de candidiasis perianal o, ocasionalmente, medicamentos antiinflamatorios tópicos suaves. La prevención de lesiones secundarias se lleva a cabo mediante la limpieza perineal, la hidratación y el uso de un protector cutáneo. [ 56 ]

Otras medidas

Se pueden recetar ayudas para la evacuación ( supositorios o enemas ), por ejemplo, supositorios de glicerina o bisacodilo . Algunas personas tienen un tono de reposo deficiente del canal anal y, por lo tanto, no pueden retener un enema; en ese caso, la irrigación transanal (irrigación anal retrógrada) puede ser una mejor opción, ya que este equipo utiliza un catéter inflable para evitar la pérdida de la punta de irrigación y proporcionar un sellado hermético durante la irrigación. Se bombea suavemente un volumen de agua tibia al colon a través del ano. Se puede enseñar a las personas cómo realizar este tratamiento en sus propios hogares, pero requiere equipo especial. Si la irrigación es eficaz, las heces no volverán al recto hasta por 48 horas. [ 57 ] Al vaciar el intestino regularmente mediante irrigación transanal, a menudo se restablece la función intestinal controlada en gran medida en pacientes con incontinencia intestinal o estreñimiento. Esto permite controlar el momento y el lugar de la evacuación y desarrollar una rutina intestinal constante. [ 57 ] Sin embargo, puede producirse una fuga persistente de líquido de irrigación residual durante el día, lo que hace que esta opción no sea útil, especialmente en personas con síndrome de defecación obstructiva que pueden tener una evacuación incompleta del contenido rectal. Por consiguiente, el mejor momento para realizar la irrigación suele ser por la noche, permitiendo que cualquier líquido residual se expulse a la mañana siguiente antes de salir de casa. Las complicaciones como el desequilibrio electrolítico y la perforación son raras. El efecto de la irrigación transanal varía considerablemente. Algunas personas experimentan un control completo de la incontinencia, y otras informan de poco o ningún beneficio. [ 57 ] Se ha sugerido que, si procede, se ofrezca a las personas la irrigación anal retrógrada domiciliaria. [ 8 ]

La biorretroalimentación (el uso de equipos para registrar o amplificar y luego retroalimentar las actividades del cuerpo) es un tratamiento comúnmente utilizado e investigado, pero sus beneficios son inciertos. [ 58 ] La terapia de biorretroalimentación varía en la forma en que se administra, pero se desconoce si un tipo tiene beneficios sobre otro. [ 58 ]

El papel de los ejercicios del suelo pélvico y del esfínter anal en la incontinencia fecal (IF) no está bien definido. Si bien pueden ofrecer algunos beneficios, parecen menos útiles que los estimuladores nerviosos sacros implantados. Estos ejercicios buscan aumentar la fuerza de los músculos del suelo pélvico (principalmente el elevador del ano). Los esfínteres anales no forman parte técnicamente del grupo muscular del suelo pélvico, pero el esfínter anal externo (EAE) es un músculo estriado voluntario que, por lo tanto, puede fortalecerse de manera similar. No se ha establecido si los ejercicios del suelo pélvico pueden distinguirse de los del esfínter anal en la práctica por quienes los realizan. Este tipo de ejercicio se usa con mayor frecuencia para tratar la incontinencia urinaria, para la cual existe una sólida base de evidencia sobre su eficacia. Su uso en la IF es menos frecuente. El efecto de los ejercicios del esfínter anal se describe de diversas maneras como un aumento en la fuerza, la velocidad o la resistencia de la contracción voluntaria (EAE). [ 58 ]

La estimulación eléctrica también puede aplicarse a los esfínteres anales y a los músculos del suelo pélvico, induciendo la contracción muscular sin ejercicios tradicionales (similar a la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea , TENS). La evidencia que respalda su uso es limitada y cualquier beneficio es provisional. [ 59 ] En vista de lo anterior, la estimulación eléctrica intraanal (utilizando una sonda anal como electrodo) parece ser más eficaz que la intravaginal (utilizando una sonda vaginal como electrodo). [ 59 ] En raras ocasiones, pueden producirse reacciones cutáneas en el lugar donde se colocan los electrodos, pero estos problemas suelen resolverse al interrumpir la estimulación. La estimulación del nervio sacro implantada quirúrgicamente puede ser más eficaz que los ejercicios, y la estimulación eléctrica y la biorretroalimentación pueden ser más eficaces que los ejercicios o la estimulación eléctrica por sí solos. [ 58 ] La TENS también se utiliza a veces para tratar la incontinencia fecal mediante la estimulación transcutánea del nervio tibial . [ 60 ]

En una minoría de personas, los tapones anales pueden ser útiles como terapia independiente o en combinación con otros tratamientos. [ 61 ] Los tapones anales (a veces denominados tampones) tienen como objetivo bloquear la pérdida involuntaria de material fecal y varían en diseño y composición. [ 8 ] Se ha informado que los tapones de poliuretano funcionan mejor que los hechos de alcohol polivinílico. [ 61 ] Es menos probable que los tapones ayuden a quienes tienen deposiciones frecuentes, [ 2 ] y a muchos les resultan difíciles de tolerar. [ 61 ]

Cirugía

La cirugía puede realizarse si las medidas conservadoras por sí solas no son suficientes para controlar la incontinencia. Hay muchas opciones quirúrgicas, y su eficacia relativa se debate debido a la falta de evidencia de buena calidad. El régimen de tratamiento óptimo puede ser tanto tratamientos quirúrgicos como no quirúrgicos. [ 62 ] Las opciones quirúrgicas pueden considerarse en cuatro categorías: restauración y mejora de la función residual del esfínter (esfinteroplastia, estimulación del nervio sacro, estimulación del nervio tibial, corrección de la deformidad anorrectal), reemplazo e imitación del esfínter o su función (circunferencia anal, procedimiento SECCA , graciloplastia no dinámica, agentes de relleno inyectables perianales y agentes de relleno implantables ), reemplazo dinámico del esfínter (esfínter intestinal artificial, graciloplastia dinámica), enema de continencia anterógrada ( procedimiento de Malone ) y, finalmente, derivación fecal (p. ej., colostomía). [ 1 ] Se ha propuesto un algoritmo de tratamiento quirúrgico. Los defectos aislados del esfínter anal (EAA/EA) pueden tratarse inicialmente con esfinteroplastia y, si esta falla, se puede evaluar la estimulación del nervio sacro. Los déficits funcionales del EAA o del EAA (es decir, cuando no hay defecto estructural, o solo un defecto estructural limitado del EAA, o con incontinencia neurogénica) pueden evaluarse para la estimulación del nervio sacro. Si esto falla, puede estar indicado un neoesfínter con graciloplastia dinámica o un esfínter anal artificial. Los defectos musculares o neurales importantes pueden tratarse inicialmente con un neoesfínter. [ 10 ]

Epidemiología

Se cree que la incontinencia fecal (IF) es muy común, [ 1 ] pero está muy subestimada debido a la vergüenza. Un estudio reportó una prevalencia del 2,2% en la población general. [ 2 ] Afecta a personas de todas las edades, pero es más común en adultos mayores (aunque no debe considerarse una parte normal del envejecimiento). [ 63 ] Las mujeres tienen más probabilidades de desarrollarla que los hombres (el 63% de las personas con IF mayores de 30 años pueden ser mujeres). [ 1 ] En 2014, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud informó que una de cada seis personas mayores en los EE. UU. que vivían en sus propias casas o apartamentos tenía IF. Hombres y mujeres se vieron afectados por igual. [ 64 ] Entre el 45% y el 50% de las personas con IF tienen discapacidades físicas o mentales graves. [ 1 ] Las personas con demencia tienen cuatro veces más probabilidades de tener incontinencia fecal en comparación con personas de edades similares. [ 65 ] [ 66 ]

Los factores de riesgo incluyen la edad, el sexo femenino, la incontinencia urinaria, antecedentes de parto vaginal (parto no por cesárea ), obesidad, [ 47 ] cirugía anorrectal previa, mala salud general y limitaciones físicas. La incontinencia urinaria y fecal combinada a veces se denomina incontinencia doble, y es más probable que se presente en quienes tienen incontinencia urinaria. [ 67 ]

Tradicionalmente, se pensaba que la FI era una complicación insignificante de la cirugía, pero ahora se sabe que diversos procedimientos se asocian con esta posible complicación, a veces con altos niveles de riesgo. Algunos ejemplos son la esfinterotomía interna media (riesgo del 8%), la esfinterotomía interna lateral, la fistulectomía , la fistulotomía (18-52 % ), la hemorroidectomía (33%), la reconstrucción con reservorio ileoanal , la resección anterior baja, la colectomía abdominal total, la ureterosigmoidostomía [ 47 ] y la dilatación anal (procedimiento de Lord, 0-50%). [ 68 ] Algunos autores consideran que el traumatismo obstétrico es la causa más común. [ 69 ]

Historia

Si bien la primera mención de incontinencia urinaria aparece en el Papiro de Ebers en el año 1500 a. C. , se desconoce la primera mención de FI en un contexto médico. [ 70 ] Durante muchos siglos, la irrigación colónica fue el único tratamiento disponible. La creación de estomas se describió en el año 1776 d. C., la FI asociada con prolapso rectal en el año 1873 d. C. y la reparación del esfínter anterior en el año 1875 d. C. A mediados del siglo XX, se desarrollaron varias operaciones para casos en los que los esfínteres estaban intactos pero debilitados. [ 71 ] Se idearon transposiciones musculares utilizando el glúteo mayor o el grácil, pero no se generalizaron hasta más tarde. Se demostró que la esfinteroplastia término-terminal tenía una alta tasa de fracaso en 1940. En el año 1971 d. C., Parks y McPartlin describieron por primera vez un procedimiento de esfinteroplastia superpuesta. La biorretroalimentación se introdujo por primera vez en 1974. [ 72 ] En 1975, Parks describió la reparación postanal, una técnica para reforzar el suelo pélvico y el EAS para tratar casos idiopáticos. La ecografía endoanal se inventó en 1991, lo que comenzó a demostrar el alto número de desgarros ocultos del esfínter después de partos vaginales. En 1994, el uso de una bobina endoanal durante la resonancia magnética pélvica mostró mayor detalle del canal anal que antes. Durante los últimos 20 años, se han ideado la graciliplastia dinámica, la estimulación del nervio sacro, los agentes de relleno perianales inyectables y la ablación por radiofrecuencia, principalmente debido a las tasas de éxito relativamente bajas y la alta morbilidad asociada con los procedimientos anteriores. [ 71 ]

Sociedad y cultura

Las personas con este síntoma son frecuentemente ridiculizadas y marginadas en público. Se ha descrito como una de las afecciones más debilitantes psicológica y socialmente en un individuo por lo demás sano. En las personas mayores, es una de las razones más comunes de ingreso en una residencia de ancianos. Las personas que desarrollan FI a una edad temprana tienen menos probabilidades de casarse y conseguir empleo. A menudo, las personas harán grandes esfuerzos para mantener su condición en secreto. Se la ha denominado "la aflicción silenciosa" ya que muchos no hablan del problema con sus familiares cercanos, empleadores o médicos. Pueden ser objeto de chismes, hostilidad y otras formas de exclusión social. [ 73 ] [ 74 ] [ 75 ] El costo económico no ha recibido mucha atención.

La incontinencia fecal al expulsar gases se conoce coloquialmente como "shart" (una combinación de "shit" y "fart"). [ 76 ]

Países Bajos

En los Países Bajos, un estudio de 2004 estimó que los costos totales de los pacientes con incontinencia fecal eran de 2169 € por paciente al año. Más de la mitad de este monto correspondía a la pérdida de productividad laboral. [ 77 ]

Estados Unidos

En Estados Unidos, el costo promedio de por vida (tratamiento y seguimiento) fue de $17,166 por persona en 1996. El cargo hospitalario promedio por esfinteroplastia fue de $8,555 por procedimiento. En general, en Estados Unidos, los costos totales asociados con la cirugía aumentaron de $34 millones en 1998 a $57.5 millones en 2003. Se demostró que la estimulación del nervio sacro , la graciloplastia dinámica y la colostomía eran rentables. [ 78 ]

Japón

Algunos insultos en Japón se relacionan con la incontinencia, como kusotare o kusottare ( ' colgador de mierda ' , ' goteador ' o ' rezumador ' ) y shikkotare ( ' goteador de orina ' o ' rezumador ' ) , aunque estos no se han usado comúnmente desde la década de 1980. [ 79 ]

Ley

El caso Hiltibran et al. contra Levy et al. en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Oeste de Missouri dio como resultado que dicho tribunal emitiera una orden en 2011. Dicha orden exige que el Estado de Missouri proporcione pañales para la incontinencia financiados por Medicaid a los adultos que serían institucionalizados sin ellos. [ 80 ] [ 81 ] [ 82 ]

Véase también

Referencias

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  • Brown HW, Wexner SD, Segall MM, Brezoczky KL, Lukacz ES (noviembre de 2012). "Impacto en la calidad de vida en mujeres con incontinencia fecal accidental". International Journal of Clinical Practice . 66 (11): 1109– 1116. CiteSeerX 10.1.1.1077.4498 . doi : 10.1111/ijcp.12017 . PMID 23067035. S2CID 22379780 .   
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